Titel - Lunds universitet

Institutionen för hälsa, vård och samhälle
Avdelningen för sjukgymnastik
Utbildningsprogram
i sjukgymnastik 180 hp
Examensarbete
15 hp
Höstterminen
2010
Vad gör vi med den yra patienten?
- inventerad kunskapsbas kring godartad lägesyrsel inom primärvården
Författare
Maria Olson
Helena Emanuelsson
Sjukgymnastutbildningen
Lunds Universitet
[email protected]
[email protected]
Examinator
Amanda Lundvik Gyllensten,
Dr MedVet, Leg sjukgymnast
Institutionen för hälsa vård och samhälle
Avdelningen för sjukgymnastik
Lunds Universitet
Handledare
Eva-Maj Malmström
Dr MedVet, Leg sjukgymnast
Sek för specialiserad
smärtrehabilitering, VO
Rehabiliteringsmedicin SUS
Lund
Sammanfattning
Titel: Vad gör vi med den yra patienten? - inventerad kunskapsbas kring godartad lägesyrsel
inom primärvården
Bakgrund: Yrsel är ett vanligt förekommande problem. Benign Paroxysmal Positionell
Vertigo (BPPV) är en av de vanligaste orsakerna till yrsel. Orsaken till BPPV är vestibulär
och beror på problematik i balansorganets båggångar. Diagnostiserings- och
behandlingsmanövrarna för BPPV är enkla att utföra och har bevisats ha god effekt.
Manöverbehandlingen kan utföras av klinikern och, om korrekta instruktioner ges,
självständigt av patienten.
Syfte: Att inventera den uppfattade kunskapsbasen hos sjukgymnaster i primärvården kring
ämnet yrsel, samt att informera om grunderna kring godartad lägesyrsel och därefter åter
inventera kunskapsbasen.
Frågeställningar:
- Hur vanligt anser sjukgymnaster i primärvården att yrsel hos patienterna är?
- Hur uppfattar sjukgymnaster i primärvården sin kunskap kring yrsel?
- Hur uppfattar sjukgymnasterna sin kunskap efter att de fått information kring yrsel samt
instruktion för åtgärder av godartad lägesyrsel?
Studiedesign: Kvantitativ studie
Undersökningsgrupp och metod: Deltagarna är primärvårdssjukgymnaster på fyra
vårdcentraler i Lunds kommun. En kartläggning av deltagarnas erfarenheter och uppfattade
kunskap kring yrsel genomfördes. Inventeringen gjordes med hjälp av ett frågeformulär innan
och tio veckor efter ett informationstillfälle. Informationstillfället gick ut på att sprida
kunskap kring godartad lägesyrsel med fokus på posterior BPPV.
Resultat: Tio av tolv deltagare uppgav att de ägnade 0-25 % av sin arbetstid åt
yrseldiagnostisering och behandling. Innan informationstillfället svarade sju av tolv deltagare
”ganska” på frågan hur bekväma de kände sig med utförandet av diagnostisering och
behandling av yrselsjukdomar. Fem av tolv deltagare svarade ”inte alls” och ingen deltagare
ansåg att deras nivå var ”hög”. Förändring visades på samma fråga efter informationstillfället,
då en av nio deltagare svarade ”inte alls”, sju av nio svarade ”ganska” och en deltagare
uppgav svaret ”hög”.
Slutsats och Diskussion: Kunskapsbasen hos sjukgymnaster inom primärvården är inte
övergripande när det gäller godartad lägesyrsel. Majoriteten av deltagarna ansåg att
informationstillfället var till nytta för deras fortsatta arbete inom godartad lägesyrsel.
Vidareutbildning och repetitionstillfällen är viktigt för att sjukgymnaster ska kunna göra ett
bättre arbete inom diagnostisering och behandling av godartad lägesyrsel. Införandet av en
ansvarig på varje arbetsplats skulle eventuellt ge bättre rutin i arbetet för behandling av
BPPV.
Nyckelord: yrsel, BPPV, godartad lägesyrsel, primärvård, diagnostik, behandling.
Abstract
Title: What do we do with the dizzy patient? – Knowledge inventory about benign
paroxysmal positional vertigo in primary care
Background: Vertigo is a common problem. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
is one of the most common causes of dizziness. The cause of BPPV is vestibular and is due to
problems in the semicircular canals of the balance organ. Diagnosing and treating BPPV is
easy to perform and has proven effective. The treatment is so easy that the patient, with the
right instructions, often can do it independently.
Purpose: To inventory the knowledge base of physiotherapists in primary care when it comes
to benign dizziness. To inform about benign paroxysmal positional vertigo and thereafter
inventory the knowledge base once again.
Issues:
- How common do physiotherapists in primary care think dizziness is?
- What do physiotherapists in primary care think about their knowledge concerning
dizziness?
- Do physiotherapists find that they have increased knowledge of BPPV after they have been
given information and instructions about dizziness and benign paroxysmal positional vertigo
treatments?
Study Design: Quantitative study
Study Group and Methods: The participants are physiotherapists working in primary care at
four medical centres in the municipality of Lund. To examine the participants experience and
perceived knowledge of dizziness, a questionnaire was used. The questionnaire was
distributed before, and ten weeks after the intervention. The purpose of the study was to
inform about benign paroxysmal positional vertigo, with a focus on posterior BPPV and also
to give instructions of how it is treated.
Results: Ten out of twelve participants reported spending 0-25% of their working hours to
diagnose and treat dizziness. Before the intervention seven out of twelve participants
answered "rather" on the question how comfortable they felt with the performance of
diagnosis and treatment of BPPV. Five out of twelve participants answered "not at all" and no
participant felt that their level was "high". After the intervention seven out of nine participants
answered “rather”, one of nine participants answered "not at all" and one participant reported
"high".
Discussion and Conclusion: The knowledge base of physiotherapists in primary care is not
comprehensive in terms of benign paroxysmal positional vertigo. The majority
of the participants felt that the information and the instructions given were useful for their
work when treating patients suffering of benign paroxysmal positional vertigo. Continuing
education and refreshment of old knowledge are two important factors for a good diagnose
and treatment of benign paroxysmal positional vertigo in primary care. The introduction of a
manager at each workplace would possibly give a better routine when treating BPPV.
Keywords: vertigo, BPPV, benign paroxysmal positional vertigo, primary care, diagnostics,
treatment.
Innehållsförteckning
Bakgrund .................................................................................................................................... 1
Balanssystemet ....................................................................................................................... 1
Benigm Paroxysmal Positionell Vertigo (BPPV) .................................................................. 3
Diagnostik…………………………………………………………4
Behandling………………………………………………………...7
Syfte ......................................................................................................................................... 10
Frågeställningar .................................................................................................................... 10
Metod ....................................................................................................................................... 10
Undersökningsgrupp ............................................................................................................ 10
Förmedla information ........................................................................................................... 10
Frågeformulär ....................................................................................................................... 10
Analys av data ...................................................................................................................... 11
Resultat ..................................................................................................................................... 12
Diskussion ................................................................................................................................ 14
Referenser................................................................................................................................. 17
Bilagor
Bakgrund
Yrsel är idag ett vanligt förekommande problem i Sverige. Detta märks bland annat hos
allmänläkare, där tre till fyra procent av patienterna söker på grund av yrsel. Hos
öronspecialist- eller neurologiska mottagningar är antalet större, då ca 10 % av patienterna
lider av någon form av yrsel. (1) Av all yrsel är ca 65 % lokaliserat till problematik i innerörat
eller balansnerven. (3) Ca 33 % av alla äldre besväras någon gång av yrsel och över 65 års
ålder är yrsel ett vanligt förekommande problem. (1) Yrsel påverkar människan på flera plan.
Det finns bland annat ett samband mellan obehandlad BPPV hos äldre och deras psykiska
välmående, då studier visat en risk för minskad aktivitet och livskvalitet. Det finns även en
ökad risk för depression och fall hos äldre med obehandlad BPPV. (2) Det är troligt att det
påträffas patienter med yrsel inom många discipliner, däribland inom primärvården.
Yrsel förklaras som en subjektiv upplevelse hos en individ och kan ha sitt ursprung i
patologiska eller fysiologiska orsaker. Yrsel med patologisk orsak uppstår på grund av
förändringar i balanssystemet, till exempel skador i balanssystemets sensoriska inflöde eller
dess bearbetning. Exempel på fysiologiska orsaker kan vara när balansorienteringssystemet
förvillas av omgivningen, till exempel vid karuseller eller höga höjder. Om det ska vara
möjligt att diagnostisera och behandla yrsel, är det vid mötet med patienten viktigt att se
balansfunktionen som helhet. (4) Då många patienter har svårt att beskriva de symptom de
upplever i samband med sin yrsel är det ofta en utmaning att diagnostisera patientens besvär.
