MiX 2/2016 - Region Gävleborg

M
MiiX
MEDICIN I X-LÄN NYHETSBREV
FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
NR 2
JUNI
2016
TEMA BEROENDEFRAMKALLANDE LÄKEMEDEL
Läkemedelsberoende
– ett växande problem
Allt fler signaler tyder på att de
traditionella missbruksdrogerna
bytts mot förskrivna läkemedel,
inte sällan sålda vidare på gatan
i andra hand. Läkemedelskommittén vill nu sätta fokus på
förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, vilket är
temat i detta nummer av MiX.
INSIDA
Det finns stora skillnader i förskrivningsmönster av beroendeläkemedel mellan
olika områden i länet som inte enbart kan
förklaras med demografiska faktorer. Hur
beroendeframkallande läkemedel förskrivs
har betydelse ur ett folkhälsoperspektiv.
I detta nummer redogör Katarina Hermansson, beroendeläkare vid Regionens beroendecentrum, för sin syn i en artikel omkring problematiken
Vidare presenteras statistik omkring lokala
skillnader i förskrivningsmönster liksom
bra tips och råd om hur man kan utforma
rutiner vid receptförnyelser, råd och stöd
vid uttrappning av läkemedel – ”Fas-ut”,
hålla koll på förskrivna läkemedel via
Läkemedelsförteckningen med mera.
LK:s informationsmöten med hälsocentralerna under våren kommer också ha beroendeframkallande läkemedel som tema.
Vi vill på alla sätt underlätta för förskrivare
i Region Gävleborg att kunna ta sitt ansvar
för en ändamålsenlig och säker förskrivning av beroendeframkallande läkemedel.
– Sid 2, 3, 4, 5 och 8 –
Ordnat införande omfattar Entresto.
Biosimilarer kan frigöra resurser.
Akutläkemedelslista för primärvården.
FasUT – att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling.
Rekommendationer vid läkemedelsbehandling av typ 2 diabetes.
Nya behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre.
Sid 5
Sid 5
Sid 6
Sid 6
Sid 6
Sid 7
MiX 2 2016
Beroendeframkallande läkemedel
Missbruk på recept
75 procent fler personer dog av
droger i Gävleborgs län under
2015 än under 2014.
– Därför har vi på Beroendecentrum tittat närmare på problematiken för att identifiera
vilka droger som är extra attraktiva ur missbruksperspektiv,
berättar Katarina Hermansson,
specialist i allmänmedicin och
beroendesjukdomar på regionens Beroendecentrum.
I en artikel, som Katarina Hermansson skrivit för Läkemedelskommittén, berättar hon
om Beroendecentrums erfarenheter av hur
missbruket i Gävleborgs län ser ut, stävjas
och behandlas:
Allt tyder på att de traditionella drogerna
bytts mot förskrivna läkemedel, inte sällan sålda vidare på gatan i andra hand. Polisens gatulangningsgrupp i länet hävdar
nu att de flesta beslagen på gatan är just
narkotikaklassade läkemedel som ofta förskrivits av läkare. Dels efterlyser polisen
större öppenhet mellan regionen och polisen, dels strävar man mot att få stopp på
”läckage” av läkemedel från behandlingsprogram som substitutionsbehandlingar vid
opiodberoende och behandlingsprogram
med centralstimulantia vid ADHD.
Studier från Malmö 2014 visar att upp till
två tredjedelar av alla i substitutionsbehandling någon gång sålt sina förskrivna
läkemedel vidare. Även sakkunnig på Socialstyrelsen uppger att läkemedelsberoende utgör det huvudsakliga missbruket idag.
Här har Beroendecentrum anledning att
misstänka att mörkertalet är mycket stort.
Även beroendevården i regionen har de
senaste tre åren noterat en reell ökning av
läkemedelsberoendet.
Denna patientgrupp ses generellt som mer
resurskrävande än ”de rena narkotikamissbrukarna”. De har sällan upplevt och
genomlidit verklig abstinens, vilket de som
är självförsörjande på illegala medel är alldeles för bekanta med.
