Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst den 15 november 2012. SBU:s Upplysningstjänst
svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt,
varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier
har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd
eller nämnd. Det är granskat av med. dr. Olov Aspevall.
Kortärmad arbetsklädsel och vårdrelaterade
infektioner
Enligt mätningar från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har ungefär 9
procent av alla patienter i slutenvård, undantaget psykiatrin, en vårdrelaterad
infektion. I syfte att öka patientsäkerheten har SKL tagit fram ett antal åtgärdspaket.
Flera av dessa tar upp hygienåtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna.
Exempel på sådana åtgärder är korrekt handhygien, kortärmad arbetsklädsel och
användande av handskar vid vissa arbetsmoment.
Frågor:
”Vilka studier finns som undersöker effekten av kortärmad
Dfgdfg
arbetsklädsel på förekomst av vårdrelaterade infektioner?”
Sammanfattning
Upplysningstjänsten har inte identifierat några kliniska studier som undersöker
effekten av ärmlängd på vårdrelaterade infektioner. Däremot har vi identifierat en
klinisk riktlinje och två tvärsnittsstudier som tar upp vilken effekt kortärmad
arbetsklädsel har på förekomst av bakterier på händer.
Sammantaget saknas väldesignade studier över hur hygienåtgärder påverkar
förekomst av vårdrelaterade infektioner. Författarna till kliniska riktlinjer från
England rekommenderar att man använder kortärmade arbetskläder i vården i syfte
att öka möjligheterna till korrekt handdesinfektion, något man baserar på konsensus
bland experter. Kortärmad klädsel kan också minska risken för kontaminering av
ärmar med bakterier och virus.
1/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
Bakgrund
Sverige har sedan 2008 aktivt arbetat med att försöka öka patientsäkerheten. För att
åstadkomma detta har Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, tagit fram åtta
åtgärdspaket. Tre av dessa syftar till att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) och
inkluderar olika hygienåtgärder. En av dessa är handtvätt, något som den ungerska
läkaren Ignaz Semmelweis redan i mitten av 1800-talet upptäckte kunde minska antal
dödsfall i barnsängsfeber [1].
För att mäta effekten av de hygienåtgärder som har införts har SKL genomfört
punktprevalensmätningar över VRI sedan 2008 [2]. Våren 2011 fick drygt 9 procent
av alla patienter inom somatisk slutenvård en vårdrelaterad infektion. Drygt 30
procent av dem som fick en VRI hade tidigare behandlats med antibiotika, knappt 30
procent hade genomgått en operation. Drygt 20 procent hade en urinkateter och runt
12 procent hade en central venös kateter. Fler män än kvinnor fick en VRI.
Arbete med att minska VRI pågår inte bara i Sverige, t ex har man även i England
har lagt mycket kraft på detta. Där införde man 2007 en riktlinje kallad ”Bare below
the elbows” (BBE). Den innebär att vårdpersonal som arbetar med patienter ska ha
kortärmad arbetsdräkt och inte bära smycken eller klockor. Deras BBE-policy har lett
till stora diskussioner, både gällande den faktiska effekten, men även om t ex hur
patienter uppfattar läkare som inte är klädda i läkarrock [3-6].
Åtgärderna SKL har tagit fram grundar sig på Socialstyrelsens föreskrift ”Basal
hygien inom hälso- och sjukvården mm.” [7]. I andra paragrafen står bland annat
”Arbetskläderna ska ha korta ärmar”. Det finns vetenskapliga studier över att
arbetskläder kan bli kontaminerade med bakterier [8,9], även om en systematisk
översikt från 2007 inte hittat några studier som kunnat koppla arbetskläder som
kontaminerats under patientarbete till utbrott av VRI [10]. I en debattartikel i
Läkartidningen [11] menar 36 läkare inom vårdhygien, smittskydd och klinisk
mikrobiologi att anledningen till att vi ska ha kortärmad klädsel i Sverige främst är att
långa ärmar är ett hinder för korrekt handdesinfektion.