(5) Det är viktigt med en grundlig anamnes och att först ställa frågor gällande patientens
balansproblem. (6,7)
Det finns tre huvudtyper av yrsel: perifer, central och psykiskt betingad yrsel. (3) Den perifera
yrseln beror alltid på en störning i innerörat eller balansnerven. Den centrala yrseln beror på
en skada i hjärnstammen eller lillhjärnan. (7) Den psykiskt betingade yrseln, däribland fobisk
postural yrsel, har inte någon känd somatisk orsak och uppvisar därför inga symptom under
den kliniska utredningen. En kombination av dessa huvudgrupper kan också förekomma. (7,8)
Det finns även cervikal- och visuell yrsel, men dessa kan ses som undergrupper och kräver
uteslutning av andra orsaker. (3,9)
Balanssystemet
Kroppens balanssystem består av sensoriska och motoriska system. (Figur 1) Då kroppen sätts
i nya situationer och ska utföra rörelser, sänder dessa system signaler och återkoppling till
varandra via nervbanor genom centrala nervsystemet (CNS). (4) Innerörats balansorgan,
synen och det proprioceptiva systemet inklusive mekanoreceptorer utgör tillsammans vårt
balanssystem. Dessa tre sinnessystem sänder information till CNS om huvudets och kroppens
position i linjär- och angulär acceleration, i förhållande till tyngdkraft och kroppens inbördes
förhållande. (1)
Figur 1. Balanssystemet är
uppbyggt av olika
komponenter som samarbetar
för att kroppen ska
upprätthålla sin position i
gravitationsfältet.
Bild publiceras med godkännande av
ansvarig utgivare (6)
1
Synen ger oss en uppfattning om omgivningen och hjälper oss att upptäcka eventuella hinder i
vår rörelsebana. Synen hjälper därmed balanssystemet att förbereda kroppen på vilken
position den kommer tvingas hamna i, en så kallad feed forward-reflex. (4)
Den vestibulära informationen styrs av
båggångarnas fysiologi. Innerörats
balansorgan består av otolitorganen
utricculus och sacculus samt
båggångssystemet. (Figur 2) Otolitorganen,
otoliterna och dess membran, kan studeras
som en elastisk massa vilken reagerar på
jordens dragningskraft. Otolitorganen
uppfattar dessutom huvudets vridnings- och
linjära rörelser i relation till omgivningen. (3)
De två båggångssystemen står spegelvända
mot varandra och reagerar på
vinkelaccelaration. Båggångssystemet består av Figur 2. Båggångssystemet består av
tre båggångar som är vinkelställda mot
tre vinkelställda båggångar som tack vare sin
varandra.
position kan reagera på rotation i tre
Publicerad med tillstånd från Canadian Medical
dimensioner och därmed ge information om
Association and Access Copyright. Further reproduction
prohibited (10)
rörelse i de tre planen. (1) Båggångarnas
position medför att de kompletterar varandras
aktivitet av nervimpulser, beroende på vilken sida en rörelse sker mot. Sker rörelsen åt höger
ökar aktiviteten av nervimpulser i det högra örats organ, medan en minskad aktivitet uppstår i
det vänstra.(4) Detta gör att den högra anteriora båggångens aktivitet samspelar med den
vänstra posteriora båggången. (6) Även i vila råder en omedveten aktivering av nervimpulser,
vilket gör att det alltid finns en viloaktivitet i nervtrådarna. (1) På insidan av båggångarnas
ände, ampullen, finns en bindvävsvall. Aktiveringen av nervimpulser styrs av stereocilier med
sinneceller som finns i bindvävsvallen. En strömning av vätska i båggångarna, endolymfan,
följer med huvudets rörelser och påverkar stereocilierna. Endolymfan strömmar i motsatt
riktning som rotationskraften i den båggången som rörelsen befinner sig i. Stereocilierna böjs
i motsatt riktning på höger och vänster sida. Båggångarna kan därför känna av huvudets
position, då endolymfan avgör åt vilket håll stereocilierna böjs. Det är själva böjningen av
stereocilierna som avgör hur stor aktiviteten av nervimpulser i organet blir. På grund av
endolymfans tröghet tar det ca 20 sekunder efter att stereocilierna böjts, innan
rotationsupplevelsen försvinner.(1) Innerörats balansorgan kan därmed, tack vare
otolitorganen och båggångssystemet, skicka vidare information om huvudets position och
rörelse till CNS. (3)
Information från otolitorganen och båggångarna korrigerar även muskeltonus i de muskler
som påverkar kroppens hållning. En störning i båggångarna kan därför leda till fall eller
svajande år ena hållet. (4)
Proprioceptionen informerar om ledsegmentens inbördes förhållande. Detta leder till en
uppfattning om i vilket läge kroppen befinner sig, hur segment står i jämfört med varandra
samt vilken belastning som är möjlig. Det proprioceptiva inflödet från nackmuskulatur och
halskotor är extra viktig för att kunna kontrollera balansen och uppfatta informationen rätt
från innerörats balansorgan och synen. Då dessa sinnessystem sitter i huvudet, är nacken
viktig för att kunna uppfatta huvudet i relation till bålen korrekt. (4)
2
Stämmer informationen från de olika sinnessystemen inte överrens med varandra uppstår en
felsignal, på grund av en sensorisk konflikt. Det är denna typ av felsignal som upplevs som
yrsel. (6) När yrsel uppträder kan det därför ofta bero på skada i balansorganet eller skada i
förbindelserna mellan balansorganet och CNS. Om ena balansorganet skadas och slutar sända
nervimpulser, eller sänder felaktig information, missbedömer hjärnan huvudets position och
tror att huvudet roterar. Innan kroppen hinner kompensera för det sensoriska bortfallet
upplevs ofta yrsel, nystagmus och illamående. (1)
Nystagmus innebär att ögonen slår från sida till sida och det är båggångssystemets fysiologi
som orsakar detta. Om huvudet vrids åt vänster resulterar det i en långsam rörelse av ögonen i
motsatt riktning, åt höger. Detta motsvarar den långsamma delen av nystagmusreflexen. Då
ögat befinner sig maximalt åt höger, uppstår en snabb rörelse som återställer ögat till normalt
läge. Det är denna snabba del av nystagmusreflexen som beskriver nystagmus riktning.
Anledningen till att nystagmus uppstår, är att synfältet ska bevaras på samma plats på ögats
näthinna vid rörelse. Att se vilket håll nystagmus slår åt, kan komma till användning vid
diagnostisering av yrsel. (1)
Benigm Paroxysmal Positionell Vertigo (BPPV)
Benigm Paroxysmal Positionell Vertigo (BPPV) kan även kallas godartad lägesyrsel eller
kristallsjukan och är den vanligaste orsaken till perifer yrsel. (3) Livstidsprevalensen för
BPPV är 2,4 % och 1-års incidensen är 0,6 %. (11) BPPV definieras som en kort, episodvis
och övergående yrsel, vilken uppkommer vid snabb förändring av huvudets position och är
associerad med karaktäristisk paroxyxmal positionell nystagmus. BPPV uppstår vid plötsliga
huvudrörelser, speciellt då den drabbade tittar uppåt, ligger ned, vänder sig i sängen eller
böjer sig framåt. Insjuknandet sker relativt snabbt och yrseln uppkommer vanligtvis 5-15
sekunder efter lägesförändringen och pågår ofta mellan 20-60 sek. Symptomen går över
spontant inom 6-12 veckor hos 90 % av de som drabbas, däremot får ca 10 % en så kallad
kronisk BPPV. (3,9) Det förekommer sannolikt ingen könsskillnad i epidemiologin av BPPV,
däremot förekommer det nästan aldrig hos barn. (12) Att BPPV är vanligare hos personer över
65 år beror troligen på degenerativa förändringar i otolitorganen. (14)
Det finns olika teorier om varför BPPV uppkommer.
(Figur 3) De två etiologiska teorierna om orsaken till
BPPV är cupulolithiasis och kanalolithiasis.
Cupulolithiasis presenterades 1962 av Shuknecht och
syftar till att BPPV uppkommer på grund av att otoliter
fastnar på cupulan och påverkar cupulans
tyngdkänslighet. Kanalolithiasis presenterades av Hall et
al 1979 och baseras på att otoliter faller utanför
otolitorganet och rör sig fritt i båggångarna. I båda
teorierna är det förändring av huvudets position som får
partiklarna att framkalla en felsignal. (13) Etiologin
bakom BPPV är alltid perifer. Det är när otoliter lossnar
och istället för att lösas upp av endolymfan, hamnar i
Figur 3. Bilden visar i vilka
någon av båggångarna eller på cupulan, som yrsel
positioner otoliter kan orsaka
uppkommer. Detta beror på att otoliterna sätter igång
yrsel. Publicerad med tillstånd från Canadian
endolymfan mer än vid fysiologisk påverkan vid
Medical Association and Access Copyright.
