ENURESHANDBOK
TryggveNevéus
April2017
DEFINITIONER,EPIDEMIOLOGI
Enuresbetydernattväta,alltsåofrivilligmiktionundersömn.Denkanvara
monosymtomatiskellerkombineradmeddagtidablåsrelateradesymtom
(inkontinens,urgency).Enuresdrabbar5-10%avlågstadiebarnochettpar
procentavtonåringarna.Ävenomnattvätanideflestafallensåsmåningom
växerbortärdenkvaruppivuxenålderhoskanske0,5-1%avbefolkningen.
Oftafinnsdetentydligärftligtendens.Avnågonanledningärungefärtvåav
trebarnmedenurespojkar.
ORSAKER,KOMORBIDITET
Enuresensorsakerärinteiförstahandpsykiska.Själsligaproblemhossängvätandebarnäroftaresekundäratillnattvätanäntvärtom.Iställetorsakas
enuresavolikakombinationeravföljandefaktorer:
•
Högaväckningströsklar.Barnetäralltsåsvårtattväcka.Dettagällernästan
allabarnmedenures
•
Nattligpolyuri,alltsåattdennattligaurinproduktionenärstörreänvad
blåsankanrymma
•
Nattligdetrusoröveraktivitet,alltsåatturinblåsanharentendenstill
ohämmadekontraktionernattetid
Andrafaktorersomärvanligavidenuresochistörreellermindreutsträckning
kanspelain,enderasomdelorsakerellerfaktorersompåverkarbehandlingssvaret,ärförstoppningochutvecklingsrelateradepsykiatriskastörningarsom
ADHD.
Ienminoritetavfallenkannattvätaorsakasavandningshindermed
snarkningar/andningsuppehållnattetid.Hosdessabarnkanorsakentänkas
varaenderaattupprepadearousalstimuliledertillparadoxalthöjdaväckningströsklarellerattineffektivaandningsrörelsergerpolyuriviaökatnegativt
intrathorakalttryckochdärmedstegradatrienatriepeptidfrisättning.
Bild1.Enurespatogenes
Polyuri
Daginkon2-
nens
Nokturi
Enures
Enures
Detrusor-
över-
ak2vitet
Urgency
Enures
Svårväckt
”Djup”sömn
Centralafaktaomnattväta/enures
Enuresärendastiundantagsfallenpsykiatriskåkomma
Centralaorsaker,förutomärftlighet,ärnattligpolyuri,nattligdetrusoröveraktivitetochsvårväckbarhet
Enuresskallbehandlasfrån6-7årsålder.”Väntaochse”dugerinte!
Etableradeförstahandsbehandlingarärenureslarmetochdesmopressin
Ienstakafallkanenuresvaraettsymtompåenbakomliggandeallvarligåkommasåsomdiabetesmellitus,diabetesinsipidus,polyurisknjursviktelleruretravalvel.Dessabarnhittaslätttidigtiutredningenommanställerrättfrågor.
VARNINGSSIGNALER
Tabell1.Varningssignalervidenures
Varningssignal
Allmänsymtom,illamående
Bakomliggandeorsak
Njursvikt.Diabetes
Överdriventörstmedbehov
attdrickapånatten
Polyurisknjursvikt,diabetes
mellitus/insipidus
Krystkissning,dåligstråle
Uretravalvel?Neurogen
blåsa?
Åtgärd
Statusinklusiveblodtryck.
Kreatinin,urinsticka
Statusinklusiveblodtryck.
Krea,urinsticka,morgonurinosmolalitet.Vätskelista
Neurologstatus.Fluometri
medresidualurinsbestämning
UTREDNING
Anamnesenärdencentraladelenavutredningenvidenures.Förmajoriteten
avbarnenkananamnesenfaktisktvarahelautredningen.Förbarnmedsekundärenures,somalltsåtidigarevarittorra,behövsdessutometturinprovföratt
uteslutadiabetesmellitus,ochomdetfinnsvarningssignalerenligttabell1
ovankanövrigprovtagningbehövas.Inormalfalletbehövssträngttagetinte
ensstatus.