Lista över de läkemedel vilka LK räknat in som beroendeframkallande i statistiken på sid 5.
Kriterier för beroende
• Toleransökning
• Abstinenssymtom
• Ökad användning och högre doser,
mental besatthet med mera.
2
• Till slut ett så kallat ”drogcentrerat liv”,
där allting kretsar kring nästa dos, det vill
säga ”att säkra tillgången”.
Regionens Beroendecentrum.
MiX 2 2016
Strama-app
Vägen in i läkemededelsberoende är
vanligtvis en behandingskrävande
medicinsk åkomma, exempelvis en
operation eller ett smärttillstånd.
Alla som sätts in på opioider utvecklar ett
beroende, vilket inte kan undvikas eller förhindras. De allra flesta får utsättningssymtom vid abrupt utsättning.
Initial användning sker ofta utifrån att
uppnå smärtfrihet, men när ett beroende
har utvecklats blir motivationen hos den
enskilde främst att undvika abstinens och
utsättningssymtom. Symtom som kan
vara desamma som indikationen för insättning, det vill säga förstärkt smärta,
oro, ångest, bland annat.
Attraktiva medel nu, förutom de som
är uppenbara, är de som inte detekteras
på drogtest. Pregabalin (Lyrica) har bensoliknande effekter vid missbruk. Lyrica,
men även Gabapentin, är attraktiva läkemedel i missbrukskretsar och det finns
en stor andrahandsmarknad. Läkemedlen är däremot inte narkotikaklassade.
Bland övriga förskrivna läkemedel är Tramadol stort på Beroendecentrums mottagningar, ofta med önskemål om stöd i
nedtrappning. Tramadol är mycket svårt
att sätta ut mot bakgrund av dess antidepressiva effekt. Ofta ses en lång period av nedstämdhet och initiativlöshet i
efterförloppet, vilket kräver ett enormt
motivationsarbete.
Oxycodon har kommit starkt för såväl malign som ”icke malign” smärta. God biotillgänglighet gör att det bedöms som värdefullt ur behandlingssynpunkt medicinskt och det har en ekvipotens motsvarande 1,5–2 gånger Morfinets. Det ses
ej på gängse drogtest, men det finns särskilda Oxycontintest. Problemet är att
indikationen sällan eller aldrig utvärderas samt att läkemedlet ej heller sätts ut.
Ketogan förekommer, men uppfattas ej
som särskilt attraktivt. Det är mycket
fettlösligt, når hjärnan snabbt och ”trubbar” av personen från omvärlden. Upplevelsen beskrivs som att befinna sig i
en ”glasbubbla”, där individen inte är
särskilt tillgänglig för sin omvärld. Som
de sociala varelser människan är, är det få
som verkligen uppskattar det ruset, som är
mer känslomässigt avstängande än heroin.
De som har Ketogan förskrivet beskriver
hur oerhört svårt det är att sluta. Ketobemidon är den mest beroendeframkallande opioden och ger ej utslag på morfinstickan.
Spasmofen utgörs av en sammansättning av
flera substanser, morfin, kodein, papaverin,
noskapin och metylskopolamin och används vid så kallad stensmärta, njur- och
gallsten, på grund av dess kramplösande
egenskaper. Missbruksbenäget, men ej så
tillgängligt på ”svarta marknaden”, är
Beroendecentrums uppfattning.
Iktorivil är ”hot stuff” då det ej syns på
bensodrogtest (däremot ger benso utslag
på Klonazepamtest). Det är nästan omöjligt att trappa ner Iktorivil i öppenvård.
Z-preparat, Zoplikon (Imovane), Zolpidem
(Stilnoct) samt Zaleplon (Sonata) är något mindre attraktiva, men de som fastnar i det utvecklar toleransökning för den
sömngivande effekten och blir ”höga” av
dem, ofta med minnesluckor. Beroende
kan utvecklas efter så pass kort tid som
tre till fyra veckor. Sedan 2004 varnar
man i USA för risk för beroendeutveckling av dessa. Risken ökar om preparaten kombineras med alkohol. Beroendecentrum ser också att patienter kombinerar dessa med koffeininnehållande
drycker som intas då den sömngivande
effekten sätter in, för att få en ”kickeffekt.”
