1
ANTIBIOTIKAKOMPENDIUM
2014
Anja Rosdahl & Mårten Prag
2
Grundbegrepp
Baktericid= Antibiotika som avdödar bakterierna.
Bakteriostatisk= Antibiotika som hämmar tillväxten av bakterier.
MIC = minsta inhibitoriska koncentration. Den lägsta antibiotikakoncentration som
hämmar bakterietillväxten.
MBC = minsta baktericida koncentration. Lägsta koncentration, vilken avdödar
bakterierna.
Synergism =När den hämmande effekten av två antibiotika vilka ges samtidigt är större
än summan av respektive antibiotikums hämmande effekt.
Antagonism= När effekten blir mindre vid kombination av två antibiotika
Allmänna principer:
Behandla bara med antibiotika vid verifierad el misstänkt bakteriell infektion. Peroral
behandling är att föredra om pat inte är allvarligt sjuk, risk för dålig absorption eller
penetration till infektionshärden föreligger eller där orala alternativ saknas. Välj
smalast möjliga spektrum och i regel monoterapi.
Bra webb adresser:
Graviditet – Antibiotika
Infpreg: http://www.medscinet.se/infpreg/
Referensgruppen för antibiotikafrågor RAF: www.sls.se/raf
3
β-laktamantibiotika
Antibiotika som innehåller den s.k. β-laktamringen.
β-laktamringen är mer eller mindre känslig för vissa bakteriella nedbrytande enzymer
s.k. β-laktamaser.
β-laktamantibiotikas baktericida effekt är beroende av den totala tiden över MIC.
Eftersom flertalet antibiotika i denna grupp har mycket kort T1/2 uppnår man teoretiskt
ökad effekt genom tätare doser och ej genom att öka dosen. β-laktamantibiotika skall i
regel alltid doseras minst x 3. Utsöndras huvudsakligen via urinen och kan därför
behöva dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
β-laktamantibiotika hämmar cellväggssyntesen och har därmed ingen effekt på
däggdjursceller vilka saknar cellvägg. Preparaten är därför påfallande atoxiska. Vid
allergi mot penicilliner föreligger korsallergi mot cefalosporiner i 5-10 % av fallen.
Mycket höga koncentrationer av β-laktamantibiotika i centrala nervsystemet kan utlösa
krampanfall.
Penicilliner
Bensylpenicillin
Mycket god effekt på streptokocker och pneumokocker: Bra effekt på Haemofilus
influenzae, dock inte β-laktamasproducerande (c:a 13 %). Mycket bra effekt på
gonokocker och meningokocker samt anaeroba bakterier, förutom gramnegativa
anaeroba stavar, t. ex. Bacteroides som företrädesvis finns i tarmen.
Indikationer: Pneumoni, β-streptokock-infektioner med allmänpåverkan (t.ex.
erysipelas). Endocarditis lenta och okänd sepsis (i kombination med aminoglykosid).
Penicillin V (Kåvepenin)
Spektrum som Bensylpenicillin men sämre på Haemofilus influenzae. Absorptionen
kan variera mellan individer och bör tas fastande.
Indikationer: Pneumoni, tonsillit, otit, sinuit, impetigo, erysipelas, erytema migrans
(Borrelia)
4
Ampicillin (Doktacillin)
Samma spektrum som Bensylpenicillin plus enterokocker, Listeria och icke β laktamasproducerande Haemofilus influenzae. Dessutom effekt på många gramnegativa
bakterier, men en hel del E Coli har blivit resistenta med åren (>25%) och Klebsiella
ofta resistent.
Ampicillin resorberas dåligt. Per os ges i stället amoxicillin.
Indikationer för amoxicillin: Kronisk bronkit . Urinvägsinfektion vid misstänkta
enterokocker.
Amoxicillin/clavulansyra (Spektramox, Bioclavid)
Klavulansyra hämmar β-laktamaser. Spektrum blir därmed som för ampicillin men med
effekt på β-laktamasproducerande bakterier av typen Haemofilus, Moraxella catarrhalis,
Stafylokocker, samt ganska god anaerob effekt. Ingen effekt på pseudomonas. Kan
användas när pcV eller amoxicillin sviktar, t ex vid otit. Ganska hög diarréfrekvens,
detta är dock inte så påtagligt hos barn.