Observeraattvidsamtidigdaginkontinensskalldennabådeutredasoch
behandlasinnanenuresenhanteras.Detsammagällerförstoppning.Detär
dessutominteomöjligtattnattvätanförsvinnernärsamtidigförstoppning
och/ellerdagproblembehandlats.
Tabell2anamnestagandevidenures
Område
Data
Varförfrågarvi?
Allmänt
Självaenuresen
Viktnedgång,trötthet
Överdriventörst,behovatt
drickapånatten?
Urinvägsinfektioner
Primärellersekundär?
Hurofta?
Kissvanor
Bajsvanor
Sömnen
Psykologi
Behandling
Daginkontinens?Tidigare
daginkontinens?
Urgency?Kissarofta?
Krystkissning,dåligstråle?
Frekvens,konsistens,
avföringsinkontinens?
Svårväckt?Hursvårväckt?
Snarkning,apnéer?
Stortproblemförbarnet?
Begränsarbarnetsliv?
Beteendeproblemhemma
elleriskolan?
Knepifamiljen–vätskerestriktion,väckningaretc?
Tidigareaktivbehandling,
varförfungeradedetinte?
Diabetes?Njursvikt?
Diabetes?Njursvikt?Nedsattrenal
koncentrationsförmåga?Polydipsi
kontraindicerardesmopressin.
Bakomliggandeblåsfunktionsrubbning?
Extrautredningkanbehövasvid
sekundärenures
Sämreprognosvidenuresvarjenatt.
Larmbehandlingolämpligtvidsporadisk
enures
Skallbehandlasinnannattvätan.Bakomliggandedetrusoröveraktivitetsannolik.
Detrusoröveraktivitetsannolik.Desmopressinolämpligbehandling
Uretravalvel?Neurogenblåsa?
Bakomliggandeförstoppning?
Vidextremsvårväckbarhetkanlarmbehandlingvarasvårgenomförbar
Indikationförtonsillektomi/abrasio?
Välmotiveradförbehandling?
Grundförrådgivningtillfamiljen
SamtidigADHDsomkanpåverka
behandlingen?
Avrådfrånineffektivabehandlingar
Framföralltlarmetanvändsoftapåfel
sätt
Kisslistoräravvärdevidnattväta,menärintelikacentralasomiutredningen
avdaginkontinens.Detärdockvisatattommaninstruerarfamiljenattföra
kissdagbokinkluderandemätningavurinproduktionenunder”våta”nätter–
alltsåmedvägandeavblöjor/lakansskydd–såkandetgeprognostisktvärdefull
information.
Urinprovärväsentligtomnattvätanärnydebuteradelleromdetsamtidigt
finnsallmänsymtomelleröverdriventörst.Pådettaviskandenlillaminoritet
barnsomharenuressomettdebutsymtomviddiabetesmellitushittas.Enures
kanocksåtänkasvaraorsakatavUVI,mendåförekommergaranteratäven
symtomdagtid(dysuri,urgency).Bakterieväxtiurinprovethosettbarnmed
enuresberorsannoliktmycketoftarepåABUellerföroreningänUVI.
Blodproviformavkreatininärbaraindiceratvidallmänsymtomeller
överdriventörstsominteförklarasavglukosuri;isådanafallärmorgonurinosmolalitet,vätskelistaochultraljudavnjurarnaocksåindicerateftersomdet
kanrörasigomnefronoftisellerannansjukdommedpolyurisknjursvikt.
Noninvasivurodynamik–fluometrimedresidualurinsmätning–ärindiceratombarnetkissarmeddåligstråleellerbehöverkrystavidblåstömning.
Detärocksåbefogatommanövervägerattstartabehandlingmedantikolinergika.
