Colorektal cancer
Nya fall
Colorektal cancer (tjocktarmen = colon eller ändtarmen = rektum) är efter bröstcancer
hos kvinnor och prostatacancer hos män den vanligaste cancerformen. Varje år
diagnosticeras i världen cirka 1 miljon nya fall. I Sverige diagnosticeras drygt 6000
nya fall, 4000 i tjocktarmen och 2000 i ändtarmen. Hos oss i Sörmland
diagnosticerades 171 patienter med colorektal cancer 2009.
Det har skett en årlig ökning med 1,7 % det senaste decenniet, hälften av ökningen
förklaras av kontinuerligt ökande ålder i befolkningen. Av de som får colorektal cancer
är 75 % över 65 år. Ändtarmscancer är vanligare hos män än hos kvinnor.
Tjocktarmscancer är något vanligare hos kvinnor.
Orsaker till colorektal cancer
Som vid de flesta cancerformer finns ingen isolerad orsak till att få colorektal cancer.
Kostfaktorer spelar roll. Colorektal cancer är vanligast i västvärlden. Rött kött och fett
anses öka risken. Ungefär 90 % uppstår utan känd orsak. Vid kroniska
tarmsjukdomar (ulcerös colit och Crohns sjukdom) är risken ökad. Även ärftlighet
spelar roll. Vissa sjukdomstillstånd innebär en ökad risk såsom tillstånd med ärftliga
polyper (FAP) men även andra ärftliga tillstånd (HNPCC, HCRC).
Förebyggande åtgärder
Förebyggande åtgärder anses vara en kost med hög andel fibrer och låg andel fett.
Även fysisk aktivitet minskar risken för att få colorektal cancer.
Hos patienter med ärftliga tillstånd och kroniska tarmsjukdomar behövs regelbunden
övervakning med coloskopi (böjligt instrument som införs via ändtarmsöppningen för
undersökning av hela tjocktarmen och ändtarmen) och ibland även operation i
förebyggande syfte.
Symtom vid colorektal cancer
I tidigt skede saknas ofta symtom och när symtomen kommer är de oftast beroende
på var i tarmen cancern finns. En cancer i högra delen av tjocktarmen visar sig
vanligen genom trötthet beroende på blodbrist. Andra symtom kan vara viktnedgång
och nedsatt allmäntillstånd. En cancer i vänstra delen av tjocktarmen ger oftare
förändrade avföringsvanor (diarré eller förstoppning) samt synligt blod och slem i
avföringen. Sitter cancern i ändtarmen är det vanligt med synligt blod och slem i
avföringen och trängningar att tömma tarmen. I 20-25 % av cancer i tjocktarmen är
debutsymtomet tarmvred (stopp i tarmen som orsakar kräkningar, uppspänd buk och
upphörd förmåga att tömma tarmen). Då krävs akut operation.
Diagnos
När patienten kommer till kirurgmottagningen tas blodprover. Rektoskopi utförs
(undersökning av ändtarmen med ett stelt instrument) för att se om det finns en
cancer i ändtarmen och i så fall tas prover från cancern för undersökning i mikroskop.
För att se om det finns spridning av cancern till lungor och till lever beställs
datortomografi (skiktröntgen) av bröstkorgen och buken (där även tarmcancerns
stadie kan bedömas).
Kliniken för kirurgi och urologi
George Dafnis
2
Diagnosen av cancer i tjocktarmen ställs antingen med datortomografi av tjocktarmen
eller med coloskopi.
Finns det en cancer i ändtarmen beställs även en magnetkameraundersökning av lilla
bäckenet som vid cancer i ändtarmen är den bästa metoden för att bedöma cancerns
utbredning lokalt. Ibland kan det även behövas transrektalt ultraljud (där ett
ultraljudsinstrument införs via ändtarmsöppningen) för att bedöma en cancer i
ändtarmen.
Beslut om behandling
När all information som behövs för att fatta beslut om behandlingen av cancern är klar
(vilket bör vara klart inom 2 veckor) sker på måndag f.m. varje vecka en s.k. MDTkonferens, Multi Disciplinär Teamkonferens.
