Effekten av fysisk aktivitet hos personer med psykisk ohälsa Angela Svedman FoU-trainee Uppsats nr 30 Mars 2014 Förord Detta arbete är resultatet av en litteraturstudie som genomförts av Angela Svedman legitimerad sjukgymnast, som arbetar vid Rehabiliteringsenheten, Stadsområdesförvaltning Innerstaden. Arbetet är genomfört under Angelas tid som FoU-trainee på FoU Malmö. Att vara trainee innebär att man arbetar på FoU Malmö en dag i veckan under ett halvår. Personal inom vård och omsorg får ledigt från sitt ordinarie arbete för att kunna fördjupa sig inom något område som är viktigt för den egna arbetsplatsen. Ämnet kan vara en fråga eller ett problem som diskuterats på arbetsplatsen, eller något som den anställde själv funderat på. Fördjupningen sker genom att den anställde får tillfälle att söka litteratur som rör det valda ämnet. Litteratursökningen genomförs med hjälp av en handledare på FoU Malmö. Aktiviteten FoU-trainee syftar till att öka de anställdas intressen och möjligheter att följa utvecklingen av den forskning som bedrivs inom vård och omsorg. Målet är att stödja Malmö stads långsiktiga arbete med kvalitets- och kompetensutveckling inom detta område. Varje trainee redovisar sin studie i en uppsats eller på annat sätt. Uppsatserna publiceras i en serie enklare publikationer. De publicerade uppsatserna har olika ambitionsnivåer. Syftet med publiceringen är att ge personalen på den egna arbetsplatsen och andra intresserade möjlighet att ta del av litteraturstudien. Angela har sökt kunskap om effekten av fysisk aktivitet för personer med psykisk ohälsa, såsom stress, depression, ångest, ADHD och schizofreni. Hon har sett att fysisk aktivitet har positiv effekt för personer med psykisk ohälsa och att den bidrar till bättre livskvalitet för dessa personer. Hennes studie visar också att basal kroppskännedom är den vanligast förekommande behandlingen av dessa personer som sjukgymnaster inom psykiatrin använder. Angela har med stor entusiasm och engagemang genomfört litteraturstudien. Jag önskar henne lycka till i hennes fortsatta arbete och hoppas att hon får möjlighet att förmedla sin nyvunna kunskap till övrig vårdpersonal och att använda den vid behandling av personer med psykisk ohälsa inom vård och omsorg i Malmö stad. Gittan Ekvall Koordinator FoU Malmö 1 Innehållsförteckning Förkortningar ........................................................................................................ 3 Inledning .............................................................................................................. 4 Syfte och frågeställning ......................................................................................... 5 Metod .................................................................................................................... 6 Disposition ................................................................................................................................7 Bakgrund .............................................................................................................. 8 Sjukgymnast - psykisk och fysisk hälsa ................................................................................8 Kropp och själ .........................................................................................................................9 Sjukgymnast - koppling mellan kropp och själ.........................................................................9 Sjukgymnast - utbildning och arbetssätt ........................................................................... 10 Sjukgymnast är ett yrke för livet! .......................................................................................... 10 Så här arbetar sjukgymnasten .............................................................................................. 11 Fysioterapiprocessen .............................................................................................................. 11 Bedömning av sjukgymnast ................................................................................................... 11 Differentialbedömning........................................................................................................... 12 Sjukgymnaster är experter på fysisk aktivitet ................................................................... 12 Basal kroppskännedom (BK) ............................................................................................... 13 Avspänning .......................................................................................................................... 13 Fysisk aktivitet och hälsa ..................................................................................................... 13 Definition av fysisk aktivitet ................................................................................................ 14 Resultat ............................................................................................................... 15 Forskning, fysisk aktivitet och psykisk ohälsa .................................................................. 15 Effekten av fysisk aktivitet och träning hos personer med stress ................................ 18 Effekten av fysisk aktivitet hos personer med depression och bipolär sjukdom ...... 20 Effekten av fysisk aktivitet hos personer med ångest .................................................... 22 Effekten av fysisk aktivitet hos personer med ADHD .................................................. 23 Effekten av fysisk aktivitet hos personer med schizofreni ............................................ 24 Vanligaste behandlingarna utövade av sjukgymnaster i Sverige ................................... 26 Bedömningsmetoder och bedömningsinstrument .......................................................... 27 Diskussion .......................................................................................................... 29 Referenser ........................................................................................................... 32 Bilagor ................................................................................................................ 37 2 Förkortningar ACSM – American College of Sports Medicine AD/HD, ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADL – Aktiviteter i det Dagliga Livet APA – American Psychiatric Association BAS – Body Awareness Scale BAT – Body Attitude Test BDI - Beck Depression Inventory BK – Basal Kroppskännedom CAN, CAN-S – Camberwell Assessment of Need, Camberwells behovsskattning COPM – Canadian Occupational Performance Measure DSMIV-TR Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, APA FAR – Fysisk Aktivitet på Recept FBG – Funktionellt Balanstest för Geriatriska patienter FIM – Functional Independence Measure FoU – Forskning och Utveckling FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling GAD – Generaliserat ångestsyndrom GMFM - Gross Motor Function Measure HAD/HADS – Hospital Anxiety and depression Scale ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health /Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa KP – Kontraktur Profylax LSR – Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund LSS – Lagen om Stöd och Service MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale NE – National Encyclopedia PDI – Pain Disability Index PTSD – Posttraumatisk stress syndrom SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering SOS – Socialstyrelsen TUG – Timed Up and Go – Standardiserat gångtest WHO – World Health Organisation WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children 3 Inledning Det är vanligt idag att känna någon som har drabbats av psykisk ohälsa! För de flesta av oss är den tillfällig och övergående. För vissa är psykisk ohälsa ett livslångt förlopp som en berg- och dalbana, som en nedåtgående spiral, en förvirrande ångestladdad värld. Många är ensamma, tysta och lever i skräck. De rör sig ofta på ett ovanligt sätt på grund av oro och spänningar i kroppen. De har oftast dålig ekonomi och har sällan jobb. Detta gör att de blir isolerade och har svårt att överhuvudtaget delta i vårt tuffa samhälle med så många krav. Är detta ok? Vem bryr sig? Är det någon annans problem? Hur mycket kostar detta i personligt lidande? Vad innebär det ekonomiskt för samhället, kommuner, landsting och sjukvård? Jag brinner för dessa människor och deras rätt att ha ett någorlunda vettigt välbefinnande och livskvalitet. Jag kan inte blunda för detta och jag tycker att vi sjukgymnaster har mycket att erbjuda dessa utsatta personer med psykisk ohälsa. Därför vill jag fördjupa mig i sjukgymnasternas roll och ansvar hos patienter med psykisk ohälsa/ psykiska funktionsnedsättningar som bor i ordinärt boende. Hur kan vi bidra till ökad livskvalitet hos dessa patienter? Hur kan sjukgymnaster bidra till att minska deras lidande? Jag upplever att denna patientgrupp har ökat mycket bland våra patienter inom den kommunala vård- och omsorgverksamheten i hela Malmö stad. När jag började delta i Södra Innerstadens boendestödsgrupp under 2011 fanns där endast några patienter som beviljats bistånd i form av boendestöd. Då fanns det endast en patient som hade behov av en sjukgymnast på grund av sin ångest. I slutet av 2012 fanns det cirka 60 patienter som beviljats boendestöd. De flesta av dessa patienter har jag aldrig träffat eller hört talas om. Ibland när verksamhetens boendestödsgrupp pratar om patientens problematik så får jag en chans att fråga om jag kan få träffa patienten eftersom jag tror att jag kan erbjuda något för den individen. Sjukgymnaster träffar nästan aldrig dessa patienter först, utan det är andra som bedömer om patienten behöver hjälp av en sjukgymnast. Kanske vet de inte riktigt vad vi gör och kan erbjuda? Som ensam sjukgymnast i respektive stadsområde är det idag svårt att bemöta dessa patienter och att börja med träning av något slag när man oftast inte har resurser att uppehålla träning i hemmet. Det är svårast när patienter bor i eget hem och det finns inga självklara att samarbeta med. Det kan kännas fel, en etisk fråga, att påbörja sjukgymnastik som