Thyroideasjukdomar

Thyroideasjukdomar
Birgitta Wagrell
2014 10 09
Hypothalamus-hypofysthyroideaaxeln
Thyroideahormonsyntes
Hormoner
n 
TSH hypofysens thyroideastimulerande hormon. Stimulerar
jodupptaget i thyroidea.
n 
TSH-receptor bindarprotein för TSH på thyroidea
n 
T4 tetrajodthyronin ”prohormon”
n 
n 
T3 trijodthyronin, metabolt aktivt, påverkat tillväxt och funktion i
kroppens alla celler
Thyroideahormonreceptorer intranukleära. Stimulering ger effekt på
proteinsyntes.
Antikroppar/Antigen
n 
n 
n 
TPO Thyreoperoxidas. Membranbundet. Medverkar i
thyroideahormonsyntesen.
TPOab 90% sensitivitet vid autoimmun thyroidit (Hashimoto).
Förekommer även i 60% av fallen med Graves thyroidit. Markör för
autoimmunitet men inte synonymt med thyroideasjukdom.
TRab/TRAK Ak mot TSH-receptor. Kan stimulera eller blockera. 95%
sensitivitet vid Graves´ thyreotoxikos.
Orsaker till hyperthyreos
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Graves´
Nodös toxisk struma
Toxiskt autonomt nodulus
Subakut thyroidit, De Quervain
”Hashitoxikos”
Postpartumtoxikos
Graviditet ( hCG-beroende)
Läkemedel, Amiodaron
Antikropp
TRAK
TPOab
TPOab
-
Thyreotoxikos
n 
n 
n 
Symtom : Viktnedgång, palpitationer, trötthet, muskelsvaghet,
darrighet, aptitökning, svettningar, nervositet, oro, emotionell labilitet,
värmeintolerans, snabb tarmpassage, sömnrubbningar, hyperaktivitet.
Kliniska fynd : Psykomotorisk oro, vidgad ögonspringa, finvågig
tremor, ev struma, tachycardi, hyperreflexi, ankelödem,
strömningsbiljud över thyroidea.
Metabola effekter : Ökad basalmetabolism, ökad skelettomsättning
( stegrat P-Ca och ALP ) enzyminduktion ( ASAT,ALAT, ALP, GT),
nedsatt glukostolerans, ökat insulinbehov.
Graves´sjukdom,
diffus autoimmun
hyperthyreos
n 
n 
n 
n 
n 
Incidens: 50/100 000
Immunologiska manifestationer
-ögonsymtom
-pretibialt ödem
-pos TRAK ,ev pos TPOab
Diffus struma ( ej obligat)
5-10 ggr fler kvinnor än män
Pos hereditet för autoimmun thyroideasjd
Graves´oftalmopati
n 
n 
n 
Drabbar 10-20 % av pat med Graves´sjukdom
TSH- receptorer på ögonmuskler. Ger svullnad av ögonmusklerna och
av det orbitala fettet.
Försämrat venöst återflöde från orbita
Symtom:
n 
Övre ögonlocksretraktion – ”stirrande blick”
n 
Konjunktivit, chemos, gruskänsla, ökat tårflöde
n 
Exoftalmus
n 
Ögonmuskelengagemang – diplopi
n 
Korneaskada
n 
Nedsättning av visus - synnervskompression
Graves´oftalmopati
Autonomt nodulus
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Incidens 5/100 000
Välavgränsad resistens i thyroidea, benign cytologi.
Diagnos ställs med scintigrafi
Behandlas om TSH är supprimerat och ökat T4.T3
Behandling med kirurgi eller radiojod
Övergående effekt av thyreostatika – endast om annan beh ej
är möjlig
Multinodös struma
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Vanligt förekommande i områden med jodbrist.
Långsam tillväxt under flera år.
Trycksymtom
Intrathorakal struma kan förekomma
Beh vid symtom o/el supprimerat TSH
Beh i första hand med radiojod, kirurgi vid trycksymtom.
Tyroxinbehandling påverkar ej storleken men kan insättas om
förhöjt TSH.
