Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande

Upprättare: Anette K Onkenhout
Vårdprogram
Diarienr: Ej tillämpligt
Dokument ID: 09-88333
Fastställandedatum: 2014-04-29
Revisionsnr: 1
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
1(21)
Fastställare: Ulf Larsson
Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt
omhändertagande
Innehåll
1.
Syfte och omfattning .......................................................................... 2
2.
Allmänt ............................................................................................... 2
2.1.
Stroke ........................................................................................ 2
2.2.
TIA............................................................................................. 2
3.
Beskrivning ........................................................................................ 3
3.1.
Omhändertagande av misstänkt stroke och TIA på
akutmottagningen....................................................................................... 3
3.1.1.
Allmänt ...................................................................................... 3
3.1.2.
Differentialdiagnoser ................................................................. 5
3.1.3.
Liquoranalys .............................................................................. 5
3.2.
Handläggning av ischemisk stroke ............................................ 7
3.2.1.
Handläggning av ”Rädda hjärnan” patienter.............................. 7
3.2.2.
Antitrombotisk behandling vid cerebral eller cerebellär infarkt .. 7
3.2.3.
Handläggning vid malign media infarkt...................................... 7
3.3.
Handläggning av intracerebral blödning .................................... 7
3.3.1.
Generell handläggning, förhindra progress ............................... 7
3.3.2.
Vaken patient med central blödning mindre än 20-30 ml .......... 8
3.3.3.
Vaken patient med stor lobär blödning, misstänkt aneurysmeller AVM-blödning, cerebellär blödning med ventrikelgenombrott,
blödning 20-110 ml..................................................................................... 8
3.3.4.
Medvetandesänkt patient RLS 2-6 ............................................ 8
3.3.5.
Djup medvetslös patient RLS 7-8, blödning >110 ml................. 8
3.4.
Handläggning vid misstänkt subarachnoidalblödning (SAH) ..... 8
3.5.
Handläggning vid TIA ................................................................ 9
3.5.1.
Handläggning och utredning ..................................................... 9
3.6.
Riktlinjer för fortsatt vår på strokeenhet ................................... 10
3.6.1.
Att minska skadornas omfattning genom att optimera
återhämtningsförhållandena ..................................................................... 11
3.6.2.
Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och
funktionsbortfallet så långt det är medicinskt och etiskt motiverat (basal
utredning) 11
3.6.3.
Att säkerställa nutritionen ........................................................ 12
3.6.4.
Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning ........ 13
3.6.5.
Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och
riskfaktorer ............................................................................................... 13
3.6.6.
Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling....... 15
3.6.7.
Utbildning av patient och anhöriga .......................................... 16
3.6.8.
Att tillsammans med patienter och anhöriga planera för
eventuell fortsatt vård och rehabilitering................................................... 16
3.7.
Riktlinjer vid utskrivning från Strokeenheten ........................... 16
3.7.1.
Planerad poliklinisk uppföljning inom slutenvården ................. 16
3.7.2.
Bilkörning, vapenlicens............................................................ 17
3.7.3.
Sekundärprofylaktisk behandling insatt? ................................. 17
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
2(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.7.4.
Skriftlig information till patienten? ............................................ 18
3.7.5.
Kvalitetsregistrering ................................................................. 18
3.7.6.
Epikris och remiss till familjeläkare .......................................... 18
3.7.7.
Diagnoser (ICD 10) ................................................................. 18
3.
Litteraturlista .................................................................................... 20
4.
Dokumentinformation....................................................................... 21
1.
Syfte och omfattning
Vårdprogrammet omfattar Strokesjukvården vid Aleris Bollnäs sjukhus, Gävle
sjukhus samt Hudiksvalls sjukhus.
2.
Allmänt
2.1.
Stroke
Definition av stroke enl. WHO; Stroke är ett fokalt, ibland globalt, neurologiskt
bortfall med plötslig debut och med en duration på mer än 24 timmar, eller
ledande till döden dessförinnan, och med förmodad vaskulär genes.
Orsaker till stroke kan delas in i
Cerebral infarkt 85 % kardiell emboli 30 %, storkärlssjukdom 25 %,
småkärlssjukdom (lakunära infarkter) 20 %. I 25 % av fallen annan/okänd orsak.
Intracerebral blödning 10 % hypertoni, kärlmissbildning, tumör,
koagulationsrubbning, Waranbehandling.
Subarachnoidalblödning 5 % orsakas i 85 % av fallen av aneurysm.
2.2.
TIA
TIA definieras som ett ”temporärt fokalt funktionsbortfall, cerebralt eller retinalt,
av vaskulär (icke-traumatisk) genes med fullständig restitution inom 24 timmar”.
Definitionen skapades från början 1958, och tidsramen är redan föråldrad. 75 %
av TIA varar < 1 timme, och med en duration på > 1 timme kommer 85 % att visa
sig ha bestående symtom efter 24 timmar- dvs. de kommer att visa sig ha en
stroke.
TIA är, liksom instabil angina, ett akut tillstånd. Redan inom 2 dygn kommer 10
% av patienterna att ha drabbats av en stroke. Med snabb och korrekt
handläggning kan mer än hälften av patienter skyddas från att drabbas av ett
bestående funktionsbortfall.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
3(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.
Beskrivning
3.1.
Omhändertagande av misstänkt stroke och TIA på
akutmottagningen
3.1.1.
Allmänt
Säkerställ vitala funktioner, uteslut hypoglykemi
• B-glukos
• Saturation
• Temp
• Blodtryck
• Puls
• Andningsfrekvens
Om symtomdebuten vid ankomst till akutmottagningen är inom uppsatta gränser
(under 4,5 timmar) utlöses ”Rädda hjärnan” larm.
