Föreläsningar under temat val av läkemedel och dos

Val av läkemedel och dos
Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent
Klinisk farmakologi
Karolinska Universitetssjukhuset
Vilket läkemedel ger bäst effekt
och minst biverkningar ?
Val av läkemedel
 Vilka problem / symptom denna patient?
Prioriteringsordning
 Enligt patientens bedömning
 Enligt din bedömning
 Allvarlighetsgrad
Måste denna patient behandlas med läkemedel?
 Alternativet att inte behandla med läkemedel måste alltid
finnas med
Motivering till behandling – angelägenhetsgrad
3
Val av läkemedel
 Vad vill jag uppnå med läkemedelsbehandlingen?
Målsättning
 Ur vilken läkemedelsgrupp vill jag välja ett preparat?
 Patientens förutsättningar:
 Samtida diagnoser
 Andra läkemedel,
 Fysiologiska aspekter
 Hur skiljer sig de olika alternativa läkemedlen åt




Effekt – evidens
Biverkningar - allvarlighetsgrad
Interaktioner - betydelsefulla
Kostnadseffektivitet / Pris
4
Evidensbaserat läkemedelsval
 Vilka preparat är rekommenderade vid det aktuella tillståndet?
 Metaanalyser
 Kliniska prövningar
 Samlad erfarenhet
 Godkänd indikation enligt FASS
 Tips från kollega
 Patientens önskemål
5
Läkemedelsval enligt
KLOKA LISTAN
 Rekommendationer från läkemedelskommittén i Stockholm
 Jävsdeklaration av expertråd
 Granskning av vetenskaplig litteratur
 Granskning av nationella och internationella riktlinjer
 Det är alltid kombinationen rätt diagnos och preparat som
måste stämma.
 Om diagnosen är fel spelar det kanske ingen roll om man sätter in
ett rekommenderat läkemedel.
6
www.janusinfo.se
7
Samlat verk för läkemedel som tillverkas av
företag som är med i LIF
 LIF: Läkemedelsindustriföreningen
8
Läkemedelsboken
 Utges via läkemedelsverket
 Speglar framförallt de enskilda författarnas syn på läkemedel
http://www.lakemedelsboken.se/
9
Efter att ha vägt för och emot olika alternativ
 Vilket preparat skall användas i första hand
 Är patienten motiverad att påbörja en läkemedelsbehandling
 Är ni överens om planeringen?
 Möjlighet att höra av sig vid biverkningar?
 Sedan kommer frågan: Hur skall det doseras?
10
Vilken dos skall användas?
Standarddoser enligt Fass
11 Rätt dos
Vilken dos skall användas ?