Mecillinam (Selexid)
Har dålig effekt på grampositiva bakterier men bättre effekt på många gramnegativa
bakterier än ampicillin.
Ett bra urinvägsantibiotikum, men sämre på enterokocker. Ej heller fullgod effekt på
Staphylococcus saprophyticus, en vanlig urinvägspatogen hos yngre kvinnor. Långvarig
behandling bör undvikas på grund av att pivalinsyra frigörs vilket kan leda till minskade
karnitinnivåer.
Piperacillin/tazobactam (Tazocin)
Tazobactam är en β-laktamashämmare vilket ger Piperacillin ökad effekt jämfört med
ampicillin på många gramnegativer inkl Pseudomonas, anaerober och stafylokocker.
Indikationer: Kan användas som singelterapi vid bukinfektioner, svårt infekterade
diabetessår, misstänkt sepsis hos immunsupprimerad patient och som
kombinationsterapi med aminoglykosid vid Pseudomonas. Används i ökande grad i
stället för cefalosporiner vid misstänkt svår bakteriell infektion.
5
Penicillinasstabila penicilliner = isoxazolylpenicilliner
kloxacillin (Ekvacillin), flukloxacillin (Heracillin)
Effekt på penicillinasbildande stafylokocker (> 80 % av Staf aureus) samt βhemolytiska streptokocker, undantaget Grupp B. Ingen effekt på gramnegativa
bakterier, ej heller på Haemofilus influenzae.
Viktigt med tillräckligt hög peroral dos vid kärlsjukdom (inkl diabetiker) och
skelettengagemang där vävnadskoncentrationen blir sämre, ex tabl Heracillin 1g x 3.
Bör tas fastande.
Indikationer: Stafylokockmedel och används vid hud-mjukdelsinfektioner,
skelettinfektioner, stafylokocksepsis.
Cefalosporiner
Effekt på både gramnegativa och grampositiva bakterier. Enterokocker och Listeria är
alltid resistenta. Pseudomonas aeruginosa vanligen resistent.
Ökad risk för Clostridium difficile-inducerad diarré.
Man brukar tala om olika generationer cefalosporiner:
Första generationen:
Cefadroxil
Cefamox po
Andra generationen:
Cefuroxim
Zinacef iv
Tredje generationen:
Ceftibuten
Cedax po
Cefotaxim
Claforan iv
Ceftriaxon
Rocephalin iv
Ceftazidim
Fortum iv
Ceftarolinfosamil
Zinforo iv
Fjärde generationen:
Första generationens cefalosporiner är bra stafylokockmedel men sämre på
gramnegativa sidan. Senare generationer har bättre gramnegativa effekt. Andra och
tredje generationens cefalosporiner har även effekt på β-laktamasproducerande
Haemofilus influenzae. Ceftazidim (Fortum) har till skillnad från övriga
cefalosporiner god effekt på Pseudomonas aeruginosa. Ceftarolinfosamil (Zinforo) har
även effekt på MRSA, men är ett specialistpreparat. Det är däremot ej stabilt mot
ESBL.
6
Ceftriaxon (Rocephalin) är en i v cefalosporin med spektrum motsvarande cefotaxim
(Claforan), som bara behöver doseras en gång/dygn. Användbar vid tidig
poliklinisering.
Idag används få perorala cefalosporiner. Doserna är ofta relativt låga beroende på risken
för gastrointestinala biverkningar. Biotillgängligheten är varierande och effekten kan
vara tveksam, varför perorala cefalosporiner i regel bör undvikas. Ceftibuten (Cedax)
kan möjligen rekommenderas i vissa fall av gramnegativ infektion och Cefadroxil
(Cefamox) vid vissa luftvägsinfektioner.