Symtom
• Plötslig ensidig svaghet (monopares/hemipares)
• Plötslig ensidig känselnedsättning
• Plötsligt debuterande talsvårigheter (dysartri/afasi) eller störning av andra
högre kortikala funktioner (neglekt)
• Plötslig synförlust monokulärt eller hemianopsi
• Yrsel i kombination med
o dubbelseende
o gångsvårigheter
o huvudvärk, illamående eller kräkning
o varierande grad av hemipares – tetrapares
• Akut debuterande svår huvudvärk
• Plötslig förvirring eller medvetslöshet
Noggrann anamnes
• Debut av aktuella symtom, datum, klockslag
• Symtom och förlopp (beskriv insjuknandet noggrant)
• Funktionsnivå före insjuknandet
• Tidigare, nuvarande sjukdomar, tidigare stroke eller TIA
• Riskfaktorer (rökning, hypertoni, diabetes, förmaksflimmer)
• Medicinering
Status
• AT, dehydrering, feber
• Hjärta och lungor
• Blodtryck
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
4(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
•
NIHSS (komplett NIH på alla patienter med misstänkt stroke)
Riktat neurologstatus inkl. medvetandegrad (RLS), kranialnerver,
pupillreaktion, nackstyvhet, nystagmus
Lab
•
PK-INR, Hb, Lpk, Tpk, Na, K, Krea, B-glukos, CRP, Troponin T, PK,
APTT, urinsticka.
Kompletteras med t.ex. myoglobin om patienten legat länge.
EKG
Datortomografi hjärna (DT)
• Dagtid, så snart som möjligt, helst inom 6 timmar.
• Nattetid, stabil patient morgonen efter
! Undantag, urakut undersökning oavsett tid på dygnet för patienter med ”Rädda
hjärnan” larm, medvetandepåverkan, Waranbehandling, aktuellt skalltrauma,
snabbt progredierande symtom, misstanke om lillhjärnsaffektion (risk för
inklämning) och misstänkt subarachnoidalblödning.
DT-angio
• misstanke om basilaristrombos, sinustrombos eller dissektion.
LP
•
•
Misstänkt subaraknoidalblödning och negativ DT
Misstänkt meningoencefalit (kontakta infektion)
Bedömning
• Det ska alltid framgå på vilka grunder man misstänker stroke/TIA, med
beaktande av differentialdiagnoser.
Kontakta alltid neurokirurgen vid
• Subarachnoidalblödning
• Vissa intrakraniella blödningar med inklämningsrisk
• Malign media infarkt
• Vid synlig lillhjärnsinfarkt/blödning
• Tumör och hjärnabcess
Vid traumatisk hjärnskada och subduralhematom, kontakta kirurgjouren
Alla patienter med misstänkt stroke skall läggas in på strokeenhet för snar
funktions- och nutritionsbedömning samt fortsatt utredning, behandling och
mobilisering, påbörja rehabilitering
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
5(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.1.2.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Differentialdiagnoser
Epileptiska anfall (t.ex. postiktal Todds pares). Det är inte ovanligt med
epilepsianfall sekundärt till tidigare eller ny stroke.
Hjärntumör.
Feber, infektion och metabola rubbningar hos patienter med restsymtom
efter tidigare stroke kan öka restsymtomen (liknar ofta påspädning).
Encephalit (HSV1 är vanligast) – misstänks ff. vid samtidig feber och
allmänpåverkan.
Subduralhematom- ff. äldre och alkoholiserade med oklar anamnes.
Hypo/hyperglykemi kan ge mycket strokeliknande symtom, särskild hos
redan strokedrabbade.
Migrän med hemiplegi eller hjärnstamssymtom.
MS, ALS, myastenia gravis, m.fl.
Sinustrombos; huvudvärk, ofta fluktuerande symptom och ibland
krampanfall, skall utredas akut med DT (med iv kontrast och
sinustrombosfrågeställning) alt MR.
Jättecellsarterit.
Hjärnabcess.
Otogen yrsel.
Perifer pares (ex Bell´s pares, ryggmärgspåverkan).
3.1.3. Liquoranalys
Akut utredning med lumbalpunktion (LP) ska göras vid encefalit och
meningitmisstanke. Vid misstanke om subarachnoidal blödning, och DT hjärna
gjorts mer än sex timmar efter symtomdebut och ej visar blödning, görs LP 12
timmar efter insjuknandet. Om jourläkare inte kan göra LP ansvarar denna för att
rapportera personligt till annan läkare som gör LP.
Kontraindikation för LP
• Misstanke om intrakraniell tryckstegring. Blank DT hjärna ger
”klartecken”.
• Pågående behandling med Waran, högdos heparinoider, trombyl +
clopidogrel, svår koagulopati (ex B-trombocyter < 50), nya orala
antikoagulantia (NOAK) är relativa kontraindikationer.
• Infektiös process vid insticksstället.
Glöm inte att fråga om patienten tål lokalbedövningsmedel
Analyser vid LP
• Misstänkt subarachnoidalblödning
1) Tag tre rör märkta i tappningsordning med 3 ml i vardera
2) Rör nr 3 för spektrofotometri ska vara ljusskyddat och tas omedelbart
till kemlab.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
6(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
3) Önskade undersökningar, celler, spektrofototomi, extrarör som sparas
Misstänkt meningit, encephalit
1) Tag fyra rör märkta i tappningsordning med 3 ml i vardera.
2) Önskade undersökningar, celler, laktat, glukos, s-albumin,
bakterieodling, virusdiagnostik samt extrarör.
3) Tag samtidigt rör för s-glukos och s-albumin.
Spektrofototomi
Vid hemolys av erytrocyter kommer fritt oxy-hemoglobin ut i liquor. Viss
hemolys sker hela tiden i liquor, därför ska liquorprovet centrifugeras snabbt
(inom 30 min) men också skyddas för ljus.
Långsamt bryts oxy-hemoglobinet (under aeroba förhållanden) aktivt ned till
bilirubin. Kvoten oxy-Hb/bilirubin ger en fingervisning om hur lång tid som
förflutit efter blödningen. På sikt kommer också bilirubinet att försvinna från
liquor och i liquor är det då bara s.k. siderofager¹ som kan avslöja att det funnits
en intrakraniell blödning. I mer avkapslat blod, so i hematom, sker en anaerob
omvandling av oxy-Hb till methemoglobin. Absorbansen mäts relativt
”bakgrundsabsorbansen” som varierar mellan individer.
Met-Hb
Oxy-Hb
Bilirubin
•
•
1.
2.
•
Våglängd
406 nm
415 nm
455 nm
Isolerad oxy-Hb-topp talar för en färsk blödning till liquor.
Kombinationen av oxy-Hb- & bilirubinskuldra talar för en blödning:
Oxy-Hb/bilirubin ≤ 2,5 talar för > 1 dygn gammal blödning
Övervägande bilirubinskuldra talar för > 2-3 dygn gammal blödning (obs
ev. hyperbilirubinemi som kan ge bilirubinläckage i liquor!).