basal kroppskännedom, andningsgymnastik, balansträning, progressiv avslappning, med mera om vi inte har möjlighet 4 att besöka patienten tillräckligt ofta och länge, utan eventuellt måste avsluta behandlingsmetoden när den börjar fungera för patienten. Jag upplever att patienterna ofta behöver sjukgymnastik i någon form men att sjukgymnaster sällan blir kontaktade av andra yrkesgrupper inom vården. Vi, då menar jag sjukgymnaster inom Malmö stad och övriga yrkesgrupper inom vården, har inte någon självklar bild av vad sjukgymnaster kan och får erbjuda dessa patienter. Vi har i nuläget ingen given eller tydlig roll hos dessa patienter. Personligen tror jag att det beror på att vi sjukgymnaster inom Malmö stad har för lite erfarenhet av att jobba med denna patientgrupp. Därför har vi inte riktigt grepp om vad vi får erbjuda och när vi ska erbjuda sjukgymnastik. Vi har varit dåliga på att profilera oss. Därför vill jag försöka klargöra både för oss själva och för de vi samarbetar med vilken roll och ansvar som sjukgymnaster inom kommunen kan ha. Vi behöver förtydliga våra roller och samarbetet och hur det ska kunna fungera så att våra patienter kan få den vård och omsorg de behöver. Syfte och frågeställning Syftet med denna uppsats är att studera hur sjukgymnaster kan bidra till ökad hälsa och livskvalitet hos patienter med psykisk ohälsa som bor i ordinärt boende. För att få kunskap om detta vill jag undersöka inte bara vilken effekt sjukgymnastik har för dessa patienter, men också vilka metoder sjukgymnaster kan använda för att bedöma individens behov. Frågeställningar som jag söker svar på är: Vilka effekter har sjukgymnastik med fokus på fysisk aktivitet, för dessa patienter? Vilka instrument och metoder kan användas för att bedöma behovet av fysisk aktivitet hos personer med psykisk ohälsa? 5 Metod Metoden att inhämta kunskap via litteratur har gjort att jag både läst och hämtat information ur böcker från biblioteket i Malmö och Höllviken samt från min egen samling som handlar om sjukgymnastik, psykisk hälsa, ohälsa och dylikt. Jag har samlat in material och information från sjukgymnastkollegor inom Malmö stad (sjukgymnasters nätverksgrupp inom psykiatrin) som jobbar med patienter med psykisk ohälsa framförallt i hemmet, från sjukgymnaster på Drottninggatan och även haft kontakt med sjukgymnaster i andra kommuner via telefon och e-post. Jag har sökt efter litteratur och forskning på internet via sökmotorerna: http://google.scholar.se/ http://google.scholar.com/ http://lsr.se/ http://fou.com http://libris.kb.se http://komin.malmo.se/arbetsfalt-verksamheter/vard-omsorg/utbildning--kompentens.se/Socialtjänstbiblioteket Här följer engelska och svenska sökord jag använt mig av 17/1- 18/10 2013: ADHD, 344 000 träffar Mätmetoder/skalor, 1520 träffar Anxiety, 147 000 träffar Mental illness, 2 060 000 träffar Basal kroppskännedom, 239 träffar Physical fitness, 1 510 000 träffar Depression, 1 270 000 000 träffar Psykisk ohälsa, 14 500 träffar Fysiotherapy, 50 träffar Quality of life, 3 560 000 träffar Fysisk aktivitet, 51 200 träffar Samsjuklighet psykisk ohälsa, 589 Livskvalitet, 2480 träffar Sjukgymnastik, 3330 träffar Mental health, 2 210 000 träffar Stress/oro, 551 träffar Mental illness and physical fitness, Taktil stimulation, 2950 träffar 80 000 träffar Ångest, 18 400 träffar Som listan ovan visar gav vissa av sökorden många träffar, och därför kombinerades de för att begränsa antal träffar som var av stor betydelse för min uppsats. Jag har fått många värdefulla tips på användbar litteratur och forskning av min handledare. 6 Disposition Följande redovisning av studien inleds med avsnittet bakgrund där sjukgymnasters arbete och kunskapsfält beskrivs med stöd av olika källor. I den därpå följande resultatdelen finns inledningsvis ett avsnitt om vad den forskning som jag tagit del av, visat på vad fysisk aktivitet och träning generellt betyder för hälsan. Därefter följer några avsnitt som motsvarande handlar om vad forskning visar på effekten av fysisk aktivitet och träning för personer med olika typer av psykisk ohälsa såsom depression och bipolär sjukdom, ångest, ADHD och schizofreni. Sedan följer två avsnitt om sjukgymnasters behandlingsmetoder respektive verktyg för bedömning av behandlingsinsatser. Avslutningsvis ett avsnitt där slutsatser redovisas. Allra sist finns en referenslista samt bilagor. 7 Bakgrund Psykisk ohälsa leder till stora samhällskostnader och omfattande personliga lidanden. År 2005 beräknades tillståndet depression kosta cirka tio procent av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige (Naylor, Thorin & Jonsdottir 2005). Enligt lagstiftningen ska personer med psykisk funktionsnedsättning ges möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Juristen Anders Printz, uppger att det är kommunens tydliga ansvar att erbjuda dessa personer de insatser de behöver samt utveckla insatserna. Han anser att personer med psykisk ohälsa ska få det stöd de har rätt till. Anders Printz är nationell samordnare för statens insatser inom psykisk ohälsa (Bjerkelius 2012). Kommunens vanligaste insats för dessa personer är boendestöd (Bjerkelius 2012). Personer 18 år och äldre som har psykisk ohälsa i Malmö som fick insatser i form av boendestöd, har ökat med nära 9% de senaste två åren. I november 2012 respektive maj 2013, hade 345 personer respektive 370 personer boendestödsinsats. Det som är mest oroande är att stödet för de mellan 18-65 år ökat med 11%, medan stödet minskat med 13% för de över 65 år (Lövgren 2013). För att få en tydlig bild av personer med psykiska funktionsnedsättningar och deras behov, har Malmö stads Vård och Omsorg (VoO) tillsammans med Individ och familj (IoF), startat ett projekt. Det består av en inventering av personer med psykisk funktionsnedsättning och deras behov. Resultatet ska ligga till grund för att planera, utveckla och utforma relevanta insatser i Malmö stads Vård och omsorgs team. Teamet ska samarbeta utifrån en helhets och långsiktig filosofi där individen har ett stort inflytande över sitt liv. Resultatet ska leda till en behovsanpassad verksamhet för en bättre hälsa och en ökad möjlighet för personer att genom ökad självständighet delta i samhällets gemenskap på samma villkor som andra. Detta är viktigt för alla som träffar och arbetar med dessa personer. Boendestödsteamet kring dessa personer ser väldigt olika ut inom Malmö idag, fast alla Malmöbor ska ha rätt till lika bra vård och insatser från kommunen. Jag tror att de flesta sjukgymnaster inom Malmö stad upplever att vår unika kunskap om samspelet mellan kropp och själ samt expertis och kompetens inom den fysiska aktivitetens påverkan hos personer med psykisk ohälsa efterfrågas alltför sällan. Sjukgymnast - psykisk och fysisk hälsa Det är viktigt att beskriva sjukgymnasters kompetens, deras utbildning och arbetssätt och att relatera det till personer med psykisk ohälsa för att kunna förstå och diskutera vilken roll och ansvar sjukgymnaster i 8 kommunal rehabilitering kan ha även för personer med psykisk ohälsa. Uppgifter i följande avsnitt om sjukgymnasters arbete har där ingen annan referens anges hämtats genom www.lsr.se vilket gjorts vid två olika tillfällen dvs. 2013-09-27 respektive 2013-10-18. Kropp och själ De flesta vet att kroppen och psyket (själen) hänger ihop. När vi förlorar någon nära eller på annat sätt hamnar i kris reagerar vi med olika psykiska och kroppsliga symtom. Symtomen kan variera och bestå av huvudvärk, yrsel, magsmärtor, sömnbesvär, ångest, oro, depression, darrighet, muskelspänningar, med mera. Det är ett sätt för kroppen att uttrycka känslomässiga svårigheter och lidanden. Med hjälp av kroppen, upplevs och uttrycks våra känslor som en ”inre” rörelse. Vi kan inte uppleva våra egna känslor utan denna ”inre” rörelse och det ska vi vara glada över. För med hjälp av dessa kroppsliga skyddsmekanismer kan vi tillfälligt stänga av den känslomässiga rörelsen vilket kan vara både nödvändigt och funktionellt för att kunna kontrollera våra starka känslor. Om vi stänger av den känslomässiga rörelsen för ofta eller för länge, dvs. då vi håller tillbaka våra känslor för länge, leder det oftast till olika kroppliga besvär samt kan påverka kroppshållningen, rörelser och andningen. Vissa människor med psykisk ohälsa upplever och uppfattar inte kroppen som en del av identiteten utan mer som en apparat eller fiende. Detta kan bero på att kroppen har ständigt varit ett bekymmer. Ett avståndstagande till den egna kroppen kan bli ett sätt att distansera sig från tidigare kränkningar (www.lsr.se hämtad 2013-10-18). Sjukgymnast - koppling mellan kropp och själ Sjukgymnastens viktigaste uppgift är att visa sambandet mellan rörelse och hälsa samt hur rörelse kan användas som medel för att leva ett aktivt liv med god livskvalitet. Sjukgymnaster har en vetenskapligt underbyggd kompetens att hjälpa människor att stärka sin egen hälsa, förebygga sjukdomar och skador samt rehabilitera dessa för att bättre kunna möta livets krav. Sjukgymnaster har en unik kunskap om hur fysisk aktivitet leder till rörlighet och hälsa utifrån individens förmåga. Varje människas individuella förutsättning står i centrum när sjukgymnaster gör professionella bedömningar. De ska bemöta varje individ med respekt och med en helhetssyn för att se hela personen, människans fysiska och psykiska hälsa och inte bara sina fysiska kroppsdelar. Kroppen och psyket är lika med helhet. Sjukgymnaster inom LSRs sektion för Mental hälsa har gedigen kunskap om hur kropp och psyke samspelar och kan bedöma både besvärens svårighetsgrad och erbjuda eller rekommendera 9 lämplig behandling. Sjukgymnaster vänder sig till människor oavsett ålder och funktionshinder. Sjukgymnaster finns i hela hälso- och sjukvården. Sjukgymnast - utbildning och arbetssätt Sjukgymnast är ett yrke för livet! I Sverige är yrkestiteln sjukgymnast skyddad och får endast användas av den som har legitimation utfärdad av Socialstyrelsen. Sedan den 1 januari 2014 ersätts yrkestiteln sjukgymnast med fysioterapeut. Den som är nyutbildad ansöker om att bli legitimerad fysioterapeut, och den som redan är legitimerad sjukgymnast