M MiiX MEDICIN I X-LÄN NYHETSBREV FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN NR 2 JUNI 2016 TEMA BEROENDEFRAMKALLANDE LÄKEMEDEL Läkemedelsberoende – ett växande problem Allt fler signaler tyder på att de traditionella missbruksdrogerna bytts mot förskrivna läkemedel, inte sällan sålda vidare på gatan i andra hand. Läkemedelskommittén vill nu sätta fokus på förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, vilket är temat i detta nummer av MiX. INSIDA Det finns stora skillnader i förskrivningsmönster av beroendeläkemedel mellan olika områden i länet som inte enbart kan förklaras med demografiska faktorer. Hur beroendeframkallande läkemedel förskrivs har betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. I detta nummer redogör Katarina Hermansson, beroendeläkare vid Regionens beroendecentrum, för sin syn i en artikel omkring problematiken Vidare presenteras statistik omkring lokala skillnader i förskrivningsmönster liksom bra tips och råd om hur man kan utforma rutiner vid receptförnyelser, råd och stöd vid uttrappning av läkemedel – ”Fas-ut”, hålla koll på förskrivna läkemedel via Läkemedelsförteckningen med mera. LK:s informationsmöten med hälsocentralerna under våren kommer också ha beroendeframkallande läkemedel som tema. Vi vill på alla sätt underlätta för förskrivare i Region Gävleborg att kunna ta sitt ansvar för en ändamålsenlig och säker förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. – Sid 2, 3, 4, 5 och 8 – Ordnat införande omfattar Entresto. Biosimilarer kan frigöra resurser. Akutläkemedelslista för primärvården. FasUT – att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Rekommendationer vid läkemedelsbehandling av typ 2 diabetes. Nya behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre. Sid 5 Sid 5 Sid 6 Sid 6 Sid 6 Sid 7 MiX 2 2016 Beroendeframkallande läkemedel Missbruk på recept 75 procent fler personer dog av droger i Gävleborgs län under 2015 än under 2014. – Därför har vi på Beroendecentrum tittat närmare på problematiken för att identifiera vilka droger som är extra attraktiva ur missbruksperspektiv, berättar Katarina Hermansson, specialist i allmänmedicin och beroendesjukdomar på regionens Beroendecentrum. I en artikel, som Katarina Hermansson skrivit för Läkemedelskommittén, berättar hon om Beroendecentrums erfarenheter av hur missbruket i Gävleborgs län ser ut, stävjas och behandlas: Allt tyder på att de traditionella drogerna bytts mot förskrivna läkemedel, inte sällan sålda vidare på gatan i andra hand. Polisens gatulangningsgrupp i länet hävdar nu att de flesta beslagen på gatan är just narkotikaklassade läkemedel som ofta förskrivits av läkare. Dels efterlyser polisen större öppenhet mellan regionen och polisen, dels strävar man mot att få stopp på ”läckage” av läkemedel från behandlingsprogram som substitutionsbehandlingar vid opiodberoende och behandlingsprogram med centralstimulantia vid ADHD. Studier från Malmö 2014 visar att upp till två tredjedelar av alla i substitutionsbehandling någon gång sålt sina förskrivna läkemedel vidare. Även sakkunnig på Socialstyrelsen uppger att läkemedelsberoende utgör det huvudsakliga missbruket idag. Här har Beroendecentrum anledning att misstänka att mörkertalet är mycket stort. Även beroendevården i regionen har de senaste tre åren noterat en reell ökning av läkemedelsberoendet. Denna patientgrupp ses generellt som mer resurskrävande än ”de rena narkotikamissbrukarna”. De har sällan upplevt och genomlidit verklig abstinens, vilket de som är självförsörjande på illegala medel är alldeles för bekanta med. Lista över de läkemedel vilka LK räknat in som beroendeframkallande i statistiken på sid 5. Kriterier för beroende • Toleransökning • Abstinenssymtom • Ökad användning och högre doser, mental besatthet med mera. 2 • Till slut ett så kallat ”drogcentrerat liv”, där allting kretsar kring nästa dos, det vill säga ”att säkra tillgången”. Regionens Beroendecentrum. MiX 2 2016 Strama-app Vägen in i