Dominerande met-Hb-topp talar för avkapslat hematom (t.ex.
subakut/kroniskt subduralhematom)
Övrigt
Intracerebrala blödningar och hjärninfarkter kan ge upphov till en viss polystegring i liquor, ofta med maximum efter 2-3 dygn).
Sp-Albumin/S-P-Albumin-(totaläggvita) stiger normalt med ökad ålder och är
även något högre hos diabetiker, som uttryck för försämrad blod-hjärnbarriär
(BBB). Vid stroke kan stegringar ses dels pga. blodtillblandningar vid blödningar,
dels pga. BBB-skada vid en hjärninfarkt (tycks till viss del korrelera till
ödemvolymen). BBB-skador förkommer vid många andra CNS-skador och kan
vara uttalad vid t.ex. hypertensiv encefalopati.
För komplettering se Laboratoriemedicin, info för vården
¹ Järninnehållande makrofager, kan identifieras efter anrikning och järnfärgning (Sp-siderofager)
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
7(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.2.
Handläggning av ischemisk stroke
3.2.1. Handläggning av ”Rädda hjärnan” patienter
Vid Rädda hjärnan- larm meddelas akutmottagningen, röntgen, IVA/HIA,
strokeenheten och lab. enl. lokala rutiner. Länk till Rädda hjärnan flödet
3.2.2.
Antitrombotisk behandling vid cerebral eller cerebellär infarkt
I 1:a hand
Efter DT-svar sätts T. Trombyl 75 mg 4x1in första dygnet, därefter T. Trombyl 75
mg 2x1 fram till utskrivning, därefter T. Trombyl 75 mgx1.
I 2: a hand
T. Clopidogrel alternativt T. Persantin, observera att clopidogrel inte är lämplig
om patienten blir aktuell för snar operation.
Vid kardiell embolikälla t.ex. FF är T. Waran 1:a hands alternativ, i vissa fall kan
NOAK bli aktuellt efter noggrant övervägande.
T. Trombyl har ingen säker dokumenterad effekt som profylax vid FF och stroke.
3.2.3. Handläggning vid malign media infarkt
Specifik behandling om
• Patienten är < 61 år
• DT med utbredd infarkt med ödem och överskjutning
• Vid total hemipares och synfältsbortfall alternativt kortikala symtom
(afasi, apraxi) och normal första DT, frikostig med kontroll – DT efter 12
timmar (alternativt vid försämring).
• Önskvärt med kirurgisk dekompression med hemikraniectomi < 48 timmar
(innan patienten sjunkit i medvetande).
3.3.
Handläggning av intracerebral blödning
Exakta riktlinjer för medicinsk och/eller kirurgisk behandling saknas.
Handläggningen baseras på individuell bedömning av prognos, vid behov i
samråd med neurokirurg vid UAS. Glöm inte att länka DT-bilder.
3.3.1. Generell handläggning, förhindra progress
• Kontrollera alltid PK-INR och TPK.
• Sätt ut alla antikoagulantia, antiinflammatoriska behandling, Plavix,
Persantin, Waran, NOAK samt NSAID.
• Trombocyttransfusion vid trombocytopeni (TRC < 50).
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
8(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
•
•
Häv ev. Waraneffekt. Ge koagulationsfaktor koncentrat (Ocplex) samt
Konakion.
Häv ev. NOAK-effekt, ge koagulationsfaktor (Ocplex)
Vid behov kontakta koagulationsjour vid UAS 08.00-16.30, övrig tid
koagulationsjour vid Karolinska sjukhuset.
3.3.2. Vaken patient med central blödning mindre än 20-30 ml
Inlägges på strokeenheten.
Strokekontroller enl. rutin (länk till dok).
Försiktig behandling av hypertoni till ca 180/100.
Försiktig mobilisering.
Laktulos.
3.3.3.
•
•
Vaken patient med stor lobär blödning, misstänkt aneurysmeller AVM-blödning, cerebellär blödning med
ventrikelgenombrott, blödning 20-110 ml
Alltid kontakt med neurokirurg vid UAS.
Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma
sent i förloppet.
3.3.4. Medvetandesänkt patient RLS 2-6
• Alltid kontakt med neurokirurgjour UAS, ev. snabb transport till NIVA
UAS.
• IVA-vård fram till transport.
3.3.5. Djup medvetslös patient RLS 7-8, blödning >110 ml
• Palliativ behandling- sällan meningsfullt med neurokirurgisk intervention
3.4.
•
•
•
•
•
Handläggning vid misstänkt subarachnoidalblödning
(SAH)
Alltid akut DT hjärna vid misstanke om SAH.
OBS! Vid misstanke om SAH skall patienten vara immobiliserad tills
misstanke avskrivits.
Om det gått mindre än sex timmar efter insjuknande räcker att undersöka
med datortomografi. I annat fall görs LP efter 12 timmar från
symtomdebut om DT hjärna inte visat blödning.
Om påvisad SAH alltid kontakt med neurokirurg vid UAS, i övrigt
handläggning som vid medvetandesänkt patient.
Beakta risken för sekundär hydrocefalusutveckling som även kan komma
sent i förloppet.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
9(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
3.5.
MRT + angiografi om patienten söker över 2 veckor efter typiskt
subaraknoidalinsjuknande.
Handläggning vid TIA
3.5.1. Handläggning och utredning
Anamnes på genomgången TIA under senaste två veckorna remitteras till
akutmottagningen för bedömning och utredning. Anamnes på TIA som är äldre än
två veckor skrivs remiss till medicinmottagningen för subakut poliklinisk
utredning alternativt subakut inneliggande utredning
Akut utredning är närmast omöjlig att driva polikliniskt inom rimlig tidsram,
varför det oftast är aktuellt med inläggning på strokeenhet. Kom ihåg att planera
vårdtimmarna ordentligt. Av olika skäl kan det ibland vara svårt att lägga in
patienten. Det kan då vara bra att kunna skatta den akuta strokerisken för den
enskilda patienten. För det kan man då använda ABCD2-score.
ABCD2-score
Poäng
Age
> 60 år
1 poäng
BP
SBP >140 eller DBP >90 1 poäng
Clinical features
Afasi och/eller dysartri
1 poäng
Unilateral svaghet
2 poäng
Duration
10-59 min
1 poäng
>60 min
2 poäng
Diabetes
1 poäng
Utifrån summa poäng kan man sedan göra en sannolikhetsbedömning för risken
att utveckla stroke inom de närmaste 2 dygnen:
0-3 poäng
Lågrisk
1%
4-5 poäng
Mellanrisk
4,1 %
6-7 poäng
Högrisk
8,1 %
Risken att poliklinisera en patient med 0 poäng (<<1 %) är således betydligt
mindre än om patienten skulle ha 6 poäng (ca 8 %).