Användningsområde: Andrahandspreparat. Flitigt användande driver
resistensutvecklingen, ffa av ESBL. Kan användas vid blandinfektioner eller när bred
täckning önskas av annan orsak, t ex vid okänd sepsis då Cefotaxim (Claforan) kan vara
ett alternativ. Cefotaxim är mycket effektivt på de flesta Gramnegativa bakterier samt
pneumokoccer med nedsatt pc-känslighet, cefuroxim (Zinacef) är lite bättre på
stafylokocker men sämre på gramnegativer. Pga ökande andel ESBL-producerande
bakterier kan man ofta välja piperacillin/tazobaktam i stället för cefalosporiner. Man
bör snarast byta till "smalare" terapi när man vet exakt vilken bakterie man behandlar.
Karbapenemer
β -laktamantibiotika med extrem motståndskraft mot β -laktamaser vilket medför
mycket brett spektrum. Effekt på de flesta aeroba och anaeroba bakterier med cellvägg.
Undantag Stenotrophomonas maltophilia.
Medlen kan endast ges i v. Imipenem bryts enzymatiskt ned i njurarna varför medlet
ges tillsammans med en enzymhämmaren cilastatin (Tienam), vilket medför ökad risk
för kramper vid höga doser. Meropenem (Meronem) kan ges utan enzymhämmare, och
har mindre risk för CNS-biverkningar. Meronem är lite sämre på enterokocker.
Ertapenem (Invanz) kan ges en gång dagligen men har inte lika brett spektrum på
Gramnegativa sidan.
Indikationen för karbapenemer är allvarliga infektioner där både anaeroba och aeroba
bakterier kan tänkas (sepsis, djupa bukinfektioner m.m.) eller där man misstänker
multiresistenta bakterier (långvarig sjukhusvård, immunosupprimerade m.m.) I
allmänhet kan byte till billigare och "smalare" terapi ske efter odlingssvar.
Drug of choice vid allvarliga infektioner med ESBL-producerande bakterier. Tyvärr ses
nu även i Sverige enstaka isolat med s k ESBL-CARBA-producerande bakterier – även
karbapenemer bryts ned.
7
Icke β -laktamantibiotika
Trimetoprim-sulfa (Eusaprim, Bactrim)
Trimetoprim och sulfa hämmar två på varandra följande steg i bakteriernas
folsyrasyntes. Medlen är var för sig bakteriostatiska men kombinationen kan vara
baktericid pga synergistisk effekt.
Allergi uppkommer vid 1 - 3 % av alla kurer, ffa exantem, men även s.k. Lyell's
syndrom då kroppens slemhinnor blir angripna. Hematologiska biverkningar
förekommer. Allvarliga biverkningar förekommer främst hos äldre.
Sulfa metaboliseras i levern, men utsöndras även fritt via njurarna och dosen kan
behöva reduceras vid dålig njurfunktion. Trimetoprim har en mycket god penetration
till olika vävnader och utsöndras via njurarna.
Trimetoprim-sulfa har ett brett spektrum. Speciellt effektivt mot gramnegativa
infektioner(obs >10% av E.coli resistenta), men även effekt på stafylokocker och
luftvägspatogener som streptokocker, pneumokocker, Haemofilus influenzae och
Moraxella catarrhalis.
Indikationer: Andrahands preparat vid febril urinvägsinfektion och annan gramnegativ
sepsis. Exacerbation av kronisk bronkit. Vid svåra tarminfektioner såsom Salmonellos
eller Shigellos av septisk typ. Pneumocystis jiroveci infektion. Alternativ vid allergi
mot β -laktamantibiotika. Tänkbart peroralt alternativ vid ”pnuvi”.
Trimetoprim
Trimetoprim utan sulfa ger mindre risk för biverkningar men ökad risk för resistens.
Används vid nedre UVI i öppen vård .
Bör ej ges under 1:a trimestern.
Aminoglykosider
Gentamicin (Gensumycin)
Amikacin (Biklin)
Aminoglykosiderna ges parenteralt, då de ej resorberas per os. Medlen kan ge hörseloch balansskador (ototoxicitet c:a 2 %) samt njurpåverkan (nefrotoxicitet), vilken dock
är reversibel.
8
Den bactericida effekten är beroende av toppkoncentrationen över MIC och förlängd tid
över MIC ökar risken för biverkningar. Utsöndras helt genom njurarna och
serumkoncentrationen blir därför avhängig av patientens njurfunktion.