Further reproduction prohibited (10)
lägesändring. Därmed störs stereocilierna via rörelser i
endolymfan eller av cupulan, vilket utlöser en kraftig
felsignal. En illusion av rörelse skapas, vilket ger yrsel och ofta illamående. (1,15) BPPV
3
kategoriseras efter vilken båggång otoliterna hamnar vid. Den vanligaste typen av BPPV är
posterior, då 85-90 % av problematiken kan härledas till den bakre båggången. (16) Det är
mindre vanligt med horisontell BPPV, och BPPV drabbar sällan drabbar den anteriora
båggången. Vid påverkan av den horisontella båggången finns en skillnad i patienternas
beskrivning av vilka rörelser som utlöser yrsel, jämfört med om den posteriora båggången är
påverkad. Även hur nystagmus uppträder skiljer sig mellan de olika tillstånden. Det är därför
viktigt att kunna diagnostisera vilken typ av BPPV patienten har, då detta styr valet av
behandling. (4)
Diagnostik
Det finns två allmänna screeningtest för att se om det råder en problematik i balanssystemet.
Ett av dessa test är Headshakes test, som används för att se om nystagmus kan utlösas.
Patienten bör bära Frenzels glasögon för att inte kunna kompensera med att fokusera blicken.
Utföraren skakar om patientens huvud fram och tillbaka, i sittande eller liggande, i ca 10-15
sekunder. Därefter stannar utföraren rörelsen tvärt, för att observera om nystagmus
uppkommer. Positivt test ger nystagmus, vilket visar att det finns störning i balanssystemet.
Testet visar dock inte om påverkan beror på en central eller perifer skada.(4)
Det andra screeningtestet är ett impulstest. Testet används för att undersöka den vestibuloocculära reflexen, som utlöses från båggångarna. Patienten fokuserar blicken på ett fast
föremål och utföraren vrider patientens huvud 10-15○ åt sidan. Om blicken fortsätter att vara
fokuserad är patientens vestibula-occulära reflex inte påverkad. Om patienten inte kan
fokusera blicken när huvudet vrids åt höger, utan gör en snabb förflyttning av blicken, tyder
det på problematik i balanssystemet, antingen vestibularisneurit, central påverkan eller BPPV.
(4)
Vid diagnostisering och anamnesupptagande av BPPV lägger undersökaren tyngd på yrselns
duration, karaktär och utlösande faktorer. Vid misstanke om BPPV beskriver patienten att
yrseln som uppkommer i samband med lägesförändring pågår från 20 till 60 sekunder. Många
patienter beskriver att yrseln kommer när de ligger i sängen. Har patienten nystagmus vid
undersökningen, kan detta peka på att skadan antingen är perifer eller central. (4) När
patienten beskrivit sitt problem är därför det första steget i diagnostiseringen att avgöra om
yrsel beror på en central eller perifer påverkan. Detta görs genom patientens anamnes samt
olika tester. Nystagmus uppträder ofta vid yrsel, men uppträder olika beroende på vilken typ
av yrsel patienten har drabbats av. Om yrsel är perifer avtar nystagmus när blicken fokuseras.
Vid central yrsel stannar nystagmus inte av när blicken fokuseras och är mer långvarig än den
perifera. (5) En accentuerad nystagmus stärker därmed misstanken om en perifer skada. (4)
Illamående och kräkningar är karaktäristiska symptom vid lägesändring för perifer yrsel. (5)
För att diagnostisera yrsel som beror på posterior BPPV, är Dix Hallpikes-test den mest
effektiva diagnostiseringsmetoden. (Figur 4) Patienten ska sitta i en upprätt position med
huvudet vridet 45° mot den drabbade sidan, hålla nacken något extenderad samt hålla ögonen
öppna. Patienten förs sedan bakåt till ryggliggande med huvudet i samma position som
tidigare. Här noteras om patienten upplever yrsel och får nystagmus. Undersökaren noterar
även vilken riktning nystagmus i så fall har, då ögonen slår mot den påverkade sidan. (16) Har
patienten BPPV brukar nystagmus uppträda med fördröjning och vara accentuerad, men sedan
avta. Frenzels glasögon är ett diagnostiskt hjälpmedel som förtydligar patientens nystagmus
och används med fördel när testet utförs. Har patienten BPPV tenderar nystagmus att minska i
intensitet efter var gång manövern genomförts. Ibland kan undersökaren bedöma Dix–
Hallpike som positiv, trots att nystagmus inte kan ses. Detta görs dock bara om övriga
4
kriterier är uppfyllda, det vill säga att patienten upplever den yrsel den söker för, att den
uppkommer efter en kort latens och att den avtar efter 20-60 sekunder. (14) Patienten ska
även ha en normal neurologisk status och normal hörsel för att undersökaren ska kunna
säkerhetsställa BPPV. (4,11) Om patienten får ett positivt svar på Dix Hallpikes-test, samt att
ovannämnda symptom beskrivs, lider patienten sannolikt av posterior BPPV. (5)
Figur 4. Ett positivt Dix Hallpikes-test, som tyder på posterior
BPPV, ger en accentuerad nystagmus med viss latens. Bilden visar
hur testet utförs.
Publicerad med tillstånd från ansvarig utgivare. (11)
5
Pekar patientens sjukdomshistoria på BPPV, men Dix Hallpikes-test är negativt, kan det tyda
på att problematiken har sitt ursprung i patientens horisontella båggång. Den horisontella
båggången testas med ”Supine roll test”.(Figur 5) Testet utförs med patienten ryggliggande.
Patientens huvud ska sedan vridas 90° åt ett håll. Här noterar utföraren om nystagmus
förekommer, om så är fallet vrids patientens huvud 90° åt motsatt sida efter att nystagmus
avtagit. I den nya positionen noterar utföraren om nystagmus åter tilltagit. Den båggången
som är drabbad, är den sida vars nystagmus är mest intensiv. (11)
Figur 5. Ett positivt svar från Supine roll test tyder att den horisontella
båggången är påverkad. Det drabbade örat är vid den sida som gav tydligast
nystagmus. Bilden visar hur testet utförs.
Publicerad med tillstånd från ansvarig utgivare (11)
Anterior BPPV är mycket ovanlig. Vid diagnostiseringen finner man att nystagmus uppträder
liknande den som sker vid posterior BPPV, men att nystagmus för anterior BPPV istället slår
nedåt. (17)
Då yrsel är ett symptom som kan bero på många olika orsaker, är det viktigt att patienten
genomgår en grundlig undersökning för att differentialdiagnoser ska kunna uteslutas.
Differentialdiagnoser till BPPV kan vara skada i bakre skallgropen. Symptomen för detta är
kontinuerlig nystagmus i sidoläge som inte avtar, vilket skiljer sig från symptomen för BPPV.
En annan differentialdiagnos är meningeom i bakre skallgropen. Detta kan tolkas som ett
”pseudo BPPV” och även här är nystagmus kontinuerlig. Alkoholutlöst nystagmus
uppkommer också vid lägesförändring, men är oftast inte rotatorisk.(4)
6
Behandling
Behandlingen av BPPV syftar till att flytta otoliterna eller dess biprodukter till utricculus, bort
från båggångarna. I utricculus kan inget onormalt symptom uppträda, då detta är otoliternas
naturliga placering. Endolymfans volym är också större i utricculus och otoliterna kan därmed
brytas ned. (9) Då det finns olika typer av behandlingsmanövrar som syftar till att bota BPPV,
måste undersökaren ha diagnostiserat vilken typ av BPPV patienten har. Metoderna är lika
effektiva om de utförs rätt. (4) Det finns kontraindikationer, då man bör undvika att utföra
dessa manövrar. Kontraindikationerna kan vara om patienten lider av en ostabil hjärnsjukdom
eller en allvarlig nackskada, såsom cervikal spondylos, myelopati eller reumatiod artrit. (8)
Epleys manöver baseras på teorin kanalolithiasis och behandlar posterior BPPV. (16)
Behandlingen utförs i fem steg. I var position kommer otoliterna att flyttas till den lägsta
delen av båggången, tills otoliterna hamnar i utriculus. Patienten ska ligga kvar i varje
position i minst 30 sekunder. I utgångspositionen sitter patienten med huvudet vridet 45° mot
den drabbade sidan. Patienten förs sedan bakåt till ryggliggande med huvudet i samma
position. Hit utförs behandlingen likadant som Dix-Hallpike och kan därför med fördel
utföras direkt efter testet. I ryggliggande roteras huvudet 90° till motsatt sida. Därefter ska
både patientens huvud och överkropp tillsammans roteras, så att ansiktet är vänt mot golvet. I
sista steget hjälps patienten upp till sittande utan att nacken extenderas. (4,11,16) (Figur 6)
Figur 6. Epleys manöver görs i fem steg. I bilden syns hur otoliterna flyttas
beroende på vilken position huvudet befinner sig i.
Publicerad med tillstånd från ansvarig utgivare (11)
7
Semonts manöver baseras på
teorin cupulolithiasis och
behandlar posterior BPPV. (16)
Manövern utförs i tre steg och
börjar med att patientens huvud
roteras 45° från det drabbade örat
samtidigt som nacken hålls något
extenderad . Därefter läggs
patienten snabbt ner till
sidliggande, så att ansiktet är
vänt mot taket. Efter ca 30
sekunder förs patienten över till
motsatt sida med huvudet kvar i
samma position, så att ansiktet är
vänt mot golvet. Manövern
upprepas sedan efter behov, tills
yrseln försvinner.