Basutredning
• Akut DT hjärna, för akut diagnostik och differentialdiagnostik.
• Subakut ultraljud karotider om karotis-TIA och operabel patient. Om
relevant karotisstenos identifieras tas kontakt med kärlkirurgen Gävle med
tanke på eventuell subakut (inom 2 veckor efter symtomdebut)
karotisendartärektomi.
• Telemetri eller Holter för att försöka fånga eventuella ”tysta” paroxysmala
förmaksflimmer.
• Snar stroketeambedömning för att bl.a. fastställa diagnosen- exempelvis
kan en kvarvarande kognitiv defekt ha missats på akutmottagningen.
• Rökstopp om rökare.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
10(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
Kontroll fB-Glukos, S-lipider och blodtryck med tanke på åtgärdande av
eventuella ”metabola riskfaktorer”.
Utvidgad utredning
• Transesofagal ekokardiografi aktuellt ffa hos yngre individer (<50 år) med
TIA utan annan förklaring. Individuell bedömning för patienter > 50 år om
ingen annan förklaring framkommit.
• Transthorakal ekokardiografi bör göras om fynd av embolikälla i det
enskilda fallet påverkar behandlingen (ffa om Waran kan vara aktuellt och
patienten har blåsljud eller ett patologiskt vilo-EKG) t.ex. dilaterad
kardiomyopati, vänsterkammaraneurysm, förmaksmyxom eller
mitralstenos.
• Provtagning antifosfolipidantikroppar och lupus antikoagulans ffa om
patient med RA eller SLE, liksom vid klinisk misstanke om antifosfolipid-antikroppssyndrom.
• CRP, blodstatus och ev. riktad diagnostik om misstanke på t.ex. specifik
vaskulit/arteritsjukdom eller bakomliggande hematologisk sjukdom.
• EEG och riktad diagnostik vid misstanke om bakomliggande neurologisk
sjukdom.
Behandling av TIA
• Starta tromocytantiaggregantia (eller Waran om kardiell embolikälla och
kontraindikationer inte föreligger).
• Optimera riskfaktorerna (rökning, blodtryck, blodfetter, blodsocker).
• Livsstilsinformation (rökning, kost, motion, alkohol).
• Om relevant karotisstenos identifieras tas kontakt med kärlkirurgen Gävle
med tanke på eventuell subakut (inom 2 veckor efter symtomdebut)
karotisendartärektomi.
Malign TIA/hopade TIA:
Är att betrakta som ”högrisk-TIA” och ska behandlas som sådan. Någon
vetenskaplig dokumentation för att heparin- eller heparinoidtillförsel skulle vara
att föredra finns inte. Tillhör enligt Nationella riktlinjerna för stroke ”icke-görainsatserna”.
3.6.
Riktlinjer för fortsatt vår på strokeenhet
Vård på strokeenhet syftar huvudsakligen till följande:
1. Att minska skadornas omfattning genom att optimera
återhämtningsförhållandena.
2. Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och funktionsbortfallet så
långt det är medicinskt och etiskt motiverat.
3. Att säkerställa nutritionen såvida skadan till följd av stroken inte är så
utbredd att detta är medicinskt och etiskt motiverat.
4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning.
5. Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och riskfaktorer.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
11(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling.
7. Att tillsammans med patient och anhöriga samt andra vårdgivare planera
för fortsatt vård och rehabilitering.
8. Att utbilda/informera patient och anhöriga.
Alla stroke- och TIA-patienter ska rapporteras till Riksstroke!
3.6.1.
•
•
•
•
•
3.6.2.
•
•
•
•
•
Att minska skadornas omfattning genom att optimera
återhämtningsförhållandena
Kroppstemperatur
o Åtgärda feber > 37,5 grader: Alvedon 1 g x 4 vb.
o Utred orsaken till febern (UVI, pneumoni, DVT etc.).
Blodsocker
o Utsätt eller minska perorala diabetesmediciner.
o Undvik hypoglykemier: Blodsockerkontroller enligt rutin.
o Hyperglykemi: Snabbverkande insulin 4-6 enheter om B-glukos >
10 de tre första dygnen. Försiktigt med glukosdropp under det
första dygnet.
Blodtryck
o Högt blodtryck: Ingen indikation för akut behandling utom inför
trombolys – Stressreaktion? Kompensatoriskt pga. ökat
intrakraniellt tryck? Njurpåverkan? Behåll tidigare
blodtrycksmedicin
o Lågt blodtryck (80-100): Sätt ut blodtrycksmedicin. Hypovolemi –
vätsketillförsel.
Urinretention
o Blåstömning, bladder-scan
Behandla krampanfall: Alla krampanfall ska hävas så fort som möjligt
(Stesolid iv eller rektalt, Pro-epanutin). Krampprofylax bör sättas in om
patienten får krampanfall efter själva insjuknandet, karbamazepim,
valproat är preparatexempel. Diskutera gärna med neurolog vid osäkerhet.
Vid krampanfall överväg andra provocerande och åtgärdbara faktorer.
Att driva kartläggning av den uppkomna skadan och
funktionsbortfallet så långt det är medicinskt och etiskt
motiverat (basal utredning)
Ytterligare undersökningar vid oklar diagnos (MR hjärna +/- angiografi,
liquoranalys, EEG).
Tidigt funktionsstatus via arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped.
Neurologkonsult, reumatologkonsult vb.
Alla patienter i arbetsför ålder remiss till neuropsykolog på
Rehabiliteringsmedicin, Sandviken för poliklinisk bedömning 4-6 veckor
efter stroken.
Vid behov remiss till neuropsykolog i Sandviken.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
12(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.6.3. Att säkerställa nutritionen
Det är viktigt att säkerställa nutritionen så tillvida att skadan till följd av stroken
inte är så utbredd att detta inte är medicinskt och etiskt motiverat.
• Screening med Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA).
Föreligger malnutrition redan när patienten får sin stroke?
• Värdering av sväljningsförmågan. Är patienten I riskzonen för att utveckla
malnutrition pga. stroke? Logoped skall värdera patienter med
sväljsvårigheter. Patienten skall vätske- och energiregistreras de två första
dygnen, därefter frikostigt om svårvärderad funktion eller lågt intag av
vätska och/eller energi.