läkemededelsberoende är vanligtvis en behandingskrävande medicinsk åkomma, exempelvis en operation eller ett smärttillstånd. Alla som sätts in på opioider utvecklar ett beroende, vilket inte kan undvikas eller förhindras. De allra flesta får utsättningssymtom vid abrupt utsättning. Initial användning sker ofta utifrån att uppnå smärtfrihet, men när ett beroende har utvecklats blir motivationen hos den enskilde främst att undvika abstinens och utsättningssymtom. Symtom som kan vara desamma som indikationen för insättning, det vill säga förstärkt smärta, oro, ångest, bland annat. Attraktiva medel nu, förutom de som är uppenbara, är de som inte detekteras på drogtest. Pregabalin (Lyrica) har bensoliknande effekter vid missbruk. Lyrica, men även Gabapentin, är attraktiva läkemedel i missbrukskretsar och det finns en stor andrahandsmarknad. Läkemedlen är däremot inte narkotikaklassade. Bland övriga förskrivna läkemedel är Tramadol stort på Beroendecentrums mottagningar, ofta med önskemål om stöd i nedtrappning. Tramadol är mycket svårt att sätta ut mot bakgrund av dess antidepressiva effekt. Ofta ses en lång period av nedstämdhet och initiativlöshet i efterförloppet, vilket kräver ett enormt motivationsarbete. Oxycodon har kommit starkt för såväl malign som ”icke malign” smärta. God biotillgänglighet gör att det bedöms som värdefullt ur behandlingssynpunkt medicinskt och det har en ekvipotens motsvarande 1,5–2 gånger Morfinets. Det ses ej på gängse drogtest, men det finns särskilda Oxycontintest. Problemet är att indikationen sällan eller aldrig utvärderas samt att läkemedlet ej heller sätts ut. Ketogan förekommer, men uppfattas ej som särskilt attraktivt. Det är mycket fettlösligt, når hjärnan snabbt och ”trubbar” av personen från omvärlden. Upplevelsen beskrivs som att befinna sig i en ”glasbubbla”, där individen inte är särskilt tillgänglig för sin omvärld. Som de sociala varelser människan är, är det få som verkligen uppskattar det ruset, som är mer känslomässigt avstängande än heroin. De som har Ketogan förskrivet beskriver hur oerhört svårt det är att sluta. Ketobemidon är den mest beroendeframkallande opioden och ger ej utslag på morfinstickan. Spasmofen utgörs av en sammansättning av flera substanser, morfin, kodein, papaverin, noskapin och metylskopolamin och används vid så kallad stensmärta, njur- och gallsten, på grund av dess kramplösande egenskaper. Missbruksbenäget, men ej så tillgängligt på ”svarta marknaden”, är Beroendecentrums uppfattning. Iktorivil är ”hot stuff” då det ej syns på bensodrogtest (däremot ger benso utslag på Klonazepamtest). Det är nästan omöjligt att trappa ner Iktorivil i öppenvård. Z-preparat, Zoplikon (Imovane), Zolpidem (Stilnoct) samt Zaleplon (Sonata) är något mindre attraktiva, men de som fastnar i det utvecklar toleransökning för den sömngivande effekten och blir ”höga” av dem, ofta med minnesluckor. Beroende kan utvecklas efter så pass kort tid som tre till fyra veckor. Sedan 2004 varnar man i USA för risk för beroendeutveckling av dessa. Risken ökar om preparaten kombineras med alkohol. Beroendecentrum ser också att patienter kombinerar dessa med koffeininnehållande drycker som intas då den sömngivande effekten sätter in, för att få en ”kickeffekt.” Också Alprazolam (Xanor) i princip i alla dess beredningar, bör nämnas då det är en storfavorit i missbrukskretsar. Enligt beroendecentrum borde denna utgå som produkt för regelmässig förskrivning på grund av det snabba tillslaget och korta verkan. Preparatet ger användaren en känsla av djup avslappning, avskärmning, med därpå följande rekylångest, som patienten uppfattar som led i ett förmodat grundtillstånd. Hos patienter med blandmissbruk (minst tre substanser) uppstår en kemisk obalans i CNS. Obalansen ger symtom som uppfattas som 3 sjukdomssymtom/bristtillstånd. Lindring ges tillfälligt av mera läkemedel, ofta till ett högt pris för individen. Beroendecentrum sätter in de som konsumerat kortverkande bensopreparat på