Subakut thyroidit (de Quervain )
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Lätt förstorad thyroidea med fokal el generell ömhet
Destruktionsthyroidit – läckage av hormon – övergående
thyreotoxikos.
Feber och stegring av SR o CRP
Diagnos på typisk klinik och ev. cytologi som visar flerkärniga
jätteceller.
Scintigrafi utan upptag
Symtomlindrande behandling – Betablockad och/el kortison i
svårare fall ( 30 mg Prednisolon med nedtrappning 5 mg i
veckan)
Kan följas av övergående hypothyreos
Postpartum-thyreoidit
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Autoimmun sjd - TPOab oftast påvisbara
Drabbar var 20:e kvinna efter förlossning
Oftast mild, kortvarig thyreotoxisk fas 2-4 månader postpartum
Hypothyreosfas 4-8 månader postpartum , mer symtomgivande
Risk för bestående hypothyreos eller senare recidiv.
De kliniska symtomen under hypothyreosfasen kan ofta
misstolkas då de infaller under en, för den nyblivna modern,
arbetsam tid.
Utredning vid thyreotoxikos
Thyreotoxikos
TRAK pos
TRAK neg
Behandla
Thyroideascint
adenom? Diffus? Multinodös?
Ingen indikation för finnålsbiopsi vid thyreotoxikos utan fokal
resistens.
Ej scintigrafi vid graviditet, amning eller misstanke om subakut
thyroidit
Behandling - thyreotoxikos
n 
Graves´sjd
n 
Toxiskt adenom
Thyreostatika
Kirurgi – stor struma, ung pat,
recidiv
Radiojod
Kirurgi
Radiojod
(Thyreostatika om dement o
urininkontinent)
n 
Toxisk knölstruma
Kirurgi
Radiojod
(Thyreostatika)
Behandling – Grave´s thyreotoxikos
Terapi
Fördelar
nackdelar
thyreostatika
Chans till remission
Vid remission –
euthyroidism
Låg kostnad
Biverkninngar:
Allvarliga:
granulocytopeni,
hepatit,vaskulit
Övriga: Artralgi
Utslag, klåda
Radiojod
Definitiv beh – låg risk
för recidiv
Permanent hypothyreos
Ökad risk för
försämring av
oftalmopati
Hygienhänsyn
Kirurgi-Thyroidektomi
Definitivt beh-ingen risk Permanent
för recidiv
hypothyreos, risk för
hypoparathyroidism
och recurrensskada
Behandling av Grave´s på VC
Remittera direkt pat med uttalad oftalmopati, gravida eller ammande.
I övriga fall – påbörja gärna behandling innan remiss.
n 
n 
Kontrollera blod-och leverstatus. Sätt in T Thacapzol 5 mg 2-3 x 2.
Informera om biverkningar. Uppmana pat söka akutmott på första
dagen vid hög feber och/el halsont
För symtomlindring de första 2-4 veckorna – T Inderal 40-80 mg x 3,
alt T Seloken 50 mg x 1-2
Lägg till T Levaxin 50 - 100µg x 1 efter 4 veckor.
Den symtomlindrande effekten av thyreostatika kommer efter ca 2 veckor.
n 
Subklinisk hypothyreos
n 
n 
n 
Definition:
Biokemisk. Förhöjt TSH i kombination med normalt F-T4
Symptom:
Viss trötthet – ”något är fel“
Lätt depressivitet
Något torr hud
Något trög mage
Lite sämre minne
I flera studier, där de flesta pat hade TSH<10mU/l, kunde
behandling med thyroxin inte påvisa någon kliniskt signifikant
förbättring av livskvalite, depression eller kognitiv funktion.
Förslag på medicinskt förhållningssätt till
pat med subklinisk hypothyreos.
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Kontrollprov efter 3 mån
Behandla om signifikant struma
TSH > 10 mIE/l – behandla
TSH 4,5 – 10mIE/l och hög titer TPO-ak – behandla.
TSH 4,5-10mU/l, inga TPO-ak - individualiserad bedömning. Ev
6 mån. behandlingsförsök, om pat < 70 år. Fortsatt behandling
endast om definitiv symtomförbättring.
Alltid behandling av gravida eller de som planerar graviditet.