Aminoglykosider måste därför doseras exakt med utgångspunkt från patientens
njurfunktion (kreatininvärde) och vikt.
Hos vuxna kan man förenkla doseringen och ge en gång per dygn, detta minskar även
risken för biverkningar.
För Gentamicin gäller:
Första dosen 4,5 – 6 mg/kg. Vid svår sepsis/septisk chock 5 – 7 mg/kg, på grund av att
distributionsvolymen är ökad i denna situation. Man bör hålla sig i nedre delen av
intervallet vid GFR < 80, ålder > 80 år, BMI > 30 (då distributionsvolymen
överskattas, koncentrationen är egentligen mer avhängig lean body mass).
Vid GFR < 20 bör annan behandling övervägas.
För att undvika ackumulering görs koncentrationsbestämningar vid upprepade doser,
man eftersträvar att ha ett värde < 1mg/l innan nästa dos. Man får tidigare information
om man gör koncentrationsbestämningen efter 8 timmar (C8).
Gentamicin doseras enligt nedan:
•
C8 < 1,5
Höj dosen med 1 - 2 mg/kg
•
C8 1,5-4,0
Fortsätt med samma dos
•
C8 4,0-5,5
Öka doseringsintervallet till 36 timmar. Kolla
ett dalvärde (< 1 mg/l) innan nästa dos ges
Vid svår sepsis/septisk chock ökar risken att njurfunktionen försämras. I det läget bör
man också ha ett dalvärde (< 1 mg/l) innan nästa dos.
Vid längre behandling hos stabil patient bör man göra koncentrationsbestämningar ett
par gånger i veckan.
Aminoglykosider har en snabbt avdödande effekt, varför man vid oklara septiska
tillstånd (t ex svårare ”pnuvi”) kan ge en engångsdos 4,5 – 6 mg/kg.
9
Aminoglykosider har ett brett spektrum med speciellt god effekt på gramnegativa
bakterier och "problembakterier" som Pseudomonas aeruginosa och Serratia. Även
effekt på grampositiva bakterier, speciellt stafylokocker. Dålig/ingen effekt på
enterokocker, gonokocker, meningokocker samt anaerober. Preparatet har dålig
aktivitet i sur och anaerob miljö (abscess).
Risk för resistensutveckling om flitig användning. Resistensen är plasmidburen, d.v.s.
av den typ som kan "smitta" mellan olika bakterier.
Indikationer: Okänd sepsis, i kombination med penicillinpreparat, eller med
klindamycin om man misstänker anaeroba bakterier. Pseudomonasinfektioner.
Endokardit i kombination med β-laktamantibiotika. Tuberkulos och andra
mykobakterier.
Vancomycin (Vancocin)
Har liksom β -laktamer effekt på cellväggssyntesen men i övrigt ingen kemisk likhet ej heller korsallergi. Effekt på grampositiva bakterier inklusive enterokocker och
koagulasnegativa stafylokocker (KNS).
Medlet är njurtoxiskt varför serumkoncentrationen måste följas.
När dalvärde <20 mg/l, kan nästa dos ges.
Resorberas ej peroralt. Peroral beredning skall därför endast användas vid lokal
behandling i tarmen av Clostridium difficile.
Ska ges långsamt intravenöst p g a tromboflebitrisk och risk för pseudoallergisk
reaktion, sk "Red neck syndrome", med rodnad, exantem och klåda ffa på överkroppen.
Utvecklas sådan reaktion kan Vancomycin ges igen men under längre tid.
Indikationen: Allvarliga infektioner med stafylokocker, streptokocker etc t ex vid
penicillinallergi. Peroralt har medlet god effekt mot Clostridium difficile, men dyrare än
metronidazol (Flagyl).
Teicoplanin (Targocid) liknar vancomycin men doseras glesare.
10
Makrolider
Bakteriostatiska.
Erytromycin (Abboticin, Ery-Max)
Ges i allmänhet ej intravenöst p g a att det är kärlretande. Få allvarliga biverkningar,
men buksmärtor och andra gastrointestinala biverkningar är ganska vanliga. Färre
biverkningar om dygnsdosen delas upp på 3-4 tillfällen. Utsöndras via levern.
Skall ej ges till gravida under 1:a trimestern.