Denendaradiologiskaundersökningsommeränundantagsvisärindiceradärultraljudsbestämningavrektaldiameternföratthittadoldförstoppningideterapiresistentafallen.
FÖRSTAHANDSBEHANDLING
Barnsomär6årelleräldreochuppleverattdeharettproblemskabehandlas.
Attvaranattvätarekanstörasjälvförtroendetochdärigenomgesocialaproblem.Detfinnstvålikvärdigaförstahandsalternativ:enureslarmetellerdesmopressin.
Chansenattbehandlingenskagåbraökaromeventuellsamtidigförstoppningbehandlas.Ochombarnetsamtidigtmednattvätanhardagtidaurininkontinenssåskadettabehandlasförst.
Enureslarmetinnebärattenurindetektoripyjamasbyxornaellerunderlakanet
ärkoppladtillendosasomgenomenkraftigljudsignalväckerbarnet(elleråtminstoneföräldrarna)såfortdetblivitvått.Manantarattpådettasättbarnet
lärsigattsova”ytligare”ochdärigenomantingensjälvvaknanärurinblåsanblir
fullellerpareraohämmadedetrusorkontraktionerochsedansovavidare.Behandlingenhjälperminst60%avbarnenattblivaraktigttorra,förutsattatt
familjenärmotiveradochfårbrainstruktioner.Nackdelarnaärattdetkrävs
mycketengagemangocharbeteochatteffektenkandröja1-2månader.Barn
medsporadiskenuresharmindrechansattblihjälptaavlarmet.
Låtfamiljenfåtillgångtilllarmetica3månader.Detärviktigtattbarnet
förstårattlarmetinteärenbestraffningutanenhjälp.Varjegånglarmetgår
skaföräldrarnasetillattbarnetomedelbartvaknarochgårpåtoalettenföratt
kissafärdigt;oftabetyderdettaattenföräldermåstesovaisammarumsom
barnet,eftersomdetärmerregelänundantagattbarnetintesjälvvaknarav
signalenibörjanavbehandlingen.Låtintelarmetutlösasmeränengångper
natt(såattsömnenintestörsförmycket).Behandlingenskallvarakontinuerlig
(ingauppehållunderhelgerna!)ochhållapåtillsbarnetharhaft14torranätter
iföljd,ellertillsdetgått6-8veckorutaneffekt.Följuppbehandlingentelefonledes,helstredanefterettparveckor!
Desmopressinärenanalogtillhypofysbaklobshormonetvasopressinochverkar
antidiuretiskt.Genomattmantardesmopressinpåkvällenhinnerintenjurarna
bildatillräckligtmedurinförattblåsanskablifullundernatten.Behandlingen,
somärtämligenbiverkningsfri,hjälperknappthälftenavbarnenattblitorraså
längedetarmedicinen.Denbotandeeffektenärdocklitenochdetärviktigt
attbehandlingenintekombinerasmed”festdrickande”påkvällen,eftersom
detdåfinnsenriskförvattenintoxikation.Detär,inteoväntat,barnmednattligpolyurisomharstörstchansattblihjälptaavdesmopressin.
Barnettar2frystorkadetablà120mikrogcaentimmeföreläggdags.
Effektenmärkstämligenomgående(skrivutprovförpackning!).Omdet
fungerarbrasåkanmanoftasedanhalveradosenmedbibehålleneffekt.
Barnet/familjenfårsjälvaavgöraommedicinenskatasvarjekvällellerbara
inför”viktiganätter”.Detärintefarligtatttadesmopressinunderlångtid,och
biverkningarärsällsynta,mendetärviktigtattbarnetintedrickerstoramängdervätskapåkvällarna.Någotglastillmiddagenochetthalvtglaspåkvällenär
ofarligt,menombarnetnågonkvälldruckitextramycketsåskamanhoppa
överdesmopressinetdenkvällen.Extravattenförattkompenseratörstefter
träningärdockofarligt.Väljermanattgedesmopressinvarjekvällskallregelbundnabehandlingsuppehållgörasförattseomproblemetharvuxitbort.
