DIABETESKONTROLL
Pnr
Namn
Socialförvaltningen
Till Diabetessjuksköterskan.
(Faxa till egna vårdcentralen)
Kontroll 2 ggr/år för alla diabetiker som är kost-, tablett eller insulinbehandlade.
Uppgifterna kommer att placeras i Diabetesregistret om samtycke finns.
Patienten samtycker till att uppgifterna läggs in i diabetesregistret
Diabetesprofil önskas åter till hemsjukvården
Läkemedel:______________________________________________________________________
Hyperglycemier under senaste halvåret
Hypoglycemier under senaste halvåret
Antal:
Antal:
DATUM
PROV
HbA1c, provet taget
svar till VDC
Blodsocker kurva
Dag 1
Resultat
Sign
08.00
14.00
20.00
Dag 2
08.00
14.00
20.00
Micraltest
Blodtryck
Puls
Vikt
Längd
Röker?
Fotkontroll
- Helt utan anmärkning
- Deformerade
- Svullnad
- Hälsprickor
- Tryck, rodnad
- Sårskada
- Vibration, höger
- Vibration, vänster
- Känsel, höger
Höger
Vänster
stortå
Mediala mall.
Laterala mall.
Alla
Några
Inga
- Känsel, vänster
Övrig information _____________________________________________________________
Ansvarig från hemsjukvården __________________________________________________
Uppmätta värden dokumenteras i kommunens datajournal
2016-10-27
