Genomförandeplan - ”Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland” 2014-2015
Vårdsamverkansgruppering Skaraborg
Kontaktperson
Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette
Andersson
Avgränsning: Genomförandeplanen ska innehålla
pågående och planerade aktiviteter med koppling
till handlingsplanens insatsområden och som sker
inom ramen för vårdsamverkanssamarbetet.
Process före - trygghetsskapande, hälsofrämjande och förebyggande insatser
Mål insatsområde 1:2
Aktiviteter
Hälsofrämjande,
sjukdomsförebyggande
verksamhet på vårdcentral
Personer 65 år och äldre
erbjuds hälsosamtal med
Riskidentifiering och
hälsoplan.
Personer 65 år och äldre som
vill eller har behov erbjuds fast
namngiven vårdkontakt.
Personer med risk erbjuds en
proaktiv vårdplan.
På vårdcentralerna i regionen ska
det finnas ett strukturerat
arbetssätt som erbjuder personer
65 år och äldre information om
sin hälsa och därmed ges
möjligheten att påverka sin
framtida hälsoutveckling.
För de som behöver eller vill ska
det vara möjligt att inom
vårdcentralen välja en fast
vårdkontakt.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Närhälsan arbetar kontinuerligt
med riskidentifiering genom
SeniorHälsan.
Tidplan
Fast vårdkontakt ska erbjudas alla
samtliga 65 år och äldre
Pågående
Pågående
Uppföljning
mått och mätning
Närhälsan
utvärderar internt
årsskiftet 2014-2015
Andel personer med
kommunal hälsooch
sjukvårdsinsatser
från 65 och äldre
med fast
vårdkontakt
1
Process under (1) - innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg
Mål insatsområde 1.3, 4.1
Aktiviteter
Utveckling genom
brukarmedverkan
Brukare görs delaktiga i och
den fortsatta utvecklingen av
Handlingsplanens
insatsområden.
Uppföljning genom
brukarmedverkan
Brukare görs delaktiga i
resultatuppföljningen.
Brukarmedverkan systematiseras
inom ramen för
vårdsamverkansgruppernas
arbete och på lokal nivå inom
respektive vårdgivares
utvecklingsarbete.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Brukarmedverkan i Projekt mobil
närvård ingår i referensgrupp
Tidplan
2015
Uppföljning
mått och mätning
Utvärdering
årsskiftet 2015-16
Respektive verksamhet ansvarar
för att göra brukare delaktiga,
utifrån befintliga
samverkansstrukturer
2
Process under (2) – säker sjukhusvård, utskrivningsprocess och uppföljning
Mål insatsområde 2.1
Aktiviteter
Samordnad individuell vårdoch omsorgsplan (SIP)
En länsgemensam rutin i VG
för samordnad
individuell vård- och
omsorgsplanering till grupper
med sammansatta behov.
Avvakta länsgenemsam rutin för
SIP
Arbetssätt med SIP
implementeras i
verksamheterna.
Modell för arbetssätt med
Medicinska vårdplaner mellan
primärvårdsläkare och kommunal
Hälso- och sjukvård.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Tidplan
Uppföljning
mått och mätning
Riktade utbildningsinsatser och
information till berörda
verksamheter på lokal nivå
Pågående
Andelen patienter
med kommunal
hälso- och sjukvård
över 65 år som har
en upprättad
medicinsk vårdplan
Informationsmaterial framtaget
3
Mål insatsområde 2.2
Sammanhållen nära vård,
rehabilitering och omsorg
En god sammanhållen nära
vård utan onödiga
sjukhusvistelser.
Aktiviteter
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Modeller för mobil
Hemsjukvårdsläkare
hemsjukvårdsläkare utvecklas och implementeras i hela Skaraborg
blir ett naturligt sätt att arbeta.
Nulägesmätning av vårdcentralens
insatser i den kommunala hälsooch sjukvården.
Tidplan
2015-2016
Andel hembesök
från primärvården
Andel undvikbar
slutenvård
Utveckla och definiera
uppföljningsparametrar
Sjukhusbaserad avancerad
hemsjukvård finns tillgänglig för
patienter med komplexa behov
och symtom.
Förbereda den kommunala vårdoch omsorgen för att skapa
förutsättningar för att öka en mer
specialiserad vård i hemmet
.
Utveckla samarbetsformer mellan
VåC och över kommungränser
Närsjukvårdsteam och palliativa
team implementeras och
vidareutvecklas i hela Skaraborg.