(Figur 7) (4, 11)
Figur 7. Semonts manöver utförs i tre steg. Vilket håll
patienten börjar åt beror på vilken sida som är
påverkad. Huvudet ska alltid roteras 45° från det
drabbade örat. Publicerad med tillstånd från ansvarig utgivare (11)
Modifierad Brant-Daroff är ett självträningsprogram för BPPV. Tillvägagångssättet för denna
behandlingsmetod är densamma som vid Semonts. Huvudets position ska vara densamma
under hela övningen. Övningen börjar med att patienten ska vrida huvudet 45° från den
drabbade sidan. Patienten ska sedan lägga sig i sidliggande med ansiktet uppåt. Efter cirka en
minut ska patienten fort lägga sig på andra sidan, då med huvudet nedåt. (Figur 8) Övningen
ska upprepas tills yrseln går över. (4)
Figur 8. Bilden visar ett hemträningsprogram för BPPV.
Publicerad med tillstånd från ansvarig utgivare Måns Magnusson, (http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=262934),
Lemperts manöver, som även kallas Barbecue roll, behandlar horisontell BPPV. I manövern
förflyttas patienten 360° i olika steg för att frigöra otoliterna. I startpositionen är patienten
ryggliggande med ansiktet uppåt. Huvudet roteras sedan 90 grader från den drabbade sidan.
Kroppen vrids därefter så att patienten ligger på mage medan huvudet är kvar i samma
position. Huvudet vrids sedan igen från den drabbade sidan, så både kroppen och huvudet är
riktade nedåt. Därefter vrids huvudet igen från den drabbade sidan och i sista steget ska
patienten komma upp till sittande. (17) Manöverbehandlingen bör endast utföras efter att
patienten har diagnostiserats med Supine roll-test. Det finns andra former av
8
manöverbehandlingar som kan utföras för att behandla horisontell BPPV, dock har Lemperts
manöver den högsta effektiviteten på 75 %. (11)
Det finns ett flertal manöverbehandlingar för att behandla anterior BPPV. Både omvänd
Epleys manöver och omvänd Semonts manöver har beskrivits i studier. (18,19)
En manöverbehandling för anterior BPPV består av fyra steg och patienten byter position med
30 sekunders intervall. Patienten börjar med att sitta och titta rakt fram. Patienten förs sedan
hastigt till ryggliggande med huvudet tiltat minst 30⁰ under horisontalplanet. Efter 30
sekunder ska patientens huvud tiltas framåt så hakan når bröstet. Sista steget är sedan att
patienten ska föras till sittande och stanna kvar där i ytterligare 30 sekunder. (18)
Det finns ett starkt forskningsstöd för att Epleys- och Semonts manövrar behandlar posterior
BPPV om de är utförda av klinker eller om patienten mottagit korrekta instruktioner och själv
utför manöverbehandlingen hemma. (16) Det har gjorts en rad studier när det gäller yrsel och
BPPV. Majoriteten av studierna har syften som riktar sig till vilka manöverbehandlingar som
finns samt hur effektiva de är. Däremot är det ont om studier som riktar in sig på behandlarna,
hur kunskapen kring BPPV ser ut och hur vanligt förekommande vårdpersonal anser att BPPV
är. Syftet med denna studie var därför att kartlägga den uppfattade kunskapsbasen hos
sjukgymnaster i primärvården, innan och efter information om BPPV förmedlats. Då BPPV
vanligast uppkommer på grund av problematik i den en bakre båggången och
behandlingsmetoderna är förhållandevis enkla, har studiens fokus lagts på denna diagnos.
9
Syfte
Att inventera den uppfattade kunskapsbasen hos sjukgymnaster i primärvården kring ämnet
yrsel, samt att informera om grunderna kring godartad lägesyrsel och därefter åter inventera
kunskapsbasen.
Frågeställningar



Hur vanligt anser sjukgymnaster i primärvården att yrsel hos patienterna är?
Hur uppfattar sjukgymnaster i primärvården sin kunskap kring yrsel?
Hur uppfattar sjukgymnasterna sin kunskap efter att de fått information kring yrsel
samt instruktion för åtgärder av godartad lägesyrsel?
Metod
Med hjälp av ett frågeformulär (Bilaga 1) genomfördes en kartläggning av sjukgymnaster i
primärvårdens erfarenheter och uppfattade kunskap kring yrsel. Inventeringen gjordes innan
och efter ett informationstillfälle.
Undersökningsgrupp
Författarna valde att fokusera på vårdpersonal i primärvården. De som inkluderades i studien
var sjukgymnaster, men sjuksköterskor och läkare var också välkomna att ta del av
informationen. Dock var det enbart sjukgymnaster som fyllde i enkäterna före och efter
informationstillfället. Intervention och ifyllning av frågeformulär ägde rum i de enskilda
vårdcentralernas lokaler. I studien deltog fyra stycken vårdcentraler från Lunds kommun,
Nöbbelövs Vårdcentral, Norra Fäladens Vårdcentral, Linero/Östra Torns Vårdcentral samt
Södertulls Vårdcentrall. De ifyllda formulären från tolv sjukgymnaster analyserades anonymt
som grupp. Det var därmed inte möjligt att utskilja enskilda individer.
Förmedla information
Informationstillfället innebar att kunskap om BPPV samt diagnostik och behandlingsmetoder
inom ämnet förmedlades på nämnda vårdcentraler. Tillfället inleddes med att deltagarna fick
fylla i den första enkäten.(Bilaga 1) Därefter följde allmän information kring yrsel,
balanssystemet och dess samverkan. Balansorganets anatomi, funktion och betydelse för
rörelseapparaten beskrevs också. Fokus låg sedan på posterior BPPV. Diagnostik och
manöverbehandling indroducerades/repeterades först teoretiskt och sedan praktiskt.
Kontraindikationer för manöverbehandling och andra varningstecken såsom barn med yrsel,
eller spontan nystagmus belystes också. Deltagarna fick under informationstillfället tilldelat
handouts med beskrivningar i text och bilder av vad som presenterats. (Bilaga 3)
Frågeformulär
Frågeformulär som användes för att utvärdera studien, utformades tillsammans med Eva-Maj
Malmström, sjukgymnast på kliniken för öron- näsa och hals. Frågeformuläret utformades
med hjälp av ett internationellt frågeformulär som använts till International survey of
vestibular rehabilitation therapists by the Barany Society Ad Hoc Committee on Vestibular
Rehabilitation Therapy, efter utgivarnas godkännande. (20) Undersökningen publicerades i
internationella tidsskriften IOS Press 2010. Hänsyn togs till riktlinjer om enkätskrivning.
10
Utdelning av det första formuläret ägde rum före informationstillfället. Informationen innehöll
allmän orientering om yrsel samt diagnostik och behandling för BPPV. Informationstillfällets
innehåll sammansattes med hjälp av Eva-Maj Malmström och under inrådan av professor
Måns Magnusson och docent Mikael Karlberg, överläkare vid kliniken för öron, näsa och hals
(ÖNH) på Skånes Universitetssjukhus i Lund. Auskultation hos Mikael Karlberg på ÖNH
samt litteraturstudier fördjupade kunskapen ytterligare för att förmedla informationen till
sjukgymnaster, läkare och sjuksköterskor. Ämnet valdes på grundutbildningen efter
föreläsning och praktik, då vi inspirerades till fortsatt fördjupning.
Deltagarna fick efter en period på 10 veckor fylla i ytterligare ett frågeformulär (Bilaga 2)
med syfte att utvärdera om någon förändring skett i arbetet med patienter med yrsel samt att
utvärdera författarnas informationstillfälle. Formulären lämnades in anonymt via post. I andra
enkäten utlades ett bortfall på tre deltagare. Detta berodde på att deltagarna i fråga hade bytt
arbetsplats. Nio av tolv deltagare medverkade igenom hela studien.
Analys av data
Resultatet från enkäterna sammanställdes i form av tabeller och figurer. För skapande och
analyserande av figurer och tabeller användes Microsoft Excel 2007. Resultatet har
analyserats och utvärderats deskriptivt genom jämförelse av statistik från enkäterna som
delades ut innan och efter informationstillfället.
11
Resultat
Samtliga resultat finns beskrivna i översiktstabeller. (Bilaga 4)
Hur vanligt anser sjukgymnaster inom primärvården att yrsel är hos patienterna?
