Sjukhusförvärvad pneumoni
- behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av
Läkemedelsverket 5–6 maj 2015
Definitioner
• HAP (hospital-acquired pneumonia) sjukhusförvärvad pneumoni, debuterar ≥ 48 timmar
efter sjukhusinläggning
• VAP (ventilator-associated pneumonia) - undergrupp
av HAP, uppkommer ≥ 48 timmar efter
intubation/trakeostomi och start av invasiv
ventilation
Etiologi
• Gramnegativa bakterier: Enterobacteriaceae,
Haemophilus influenzae och Pseudomonas
aeruginosa vanligast
• Grampositiva kocker: Staph. aureus vanligast;
Streptococcus pneumoniae och betahemolytiska
streptokocker förekommer
• Ofta flera agens samtidigt
• Etiologin är beroende av
–
–
–
–
–
tidigare antibiotikabehandling
vårdtid på sjukhus före insjuknandet
tidigare antibiotikabehandling
eventuell immunsuppression
annan sjukdom
Epidemiologi
Vårdrelaterade infektioner i somatisk vård
- SKLs punktprevalensmätning (”PPM-VRI”): prevalens vårdrelaterad pneumoni ca 1,5% (Figur).
- Notera dock att incidensen är betydligt lägre: ca 0,6% enl markörbaserade journalgenomgångar*
*
* http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/skador-i-varden-skadeomraden-och-undvikbarhetmarkorbaserad-journalgranskning-januari-2013-juni-2014-.html
Epidemiologi
II
Ej påverkbara riskfaktorer
• Hög ålder
• Manligt kön
• Undervikt och malnutrition
• Komorbiditet
• Neuromuskulär eller muskuloskeletal dysfunktion
• Oförmåga att förstå eller följa instruktioner
Påverkbara riskfaktorer
• Rökning
• Aspiration
• Kroppsläge
• Luftvägskolonisation av bakterier
• Invasiv ventilation
• Enteral nutrition
• Immobilisering
• Inhalationsterapi med steroider
Patogenes
• Aspiration av mikroorganismer från övre luftvägar
• Direktkontamination via tuben vid sen VAP
• Infektionsrisken är beroende av
–
–
–
–
–
bakteriemängd
bakteriernas virulens
mukociliär funktion
lungfunktion
immunologiskt status
Prevention
• Följsamhet till basala hygienåtgärder
• Rökstopp
• Urträning ur respirator
• Tidig mobilisering
• Höjd huvudända
• Tillräckligt med vårdpersonal
Roll för fysioterapi resp. dekontaminering av munhålan
är ej fastställda
Kvalitetsindikatorer
• Infektionsregistrering
• Följsamhet till basala hygienrutiner
• Följsamhet till rekommendationer om diagnostik
Svenska Intensivvårdsregistret, SIR
Klinisk diagnostik
• Allmänt vedertagna standardkriterier för
pneumonidiagnos saknas
• Adekvat mikrobiologisk diagnostik innefattande
luftvägsodlingar och blododling rekommenderas
alltid före insättande av antibiotikabehandling
• Empirisk behandling brukar ges om
– Lungröntgenfynd förenliga med pneumoni och
– Minst två av tre kliniska kriterier:
• feber (> 38 °C) eller hypotermi (< 35 °C)
• förhöjda infektionsparametrar (LPK, CRP, procalcitonin)
• purulent luftvägssekret
Andra kliniska fynd: t ex förhöjd andningsfrekvens, försämrat
gasutbyte, cirkulatorisk påverkan
Klinisk diagnostik, lungröntgen
• Lungröntgen är oftast förstahandsdiagnostik
• DT som tillägg om
– svårbehandlad pneumoni och
– svårbedömd lungröntgenbild
• DT bör vara förstahandsval hos immunsupprimerad patient
Mikrobiologisk diagnostik
Provtagningsteknik
Gränsvärde för klinisk signifikans (cfu/mL)
Nasofarynx
Kvantifieras ej
Sputum, inkl inducerat sputum
≥ 105-106
Trakealsekret
≥ 105-106
Bronksekret
Klassificera som trakealsekret
Bronksköljvätska
Kvantifieras ej
BAL via bronkoskop
≥ 104
Skyddad borste (koncentration i ≥ 103
buljongen)
Rekommenderad provtagning vid suspekt HAP/VAP
Mikrobiologiskt test
HAP exkl. VAP
VAP
HAP hos
immunsupprimerade
Nedre luftvägsodling
x
x
x
Blododlingar
x
x
x
Urinantigen - pneumokocker
x
x
x
(x)
(x)
x
PCR Mycoplasma/Chlamydophila
(x)
(x)
x
Mykobakterier
(x)
(x)
x
Bakterier
Urinantigen samt påvisande av Legionella i
nedre luftvägar
x
Nocardia
Virus
PCR för luftvägsvirus
(x)
(x)
Kvantitativ PCR för CMV i BAL, ev. i blod
x
x
Svamp
Pneumocystis jirovecii
(x)
x
Mögelsvampdiagnostik
(x)
x
Vad bör styra behandlingsvalet?