• Monitorering av näringsstatus. Inkomstvikt och längd på alla patienter
samt vikt två gånger per vecka på alla som vid screening varit måttligt
eller gravt malnutrierade eller som till följd av stroken löper risk att
utveckla malnutrition.
• Värdering av andra möjliga orsaker till sväljningssvårigheter. Munstatus.
Vid tecken på oral svampinfektion, ge K. Flukonazol 50 mg x 1x 7,
alternativt mixtur i sond vid sväljningssvårigheter, såvida patienten inte
har en njurpåverkan då dosreduktion måste övervägas.
• Tillförsel av vätska och elektrolyter. 30 ml/kg kroppsvikt samt
kompensation för extra förluster vid hög feber, kräkningar eller diarré.
Första två dygnen lite lägre vätsketillförsel för att undvika högt tryck i
hjärnan. Välj t.ex. Ringeracetat första dygnet vid parenteralt behov, då
glukos om möjligt skall undvikas för att inte späda på ett hjärnödem. Om
glukos måste ges, maximera till 50 g under dygnet.
• Tillförsel av energi-och protein. Utöver vätska som ges vid inkomsten om
patienten inte kan dricka, måste också energi introduceras senast efter 48
timmar. Beräkna 25-30 kcal/kg kroppsvikt och 1-1,5 g protein/kg
kroppsvikt ². Länk till nutritionsplan
• Val av nutritionsväg. Peroral tillförsel önskvärt. Använd alltid fungerande
magtarmkanal om inte kontraindikationer föreligger. Överväg
konsistensanpassning utifrån patientens svårigheter och logopedens
rekommendationer. Vid behov av artificiell nutrition prioriteras
sondmatning enteralt framför parenteral nutrition, när så är möjligt.
Nasogastrisk sond kan sättas frikostigt. Vid uppskattat behov av enteral
tillfartsväg mer än 4 veckor överväg PEG-inläggning (börja planera för
detta efter en vecka). Dietisten är behjälplig vid ordination av sondnäring
medan läkaren ansvarar för den parenterala nutritionen där tillsatser av
vitaminer och spårmetaller bör initieras senast efter ett par dagars
näringsdropp.
² Till överviktig patient skattas rimlig kroppsvikt utifrån BMI 25 och patientens längd (se tabell i
riktlinjer för nutritionsbehandling sid 27.) Till patienter som svultit mer än två veckor ges
reduktion av parenteral nutrition som innehåller fett och protein de första tre till fyra dagarna
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
13(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
Kontakt med dietist. Alltid vid grav malnutrition samt vid behov av
sondnäring eller där peroral nutrition kan ges men näringstillskott behöver
komplettera lågt eller bristfälligt intag av mat. Multidisciplinärt samarbete
mellan läkare, sjuksköterska, dietist, undersköterska och logoped vid
nutritionssvårigheter då nutritionsplan ska göras samt anhöriga och
uppföljande vårdenheter ska informeras om planen och ges tillfälle att
diskutera.
3.6.4. Att så tidigt som möjligt påbörja mobilisering och träning
• Alla opåverkade patienter oavsett blödning eller propp ska mobiliseras
efter ork. Patienter med medvetandepåverkan samt patienter med
ventrikelgenombrott ska ha varsam mobilisering.
OBS! Patienter med misstanke på SAH skall vara immobiliserade tills att
misstanke avskrivs.
• Lågmolekylärt heparin (LMH), 5 000 E x 1, till samtliga immobiliserade
patienter samt till patienter med benpares. Behandling pågår åtminstone
under vårdtiden så länge trombosrisk såsom kvarstående benpares. Vid
intracerebral blödning rekommenderas lägre dos, 2 500 E x1.
• Stödstrumpor kan användas vid ödemtendens
• Kontakt med paramedicinare ska ske så snart som möjligt för bedömning,
ev. start av rehabilitering och för att utfärda rehabplan.
3.6.5.
•
•
•
Att initiera utredning för kartläggning av åtgärder och
riskfaktorer
Ultraljud halskärl. Frågeställning: signifikanta stenoser?
Ställningstagande till utredning av samtliga (biologisk ålder upp till 80-85
år som bedöms vara operabla) patienter med TIA (inkl. Amorosis fugax),
cerebral infarkt i carotisterritoriet. Om symtomgivande stenos mer än 50
%, remiss till kärlkirurg Gävle. Remissen faxas till Kärlkirurgen,
Akutmottagningen Gävle sjukhus. Yngre patienter med asymtomatisk
carotisstenos > 70 %, remiss till kärlkirurg för bedömning. Utredning ska
skyndsamt, helst närmaste dagarna så att operation kan ske inom två
veckor efter symtomdebut. Störst risk för ny cerebral händelse är de två
första dygnen.
DT/MR – angio vid carotis-/vertebralisdissektion, Basilaris trombos med
frågeställning stenosgrad och stenosutbredning, speciellt hos yngre
patienter om UL carotider av praktiska skäl inte kan genomföras eller om
det vid UL varit svårt att bedöma stenosens distala avgränsning. Akut DT
angio i samband med Rädda hjärnan larm görs på vissa sjukhus under
ramen för forskning och utveckling av nya behandlingstekniker.
MR alternativt DT hjärna för att säkerställa bättre diagnostik om
diagnosen är osäker. Diagnosen är i första hand klinisk inte radiologisk.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
14(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
•
•
•
Telemetriövervakning till samtliga med TIA och cerebral infarkt hos
patienter utan känt förmaksflimmer.
Holter-EKG med frågeställning: signifikanta arytmier? Ställningstagande
till utredning hos samtliga med TIA och cerebrala infarkter där orsaken är
okänd. Hos yngre patienter där man inte hittat orsaken till TIA/stroke
samt patienter med anamnes på hjärtrytmrubbningar där man inte fångat
något under vårdtiden, diskussion med kardiologen.
Ekokardiografi i första hand transesofagalt hos yngre patienter, i annat
fall i första hand transthorakalt (frågeställning: kardiell embolikälla?). Är
ingen rutinundersökning för alla strokepatienter, bör göras om anamnes på
hjärtsjukdom och misstanke om kardiell embolikälla. Tänkbara
embolikällor: mekaniska klaffar, endokardit, kardiell tromb, dilaterad
kardiomyopati, färsk hjärtinfarkt, intrakardiella shuntar.