Också Alprazolam (Xanor) i princip i alla
dess beredningar, bör nämnas då det är
en storfavorit i missbrukskretsar. Enligt
beroendecentrum borde denna utgå som
produkt för regelmässig förskrivning på
grund av det snabba tillslaget och korta
verkan. Preparatet ger användaren en
känsla av djup avslappning, avskärmning, med därpå följande rekylångest,
som patienten uppfattar som led i ett förmodat grundtillstånd. Hos patienter med
blandmissbruk (minst tre substanser)
uppstår en kemisk obalans i CNS. Obalansen ger symtom som uppfattas som
3
sjukdomssymtom/bristtillstånd. Lindring
ges tillfälligt av mera läkemedel, ofta till
ett högt pris för individen.
Beroendecentrum sätter in de som konsumerat kortverkande bensopreparat på
Oxazepam (Oxascand) i ekvivalent dos
i ett fyrdosschema, vilket brukar falla väl
ut efter motivationsarbete. Över tid och
sjunkande doser ökar den kognitiva förmågan och förmågan till medverkan i att
hantera livet i stort, samt medverkan i
den egna behandlingen.
Bensodiazepiner är på kort sikt harmlösa
och atoxiska, men kan efter två–fyra
veckors intag skapa ett beroende. För att
dö av dessa ensamt, krävs i princip att
man ”dränker” sig i läkemedlet, men
enligt Rättsmedicinalverket förekommer
de ofta vid blandintoxikationer med letal utgång. Förskrivna läkemedel kan i
regel nedtrappas i öppenvård och bör,
enligt Regionens rutin påbörjas av ansvarig förskrivare. Patienter med illegalt
bruk eller en kombination av dessa bör
erbjudas vård inneliggande.
Beroendecentrum ser också en ökning av
patienter som genomgått kirurgisk åtgärd
för viktreduktion på dess mottagningar.
Dessa söker då främst för tilltagande alkoholmissbruk, men även för beroende
av smärtstillande. Det finns anledning att
kartlägga detta förhållande vidare i samverkan med de kirurgiska enheterna, då
detta orsakar stort lidande och kan leda
till mycket vårdkrävande komplikationer.
Läkemedelsmissbruk har ersatt det traditionella drogmissbruket. Tyvärr saknas
fortfarande gemensamma datasystem och
beslutsstöd för att ha möjlighet att påverka
och överblicka denna utveckling.
Beroendemottagningen ber alltid om patientens medgivande att se över Läkemedelsförteckningen vid besök, samt kontrollerar drogtest inför och under behandlingen.
Katarina Hermansson,
specialist i allmänmedicin
och beroendesjukdomar,
”Regionens Beroendecentrum” .
MiX 2 2016
Beroendeframkallande läkemedel | STÖD | HJÄLPMEDEL
Rutiner behöver
utarbetas lokalt
Beroendeframkallande läkemedel är en viktig fråga ur folkhälsoperspektiv då alltför många
av våra patienter hamnar i ett
läkemedelsberoende eller
missbruk på grund av felaktig
förskrivning och/eller bristande
uppföljning av behandlingen.
Det finns också stora skillnader i förskrivningsmönster av dessa läkemedel
mellan olika områden i länet som inte enbart kan förklaras med demografiska faktorer. (Se statistik på sidan 5)
Felaktig eller olämplig förskrivning av
beroendeframkallande läkemedel får också
andra konsekvenser förutom beroendet:
intoxikationsrisken, läckage av förskrivna
preparat till svarta marknaden, arbetsmiljöproblem för sjukvården mm.
Allmänhetens förtroende för sjukvården
kan också påverkas om vi inte hittar strategier att hantera problemet. Vi måste, för
patientens bästa, hitta bättre arbetssätt för
hantering av dessa preparat, men också för
att förtjäna allmänhetens förtroende.