kan ansöka om den nya titeln, vilken då ersätter den gamla (Socialstyrelsen 2013). Hälso- och sjukvårdslagen och yrkesverksamhetslagen styr sjukgymnastens arbete (www.lsr.se hämtad 2013-10-18). Som profession baseras sjukgymnastik på specifik kunskap, akademisk utbildning och självständigt yrkesansvar till gagn för enskilda och det allmännas bästa (Broberg & Tyni-Lenné 2009). Sjukgymnastens grundutbildning är en treårig universitetsutbildning. Det finns idag runt 15 000 yrkesverksamma sjukgymnaster i Sverige. De flesta sjukgymnaster vidareutbildar sig efter sin grundutbildning, därtill finns det över 500 som har specialistkompetens och 300 som har medicine doktorsgrad. Det finns flera olika specialistområden inom sjukgymnastik, exempelvis inom psykiatri och psykisk ohälsa, rörelsesystemet, nervsystemet, andning, cirkulation, barn och ungdomar samt äldre. LSR:s förbundsstyrelse antog i slutet av år 2009 en definition av sjukgymnastik som Broberg och Tyni-Lenné tagit fram. I definitionen står det att sjukgymnastik är ett kunskaps- och professionsområde och att dessa är integrerade i varandra. Kunskapsområdet sjukgymnastik, fysioterapivetenskap, kännetecknas av synen på mäniskan som fysisk, psykisk, social och existentiell helhet i ett hälsoperspektiv. Förståelsen för att läkande krafter och resurser för förändring finns inom människan och att dessa kan aktiveras med rörelse i en terapeutisk interaktion, står i centrum för sjukgymnastens kunskap. Rörelse ses som grund för hela människans funktion och som ett medel att nå sina mål i relation till omgivningen. När människans hälsa begränsas eller det finns risk för att begränsas av sjukdom, skada, ålder och miljöfaktorer, arbetar sjukgymnasten med rörelse som huvudsakligt medel för att främja hälsa och minska ohälsa (Broberg & Tyni-Lenné 2009). 10 Så här arbetar sjukgymnasten Följande punktlista är en sammanfattning av hur sjukgymnaster arbetar: Sjukgymnasters arbete är baserat på vetenskaplig grund. Sjukgymnaster sätter mål tillsammans med patienten utifrån behov och önskemål. Sjukgymnaster arbetar hälsofrämjande och förebyggande med fysisk aktivitet och hjälper människor att hitta sina egna resurser. Sjukgymnaster utformar individuellt anpassad träning för personer med funktionshinder till följd av långvariga sjukdomar, skador och/eller hög ålder med målet att kunna leva ett aktivt, självständigt liv med bästa möjliga livskvalitet. Sjukgymnaster ser hela människan oavsett diagnos och samverkar med andra yrken inom hälso- och sjukvård. Sjukgymnaster är aktivt engagerade i arbetet med nationella riktlinjer och kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvård. Fysioterapiprocessen Fysioterapiprocessen används som arbets- och beslutsprocess av sjukgymnaster i allt patientrelaterat arbete. Enligt Broberg och TyniLenné (2009) innefattar fysioterapiprocessen etiskt och kritiskt resonerande som underlag för utförande av undersökning och fastställande av fysioterapi- eller funktionsdiagnos och prognos, liksom målsättning, planering och genomförande av åtgärd samt utvärdering av resultat av detta. Processens alla faser genomförs i nära samspel med patienten samt dokumenteras fortlöpande i patientjournalen. Dokumentationen är sekretessbelagd och används för att säkerställa att patienten får en god och säker vård samt för kommunikation, uppföljning, utvärdering och kvalitetsutveckling. Det är ett sätt att visa hur åtgärden bidragit till patientens uppsatta mål och utveckling mot målen. Bedömning av sjukgymnast Sjukgymnastisk bedömning är en viktig del i fysioterapiprocessen. Varje människas individuella förutsättning står i centrum när sjukgymnaster gör professionella bedömningar. För det använder sjukgymnasterna sig av vetenskapligt beprövade bedömningsmetoder. Bedömningsmetoder och bedömningsinstrument är validerade och reliabilitetstestade. Bedömningsmetoderna är med andra ord testade både vad det gäller tillförlitligheten mellan olika bedömare, men också att de är en bedömning av det man har för avsikt att utreda. 11 Differentialbedömning Sjukgymnasterna kan göra differentialbedömning, det vill säga bedöma även om det finns andra än kroppsliga orsak till besvären. En differentialbedömning är viktig för att patienten ska få den rätta behandlingen. Under behandlingstiden gör sjukgymnasten och patienten en fortlöpande bedömning av hur behandlingen framskrider. Det är vanligt att både målsättning och behandlingsfokus förändras många gånger allt eftersom patienten mår bättre och får andra perspektiv på sina svårigheter och resurser. Patienternas egen upplevelse av hur de mår och hur de själv ser på sina resurser och svårigheter är centralt för sjukgymnastens arbete. Resursorienterad kroppundersökning används ofta av sjukgymnaster. Sjukgymnaster analyserar patientens hållning, andning, och spänning i olika muskelgrupper. Detta sker via observation och genom att känna på kroppen i vila, i passiv och i aktiv rörelse. Detta sker med analys av patientens statiska och dynamiska kroppsrörelser. Sjukgymnasterna kan kartlägga patientens sätt att använda sin kropp för att hantera olika fysiska och psykiska svårigheter. Sjukgymnaster som jobbar med psykisk hälsa arbetar ofta med flera olika metoder. De flesta har en gemensam utgångspunkt genom att fokusera på kroppen, kroppslig aktivitet och patientens upplevelse av den egna kroppen. Mental närvaro, att befinna sig i nuet, mindfullness och förmågan att tolerera kroppsliga upplevelser och känslor ingår i arbetet som en naturlig del i de olika metoderna. Sjukgymnaster är experter på fysisk aktivitet Sjukgymnasternas gemensamma grund och utgångspunkt är deras gedigna kunskap om kroppens anatomi, fysiologi, neurologi och rörelse. Många sjukgymnaster har därtill någon form av vidareutbildning inom psykiatri, psykologi och även psykoterapi. Fysisk aktivitet är nödvändigt för en god psykisk och fysisk hälsa. Människan är skapt för att röra på sig. De flesta känner välbehag och rörelseglädje när de utövar någon fysisk aktivitet. Lusten för att röra på sig tappas oftast bort i samband med sjukdom, kriser och ohälsa. Ibland orkar vi inte övervinna det motstånd en ökad aktivitet innebär även då det är positivt för oss, eftersom alla förändringar innebär en viss stress. Många gånger får vi svårt att sova, söker förtvivlat efter vila och lugn men känner oss samtidigt rastlösa och oroliga. Vi upplever en obalans mellan vila och aktivitet. På sikt är det viktigt att återupprätta balansen för att kunna må bra. När sjukgymnasterna använder fysisk aktivitet som behandling anpassas rörelseaktiviteten utifrån patientenens förutsättningar, behov 12 och önskemål. Ett viktigt mål är att aktivitet som patienten gör ska kännas bra, både när den fysiska aktiviteten utförs och efteråt. Detta för att det ska bli lättare för patienten att själv överkomma motståndet. Ibland måste patienten börja med någon annan form av behandling eller aktivitet för att öka positiva känslor för kroppen och kroppslig aktivitet, till exempel basal kroppskännedom eller avspänning. Det är också viktigt att även se till att patienten kan vila i sig själv och få en inre harmoni. En hälsosam livsstil innebär en god balans mellan aktivitet, utmaningar och vila. Patientens sociala kontakt med andra människor, genom fysisk aktivitet, är ofta en viktig del av återhämtningen och en mer hälsosam livsstil. Basal kroppskännedom (BK) Basal kroppskännedom (BK) utförs som behandling genom enkla rörelseövningar. Rörelser anpassas efter människans anatomiska förutsättningar och rörelsemönster och syftar till att locka fram det mest optimala, grundläggande och funktionella sättet att använda kroppen. Ett annat syfte med BK är att stärka förmågan till medveten närvaro och att vara här och nu. Den utövas i stillhet och tillsammans med strukturerade rörelseövningar. Det är alltid upplevelserna och skeendena som är ankaret för närvarokontakten i BK. Även reflektionstid får utrymme förutom rörelseövningar, vilket ger möjlighet till att medvetandegöra upplevelser från övandet och att öva sig i att sätta ord på dessa. BK kan genomföras som individuell behandling men passar även mycket bra att utföras i grupp. Avspänning Idag finns det flera olika former av avspänningsmetoder. Till skillnad från andra utövare gör sjukgymnasten först en noggrann undersökning av om, var och på vilket sätt som patienten är spänd. Upplevelser av spänning stämmer inte alltid överens med hur det faktiskt är med kroppen. Många gånger är det avsaknaden av normal flexibilitet i spänningsmönstret som orsakar en psykisk eller fysisk obalans. Därför arbetar sjukgymnaster oftast med att uppnå en flexibel och funktionell spänningsbalans i kroppen. Fysisk aktivitet och hälsa Vad är hälsa? Enligt World Health Organisation är upplevd hälsa mer än frånvaro av sjukdom. Det är snarare ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välmående (Malmö stad 2013). 13 Definition av fysisk aktivitet Sökning för definition av fysisk aktivitet ur National Encyklopedin gav flera olika resultat. En sammanfattning av National Encyklopedins definitioner ger att fysisk motion och träning har att göra med kroppen och dess funktioner där aktivitet syftar till att främst förbättra hälsa, välbefinnande, fysisk kapacitet och öka den fysiska prestationsförmågan (National Encyklopedin 2013). Socialstyrelsen definierar fysisk träning som följer: /…/del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande med syfte att förbättra eller bibehålla en viss fysisk funktion (Socialstyrelsen 2010). Begreppet fysisk aktivitet definieras som alla typer av fysiska rörelser producerade av skelettmuskler som resulterar i ökad energiförbrukning och ökad energiomsättning. Fysisk aktivitet inkluderar en stor variation av aktiviteter som trädgårdsarbete, friluftsliv, motion, träning med mera (Statens Folkhälsoinstitut, 2006). Min tolkning av fysisk aktivitet som sjukgymnast, inkluderar ett vidare perspektiv, en helhetssyn på begreppet. Jag skulle välja en kombination av alla tre beskrivningar av begreppet fysisk aktivitet ovan, då jag anser att fysisk aktivitet ska positivt påverka den mentala hälsan så väl som den fysiska hälsan. 