Oxazepam (Oxascand) i ekvivalent dos i ett fyrdosschema, vilket brukar falla väl ut efter motivationsarbete. Över tid och sjunkande doser ökar den kognitiva förmågan och förmågan till medverkan i att hantera livet i stort, samt medverkan i den egna behandlingen. Bensodiazepiner är på kort sikt harmlösa och atoxiska, men kan efter två–fyra veckors intag skapa ett beroende. För att dö av dessa ensamt, krävs i princip att man ”dränker” sig i läkemedlet, men enligt Rättsmedicinalverket förekommer de ofta vid blandintoxikationer med letal utgång. Förskrivna läkemedel kan i regel nedtrappas i öppenvård och bör, enligt Regionens rutin påbörjas av ansvarig förskrivare. Patienter med illegalt bruk eller en kombination av dessa bör erbjudas vård inneliggande. Beroendecentrum ser också en ökning av patienter som genomgått kirurgisk åtgärd för viktreduktion på dess mottagningar. Dessa söker då främst för tilltagande alkoholmissbruk, men även för beroende av smärtstillande. Det finns anledning att kartlägga detta förhållande vidare i samverkan med de kirurgiska enheterna, då detta orsakar stort lidande och kan leda till mycket vårdkrävande komplikationer. Läkemedelsmissbruk har ersatt det traditionella drogmissbruket. Tyvärr saknas fortfarande gemensamma datasystem och beslutsstöd för att ha möjlighet att påverka och överblicka denna utveckling. Beroendemottagningen ber alltid om patientens medgivande att se över Läkemedelsförteckningen vid besök, samt kontrollerar drogtest inför och under behandlingen. Katarina Hermansson, specialist i allmänmedicin och beroendesjukdomar, ”Regionens Beroendecentrum” . MiX 2 2016 Beroendeframkallande läkemedel | STÖD | HJÄLPMEDEL Rutiner behöver utarbetas lokalt Beroendeframkallande läkemedel är en viktig fråga ur folkhälsoperspektiv då alltför många av våra patienter hamnar i ett läkemedelsberoende eller missbruk på grund av felaktig förskrivning och/eller bristande uppföljning av behandlingen. Det finns också stora skillnader i förskrivningsmönster av dessa läkemedel mellan olika områden i länet som inte enbart kan förklaras med demografiska faktorer. (Se statistik på sidan 5) Felaktig eller olämplig förskrivning av beroendeframkallande läkemedel får också andra konsekvenser förutom beroendet: intoxikationsrisken, läckage av förskrivna preparat till svarta marknaden, arbetsmiljöproblem för sjukvården mm. Allmänhetens förtroende för sjukvården kan också påverkas om vi inte hittar strategier att hantera problemet. Vi måste, för patientens bästa, hitta bättre arbetssätt för hantering av dessa preparat, men också för att förtjäna allmänhetens förtroende. Att hitta bättre arbetssätt vad gäller dessa preparat görs dock främst för patientens Ett användbart lokalt exempel Ett exempel på en lokal rutin som utformats för att minska risken vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel finns att ladda ner från vår hemsida: h t t p : / / w w w. r e g i o n g av l e b o r g . s e / samverkanswebben/halsa-vard-ochtandvard/lakemedel/dokument-rutineroch-blanketter/ Exemplet är hämtat från Gävle Strand och fd. ST-läkare Annika Lindvalls kvalitetsarbete. skull; att på lång sikt ha en god livskvalitet utan onödiga beroendeframkallande läkemedel. En grundläggande förutsättning för att minska risken vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel är att det för varje patient finns en diagnos, en behandlingsplan och en samsyn inom verksamheten hur man hanterar nyinsättning och receptförnyelser av dessa. Rutiner för att börja arbeta med detta behöver alltså utarbetas lokalt. Behandlingsplan I behandlingsplanen, som ska dokumenteras på ett tydligt sätt, bör framgå: • Indikation, preparat, styrka och dosering. • Engångsordination eller del i längre plan? • Villkor för receptförnyelse. • Planerad uppföljning? • Finns indikation på beroende eller missbruk? • Har utsättningsförsök gjorts eller finns plan för sådan? • Har några alternativa behandlingar försökts eller pågår parallellt? • Vem som är