Att hitta bättre arbetssätt vad gäller dessa
preparat görs dock främst för patientens
Ett användbart
lokalt exempel
Ett exempel på en lokal rutin som utformats för att minska risken vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel
finns att ladda ner från vår hemsida:
h t t p : / / w w w. r e g i o n g av l e b o r g . s e /
samverkanswebben/halsa-vard-ochtandvard/lakemedel/dokument-rutineroch-blanketter/
Exemplet är hämtat från Gävle Strand och
fd. ST-läkare Annika Lindvalls kvalitetsarbete.
skull; att på lång sikt ha en god livskvalitet
utan onödiga beroendeframkallande läkemedel.
En grundläggande förutsättning för att
minska risken vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel är att det för
varje patient finns en diagnos, en behandlingsplan och en samsyn inom verksamheten hur man hanterar nyinsättning och
receptförnyelser av dessa. Rutiner för att
börja arbeta med detta behöver alltså utarbetas lokalt.
Behandlingsplan
I behandlingsplanen, som ska dokumenteras på ett tydligt sätt, bör framgå:
• Indikation, preparat, styrka och dosering.
• Engångsordination eller del i längre
plan?
• Villkor för receptförnyelse.
• Planerad uppföljning?
• Finns indikation på beroende eller
missbruk?
• Har utsättningsförsök gjorts eller
finns plan för sådan?
• Har några alternativa behandlingar
försökts eller pågår parallellt?
• Vem som är huvudansvarig för patienten (om möjligt).
Det finns ytterligare vägar för oss i sjukvården att närma oss problemet, exempelvis genom att utnyttja läkemedelsförteckningen (via Pascal efter medgivande)
och att upprätta skriftlig patientinformation och ”kontrakt med patienten”.
Vidare är tydlig information till patient och
apotek direkt på receptet en informationskanal som kan vara till stor hjälp och stöd.
Rutiner för behandling av smärta och förskrivning av beroendeframkallande läkemedel är ett villkor för att minska riskerna
med beroendeframkallande läkemedel. Ett
sätt är att följa sin förskrivning via statistik (MedRave), vilket är både roligt, enkelt och gör skillnad!
4
Läkemedelsförteckningen
bra hjälpmedel
Då patienter många gånger
har flera kontakter med
sjukvården är ”Läkemedelsförteckningen” ett bra
hjälpmedel.
Här kan förskrivare få vetskap om
vilka läkemedel en patient har hämtat ut från apotek under de senaste 15
månaderna. Detta kan vara särskilt
värdefullt i fall av oklar medicinering,
vid misstänkt missbruk/överdosering
och för att få överblick av medicineringen hos patienter som söker i en
akutsituation.
Läkare, sjuksköterska med förskrivningsrätt, andra förskrivare av läkemedel, sjuksköterska utan förskrivningsrätt i vissa fall, samt farmaceut
på apotek, har möjlighet att gå in i registret med patientens uttryckliga
samtycke.
Förskrivare når Läkemedelsförteckningen via Mina vårdkontakter, Nationell Patientöversikt eller via Pascal (gäller även patienter som inte har
dosdispenserade läkemedel).
Glöm inte att vid förskrivning av läkemedel kontrollera om en patient har
dosdispenserade läkemedel genom att
gå in i Pascal. För dospatienter finns
där en helhetsbild av patientens läkemedel.
Trevlig
sommar!
MiX 2 2016
Beroendeframkallande läkemedel
Ordnat införande | Biosimilarer
Stora skillnader i förskrivning
Läkemedelskommittén satsar
på att minska förskrivningen av
vissa läkemedel som kan ha
beroendeframkallande effekt.
Felaktig/olämplig förskrivning av dessa läkemedel kan bland annat leda till iatrogent
beroende, intoxikationsrisk, läckage till
svarta marknaden och arbetsmiljöproblem.
I mätningen har mätetalet DDD per 1000
listningspoäng använts. Vi har markerat
den tredjedel med lägst förskrivning med
grön färg och den med högst med rött. Det
finns en märkbar spridning mellan hälsocentralerna.