14 Resultat Forskning, fysisk aktivitet och psykisk ohälsa Forskning om hur fysisk aktivitet och träning påverkar kroppen pågår hela tiden och ger både ny kunskap och fördjupad kunskap. Forskningsfynd om hur fysisk aktivitet och träning påverkar kropp och själ samlas och pusselbit läggs till pusselbit och kunskapen fördjupas över tid. Kroppen med alla sina delar och funktioner påverkas av fysisk träning och aktivitet (Steen 2013). Det är inget nytt att fysisk aktivitet påverkar vår fysiska hälsa positivt. Enligt Börjesson & Jonsdottir (2004) gör fysisk aktivitet oss allmänt starkare, ger oss förbättrad kondition och ökar vår förmåga att hantera olika påfrestningar i vardagen. Otränade individer är helt enkelt sämre förberedda på att klara av såväl psykisk som fysisk stress. Idag löper vi ökad risk för diabetes, övervikt, högt blodtryck och höga blodfetter på grund av fysisk inaktivitet. Detta gör att risken för tidig död i hjärtinfarkt och slaganfall också ökar. Det är däremot inte lika känt eller forskat i att även fysisk aktivitet påverkar vår psykiska hälsa positivt. Där finns ett lika starkt samband mellan fysisk aktivitet och psykisk hälsa som det starka sambandet mellan fysisk aktivitet och fysisk hälsa (Richardson m.fl. 2005). Några fördelar av fysisk aktivitet som är mindre känt är att fysisk aktivitet kan ha positiv inverkan på de psykologiska faktorerna som självuppfattning, förbättrad självförtroende och sinnesstämning, vilket gör att man kan känna ökad energi och mindre trötthet. Fysisk aktivitet kan påverka många riskfaktorer för sjukdomar i positiv riktning. Äldre vuxna som är fysiskt aktiva har en bättre kognitiv förmåga än äldre vuxna som är inaktiva. Det kan ha en reducerande effekt på depression och ångest (Apitzsch 2004). Personer med stor psykisk ohälsa har större risk att dö i förtid än befolkningen i övrigt. I snitt dör de mellan 10-15 år i förtid. Detta kan bero på att de bland annat har upp till 60 % högre risk, än befolkningen i allmänhet, att ha andra dödliga sjukdomar samtidigt som t.ex. hypertoni, diabetes, andningssjukdomar och kardiovaskulära sjukdomar. En person med depression har enligt Richardson m fl. (2005) dubbelt så stor risk att samtidigt drabbas av diabetes. Enligt Richardson m fl. (2005) har individer som lider av allvarliga psykiska sjukdomar högre risk att drabbas av kroniska sjukdomar associerat med inaktiva livstilar som diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns bevis på att livstilsmodifikationer kan ha stora effekter på resultat och utfall av kroniska sjukdomar. Enligt forskarna finns det evidens för att patienter som lider av depression påverkas av fysisk 15 aktivitet i samma utsträckning som när de får psykoterapi. Fysisk aktivitet kan även reducera sekundära symtom som lågt självförtroende och social isolering. Livskvaliteten hos personer med svår psykisk ohälsa kan också påverkas positivt av fysisk aktivitet. Dels kan det förbättra ens fysiska hälsa och dels kan det reducera ens psykiska ohälsa och sociala svårigheter. Flera forskningsstudier visar att livsstilsmodifikationer som inkluderar fysisk aktivitet och diet har en signifikant positiv påverkan på kroniska sjukdomar enligt Richardson m.fl. (2005) kan de reducera risken att få diabetes eller kardiovaskulär sjukdomar med 60 % samt ha dubbelt så stor positivt effekt som medicinering. Idag är de många positiva effekterna av fysisk aktivitet och även de negativa effekterna av fysisk inaktivitet väldokumenterade. Trots det motionerar de flesta vuxna i befolkningen för lite för att uppnå någon positiv eller betydande hälsoeffekt. Att övergå från inaktiv livsstil till aktiv livsstil är oftast beroende på människans grad av motivation och varför de vill ha en ändring. Trots att medvetenheten om hälsoriskerna vid fysisk inaktivitet har visat sig stor väljer många att vara inaktiva på grund av tidsbrist, lättja och att de prioriterar andra saker (Apitzsch 2004). Personer med nedsatt psykisk hälsa har vanligtvis lägre aktivitetsnivå än den allmänna befolkningen. I en studie som inkluderade 140 personer med schizofreni, hade inga deltagit i någon form av ansträngande fysisk aktivitet under de senaste veckorna och endast 15% av kvinnorna och 19% av männen hade deltagit i minst en måttlig form av fysisk aktivitet. I en studie med 234 personer med allvarlig psykisk ohälsa visade det sig att endast 12% av dem hade deltagit i en ansträngande fysisk aktivitet inom de senaste två veckorna, jämfört med cirka 35% i den vanliga befolkningen. I en studie med 89 personer med bipolär sjukdom hade endast 39 % deltagit i någon form av aktivitet några gånger under en fyra veckors tid, vilket kan jämförs med 70% i den vanliga befolkningen när ålder och kön jämförs (Richardson m fl. 2005). Forskarna uppger att fysisk aktivitet brukar tas emot positivt av människor som lider av psykisk ohälsa och oftast uppskattas högst bland alla behandlingstyper, enligt Richardson m fl. (2005). Enligt forskarna kan organiserad gruppaktivitet vara mest effektivt för personer med psykisk ohälsa. Promenader har visat sig särskilt lämpligt. Gång i grupp eller på egen hand är en motionsform som passar de flesta då den är lätt, säker och billig. Den är oftast den mest populära träningsformen bland personer med kroniska sjukdomar. Strukturerade motionsformer kan vara lockande då de kan erbjuda lagom och säkra aktivitetsnivåer och i kontrollerat utrymme. Man får direkt feedback och en större bekräftelse än om fysisk aktivitet är en del av din vardag. Det kan dock vara bäst att fokusera på medelintensiva aktiviteter uppdelat under vardagen, dvs. 16 lagom mycket fysisk aktivitet integrerat i vardagens händelser och rutiner. Detta för att det ska bli en mer naturlig och hållbar del av personernas vardag. Motion och fysisk aktivitet ska bli en naturlig del av vardagen, en del av en persons livsstil, en livsstilsintervention (Richardson m.fl. 2005). American College of Sports Medicine (ACSM) rekommenderar att fysisk aktivitet bör utföras minst 3 gånger á 20 till 60 minuters pass per vecka för att uppnå samt uppehålla ett hälsosamt kardiovaskulärt tillstånd, samt för att reducera kroppsfetter. Alternativa rekommendationer är att väva in 30 minuter motion i vardagens aktiviteter på en lagom intensitetsnivå. Livstilsinterventioner kan däremot bjuda på flexibilitet, är billigare och kan lättare integreras i vardagen. Detta kan vara speciellt lockande och passande för personer med psykisk ohälsa (Richardson m.fl. 2005). I jämförelse med muntligt presenterade träningsprogram är individuellt anpassade träningsprogram oftast mer effektiva, framför allt fysisk aktivitet på recept eller motiverande texter. Träningsprogram som uppmanar till fysisk aktivitet som en del av vardagen brukar utföras under en längre period än andra. Det är viktigt för individen att sätta mål och se framgång, dvs. få feedback. Därför är det lika viktigt att ledarna är positiva, inspirerande, och fyllda med kunskap, som det är att ha ett lämpligt träningsprogram på recept. Fysisk aktivitet spelar en viktig roll i att hjälpa individer att förbättra sin fysiska och psykisk hälsa. Integrering av fysiskt aktivitetsprogram inom psykisk vård kan markant förbättra det fysiska och psykiska utfallet för personer med allvarlig psykisk ohälsa (Richardson m.fl. 2005). Enligt Apitzsch (2004) har läkarna, med sin vana att skriva remiss för läkemedel, en låg förskrivningsgrad för att skriva remiss för FaR dvs. fysisk aktivitet på recept. Detta förklarades med läkares allmänna tidsbrist, som inte ger tillräckligt med tid för att prata med patienter Författarna, Appelkvist & Johannsson (2013) visar liksom övriga studier jag har läst, att regelbunden fysisk aktivitet förbättrar sömnen, hantering av stress och viktkontroll samt minskar nedstämdheten. Forskarna lyfter fram att träningen bör vara måttlig och vara cirka 30 minuter om dagen. De anser att vi som jobbar inom vården bör använda två metoder mer, dels FAR (fysisk aktivitet på recept) och dels FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling), för att främja fysisk aktivitet. Detta för att bidra till förbättrad livskvalitet, psykisk och fysisk hälsa, sjukdomskunskap samt ökat välbefinnande hos patienter som lider av depression, schizofreni och bipolär sjukdom. 17 Effekten av fysisk aktivitet och träning hos personer med stress National Encyklopedin definierar stress, inom psykologisk, medicinsk och allmänbiologisk vetenskap som de anpassningar i kroppens funktioner som utlöses av fysiska eller psykiska påfrestningar, stressorer (stressfaktorer). Stressorer är påfrestningar som framkallar de kroppsliga och psykiska reaktioner som sammanfattas i benämningen stress. Enligt Blomberg (2004) speglar oftast kroppens hållning och kroppsspråk, andning och sätt att röra sig, våra känslor och reaktioner till stress. Stress kan beskrivas som en känsla av uppgivenhet, yrsel, att benen inte längre bär, att man tappar fotfästet, osv. Stress kan återspeglas via våra kroppsspråk med en ökad styvhet i benmuskulatur eller ökat muskelförsvar oftast lokaliserat högst upp i bröstkorgen. Blomberg (2004) anser att ryggen kan karakteriserats som vår största mimiska muskel. Många patienter vänder sig till sjukgymnaster för hjälp med sina kroppsliga stressrelaterade symtom. Påfrestningar och stress framkallar muskulära, autonoma och endokrina reaktioner hos människor. Graderna mellan dessa yttringar varierar. Det är vanligt att få muskulära reaktioner som också är de som är lättaste att påverka viljemässigt. Blomberg (2004) anser att dessa reaktioner kan och bör uppfattas som varningssignaler. Både muskulatur och autonoma reaktioner kan påverkas genom att skapa ett inre lugn. För att skapa detta finns det flera olika mentala och muskulära avslappningsmetoder. Den psykiska energin ökar när stressrelaterade muskelspänningar och blockeringar släpper. Avspänning innebär en aktiv process, som syftar till att uppnå bättre muskulär balans i kroppen (Mattson 1998 ur Blomberg 2004). Progressiv avslappning, Basal kroppskännedom, Feldenkrais pedagogik, mental träning och österländska meditativa