huvudansvarig för patienten (om möjligt). Det finns ytterligare vägar för oss i sjukvården att närma oss problemet, exempelvis genom att utnyttja läkemedelsförteckningen (via Pascal efter medgivande) och att upprätta skriftlig patientinformation och ”kontrakt med patienten”. Vidare är tydlig information till patient och apotek direkt på receptet en informationskanal som kan vara till stor hjälp och stöd. Rutiner för behandling av smärta och förskrivning av beroendeframkallande läkemedel är ett villkor för att minska riskerna med beroendeframkallande läkemedel. Ett sätt är att följa sin förskrivning via statistik (MedRave), vilket är både roligt, enkelt och gör skillnad! 4 Läkemedelsförteckningen bra hjälpmedel Då patienter många gånger har flera kontakter med sjukvården är ”Läkemedelsförteckningen” ett bra hjälpmedel. Här kan förskrivare få vetskap om vilka läkemedel en patient har hämtat ut från apotek under de senaste 15 månaderna. Detta kan vara särskilt värdefullt i fall av oklar medicinering, vid misstänkt missbruk/överdosering och för att få överblick av medicineringen hos patienter som söker i en akutsituation. Läkare, sjuksköterska med förskrivningsrätt, andra förskrivare av läkemedel, sjuksköterska utan förskrivningsrätt i vissa fall, samt farmaceut på apotek, har möjlighet att gå in i registret med patientens uttryckliga samtycke. Förskrivare når Läkemedelsförteckningen via Mina vårdkontakter, Nationell Patientöversikt eller via Pascal (gäller även patienter som inte har dosdispenserade läkemedel). Glöm inte att vid förskrivning av läkemedel kontrollera om en patient har dosdispenserade läkemedel genom att gå in i Pascal. För dospatienter finns där en helhetsbild av patientens läkemedel. Trevlig sommar! MiX 2 2016 Beroendeframkallande läkemedel Ordnat införande | Biosimilarer Stora skillnader i förskrivning Läkemedelskommittén satsar på att minska förskrivningen av vissa läkemedel som kan ha beroendeframkallande effekt. Felaktig/olämplig förskrivning av dessa läkemedel kan bland annat leda till iatrogent beroende, intoxikationsrisk, läckage till svarta marknaden och arbetsmiljöproblem. I mätningen har mätetalet DDD per 1000 listningspoäng använts. Vi har markerat den tredjedel med lägst förskrivning med grön färg och den med högst med rött. Det finns en märkbar spridning mellan hälsocentralerna. OBS! Endast den egna arbetsplatsens förskrivning (såväl dos som vanliga recept) redovisas. Ordnat införande Biosimilarer Ordnat införande omfattar Entresto Under våren 2016 har en ny behandlingsprincip vid hjärtsvikt, på basen av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, blivit tillgänglig i form av Entresto. Entresto är en kombination av två substanser: sakubitril och valsartan. Sakubitrils aktiva metabolit är en hämmare av neprilysin. Genom hämning ökar mängden natriuretiska peptider. Valsartan hämmar ef- fekter av ett aktiverat renin-angiotensinaldosteronsystem (RAAS) genom blockering av AT1-receptorn. Entresto ingår i Nationellt ordnat införande, vilket innebär att start av behandling lämpligtvis genomförs vid hjärtsviktsmottagning av förskrivare inom kardiologi eller internmedicin samt uppföljning i registret Rikssvikt. Patienter aktuella för behandling med Entresto bör vara NYHA-klass II-IV med LVEF !35% med kvarstående symtom och behov av ytterligare behandling utöver basbehandling. Entresto ingår i högkostnadsskyddet och priset motsvarar en årskostnad på omkring 16 000 kronor. Utifrån nuvarande indikation och införandeprotokoll antas 10 000 –15 000 patienter vara aktuella för behandling med Entresto i Sverige. En sidoöverenskommelse som tagits fram av landstingen, företaget och TLV gör att företaget och landstingen delar på de osäkerheter som rör det antal patienter som kan förväntas få behandling med Entresto. Biosimilarer kan frigöra resurser Biosimilarer är biologiska läkemedel som har utvecklats för att ha samma egenskaper som ett befintligt biologiskt läkemedel vars patent är