Girls with social and/or attention impairments

ADHD och/eller autism hos flickor
Attention
Halmstad 21.5.15
Svenny Kopp, överläkare, med. dr
Gillbergscentrum, Göteborgs Universitet, Mariestad UNE, Stenblommans vårdcentral
,
psykiatri
1
Om inte vi fokuserar på flickor med ADHD eller
ASD förblir flickor svåra att diagnosticeraseller
utan diagnos rubriken på denna föreläsning?
1. Att pojkar med ADHD är normen (det vanliga) och flickor
med ADHD är det ovanliga (avvikande)?
2. Att flickor med ADHD och ASD inte har samma symptom och
problem som pojkar med samma diagnoser?
3. Om inte flickor och ADHD och ASD tas upp för sig existerar de
inte, eller förbises?
Vad påverkar psykisk ohälsa hos
flickor och pojkar?





God sömn
Många goda sociala kontakter
Goda kognitiva resurser
Omhändertagande föräldrar
God familjeekonomi
3
FORSKNING OM FLICKOR OCH
POJKAR I BARNPSYKIATRINS VÄRLD
4
Vem söker barn- och ungdomspsykiatrisk vård?
o Ungefär lika många flickor som pojkar söker
barnpsykiatrisk vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977,
Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997, Kopp& Gillberg 1999, Socialstyrelsen 2013)
o 2011 sökte ca 4% av pojkarna vård och ca 3% av
flickorna vård ( Socialstyrelsen 2013)
o Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård
någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg
1999)
o Pojkar dominerar upptill 11 års ålder och flickor f.o.m. 14
års åldern (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg
1999)
Flick-/kvinnorelaterad psykisk ohälsa?
o Flickor i årskurs 7 och 9 med utländsk härkomst rapporterade
mer psykiska symptom än andra tonåringar (Carleby, 2012)
o Diagnoserna ångest och depression har ökat stadigt för både
flickor och pojkar mellan 2005-2011, men flickor har dubbelt
så hög frekvens (Enheten för epidemiologi, Socialstyrelsen 2012)
o Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än
pojkar och män (SOU 2006:77)
o Kvinnor med funktionshinder har sämre levnadsvillkor och
bemöts annorlunda än män av den offentliga
omsorgsapparaten (Mallander & Tideman 2004)
Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika åldrar
hos flickor och pojkar
 Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11-20%
 Pojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som
trotssyndrom och uppförandestörning än flickor
 ADHD är den vanligaste barnpsykiatriska
diagnosen
 Flickor har mer ångest diagnoser och mer
depression i tonåren
 ODD och ADHD minskar med åldern hos både
flickor och pojkar
7
ADHD
8
Varför förstår ni inte?
Varför fattar ni inte att jag inte
”fixar” skolan ?
Varför tror ni att jag kan bara jag
anstränger mig lite mer?
Varför fattar ni inte att jag har så
svårt för att somna?
Varför förstår ni inte att jag är
ledsen för att det blir ”strul” med
kompisarna?
Varför slutar ni inte tjata på mig
när jag blir så ” himla” arg?
9
Vad innebär det att ha ADHD ?
 Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt
 Det innebär en bristande kontroll av känslor, energinivå och
av beteendet
 Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och att kunna
moderera sin motivation
 Problem med att utföra det man egentligen vet man borde
göra
10
Olika typer av ADHD
Moderns största oro vid söktillfället
100 klinikflickor, Flickprojektet 1999-2001
Största problem(en)
Procent %
1
2
Humörsutbrott
Koncentrationssvårigheter
56%
48%
3
4
5
Sociala interaktionssvårigheter
Beteendeproblem
ADL-hygien problem
44%
39%
32%
6
Energilös, igångsättningsproblem
30%
7
8
Kommunikationsproblem
Hyperaktivitet
29%
29%
9
10
Inlärningssvårigheter
Emotionella problem
25%
25%
12
GENUSPERSPEKTIV
och neuropsykiatriska diagnoser
13
Genus, genusordning
Yvonne Hirdman (2001)
♀ ♂ Genusordningen utmärkes av den manliga normens
♀
företräde /större symboliskt värde
♀ ♂ Genusordningen berör resursfördelning
♀ ♂ Normen handlar om att det kvinnliga alltid mäts och
värderas i förhållande till det manliga
Förekomst av ADHD
Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn
ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)
Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 618 år)
Total ADHD, 5-8% hos alla skolbarn
Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)
Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för
flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11
års ålder
16
Klinikförekomst av ADHD
Könskvot pojke:flicka
Klinikfall