rörelse- och meditationstekniker representerar några metoder som har använts för att minska muskelspänningar och autonoma reaktioner på stress. Träning i ökad kroppskännedom och avspänning kan underlätta och hjälpa individen att hantera sin stress. Grundande övningar som inkluderar andningsövningar är särskilt viktiga vid avspänningsträning. Andningen störs av våra känslor och stressreaktioner och leder ofta till ytlig andning och stel bröstkorg som hämmar rörlighet. Det är därför det är viktigt att sträcka i olika riktningar från kroppens mittpunkt samt gäspa då och då för att frigöra andningen. Avspänningsövningar kan utövas i liggande, sittande och stående som till exempel. vid basal kroppskännedom där man använder andningsövningar tillsammans med ljud (Blomberg 2004). När vi känner oss stressade, är det vanligt att vårt behov av att ha kontroll ökar. För att hantera denna stress handlar det nästan alltid om att lära sig sätta gränser. Att släppa taget om vårt kontrollbehov kan väcka ångest hos starkt kontrollerade personer. Basal kroppskännedom i liggande kan rekommenderas för starkt kontrollerade personer som vill 18 bli av med stress utan att uppleva ångest. Då Basal Kroppskännedom i liggande börjar och slutar med registrering av kroppens kontaktpunkter, underlättas avslappningen samtidigt som den ger en känsla av kontroll vilket motverkar ångest (Blomberg 2004). Blomberg (2004) rekommenderar att kursen i Basal kroppskännedom ska omfatta 5-6 tillfällen om vardera 90 minuter en gång per vecka. Deltagarna får skriftliga övningsinstruktioner för självträning med stöd för utveckling av autonomi och för att motverka beroende av terapeuten. Vikten av regelbunden träning i Basal Kroppskännedom uppmanas och slutmålet är att kunna tillämpa den nyvunna avspänningen och kroppsbalans i påfrestande och stressframkallande situationer. Blomberg (2004) anser att genom att en ökad förmåga till självhävdelse och gränssättning grundas i kroppen och kopplas till lugnare andning och avspändhet, blir denna förmåga djupare integrerad och mer bestående. Hon menar att utgångspunkten för beslut och handling nu finns hos individen själv och inte som tidigare i de yttre kraven. Därmed har vägen mot ökad självständighet och autonomi underlättats hos individen. Enligt Börjesson & Jonsdottir (2004) bör fysisk aktivitet vara en profylax och terapi vid stressrelaterade tillstånd. Fysisk aktivitet gör oss allmänt starkare, ger oss förbättrad kondition och ökar vår förmåga att hantera olika påfrestningar i vardagen. Otränade individer är helt enkelt sämre förberedda att klara av såväl psykisk som fysisk stress. Fysisk aktivitet och träning kan ses som något av ett universalmedel att minska fysiska och psykiska stressrelaterade sjukdomssymtom. Fysisk aktivitet ger träningen av vår förmåga att hantera stress. Fysisk aktivitet kan förebygga och behandla stressrelaterade sjukdomar, såväl de fysiska som de psykiska följderna av långvarig stress. Ett viktigt mål som dock är svårt att uppnå hade varit att minska våra olika stressorer/stressfaktorer. Det är troligvis lättare att öka stresståligheten genom ökad fysisk aktivitet. Bägge angreppssätten för att minska dagens stressrelaterade ohälsa hade varit idealt (Börjesson & Jonsdottir 2004). Enligt författarna är det därför glädjande att fysisk aktivitet har börjat uppmärksammas alltmer när det gäller behandling och prevention av stress och stressrelaterade sjukdomar. De anser att fysisk aktivitet och träning kan spela en stor roll i detta sammanhang. Att fysisk aktivitet har en viktig roll såväl i det förebyggande arbetet som i behandlingsstrategier mot stress borde vara en självklarhet. Särskilt som det rör sig om fysisk aktivitet med måttlig intensitet, till exempel en 30 minuters promenad om dagen kan räcka. Fysisk inaktivitet ökar risken för livsstilssjukdomar, gör oss svagare, ger sämre koordination och kondition och sämre förmåga att hantera påfrestningar i vardagen. Fysisk inaktivitet uppmärksammas alltmer vid behandling och prevention av stress och stressrelaterade sjukdomar. Otränade individer tycks vara 19 sämre rustade att tåla såväl psykisk som fysisk stress. Att minska antalet stressorer i vår vardag är ett viktigt mål, som kan vara svårt att uppnå. Det är troligen minst lika viktigt att öka vår förmåga att hantera stress genom att bli mer fysiskt aktiva (Börjesson & Jonsdottir 2004). Författarna Naylor, Thorlin och Jonsdottir (2005) anser att aktivering av stressfysiologiska system ”tränas” i samband med fysisk träning. De menar att tränade individer får i samband med psykosocialt stresspåslag mindre uttalad aktivering av stress fysiologisk, vilket gör att de bli mer stresståliga. Naylor, Thorlin och Jonsdottir (2005) anser att konditionsträning motverkar negativa effekter av långvarig stress på hjärnan och har positiv effekt vid depression. De anser att fysisk aktivitet kan spela en viktig roll även i behandling av demens genom att träning kan stimulera till nybildning av stamceller i hjärnan. Att fysisk aktivitet kan påverka nybildning av celler i hjärnan är ett spännande faktum vilket öppnar möjligheten för motion som viktig del i prevention och behandling av sjukdomar såsom depression, utmattningssyndrom och minnesstörningar. Stress påverkar hjärnans funktion negativt med konsekvenser som minnesförlust och depression. Naylor, Thorlin och Jonsdottir (2005) anser att målsättningen ska vara att införliva fysisk aktivitet som en naturlig del av prevention och behandling av stressrelaterade sjukdomar. Effekten av fysisk aktivitet hos personer med depression och bipolär sjukdom Psykisk ohälsa leder till stora samhällskostnader. År 2005 beräknades tillståndet depression kosta cirka tio procent av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige (Naylor, Thorlin och Jonsdottir 2005). En person med depression har dubbelt så stor risk att drabbas av diabetes. Evidens finns som visar att patienter som lider av depression påverkas av fysisk aktivitet i samma utsträckning som när de får psykoterapi. Fysisk aktivitet kan även reducera sekundära symtom som lågt självförtroende och social isolering. Fysisk aktivitet har störst effekt för personer med måttlig till extrem depression jämfört de som drabbas av mild till måttlig depression (Richardson m.fl. 2005). Bengt Kjellman (2005) som skrivit artikeln Indikationer finns för att fysisk aktivitet har terapeutisk effekt vid depression anser att motion är ett värdefullt komplement till gängse antidepressiv behandling. Han anser att träning har positiv effekt vid behandling av depression i kombination med annan behandling som psykoterapi och/eller medicinering. Kjellman rekommenderar att den fysiska aktiviteten bör vara intensiv med träning 2-3 gånger per vecka under minst 9 veckor. Typen av aktivitet spelar mindre roll. Han anser att det är svårt att motivera 20 patienter vid behandling av depressionstillstånd med fysisk aktivitet och att få patienterna att klara av att komma igenom de första passen som ofta tar emot (Kjellman 2005). Evidensstyrkan ökar när det gäller fysisk aktivitet och träning som behandling vid depression enligt Torbjörn Josefsson (2013). Fysisk träning och motion visar sig ha mycket positiv och stor betydande effekt på depressionssymtomen enligt en ny metaanalys som Torbjörn Josefsson genomfört tillsammans med forskarkollegor vid Göteborgs universitet. Resultaten har publicerats i den vetenskapliga tidskriften Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. Josefsson som är doktorand i psykologi vid högskolan i Halmstad, tycker att metaanalysens resultat skulle kunna få stora effekter för behandling mot depression. Effektstorleken av fysisk träning på depressionssymtomen låg mellan 0,77 och upp till 0,97 vilket är en signifikant stor effektstorlek. Josefsson konstaterar att i två nyligen publicerade metaanalyser låg effektstorleken av antidepressiv medicin däremot på 0,31 respektive 0,32. Han menar att den nya metaanalysen ökar evidensstyrkan när det gäller fysisk aktivitet och träning som behandling vid depression (Josefsson 2013). Bipolär sjukdom består av episoder av depression och manisk period som återkommer regelbundet. Episoderna består av humörsvängningar, skiftningar mellan depression respektive manisk period. Fysisk aktivitet kan påverka humörsvängningar som kan uppstå i samband med psykisk sjukdom. Det kan reducera intensiteten av humörsvängningar och göra det lättare för individen att klara av dem (Appelkvist & Johansson 2013). En studie av Wright m.fl.(2011) varnar för träning i ett maniskt tillstånd. De menar att för mycket träning i ett maniskt tillstånd kan orsaka kaos hos individen och en negativ spiral kan utvecklas av för mycket träning och öka de psykiska besvären. Två metoder som enligt Appelkvist & Johansson (2013) bör användas mer inom vården för att främja fysisk aktivitet är FAR (fysisk aktivitet på recept) och FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). Detta för att bidra till förbättrad livskvalitet, psykisk och fysisk hälsa, sjukdomskunskap samt ökat välbefinnande hos patienter som lider av depression, schizofreni och bipolär sjukdom. Fysisk aktivitet kan i positiv riktning påverka många riskfaktorer för sjukdomar. Det kan ha en reducerande effekt på depression och ångest. (Apitzsch 2004). Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Bilaga 1 engelsk version och bilaga 2 svensk version) innehåller frågor som relaterar till ångest och depression och uppskattar nivåer av ångest och depression, från ingen besvärande ångest och depression, till förekomst av eventuell ångeststörning eller risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling. 21 Effekten av fysisk aktivitet hos personer med ångest I vardagen har ordet ångest blivit ett begrepp som kan betyda lite vad som helst som man upplever är obehagligt. Några ord som används i vardagen som kan passa in under begreppet har blivit förtvivlan, oro, frustration, livsleda eller dåligt samvete (Klefbom 2009). Författarna Sweet & Albertsson (2011) anser att ångest är kroppsliga spänningssymtom eller olustkänslor inför en förväntad fara eller olycka, där det upplevda hotet kan komma utifrån eller inifrån enligt DSMIVTR (American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4). Ett ångestsyndrom beräknas kunna drabba cirka en person av fyra under livets gång. Detta innebär mycket lidande för den individ som drabbas. Det har blivit ett stort folkhälsoproblem som är kostsamt för samhället (Sweet & Albertsson 2011). Ångestsyndrom kan enligt SBU delas upp i 6 syndrom; paniksyndrom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), generaliserat ångestsyndrom (GAD), social fobi och specifik fobi enligt SBU (2007) ur Sweet & Albertsson (2011). Den psykiska ångesten kan variera i styrkegrad allt ifrån ängslan eller oro, till skräck eller fullskalig panik. De kroppliga aspekterna av ångest är spänning, ett ”inre tryck” eller röstlöshet, och det kan vara just dessa kroppliga sensationer som skapar obehag (Klefbom 2009). Ångest kommer i flera olika former och uttrycks på många olika sätt. Symptom av psykisk ångest åtföljs av speciella kroppliga reaktioner. Kropp och själ påverkar varandra. Våra tankar, känslor och kroppar är så tätt sammanvävda vilket innebär att det finns en del kroppliga sjudomar som har ångest som symtom (Klefbom 2009). Hjärtklappning, yrsel, illamående, muskelspänningar, andnöd är några exempel av de kroppliga tecknen av ångest under en längre tid. Koncentrationssvårigheter, humörsvängningar och sömnproblem är också vanligt förkommande. Ångest kan beskrivas som ängslan och oro till stark rädsla och panik. Det kan leda till stora inskränkningar i en individs vardag eller till andra funktionsnedsättningar (Sweet & Albertsson 2011). Det handlar i grund och botten om någon sorts oro eller rädsla. Den kan debutera under korta perioder eller vara ständigt närvarande. Alla former av ångest är ej negativa. Kortvarig ångest kan vara motiverande, en drivkraft för att vi ska genomföra någon förändring (Klefbom 2009). Ångest kan leda till att man undviker sociala kontakter, ångestväckande situationer, knappt kan lämna hemmet och begränsar sitt liv. Ångest är väldigt bra på att hålla sig själv i liv och ständigt växa sig starkare. Vidare skriver Jenny Klefbom att grunden i all ångestbehandling är att låta ångesten leda till handling, i motsats till handlingsförlamning och begränsningar (Klefbom 2009). 22 Enligt författarna Sweet och Albertsson (2011) finns det stark vetenskaplig evidens för att träning och fysisk aktivitet har en betydande positiv påverkan på ångestnivåer och ångestproblematik. Författarna uppger att gruppaktivitet troligtvis ökar följsamheten, leder till regelbundna träningsvanor och minimerar bortfall, men detta är mycket beroende på hur människor fogar sig till träningen. Individer med ångesttillstånd som social fobi och agorafobi kan uppleva ångest om träningen är förlagd i stora utrymmen eller inomhus. Då kan det enligt Sweet & Albertsson (2011) vara nödvändigt att långsamt tillvänja individen till både den fysiska aktiviteten och miljön den ska utföras i. De skriver att sjukgymnaster med kompetens inom psykisk ohälsa kan ha en nyckelroll i att guida individen till att identifiera och normalisera kroppsreaktioner som kan uppstå i sådana ångestframkallande situationer. Deras studie visade att minskningen av ångest fick bäst resultat vid en 16 veckors behandlingstid med bestående effekter ett år senare. De konkluderar att alla personer med ångest bör hänvisas till fysisk aktivitet som behandling eftersom det finns så stark vetenskaplig evidens på ångestminskningen vid fysisk aktivitet. Sweet och Albertsson (2011) påpekar att få studier tar upp risker med träning i form av ökad risk för patologisk träning, exempelvis vid anorexi. Därtill finns även risker för fysisk skada som direkt resultat av träningen. Avslutningsvis anser de att eftersom att riskerna vid träning jämfört med medicinering är relativt små, bör fysisk träning som ångestbehandling finnas som första instans. Här kan sjukgymnast behövas för att bedöma dosering och passande form av träning. Effekten av fysisk aktivitet hos personer med ADHD ADHD är en förkortning för Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Det är en neuropsykiatrisk sjukdom som finns hos barn och vuxna och innebär svårigheter med uppmärksamhet, impulsivitet och överaktivitet (Lindmark, Olsén & Hansson, 2012). Viklund & Sundelin (2009) har skrivit uppsatsen Fysisk aktivitet och koncentrationsförmåga. Enligt de har riksidrottsförbundet angivit ett antal punkter baserad på forskningsresultat som visar positiv påverkan av fysisk aktivitet: Förbättrad psykisk hälsa (allmänt välbefinnande). Bättre stresstolerans (och minskning av nedstämdhet). Bättre självuppfattning och självförtroende. Ökad inlärningsförmåga. Stimulerar barns sociala och mentala utveckling. Bättre koncentrationsförmåga. 23 Björn Kadesjö är läkare och forskar kring barn med beteendeproblem och utvecklingsavvikelser. Han förklarar begreppet koncentrationsförmåga som följande: Individens koncentrationsförmåga är god om det är den mest användbara informationen som samlats in på ett effektivt sätt. Allt viktigt finns med medan sådant som är onödigt eller störande har uteslutits (Kadesjö 2007 s.15 ur Viklund & Sandelin 2009 s.3). Lindmark m.fl. (2012) har dragit slutsatsen att det finns många alternativa behandlingar för personer med ADHD som i kombination med centralstimulantia fungerar bra genom att minska symtomen och därmed underlätta vardagen. Några alternativa behandlingsformer som massage, fysisk aktivitet och kostupplägg kan underlätta dessa personers vardag utan negativa biverkningar som kan uppstå av en medicinisk behandling. De anser att spamiljö kan vara en gynnsam miljö vid alternativa behandlingar av ADHD på grund av att alla behandlingar kan ske under samma tak (Lindmark, Olsén & Hansson 2012). Effekten av fysisk aktivitet hos personer med schizofreni Rosberg anser att sjukgymnastens analys av patienternas kroppsupplevelser och kroppsuppfattning speglar deras sätt att skapa mening i sin tillvaro (Rosberg 2000). Upplevelsen av kroppen och kroppsuppfattning hos personer med långvariga psykiska funktionsnedsättningar är oftast rubbade. Personer med schizofreni känner sig inte längre hemmastadda i sina kroppar. Detta kan betyda att personen känner sig dåligt integrerad eller får en känsla av att kroppen håller på att falla sönder och att den upplevs som främmande, svag, sjuk eller ruttnande. Vissa kroppsdelar eller inre organ kan ibland uppfattas ha en avvikande storlek, form eller funktion och kroppens gränser kan kännas upplösta (Kolb 1975 ur Gyllensten 2005). Störningar i ”jag” identiteten och upplösningen av kroppsgränserna kan ses som uttryck för störningar i body image, det engelska ordet för kroppsuppfattning. Det är via kroppen som vi möter världen och upplevelser som ger världen mening, menar den franske filsofen Merleau-Ponty. Han menar att människor utvecklas, skapar sin verklighet och identitet via kroppen (Kolb 1975 ur Gyllensten 2005). Personer med schizofreni kan också uppleva minskad motorisk funktion, påträngande organfunktioner, kraftlöshet, livslöshet och ömtålighet som utmärker deras kroppsuppfattning. De vanligaste symtomen vid minskad motorisk aktivitet är reducerade medrörelser vid gång. Patienter med svåra symtom har oftast en kroppsuppfattning som präglas av låg vitalitet och kraftlöshet (Reiko et al 2002 ur Gyllensten 2005). Dessa personer har oftast mycket lägre 24 fysisk aktivitets- och träningsnivå. Detta kan leda till fysiska begränsningar, som kan vara en avgörande faktor för att kunna ha en självständig och lyckad intergering i samhället och arbetslivet. Inaktivitet kan också leda till övervikt, försämring av livskvalitet, nedsatt psykologiskt välbefinnande, minskad kondition samt förkortad livslängd (Allison et al. 2003; Faulkner et al. 2003 ur Gyllensten 2005). Oftast går dessa personer med framåtböjda huvuden, med ökad grad av muskelspänning, få medrörelser och är dåligt förankrade till sitt underlag (Winberg 1994 ur Gyllensten 2005). En studie om den fysiska aktivitetens betydelse för 38 personer med diagnosen schizofreni, visade att dagar som innehöll fysisk aktivitet minskade psykotiska och depressiva symtom samt påverkade patienternas motoriska symtom och sociala kompetens positivt (Chamove 1988 ur Gyllensten 2005). Fysisk träning kan också öka motivationen att delta i övrig rehabilitering (Pelham et al. 1993 ur Gyllensten). Roxendal (1985) ansåg att betydelsen av den fysiska aktiviteten bör vara meningsfull för patienten, vilket leder till ökad självkänsla hos denne. Fysisk träning är inte bara effektivt mot negativa symtom, utan även för positiva symtom hos personer med långvariga psykiska funktionshinder. Fysisk aktivitet kan fungera som copingstrategi vid hörselhallucinationer (Falloon & Talbot 1981 ur Gyllensten 2005). Fysisk träning förbättrade psykiska symtom, antisocialt beteende, fysisk träningsnivå (fitness), kognitiv och social funktion samt tilltron till den egna förmågan (Mc Cormick & Funderburk 2000 ur Gyllensten 2005). För personer som drabbats av långvariga psykiska funktionshinder kan beröring vara problematiskt. Beröring kan ge svårigheter i vardagslivet och i relationer. Svårigheter att uppfatta kroppens gränser, dvs. var kroppen slutar och omgivningen börjar, kan leda till att beröring upplevs som ångestframkallande (Anzieu 2000 ur Gyllensten 2005). Beröring har använts i behandling av personer med schizofreni, i avsikt att stärka upplevelsen av kroppens gränser. Beröringsbehandling kan leda till ett positivt utfall i form av att ökningen av ångest, som brukar följa med beröring, uteblev (Andres et al.1993 ur Gyllensten 2005). Behandlingen med fysisk aktivitet eller basal kroppskännedom (BK) kan innebära förbättring med avseende på kroppsuppfattning, symtom, fysisk träningsnivå, kontroll, kognitiv och social funktion samt ökad tilltro till den egna förmågan (Gyllensten 2005). 