utgånget. På liknande sätt som med generiska läkemedelskopior är priset det främsta argumentet för införandet av biosimilarer, och med rätt hantering och en medveten strategi på kliniknivå kan de ekonomiska resurserna optimeras så att mesta möjliga vård fås för pengarna. Den kliniska situationen är avgörande vid val mellan originalläkemedel och biosimi- lar och framförallt om byte (”switch”) från originalläkemedel till biosimilar är aktuellt. För vidare vägledning kring switch, se instruktioner inom respektive specialitet. På den svenska marknaden finns sedan våren 2015 Remsima och Inflectra, vilka är biosimilarer till Remicade (infliximab). Under våren 2016 kom Benepali, som är en biosimilar till Enbrel (etanercept). När det gäller infliximab har Gävleborg avtal för Remicade med möjlighet att testa en viss andel biosimilar, och då är det Remsima som ska användas. Dessa avtal gäller till sista maj 2017. För etanercept har TLV och landstingen 5 haft överläggningar som resulterat i ett återbäringsavtal med företagen som marknadsför Benepali och Enbrel. Avtalen är sekretessbelagda, men återbäringen för Benepali är högre än återbäringen för Enbrel. Avtalstiden startade i april 2016 och gäller sex månader framåt med möjlighet till förlängning. Avtalet för Enbrel omfattar inte behandling av barn (0–17 år). I slutet av våren/början av hösten kommer TLV att påbörja en omprövning av samtliga subcutana TNF-hämmare, vilket förhoppningsvis kan leda till ytterligare prispress. MiX 2 2016 Beroendeframkallande läkemedel | HC |DIAREG | FAS UT Akutlista för primärvården Läkemedel vid typ 2 diabetes En lista för akutläkemedel, som skall finnas på Regionens alla hälsocentraler, har utarbetats av arbetsgruppen för akutläkemedel på uppdrag av läkemedelskommittén och chefläkare i primärvården. – rekommendationer Diareg – ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen – har kommit ut med behandlingsrekommendationer vid typ 2 diabetes. Listan utgör ett bassortiment som bör finnas för att möjliggöra behandling av akuta sjukdomstillstånd. Sortimentet kan naturligtvis utökas av enskild medicinsk rådgivare beroende av lokala behov. Dessa presenteras i form av användbara flödesscheman med kommentarer och innefattar också rekommendationer för särskilda patientgrupper med typ 2 diabetes såsom: överviktiga, de med nedsatt njurfunktion, de mest sjuka äldre och patienter med ökad risk för hypoglykemier. Sjukdomstillstånd som innefattas är: • Akut koronart syndrom (Nitroglycerin, Trombyl, Morfin) • Akut hjärtsvikt (Nitroglycerin, Morfin, Furix) • Hjärtstopp (Adrenalin 0,1 mg/ml, Cordarone) • Anafylaxi (Adrenalin 1 mg/ml, Aerius, Betapred, Ventoline, Ringer-Acetat) • Akut astmaanfall (Ventoline, Ipratropium/Salbutamol, Betapred, Adrenalin 1 mg/ml) • Generella kramper (Stesolid) • Hypoglykemi (Glukos) • Rekommendationerna finns att ladda ner via Läkemedelskommitténs websida: regiongavleborg.se/A-O/Vardgivarportalen/ Lakemedel/rekommenderade-lakemedel/ FasUT Akutläkemedel – Bassortiment för alla hälsocentraler i länet – att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling • Adrenalin inj 1 mg/ml • Adrenalin inj 0,1 mg/ml • Aerius (desloratadin) munsönderf 2,5 mg • Betapred (betametason) tabl 0,5 mg • Cordarone (amiodaron) inj 50 mg/ml • Furix (furosemid) inj 10 mg/ml • Glukos inj 300 mg/ml • Ipratropium/Salbutamol lösn neb 0,5 mg/2,5 mg • Morfin inj 10 mg/ml • Natriumklorid inj 9 mg/ml • Nitrolingual (glyceryltrinitrat) spray 0,4 mg/dos • Ringer-Acetat inf • Stesolid (diazepam) rektallösn 5 mg/ml • Stesolid (diazepam) inj 5 mg/ml • Syrgas • Trombyl (acetylsalicylsyra) tabl 160 mg • Ventoline (salbutamol) lösn neb 5 mg/ml. FasUt är en handbok med konkreta råd till vårdpersonal om utvärdering av läkemedelsbehandling; utbyte, nedtrappning och utsättning av läkemedel. Bokens huvudsyfte är att stödja sjukvården i arbetet med att erbjuda en förbättrad läkemedelsanvändning, stödja en optimal läkemedelsanvändning för vinster i form av förbättrad