• Hur lång vårdtid som föregått insjuknandet
• Eventuell invasiv ventilation
• Eventuella riskfaktorer för resistenta bakterier
• Sjukdomens svårighetsgrad
• Om patienten är immunsupprimerad
Riskfaktorer för antibiotikaresistens
• Vård utomlands senaste halvåret
• Antibiotikabehandling eller sjukhusvård
inneliggande i ≥ 2 dagar under närmast föregående
90 dagar
• Eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare
av multiresistent patogen
• Immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling
Val av antibiotika
• En icke immunsupprimerad patient som insjuknar
inom 4 dagar efter sjukhusinläggning och som inte
respiratorbehandlas eller har riskfaktorer för
infektion med resistenta bakterier rekommenderas i
första hand cefotaxim
• För andra patienter kan en initialt bredare
behandling, ibland kombinationsbehandling, vara
motiverad
• Korrekt antibiotikaterapi bör sättas in snabbt
Insjuknande inom 4 dagar efter inläggning på
sjukhus utan riskfaktorer för resistens
Förstahandsval
Cefotaxim 1-2 g x 3
Vid allvarlig allergi
Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 2
mot
betalaktamantibiotika
Vid misstanke om
Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte
Legionella
patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g
eller annat atypiskt
x 3-4
agens
Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus eller
riskfaktorer för resistens
Förstahandsval
Piperacillin-tazobactam 4 g x 4. Vid misstanke om ESBL (ej ESBLCARBA)
rekommenderas imipenem 1 g x 3-4/meropenem 1-2 g x 3
Vid allvarlig
allergi mot
betalaktamantibiotika
Vid misstanke om
MRSA
Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3
Vid suspekt
Legionella eller
annat atypiskt
agens
Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten
behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3-4
Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max
2 g) följt av 15 mg/kg x 3 alt. 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2).
Dosjustering efter kontroll av dalkoncentrationer, koncentrationsmål 15-20 mg/l.
Dosrekommendationerna avser patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt
njurfunktion rekommenderas kontakt med specialist. Val av preparat bör styras av
erfarenhet av användande av respektive preparat och det mikrobiologiska laboratoriets
möjlighet att diagnosticera S. aureus med förhöjda MIC-värden. Linezolid eller
vankomycin ersätter klindamycin vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika
Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus och
intensivvård el kritiskt sjuk patient på vårdavdelning
Förstahandsval
Piperacillin-tazobactam 4 g x 4 eller imipenem 1 g x 3-4 eller meropenem 1-2 g x 3 med
tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3. En aminoglykosid är ett alternativ till ciprofloxacin,
särskilt vid septisk chock eller vid utbredd kinolonresistens. Val av aminoglykosid beror på
lokalt resistensläge och tidigare odlingsfynd hos patienten)
Vid allvarlig
allergi mot
betalaktamantibiotika
Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3
Vid misstanke
om MRSA
Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max 2 g)
följt av 15 mg/kg x 3 alternativt 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2).
