Diabetes under graviditet och förlossning
Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under 2:a och 3:e trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den
nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Eftersom även en lätt
förhöjd blodsockerkoncentration under graviditeten kan orsaka graviditetskomplikationer och intrauterina dödsfall är det viktigt att diagnostisera och
behandla patienter med graviditetsdiabetes.
Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes
• Plasmaglukos i graviditetsvecka 10, 25 och 32 enligt basprogrammet. Provet tas
kapillärt och analyseras lokalt på befintlig plasmaglukosmätare HemoCue ®.
• Vid plasmaglukosvärde >8,9 mmol/L görs peroral glukosbelastning inom den
närmaste veckan.
• Vid 2-timmars belastningsvärde ≥10.0 mmol/L remitteras kvinnan till avd.19.
Screening av gravida med följande riskfaktorer
1. Tidigare barn ≥ 4500 g eller ≥+2SD
2. Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes)
3. Övervikt, BMI ≥30.
4. Tidigare intrauterin fosterdöd.
5. Polyhydramnios eller fostertillväxt >2SD under aktuell graviditet.
•
•
Slump-plasmaglukos i vecka 10, 25, 32.
Peroral glukosbelastning i vecka 29.
Screening av gravida med tidigare graviditetsdiabetes
• Slump-plasmaglukos i vecka 10, 25, 32.
• Peroral glukosbelastning i vecka 20 och 32.
Omhändertagande av kvinnor med graviditetsdiabetes
• Inläggning alternativt poliklinisk kontroll specialBB:
HbA1c, njurstatus med serumkreatinin och elektrolyter.
Plasmaglukos före och 1,5–2 timmar efter måltid och före sänggåendet.
Morgonurin: kontroll av protein, ketoner samt urinodling.
Dietistrådgivning.
Instruktion av självkontroll av plasmaglukos hos diabetessköterska. Plasmaglukos bör ligga
<5,5 mmol/L fastande, <5,5 mmol/L före måltid och högst 7,0 mmol/L efter måltider.
Bedömning av diabetesläkare.
•
•
•
•
Basprogram samt fortsatt uppföljning på SMVC tillsammans med diabetesläkare.
HbA1c en gång/månad.
Ultraljud vecka 36 med läkarbesök SMVC samma vecka.
Vid insulinbehandling, se omhändertagande av gravida med diabetes mellitus.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
013-22 31 23
E-post
[email protected]
Omhändertagande av gravida med insulinbehandlad diabetes mellitus
•
Inläggning alternativt poliklinisk kontroll specialBB:
HbA1c, njurstatus med kreatinin och elektrolyter
Kreatininclearance (vid förekomst av proteinuri)
Plasmaglukos före och 1,5-2 tim efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 på natten
Morgonurin: kontroll av protein, ketoner samt urinodling.
Dietistrådgivning
Diabetssköterska: Instruktion av självkontroll av plasmaglukos och injektionsteknik
Bedömning och justering insulin av diabetesläkare
Beställ alt. utför ultraljudsundersökning för att konstatera viabel intrauterin graviditet
• Graviditetskontroller:
1. Diabetesläkare håller telefonkontakt varje vecka med patienten för justering av
behandlingen och vid behov inlägges patienten på BB-avdelning.
2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enl. instruktion från diabetessköterska.
Plasmaglukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/L, före måltid ≈4,5 mmol/L och efter
måltid högst 7,0 mmol/L.
3. Insulindoserna behöver som regel fortlöpande justeras och en kraftig ökning av
insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna 20-35.
4. Remiss till ögonbottenfoto för undersökning
5. Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare i början graviditeten, vecka 20, 24, 28,
32, 36, 38 och senare v.b.
6. Barnmorskebesök enligt basprogram.
7. HbA1c en gång/månad.
8. Ultraljud för datering av graviditeten i vecka 12-13.
9. Ultraljud fosteranatomi i vecka 17-18.
10. Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36, 38. Vid
avvikelse individuella intervall!
11. Normalförlossning eftersträvas.
12. Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för ställningstagande till induktion. Tidigare
induktion övervägs även vid komplikation.
Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna vid förlossning
•
•
•
Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/L).
Bricanyl har en markerad blodsockerhöjande effekt.
Syntocinon bör sättas i NaCl.
Spontanförlossning
• Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30:e minut samt vid partus.
• OBS! tag ej prov från den arm som glukosdropp ges i!
• Patienten får flytande kost.
• Insulin:
1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering
bestäms av aktuellt blodsockervärde.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
013-22 31 23
E-post
[email protected]
2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/L ges inget ytterligare insulin.
3. Vid plasmaglukos>6,5 mmol/L ges smådoser snabbinsulin (4-6 E Humalog).
4. Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30% glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,52 mmol/L.
5. Vid långdraget aktivt värkarbete bör man efter 8-10 timmar sätta i.v. terapi. Sätt 10 %
glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom insulindropp 0,9
% NaCl, 500 ml med 25E Actrapid.
• Inititial dosering för insulindroppet:
plasmaglukos>6,5 mmol/l: giv 40 ml/tim intravenöst.
plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: giv 20 ml/tim intravenöst
plasmaglukos<4,5 mmol/l: avvakta med insulindroppet.
• Fortsatt dosering (dvs. var 30:e min) för insulindropp:
plasmaglukos>6,5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim
plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: fortsatt nuvarande dos.
plasmaglukos<4,5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim
Induktion av förlossning
• Patienten tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost.
• Patienten kan äta som vanligt från det att induktionen inleds.
• Plasmaglukoskontroll 1 gång/tim.
• Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/L. Åtgärd enl. ovan.
• Vid aktivt värkarbete, se ovan.
Elektivt sectio
• Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindosen. Samtidigt sätts
dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60ml/tim. Dropptakten avgörs sedan
efter plasmaglukossvar. Plasmaglukos följs var 30:e min. Efter sectio följs plasmaglukos 1
gång/timma under 3 timmar. Därefter 4 ggr./dygn.
Omhändertagande omedelbart efter förlossningen
• Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen.
• Patienter med insulinbehandlad diabetes återgår till sin sedvanliga insulinregim. Dosen
reduceras till 1/3 av den i slutet av graviditeten.
• Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glucos- och insulintillförsel tills
dess hon tillåts äta. Om plasmaglukos sjunker under 5.5 mmol/L postpartum, halveras
insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/h samtidigt som glukosinfusionen pågår
med oförändrad hastighet.
Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen
• Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten.
• Kvinna med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera fasteblodglukos första 2
dygnen postpartum. Om plasmaglukos > 6,0 mmol/L ska diabetesläkare kontaktas.
• Efterkontroll av kvinna med insulinbehandlad diabetes ska ske hos läkare på SMVC.
• Efterkontroll av kvinna med graviditetsdiabetes kan ske på KH.
• Postpartum uppföljning av graviditetsdiabetiker:
1. I graviditetsvecka 36 ifylles och skickas remiss till primärvården för uppföljning med
glukosbelastning enl. nedan. Barnmorska på SMVC ansvarar för detta.
2. Kostbehandlad graviditetsdiabetiker ska göra glukosbelastning 6 månader postpartum
eller vid avslutad amning.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
013-22 31 23
E-post
[email protected]
3. Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker gör glukosbelastning 6 veckor postpartum.
Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes
• Ta blodsocker på barnet vid 3 timmars ålder och kontakta jourhavande
barnläkare. På första dygnet tas oftast blodsocker med 3-6 timmars
mellanrum efter ordination av barnläkare.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Universitetssjukhuset
i Linköping
013-22 31 23
E-post
[email protected]
