Diabetes och graviditet

Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
1(7)
Diabetes och graviditet
Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt graviditetsvecka 30 – 34. Detta
kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta
glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Eftersom även en lätt
förhöjd blodsockerkoncentration under graviditeten kan orsaka graviditetskomplikationer
och intrauterina dödsfall, är det viktigt att diagnostisera och behandla
patienter med graviditetsdiabetes. Kända diabetiker bör planera sin graviditet i samråd med sin
diabetsläkare, ex rekommenderas folsyra 2-3 månader innan konception.
Typ 1-diabetes; alltid insulinberoende och ketosbenägen diabetes.
Typ 2-diabetes; inte alltid insulinberoende. Ibland räcker kost- och tablettbehandling (ej
tablettbehandling under graviditet). Ökar i samhället pga hereditet hos invandrare från vissa
länder, men också pga obesitas.
Graviditetsdiabetes; innebär nedsatt glukostolerans (IGT) eller manifest diabetes (DM) som
upptäcks under graviditet.
Komplikationer pga diabetes under grav; intrauterin fosterdöd (IUFD), kongenitala
missbildningar, preeklampsi, prematuritet, hypoxi och barn stora för tiden (LGA) med risk för
förlossningstrauma och plexusskador.
Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes
 Plasmaglukos i graviditetsvecka 10, 25, 29 och 32 enligt basprogrammet. Provet tas
kapillärt och analyseras lokalt på befintlig blodsockermätare Accucheck ®.

Vid plasmaglukosvärde ≥ 8,9 mmol/l eller upptäckt av polyhydramnios eller
fostertillväxt >2SD under aktuell graviditet görs peroral glukosbelastning inom den
närmsta veckan.

Vid 2-timmars belastningsvärde ≥10.0 mmol/l remitteras kvinnan till
diabetesbarnmorska och sedan till läkare på BM-mottagningen.
Vid fasteplasmaglukos > 7 mmol/L är diagnosen graviditetsdiabetes klar och någon
belastning behöver ej genomföras.
Gastric-by pass opererade kvinnor kan ej genomföra glukosbelastning pga dumpingsymptom. Vid indikation för glukosbelastning mäts istället faste- och 2-timmars
plasmaglukosvärde.


Peroral glukosbelastning(OGTT))
1. BMI≥30-34 OGTT i graviditetsvecka 29
2. BMI≥35 OGTT i tidig grav efter inskrivningen + graviditetsvecka 29
3. Plasmaglukosvärde ≥ 8,9 mmol/l; OGTT inom en vecka efter upptäckt
4. Polyhydramnios; OGTT inom en vecka efter upptäckt
5. Fostertillväxt >2SD; OGTT inom en vecka efter upptäckt
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
2(7)
6. Tidigare graviditetsdiabetes; OGTT vecka 20, och om negativ, även vecka 29
7. Tidigare barn ≥ 4500 g eller ≥+2SD; OGTT vecka 29
8. Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes); OGTT vecka 29
9. Tidigare intrauterin fosterdöd; OGTT vecka 29
Omhändertagande av kvinna med kostbehandlad graviditets-diabetes
 Fortsatta polikliniska besök hos barnmorska på BM-mottagningen.
 Provtagning för HbA1c, krea, K, och Na och urinodling (morgonurin).
 Plasmaglukos före och 1,5-2 timmar efter måltid och före sänggåendet.
 Morgonurin för kontroll av protein och ketoner.
 Kostråd och vid behov dietistrådgivning.
 Instruktion för självkontroll av plasmaglukos hos diabetesbm. Plasmaglukos bör
ligga < 5,5 mmol/l fastande, < 5,5 mmol/l före måltid och högst 7,0 mmol/l efter
måltider. Bedömning av medicinläkare.
 Ej basprogram utan istället MHV3 och fortsatt uppföljning av plasmaglukosvärdena vid
diabetesrond tillsammans med medicinläkare.
 HbA1c en gång/månad.
 Vid nyupptäckt gravdiabetes ska läkarbesök planeras snarast på BMmottagningen.
 Ultraljud enligt gravplanering (MVCK) och gravvecka 36 samt ställningstagande till
läkarbesök samma vecka utifrån mående och ultraljudsfynd.
 Bm lämnar ut informationsbroschyr om graviditetsdiabetes
 Ställningstagande till induktion i gravvecka 42+0.
 Vid insulinbehandling, se omhändertagande av gravida med insulinbehandlad diabetes
mellitus (dock ej ögonbottenfoto).
Omhändertagande av gravid kvinna med tablettbehandlad Typ2 diabetes
mellitus
 Tablettbehandlingen pga diabetes mellitus utsättes snarast i tidig graviditet.
 Vid kommande diabetesrond tar medicinläkaren ställning till insulinbehandling.
 Kvinnan följs enligt ”omhändertagande av kvinna med kostbehandlad
graviditetsdiabetes” men enligt ”omhändertagande av gravid kvinna med
insulinbehandlad diabetes” ifall hon övergår till insulinbehandling.