livskvalitet, minska behov av vård och omsorg och att minska läkemedelskostnaderna för den enskilde patienen. I boken finns mer än 200 av de vanligaste läkemedelssubstanserna som används i sjukvården. Dessa är indelade efter läkemedelsgrupper där varje grupp utgör ett kapitel. I dessa finns bland annat information om läkemedelsgruppens effekt, vanliga biverkningar, utsättningsbesvär och förslag på utfasningsscheman. Även sammanställningar om farmakologiska upplysningar och indikationer finns beskrivet. FasUT 3 togs fram under 2010 i samverkan mellan författaren Claes Lundgren och läkemedelskommittéer i 14 landsting. Samarbetet präglar innehållet med många kliniska erfarenheter, men även viktiga kompletteringar av det vetenskapliga underlaget. BEHANDLINGSALGORITMER för anafylaxi, hjärtstopp, kramper och astma, anpassade till denna lista, kommer under hösten att produceras och då finnas att beställa i tryck. ETT NYTT KAPITEL ”AKUTLÄKEMEDEL PRIMÄRVÅRD” kommer i Rekommendationslistan för 2017, där dessa riktlinjer ingår. Handboken finns för alla anställda inom Region Gävleborg via www.fasut.nu. Användarnamn och lösenord finns på Plexus. 6 MiX 2 2016 De mest sjuka äldre | QT-intervall De mest sjuka äldre – nya behandlingsrekommendationer Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör, vilket leder till feldiagnostik, överbehandling eller underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre. Många vårdprogram bygger på dokumentation från läkemedelsprövningar, där betydligt yngre människor än de mest sjuka äldre inkluderats och där hänsyn till de äldres förmåga att klara läkemedelsbehandling inte tas. Med anledning av detta har representanter från Uppsala-Örebroregionens läkemedelskommittéer i samverkan tagit fram rekommendationer för läkemedelsbehandling i denna grupp inom några särskilt angelägna terapiområden – Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Målgruppen är 75 år och äldre med fokus på kärngruppen – Multisjuka individer som kräver stora sjukvårdsinsatser både på SÄBO och i ordinärt boende. Viktiga ändringar i den nya upplagan: Nya avsnitt Skeletthälsa, Blåsdysfunktion (trängningar, tömningsproblem och läckage inklusive UVI), Vård i livets slutskede. Övrigt Rekommendationer kring antikoagulantiabehandling och trombocythämmande läkemedel är uppdelade i två separata områden enligt: • Trombocythämmande behandling vid hjärt-/kärlsjukdom • Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Följande uppmärksammas/förtydligas: • Syrarelaterade sjukdomar/symtom i matstrupe och magsäck – kliniskt signifikanta D-interaktioner med omeprazol • Oro/Ångest – Hydroxizin och QT-för längning • Demens – Interaktion mellan citalopram och donepezil Ökad risk för förlängt QT-intervall ATT ÄLDRE BEHANDLAS med läkemedel mot demens och depression samtidigt är vanligt förekommande. Förlängt QT-intervall orsakas framförallt av läkemedel och elektrolytrubbningar och tillståndet kan leda till en specifik form av hjärtrytmrubbning; torsade del pointes (TdP); i värsta fall även till död. Vissa läkemedel och läkemedelskombinationer ger större risk för förlängt QT-intervall jämfört med andra. Samtidig behandling med citalopram och donepezil förlänger QT-intervallet och kombinationen är tydligt förknippad med ökad risk för TdP även om läkemedlen tas enligt rekommenderad dosering. RISK FÖR BIVERKAN KAN MINSKAS Båda läkemedlen för sig klassas som ”known risk of TdP”. Genom att välja att behandla med sertralin, som klassificeras ”conditional risk of TdP”, i stället för cital- opram hos patienter som behandlas med donepezil (eller andra läkemedel som klassificeras som ”known risk för TdP”), kan risken för denna biverkan minskas. Demensläkemedlen galantamin och rivastigmin har däremot inga kända interaktioner med citalopram eller sertralin. Enligt FASS rekommenderas dock försiktighet för galantamin tillsammans med läkemedel som kan orsaka TdP. QT-drug list (https://www.crediblemeds.org/) är ett levande dokument som sammanfattar och klassificerar läkemedel som ger risk för TdP. Klassificeringen kan ändras när nya studier görs vilket i sin tur kan leda till ändringar i behandlingsrekommendationer. 