Avgränsningar
En förhållandevis liten andel av den smittspridning som sker i vården leder de facto
till VRI. Därför mäter man ofta smittspridning istället för VRI för att undersöka
risker och effekter av hygienåtgärder. Det är också vanligt förekommande att
patienten insjuknar av sin egen bakterieflora, vilket kan göra att man överskattar
smittspridningens storlek. Trots det har vi dock valt att fokusera på VRI eftersom
smittspridning utan insjuknande inte påverkar patienten i samma utsträckning.
Vi har dels undersökt sambandet mellan VRI och kortärmad arbetsklädsel, och dels
undersökt förmåga att desinficera händerna korrekt i samband med kortärmad
arbetsklädsel. Vi har inte inkluderat studier över bärande av smycken eller klockor. Vi
2/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
har inte heller tagit med studier där man mäter förekomst av bakterier på
arbetskläder.
Vi har inte undersökt smitta från patienter till vårdpersonal.
Resultat
Upplysningstjänsten har sökt efter litteratur i databaserna PubMed, Cochrane
Library, och CINAHL (Se avsnittet ”Litteratursökning”) samt i referenser till
identifierade studier. Litteratursökningen har totalt genererat 1 136 träffar. Vi har läst
alla abstrakt och av dem bedömdes 41 potentiellt vara relevanta. De har tagits fram
och studerats i fulltext. Totalt ingår tre artiklar i svaret. De artiklar som inte ingår i
svaret har exkluderats på grund av studiedesign eller för att de inte var relevanta för
frågeställningen (se avsnittet ”Avgränsningar).
Studier över kortärmad klädsel och handdesinfektion
National Institute for Health and Excellence (NICE) i Storbritannien gjorde i maj
2012 en uppdatering av sina kliniska riktlinjer gällande VRI (Tabell 1) [12]. Dessa
riktlinjer grundar sig på systematiska översikter. I avsnitt 6.5 undersöker de eventuella
samband mellan tvätt av handleder, BBE-policyn och VRI. Författarna identifierar en
randomiserad kontrollerad studie över detta, som de kommer fram till har låg
kvalitet. De skriver också att rekommendationen att ha bara underarmar grundar sig
på konsensus mellan experter då det endast finns studier av låg kvalitet.
Upplysningstjänsten identifierade också två tvärsnittsstudier över BBE-policy och
handtvätt. Båda dessa studier är små. Willis-Owen och medförfattare (Tabell 2)
undersökte skillnaden i förekomst av bakterier på läkares händer [13]. Man
identifierade inte vilka bakterier som hittades. Totalt deltog 92 läkare i studien. Av
dessa följde 49 riktlinjen om BBE, 43 gjorde det inte. Författarna hittade inga
skillnader mellan grupperna. Ett problem med studien är att man undersökte läkarnas
fingertoppar vilket kanske inte speglar förekomsten av bakterier på handleden, som
man kan anta är den del där ärmarna spelar störst roll.
I den andra tvärsnittstudien, av Burger och medförfattare, (Tabell 2) deltog 66 läkare,
varav 38 följde BBE-policyn [14]. Här tog man prover på fingertoppar, handflata,
handled och underarmar, både före och efter handtvätt med tvål och vatten. Man
hittade ingen statistiskt signifikant skillnad i antal bakteriekolonier, vare sig före eller
efter handtvätt. Den övervägande delen bakterier tillhör hudens normalflora och kan
alltså inte automatiskt antas vara sjukdomsalstrande. Studien har ett flertal brister,
bland annat framgår det i artikeln att läkare i båda grupperna hade smycken och
klockor. Författarna berättar dock inte hur många det gäller. Även om det inte fanns
ett statistiskt samband mellan detta och antal bakteriekolonier kan man ändå inte
utesluta att det påverkar resultatet. Dessutom har man använt sig av tvätt med tvål
och vatten som intervention, istället för handsprit.
3/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
Tabell 1. Klinisk riktlinje över BBE och handhygien
Inkluderande studier
Population
Utfallsmått
National Institute for Health and Clinical Excellence, Storbritannien 2012 [12]
RCT: 1
Läkare och läkarstudenter
Primärt utfallsmått
Överförda infektioner
Sekundära utfallsmått
MRSA-reduktion
C. difficile-reduktion
CFU totalt
Procent av handens area
som inte tvättas
Författarnas slutsatser:
”Only one RCT was found comparing the impact of BBE vs. usual practice on the thoroughness
of hand and wrist decontamination. The quality of evidence was low. Without any data of
infections, it is difficult to interpret the clinical importance of the areas missed during
handwashing.”