Svaren från första enkäten visade att samtliga deltagare träffar patienter med yrsel på sin
klinik. (Bilaga 1, fråga 3) Tio av tolv deltagare uppgav att de tillbringar 0-25 % av sin
arbetstid åt yrseldiagnostisering och behandling samt att de träffar mindre än tio patienter med
yrsel varje månad. Endast två deltagare svarade att de ägnar mer än 25 % av sin arbetstid åt
yrsel. (Bilaga 1, fråga 4,5) En stor spridning visades i frågan hur länge deltagarna arbetat med
yrsel. Två deltagare svarade ”inte alls”, fem deltagare svarade ”1-5 år”, två deltagare svarade
”5-10 år” och resterande tre deltagare uppgav svaret ”>10 år”. (Bilaga 1, fråga 6)
På frågan om yrseldiagnostisering och behandling är en viktig del i deltagarnas kliniker
svarade sju deltagare ”något”. Endast en deltagare svarade ”stor” och resterande fyra
deltagare svarade ”inte alls” (Bilaga 1, fråga 7). Två av tolv deltagare svarade att de fanns
redskap och metoder på kliniken för att objektivt testa det vestibulära systemet, i samtliga fall
var redskapen Frenzels glasögon. (Bilaga 1, fråga 8)
Hur uppfattar sjukgymnaster i primärvården sin kunskap kring yrsel?
I första enkäten svarade fyra av tolv deltagare att undervisning kring yrsel inte ingick i deras
grundutbildning. (Bilaga 1, fråga 1) Av dessa deltagare svarade tre att de fått sin kunskap från
kurser inom ämnet. En deltagare svarade att kunskapen erhållits ifrån praktisk upplärning.
(Bilaga 1, fråga 2)
I enkäten undersöktes hur bekväm
deltagaren kände sig med
utförandet av diagnostisering och
behandling av yrselsjukdomar.
(Bilaga 1, fråga 9) Sju deltagare
svarade ”ganska” och fem
deltagare svarade ”inte alls”.
Ingen ansåg att deras nivå var
”hög”. (Figur 9)
Figur 9. Figuren visar i antal deltagarnas svar på
fråga 9 från första enkäten.
Åtta av tolv deltagare uppgav att
de alltid remitterar vidare
patienter med yrselproblem till
yrkeskategorier med djupare
kunskap, om dem själva inte
kunde diagnostisera eller
behandla problemet. Resterande
deltagare svarade att de endast
remitterar vidare ibland. (Bilaga 1, fråga 11)
Resultatet utifrån första enkäten visade att samtliga deltagare hade ambitionen att förbättra sin
kunskap om yrseldiagnostik och behandling. Alla deltagare trodde även att arbetet kring
yrseldiagnostisering och behandling skulle förändras om de fick fördjupad kunskap inom
ämnet. (Bilaga 1, fråga 9,12)
12
Hur uppfattar sjukgymnaster sin kunskap efter att de fått information kring yrsel samt
instruktion för åtgärder av godartad lägesyrsel?
Samtliga resultat finns beskrivna i en översiktstabell. (Bilaga 5)
På frågan, beträffande hur många procent av sin arbetstid deltagarna ägnar åt diagnostisering
och behandling av yrsel svarade sju av nio deltagare 0-25 % i andra enkäten, jämfört med tio
av tolv i första enkäten. I båda enkäterna svarade resterande två deltagare 25-50 %. (Bilaga 2,
fråga 2). Om yrseldiagnostisering och behandling är en viktig del på kliniken svarade i andra
enkäten tre av nio deltagare ”inte alls”, jämfört med fyra av tolv. Fem av nio deltagare
svarade ”något”, till skillnad från tidigare sju av tolv. I både första och andra enkäten svarade
en deltagare ”stor”. (Bilaga 2, fråga 5)
Gällande frågan om deltagarnas tillgång till redskap för att objektivt testa det vestibulära
systemet, var det i andra enkäten en deltagare mer än i den första, som uppgav att de hade
tillgång till Frenzels glasögon. (Bilaga 2, fråga 6)
Angående förfarandet att remittera vidare patienter till yrkeskategorier med djupare kunskap
var det i första enkäten fyra av tolv som svarade ”ibland”, jämfört med tre av nio i andra
enkäten. Åtta av tolv deltagare svarade ”alltid” i första enkäten, jämfört med från sex av nio
deltagare i andra enkäten. (Bilaga 2, fråga 8)
Beträffande bekvämlighet i utförandet av diagnostisering och behandling av yrselsjukdomar
svarade en av nio deltagare i andra enkäten ”inte alls”, jämfört med fem av tolv i första
enkäten. (Bilaga 2, fråga 7). Antalet svar för ”ganska” förändrades till sju av nio, jämfört med
tidigare sju av tolv. En deltagare uppgav i andra enkäten svaret ”hög”, jämfört med ingen
deltagare i första enkäten. (Figur 10)
Figur 10. Figuren visar deltagarnas svar på fråga 2 från andra enkäten.
Majoriteten, åtta av nio deltagare, ansåg att de fått fördjupad kunskap kring diagnostisering
och behandling av BPPV efter informationstillfället. Åtta av nio deltagare uppgav att de
känner sig mer bekväma med utförandet av de diagnostiska manövrarna för BPPV efter
informationstillfälle. Åtta av nio deltagare ansåg även att informationen och studien var till
nytta för fortsatt arbete inom BPPV. (Bilaga 2, fråga 9-12)
13
Diskussion
Syftet med studien var att kartlägga den uppfattade kunskapsbasen inom BPPV och att se om
informationstillfället gjorde någon skillnad i deltagarnas arbete med yra patienter. Bortfallet
på tre deltagare försvårade processen att se någon tydlig skillnad mellan den första och den
andra enkäten. Ett tydligt resultat av studien är en förändring i frågan hur bekväma deltagarna
känner sig vid diagnostisering och behandling av yrselsjukdomar.
Metod/materialdiskussion
Sjukgymnaster från fyra vårdcentraler valdes som undersökningsgrupp, då primärvården
oftast är den första instansen patienterna söker för sina yrselbesvär. Antalet deltagare i studien
var förhållandevis lågt, vilket kunde vara en svaghet för studien. Utförandet av
informationstillfället var tidskrävande för både författarna och deltagarna, vilket försvårade
möjligheten att fler vårdcentraler kunde delta i studien. Författarna anser däremot att valet av
tillvägagångssätt styrkte studiens innehåll och var viktigare än antalet deltagare.
Enkäterna utformades med hjälp av ett internationellt frågeformulär som använts inom studien
International survey of vestibular rehabilitation therapists by the Barany Society Ad Hoc
Committee on Vestibular Rehabilitation Therapy, efter utgivarnas godkännande. (20)
Fötfattarna anser att enkäterna är anpassade för studiens syfte. I enkäten ställdes endast slutna
frågor för att sammanställningen av frågeformuläret skulle kunna genomföras med deskriptiv
statistik. Resultatet av inventeringen av personalens uppfattade kunskapsbas hade
förmodligen blivit mer individuell och omfattande om öppna frågor förekommit. Författarna
anser däremot att slutna frågor med givna svarsalternativ var tillfredsställande för att besvara
författarnas syfte, då syftet inte var att undersöka vilken kunskap deltagarna hade om BPPV,
utan hur de uppfattade sin kunskapsbas. Författarna valde att inte ta upp demografiska
aspekter i enkäterna, såsom kön eller ålder, hos deltagarna. Detta för att deltagarnas
sjukgymnastiska yrkeserfarenheter var det väsentliga för studiens syfte och frågeställning.
Utdelning av den första enkäten ägde rum i samband med informationstillfället. Enkäterna
behandlades anonymt då resultatet först sammanställdes efter att alla enkäterna samlats in.
Den första enkäten kunde därför inte kopplas till en enskild individ. Deltagarna hade
eventuellt uppfattat anonymiteten större om enkäten hade fyllts i avskilt innan
informationstillfällets start.
Informationstillfället följde ett utformat manus vilket bidrog till att samtliga deltagare fick
samma sorts information. Vissa skillnader uppkom däremot mellan informationstillfällena, då
deltagarna fick möjlighet att ställa frågor under genomgången. Informationstillfällets upplägg
var att teoretisk introduktion/repetition följdes av praktiska moment. Tiden för
informationstillfället anpassades efter vårdcentralernas möjlighet att avsätta tid.
Informationstillfället för samtliga vårdcentraler löpte över 90 minuter. Fokus lades på
posterior BPPV, då det är den mest vanligt förkommande formen av BPPV. Den avsatta tiden
användes till introduktion av undersöknings- och behandlingsmanövrar för posterior BPPV.
Om längre tid kunde ha avsatts kunde introduktion av samtliga båggångar diskuterats, men
komplexiteten i differentialdiagnostiken mellan båggångarna kräver ytterligare kompetens.
Risken att antalet deltagare hade minskat om introduktionen varit längre, gjorde att tiden för
informationstillfället begränsades.
Andra enkäten skickades via post till de berörda vårdcentralerna. Samtliga deltagare fick ett
svarskuvert som adresserades till Lunds Universitet. Förmodligen uppfattades anonymiteten
14
större med detta moment. I efterhand anser författarna att fråga 11 i andra enkäten kan tolkas
som en ledande fråga. För att öka enkätens neutralitet kunde denna fråga formulerats
annorlunda. Bortfallet på tre deltagare berodde på byte av arbetsplats och kunde inte påverkas
på grund av grund av anonymiteten. Hade de tre deltagarna kontaktats utanför sin tidigare
arbetsplats hade jämförelsen mellan enkäterna förmodligen blivit tydligare. Detta undveks
eftersom anonymiteten då förlorats.