1987
1998
2005
2010
2012
9:1-7:1 (Gaub & Carlsson 1997 USA)
2.3:1 (Robinson 2002 USA)
16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006 Europa)
2:1 (Merikangas et al. 2001-2004 USA)
2.8:1 (Sure´n et.al. 2008-2010 Norge)
17
”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det
förväntade kvinnliga beteende
Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar
gör att omgivningen lättare dömer ut henne
Språkliga svårigheter
Ångest
autistiska drag
Sömnsvårigheter
ADHD
Flicka
Trotssyndrom/
uppförandes
törning
Missbruk
Depression
19
Differentialdiagnoser vid ADHD
•
•
•
•
•
•
•
Autismspektrumstörning
Bipolär sjukdom
Depression
Dyslexi
Trotssyndrom/
uppförandesyndrom
PTSD
20
KÖNSSKILLNADER
som kan ha betydelse för
neuropsykiatriska tillstånd och dess
symptom
21
Sociala och/eller biologiska könsskillnader
 Social kompetens
 Tidigare språkutveckling
 Tidigare finmotorisk utveckling
 Agressivitet, dominansbeteende
 Lekbeteende
 Intressen
 Spatial förmåga
22
mean domain scores
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Fem till femton- frågeformulär- och
könskillnader
girls
boys
domains
VAD SOM ÄR PROBLEM FÖR
FLICKOR MED NEUROPSYKIATRISKA
DIAGNOSER
24
o Diagnoskriterierna
o Skattningsskalorna
o Könsskillnader
o Förekomsten
o Okunskap
o Brist på forskning
25
Problem med diagnosen
ADHD hos flickor
o Kriterier satta efter
pojkar 6-11 år
o Beteendet skall finnas i
två olika miljöer
26
DSM-5 och ADHD, förbättringar för flickor
Högre debutålder för symptom, < 12 år
Fler och bättre symptomexempel
5 kriterier från 17 års ålder istället för 6
kriterier
27
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD
Flickprojektet 1999-2001
o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan
sin plats i skolan
o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande
o ”Hyperpratar”
o Hyperreagerar
o Hypersocial (vet vad alla gör)
o Lämnar aktiviteter (matbordet)
o Pedantiskt städande
o ”Tanketrängsel”
28
Trotssyndrom och ADHD visar samma ”pojkproblem”
Jeneva L. Ohan and Charlotte Johnston, 2005
o Samma underliggande psykopatologi men symptomen
uttrycks olika vid trotssyndrom (ODD)
o Exempel: är hur flickor och pojkar uttrycker fiendskap, osämja,
vilket är centralt vid ODD
o Flickor ignorerar mer medan pojkar är mer konfronterande
o Av dessa två uttryck finns endast den konfronterande stilen
med i kriterierna för trotssyndrom
29
SKILLNADER MELLAN FLICKOR OCH
POJKAR MED ADHD
30
ADHD-symptom och ASD-symptom varierar med åldern och
kön
31
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
 Ingen skillnad i kärnsymptom eller subtyper mellan
flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005)
 Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar
med ADHD (Biederman 2002, 2005)
 Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan
flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997,
James & Taylor)
 Exekutiva funktionsbrister påverkar flickor med ADHD mer
än pojkar i relation till kamratfungerande (Miller& Hinshaw
2009)
32
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?
 Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars
psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis
2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)
 Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med
farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)
 Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än
pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)
 Flickor har mer ångest och depression, pojkar med ODD
(Biederman 2002)
33
Jämförelse mellan flickor och pojkar
med ADHD och prognos?
 Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk
klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder (Dalsgaard
2001)
 Endast 16,4% av ADHD flickorna visade
”Positive adjustment”. De flesta flickorna
hade kvar ADHD (Owens, Hinshaw, Lee & Lahey 2009).
 Kvinnor med ADHD har högre dödlighet än män med
ADHD upp till 32 års ålder (Dalsgaard, 2015)
34
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?mellan
flickor och pojkar med ADHD
• Tonårsflickor har dubbelt så ofta
självmordstankar än pojkar med ADHD och
mer självskadande beteende (Hurtig et al. 2012)
• Depression vanligare bland flickor med ADHD
än pojkar
35
Kamratrelationer och ADHD
Flera studier visar att flickor upplever större
kamratsvårigheter än pojkar med ADHD
• Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och
ADHD har låg status bland kamrater
• Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär
är hon bland sina kamrater (Brown 1991)
• Social utstötning av flickor med ADHD börjar i
förskolan (Berry 1985)
36
Kamratrelationer och ADHD
• Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda
och nonchalerade än de mer hyperaktiva och
impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994)
• Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än
flickor utan ADHD medan pojkar är både mer
fysiskt och verbalt aggressiva än flickor med
ADHD i skolan (Hinshaw 2002)
37
Risker för flickor med ADHD
1. Skolmisslyckande (Hinshaw,
Biederman)
2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly&
Gillberg, 2010)
3. Rökning (Biederman, Kopp,
Berg-Kelly & Gillberg, 2010)
4. Tidig tonårsgraviditet (Barkley
1994)
5. Antisocial utveckling
(Biederman et al. 2006)
6. Sexuella beteendeproblem med
uppförandestörning
(Monuteaux et al. 2007)
7. Ätstörning, depression
8. Nätkontakter/sociala medier
38
Flickor och trafikförseelser
Flickor med AD/HD
rapporterade fler
trafikolyckor mellan 15-18 års
ålder än flickor utan AD/HD
eller flickor med emotionella
diagnoser
Flickor med CD elller AD/HD
(diagnosticerad vid 15 års ålder)
hade betydligt oftare kört
utan körkort vid 18 års ålder
jämfört med flickor utan
diagnos (Nada-Raja et al 1997)
Behandling vid ADHD
•
•
•
•
•
•
•
Information
Pedagogiska insatser
Medicinering
Kognitiv beteende terapi
Parent Management Training PMT
Social ”kompetensträning”
Sociala stödåtgärder
40
Hur ser skolsvårigheterna ut?