Då träffas (för colorektalkirurgerna i Nyköping via telelänk med Eskilstuna) ansvariga
colorektalkirurger (kirurger som är specialister på cancer i tjocktarmen och
ändtarmen), onkologer (specialister på strålning och cytostatika = läkemedel som
dödar cancerceller), röntgenläkare (med specialkunskap i
magnetröntgenundersökningar), patologer (läkare som är specialister på att i
mikroskop undersöka de prover som är tagna från cancern) och kontaktsjuksköterska
(specialistutbildad sjuksköterska för colorektala cancerpatienter som dels ser till att
alla undersökningar är utförda i tid, dels är den som patienten kan vända sig till med
frågor).
Denna konferens är mycket viktig för att besluta om den lämpligaste behandlingen av
cancern. Vid konferensen presenteras undersökningsresultaten,
röntgenundersökningar och mikroskopiska undersökningen av cancern demonstreras.
Cancern stadieindelas (bedömning av hur omfattande cancern är) vilket är avgörande
för att välja den lämpligaste behandlingen.
Även tänkbara studier diskuteras (studie vid colorektal cancer som leder till att
cancerbehandlingen för framtida patienter kan utvecklas till att bli ännu bättre).
Vid MDT-konferensen fattas beslut om ev. behandling med strålning och/eller
cytostatika innan operation. Tiden för operation planeras och bokas.
Kontaktsjuksköterskan samordnar längs hela vårdkedjan.
Information innan operationen
Patienten får innan operationen träffa förutom kontaktsjuksköterskan, som varit med
redan då patienten fick diagnosen, rutinmässigt även stomiterapeut (specialutbildad
sjuksköterska som informerar om och lär patienten att sköta en stomi, påse på
magen) eftersom tillfällig eller permanent stomi kan bli aktuell, sjukgymnast, den
colorektalkirurg som är ansvarig för operationen, dietist och anestesiolog (den läkare
som är ansvarig för sövningen under operationen).
Behandling
Botande behandling
Kliniken för kirurgi och urologi
George Dafnis
3
Behandling som syftar till bot av cancer i tjocktarmen och ändtarmen innebär
operation. Om cancern sitter i ändtarmen skall förberedande laxering ske inför
operationen, vilket nästan uteslutande kan genomföras hemma dagen innan
operationen.
Oavsett var cancern sitter är det avgörande att den avlägsnas med god marginal
inklusive den del av tarmkäxet (fettväven runt tarmen med dränerande lymfkärl och
lymfkörtlar) där cancern sitter. Förutom att cancern då blir ordentligt avlägsnad kan
den stadieindelas på rätt sätt så att cancerns omfattning kan bedömas vilket är viktigt
dels för eventuell efterbehandling med cytostatika, dels för den fortsatta
uppföljningen. Om cancern växer över på något intilliggande organ måste vid botande
kirurgi även detta avlägsnas.
Om cancern sitter i högra delen av tjocktarmen kan, efter avlägsnande med lämplig
marginal av den del av tjocktarmen där cancern sitter och en liten del av nedersta
delen av tunntarmen, oftast tjocktarmen skarvas ihop med tunntarmen.
Vid en cancer i vänstra delen av tjocktarmen kan, efter avlägsnande med lämplig
marginal av den del av tjocktarmen där cancern sitter, oftast tjocktarmen skarvas ihop
med ändtarmen, i vissa fall kan en tillfällig stomi bli aktuell, i sällsynta fall kan det
behövas en permanent stomi.
Vid flera cancrar i tjocktarmen kan det bli nödvändigt att avlägsna hela tjocktarmen
och ibland även ändtarmen. Detta kan även vara aktuellt vid vissa typer av ärftlig
cancer. Oftast går det att koppla ihop tunntarmen med ändtarmen, respektive
tunntarmen (via en bäckenreservoar=tunntarmsreservoar som ersätter den borttagna
ändtarmen) med ändtarmsöppningen.
Vid cancer i ändtarmen finns det i huvudsak 3 typer av operationer.
Vid en cancer i ändtarmen som inte påverkar slutmusklerna avlägsnas ändtarmen
och tjocktarmen kopplas ihop med ändtarmsöppningen. Den nedersta delen av
tjocktarmen utformas som en reservoar för att ersätta den borttagna ändtarmen. En
tillfällig stomi (påse på magen) görs för att avlasta ihopkopplingen under läkningen.
Denna stomi opereras sedan bort 2-3 månader senare efter det att läkningen
kontrollerats med röntgen. Borttagandet av stomin är ett mindre ingrepp som utförs
utan att buken behöver öppnas på nytt.