Sammanställningen av resultatet presenteras med figurer och tabeller och syftar till att ge en
övergripande bild.
Resultatdiskussion
Resultatet presenteras utifrån studiens frågeställningar, för att få en tydligare översikt.
Syftet att inventera den uppfattade kunskapsbasen hos sjukgymnaster i primärvården kring
ämnet yrsel, besvarades med deltagarnas svar om deras arbetsvanor och uppfattade kunskap
kring yrsel. Anledningen till att tio deltagare i första enkäten svarade 0-25 % kan vara att
patienter med yrsel i första hand söker sig till läkare. Endast två deltagare svarade att de ägnar
25-50 % av sin arbetstid åt yrsel. Remitterar inte läkare vidare till sjukgymnaster som kan
utföra manöverbehandling för BPPV, utan istället till specialister, kan behandling av BPPV
utebli ur sjukgymnasternas arbete i primärvården. Om kunskapen sprids så att sjukgymnaster
kan utföra manöverbehandlingar för BPPV skulle antagligen långa köer och väntetider för
behandling av BPPV kunna minskas. Då BPPV är just godartad och i 90 % av fallen går över
spontant inom ca 12 veckor, kan det förklara att vårdgivare slår sig till ro med enbart
diagnosistering och inte åtgärdar problemet. Att undersökning och behandling av BPPV sker
direkt efter varandra är viktigt för patientens hälsotillstånd, psykiska välmående och ur ett
hälsoekonomiskt perspektiv. En grundlig klinisk undersökning av orsaken till patientens yrsel
är också viktig för att undersökaren ska få en större tydlighet i diagnostiken, då symptom av
yrsel varierar från patient till patient. (7) Många yra patienter som kommer i kontakt med
sjukgymnaster har ofta en annan kontaktorsak, till exempel balansproblem. Grundorsaken till
balansproblem kan dock mycket väl vara BPPV. (21) Frågan angående hur många patienter
med yrsel som påträffas på kliniken, kunde spegla studiens syfte, då kunskap kring yrsel gör
att problemet uppmärksammas.
Ingen av deltagarna kände sig helt bekväma med utförandet av diagnostisering och
behandling av yrselsjukdomar innan informationstillfället. En rad olika diagnoser kan orsaka
symptomen hos en patient som lider av yrsel, vilket kan vara en logisk förklaring till att
många deltagare inte känner sig bekväma. Inte bara yrselsjukdomarnas komplexitet utan
frågan om kunskap inom ämnet kan ge en förklaring till detta. Alla deltagare hade inte fått
undervisning om yrselsjukdomar från grundutbildningen.
Svindel och yrsel är vanliga orsaker för besök hos primärvården, ungefär 2-3 % av patienterna
i Sverige lider av yrsel. BPPV är en underskattad orsak till yrsel hos framförallt äldre
patienter inom primärvården, då enligt SPRI ca 25-40 % av Sveriges pensionärer är drabbade.
(22) Fyra deltagare uppgav att diagnostisering och behandling av yrsel inte var en stor del på
deras klinik och resterade deltagare ansåg att det var en något stor eller stor del på deras
klinik. Fördelningen av deltagarnas svar kan bero på att de deltagare, som svarade att de inte
känner sig bekväma med utförandet, inte i samma utsträckning upptäcker yrselproblem.
Fördelningen kan även bero på variationen av vilka patienter som ingår i vårdcentralernas
patientgrupp. Att deltagare uppgav att diagnostisering och behandling inte var en viktig del på
deras klinik, kan också bidra till att det inte blir rutin i arbetet av yrselsjukdomar. Då
15
primärvården har en stor spridning, ställs det höga krav på att personalen ska vara
uppdaterade inom många områden. Detta kan vara svårt att uppnå och därför finns ett behov
av vidareutbildningar i yrselsjukdomar inom de primära instanserna. Införandet av en
ansvarig på varje arbetsplats skulle eventuellt ge bättre rutin i arbetet för behandling av
BPPV. Samtliga deltagare uppgav att de ville förbättra sin kunskap inom yrselsjukdomar och
trodde dessutom att deras arbete inom yrseldiagnostisering och behandling skulle ändras om
de fick fördjupad kunskap. Detta visar ett behov av vidareutbildningar och extra kurser om
yrseldiagnostisering och behandling av yrselsjukdomar för sjukgymnaster. Introduktion i
diagnostik och behandling av BPPV borde även ingå i alla grundutbildningar inom
sjukgymnastik.
Syftet med andra enkäten var att åter inventera den uppfattade kunskapsbasen, för att se om
informationstillfället gjorde någon skillnad i deltagarnas arbete med yra patienter och om de
uppfattade fler yra patienter. En förändring visades i frågan hur bekväma deltagarna känner
sig vid diagnostisering och behandling av yrselsjukdomar. I resultatet påträffades en skillnad,
då fler deltagare känner sig mer bekväma. En positiv skillnad syns därmed trots bortfallet.
Ytterligare en diskrepans påträffas, när det gäller tillgång till utrustning för diagnostiseringen,
då en deltagare har ändrat sitt svar. Detta kan tyda på att en klinik införskaffat Frenzels
glasögon efter informationstillfälle eller att deltagaren nu vet att utrustningen finns och vad
den används till. Trots dessa förändringar är det svårt att se en skillnad i hur många yra
patienter deltagarna träffar eller hur mycket arbetstid det lägger ned. Tolkas svaret som att
ingen skillnad finns, skulle detta kunna bero på att tidsintervallet mellan enkäterna var för kort
för att det skulle kunna ske en förändring av antalet yra patienter som sjukgymnasten träffar.
Det kan vara så att ett förbättrat teamarbete mellan de olika yrkeskategorierna i primärvården
skulle bidra till att sjukgymnasten fick en större roll i behandlingen av yrselsjukdomar. En
annan förklaring skulle kunna vara att informationen vid interventionen inte var tillräcklig för
en förändring i upptäckandet av kliniska symptom för yrselsjukdomar. Det är däremot möjligt
att en skillnad hade visats, i hur många yra patienter deltagarna träffar, om bortfallet på tre
deltagare inte funnits.
Kunskap kring diagnostisering och behandling av BPPV är viktigt inom primärvården då det
oftast är patienternas första kontaktinstans. (22) Det finns även stark bevisning att Epleys- och
Semonts manöver behandlar posterior BPPV om de är korrekt utförda. (16) Att det dessutom
finns studier på att BPPV påverkar både livskvaliteten och ökar fallrisken för personer över
65 år gör att utbildningsbehovet i högre grad borde åtgärdas. (22) Det har också bevisats att
livskvaliteten för patienterna förbättras avsevärt efter vestibulär rehabilitering. (23)
Sammanfattningsvis visar resultatet att kunskapsbasen, när det gäller godartad lägesyrsel hos
sjukgymnaster inom primärvården, inte är övergripande. Enligt utvärderingsfrågorna i andra
enkäten ansåg majoriteten av deltagarna att informationstillfället var till nytta för deras
fortsatta arbete om BPPV. Slutsatsen har därför dragits att vidareutbildning och
repetitionstillfällen är viktigt för att sjukgymnaster ska kunna göra ett bättre arbete inom
diagnostisering och behandling av BPPV.
16
Referenser
1. Anniko M, (red), Öron, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi, Stockholm.
Författarna och Liber AB. 2006
2. Oghalai JS, Manolids S, Barth JL et al. Unrecogneized benign paroxysmal positional
vertigo in elderly patients. Ortolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:630-634
3. Mendel B. Yrsel ur patientens perspektiv – en klinisk och epidemiologisk studie för
personer med öronrelaterad yrsel. Stockholm. Karolinska institutet. 2007
4. Magnusson M, Yrselpraktika, Lund. Tryck Berlings Skogs. 2000
ISBN: 91-86058-73-8
5. Ronland H. Labuguene, M.D. Initial Evaluation of Vertigo. California. American
Family Physician. 2006; 2(73): 244-251
6. Magnusson M, Sinnenas samordning sätts ur spel. Lund: Läkartidningen. 2009;
35(106): 2132-33
7. Bronstein AM, Lempert T, Seemungal BM. Chronic Dizziness: a practical approach.
Pract Neurol. 2010;(3):129-39
8. Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. California. American Family Physician.
2005;6(71):1115-22
9. Baloh R W. Vertigo. The Lancet. Los Angeles. 1998;(352): 1841-46
10. Lorne S. Parnes, Sumit K. Agrawal, Jason Atlas. Diagnosis and management of
benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Canadian Medical Association.
2003;169 (7):681-693
11. Bhattacharyya N, MD, Baugh R F, MD, Orvidas L, MD, Barrs D, MD, Bronston L J,
DC, Cass S, MD et. al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional
vertigo. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation.
