Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad

Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
Kvinnor med diabetes bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetesläkare. För att
minimera den ökade missbildningsrisken är det viktigt med god metabol kontroll (målvärde
HbA1c 42-47) och folsyraprofylax 400 ug/dag redan 2-3 månader innan befruktning.
Diabetes i samband med graviditet och förlossning innebär ökad risk för preeklampsi,
progress av retinopati, makrosomi, IUFD, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och
neonatal hypoglykemi. Kvinnans hälsa försämras normalt sett inte långsiktigt av graviditeten.
Omhändertagande av gravida med känd insulinbehandlad diabetes
Centrala Östergötland: Patienten ringer själv till specialistmödravården tel: 010 – 1033178
och bokar tid (mån – torsd kl 08-09 ).
Västra Östergötland: Patienten ringer till KH Motala tel: 010-1059870 och bokar tid till
Diabetesbarnmorska
Patienten skall uppmanas att kontakta resp diabetesmottagning om hon inte redan gjort det.
Centrala Östergötland:
Poliklinisk kontroll på SMVC alternativt inläggning i graviditetsvecka 7:
 HbA1c, Hb, Na, K, Ca, kreatinin,
 Kontroll av mikroalbuminuri med albumin/kreatinin kvot
 Plasmaglukos före och 1,5-2 tim efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 på natten
 Morgonurin: kontroll av ketoner samt urinodling
 Thyreoideastatus (TSH och T4)
 Dietistrådgivning
 Diabetssköterska: Instruktion av självkontroll av plasmaglukos och injektionsteknik
 Bedömning och justering insulin av diabetesläkare
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
Västra Östergötland:
 Första samtal hos diabetesbarnmorska inkl provtagning- se särskild instruktion
” diabetespatienter väster” i K3.
 Diabetesbarnmorska bokar tider för läkarbesök hos obstetriker på SMVC via
videolänk samt ultraljud
 Bedömning och justering av insulin hos diabetesläkare
Graviditetskontroller för samtliga diabetespatienter med insulin:
1. Diabetesläkare håller telefonkontakt varje vecka med patienten för justering av
insulinbehandlingen och vid behov av inläggning så sker detta på BB gravida En kraftig
ökning av insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna 20-35.
2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enl. instruktion från diabetessköterska.
Plasmaglukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/L, före måltid 4,5 mmol/L och
efter måltid högst 7,0 mmol/L. Målvärde: HbA1c<42 efter grav v 20.
3. Tid bokas på fotomottagning av bm på SMVC alt diabetesmottagningen för
ögonbottenfoto i grav.v 8-10. Vid det första besöket på ögonkliniken får patienten tid till
nästa kontroll som sker grav.v 28-30.
4. Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare i början graviditeten samt vecka 24,
32, 36, 38, tätare vb.
5. Barnmorskebesök hos barnmorska på SMVC eller hos diabetesbarnmorska i Motala enligt
basprogram.
6. HbA1c en gång/månad.
7. Ultraljud för datering av graviditeten i vecka 12-13.
8. Ultraljud fosteranatomi i vecka 18-20 hos läkare.
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
9. Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36, 38. Vid
avvikelse individuellt intervall.
10. Till förlossningsavdelningen i vecka 40+0 för induktion. Tidigare induktion övervägs vid
komplikation så som överdriven tillväxt och kraftigt minskat insulinbehov >10%.
11. Normalförlossning eftersträvas. Infektionsriskerna i samband med sectio är ökade.
Gravida med tablettbehandlad diabetes mellitus



Kvinnor med tablettbehandlad diabetes som står på Metformin kan kvarstå på denna
behandling under graviditet. Behandling med övriga antidiabetika ska sättas ut och
insulin övervägas.
Gravida kvinnor med välfungerande Metforminbehandling skall handläggas på SMVC
och omhändertas som vid insulinbehandling
Till förlossningsavdelningen i vecka 40+0 för induktion.
Om elektivt sectio planeras bör Metformin sättas ut 2 dagar innan op dag.

Uppehåll med metforminbehandling görs i samband med inkomst till förlossningen.

Vid förlossningsstart kontroll av blodsocker och sedan kontroll av blodsocker var 3:e
timme tills barnet är fött. Vid plasmaglukos >6,5 mmol/L ges snabbinsulin (4-6 E
Humalog).
Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos
ca 1,5-2 mmol/L. Kontroll av p-glukos 30 minuter efter åtgärd.

Vid graviditetsdiabetes avslutas Metforminbehandling efter att barnet är fött.

Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid

Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
Inga kontraindiaktioner föreligger för amning om Metforminbehandling återupptas vid
typ II diabetes.
Ketoacidos
Definition: Hyperglykemi (oftast > 15 mmol/l), acidos (pH i blod <7,3) och ökad mängd
ketoner.
Symptom: polyuri, törst, intorkning, illamående/buksmärtor, muskelvärk, takycardi,
hypotension, Kussmaul-andning, omtöckning, coma
Ketoacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation med hög risk för både
mor och barn (fostermortalitet >30%) och beror på en insulinbrist. Vid typ 1 – diabetes är
graviditet en riskfaktor för utveckling av ketoacidos och ett allvarligt tillstånd kan utvecklas
inom loppet av 6 timmar redan vid p-glukos 9-13 mmol/L. Insulinpumpsbehandling eller en
stor andel kortverkande insulin i patientens insulinregim innebär en ökad risk. Utlösande
faktorer kan vara hyperemesis, infektioner, beta-2 stimulerande läkemedel, steroider.
Var liberal med kontroll av blodketoner: >3 mmol/L inger stark misstanke om ketoacidos.
1,5-3 mmol/L innebär uppenbar risk för ketoacidos.
Handläggning sker alltid i samarbete med medicinjour/IVA läkare. Alltför snabb korrigering
av tillståndet föreligger hög risk för fosterasfyxi.
Blodketoner kan analyseras kapillärt via endokrinkliniken/diabetesmottagningen eller från
Kem labb.
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
Vid steroidbehandling pga hotande förtidsbörd av Insulinbehandlade diabetiker bör
den korttidsverkande insulindosen justeras, se nedanstående schema som en vägledning.
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna vid förlossning
 Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos 4.5-6.5 mmol/L).
 Ökad asfyxirisk föreligger för barn till diabetesmödrar. De makrosoma barnen är extra
asfyxikänsliga detta ska tas i beaktande vid fosterövervakningen.
 Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt.
 Oxytocin bör sättas i NaCl.
Spontanförlossning
 Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30:e minut samt vid partus.
 OBS! ta ej prov från den arm som eventuellt glukosdropp ges i.
 Patienten får flytande kost.
Insulin:
1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering
bestäms av aktuellt blodsockervärde.
2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/L ges inget ytterligare insulin.
3. Vid plasmaglukos>6,5 mmol/L ges smådoser snabbinsulin (4-6 E Humalog).
4. Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca
1,5-2 mmol/L.
5. Vid aktivt värkarbete mer än 8-10 timmar bör man sätta i.v. terapi. Sätt 10 %
glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom sätts
insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml med 25E Actrapid.
 Inititial dosering för insulindroppet:
Plasmaglukos >6,5 mmol/l: giv 40 ml/tim intravenöst.
plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: giv 20 ml/tim intravenöst
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid

Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
plasmaglukos <4,5 mmol/l: avvakta med insulindroppet.
Fortsatt dosering (dvs. var 30:e min) för insulindropp:
plasmaglukos >6,5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim
plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: fortsatt nuvarande dos
plasmaglukos <4,5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim
Induktion av förlossning
 Patienten tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost.
 Patienten kan äta som vanligt från det att induktionen inleds.
 Plasmaglukoskontroll 1 gång/tim.
 Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/L. Åtgärd enl. ovan.
 Vid aktivt värkarbete, se ovan.
Elektivt sectio
 Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindosen. Samtidigt sätts
dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60ml/tim. Dropptakten avgörs sedan
efter plasmaglukossvar. Plasmaglukos följs var 30:e min. Efter sectio följs plasmaglukos 1
gång/timma under 3 timmar. Därefter 4 ggr /dygn före och efter måltid.
Omhändertagande omedelbart efter förlossningen
 Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen.
 Patienter med insulinbehandlad diabetes återgår till sin sedvanliga insulinregim
postpartum. Om dosen är okänd reduceras insulinet till 1/3 av sista veckans givna dos. När
bröstmjölksproduktionen kommer igång kan det orsaka hypoglykemi.
 Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glucos- och insulintillförsel tills
dess hon äter. Om plasmaglukos sjunker under 5.5 mmol/L postpartum, halveras
insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/h samtidigt som glukosinfusionen pågår
Obstetrik PM
Dokumentnamn:
Diabetes typ I och II under graviditet samt läkemedelsbehandlad
graviditetsdiabetes
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Mödrahälsovårdsöverläkare Caroline
Lilliecreutz,
Överläkare Gabriella Falk
Överläkare Annika Jeppsson
Kvinnokliniken Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Giltig fr o m:
2017-06-07
Giltigt t o m:
2019-10-01
Diarienummer:
BKC-2017-29
Ålder:
Vuxen
med oförändrad hastighet. Viktigt att pat. får sc. insulin i samband med att
insulininfusionen stängs av (dosering, se under föregående punkt).
Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen
 Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten.
 Kvinna med Metformin- eller insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera
fasteblodglukos första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos > 6,0 mmol/L ska
diabetesläkare kontaktas.
 Efterkontroll av kvinna med läkemedelsbehandlad diabetes ska ske hos specialistläkare på
KH/SMVC.
 Postpartum uppföljning av graviditetsdiabetiker med läkemedelsbehandling:
1. Remiss skickas via cosmic till primärvården för uppföljning med glukosbelastning 6
veckor postparutm. Barnmorska på SMVC/KH ansvarar för detta.
Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes
 Se PM ”Barn till mammor med diabetes (insulin-, tablett och kostbehandlad)” samt PM ”
Neonatal hypoglykemi” i Innehållsförteckningen för PM under barnfliken.