OBS! Endast den egna arbetsplatsens förskrivning (såväl dos som vanliga recept)
redovisas.
Ordnat införande
Biosimilarer
Ordnat införande omfattar Entresto
Under våren 2016 har en ny
behandlingsprincip vid hjärtsvikt,
på basen av nedsatt systolisk
vänsterkammarfunktion, blivit
tillgänglig i form av Entresto.
Entresto är en kombination av två substanser: sakubitril och valsartan. Sakubitrils
aktiva metabolit är en hämmare av neprilysin. Genom hämning ökar mängden natriuretiska peptider. Valsartan hämmar ef-
fekter av ett aktiverat renin-angiotensinaldosteronsystem (RAAS) genom blockering av AT1-receptorn.
Entresto ingår i Nationellt ordnat införande,
vilket innebär att start av behandling lämpligtvis genomförs vid hjärtsviktsmottagning av förskrivare inom kardiologi eller
internmedicin samt uppföljning i registret
Rikssvikt. Patienter aktuella för behandling
med Entresto bör vara NYHA-klass II-IV
med LVEF !35% med kvarstående symtom och behov av ytterligare behandling
utöver basbehandling. Entresto ingår i högkostnadsskyddet och priset motsvarar en
årskostnad på omkring 16 000 kronor.
Utifrån nuvarande indikation och införandeprotokoll antas 10 000 –15 000 patienter vara aktuella för behandling med
Entresto i Sverige. En sidoöverenskommelse som tagits fram av landstingen, företaget och TLV gör att företaget och landstingen delar på de osäkerheter som rör det
antal patienter som kan förväntas få behandling med Entresto.
Biosimilarer kan frigöra resurser
Biosimilarer är biologiska läkemedel som har utvecklats för att ha
samma egenskaper som ett befintligt biologiskt läkemedel vars
patent är utgånget.
På liknande sätt som med generiska läkemedelskopior är priset det främsta argumentet för införandet av biosimilarer, och
med rätt hantering och en medveten strategi på kliniknivå kan de ekonomiska resurserna optimeras så att mesta möjliga
vård fås för pengarna.
Den kliniska situationen är avgörande vid
val mellan originalläkemedel och biosimi-
lar och framförallt om byte (”switch”) från
originalläkemedel till biosimilar är aktuellt. För vidare vägledning kring switch, se
instruktioner inom respektive specialitet.
På den svenska marknaden finns sedan
våren 2015 Remsima och Inflectra, vilka
är biosimilarer till Remicade (infliximab).
Under våren 2016 kom Benepali, som är
en biosimilar till Enbrel (etanercept).
När det gäller infliximab har Gävleborg
avtal för Remicade med möjlighet att testa
en viss andel biosimilar, och då är det Remsima som ska användas. Dessa avtal gäller
till sista maj 2017.
För etanercept har TLV och landstingen
5
haft överläggningar som resulterat i ett
återbäringsavtal med företagen som
marknadsför Benepali och Enbrel. Avtalen är sekretessbelagda, men återbäringen för Benepali är högre än återbäringen
för Enbrel. Avtalstiden startade i april
2016 och gäller sex månader framåt med
möjlighet till förlängning.
Avtalet för Enbrel omfattar inte behandling av barn (0–17 år).
I slutet av våren/början av hösten kommer
TLV att påbörja en omprövning av samtliga subcutana TNF-hämmare, vilket förhoppningsvis kan leda till ytterligare prispress.
MiX 2 2016
Beroendeframkallande läkemedel | HC |DIAREG | FAS UT
Akutlista för
primärvården
Läkemedel vid
typ 2 diabetes
En lista för akutläkemedel, som skall finnas på
Regionens alla hälsocentraler, har utarbetats av
arbetsgruppen för akutläkemedel på uppdrag av
läkemedelskommittén och chefläkare i primärvården.
– rekommendationer
Diareg – ett nätverk av läkemedelskommittéernas
expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen – har kommit ut med behandlingsrekommendationer vid typ 2 diabetes.