Individuell titrering

Börja med en låg dos och öka långsamt
Start low go slow
 Bra för att kunna ta reda på koncentrationsberoende biverkningar
 Ökar compliance om patienten kan styra lite själv
 Använd så kallade måldoser
doser som användes i kliniska prövningar
12
Vad styr doseringen
 De farmakokinetiska egenskaperna av läkemedlet
 Biotillgänglighet
 Upptaget i mag-tarmkanalen
 nedbrytningstakt i levern, första passage effekt
 Halveringstid
 Clearance
 Njurfunktion
 jämviktskoncentration eller ”steady state”
 Efter 4-5 halveringstider
 Distributionsvolym
 Är preparatet mera fettlösligt eller vattenlösligt
 Fördelning vätska, fett och muskel
 Äldre, överviktiga, muskulösa
13
14
Enkel läkemedelsgenomgång enligt
Socialstyrelsen
5 § Vid en enkel läkemedelsgenomgång ska det med utgångspunkt i
tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter så långt möjligt
kartläggas
1. vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför,
2. vilka av dessa läkemedel patienten använder samt
3. vilka övriga läkemedel patienten använder.
Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en
bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och
säker. (SOSFS 2012:9).
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1
15
Fördjupad läkemedelsgenomgång
(liknar fältstudien på klin farm kursen)
11 § Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång ska för varje
ordinerat läkemedel
1. kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet,
2. behandlingseffekten värderas,
3. bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens
fysiologiska funktioner,
4. utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar
eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet och
5. nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga
läkemedel och behandlingar värderas.
Patienten ska få individuellt anpassad information om resultatet av
genomgången. (SOSFS 2012:9).
16
Del 3
17
18
Biotillgänglighet
intravenöst jämfört med per oralt
19
Upprepade doser
20
Koncentration vid jämviktsnivån
Css
Vid koncentrationsjämvikt elimineras lika mycket läkemedel som man
tillför under ett doseringsintervall.
Clearance avgör koncentrationen vid jämviktsnivån (steady-state).
Distributionsvolymen saknar betydelse.
21 Rätt dos
Steady state koncentration i samband med
kontinuerlig infusion
23
Individuell variation
3500
3000
Koncentration
2500
2000
1500
1000
500
0
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Quetiapindos (mg/d)
24 Rätt dos
Dose-ranging
Dosen 40 mg ger full effekt, medan 80 mg bara ger mer
biverkningar (?), men gäller detta för alla patienter?
25 Rätt dos
•Farmakokinetik
 Vad kroppen gör med läkemedlet
 Dos-koncentrationssamband
Koncentration
Farmakologiska begrepp
Dos
 Vad läkemedlet gör med kroppen
 Koncentrations-effektsamband
Effekt
•Farmakodynamik
Koncentration
26 Rätt dos
Del 4
27
Farmakokinetiska begrepp (1)
•Biotillgänglighet (F)
 Andelen av givet läkemedel som absorberas och når
systemkretsloppet
•Distributionsvolym (VD)
 Förhållandet mellan total mängd läkemedel i kroppen och
plasmakoncentrationen vid samma tidpunkt
 Motsvarar ingen verklig volym, beskriver hur läkemedlet
distribueras i kroppen
 Stor VD innebär att läkemedlet i stor utsträckning distribuerats till
vävnader utanför blodbanan
28 Rätt dos
Farmakokinetiska begrepp (2)
•Clearance (CL)
 Den tänkta volym plasma (eller blod) som helt renas från läkemedlet
per tidsenhet.
 Grundläggande mått på leverns (CLmet) och njurarnas (CLren)
eliminationsförmåga
Cin=100 nmol/L
500 mL/min
Cut=50 nmol/L
CLmet=250 mL/min
29 Rätt dos
Farmakokinetiska begrepp (3)
Halveringstid (t½)
Den tid det tar att halvera mängden
läkemedel i kroppen
Hög CL
kort halveringstid
Stor VD
lång halveringstid
30 Rätt dos
Del 5
31
Farmakokinetik: Absorption
 Födointag
 Mat kan öka eller minska absorptionen –konsultera FASS
 Ändrad tarmmotorik / sjukdomstillstånd
 Förlångsammad absorption vid gastropares
 Minskad absorption vid diarré
 Minskad absorption vid avancerad hjärtsvikt
 Ödem i tarmslemhinnan
2017-07-15
32
Farmakokinetik: Absorption
 Status post GI-kirurgi
 Kort tarm
 Överviktskirurgi
 Läkemedelsinteraktioner
 Komplex (chelat)-bildningar med försvårad absorption
 Kalcium- eller järninnehållande läkemedel
 Tetracyklin
 Ciprofloxacin
 Levotyroxin
2017-07-15
33
Farmakokinetik hos äldre
 Ofta sämre upptag
 Annan fördelning av läkemedel i kroppen
 Relativt liten effekt på levermetabolismen av
läkemedel
 Njurfunktion av stor betydelse
Läkemedelsabsorption hos äldre
 Ökad pH i magsäcken
Ökad eller minskad absorption
 Nedsatt ventrikeltömning
Oftast minskad absorption
 Mindre blodflöde i GI kanalen
 Minskad tarmmotilitet
Ökat eller minskat upptag
 Minskad absorptionsyta i GI-kanalen
Minskat upptag
Proteinbindning
 Åldersförändringar
Minskad serumalbumin
Ökad alfa1-glycoprotein
Exempel på läkemedel:
 Naproxen: Den fria och farmakologiskt aktiva
koncentrationen hos äldre var dubbelt så hög som hos
yngre.