Effekt på grampositiva bakterier ungefär som Kåvepenin. Dessutom effekt på
Mykoplasma, Pertussis, Chlamydia och Legionella (kräver höga doser och ges
intravenöst).
Andrahands preparat vid tex penicillinallergi.
Roxitromycin (Surlid) Ungefär samma spektrum som erythromycin men sannolikt
färre gastrointestinala biverkningar.
Klaritromycin (Klacid) Bättre effekt på Chlamydia och ev på Haemofilus.
Azitromycin (Azitromax) Halveringstid på 2-4 dagar, anrikas i
granulocyter/makrofager. Lite bättre Haemofiluseffekt. Färre biverkningar. Ges i endos.
Dyrare.
Tetracykliner
Doxycyklin (Vibranord)
Bakteriostatisk effekt. Snabb resistensutveckling vid intensiv användning.
Inlagras i växande ben och växande tänder (mjölktänder), och bör inte ges till gravida
(2:a + 3:e trimestern) eller till barn <8 år. Kan inducera fototoxicitet. Tetracyklinerna
resorberas dåligt om de tages i samband med antacida, järnpreparat och mjölk. Skall
dock tas med riklig vätska, helst sittande/stående pga risk att de fastnar i oesophagus
och ger frätskador.
Indikationer:
Effekt på flesta luftvägspatogener, inkl Mykoplasma och Chlamydia. Harpest och sena
former av Borrelia (ex neuroborrelios). Används även vid vissa tarminfektioner.
Clindamycin (Dalacin)
Bakteriostatiskt. Nästan fullständig peroral absorption med god penetration ut i olika
vävnader.. Utsöndras via gallan och urinen.
Biverkningarna: exantem och diarré är vanligt. Ökänt för sin benägenhet att ge
Clostridium difficile enterit.
11
Indikationer: Vid penicillinallergi, speciellt mjukdelsinfektioner, i allmänhet ej
luftvägsinfektioner. Okänd sepsis, i kombination med aminoglykosid. Speciellt om
stafylokocker misstänkes eller vid bukinfektioner. Anaeroba infektioner.
Metronidazol (Flagyl)
Baktericid effekt. Nästan 100 % absorption och mycket bra penetration ut i vävnader.
Billigare och lika god effekt at ge per os som iv. Få biverkningar (illamående,
metallsmak i munnen, antabuseffekt). Vid långvarig behandling risk för neuropatier.
Utsöndras i huvudsak som mindre aktiva metaboliter via njurarna. Dosjustering med
förlängt intervall mellan doserna först vid grav njursvikt ( krea clearence <10 ml/min).
Ingen dosjustering behövs vid dialys.
Bör undvikas under 1:a trimestern.
Indikationer: Strikt anaerobt medel. Används i kombinationsbehandling vid tex
bukinfektioner. Effekt på en del protozoa (Giardia lamblia, Entamöba histolytica).
Trichomonas. Förstahandsmedel vid Clostridum difficele.
Nitrofurantoin (Furadantin)
Ger hög koncentration i urinen och används vid cystiter. Vid kreatininstegring kan dock
koncentrationen i urinen bli för låg.
Biverkningarna: mag-tarmbesvär, feber och exantem. En pneumoniliknande bild
förekommer, men symtomen går snabbt över när medlet seponeras. Vid
långtidsbehandling kan irreversibla lungförändringar uppstå hos äldre (> 45 år).
Fluorokinoloner
Utövar en baktericid effekt genom att hämma bakterieenzymet gyras, som bakterien
behöver för att komprimera sin DNA-kedja.
Brett spektrum, speciellt på gramnegativa sidan inkl Pseudomonas och Haemofilus
influenzae, men lite sämre på grampositiva och speciellt pneumokocker.
Moderna kinoloner har god vävnadspenetration i mjukdelar, ben och luftvägar.
God resorption vilket ger lika goda koncentrationer vid peroral som iv behandling.
Försämrad resorption tillsammans med antacida, järn, kalk och zink. Bör tas fastande.
Dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
Kan ge förhöjda teofyllinkoncentrationer.
Ges med försiktighet till barn.