Listan utgör ett bassortiment som bör finnas för att möjliggöra
behandling av akuta sjukdomstillstånd. Sortimentet kan naturligtvis utökas av enskild medicinsk rådgivare beroende av lokala behov.
Dessa presenteras i form av användbara flödesscheman med kommentarer och innefattar också rekommendationer för särskilda
patientgrupper med typ 2 diabetes såsom: överviktiga, de med
nedsatt njurfunktion, de mest sjuka äldre och patienter med ökad
risk för hypoglykemier.
Sjukdomstillstånd som innefattas är:
• Akut koronart syndrom (Nitroglycerin, Trombyl, Morfin)
• Akut hjärtsvikt (Nitroglycerin, Morfin, Furix)
• Hjärtstopp (Adrenalin 0,1 mg/ml, Cordarone)
• Anafylaxi (Adrenalin 1 mg/ml, Aerius, Betapred, Ventoline,
Ringer-Acetat)
• Akut astmaanfall (Ventoline, Ipratropium/Salbutamol, Betapred,
Adrenalin 1 mg/ml)
• Generella kramper (Stesolid)
• Hypoglykemi (Glukos)
• Rekommendationerna finns att ladda ner
via Läkemedelskommitténs websida:
regiongavleborg.se/A-O/Vardgivarportalen/
Lakemedel/rekommenderade-lakemedel/
FasUT
Akutläkemedel – Bassortiment för alla hälsocentraler i länet
– att utvärdera, ifrågasätta
och skonsamt avsluta
läkemedelsbehandling
• Adrenalin inj 1 mg/ml
• Adrenalin inj 0,1 mg/ml
• Aerius (desloratadin) munsönderf 2,5 mg
• Betapred (betametason) tabl 0,5 mg
• Cordarone (amiodaron) inj 50 mg/ml
• Furix (furosemid) inj 10 mg/ml
• Glukos inj 300 mg/ml
• Ipratropium/Salbutamol lösn neb 0,5 mg/2,5 mg
• Morfin inj 10 mg/ml
• Natriumklorid inj 9 mg/ml
• Nitrolingual (glyceryltrinitrat) spray 0,4 mg/dos
• Ringer-Acetat inf
• Stesolid (diazepam) rektallösn 5 mg/ml
• Stesolid (diazepam) inj 5 mg/ml
• Syrgas
• Trombyl (acetylsalicylsyra) tabl 160 mg
• Ventoline (salbutamol) lösn neb 5 mg/ml.
FasUt är en handbok med konkreta råd till vårdpersonal om utvärdering av läkemedelsbehandling; utbyte, nedtrappning och
utsättning av läkemedel. Bokens huvudsyfte är att stödja sjukvården i arbetet med att erbjuda en förbättrad läkemedelsanvändning,
stödja en optimal läkemedelsanvändning för vinster i form av förbättrad livskvalitet, minska behov av vård och omsorg och att
minska läkemedelskostnaderna för den enskilde patienen.
I boken finns mer än 200 av de vanligaste läkemedelssubstanserna
som används i sjukvården. Dessa är indelade efter läkemedelsgrupper där varje grupp utgör ett kapitel. I dessa finns bland annat
information om läkemedelsgruppens effekt, vanliga biverkningar,
utsättningsbesvär och förslag på utfasningsscheman. Även sammanställningar om farmakologiska upplysningar och indikationer finns beskrivet.
FasUT 3 togs fram under 2010 i samverkan mellan författaren
Claes Lundgren och läkemedelskommittéer i 14 landsting. Samarbetet präglar innehållet med många kliniska erfarenheter, men
även viktiga kompletteringar av det vetenskapliga underlaget.
BEHANDLINGSALGORITMER för anafylaxi, hjärtstopp, kramper och astma,
anpassade till denna lista, kommer under hösten att produceras
och då finnas att beställa i tryck.
ETT NYTT KAPITEL ”AKUTLÄKEMEDEL PRIMÄRVÅRD” kommer i Rekommendationslistan för 2017, där dessa riktlinjer ingår.