 Valproat, Warfarin
Del 6
37
Farmakokinetik: Distribution
 Fettlösliga läkemedel kan ackumuleras och får
längre halveringstid
Hos obesa
Hos äldre (procentuellt högre andel fett)
2017-07-15
38
Läkemedel som fördelar sig i både
fettväv och kroppsvatten
A
B
Fettväv
Kroppsvatten
VD(A) < VD(B)
39 Rätt dos
Vattenlösligt läkemedel som håller sig i
kroppsvattnet
A
B
VD(A) = VD(B)
40 Rätt dos
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt ökad mängd kroppsfett
Fettlösliga läkemedel får en större
distributionsvolym:
tex diazepam, lidokain
Fettlösliga läkemedel får en längre
halveringstid
Effekten för CNS läkemedel sitter i längre
Risk för ansamling av läkemedel över tid
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad plasmavolym
• Vattenlösliga läkemedel får en mindre
distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin
•Dessa läkemedel distribueras till kroppsvattnet
och halten hos äldre är högre om dos ges
utifrån vikt.
•Mindre plasmavolym medför att den maximala
koncentrationen av ett läkemedel ökar
•Risken för koncentrationsberoende
biverkningar ökar
• Dosanpassing och slow release-preparat kan
vara av fördel
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad mängd vatten
Vattenlösliga läkemedel får en mindre
distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin
Minskningen i totalt kroppsvatten resulterar i
ökade läkemedelsexponering (area under
kurvan)
Dosanpassning och monitorering av effekt
och biverkning för att kompensera denna
förändring
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad mängd extracellulärvätska
Vattenlösliga läkemedel får en mindre
distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin
• Vid bibehållen dos av ett vattenlösligt läkemedel ökar
exponeringen påtagligt
• Laddningsdos ökar risken för koncentrationsberoende
biverkningar
• Effekten förstärks ytterligare vid hjärtsvikt, dehydrering,
ödem, ascites, leversvikt, malnutrition, njursvikt
Farmakokinetik: Läkemedelsmetabolism
 Fas I
Enzymsystemet cytokrom P-450 i hepatocyter
 Viktigaste hepatiska systemet för nedbrytning av
läkemedel och andra substanser
Fas II
Gör molekylen mer hydrofil för att möjliggöra utsöndring
 glukuronidering, sulfatering, metylering, acetylering
2017-07-15
45
Del 7
46
Proportion av läkemedel som
metaboliseras via cytokrom p450
CYP2D6
19%
CYP3A4
36%
CYP2C19
CYP2C9
CYP1A2
CYP2E1
CYP2B6 CYP2A6
Farmakokinetik: Metabolism forts.
 CYP= isoenzymer i P-450
Stor interindividuell variation (alla CYP:ar)
 Genetisk polymorfism (ex. CYP 2D6, 2C9,
2C19)
 Inducerbara ex. CYP 3A4
Induktion t.ex. barbiturater, vissa
antiepileptika
Hämning, t.ex. konazoler, erytromycin
2017-07-15
48
Levermetabolism
 Åldersförändringar
Minskad storlek av levern
Minskat leverblodflöde
 Förstärkt effekt vid
Hjärtsvikt
Leversvikt
Malnutrition
Feber
 Betydelse: svårförutsägbar, interindividuella
skillnader är större, rökning kan inducera
nedbrytning.
CYP2C9
Leverenzym som bl.a. metaboliserar S-warfarin, NSAID och vissa
diabetesläkemedel
Variant
Aktivitet
CYP2C9*1
100%
CYP2C9*2
12%
CYP2C9*3
<5%
50 Rätt dos
CYP1A2
Substrat
amitriptylin
klomipramin
imipramin
fluvoxamin
olanzapin
kaffein
takrin
theophyllin
klozapin
Inhibitor
fluvoxamin
Inducerare
Rökning (polycykliska
hydrokarboner i tobaksrök)
Metabolism
–fler exempel där man kan förvänta sig avvikelser
 Leversjukdom (ffa uttalad cirros)
Minskad första-passagemetabolism (FPM)
 Porta-blod shuntas förbi levern
 Störst betydelse för ”hög-clearance-läkemedel”
Höggradig levermetabolism ex. morfin, metoprolol
Minskning av FPM från 95% till 90% fördubblar
plasmakoncentrationen av läkemedlet
2017-07-15
52
Metabolism forts.
Förutsägbara avvikelser
 Leversjukdom forts.
Reducerat antal hepatocyter ger minskad CYPaktivitet (hög-och lågclearance-läkemedel)
Minskat S-albumin kan öka den fria
(farmakologiskt aktiva) fraktionen av ett läkemedel
2017-07-15
53
Metabolism forts.
Leversjukdom – välj i första hand:
 Läkemedel med dokumentation kring nedsatt
leverfunktion
 Renal utsöndring / ingen bioaktivering
 Låg första-passagemetabolism
Extra försiktighet vid snäv terapeutisk bredd
Opiater doseras mycket försiktigt
2017-07-15
54
Del 8
55
Renal elimination
Viktiga frågor inför
läkemedelsbehandling:
A) Har patienten nedsatt njurfunktion?
B) Har läkemedlet signifikant renal
utsöndring?
A+B ger ökad Steady State koncentration
och förlängd T 1/2
C) Smal terapeutisk bredd?
2017-07-15
56
Vad är signifikant renal utsöndring
 Arbiträrt > 20%
Men bedöm även:
 Finns aktiva metaboliter
Glibenklamid, morfin
 Finns (inaktiva) toxiska metaboliter
Nitrofurantoin, petidin, aciklovir
2017-07-15
57
Utsöndring
Njurfunktion vid åldrande
Räkna med en avsevärd nedsättning av GFR
hos äldre !
 S-krea – grovt njurfunktionsmått
 Beräknat Kreatinin Clearance (eGFR) – bättre
(se även www.FASS.se, www.janusinfo.se )
2017-07-15
58
En 80-åring har 50% av GFR jmf med en 40-åring
2017-07-15
59
Inte bara glomerulär filtration…
• Tubulär sekretion