2008; (139) 47-81
12. Korres S G, Balatsouras D G, Papouliakos, Ferekidis E. Benign paroxysmal vertigo
and its treatment. Med Sci Monit. 2007; 13(6): 275-282
13. House MG, Honrubia V. Theoretical models for the mechanism of benign paroxysmal
positional vertigo. Los Angeles. Audiol Neurootol. 2003;8(2):91-9
14. Ekvall E. Benign paroxysmal positionell vertigo - vanlig orsak till yrsel; Enkel
behandling kan ge snabb bot. Läkartidningen. 2007;(40):2882-3
15. Ekvall E. Yra patienter i primärvården – behandlingsråd. Läkartidningen.
2006;(103):28–29
17
16. Helemski O J, Zee S D, Janssen I, Hain C T. Effectiveness of Particle Repositioning
maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic
Review. Physical Theraphy. 2010; 5:663-678
17. Kazunori Sekine, Takao Imai, Go Sato, Mahito Ito, Noriaki Takeda. Natural history
of benign paroxysmal positional vertigo and efficacy of Epley and Lempert maneuver.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2006; (135), 529-533
18. Dario A Yacovino, Timothy C Hain. New therapeutic maneuver for anterior canal
benign paroxysmal positional vertigo. Journal of Neurology. 2009; 256:1851-1855
19. Crevits L. Treatment of anterior canal paroxysmal positional vertigo by a prolonged
forced position procedure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:779-781
20. Cohen HS, Gottshall KR, Graziano M, Malmstrom EM, Sharpe MH. International
survey of vestibular rehabilitation therapists by the Barany Society Ad Hoc Committee
on Vestibular Rehabilitation Therapy. IOS Press. 2010
21. Ekvall E. Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar. Läkartidningen. 2009;35:213940
22. Ekvall E, Månsson NO, Håkansson A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo among
elderly patients in primary health care. Malmö. Gernotology. 2005;51(6):386-9
23. Patatas OH, Gatança CF, Ganança FF. Quality of life of individuals submitted to
vestibular rehabilitation Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. São Paulo.
Otorhinolaryngol. 2009;(75):3
18
Tack till
Sjukgymnasterna på Nöbbelövs Vårdcentral, Linero/Östra Torns
Vårdcentral, Södertulls Vårdcentral och Norra Fäladens Vårdcentral.
För medverkan, gott bemötande och stimulerande möten som bidrog till att
studien gick att genomföra
Måns Magnusson och Mikael Karlberg
För inspirerande föreläsning, auskultation och visat intresse
Agneta Melander
För praktisk introduktion och engagemang
Mike Miller på Lunds Universitet
För införandet av introduktion i godartad lägesyrsel på grundutbildningen
Eva-Maj Malmström
För ditt stora engagemang och gott handledarskap
För inspirerande föreläsningar och praktisk introduktion
Bilaga 1
Frågeformulär innan intervention av godartad lägesyrsel
Frågeformuläret är utformat med hjälp av ett internationellt frågeformulär som använts till
International survey of vestibular rehabilitation therapists by the Barany Society Ad Hoc
Committee on Vestibular Rehabilitation Therapy, efter utgivarnas godkännande (Cohen HS,
Gottshall KR, Graziano M, Malmstrom EM, Sharpe MH).
Undersökningen finns under publikation i internationella tidsskriften IOS Press.
Hänsyn har tagit för riktlinjer om enkätskrivning.
Maria Olson
Helena Emanuelsson
[email protected]
[email protected]
Handledare: Eva-Maj Malmström
Leg. Sjukgymnast, Dr Med Vet
[email protected]
1. Ingick undervisning om yrsel i din utbildning?
□ Ja
□ Nej
2. Om inte, hur lärde Du dig då om yrseldiagnostik och behandling?
□ Kurser
□ Litteratur
□ Praktisk upplärning
3. Har Du några patienter på din klinik som är yra?
□ Ja
□ Nej
4. Hur stor procentuell del av din arbetstid tillbringar Du åt diagnostisering och
rehabilitering av yrselsjukdomar?
□ 0-25% □ 25-50% □ 50-75% □ 75-100%
5. Hur många patienter med upplevd yrsel träffar Du per månad?
□ 0-10st
□ 10-20st □ 20-30st □ >30st
6. Hur länge har Du arbetat och behandlat patienter med yrsel?
□ Inte alls □ 1-5år
□ 5-10år
□ >10år
7. Är yrseldiagnostisering och behandling en viktig del på din klinik?
□ Inte alls
□ Något
□ Stor
8. Har din klink redskap och metoder för att objektivt testa det vestibulära systemet?
Till exempel Frenzels glasögon eller Elektronystagmografi
□ Ja
□ Nej
I så fall vilken?
____________________________
9. Känner Du att Du vill förbättra din kunskap om yrseldiagnostik och behandling?
□ Ja
□ Nej
□ Inte relevant
10. Känner Du dig bekväm med utförandet av diagnostisering och behandling av
yrselsjukdomar?
□ Inte alls
□ Ganska
□ Hög
11. Om Du inte kommer tillrätta med yrselproblemen, remitterar Du då vidare patienten
till personer med djupare kunskap?
□ Aldrig
□ Ibland
□ Alltid
12. Tror Du att ditt arbete kring yrseldiagnostisering och behandling hade ändrats om Du
fick fördjupad kunskap?
□ Ja
□ Nej
Tack för Din medverkan i vår studie!
Bilaga 2
Frågeformulär efter intervention av godartad lägesyrsel
Frågeformuläret är en utvärdering för vår kandidatuppsats inom godartad lägesyrsel.
Resultaten jämförs med tidigare enkät och sammanställs med deskriptiv statistik.
Tack för att Du deltog i vår studie.
Frågeformuläret är utformat med hjälp av ett internationellt frågeformulär som använts till
International survey of vestibular rehabilitation therapists by the Barany Society Ad Hoc
Committee on Vestibular Rehabilitation Therapy, efter utgivarnas godkännande (Cohen HS,
Gottshall KR, Graziano M, Malmstrom EM, Sharpe MH).
Undersökningen finns under publikation i internationella tidsskriften IOS Press.
Hänsyn har tagit för riktlinjer om enkätskrivning.
Maria Olson
Helena Emanuelsson
[email protected]
[email protected]
Handledare: Eva-Maj Malmström
Leg. Sjukgymnast, Dr Med Vet
[email protected]
1. Har Du några patienter på din klinik som är yra?`
□ Ja
□ Nej
2. Hur stor procentuell del av din arbetstid tillbringar Du åt diagnostisering och
rehabilitering av yrselsjukdomar?
□ 0-25% □ 25-50% □ 50-75% □ 75-100%
3. Hur många patienter med upplevd yrsel träffar Du per månad?
□ 0-10st
□ 10-20st □ 20-30st □ >30st
4. Hur länge har Du arbetat och behandlat patienter med yrsel?
□ Inte alls □ 1-5år
□ 5-10år
□ >10år
5. Är yrseldiagnostisering och behandling en viktig del på din klinik?
□ Inte alls
□ Något
□ Stor
6. Har din klinik redskap och metoder för att objektivt testa det vestibulära systemet?
Till exempel Frenzels glasögon eller Elektronystagmografi
□ Ja
□ Nej
I så fall vilken?
____________________________
7. Känner Du dig bekväm med utförandet av diagnostisering och behandling av
yrselsjukdomar?
□ Inte alls
□ Ganska
□ Hög
8. Om Du inte kommer tillrätta med yrselproblemen, remitterar Du då vidare patienten
till personer med djupare kunskap?
□ Aldrig
□ Ibland
□ Alltid
9. Känner Du att Du har fått fördjupad kunskap kring diagnostisering och behandling
kring godartad lägesyrsel efter informationstillfället?
□ Ja
□ Nej
□ Inte relevant
10. Känner Du dig mer familjär med utförandet av de diagnostiska manövrarna för
godartad lägesyrsel efter informationstillfället?
□ Ja
□ Nej
□ Inte relevant
11. Känner Du dig mer familjär med utförandet av behandlings manövrarna för godartad
lägesyrsel efter informationstillfället?
□ Ja
□ Nej
□ Inte relevant
12. Anser Du att vår information var av nytta för ditt arbete inom godartad lägesyrsel?
□ Ja
□ Nej
□ Inte relevant
Tack för Din medverkan i vår studie!
Bilaga 3
Intervention Vårdcentral
2010-05-20
Maria Olson, Helena Emanuelsson
I samarbete med Eva-Maj Malmström, Mikael Karlberg och Måns Magnusson
6 frågor till den akut yra patienten
 Hur länge har du varit yr?
Akut? Eller återkommande?
 Är du yr just nu?
Status avspeglar funktionspåverkan
 Har du ont någonstans?
Bröst, Huvud, Öra
 Blir du yr när du vänder dig i sängen?
Ja = misstänkt BPPV
 Blir du yr bara när du står och går?
Ja = misstänkt postural fobisk vertigo
Hör du sämre på något öra?
Ja = misstänkt Meniere/Schwannom/Labyrintit/Cholesteatom…
 Har du migrän?