Kan inte lyssna/koncentrera sig
Låtsas som hon förstått
Dagdrömmer
Pratar för mkt
Frånvaror från vissa lektioner
Är inte med i idrott
Kommer för sent
Skolkar ”utvalt”
Icke godkända betyg
Lämnar inte in arbeten i tid
Är oförskämd
Vanligaste farmaka vid ADHD
Methylphenidat
• Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym
Noradrenalinåterupptagshämmare
• Strattera
Amfetamin preparat
• Elvanse, Amfetamin, Metamina,
Flickor med autismspektrumstörning
Varför ?
Varför måste jag vara med
andra barn?
Varför är det så svårt att
förstå vad människor menar?
Varför måste jag vara så rädd
för så mycket?
Varför kan inte allt vara som
det brukar?
Varför måste man kramas?
Varför måste jag borsta
tänderna när det gör ont?
Varför måste jag gå till skolan,
när jag känner att det inte är
en plats för mig?
Vad ligger bakom de autistiska symptomen?
(The default network)




Svårt att avläsa ansiktsuttryck
Långsammare i att känna igen kända ansikten
Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka)
Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker,
tankar om andras behov
 Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan
att se delar och helheter
 Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet,
avslutar inte uppgifter
Förekomst av autism hos barn och
ungdomar
1.0-1,7%
(Fombonne,2009)
46
Girls with social deficits and learning problems:
Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions.
Kopp, S., and Gillberg, C. (1992)
Två hypoteser
1.
Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man
tidigare har trott (autism och IQ>70).
2.
Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en
övertro på en manlig typ av autism (”pojkfenotyp” delvis färgad av
dominans-beteende och utagerande beteende).
47
Könskvot (pojkar: flickor) för
Asperger syndrom/högfungerande autism
4:1 (Stephan Ehlers & Christopher
Gillberg 1993)
2:1 (Sigita Lesinskiene 2000)
1.5:1 (Marja-Leena Mattila 2003)
48
Könskvot (pojkar:flickor) för klinikfall med ASD
1989 8:1
(Helen Baker 2002)
1997 3.5:1
(Helen Baker 2002)
2003 3.4:1 (Harald Sturm, Elisabeth Fernell et al 2004)
2007 2.6:1 (Zelma Idring et al 2012)
49
The Two Sexes,
growing up apart coming together
Eleanore E. Maccoby
1998
• Flickor avslöjar mer för varandra även svagheter
• Flickor är mer tur tagande
• För flickor är det viktigt att upprätthålla positiva sociala
relationer och undvika öppna konflikter när de diskuterar eller
förhandlar med varandra
• Flickors aggressivitet är mer indirekt
50
Könsskillnader och autistiska drag
Populationsstudier med kvinnor och män i alla åldrar
har visat att män och pojkar har mer autistiska drag
än kvinnor och flickor
(Alison et al. 2008, Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley,2001, Constantino
& Todd, 2003, Lundström, 2011, Posserud, Lundervold & Gillberg, 2006, Skuse et al. 2009,
Williams et al, 2008)
Lorna Wings ”triad”
1. Social ömsesidighet
2. Verbal och icke verbal kommunikation
3. Begränsade intressen
Dessutom förekommer oftast svårigheter med:
o Sömn
o Perception (känsel, kyla, värme, ljud, ljus, lukt)
o Mat
o Ångest
DSM-5 och ASD, förbättringar för flickor?
o Asperger diagnosen ”försvinner”
o Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer
o Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig
o Sensoriska svårigheter ingår som ett kriterie
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pysslar
Ritar, målar
Läsa (fantasy, manga)
Serier
Olika kulturer
Samlar på saker
Parfymer, krämer
Kända personer
Kyrktorn
Pippi Långstrump
Dekaler
Konståkning