Handboken finns för alla anställda inom Region Gävleborg via
www.fasut.nu. Användarnamn och lösenord finns på Plexus.
6
MiX 2 2016
De mest sjuka äldre | QT-intervall
De mest sjuka äldre
– nya behandlingsrekommendationer
Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest
sjuka äldre är bristfällig inom
stora delar av sjukvården.
Den gamla människan visar många gånger
helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre
människor gör, vilket leder till feldiagnostik, överbehandling eller underbehandling
av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka
äldre.
Många vårdprogram bygger på dokumentation från läkemedelsprövningar, där betydligt yngre människor än de mest sjuka
äldre inkluderats och där hänsyn till de äldres förmåga att klara läkemedelsbehandling
inte tas.
Med anledning av detta har representanter från Uppsala-Örebroregionens läkemedelskommittéer i samverkan tagit fram
rekommendationer för läkemedelsbehandling i denna grupp inom några
särskilt angelägna terapiområden –
Läkemedelsbehandling av de mest sjuka
äldre
Målgruppen är 75 år och äldre med fokus
på kärngruppen – Multisjuka individer som
kräver stora sjukvårdsinsatser både på
SÄBO och i ordinärt boende.
Viktiga ändringar i den nya upplagan:
Nya avsnitt Skeletthälsa, Blåsdysfunktion
(trängningar, tömningsproblem och läckage inklusive UVI), Vård i livets slutskede.
Övrigt Rekommendationer kring antikoagulantiabehandling och trombocythämmande läkemedel är uppdelade i två separata områden enligt:
• Trombocythämmande behandling vid
hjärt-/kärlsjukdom
• Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
Följande uppmärksammas/förtydligas:
• Syrarelaterade sjukdomar/symtom i matstrupe och magsäck – kliniskt signifikanta
D-interaktioner med omeprazol
• Oro/Ångest – Hydroxizin och QT-för
längning
• Demens – Interaktion mellan citalopram
och donepezil
Ökad risk för förlängt QT-intervall
ATT ÄLDRE BEHANDLAS med läkemedel mot
demens och depression samtidigt är vanligt förekommande. Förlängt QT-intervall
orsakas framförallt av läkemedel och elektrolytrubbningar och tillståndet kan leda till
en specifik form av hjärtrytmrubbning; torsade del pointes (TdP); i värsta fall även
till död. Vissa läkemedel och läkemedelskombinationer ger större risk för förlängt
QT-intervall jämfört med andra.
Samtidig behandling med citalopram och
donepezil förlänger QT-intervallet och
kombinationen är tydligt förknippad med
ökad risk för TdP även om läkemedlen tas
enligt rekommenderad dosering.
RISK FÖR BIVERKAN KAN MINSKAS
Båda läkemedlen för sig klassas som
”known risk of TdP”. Genom att välja att
behandla med sertralin, som klassificeras
”conditional risk of TdP”, i stället för cital-
opram hos patienter som behandlas med
donepezil (eller andra läkemedel som klassificeras som ”known risk för TdP”), kan
risken för denna biverkan minskas. Demensläkemedlen galantamin och rivastigmin
har däremot inga kända interaktioner med
citalopram eller sertralin. Enligt FASS rekommenderas dock försiktighet för galantamin tillsammans med läkemedel som kan
orsaka TdP.
QT-drug list (https://www.crediblemeds.org/) är ett levande dokument som sammanfattar och klassificerar läkemedel som ger risk för TdP. Klassificeringen kan ändras när nya studier görs vilket i sin tur kan leda till ändringar i behandlingsrekommendationer.
7
BJ(ÖRN)BLICK Björn Ericsson, ordförande
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG • JUNI 2015
Beroendeframkallande läkemedel
med akutläkemedel finns på LK:s
hemsida. Så småningom kommer också
behandlingsalgoritmer, som kan underlätta arbetet när akut sjuka patienter kommer till hälsocentralen, att presenteras.