Biverkningarna: Illamående, yrsel, huvudvärk, fotosensibilisering.
12
Indikationer: Billigast och smalast terapeutiskt intervall har Ciprofloxacin och används
vid febril UVI, vid bukinfektioner i kombination med ex Flagyl samt vid atypiska
luftvägsbakterier tex Legionella, Chlamydia och harpest. Levofloxacin (Tavanic) har
ett bredare spektrum innefattande atypiska luftvägsbakterier och är något bättre på
Grampositiva bakterier.Används även vid behandling av tuberkulos. Moxifloxacin,
(Avelox ) har bättre aktivitet mot Pneumokocker (inklusive penicillinresistenta
stammar) än övriga kinoloner och hyfsad effekt på stafylokocker samt god effekt på
atypiska agens inkl Legionella. Man bör dock vara restriktiv med medlet eftersom man
vet att resistensutveckling på den Grampositiva sidan varit snabb för tidigare kinoloner.
Effekten på Pseudomonas är å andra sidan betydligt sämre än för ciprofloxacin.
Rifampicin (Rimactan)
Stör bakteriens RNA-syntes.
God effekt på grampositiva bakterier även i ”vilofas”, men hög risk för
resistensutveckling om singelbehandling.
Hög interaktionsrisk med andra läkemedel inkl p-piller. Noggrann genomgång av
övriga mediciner.
Kroppsvätskor färgas röda vid användning, ffa urinen, men även kontaktlinser kan bli
missfärgade.
Leverpåverkan vanligt och bör kontrolleras regelbundet.
Indikationer: Skall alltid sättas in i samråd med infektionsspecialist! Främst ett medel
mot tuberkulos. Används även vid främmandekropps-infektioner i kombination med
tex Ciprofloxacin.
Oxazolidinoner
För närvarande är Linezolid (Zyvoxid) det enda preparatet i denna grupp.
Verksamt på grampositiva och anaeroba bakterier genom att hämma bakteriens
proteinsyntes.
Övergående påverkan på blodbilden och risk för perifer neuropati och opticusneurit vid
längre tids behandling varför behandlingstiden i regel ej får vara längre än 28 dagar.
Risk för serotonergt syndrom vid samtidig behandling med SSRI!
Indikationer: Specialistpreparat!
Används vid behandling av infektioner orsakade av resistenta grampositiva bakterier.
13
Daptomycin (Cubicin)
Daptomycin är endast aktivt mot grampositiva bakterier. Är ett alternativ vid
behandling av MRSA. Finns endast som intravenös beredning. En fördel är att det
endast behöver doseras en gång per dag. Kan bl a ge rhabdomyolys. Specialistpreparat.
Kolistin (Tadim)
Används vid behandling av multiresistenta Gramnegativa bakterier. Nefro- och
neurotoxiskt. Specialistpreparat. Finns även för inhalation (cystisk fibros).
Waran och antibiotika
Följande antibiotika kan påverka Waraneffekten och kräver noggrannare PK-kontroller:
• Isoxazolylpenicilliner (Heracillin, Ekvacillin)
• Trimetoprim-Sulfa (Eusaprim, Bactrim)
• Makrolider (Ery-Max)
• Kinoloner (Ciproxin, Tavanic, Avelox)
• Metronidazol (Flagyl)
• Rifampicin (Rimactan)
Antibiotika och föda
Ges med måltid
Ges fastande
Doxycyklin
Nitrofurantoin
Erythromycin
Fusidinsyra
Cefadroxil
Penicillin V
Isoxazolylpenicillin
Övriga Makrolider
Kinoloner
Ceftibuten
Rifampicin
14
Myter om antibiotika:
Det går i regel bra att dricka alkohol när man medicinerar med antibiotika, undantaget
Metronidazol, som kan ge en antabusliknande effekt. Däremot bör patienten vara
måttlig i sin alkoholkonsumption så inga antibiotikadoser glöms bort!
Lycka till!
Förklaring till i texten förkommande förkortningar
MRSA – MeticillinResistenta Staphylococcus Aures
ESBL - Extended Spectrum Beta Lactamase
UVI - urinvägsinfektion
pnuvi – dubbelinfektion Pneumoni och urinvägsinfektion