“There is no evidence that washing the wrist helps to reduce infections.”
RCT = randomiserad kontrollerad studie; MRSA = methicillin-resistenta S. aureus;
CFU = antal bakteriekolonier; BBE = ”Bare below the elbow”
Tabell 2. Studier över BBE-policy och påverkan på handhygien
Population
Studiedesign
Utfallsmått
Willis-Owen och medförfattare, Storbritannien 2010 [13]
92 läkare
Tvärsnittsstudie
CFU
Författarnas slutsatser:
”This study was unable to support the view that a policy of BBE influences fingertip
colonization in a real-world setting.”
Burger och medförfattare, Storbritannien 2010 [14]
66 läkare
Tvärsnittsstudie
CFU
Författarnas slutsatser:
”This study demonstrated that, in an unselected group of hospital doctors, there was no
difference in density, or type, of baseline bacterial flora on hands and forearms, irrespective of
dress code.”
CFU = antal bakteriekolonier; BBE = ”Bare below the elbows”
4/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
Projektgrupp
Detta svar är sammanställt av Jessica Dagerhamn och Jan Liliemark vid SBU. Det är
granskat av Olov Aspevall, med dr och överläkare vid Smittskyddsinstitutet.
Litteratursökning
CINAHL via EBSCO 20 September 2012
Short sleeves to prevent healthcare-associated infections
Search terms
Items found
Population
1.
(MH "Clothing+")
10 766
2.
TI ( clothing OR sleeve OR sleeves OR coat OR coats OR attire OR uniform ) OR TI (
(bare OR naked) N5 (elbow OR arm OR wrist) )
1 317
3.
AB ( clothing OR sleeve OR coat OR coats ) OR AB ( (bare OR naked) N5 (elbow OR
arm OR wrist) )
3 900
4.
1 OR 2 OR 3
14 885
Outcome
5.
(MH "Cross Infection+") OR (MH "Disease Transmission, Professional-to-Patient")
OR (MH "Disease Transmission, Patient-to-Professional")
17 504
6.
TI ( (hospital OR health-care) N5 (acquired OR associated) ) OR TI cross-infection OR
TI HCAI OR TI HAI
1 420
7.
AB ( (hospital OR health-care) N5 (acquired OR associated) ) OR AB cross-infection
OR AB HCAI OR AB HAI
4 590
8.
5 OR 6 OR 7
Final
4 AND 8
21 291
700
The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts
MH = Term from the “Cinahl Headings” thesaurus; TI = Title; AB = Abstract; + = Explosion,
including terms found below this term in the thesaurus; “ “ = Citation Marks; searches for an exact
phrase
5/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
Cochrane Library via Wiley 20 September 2012
Short sleeves to prevent healthcare-associated infections
Search terms
Items found
Population
9.
MeSH descriptor: [Clothing] explode all trees
10.
clothing or sleeve or sleeves or coat or coats or attire or uniform:ti,ab,kw (Word
variations have been searched)
11.
(bare or naked) near (elbow or arm or wrist):ti,ab,kw (Word variations have been
searched)
12.
9 OR 10 OR 11
808
5 134
9
5 570
Outcome
13.
MeSH descriptor: [Cross Infection] explode all trees
1 125
14.
MeSH descriptor: [Infectious Disease Transmission, Patient-to-Professional] explode
all trees
51
15.
MeSH descriptor: [Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient] explode
all trees
27
16.
(hospital or health-care) near (acquired or associated):ti,ab,kw (Word variations
have been searched)
17.
cross-infection or HCAI or HAI:ti,ab,kw (Word variations have been searched)
1 273
18.
13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17
2 170
Final
12 AND 18
817
88
CDSR/3
CENTRAL/71
DARE/4
HTA/2
EED/8
The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts
[MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in
the MeSH hierarchy; ti,ab,kw = Title, abstract or keyword; “ “ = Citation Marks; searches for an exact
phrase
CDSR = Cochrane Database of Systematic Review; CENTRAL = Cochrane Central Register of
Controlled Trials, “trials”; DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, “other reviews”; EED
= Economic Evaluations; HTA = Health Technology Assessments
6/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
PubMed via NLM 20 September 2012
Short sleeves to prevent healthcare-associated infections
Search terms
Items found
Population
19.