25 Vanligaste behandlingarna utövade av sjukgymnaster i Sverige Johannesson och Wiik (2010) ville ta reda på vilka behandlingsmetoder som används inom psykiatrisk sjukgymnastik. Med en enkät undersökte de vilka behandlingsmetoder som var mest förekommande generellt respektive hur de fördelade sig per diagnosgrupp. Enkäten riktades till sjukgymnaster som alla var medlemmar inom LSR (sektionen för psykiatri/psykosomatik). De hade arbetat i snitt 8 år inom den vuxenpsykiatriska vården i Sverige och inom alla vårdinstanser, offentlig såväl som den privatpraktiserande delen av vården. Av 93 tillfrågade sjukgymnaster svarade 80 (86%) på enkäten. Studien visade att Basal kroppskännedom var den behandlingsmetod som tillämpades mest. Detta gällde både generellt och vid respektive diagnosgrupp förutom behandling av patienter med beroendeproblematik. I det sistnämnda fallet tillämpade sjukgymnaster ofta istället metoden fysisk aktivitet. Basal kroppskännedom, fysisk aktivitet, massage och progressiv avslappning var de behandlingsformer som tillämpades främst. Johannesson och Wiik (2010) visar att sjukgymnasterna även har använt en bred variation av andra metoder i mötet med patienter med psykisk ohälsa. Det var vanligast förekommande att sjukgymnaster (91%) träffade patienter med ångestsyndrom inom vuxenpsykiatrin. Studien visade även att näst vanligast (86%) var att de träffade patienter med affektiva sjukdomar och stressrelaterade diagnoser. Därefter följde i nämnd ordning träff med individer med personlighetsstörningar (79%), ätstörningar (69%), psykossjukdomar (54%) och minst vanligast individer med beroende problematik (42,5%) . De tre mest förekommande behandlingsmetoderna som användes för respektive diagnosgrupp var följande: Ätstörningar = Basal kroppskännedom (64%), massage (36%), progressiv avslappning (21%). Ångestsyndrom = Basal kroppskännedom (84%), fysisk aktivitet (65%), progressiv avslappning (42%). Affektiva sjukdomar = Basal kroppskännedom (79%), fysisk aktivitet (64%), massage (39%). Personlighetsstörningar = Basal kroppskännedom (71%), fysisk aktivitet (49%), massage (27,5%). Psykossjukdomar = Basal kroppskännedom (50%), fysisk aktivitet (44%), massage (21%). Stressrelaterade diagnoser = Basal kroppskännedom (84%), fysisk aktivitet (61%), massage (49%) Beroendeproblematik = Fysisk aktivitet (31%), Basal koppskännedom (31%), progressiv avslappning (16%). 26 Förutom dessa utvalda behandlingsmetoder, som svarsalternativen inkluderade, har även ett flertal andra metoder använts dock i mindre utsträckning. Johannesson och Wiiks studieresultat visar att sjukgymnaster använder en bred variation av behandlingsmetoder i mötet med patienter med psykisk ohälsa och funktionsnedsättning. Detta kan bero på att sjukgymnaster möter patienter med överlappande diagnoser, med komplexa symtom och varierande funktionshinder. Detta kan även bero på att sjukgymnaster behandlar varje patient individuellt efter deras funktionstillstånd istället för endast utifrån deras diagnos. Detta faktum innebär att varje patient får en individuellt anpassad behandling (Johannesson och Wiik 2010). Att sjukgymnaster använder sig av så många olika behandlingsmetoder kan också grunda sig i den roll yrkeskåren har inom den psykiatriska vården (Matssons 1998 ur Johannesson och Wiik 2010). Under psykiatrins historia har kroppen traditionellt haft en otydlig och sekundär plats till själslivet. Inom den naturvetenskapliga medicinen har kroppen behandlats med medicin och själen med psykiatri och mellan denna dikotomi, mellan kropp och själ, har sjukgymnastyrket etablerat sig (Matsson 1998 ur Johannesson och Wiik 2010). Att som sjukgymnast därför vara verksam i detta mellanområde och att knyta an och behandla både kropp och själ kan därför kräva en variation av olika mätinstrument & behandlingsmetoder (Johannesson och Wiik 2010). Bedömningsmetoder och bedömningsinstrument Glad och Gustafsson (2007) som genomfört en inventering av standardiserade bedömningsinstrument inom psykiatri och habiliteringsverksamhet, pekar på att det finns och används många olika bedömningsinstrument och bedömningsmetoder. Målet med att använda dessa är att fastställa individens behov inom olika livsområden för personer med varierande funktionsnedsättningar. Bedömningen av individens behov är centralt i lagstiftningen LSS (lagen om stöd och service) som särskilt avser individer med funktionsnedsättningar. Utgångspunkten för åtgärder som genomförs ska vara enligt den enskilda individens önskemål och behov. Det är viktigt att använda olika bedömningsmetoder och bedömningsinstrument för att lyfta fram och belysa de komplexa och omfattande behov av vård, omsorg och stödinsatser som en individ med funktionsnedsättningar kan ha. Metoder och instrument bör ha genomgått en vetenskaplig prövning av reliabilitet och validitet, dvs. ett standardiserat test (Glad & 27 Gustafsson 2007). En systematisk bedömning med hjälp av standardiserade instrument och eller metoder bör ses som komplement till andra professionella bedömningar. Bedömning av en individs behov vilar sällan på resultatet från ett enskilt instrument utan är ofta ett resultat av samlad information och bedömningar (Glad & Gustafsson 2007). Glad och Gustafssons (2007) inventering och uppföljning av standardiserade bedömningsmetoder och bedömningsinstrument visar att GAF, AMPS, CAN, BDI, och MADRS var de mest förekommande inom psykiatri medan PEDI, AMPS, COPM, WISC och GMFM var de mest förekommande inom habilitering. Deras inventering är inte heltäckande, men ger en fingervisning av vilka bedömningsmetoder som användes. Genomförandet av inventeringen inom socialtjänsten är delvis en uppföljning av den kartläggning av systematisk bedömning inom socialtjänsten som gjordes 2003. Kartläggningen omfattade ett representativt urval av kommuner, totalt 100 st. (SOS 2004 ur Glad & Gustafsson 2007). Av dessa kommuner var det endast 16% som använde sig av systematiska bedömningar i någon form. De flesta av dessa 16% använde standardiserade bedömningar vid utredning, diagnostik och behandlingsplanering men inte lika ofta vid utvärdering och uppföljning av insatsen. Standardiserade bedömningsinstrument som CAN och ADL som har rapporerats som använda vid kartläggningen 2003 användes även vid kartläggningen 2007 (SOS 2004 ur Glad & Gustafsson 2007). Författarna har sammanställt utvecklingen av kvalificerade bedömningsmetoder. De har kartlagt många spännande bedömningsmetoder och tester som är på väg att genomgå validitets- och reliabilitetsprövning i Sverige. I denna kartläggning från 2007 finns även FIM representerad som ett pågående revideringsarbete. FIM är ett instrument som utvecklades på 1980-talet och är spritt över hela världen idag. (Glad & Gustafsson 2007). 28 Diskussion Det är vanligt idag att känna någon som har drabbats av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa leder till stora samhällskostnader. År 2005 beräknades tillståndet depression kosta cirka tio % av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige (Naylor, Thorlin och Jonsdottir 2005). I snitt dör människor med psykisk ohälsa mellan 10 och 15 år i förtid samt att de har upp till 60% högre risk, än befolkningen i allmänhet att även samtidigt ha andra dödliga sjukdomar. Detta leder till personligt lidande och sämre livskvalitet. Jag håller med juristen Anders Printz som samordnar statens insatser inom psykisk ohälsa på en nationell nivå. Han anser att personer med psykisk ohälsa ska få det stöd de har rätt till samt att utgångspunkten är att den enskilde ska få bestämma rätt mycket själv om hur man vill utforma sitt liv. Enligt lagstiftningen ska personer med psykisk funktionsnedsättning ges möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Kraven att möta dessa personers speciella behov är kommunens ansvar. Kommunerna bör försöka uppnå detta mål med att erbjuda stöd i form av boendestöd till dessa personer. Boendestöd är det vanligaste stöd som de flesta kommuner erbjuder personer från 18 års ålder (Bjerkelius 2012). Jag har räknat ut att behovet av boendestödsinsatser i Malmö stad har ökat med cirka 11% för de mellan 18 och 65 år de senaste två åren (Lövgren 2013). Unga vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är en grupp som ökar inom kommunernas boendestöd (Bjerkelius 2012). I Malmö ingår ofta sjukgymnast i boendestödsteamet tillsammans med bland annat arbetsterapeut, sjuksköterska, boendestödjarna samt biståndshandläggare. Alla i teamet har ett gemensamt ansvar för boendestödspatienter. Teamen fungerar och ser olika ut i olika delar av Malmö stad. Att jobba i team är en process som kräver att sjukgymnaster förmedlar sina resurser, gör de kända och tillgängliga för att kunna samarbeta med övriga teammedlemar. Jag anser att sjukgymnaster idag har en liten roll i teamet, dock finns det möjlighet till utveckling. Vi bör profilera oss och förtydliga vår roll inom kommunen. Vi måste vara bättre på att visa vad vi kan för att förbättra samarbetet med övriga vårdgivare och ta vår självklara roll och plats i teamet. Jag anser att vi bör sprida kunskap till patienter, anhöriga, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, samt läkare för att väcka efterfrågan för fysisk aktivitet, basal kroppskännedom, avspänning, med mera för att öka patientens livskvalitet och förbättra deras psykiska och fysiska hälsa. 