Ex. penicillin
• Passivt återupptag

Ex. fenobarbital, kinidin
• Aktivt återupptag

Ex. Litium
Nefron
60 Rätt dos
Njurfunktionen
Exempel på läkemedel som kräver särskild observans:
Digoxin
ACE-hämmare
Kaliumsparare
Vissa betablockare
Många antibiotika
NSAID & COX2-hämmare
P.o. Diabetesmedel
Litium
Opioider
Lågmolekylärt heparin
i.v. Röntgenkontrast
61
Del 9
62
Farmakodynamik – vad kan påverka?
Ålder
 Äldre är känsligare för vissa läkemedel:
Opioider
Bensodiazepiner
cox-hämmare
antikolinergika
Multisjuklighet
2017-07-15
63
Funktionsnedsättning med
stigande ålder påverkar
läkemedelseffekten
Den fysiologiska funktionen


Stor variation i funktionsnedsättning
Svårt att förutsäga funktionsnedsättningen
 Cardiac output minskar med cirka 1 % /år
 Redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta, njure, minskat leverblodflöde
 Förändrad disposition av läkemedel
Förändrade homeostatiska
mekanismer hos äldre
 Kontrollmekanismer fungerar allt sämre:
Minskad baroreceptor reflex,
Sämre kemoreceptorer CO2
Sämre termoregulation
 Sämre förmåga till vasokonstriktion vid BT-fall
Sämre svar på ökade glukosnivåer
Nedsatt insulinfrisättning
Sämre neurologisk kontroll av tarm och blåsa
> Ökad risk för biverkningar
Läkemedel till äldre
komplicerande faktorer
1. Ökad incidens av kroniska sjukdomar



Påverkan på metabolismen av kroniska sjukdomar
Njurfunktion
Läkemedelsinteraktioner
2. Otillräcklig nutrition


Högre relativ dos (mg/kg)
Sämre produktion av plasmaproteiner
3. Sämre compliance (receptfria
läkemedel?)

Förvärras ytterligare om man behandlas med många
läkemedel
TDM (Therapeutic drug monitoring)
Aktuellt läkemedel och dosering
Tidpunkt för preparatbyte
Tidpunkt för behandlingsstart/dosändring
Tidpunkt för senaste dos
Tidpunkt för provtagning
67
Behandlingslängd





Till symptomfrihet
Hela livet
Under en begränsad tid
Sätt ut det som inte fungerar
Omvärdera såväl dos som preparat
68
Generella principer vid
förskrivning av läkemedel till äldre
1.
Ta reda på om det finns evidens för effekt i denna
grupp
2.
Ta reda på sannolikheten för biverkningar
3.
Diskutera risk och nytta med behandlingen med
patienten
4.
Fatta beslut angående individuell dosering
5.
Hur skall behandlingen följas upp?