Laboratorieundersökningar med tanke på ovanliga orsaker till stroke
kan bli aktuellt hos utvalda individer.
Koagulationsutredning är sällan indicerat vid stroke, motiverad hos yngre
patienter med hjärninfarkt eller TIA där annan orsak inte framkommit.
Viktigt att man skiljer stroketyperna åt, eftersom det styr handläggningen.
Vid osäkerhet – diskutera gärna med koagulationsexpert!
1. ”Arteriella” stroke: Här är ytterst sällan koagulationsutredning aktuell.
Det som kan bli aktuellt är Lupus antikoagulans, kardiolipinantikroppar
och Betagp1, då framförallt hos patienter under 55 år med ”kryptogent”
Stroke. Det är också aktuellt att överväga hos strokepatienter som har
vissa systemsjukdomar, framför allt vid SLE, RA och vid misstanke om
anti-cardiolipin-antikroppssyndrom.
2. Venös trombos och paradoxal embolism: Dessa är i princip venösa
tromboser, och innebär att man vid en eventuell koagulationsutredning gör
denna på samma sätt som vid andra venösa tromboser (se särskilda
vårdprogram). Här ingår framför allt antitrombin, protein C & S, faktor VLeyden-mutation (”APC-resistens”). Protrombinresistens, lupus
antikoagulans, kardiolipinantikroppar och Betagp1.
Vaskulitscreening är aktuell vid misstanke om vaskulit/arterit.
3.6.5.1. Ärftlighet
CADASIL hos yngre patienter med småkärlssjuka (lakunära infarkter/vit
substanssjuka) som inte motsvaras av patientens riskfaktorer (här är t.ex. Waran
kontraindicerat).
Fabrys sjukdom med både små- & storkärlssjuka (stroke ses hos yngre
patienter som också utvecklat proteinuri och akroparestesier)
Länk till Socialstyrelsen – ovanliga diagnoser/CADASIL
Länk till Socialstyrelsen – ovanliga diagnoser/Fabrys sjukdom
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
15(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3.6.6. Att initiera och optimera sekundärprofylaktisk behandling
Behandlingen sammanfaller ofta med kardiovaskulär sekundärprofylax.
Förekomst av kardiovaskulär sjukdom hos en strokepatient motiverar en
aggressivare behandling.
• Rökstopp: Rökning ska efterfrågas och dokumenteras hos alla patienter.
Upplys om värdet av rökstopp, primärvårdens hjälp till rökstopp. Det är
aldrig försent att sluta röka, efter två år är risken halverad för
strokesjukdom, efter 10 år är risken lika stor som för en patient som aldrig
rökt. Effekten av rökstopp är större än alla läkemedel.
• ASA: Alltid CT innan behandling påbörjas/återupptas. Grundregeln är att
alla patienter med konstaterad ischemisk stroke eller TIA ska erhålla ASA.
Efter DT-svar sätts T. Trombyl 75 mg 4x1in första dygnet, därefter T.
Trombyl 75 mg 2x1 fram till utskrivning, därefter T. Trombyl 75 mgx1.
Om ischemisk stroke ”trots ASA” kan man överväga byte till Klopidogrel
alternativt tillägg av T. Persantin depot 200 mg x 2. Kombinationen ASA
och Plavix rekommenderas inte till strokepatienter.
• Klopidogrel vid kardiell embolikälla: Om antikoagulantiaprofylax pga.
embolikälla (permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer vanligaste
orsaken) bedöms lämpligt sätts behandling in efter akutskedet (7 dagar)
(Pk-mål INR 2-3). I 1:a hand blå warantabletter, 2:a hand vita
warantabletter (vid färgämnesreaktion från blå warantabletter). Om
waranbehandling inte är möjlig, överväg NOAK (nya orala
antikoagulantia). All insättning av antikoagulantia ska anmälas till AKmottagningen. Kontroll-DT rekommenderas före insättandet (för att
utesluta hemorragisk omvandling – kräver uppskjutande av
waranbehandlingen).
• Hypertonibehandling: Hos strokepatienter med hypertoni och redan
påbörjad hypertonibehandling finns i nuläget inga indikationer för att byta
preparat, men man ska sannolikt sträva efter att hålla blodtrycket så lågt
som patienten tål (mål ≤ 140/80 för icke diabetiker, ≤130/80 för
diabetiker). OBS, se upp för ortostatiska blodtrycksfall, ffa hos äldre,
där högre viloblodtryck kan krävas.
• Lipidbehandling: Ska ges till patienter med TIA/hjärninfarkter.
Behandlingen startas med lipidsänkande läkemedel, dos beroende på
kolesterolnivå, målvärde beroende på individuell riskprofil.
Hypertriglyceridemi ska i första hand betraktas som en signal om metabol
rubbning och i första hand leda till livsstilsintervention.
• SSRI (antidepressiv behandling) Cirka 40 % av alla strokepatienter
drabbas av en kliniks depression inom ett år efter insjuknandet. Vid tecken
på nedstämdhet bör man överväga att starta depressionsbehandling
inneliggande (någon säker effektskillnad mellan preparaten finns inte
dokumenterad), och behandlingen ska följas upp – en första utvärdering
med tanke på eventuell dosjustering kan göras efter ungefär en månad.
Uppföljning via familjeläkare bör ske efter tre till sex månader. Vid
svårare depressiva symtom bör psykiatrisk konsultation göras.
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
16(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
Vidbesvärande ”emotionell inkontinens” ger ofta SSRI mycket snabb
lindring (t.ex. Citolapram 10-20 mg/dag med respons inom två dygn).
Diabetesbehandling utifrån vårdprogram för diabetes, men viktigt att
undvika hypoglykemi).
3.6.7. Utbildning av patient och anhöriga
Strokesjukdomen kan medföra en genomgripande förändring av patientens och
anhörigas livssituation, varför det är särskilt viktigt att de tidigt får information
om strokesjukdomen och dess konsekvenser. Det är önskvärt att det finns avsatt
tid så att patienter, med sina anhöriga kan erbjudas samtal med läkare.
Det ska finnas lättillgängligt informationsmaterial.
3.6.8.
•
•
3.7.