”Clothing"[Mesh] OR clothing[tiab] OR sleeve[tiab] OR sleeves[tiab] OR coat[tiab]
OR coats[tiab] OR attire[tiab] OR uniform[tiab] OR ( ( bare[tiab] OR naked[tiab] )
AND ( elbow[tiab] OR arm[tiab] OR wrist[tiab] ) )
189 683
Outcome
20.
”Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient"[Mesh] OR "Infectious
Disease Transmission, Patient-to-Professional"[Mesh] OR "Cross Infection"[Mesh]
OR ( ( hospital[tiab] OR health-care[tiab] ) AND ( acquired[tiab] OR associated[tiab] )
) OR cross-infection[tiab] OR HCAI[tiab] OR HAI[tiab]
179 322
Combined sets
21.
19 AND 20
1 774
Limits: Skriv text här...
22.
21 NOT (medline[SB] OR oldmedline[SB])
52
23.
21 AND Filters: Systematic Reviews; Clinical Trial; Comparative Study
354
Final
22 OR 23
401
The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts
[MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in
the MeSH hierarchy; [TIAB] = Title or abstract; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Referenser
1.
Semmelweis I. The etiology, concept, and prophylaxis of childbed fever / Ignaz Semmelweis ;
transl. and ed. , with an introd. by K. Codell Carter 1983.
2.
SKL. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/patientsakerhet/resultat-ochmatningar/vri-och-bhk-resultat.
3.
Loveday HP, Wilson JA, Hoffman PN, Pratt RJ. Public perception and the social and
microbiological significance of uniforms in the prevention and control of healthcare-associated
infections: an evidence review [corrected] [published erratum appears in BR J INFECT
CONTROL 2008 Mar;9(2):27]. British Journal of Infection Control 2007;8:10-21.
4.
Dancer SJ. Pants, policies and paranoia. Journal of Hospital Infection 2010;74:10-15.
5.
Jackson R, Cole M. Healthcare workers' uniforms: roles, types and determining policy. British
Journal of Nursing 2010;19:438-41.
6.
Willis-Owen CA, Subramanian P, Houlihan-Burne DG. Do patients understand the changes in
the way doctors dress? Journal of Hospital Infection 2010;75:139-40.
7.
Socialstyrelsen. Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19 (M). ed.
Socialstyrelsens författningssamling, Stockholm; 2007.
8.
Speers R, Jr., Shooter RA, Gaya H, Patel N. Contamination of nurses' uniforms with
Staphylococcus aureus. Lancet 1969;2:233-5.
9.
Hambraeus A. Transfer of Staphylococcus aureus via nurses' uniforms. The Journal of hygiene
1973;71:799-814.
7/8
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
Den 15 november 2012
10. Wilson JA, Loveday HP, Hoffman PN, Pratt RJ. Uniform: an evidence review of the
microbiological significance of uniforms and uniform policy in the prevention and control of
healthcare-associated infections. Report to the Department of Health (England). J Hosp Infect
2007;66:301-7.
11. Tammelin A, Karell AC, Kriisa M, Aspevall O, Nilsson P, Qvarfordt I, et al. [Clothes in health
care. Don't mix identification and hygiene routines]. Lakartidningen 2011;108:453.
12. NCGC. Infection: prevention and control of healthcare-associated infections in primary and
community care. Clinical Guideline Methods, evidence and recommendations. NICE clinical
guideline 139. London: The Royal College of Physicians; 2012.
13. Willis-Owen CA, Subramanian P, Kumari P, Houlihan-Burne D. Effects of 'bare below the
elbows' policy on hand contamination of 92 hospital doctors in a district general hospital. Journal
of Hospital Infection 2010;75:116-19.
14. Burger A, Wijewardena C, Clayson S, Greatorex RA. Bare below elbows: does this policy affect
handwashing efficacy and reduce bacterial colonisation? Ann R Coll Surg Engl 2011;93:13-6.
8/8