Monitorera effekt och biverkningar
Behandlingsmål
 Vad vill jag uppnå med behandlingen?
 Lindra symptom
 Förhindra en händelse - profylax
 Bota en infektion
70
Del 10

71
Behandlingsplan
Tydliga och realistiska mål
Delaktig och välinformerad patient
Kontinuerlig utvärdering av behandlingen
Kriterier för att avsluta behandlingen
Alternativa behandlingsstrategier
Osäkerhetsfaktorer
Att följa upp läkemedelsbehandling
•
•
•
•
•
Behandlingsplanen
Uppföljningsmetoder
Ordinationsföljsamhet
TDM – att mäta läkemedelskonc.
Biverkningar och rapportering
EURIKA Studien 2011, 12 länder
Deskriptiva data
Sverige
Total
n = 628
n = 7641
Ålder, medelvärde + SD
64,9 + 8,6
63,2 + 8,9
Män, %
50,2
48,4
Rökare, %
16,9
21,3
Ex rökare, %
34
27,1
Hypertoni, %
82,2
72,1
Hyperlipidemi
49,8
57,7
Typ II diabetes mellitus, %
26,1
26,8
Obesitas, %
37,5
43,5
Ej fysiskt aktiv, %
5,9
19,8
Hög kardiovaskulär risk, %
57,3
40,1
Uppfyllande av Mål
Sverige
Total
Hypertoni, n
516
5559
Behandlas med läkemedel, %
96,3
94,2
God kontroll:
systoliskt tryck < 140 mmHg
diastoliskt tryck < 90 mmHg
33,6
Sverige
Total
Typ II diabetes mellitus, n
164
2046
Behandlas med läkemedel, %
83,5
87,2
HbA1c < 6,5 %
23,4
36,7
Fasteplasmaglukos < 6,1
mmol/l, %
43,1
20
HbA1c < 6,5 % och
fasteplasmaglukos < 6,1
mmol/l, %
10,9
7,2
38,8
Data från USA
• 10% av förskrivna recept tas aldrig ut
• 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp
• 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning
• 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos
• (flertalet undermedicinerar, 10% överdoserar)
• 26% tar sina läkemedel enligt ordination
Ordinationsföljsamhet
Compliance
Concordance
Adherence
Therapeutic alliance
Samsyn
Orsaker till dålig följsamhet
Otillräcklig information från läkaren
Bristande patientförståelse av informationen
Dåligt förtroende för förskrivaren
Sjukdomar som inte ger några subjektiva
besvär
Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte
Rädsla för biverkningar
Psykisk sjukdom, demens
Polyfarmaci, frekvent dosering
Del 11
79
Uppföljning och utvärdering




Lyssna på patienten!
Kan effekten mätas?
(Dosberoende) biverkningar?
Kan läkemedlets koncentration mätas?
80
När ska man överväga att avsluta
behandling?
Alltid och särskilt om man tänker sätta in
ytterligare ett läkemedel
Våga avsluta behandling - även om
någon annan satt in läkemedlet!
Läkemedelsspecifika indikatorer






Olämpliga läkemedel (ex. långverkande benzodiazepinerz)
Osäkra indikationer (ex. PPI och SSRI)
Olämplig regim (ex. för lång behandlingstid)
Olämplig dosering (för hög dos psykofarmaka)
Flera liknande preparat (ex. opioider och NSAID)
Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner
Vad kan hända vid utsättning?





Utsättningsreaktioner/reboundfenomen
Läkemedelsinteraktioner??
Fortsatt sjukdom/sjukdomsrecidiv
Negativ händelse
Beroende
Rebound/Utsättningsreaktion





Betablockerare (betareceptoruppreglering)
PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion)
Diuretika (sekundär aldosteronism)
SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm)
Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudvärk, takykardi,
sömnsvårigheter, ”rebound-psykos”)
 Analgetika mot huvudvärk
Hur lång tid tar nedtrappningen?
 Metoprolol: 7-10 dagar
 SSRI: i minst två steg med 2-3 t1/2 på varje steg
 PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng
dosintervallet under några veckor
Läkemedelsberoende





Opioider
Bensodiazepiner och liknande
Nikotin
Amfetamin och liknande
Anabola androgena steroider?
Del 12