Att tillsammans med patienter och anhöriga planera för
eventuell fortsatt vård och rehabilitering
Olika nivåer av rehabiliteringsinsatser blir aktuella i olika fall. Viktigt är
att tidigt börja planera för den fortsatta rehabiliteringen. Särskilt patient i
arbetsför ålder kan bli aktuell för bedömning/rehabilitering på
Rehabiliteringsmedicin i Sandviken. Vid kognitiva problem hos patienter
oavsett ålder kan remiss för neuropsykiatrisk bedömning bli aktuell.
Funktionsrond genomförs vid strokeenheten två ggr/vecka med läkare,
sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, ev.
kurator, dietist, rehabassistent och vårdkoordinator (med viss variation
beroende på lokala förutsättningar). Vid funktionsronden är fokus på
rehabiliteringen och den sociala planeringen, vid behov även
nutritionsläget, och bedömning görs av vårdplanens måluppfyllelse,
liksom upprättandet av ev. nya mål. Strikt medicinska frågor hör inte dit.
Riktlinjer vid utskrivning från Strokeenheten
3.7.1. Planerad poliklinisk uppföljning inom slutenvården
• Återbesök till sjuksköterskeledd strokemottagningen inom en till två
månader om TIA/strokepatienten (gäller inte SAH) kan tillgodogöra sig
information om sekundärprofylax. Därefter återbesök via familjeläkare.
• Remiss till Rehabiliteringsmedicin för patienter i arbetsför ålder och
med kvarstående handikapp samt för patienter med behov av
neuropsykiatrisk bedömning.
• Återbesök till läkare på medicinmottagningen för yngre patienter,
liksom de med komplicerad sjukdomsbild.
• Återbesök till läkare på medicinmottagningen inom två till tre
månader för uppföljning med DT-hjärna för patienter som haft blödning
med genombrott till ventriklarna eller SAH med tanke på risken för
hydrocefalusutveckling. Informera patient/anhörig om symtom som kan
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
17(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
tala för hydrocefalus (gångstörning, inkontinens och kognitiv störning)
och uppmana vid sådana till snabb sjukvårdskontakt.
Remiss till neurolog om oklar symtombild/komplicerade neurologiska
symtom.
3.7.2. Bilkörning, vapenlicens
• En tumregel är att alla patienter med TIA, stroke, oavsett symtom, inte får
köra bil under tre till sex månader (TIA en månad). Detta motiveras av
risken för strokerecidiv, epilepsidebut (ca 10 %) samt av funktionsbortfall
som inte noteras under vårdtiden (kognitiva och visuospatiala problem).
Avdelningsläkare gör en bedömning om absoluta hinder för fortsatt
bilkörning föreligger och anmäler i så fall direkt till Transportstyrelsen. I
annat fall överenskommes med patienten om körförbud under 3-6 månader
för stroke, beroende på hur mycket symtom patienten har. För TIA 1-3
månader. Glöm inte att lämna blanketten om bilkörning. Blankett med
körkortsinformation samt vapeninnehav finns i melior under korr/intyg.
• Uppföljning av körförbud:
o För patienter med TIA överenskommes om återgång till bilkörning
när körförbudstiden löpt ut under förutsättning att det inte
förkommit nya symtom. Behöver inget uppföljande läkarbesök.
o Majoriteten av strokepatienterna följs upp via familjeläkaren när
körförbudstiden löpt ut. Bedömning görs avseende tillstötta
komplikationer i form av ny stroke/TIA eller epilepsiutveckling. I
övrigt bedöms patienten enl. Transportstyrelsens generella
riktlinjer för bilkörning.
o Vid misstänkta synfältsbortfall remitteras patienten till ögonklinik
för bedömning efter ca tre månader. Ögonläkaren tar då ställning
till upphävt eller förlängt körförbud relaterat till synfältsbortfallet. I
övrigt följs patienten upp av familjeläkaren enl. ovan.
o Yngre patienter (< 65 år) och patienter med högre
körkortsbehörighet remitteras till Rehabiliteringsmedicin och
Trafikmedicinska enheten i Sandviken som följer upp körförbudet.
Även patienter > 65 år med kognitiva problem kan remitteras för
neuropsykologisk bedömning. Vid behov remitteras patienten till
familjeläkaren för fortsatt uppföljning.
• Vid misstanke om oföljsamhet till rekommendation att avstå från
bilkörning kontaktas Länsstyrelsen.
• Indragande av vapenlicens görs av polismyndighet. Läkare är skyldig att
anmäla om man anser att innehavare av vapenlicens är olämplig för detta.
3.7.3. Sekundärprofylaktisk behandling insatt?
• Hypertoni?
• Diabetes?
• Lipidsänkande behandling?
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
18(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
•
•
•
•
3.7.4.
•
•
•
•
Antitrombotisk behandling?
Rökstopp?
Livsstilsförändringar?
Recept för tre månader, ett uttag, på nyinsatta mediciner om patienten inte
ska följas upp på medicinkliniken.
Carotisoperation?
Skriftlig information till patienten?
Utskrivningsmeddelande.
Medicinlista, inkl. läkemedelsberättelse – glöm inte APO-dos.
Informationsbladet ”Till dig som drabbats av TIA/stroke och har körkort”.
Waraninformation och bricka till waranpatienter.
3.7.5. Kvalitetsregistrering
• Kontrollera att de mer läkarspecifika delarna av Riks-strokeblanketten är
ifyllda.
• Kontrollera att tiderna för ”Rädda-hjärnan” statistiken stämmer
3.7.6. Epikris och remiss till familjeläkare
• Genesen till patientens stroke/TIA och funktionsnivån vid utskrivning
ska framgå i bedömningen. Om man gjort avsteg från rekommenderad
utredning/behandling bör orsakerna till det kommenteras.
• Planeringen måste framgå tydligt – var och när ska patienten följas upp?
Vilken medicinering står patienten på?
• Remiss till primärvården tillsammans med epikris för att kunna
säkerställa att patienten kallas till återbesök. Remissen ska vara kortfattad
och innehålla en hänvisning till epikrisen.
3.7.7. Diagnoser (ICD 10)
Huvuddiagnos
• Diagnoskod i64.9 (”Stroke UNS”) får bara användas om orsaken till
stroken är okänd, d.v.s. om DT hjärna inte hunnit utföras, och patienten
avlider och inte heller har obducerats.
• Huvuddiagnosen kommer att vara i63.X (hjärninfarkt), i61.X
(intracerebral blödning) eller i60.X (subaraknoidalblödning), där Xpositionen definieras av detaljer i etiologin (tex i63.5 om lakunär infarkt).