Om cancer i sig inte påverkar slutmusklerna men slutmusklernas funktion är dålig
kopplas inte tjocktarmen ihop med ändtarmen. Istället görs en permanent stomi av
tjocktarmen. Denna operation kan även bli aktuell om patientens allmäntillstånd är
dåligt.
Om cancern ligger väldigt nära slutmusklerna eller växer in i dessa eller
bäckenbottenmuskulaturen måste även ändtarmsöppningen avlägsnas. Hålet efter
ändtarmsöppningen sys då ihop och en permanent stomi på tjocktarmen görs.
Vid väldigt tidiga cancrar i ändtarmen kan det ibland gå att enbart göra ett lokalt
ingrepp och avlägsna den del av tarmväggen där cancern sitter. Denna operation
utförs via ett specialkonstruerat instrument som införs via ändtarmsöppningen.
För cancer i ändtarmen gäller att om ovan beskrivna utredning visar att cancern är i
ett tidigt skede kan den opereras bort utan någon förbehandling. Enbart kirurgi
Kliniken för kirurgi och urologi
George Dafnis
4
behövs. Övriga cancrar behöver ges strålbehandling 5 dagar innan operationen.
Strålbehandlingen ges för att minska risken för att cancern skall komma tillbaka. Om
cancern växer in i andra organ eller ligger nära dessa behövs både cytostatika och en
längre strålbehandling under 5 veckor innan operationen kan göras.
Patienter med cancer i tjocktarmen och i ändtarmen har i 25 %, vid diagnosen eller får
senare, en spridning (metastaser) till lever och ibland även till lungor. Det innebär
naturligtvis att tillståndet är allvarligare. Ofta går det dock att bota även dessa
patienter. Förbehandling med cytostatika ges på onkologkliniken följt att operation av
levermetastaserna som utförs av leverkirurger och av lungmetastaserna som utförs
av thoraxkirurger.
Palliativ behandling
I en del fall är tjocktarms- eller ändtarmscancern så långt gången att den inte går att
bota. Behandlingen kallas då för palliativ och går ut på att lindra symtomen. Både
kirurgi, strålbehandling, medicinsk behandling och vätske- och näringstillförsel kan
vara aktuell. Den palliativa behandlingen kräver ofta väl så intensiva åtgärder som
den botande behandlingen. Den kan i olika stadier av sjukdomen ske i hemmet med
stöd av ASIH, avancerad sjukvård i hemmet, palliativa enheter (hospice) och ibland
på akutsjukhus.
Kirurgi skall övervägas vid symtom på tarmvred. Dessa kan dels bero på någon
annan orsak än cancern, dels kan även vid cancerorsakat tarmvred det ibland gå att
koppla förbi hindret eller göra en stomi i symtomlindrande syfte. Ibland kan det vara
lämpligt att lägga in ett stent i tumören vid coloskopi. Ett stent är ett metallnät som är
format som en mjuk, böjlig tub som placerats i tjock- eller ändtarmen för att vidga en
förträngning i tumörområdet och hålla tarmen öppen.
Strålbehandling är effektiv vid cancerorsakade smärtor. Den ges under 1 eller 2
veckor ofta med få biverkningar.
Cytostatika och ibland även antikroppar (läkemedel som är speciellt påverkar
cancercellerna) kan övervägas och ger ofta dels förlängd överlevnad dels förbättrad
livskvalitet.
Vilken typ av palliativ behandling som är lämplig för den enskilde patienten är mycket
viktigt. Detta diskuteras på MDT-konferensen på motsvarande sätt som vid
behandling som syftar till bot.
Beslut efter operation
Efter genomförd operation diskuteras den fortsatta handläggningen på en MDTkonferens. Där visas resultatet av den mikroskopiska undersökningen av den
bortopererade tarmen. Cancerns stadium fastställs vilket är avgörande för eventuell
behandling efter operationen.
Komplikationer
All form av behandling kan ge komplikationer och därför måste risken för
komplikationer vägas mot nyttan av behandlingen.
Kirurgi
Kliniken för kirurgi och urologi
George Dafnis
5
Den allvarligaste komplikationen är att skarven mellan tarmarna spricker. Risken är
större vid operation av ändtarmscancer än vid operation av tjocktarmscancer. I
Sörmland har vi hittills haft en låg frekvens av läckage vid
ändtarmscanceroperationer, 5 % men den kan ligga på upp till 15 % internationellt.
Sårinfektioner förekommer vid all kirurgi, speciellt vid tarmoperationer, trots att alla
patienter får förebyggande antibiotika. De är sällan så allvarliga att de inte går att
behandla utan att ytterligare operation krävs.