Dosjustering efter kontroll av dalkoncentrationer, koncentrationsmål 15-20 mg/l.
Dosrekommendationerna avser patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion
rekommenderas kontakt med specialist. Val av preparat bör styras av erfarenhet av
användande av respektive preparat och det mikrobiologiska laboratoriets möjlighet att
diagnosticera S. aureus med förhöjda MIC-värden. Linezolid eller vankomycin ersätter
klindamycin vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika.
Vid misstanke
om Legionella
eller annat
atypiskt agens
Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten
behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3-4
Om behandlingssvar uteblir efter 2–3 dagar
• Utvidga diagnostiken - virus?
• Överväg icke-infektiös differentialdiagnos
• Överväg byte av terapi/avsluta terapi
Behandlingstid
• 8 dagars behandlingstid rekommenderas i de flesta
fall
• 15 dagars behandlingstid rekommenderas om agens
är icke-fermenterande gramnegativa bakterier, t ex
– P. aeruginosa
– Acinetobacter spp.
– S. maltophilia
Immunsupprimerade patienter
• Pneumonier är vanliga
• Samhällsförvärvade pneumonier är vanligare än
sjukhusförvärvade
• Ofta mer svårbehandlad pneumoni
• Högre morbiditet och mortalitet
• Konsultera infektionsspecialist vid komplicerad
pneumoni
I
Immunsupprimerade patienter
Val av diagnostik och terapi avgörs av
–
–
–
–
graden av immunsuppression
underliggande sjukdom
given behandling
pågående infektionsprofylax
II
Allvarligt immunsupprimerade patienter
I
• Allogent stamcellstransplanterade
• Hematologiska sjukdomar med långdragen
neutropeni
• Tidigt efter organtransplantation
• Svår medfödd immundefekt
• Övriga tillstånd med kraftig immunsupprimerande
behandling
Allvarligt immunsupprimerade patienter
• Diffusa och ospecifika symtom är vanligt
• DT-thorax är mer informativ än lungröntgen
• BAL och bred diagnostik rekommenderas
• Tidig behandling är väsentlig
II
Små barn
• Här avses barn < 6 år, med eller utan
immunsuppression
– Barn med svårare kirurgisk sjukdom, framför allt
postoperativt
– Barn med medfödda missbildningar och syndrom
– Prematura barn och neonatalvårdade barn
– Immunsupprimerade barn
I
Små barn
• Omoget immunförsvar hos små barn
• Annorlunda andningsmekanik
• Ökad atelektasbenägenhet
• Postoperativ pneumoni är associerad med
sedativa/opoider
• Handikappade barn har ökad risk för pneumoni
• Missbildningar i luftvägarna
II
Klinisk bild hos små barn
• Takypné
• Indragningar
• ”Grunting” (stånkande utandningsljud)
• Näsvingespel
• Eventuellt ökat syrgasbehov
• Små barn och immunsupprimerade barn kan ha mer
diskreta symtom
Diagnostik hos små barn
• Lungröntgen är mer svårtolkad hos barn
• Hos icke intuberade tas blododling, NPH-prov och
sputumprov
• Hos intuberade tas BAL, alt. trakealodling eller
skyddad borste
• Överväg diagnostik för Chlamydia trachomatis hos
barn < 6 veckor
Dosering till barn (efter nyföddhetsperioden)
Preparat
Dosering
Cefotaxim
30 mg/kg x 3
Klindamycin
10 mg/kg x 3-4
Piperacillin/tazobactam1
80 mg/10 mg/kg x 3-4
Ciprofloxacin
10-15 mg/kg x 2
Meropenem2
20(-30) mg/kg x 3
Vankomycin
10-20 mg/kg x 3-4
Linezolid3
10 mg/kg x 3
Ganciklovir3
5 mg/kg x 2
Barn i åldern 3-12 år har högre clearance och kan behöva flera doser.
Lägre doser kräver kortare doseringsintervall