Omhändertagande av gravid kvinna med insulinbehandlad diabetes mellitus
(även graviditetsdiabetes som blir insulinbehandlad)
 Graviditeten bör vara välplanerad och plasmaglukos bör vara välreglerat före
konception dvs, HbA1c<57 mmol/mol.
 Grundläggande för behandlingen är en strikt kontroll av plasmaglukos och tidig
diagnostik och behandling av graviditetskomplikationer.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
3(7)
 Diabetesnefropati medför ökad risk för intrauterin tillväxthämning och perinatal
morbiditet/mortalitet samt för kvinnan, risk för nefrotiskt syndrom och
blodtrycksstegring.
 Polikliniskt besök snarast möjligt efter konstaterad graviditet.
Inskrivning/planering hos diabetesbarnmorska på Barnmorskemottagningen
(insulinbehandlad):
 Poliklinisk inskrivning hos diabetesbm på BM-mottagningen
 Provtagning för HbA1c, krea, K, och Na samt urinodling (morgonurin).
 Kreatininclearance vid förekomst av proteinuri.
 Plasmaglukos före och 1,5-2 timmar efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03
 Morgonurin för kontroll av protein och ketoner.
 T4 och TSH.
 Kostråd och vid behov dietistrådgivning.
 Ej basprogram utan istället MHV3 och fortsatt uppföljning på BMmottagningen
tillsammans med diabetesläkare.
 Medicinläkare gör bedömning och justering av insulindoser vid diabetesronden.
 Bm lämnar ut broschyren ”Graviditet och diabetes” från Svenska diabetesförbundet.
Graviditetskontroller (insulinbehandlad)
1. Diabetesbarnmorska håller telefon/mailkontakt varje vecka med kvinnan för justering
av
behandlingen och vid behov inläggning på avdelning.
2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enligt instruktion från diabetesbarnmorska.
Plasma-glukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/l, före måltid ≈4,5 mmol/l och
efter måltid högst 7,0 mmol/l.
3. Insulindoserna behöver som regel fortlöpande justeras och en kraftig ökning av
insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna 20 -35.
4. Remiss till ögonbottenfoto för undersökning i ca vecka 10 och vecka 30 (MVCläkaren
skriver en remiss för kontroll vid respektive graviditetsvecka):
5. Läkarbesök i början av graviditeten (kontroll av viabilitet med ultraljud) samt vecka 24,
32 och 36eller vid behov.
6. Barnmorskebesök enligt diabetesPM eller individuell planering.
7. HbA1c en gång/månad.
8. Ultraljud för datering av graviditeten, screening i v 18-20 och läkarultraljud för
fosteranatomi i ca graviditetsvecka 22-24 samt ultraljud för tillväxt, AFI och blodflöde i
a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36 och 38. Vid avvikelse, individuella intervall!
9. Normalförlossning eftersträvas.
10. Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för ställningstagande till induktion. Tidigare
induktion övervägs vid komplikation.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
4(7)
Omhändertagande av insulinbehandlad gravid kvinna vid förlossning
 Förhöjda plasmaglukosvärden de närmaste timmarna före och under förlossningen kan
dels minska fostrets tolerans för syrebrist och lättare ge tecken på hotande fosterasfyxi
samt orsaka hypoglykemi och hyperbilirubinemi under neonatalperioden. Mot denna
bakgrund är det mycket viktigt att upprätthålla normoglykemi (plasmaglukos 4.5-6.5
mmol/l).
 Bricanyl har en markerad blodsockerhöjande effekt.
 Syntocinon ska sättas i NaCl.
Spontanförlossning
 Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30: e minut samt vid
partus.
 OBS! ta ej prov från den arm som glukosdropp ges i!
 Patienten får flytande kost.
Insulin:
1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering
bestäms av aktuellt plasmaglukosvärde.
2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin.
3. Vid plasmaglukos >6,5 mmol/l ges snabbinsulin (4-6 ).
4. Vid plasmaglukos <4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos
ca 1,5-2 mmol/L
5. Vid långdraget aktivt värkarbete bör man efter 8-10 timmar sätta i.v. terapi. Sätt 10 %
glukoslösning med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom insulindropp 0,9 %
NaCl, 500 ml innehållande 25E Actrapid.
 Initial dosering för insulindroppet:
plasmaglukos >6.5 mmol/l: ge 40 ml/tim intravenöst.
plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l: ge 20 ml/tim intravenöst
plasmaglukos <4.5 mmol/l: avvakta med insulindroppet.
 Fortsatt dosering (dvs.var 30:e min) för insulindropp:
plasmaglukos >6.5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim
plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/l: fortsätt med nuvarande dos.
plasmaglukos <4.5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim
Induktion av förlossning
 Kvinnan tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost.
 Kvinnan kan äta som vanligt från det att induktionen inleds.
 Plasmaglukos kontroll 1 gång/tim.
 Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/l. Åtgärd enligt ovan.