• Patient som fått trombolysbehandling i samband med Rädda hjärnan
larm, och där symtomen helt gått i regress inom 24 timmar ska ändå ha
huvuddiagnos i63.X.
• Vid TIA G45.X där X motsvaras av ”TIA-typ” (om oklar G45.9). OBS
att TIA är en kliniks diagnos baserad på symtomdurationen! Även om en
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
19(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
cerebral infarkt ses på CT/MR klassificeras detta som en TIA om
symtomen gått i fullständig regress inom 24 timmar.
Bidiagnoser och åtgärdskoder
• Vid stroke/TIA pga. carotisstenos blir huvuddiagnosen i63.2 resp. G45.1.
Bidiagnos i65.2 (carotisstenos).
Även viktiga komplikationer (aspirationspneumoni, DVT, frakturer) ska
anges liksom viktiga ”komplicerande” diagnoser (t.ex. Alzheimer-diagnos,
hjärtsvikt, biologisk hjärtklaffsprotes, KOL).
• Glöm inte bort relevanta åtgärdskoder, ffa DV094 (rehabilitering enl.
rehabplan). Detta innebär att patienten under vårdtiden rehabiliterats med
aktiv rehabplan. En annan viktig åtgärdskod är GBB00 alt. GBB03 då
patienten trakeostomerats p.g.a. långvarig respiratorbehandling.
• Patienter med hemiplegi under vårdtillfälle eller kvarstående hjärnskada
vid utskrivningen, ange bidiagnos G81.9.
Annan etiologi till hjärnskada
• Om hjärnskadan till exempel beror på bakomliggande tumör, trauma eller
generell cerebral anoxi ska detta inte diagnossättas som stroke, inte heller
registreras i Riks-stroke.
Diagnoser vid återbesök
• Vid resttillstånd efter stroke använd huvuddiagnos i69.X
• Vid återbesök efter stroke där symtomen gått helt i regress Z86.7C
• Vid återbesök efter TIA Z86.6A
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
20(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
3. Litteraturlista
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bergerson, G. och Larsson, I (2009). Äldre och matsituationen - om att äta
och dricka på ett säkert sätt, Handikappinstitutet.
Dennis, M. et al (2009). "Effectiveness of thigh-length graduated compression
stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial
1): a multicentre, randomised controlled trial." Lancet 2009; 373: 1958-65
Engström, P. (2007). Riktlinjer för nutritionsbehandling vid Hudiksvalls
sjukhus, Hudiksvalls sjukhus
Engström, B., Nilsson, R. et al. (2005). Omvårdnad vid stroke – State of the
art. Stockholm, Gothia.
Hartelius, L., Nettelbladt, U. et al (red). (2008). Logopedi, Studentlitteratur.
Landstinget i Jönköpings län. (2006). "Downton Fall Risk Index."
Vårdprogram för fallprevention
Mätzsch, T. och Gottsäter, A. (red). (2007). Stroke och cerebrovaskulär
sjukdom, Studentlitteratur
Persson, C. (1997). "Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional
Assessment (MNA) och Nutritional Risk Screening."
Riks-Stroke. http://www.riks-stroke.org/index.php
Sjukvårdsrådgivningen. www.sjukvardsradgivningen.se.
SKL (2008). "Förebygg fall och fallskador i samband med vård", Sveriges
Kommuner och Landsting.
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39219_1.pdf
SKL. (2008). "Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter", Sveriges
Kommuner och Landsting.
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39196_1.pdf.
SKL. (2008). "Förebygg trycksår i samband med vård", Sveriges Kommuner
och Landsting. http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39218_1.pdf.
Socialstyrelsen (2005). Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument
Utskriftsdatum: 2014-05-02
Vårdprogram
21(21)
Dokumentnamn: Vårdprogram Stroke och TIA - medicinskt omhändertagande
Dokument ID: 09-88333
Giltigt t.o.m.: 2015-04-29
Revisionsnr: 1
•
•
•
•
•
•
•
•
Terént, A. (2007). Stroke. Hur man förebygger och behandlar, Västerås, ICA
bokförlag.
•
Terént, A. och Malm, J. NIH stroke skala (NIHSS), Svenska Arbetsgruppen
för Trombolys vid Stroke, Boehringer Ingelheim.
http://www.acutestroke.org/modules/ContentExpress/img_repository/NIHskalan_sv.pdf
Westergren, A. (2006). "Instrument för undersökning av sväljningsförmåga
(Standardised bedside Swallowing Assessment, SSA)."
Westergren, A. (red). (2003). Svårigheter att äta. Lund, Studentlitteratur.
Westergren, A. (2008). Näring och Ätande - Handbok för kommunal, sluten
och öppen hälso- och sjukvård i Nordöstra Skåne, Nätverket för Ätande och
Näring, Nordöstra Skåne (NÄVER).
Vårdalinstitutet. (2009). "Tematiska rum - Stroke resp. Näring och ätande."
http://www.vardalinstitutet.net/PSUser/servlet/com.ausys.ps.web.user.serv
let.PageServlet?nodeid=1177&pageversion=1.
Öhrn, K. och Andersson, P. (2006). Munvård: inom vård och omsorg,
Studentlitteratur
•
•
•
•
•
•
4.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard
Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsen. 2005:27, 2005:12,
2007:10, 2008:20.
Socialstyrelsen (2009). Nationella riktlinjer för strokesjukvård - Beslutsstöd
för prioriteringar 2009, preliminär version.
Socialstyrelsen (2009). Strokesjukvård - Vetenskapligt underlag 2009,
preliminär version.
Socialstyrelsen (2005). Ovanliga diagnoser - Fabrys sjukdom
http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/fabryssjukdom
Starmark, J.-E. (1988). "The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and
guidelines." Acta Neurochir. 91:12-20.
STROKE-Riksförbundet (2009). "Strokekompetensutbildning."
http://www.strokeforbundet.org/show.asp?hv=10&pl=U&si=483&la=10&un
=483&tx=1&sp=451
Dokumentinformation
Detta dokument har tagits fram av Anette Onkenhout, Specialistläkare
Internmedicin Hudiksvall, Ahmad Ayed, Specialistläkare Internmedicin Gävle,
Hans Präntare, Specialistläkare Aleris Medicin Bollnäs.
Granskat av Chefsläkare Miriam Nahum Division Medicin Psykiatri.
Utskriftsdatum: 2014-05-02