Styrande rutindokument | Rutin
Sida 1 (2)
Kontrakt vid behandling med
beroendeframkallande läkemedel
Undertecknad kommer idag överens om följande:
Aktuell diagnos: ………………………………………………………
Aktuellt läkemedel: …………………………………………………..
………………………………………………………………………….
Aktuell dosering:……………………………………………………...
………………………………………………………………………….
Tidsintervall för receptförskrivning:
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Ingen förskrivning av ovanstående läkemedel från annan läkare än undertecknad
Högre förbrukning än ovanstående genererar inte tidigare förskrivning
Tappat eller stulet läkemedel betraktas som förbrukat
Förbindelse att närvara vid planerade återbesök
Kontraktsbrott föranleder utebliven förskrivning
Ort/datum: …………………………………………………………….
Vårdtagare: …………………………………………………………...
Läkare: …………………………………………………………………
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Gammelstads hälsocentral
GODKÄNT DATUM
2017-05-04
DOKUMENT-ID
nsgamhc-4-127
ANSVARIG
Elin Murbäck
VERSION
1.0
UPPRÄTTAD AV
Siw Söderberg
Sida 2 (2
Kontrakt vid nedtrappning av
beroendeframkallande läkemedel
Undertecknad kommer idag överens om följande:
Nedtrappning och utsättning av följande läkemedel:
………………………………………………………………………….
Begynnelsedos: ………………………………………………………...
Tidsintervall mellan nedtrappningarna:
……………………………………………………………………….....
Nedtrappningsschema
Datum: …………………………………………………………………
Datum: …………………………………………………………………
Datum: …………………………………………………………………
Datum: …………………………………………………………………
Datum: …………………………………………………………………
Datum: …………………………………………………………………
Osv.
Ingen förskrivning av beroendeframkallande läkemedel från
annan läkare än undertecknad
En nedtrappad dos höjs aldrig
Tappat eller stulet läkemedel betraktas som förbrukat
Kontraktsbrott föranleder utebliven förskrivning
Ort/datum: …………………………………………………………….
Vårdtagare: …………………………………………………………...
Läkare: …………………………………………………………………
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Gammelstads hälsocentral
GODKÄNT DATUM
2017-05-04
DOKUMENT-ID
nsgamhc-4-127
ANSVARIG
Elin Murbäck
VERSION
1.0
UPPRÄTTAD AV
Siw Söderberg