Ja = fundera på vestibulär migrän
Patienter som ska skickas vidare till akutmottagningen
Akut yrsel
+ Neurologiska symptom
+ Huvudvärk/bröstsmärta/otit
+ Spontan nystagmus (+normalt impulstest)
+ Ensidig plötslig HNS
Samt om patienten inte kan klara sig själv
UNDERSÖKNING
Impulstest – screening test
Patienten fokuserar blicken samtidigt
som utföraren vrider patientens
huvud 10-15○ åt sidan och sedan
snabbt tillbaka. Om blicken fortsätter
att vara fokuserad är patientens
vestibulo-occulära-reflex inte
påverkad. Om patienten inte klarar av
att fokusera blicken när huvudet vrids
åt höger, utan gör en snabb
förflyttning av blicken, tyder det på
problematik i balanssystemet.
(antingen vestibularisneurit, central
påverkan eller godartad lägesyrsel).
Headshake – screening test
Patienten bör bära Frenzels glasögon
när testet utförs. Utföraren skakar om
patiens huvud fram och tillbaka, i
sittande eller liggande, i ca 10-15
sekunder. Därefter stannar utföraren
rörelsen tvärt för att observera om
någon nystagmus uppkommer.
Positivt test ger nystagmus, vilket
visar att det finns störning i
balanssystemet.
Dix-Hallpike – test av posterior BPPV
Patienten ska sitta i en upprätt
position med huvudet vridet 45° mot
den drabbade sidan, hålla nacken
något extenderad samt hålla ögonen
öppna. Patienten förs sedan bakåt till
ryggliggande med huvudet i samma
position som tidigare. Här ska
undersökaren notera om patienten får
nystagmus. Har patienten BPPV
brukar nystagmusen komma med
fördröjning och vara accentuerad,
men sedan avta.
BEHANDLING
Behandlingen av BPPV syftar till att flytta otoliterna eller dess biprodukter bort från
båggångarna till utricculus, där inget onormalt symptom kan uppträda. För att göra
detta måste undersökaren ha diagnostiserat vilken typ av BPPV patienten har.
Metoden för posterior BPPV, Epleys manöver, är väldigt effektiv om den utförs rätt.
Kontraindikationerna för att utföra manövrarna kan vara om patienten lider av en
ostabil hjärnsjukdom eller en allvarlig nackskada, såsom cervikal spondylos,
myelopati eller reumatiod artrit.
Epleys manöver utgörs i 5 steg:
1. Patientens huvud vrids 45○ mot den sida som ska behandlas, med något
extenderad nacke.
2. Patienten läggs ned på rygg, med huvudet i samma position som i steg 1. Låt
patienten stanna kvar i detta läge i 1-2min.
3. Huvudet roteras här 90○ ifrån den sida som behandlas. Även här ska patienten
ligga kvar i 1-2min.
4. Patienten flyttas sedan till sidliggande och huvudet roteras 90 ○ åt samma håll,
så att patientens näsa pekar mot golvet. Stanna kvar i positionen i ca 2min.
5. Patienten förs sedan till utgångspositionen. Undvik extension av nacken vid
förflyttningen.
REGIM: Efter behandlingen bör patienten informeras om att sova med någon extra
kudde under kommande natt samt undvika att böja huvudet uppåt/bakåt. Informera
även att det är bra att röra på sig när man är yr. Ändrar yrsel karaktär ska patienten
söka vård.
Bilaga 4
Frågeformulär 1
Fråga
1.Ingick undervisning om yrsel i din utbildning?
2. Om inte, hur lärde Du dig då om yrseldiagnostik och
behandling?
3. Har Du några patienter på din klinik som är yra?
4. Hur stor procentuell del av din arbetstid tillbringar du
åt diagnostisering och rehabilitering av yrselsjukdomar?
5. Hur många patienter med upplevd yrsel träffar Du per
månad?
6. Hur länge har du arbetat och behandlat patienter med
yrsel?
7. Är yrseldiagnostisering och behandling en viktig del
på din klink?
8. Har din klink redskap och metoder för att objektivt
testa det vestibulära systemet?
9. Känner Du att Du vill förbättra din kunskap om
yrseldiagnostik och behandling?
10. Känner Du dig bekväm med utförandet av
diagnostisering och behandling av yrselsjukdomar?
11. Om Du inte kommer tillrätta med yrselproblemen,
remitterar Du då vidare patienten till personer med
djupare kunskap?
12. Tror Du att ditt arbete kring yrseldiagnostisering och
behandling hade ändrats om Du fick fördjupad kunskap?
* = Frenzels glasögon
Svar
Ja
Nej
Kurser
Litteratur
Praktisk upplärning
Ja
Nej
0-25 %
25-50%
50-75%
75-100%
Antal n=12
8
4
3
0
1
12
0
10
2
0
0
0-10 st
10-20 st
20-30 st
>30 st
Inte alls
1-5 år
5-10 år
>10år
Inte alls
Något
Stor
Ja
Nej
Ja
Nej
Inte relevant
Inte alls
Ganska
Hög
Aldrig
Ibland
Alltid
Ja
Nej
10
2
0
0
2
5
2
3
4
7
1
2*
10
12
0
0
5
7
0
0
4
8
12
0
Frågeformulär 2
Fråga
1. Har Du några patienter på din klinik som är yra?
Svar
Ja
Nej
2. Hur stor procentuell del av din arbetstid tillbringar du åt 0-25 %
diagnostisering och rehabilitering av yrselsjukdomar?
25-50%
50-75%
75-100%
3. Hur många patienter med upplevd yrsel träffar Du per
0-10 st
månad?
10-20 st
20-30 st
>30 st
4. Hur länge har du arbetat och behandlat patienter med
Inte alls
yrsel?
1-5 år
5-10 år
>10år
5. Är yrseldiagnostisering och behandling en viktig del på Inte alls
din klink?
Något
Stor
6. Har din klink redskap och metoder för att objektivt
Ja
testa det vestibulära systemet?
Nej
7. Känner Du dig bekväm med utförandet av
Inte alls
diagnostisering och behandling av yrselsjukdomar?
Ganska
Hög
8. Om Du inte kommer tillrätta med yrselproblemen,
Aldrig
remitterar Du då vidare patienten till personer med djupare Ibland
kunskap?
Alltid
9. Känner Du att Du har fått fördjupad kunskap kring
Ja
diagnostisering och behandling kring godartad lägesyrsel
Nej
efter informationstillfället?
Inte relevant
10. Känner du dig mer familjär med utförandet av de
Ja
diagnostiska manövrarna för godartad lägesyrsel efter
Nej
informationstillfället?
Inte relevant
11. Känner du dig mer familjär med utförandet av
Ja
behandlings manövrarna för godartad lägesyrsel efter
Nej
informationstillfället?
Inte relevant
12. Anser Du att vår information var av nytta för ditt
Ja
arbete inom godartad lägesyrsel?
Nej
Inte relevant
* = Frenzels glasögon
Antal n=9
9
0
7
2
0
0
7
2
0
0
1
4
1
3
3
5
1
3*
6
1
7
1
0
3
6
8
1
0
8
1
0
8
1
0
8
1
0
Bilaga 5
Jämförelser mellan de frågor som ställdes både i första och andra frågeformulären
Fråga
Har du några patienter på din klinik som är
yra?
Hur stor procentuell del av din arbetstid
tillbringar du åt diagnostisering och
rehabilitering av yrselsjukdomar?
Hur många patienter med upplevd yrsel
träffar Du per månad?
Hur länge har du arbetat och behandlat
patienter med yrsel?
Är yrseldiagnostisering och behandling en
viktig del på din klinik?
Har din klink redskap och metoder för att
objektivt testa det vestibulära systemet?
Känner Du dig bekväm med utförandet av
diagnostisering och behandling av
yrselsjukdomar?
Om Du inte kommer tillrätta med
yrselproblemen, remitterar Du då vidare
patienten till personer med djupare
kunskap?
Innan n=12
Ja = 12
Nej = 0
0-25% = 10
25-50% = 2
50-75% = 0
75-100% = 0
0-10 st = 10
10-20 st = 2
20-30 st = 0
>30 st = 0
Inte alls = 2
1-5 år = 5
5-10 år = 2
>10 år = 3
Inte alls = 4
Något = 7
Stor = 1
Ja = 2
Nej = 10
Inte alls = 5
Ganska = 7
Hög = 0
Aldrig = 0
Ibland = 4
Alltid = 8
Efter n=9
Ja = 9
Nej = 0
0-25% = 7
25-50% = 2
50-75% = 0
75-100% = 0
0-10 st = 8
10-20 st = 1
20-30 st = 0
>30 st = 0
Inte alls = 1
1-5 år = 4
5-10 år = 1
>10 år = 3
Inte alls = 3
Något = 5
Stor = 1
Ja = 3
Nej = 6
Inte alls = 1
Ganska = 7
Hög = 1
Aldrig = 0
Ibland = 3
Alltid = 6