Remissvar ”En värdefull vård” Från: "Göran Dahl [email protected] [sfam]" <[email protected]> Datum: 28 september 2015 16:51:41 CEST Till: [email protected] Ämne: [ORDBYTE] EVV-kritik Svara till: [email protected] Mina synpunkter på EVV. Rapporten innehåller bra delar: välgrundat krav på fler STtjänster i allmänmedicin, distr.sköt. roll betonas, att ek.incitament för kvalitetsmått bör avskaffas, istället främja förbättringar med intern revision där uppdragsgivaren är med och ek. ersättning utifrån kapitation och CNI. Saknar dock hänvisning till de empiriskt välgrundade förslag som kommit från Sven Engström och SFAM-Q (2010 och 2013) ang. verksamhetsuppföljning med årlig feed-back. Rapporten innehåller bra formuleringar som "vårdens uppgift är att så långt möjligt kompensera för de negativa hälsoeffekter som följer av socioekonomiska skillnader...", att "konkurrens och ekonomiska incitament /inom det nuvarande vårdvalsystemet/ styr mot att möta efterfrågan av vård", ersättningsprinciperna ska inte ha sin grund i "den rådande marknadskulturen" mm. När man sedan kommer in på själva vårdens organisation anges "kontrakt mellan allmänläkaren och uppdragsgivaren". Här behövs ett förtydligande. Är det Jonas käpphäst sedan många år: Läkarledda småbolag som primärvårdssystem i hela landet, dvs en helt privatiserad primärvård ? Det enskilda vinstintresset verkar ändå vara en viktig drivkraft för dessa bolag. Varför vill privatläkarföreningen (och Lf) annars att deras bolag ska undantas från vinstbegränsning ? I bolag kan finnas utrymme för olika slag av manipulation för att få pengar över till extra höga läkarlöner (dvs ekonomiska incitament som riskerar motverka behovsstyrning). I aktiebolagslagen är det en plikt att maximera vinsten. Kommer det att vara full demokratisk insyn i ekonomin ? Full meddelarfrihet ? Innebär förslaget att fri etablering ersättes med demo- kratiskt planerad etablering? (Nödvändigt för att styra mot vård efter behov.) Krävs således angelägna förtydliganden. (Folkets majoritet är emot privatisering av vården. Utgår från att rapporten inte är medvetet otydlig av detta skäl.) På ett ställe skrivs att man bör dra mer slutsatser av patientenkäten (PE). Att döma av vad Jonas skrivit på andra håll kan man gissa att han vill ha med denna passus för att PE ofta ger bättre utslag för de privata. PE som underlag för vilket vårdsystem som är bäst passar inte i en rappport med sakliga anspråk som denna. Som Myndigheten för Vårdanalys framhåller går det inte att dra några slutsatser om vårdsystem av studier av typen PE då patienturvalet kan skilja sig plus andra grava felkällor. (PE besvaras dessutom av bara ca 50 % på nationell nivå.) Det sägs att alla hela landets befolkning bör vara listade på en namngiven allmänläkare. Läkarfixerat, fler än läkarna sköter primärvården. Enligt en enkät har distriktsköterskorna större förtroende än distriktsläkarna i befolkningen. Listade på vårdenhet är mer verklighetsanpassat. Vi bör främst fokusera på vad som är möjligt i närtid. Få bort vinststyrning (utöver kapitation-CNI), ekonomiska incitament som stör behovsstyrning, mer professionell styrning och verksamhetsuppföljning, fler allmänläkare mm. OM EVV UNDERFÖRSTÅTT VERKAR FÖR EN PRIVATISERING AV PRIMÄRVÅRDEN så håller jag inte med. Slutligen lite om detta med Hume och Kant i rapportens inledning. För att söka svar på frågan om varifrån våra etiska värderingar (=moral) kommer vill rapporten gå till våra filosofer. Modern forskning visar övertygande att svaret inte finns hos gamla filosofer utan inom evolutionsbiologin. Under miljontals år utvecklade våra förfäder i livet som jägare och samlare i grupper egenskaper som var viktiga för gruppens överlevnad: Samarbetsförmåga, benägenhet att dela med sig (belöningscentra i hjärnan aktiveras när vi delar med oss och hjälper nödställda), empatisk förmåga (spegelneuroner), icke aggressiva sätt att lösa konflikter, rättvisekänsla mm. Vi utmärker oss bland primaterna på dessa områden. Experimentella och andra data visar att alla dessa sociala beteende finns i våra gener, dvs även altruism är en del av vår natur. Liksom våra fysiska egenskaper har även vårt sociala beteendeskapats genom evolutionen (Churchland PS 2011, Bauer J 2005, de Waal F sv. övers. 2013, Olofsson J, Örestig J 2015) .Hume fick m.a.o. rätt när han sa att rätt och fel för oss mest bestäms av en känsla (vissa strukturella förhållanden, t.ex. ekonomiska incitament, kan ibland allvarligt störa dessa inslag i vårt beteende.) Att grunden för vår etik finns i vår biologi har praktiska konsekvenser. Nationalekonomin bygger på teorin att människors beteende styrs av ekonomiska incitament/egennyttan. Utifrån evolutionspsykologin kan vi påstå att detta ger en verklighetsfrämmande, endimensionell bild av människans natur. I vårdsituationer är det därför både ineffektivt och vanligtvis en källa till obehag när miljöer skapas där dessa ekonomers människosyn är förhärskande. Evolutionspsykologin ger stöd för att inomprofessionell feed-back nog är vårt främsta medel för kvalitets- förbättring. Så gott som alla av oss mår inte riktigt bra om vi vet med oss att vi gjort något i yrkesutövningen som inte blev bra, t.ex. utsatt någon patient för risk. Det vi kallar samvetet påverkar oss, liksom självaktningen. Detta är en biologisk egenskap hos oss, ligger i vår neurofysiologi. Det är främst denna inre drivkraft vi ska bygga på både för vårdkvalitet och för att själva må bra. Och, vilket är centralt för mitt inlägg, evolutionspsykologin ger inte heller något stöd för vinstdrivande företag i vården, vilket de flesta människor också intuitivt känner (SOM:s årliga enkäter). Göran Dahl Föllinge HC [email protected]