Risken att avlida vid operationen är med dagens metoder att söva och övervaka
patienten väldigt liten (2-3 %). Störst risk är det hos patienter med andra svåra
sjukdomar i hjärta eller lungor.
Strålbehandling
Akuta biverkningar är inte vanliga. Ibland kan smärtor uppstå, oftast av övergående
karaktär. Trängningar från tarm och urinblåsa är andra biverkningar som också är
övergående. All strålbehandling gör att sårläkningen försämras speciellt i såret efter
ändtarmsöppningen.
Sena biverkningar av strålbehandlingen är påverkan på slutmuskelfunktionen vilket
ger än sämre kontinens. En annan sen biverkan är benskörhet som kan ge frakturer.
De kan yttra sig som smärtor i bäckenet. Smärtor i bäckenet kan även bero på återfall
av cancern. Smärtor skall därför alltid utredas.
Cytostatika
Allvarliga biverkningar är inte så vanliga vid de cytostatika som används vid colorektal
cancer. Påverkan på slemhinnor i mun och tarm, illamående och trötthet är de
vanligaste biverkningarna.
Sexuell funktion
Påverkan på sexuella funktionen kan förekomma vid behandling av ändtarmscancer,
dels beroende på kirurgin, dels beroende på strålningen. Om möjligt är kirurgin
nervsparande, dvs. om cancern inte växer in i nerverna i bäckenet sparas dessa.
Strålningen planeras noga och individuellt för varje patient för att ge liten påverkan
som möjligt.
Prognos
Jämfört med omvärlden kan vi i Sverige glädja oss åt att svensk colorektal
cancerkirurgi ligger i topp när det gäller resultat och därmed överlevnad. En förklaring
till detta är den centralisering som skett av den colorektala cancerkirurgin både mellan
sjukhusen och inom sjukhusen till specialutbildade kirurger. Detta gäller speciellt
kirurgin vid ändtarmscancer. Strålning före operation av ändtarmscancer har
dessutom spelat stor roll.
Prognosen är beroende på i vilket stadium cancern var vid diagnosen. Allmänt var,
under perioden 2005-2009, 5-årsöverlevnaden i Sverige vid tjocktarmscancer 60,9 %
(63,5 %) för män och 65,4 % (60,5 %) för kvinnor. Motsvarande siffror vid
ändtarmscancer var 60,6 % (62,2 %) för män och 64,1 % (63,7 %) för kvinnor.
Kliniken för kirurgi och urologi
George Dafnis
6
Siffrorna inom parantes är våra resultat i Sörmland. Orsaken till att den bättre
överlevnaden för män är oklar.
Även vid spridning till levern kan patienter där botande kirurgi av levermetastaserna
är möjlig få en 5-årsöverlevnad på 30-40 %. Motsvarande gäller vid begränsade
metastaser i lungorna. Nästan lika goda är resultaten vid samtidig lever- och
lungmetastasering.
Kommer metastaserna tillbaka i levern kan vid förnyade operationer en 5årsöverlevnad på 20-25 % uppnås.
Uppföljning
Eftersom det finns goda möjligheter att behandla återfall är det viktigt med en
noggrann uppföljning. Vi följer patienterna med blodprover och med datortomografi av
lever och lungor var 6:e månad i 2 år och därefter en gång om året i 3 år, dvs. i totalt
5 år. Vid ändtarmscancer görs dessutom rektoskopi med dessa intervall. På
Mälarsjukhuset görs kontrollerna av specialutbildad sjuksköterska.
För att upptäcka nya cancrar i tarmen görs dessutom coloskopi vart 5:e år tills
patienten fyller 75 år.
Screening
Screening, dvs. undersökning av friska personer för att tidigt upptäcka colorektal
cancer som ännu inte hunnit ge några symtom finns redan i många europeiska
länder. I Sverige pågår begränsade forskningsstudier för att screena för colorektal
cancer. Vi räknar med att det i framtiden kommer att införas en allmän screening för
colorektal cancer i Sverige.
Sammanfattning
Colorektal cancer är en vanlig cancerform där det finns goda möjligheter att bli botad
om cancern upptäcks i rimligt god tid. Sök därför sjukvård om du har symtom som kan
bero på colorektal cancer.
George Dafnis
Med dr, överläkare
Sektionschef colorektalkirurgi
Kliniken för kirurgi och urologi
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