29 Sjukgymnasternas gemensamma grund och utgångspunkt är deras gedigna kunskap om kroppens anatomi, fysiologi, neurologi och rörelse. Sjukgymnasternas kunskap gör det möjligt att kunna se kopplingen mellan kropp och själ samt hur dessa kan påverka varandra vid olika hälsotillstånd. Sjukgymnaster är experter på fysisk aktivitet och förstår hur fysisk aktivitet påverkar hela kroppen fysiskt och psykiskt. Fysisk aktivitet kan oftast hjälpa personer med psykisk ohälsa att klara sin dagliga livsföring och aktiviteter. Effekten av fysisk aktivitet hos personer med psykisk ohälsa är bland annat följande: Förbättrad livskvalitet. Förbättrad sömn. Förbättrad livslust. Bryter isolering. Förbättrat självförtroende, självuppfattning, kroppskännedom och sinnesstämning. Ger ökad energi och mindre trötthet. Minskar nivåer av stress, depression, ångest. Minskar risken att få andra sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, diabetes med mera. Minskar risken för övervikt, högt blodtryck och höga blodfetter. Kan minska behov av mängden medicin. Jag anser att det finns mycket evidens för att fysisk aktivitet positivt kan påverka den mentala hälsan så väl som den fysiska. Fysisk aktivitet kan inkludera en stor variation av aktiviteter som trädgårdsarbete, friluftsliv, promenader, motion, träning med mera. Fysisk aktivitet brukar tas emot positivt av personer med psykisk ohälsa och uppskattas oftast högst bland alla behandlingstyper enligt Richardsson m.fl. (2005). Basal kroppskännedom, fysisk aktivitet, massage och progressiv avslappning var de behandlingsformer som tillämpades främst av sjukgymnaster inom LSR-sektion för psykiatri/psykosomatik (Johannesson och Wiik 2010). Bedömning av behandlingsinsatser sker olika inom Sveriges kommuner. Jag anser vi sjukgymnaster bör använda oss av flera och samma standardiserade bedömningsmetoder och bedömningsinstrument så ofta som möjligheten finns. Slutligen anser jag att vi sjukgymnaster inom Malmö stad måste upprätthålla, förnya och fördjupa våra kunskaper inom psykisk ohälsa. Vi sjukgymnaster behöver mer utbildning inom psykiatri då personer med psykisk ohälsa växer snabbt, är komplexa och kräver en högre grad av kompetens inom psykiatri än de flesta sjukgymnaster inom Malmö stad 30 har idag. Jag anser att kommunens sjukgymnaster bör satsa mer på att använda flera standardiserade bedömningsinstrument som HADS. Sjukgymnaster bör integrera träning och basal kroppkännedom, progressiv avspänning, samt satsa mer på olika former av fysisk aktivitet och skrivande av fysisk aktivitet på recept (FAR). Jag anser att det finns mycket evidens för att fysisk aktivitet kan påverka positivt vid psykisk och fysisk ohälsa, vilket denna uppsats också har visat. Den forskning som jag har studerat kring träning och fysisk aktivitet vid psykisk ohälsa, visar en rad positiva effekter vid olika tillstånd som stress, depression, bipolär sjukdom, ångest, ADHD och schizofreni. Sjukgymnaster är experter på fysisk aktivitet och har gedigen kunskap om hur det kan påverka personer psykiskt och fysiskt. Om kommunen satsade mer på sjukgymnaster och fysisk aktivitet för personer med depression skulle det kunna innebära stora ekonomiska vinster för samhället. Min förhoppning är att med min uppsats, sprida kunskap om vad vi sjukgymnaster kan erbjuda personer med psykisk ohälsa. Det har varit en inspirerande resa och spännande process för mig. 31 Referenser Allison et al (2003); Faulkner et al (2003). ur Lundvik Gyllensten A. (2005) Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 299 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Andres et al. (1993). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 302 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Anzieu (2000). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 302 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Apitzsch E. (2004). Projektplan: Motiv för och spontana förändringar i fysisk aktivitet. Lunds universitet, Institutionen för psykologi. Publicerad på Internet www.idrottsforum.org 2004-03-23 http://www.idrottsforum.org/articles/apitzsch/apitzsch040323.p df. Hämtat 2013-04-04. Appelkvist C. & Kortzon Johansson A. (2013). Fysisk aktivitet- nya möjligheter i livet vid ohälsa. Kandidatuppsats. University of Borås/School of Health Sciences. Bjerkelius H. (2012). Nu får det vara nog. Social Politik. Nr 4, 28-31. Blomberg M. (2004). Träning i ökad kroppskännedom och avspänning hjälp för att hantera stress. Läkartidningen. Nr 15-16, vol. 101, s 1398-1400. Hämtat 2013-04-04. Broberg C. & Tyni-Lenné R. (2009). Sjukgymnastik som vetenskap och profession. Antogs av LSRs förbundsstyrelse 4:e december 2009. www.sjukgymnastforbundet.se/sjukgymnastik Hämtat 2013-03-14. Chamove (1988). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 300 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Falloon & Talbot (1998). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 300 ur Brunt D 32 och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Glad J. & Gustafsson C. (2007). Bedömningsmetoder – funktionshinder. Inventering av standardiserade bedömningsinstrument inom psykiatri och habiliteringsverksamhet. Socialstyrelsen, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete. Artikel nr 2007-112-2. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments /9037/2007-112-2_20071122_rev_1.pdf Hämtat2013-04-04 Johannesson M. & Wiik J. (2010). Behandlingsmetoder inom psykiatrisk sjukgymnastik – en enkätstudie. C-uppsats Sjukgymnastik, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för sjukgymnastik. 2010:098. http://epubl.ltu.se/1402-1773/2010/098/LTU-CUPP-10098-SE.pdf Hämtat 2013-04-04. Josefsson T. (2013). Evidens: Fysisk träning effektivt vid depression. Fysioterapi 03, s.6. www.fysioterapi.se Kadesjö B. (2007). ur Sundelin & Viklund. Så här kan man göra Vägledningsdokument Vuxna med ADHD (kortversion). s. 3 Utarbetat av arbetsgruppen för Nationell psykiatrisamordnings http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordnin g2005-2007/Documents/R9VagledningsdokumentADHDkort.pdf Hämtat 2013-02-28. Kjellman B. (2005). Indikationer finns för att fysisk aktivitet har terapeutisk effekt vid depression. Läkartidningen. Nr 5, vol. 102, s.312-314. Klefbom J. (2009). Ångest. Psykologiguiden 2013. http://www.psykologiguiden.se/www/pages/?ID=142&angest Hämtat 2013-08-22. Kolb (1975). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 297 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Legitimerade Sjukgymnasters förbund. Om LSR www.sjukgymnastforbundet.se/Om-LSR/Sektioner/mentalhalsa/information Hämtat 2013-10-18. www.lsr.se 33 Legitimerade Sjukgymnasters förbund. Om profession. www.sjukgymnastforbundet.se/Profession/Utveckling/Om-profession Hämtat 2013-09-27. www.lsr.se Lindmark A., Olsén A. & Hansson M. (2012). Alternativa behandlingsformer vid Attention deficit hyperactivity disorder. http://umu.divaportal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:543928 Hämtat 2013-03-14. Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 295-306 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Lövgren P. (2013). Personlig kontakt. 2013-06-19. Malmö stad (2013). Hälsa – Vad är det? Hämtat 2013-05-27. www.komin.se Matsson (1998). ur Blomberg M. (2004). Träning i ökad kroppskännedom och avspänning hjälp för att hantera stress. Läkartidningen. Nr 15-16, vol. 101 s.1398. Hämtat 2013-04-04. Matsson (1998). ur Johansson & Wiik. (2010). Behandlingsmetoder inom psykiatrisk sjukgymnastik – en enkätstudie. C-uppsats Sjukgymnastik, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för sjukgymnastik 2010:098, s.23. http://epubl.ltu.se/1402-1773/2010/098/LTU-CUPP-10098-SE.pdf Hämtat 2013-04-04. Mc Cormick & Funderburk (2000). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 300 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Mattsson (1998). ur Blomberg M. (2004) Träning i ökad kroppskännedom och avspänning hjälp för att hantera stress. Läkartidningen. Nr 15-16, vol. 101 s.1398. Hämtat 2013-04-04. National Encyklopedin. (2013). Definition av fysisk aktivitet www.ne.se Hämtat 2013-08-28. National Encyklopedin. (2013). Definition av stress www.ne.se Hämtat 2013-08-28. 34 Naylor A., Thorlin T. & Jonsdottir I. (2005). Stress och depression. Idrottsmedicin 4/05 s. 4-6. Hämtat 3012-03-14. Pelham et al (1993) ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 300 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Reiko et al (2002) ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 299 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Richardson C., Faulkner G., McDevitt Skrinar G, Hutchinson D & Piette J. (2005). Integrating Physical Activity Into Mental Health Services For Persons With Serious Mental Illness. http://ps.psychiatryonline.org March, vol. 56, no. 3 s. 324 -331 Rosberg (2000) ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 295 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Roxendal (1985) ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 301 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2007). ur Sweet D. & Albertsson K. (2011). Fysisk aktivitet och ångest. Forskning pågår. Fysioterapi. Nr 5, s 39. www.fysioterapi.se Hämtat 2013-02-21 Socialstyrelsen (2004). ur Glad & Gustafsson. (2007). Bedömningsmetoder – funktionshinder. Inventering av standardiserade bedömningsinstrument inom psykiatri och habiliteringsverksamhet. Socialstyrelsen, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete. Artikel nr 2007-112-2, s.13. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments /9037/2007-112-2_20071122_rev_1.pdf Hämtat2013-04-04 Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för styrning och ledning. www.socialstyrelsen.se Hämtat 2013-07-02 35 Socialstyrelsen (2013). Sjukgymnast blir fysioterapeut 2014. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013december/sjukgymnastblirf ysioterapeut2014#.UvgNrrQUvIU Statens Folkhälsoinstitut (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. http://www.fhi.se/PagesFiles/3358/R200613 Fysisk aktivitet 0701.pdf Hämtat 2013-07-02. Steen L. (2013). En djup källa att ösa ur. Fysioterapi 3, s 22 www.fysioterapi.se Hämtat 2013-05-27. Sweet D. & Albertsson K. (2011). Fysisk aktivitet och ångest. Forskning pågår. Fysioterapi. Nr 5, s 36-43. www.fysioterapi.se Hämtat 2013-02-21 Viklund S. & Sundelin D. (2009). Fysisk aktivitet och koncentrationsförmåga. Uppsats 15 poäng/22,5 hp Stockholms Universitet. Samhällsvetenskapliga fakulteten, Specialpedagogiska institutionen. http://su.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:224285 Hämtat 2013-03-14. Winberg (1994). ur Lundvik Gyllensten A. (2005). Kroppen, kroppsupplevelser och kroppsorienterade intentioner. Kap 18 s. 299 ur Brunt D och Hansson L. red. (2005). Att leva med psykiska funktionshinder. Studentlitteratur. Wright, Armstrong, Taylor & Dean (2011) ur Appelkvist C. & Kortzon Johansson A. (2013). Fysisk aktivitet - nya möjligheter i livet vid ohälsa. Kandidatuppsats. University of Borås/School of Health Sciences s. 13. 36 Bilagor Bilaga 1 37 Bilaga 2a 38 Bilaga 2b 39 STADSKONTORET FoU Malmö 205 80 Malmö Telefon 040-34 10 00 www.malmo.se/fou