 Vid aktivt värkarbete, se ovan.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
5(7)
Elektivt sectio
 Dagen före operation äter patienten normalt och tar sin ordinarie insulindos på kvällen.
 Inlägges på avdelning 19 kvällen före operationsdagen.
 Patientens ordinarie insulin sätts ut på operationsdagens morgon.
 Faste P-glukos tas operationsdagens morgon och bör ligga mellan 4,5-6,5mmol/l:
Vid p-glukos < 4,5: Kontakta förlossningsjouren för ordination.
Vid p-glukos mellan 4,5 och 6,5: Sätt intravenöst 1000ml glukos 50mg/ml
med tillsatts av 40mmol Na och 20 mmol K samt 20E Actrapid.
Infusionshastighet 100ml/timme. Kontrollera p-glukos efter 30 minuter.
Vid p-glukos > 6,5: Kontakta förlossningsjouren för ordination.
 Den peroperativt ordinerade infusionshastigheten skall fortsätta per- och postoperativt
under vägledning av täta blodsockerkontroller, dvs peroperativt var 30:e minut tills
barnet är fött, därefter 1 gång/timme under timmarna efter operationen tills patienten
åter kan försörja sig per os och återgå till sina pregravida insulindoser.
Omhändertagande omedelbart efter förlossningen
 Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen.
 Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glukos/insulindropp under
postoperativa tiden fram till dess hon tillåts äta. Om p-glukos sjunker under 5,5 mmol/L
postpartum, kontaktas förlossningsjouren.
 Patienter med tablettbehandlad typ 2 diabetes före graviditeten, kan återgå till
Metforminbehandling direkt postpartum eftersom det är förenligt med amning. Annan
tablettbehandling mot diabetes är för närvarande inte förenligt med amning.
Medicinläkare får i de fallen kontaktas.
Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen
 Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före
graviditeten.
 Kvinna med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera fasteplasmaglukos
första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos>6,0 mmol/L ska diabetesläkare
kontaktas.
 Efterkontroll av kvinna med insulinbehandlad diabetes ska ske hos läkare.
 Efterkontroll av kvinna med graviditetsdiabetes ska ske hos barnmorska.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Sid nr:
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
6(7)
Uppföljning i Primärvård/Medicinmottagningen;
Remissmallen fylls av diabeesbm postpartum och lämnas till sekreterare som skriver remissen i
Cosmic till den vårdcentral som patienten tillhör eller Medicinmottagningen, utifrån underlaget
samt gör en anteckning i obstetrix att remissen är skickad.
 Kostbehandlad graviditetsdiabetiker
1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6-9
månader postpartum eller vid avslutad amning med svar till Vårdcentralen för
uppföljning via diabetessjuksköterska.
2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning.
 Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker
1) Remiss till lab med information om att patienten ska göra glukosbelastning 6 veckor
+ 6 månader postpartum med svar till Vårdcentralen.
2) Remissmall till tillhörande Vårdcentrals diabetessköterska för fortsatt uppföljning.
 Typ 1 diabetiker
Remissmall till diabetesläkare på Medicinmottagningen för fortsatta kontroller.
Patienten besökes i möjligaste mån av sin egen behandlande diabetesläkare på BB före
hemgång. Man kommer då överens om de fortsatta insulindoserna. Medicinläkaren
ordnar också återbesökstid på Diabetesmottagningen eller på Medicinmottagningen så
att kontrollerna där återupptas.
 Typ2 diabetiker; remissmall till tillhörande Vårdcentralen för fortsatta kontroller.
Var god se också:
”Handläggning av BKCpatient med diabetes mellitus efter förlossningen vid KK och
överföring till Medicinkliniken i Norrköping” och ”Diabetes vårdprogram”
Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes
Var god se PM ”Barn till mammor med diabetes (insulin- och kostbehandlad)”
Dokumenthistorik
Utgåva nr:
1
Giltig fr o m:
Kommentar till ny utgåva:
2002-05-28 Första utgåvan
Godkänd av (namn, titel, datum):
Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2002-05-28
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]
Sign
Obstetrik PM
Utfärdande enhet:
Dokumentnamn:
Kvinnokliniken i Norrköping
Diabetes och graviditet
Utfärdare (namn och titel):
Målgrupp (vilka detta berör):
Giltig fr o m datum:
Giltigt tom
Birgitta Zdolsek, överläkare
Kvinnokliniken i Norrköping
2014-10-05
2016-10-01
Diarienummer
BKC-2010-158
2
3
4
5
6
2004-01-13
2005-12-02
2008-02-11
2012-09-02
2014-10-05
Andra utgåvan
Tredje utgåvan
Fjärde utgåvan
Femte utgåvan
Sjätte utgåvan
Sid nr:
7(7)
Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2004-01-13
Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2005-12-02
Kerstin Jonsson, Verksamhetschef, 2008-02-11
Karin Bergare, verksamhetschef, 2012-09-02
Agneta Werner, Överläkare, 2014-10-05
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
010 104 33 29
[email protected]