54
Flickor med ASD och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundar
Katter
Fåglar
Arabiska fullblod
Andra hästar
Små gnagare
Dinosaurier
Ormar
55
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
McLennan et al. 1993
∞ Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de
första levnadsåren än flickor
∞ Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter
med relationer än pojkar
∞ Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än
flickor
56
Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD
Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007
 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad
symtomen
 Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt
sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga
problem
 Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar
Undersökningsmetod:
23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder
11.9 år), IQ, ASD diagnos
ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4-18 år
57
Finns det en specifik kvinnlig typ (fenotyp) vid
autism?
o Undviker krav
o Är väldigt bestämd, principfast
o Samspelar (mest) med yngre barn
o Bryr sig inte om hur hon ser ut eller är
extremt fixerad vid sitt utseende
o Lever sig in i vissa roller
o Har en annorlunda röst eller språk
SAMSJUKLIGHET
59
ätstörning
Sömnsvårigheter
Ångest
Autismspektrumstörning
Flicka
Trotssyndrom i
hemmet
60
Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor
Större funktionsnedsättning
Större svårigheter med dagliga rutiner
Fler ångest diagnoser
Ofta mer frånvarande från skolan
Större ensamhet
Undviker oftare kravsituationer
Klär sig sällan som andra flickor
Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv
Mat svårigheter
Leker ofta djur (högt upp i åldern)
Ofta specialintressen eller intensiva projekt
61
Skillnad mellan autism och ADHD




Mycket svåra att övertala
Svårt delta i idrott (mellanstadiet)
Svårt delta i utflykter eller skolresor
Mycket bestämda, styr andra
62
Differentialdiagnoser vid autism hos
flickor
•
•
•
•
ADHD
Social fobi
Anorexia nervosa
Selektiv mutism
63
Hur kan man upptäcka ,stödja och
hjälpa flickor med ASD och/eller
ADHD diagnoser?
64
För att upptäcka/diagnosticera och behandla
flickor inom ESSENCE-området behövs:
 Kunskap om ADHD och ASD
 Kunskap om hur ADHD och ASD symptom ser ut hos
flickor under olika åldrar
 Kunskap om andra förekommande psykiatriska
diagnoser
 Kunskap om beteendemässiga och
utvecklingsmässiga könsskillnader
För att upptäcka/diagnosticera och behandla
flickor inom ESSENCE-området behövs:






Tillräcklig tid för utförlig anamnes
Bra utredningsinstrument (könsnormerade)
Kognitiv bedömning
ADL- bedömning
Läs och skrivutredning
Bedömning av allmän funktionsnedsättning
66
Vilka flickor upptäcks sent eller inte alls?
• De flesta flickor som inte har ett utagerande
beteende utanför hemmet
• Begåvade flickor
• Flickor med emotionella svårigheter
• Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende
• Flickor med god social kompetens
Prioritera flickor för utredning
Bättre tillgång till långvariga ickefarmakologiska
stödåtgärder
Bättre tillgång för föräldrastöd och utbildning
68
Att ta med hem?
o
o
o
o
o
Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%)
Skolmisslyckanden är vanliga
ADHD är en ”riskdiagnos”
ASD har en större funktionsnedsättning än ADHD
Flickor med ADHD och ASD diagnosticeras senare än
pojkar
o Det är en osäkerhet bland professionella om flickor med
ASD och flickor med ADHD?
o Livsomständigheter ser olika ut för flickor och pojkar
69