Läkemedelskommittén vill sätta
fokus på förskrivning av beroendeframkallande läkemedel.
I detta nummer av Mix är
beroendeframkallande läkemedel därför huvudtemat.
Det finns stora skillnader i förskrivningsmönster av beroendeläkemedel mellan
olika områden i länet som inte enbart kan
förklaras med demografiska faktorer.
Hur beroendeframkallande läkemedel
förskrivs har betydelse ur folkhälsoperspektiv. Rätt använd behandling kan ge
stor nytta för rätt patient. En felaktig förskrivning kan däremot medföra iatrogent
beroende, läckage av narkotika till svarta
marknaden och intoxikationsrisk. För
vårdgivaren kan ett olämpligt förskrivningsmönster skapa arbetsmiljöproblem
och även påverka allmänhetens förtroende för sjukvården negativt.
PÅ VÅRA INFORMATIONSMÖTEN med hälsocentralerna kommer LK ha beroendeframkallande läkemedel som tema under
våren. Kommittén vill underlätta för förskrivare i Region Gävleborg att kunna
ta sitt ansvar för en ändamålsenlig och
säker förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Med informationsinsatsen på hälsocentralerna vill vi visa på
arbetssätt som kan ge en förbättrad kvalitet i förskrivningen. LK vill bidra med
att sprida goda exempel, som i sin tur kan
MiX
Nyhetsbrev
från
Läkemedelskommittén
i Gävleborg
På vår webbsida har vi också lagt upp
terapirekommendationen från vår regionala terapigrupp inom diabetes, Diareg.
Denna gång har gruppen presenterat en
behandlingsalgoritm för typ 2 diabetes,
som underlättar för vårdgivaren att göra
kloka val för behandling av typ 2 diabetes.
Björn Ericsson Specialist i allmänmedicin, familjeläkare vid Sätra
HC .
ge positiva effekter på arbetssättet med
beroendeframkallande läkemedel.
Hälsovalskontoret och Division Primärvård har också prioriterat förskrivning av
beroendeframkallande läkemedel. Sannolikt kommer en målrelaterad ersättning
kopplas till förskrivningen under 2017.
LK:S TERAPIGRUPPSARBETE har pågått under våren. Den 21 april redovisade terapigrupperna sina förslag för läkemedelskommittén. En ny terapigrupp för akutläkemedel i primärvården har bildats. En
lista på ett rekommenderat bassortiment
S OCIALDEPARTEMENTET OCH SKL startade
på uppdrag av den tidigare regeringen
arbetet med en nationell läkemedelsstrategi – NLS. Nuvarande regering har
prioriterat att låta arbetet fortgå. NLS
syftar till att förbättra läkemedelsarbetet i Sverige genom samverkan mellan
landsting, myndigheter och industri. Det
finns tre fokusområden i arbetet: patient,
innovation och e-hälsa. Målsättningen är
att bidra till en säker, effektiv och jämlik
läkemedelsanvändning. Arbetet med nationellt ordnat införande är ett exempel
på hur NLS påverkat arbetssättet i vården. Ett annat är den nya läroplanen för
ST-läkare där delmålet läkemedel tillkommit. Jag hade själv förmånen att få
delta på ett uppstartsmöte i mars i Stockholm och fick då en intressant inblick i
prioriteringsarbetet.
MED DESSA ORD vill jag önska er alla en
skön sommar!
Redaktionen
Extern post
Lednings- och verksamhetsstöd
Gävle sjukhus
801 87 GÄVLE
Björn Ericsson, specialist i allmänmedicin,
ordförande.
[email protected]
Intern post
Läkemedelsenheten
Budstation -67-
Peo Hermansson, specialist i allmänmedicin,
redaktör.
[email protected]
Simon Gunnarsson, apotekare, sekreterare.
[email protected]
Tel: 026-15 85 30; Läkemedelsenheten
MiX på nätet
www.regiongavleborg.se/lakemedel
Produktion sedan1998 TETHA; grafisk profil och form • Tryck Gefle Offset; 2.100 ex.