7 BJ(ÖRN)BLICK Björn Ericsson, ordförande LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG • JUNI 2015 Beroendeframkallande läkemedel med akutläkemedel finns på LK:s hemsida. Så småningom kommer också behandlingsalgoritmer, som kan underlätta arbetet när akut sjuka patienter kommer till hälsocentralen, att presenteras. Läkemedelskommittén vill sätta fokus på förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. I detta nummer av Mix är beroendeframkallande läkemedel därför huvudtemat. Det finns stora skillnader i förskrivningsmönster av beroendeläkemedel mellan olika områden i länet som inte enbart kan förklaras med demografiska faktorer. Hur beroendeframkallande läkemedel förskrivs har betydelse ur folkhälsoperspektiv. Rätt använd behandling kan ge stor nytta för rätt patient. En felaktig förskrivning kan däremot medföra iatrogent beroende, läckage av narkotika till svarta marknaden och intoxikationsrisk. För vårdgivaren kan ett olämpligt förskrivningsmönster skapa arbetsmiljöproblem och även påverka allmänhetens förtroende för sjukvården negativt. PÅ VÅRA INFORMATIONSMÖTEN med hälsocentralerna kommer LK ha beroendeframkallande läkemedel som tema under våren. Kommittén vill underlätta för förskrivare i Region Gävleborg att kunna ta sitt ansvar för en ändamålsenlig och säker förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Med informationsinsatsen på hälsocentralerna vill vi visa på arbetssätt som kan ge en förbättrad kvalitet i förskrivningen. LK vill bidra med att sprida goda exempel, som i sin tur kan MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg På vår webbsida har vi också lagt upp terapirekommendationen från vår regionala terapigrupp inom diabetes, Diareg. Denna gång har gruppen presenterat en behandlingsalgoritm för typ 2 diabetes, som underlättar för vårdgivaren att göra kloka val för behandling av typ 2 diabetes. Björn Ericsson Specialist i allmänmedicin, familjeläkare vid Sätra HC . ge positiva effekter på arbetssättet med beroendeframkallande läkemedel. Hälsovalskontoret och Division Primärvård har också prioriterat förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Sannolikt kommer en målrelaterad ersättning kopplas till förskrivningen under 2017. LK:S TERAPIGRUPPSARBETE har pågått under våren. Den 21 april redovisade terapigrupperna sina förslag för läkemedelskommittén. En ny terapigrupp för akutläkemedel i primärvården har bildats. En lista på ett rekommenderat bassortiment S OCIALDEPARTEMENTET OCH SKL startade på uppdrag av den tidigare regeringen arbetet med en nationell läkemedelsstrategi – NLS. Nuvarande regering har prioriterat att låta arbetet fortgå. NLS syftar till att förbättra läkemedelsarbetet i Sverige genom samverkan mellan landsting, myndigheter och industri. Det finns tre fokusområden i arbetet: patient, innovation och e-hälsa. Målsättningen är att bidra till en säker, effektiv och jämlik läkemedelsanvändning. Arbetet med nationellt ordnat införande är ett exempel på hur NLS påverkat arbetssättet i vården. Ett annat är den nya läroplanen för ST-läkare där delmålet läkemedel tillkommit. Jag hade själv förmånen att få delta på ett uppstartsmöte i mars i Stockholm och fick då en intressant inblick i prioriteringsarbetet. MED DESSA ORD vill jag önska er alla en skön sommar! Redaktionen Extern post Lednings- och verksamhetsstöd Gävle sjukhus 801 87 GÄVLE Björn Ericsson, specialist i allmänmedicin, ordförande. [email protected] Intern post Läkemedelsenheten Budstation -67- Peo Hermansson, specialist i allmänmedicin, redaktör. [email protected] Simon Gunnarsson, apotekare, sekreterare. [email protected] Tel: 026-15 85 30; Läkemedelsenheten MiX på nätet www.regiongavleborg.se/lakemedel Produktion sedan1998 TETHA; grafisk profil och form • Tryck Gefle Offset; 2.100 ex.