Valetavvilkenavdetvåförstahandsbehandlingarnasomskallgesförstkan
göraspåenderaavtvåsätt:
1)presenteraför-ochnackdelarnamedalternativenförfamiljenochlåtdem
välja!Pådettaviskommerlarmetattväljasavjustdefamiljersomharstörst
chansattfåeffektavdennabehandling.
2)instruerafamiljenattfyllaienkissdagboksominkluderarvägningavblöjor/
/lakansskydd.Erbjudsedaniförstahanddesmopressinomdennattligaurin-
produktionen(enuresvolymen+förstamorgonkissningen)överskrider130%av
denförväntadeblåskapacitetenochomblåstömningsvolymernadagtidinteär
påtagligtsmå.Iannatfallstartamedlarmet.
Omdenenabehandlingenharprövatsutanframgång,såärdetlämpligt
attprövadenandra.
TERAPIRESISTENTENURES
Kanskeenfjärdedelavbarnenblirintehjälptaavvaresigenureslarmeteller
desmopressin.Dennagruppbarnharoftasamtidigapsykologiskaproblem–
delsförattderassjälvförtroendeärlågt,delsförattdekanskeharsamtidiga
neuropsykiatriskastörningarsomärendelorsaktillattlarmbehandlingeninte
fungerade.Nattvätanhosdeterapiresistentabarnenberoriregelåtminstone
delvispådetrusoröveraktivitet(ochhögaväckningströsklar),eftersomdesmopressinannarsskullehahjälpt.
Detärviktigtattbildasigenuppfattningomvarförlarmbehandlingeninte
fungerade.Kanskefickfamiljenintekorrektainstruktionerellerklaradeinteav
attgenomförabehandlingenpårättsätt?
Terapiresistensenisigutgöringenindikationföravanceradradiologisk
ellerurodynamiskutredning.Kisslistorinklusivemätningavnattligurinproduktionkommeratttalaomifallbarnetharnattligpolyuriförutomsinförmodade
nattligadetrusoröveraktivitet.Dessabarnkommerattbehövakombineraövrig
behandlingmeddesmopressintrotsattdennamedicinensamtintehjälpte.
Fluometriochresidualurinsbestämningärbefogadeomantikolinergikabehandlingövervägs.Rektalpalpationellerultrajudsleddmätningavrektaldiametern
kanvaraindiceratförattletaefterdoldförstoppning.
Enminoritetavbarnenkanbehövahjälpmotpsykologiska/psykiatriska
problem.ExempelviskankanskebehandlingavensamtidigADHDgöraatt
barnetlättareklararattgenomföralarmbehandlingen.Detärdockviktigtatt
förståattsjälvanattvätanknappastäråtkomligförpsykologisk/psykiatrisk
behandling–enuresärensomatiskåkomma.
Nästastegibehandlingenäroftaantikolinergika.Principerna,kontraindikationernaochuppföljningenärdesammasomvidbehandlingavdaginkontinens,
menläkemedletgespåkvällen,caentimmeföresänggåendet.Ombarnethar
nattligpolyurikombinerasbehandlingenredanfrånbörjanmeddesmopressin.
Pådethärvisetblirkanskeknappthälftenavdeiövrigtterapiresistentabarnen
torra.
Omintehellerantikolinergikafungerar,ellerärkontraindicerat,kanbehandling
medtricykliskaantidepressiva–imipraminelleramitriptylin–varaaktuell.
Dettabörskötasavspecialintresseradbarnläkare,eftersombiverkningarinteär
ovanligaochpreparatenärkardiotoxiskavidöverdos.
Komihågattdetfaktumattlarmbehandlingenintefungeradeförragångeninte
innebärattdenaldrigkommerattfungera.Svårbehandladebarnrekommenderasattgöraettnyttseriöstförsökmedlarmetungefärvartannatår.Förr
ellersenarekommerdetattfungera!