87
Vilket läkemedel ger den bästa
effekten och minst biverkningar ?
1. Akut smärta
2. Långvarig smärta
1.
2.
Nociceptiv smärta
Neuropatisk smärta
Cochrane 2011
Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in
adults (Review)
Ibuprofen 400 mg +
Paracetamol 1000 mg
400 mg ibuprofen + 1000 mg paracetamol
400 mg ibuprofen
1000 mg paracetamol
12 veckor
Ann Rheum Dis 2010;69:374–379
Symptomatiskt ulcus
medel (95% KI) på 1000 PY
Ingen behandling 1.4 / 1000 PY
Relativ risk vid kombination
med proton pumpshämmare
PPI
Paracetamol (3000 mg) 1.4
Diklofenak (100 mg) 5.6 (4.1-7.4)
Naproxen (750 mg) 11.2 (6.6-16.9)
NSAIDs
0,37 (0,30 - 0,46)
COX 2 hämmare
0,25 (0,03 - 0,78)
Ibuprofen (1200 mg) 8 (2.7 - 16.1)
Etoricoxib (30 mg) 3 (2.1 - 4)
Celecoxib (200 mg) 3.8 (1.1 – 8)
BMJ 2009;339
GI-blödning medel (95% KI) på 1000 PY
Ingen behandling 0.7 /1000 PY
Relativ risk vid kombination
med PPI
Paracetamol (3000mg) 0.7
Diclofenac (100 mg) 2.8 (1.9–3.9)
Naproxen (750 mg) 3.0 (1.5-4.9)
Ibuprofen (1200 mg) 3.0 (0.6–7.3)
Etoricoxib (30 mg) 2.3 (1.4 –3.3)
Celecoxib (200 mg) 2 (0.4 - 5)
NSAIDs
0,46 (0,07; 2,92)
COX 2 hämmare 0,25
(0,03 to 0,78)
Risken för serious adverse events COX-2
inhib. vs NSAIDs
Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 1131-1137
Ibuprofen 400 mg x 3 motverkar effekten av lågdos ASA
även om ASA tas 2 h före ibuprofen
96
Positiva och negativa opioideffekter medieras via samma receptor
Cochrane 2009
FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012
FDA warns of risk of death from codeine use in some children
following surgeries
Population
African/Ethiopian
Ultra-rapid metabolizer
CYP2D6
Prevalence %
29%
African American
3.4 - 6.5%
Asian
Caucasian
1.2- 2 %
3.6 - 6.5%
Greek
6.0%
Hungarian
1.9%
Northern European
1-2%
Läkemedel som ges som
plåster
 Minskat blodflöde i huden kan minska upptaget.
 Minskad nedbrytning och nedsatt vikt ökar effekt.
 Nettobetydelse oklar (kanske +/- 0 ?)
Buprenorfinplåster vid
ländryggssmärta smärtlindring
 Norspan 5:
VAS 6.4 12 v 4.0
 Norspan 20 :
VAS 6.5 12v 3.4
 Oxikodon 10 mg var 6:e timme:
VAS 6.5
12 v 3.3
Norspan opublicerad studie
Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta
jämfört med oxikodon
Norspan (buprenorfinplåster 1v) 5-20 microg/h
Studieavbrott
33-42 %

Pga biverkningar
6-13 %

Pga dålig effekt
11-24 %
 Illamående
8-12 %
 Förstoppning
3-6 %
 Kräkning
2-5 %
 Klåda plåster
5-13 %
 Utslag plåster
8-9 %
Oxikodon 10 mg var 6:e timme
Studieavbrott
•
Pga biverkningar
•
Pga dålig effekt
 Illamående
 Förstoppning
 Kräkning
Norspan
27 %
7%
7%
8.2 %
6.4 %
4.1 %
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta
Behandlingsrekommendation – 2009-03-19
Gabapentin vs pregabalin (Lyrica)
Diabetes neuropati
Diabetes neuropati
NNT
Pregabalin 300 mg
Pregabalin 600 mg
Placebo
Andel > 50 %
smärtlindring
46 %
48 %
18 %
Pregabalin 300 mg
Placebo
40 %
15 %
4
Gabapentin 900 – 3600 mg
Placebo
47 %
20 %
3.7
3.6
3.3
Lesser 2004
(5 v)
Rosenstock 2004
(8 v)
Backonja 1998
(8 v)
106