Fortsatt implementering av
medicinska vårdplaner
Ta fram förslag till ett strukturerat
beslutsstöd inför en akut
bedömningssituation för
sjuksköterska inom kommunal
hälso- och sjukvård
Uppföljning
mått och mätning
Mät områden är
under utveckling
2015-16
Mätområden under
utveckling
Andel undvikbar
slutenvård
Pågående
Andel undvikbar
slutenvård
Hösten -15
Pågående
Bereda möjlighet för vårdplatser
inom kommunens verksamhet
4
Sammanhållen nära vård,
rehabilitering och omsorg
En god sammanhållen nära
vård utan onödiga
sjukhusvistelser.
Gällande rutin för samordnad
vård- och omsorgsplanering
implementeras mellan kommun
och primärvård-sjukhus
Organisera mottagandet av
gällande rutin för samordnad vårdoch omsorgsplanering på
primärvården
Uppstart 2015
Utbildningsinsatser SVPL IT-stöd
inom primärvården
Uppstart 2015
Lokal handlingsplan mellan
kommun och primärvård utvecklas
och implementeras
Pågående
Mäta
kommunikationen i
gällande SVPL ITstöd
Antal Lokala
handlingsplaner
mellan kommun och
Primärvård
redovisas en gång/år
5
Mål insatsområde 2.3
Aktiviteter
God och säker
läkemedelsbehandling
Minska användandet av
olämpliga läkemedel,
antipsykotiska
läkemedel och
antiinflammatoriska
läkemedel hos personer 75 år
och äldre.
Personer 75 år och äldre ska
erbjudas fördjupad
läkemedelsgenomgång
minst en gång/år.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Medicinsk vårdplan
Gemensamma lunchmöten med
läkemedlesutbildning riktat till
primärvårdens läkare och
kommunens sjuksköterskor
Läkemedelskartläggning inom
kommunal hälso- och sjukvård
Tidplan
Pågående
Uppföljning
mått och mätning
Andel listade patienter
75 år och äldre där en
fördjupad
läkemedelsgenomgång
enligt regionens
modell finns
registrerad det
senaste året
Andel olämpliga
läkemedel och äldre
per 100 listade
Andel personer 75 år
och äldre med
olämpliga läkemedel
Andel personer 75 år
och äldre med
Antipsykotiska
läkemedel
Andel personer 75 år
och äldre med
antiinflammatoriska
läkemedel
6
Mål insatsområde 2.4
Aktiviteter
God vård vid demenssjukdom
Fler instruktörer utbildas i BPSDregistret.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Tre certifierade utbildare i BPSD i
Skaraborg
Tidplan
Våren -2015
Öka användandet av
kvalitetsregistren SveDem och
BPSD.
Utveckla samverkan mellan
kommun- primärvård
Uppföljning
mått och mätning
Antal registreringar i
BPSD
Antal enheter som
använder BPSD
registret
Verksamheterna ökar
användandet av registren och
förbättrar också kvaliteten på
registreringarna.
Uppföljningsträffar/vidareutbildning Våren-15
för SveDem användare 2 ggr/år
Uppföljningaträffar för BPSD
ansvariga 2 ggr/år
Utveckla samverkan, demensteam
mellan kommun och primärvård på
lokal nivå
Antal
demensutredningar
med diagnos och
registrering i
SveDem av
primärvården
Antal uppföljningar
med registrering i
SveDem av
primärvården
Andel listade med
demensdiagnos som
besökt
vårdcentralen det
senaste året
7
Mål insatsområde 2.5
Aktiviteter
Vårdpreventivt arbetssätt
Öka användandet av
kvalitetsregistret Senior Alert.
Stödja implementeringen av
kvalitetsregistret.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Träffar med regionkoordinatorer
2ggr/år i Skaraborg
Utbildning i bedömning av
munhälsa
Tidplan
Pågår
Uppföljning
mått och mätning
Andel personer på
SÄBO och
korttidsboende
för äldre som fått en
riskbedömning med
planerade
förebyggande
åtgärder
registrerade
i Seniort Alert
Antal genomförda
riskbedömningar,
planerade
förebyggande
åtgärder och gjorda
uppföljningar
med registrering i
Senior Alert
Antal utförda
bedömningar av
munhälsa enligt
ROAG med
registrering i Senior
Alert
8
Mål insatsområde 2.6
Aktiviteter
God vård i livets slut
Uppnå 70 % täckningsgrad i
Palliativregistret.
Nationella riktlinjer för palliativ
vård samt nationellt och regionalt
vårdprogram implementeras.
Förbättra vård- och omsorgen
i livets slutskede med i
genomsnitt 5 % för
brytpunktssamtal,
smärtskattning, munhälsa och
injektionsläkemedel mot
ångest vid behov.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Samfasa olika checklistor och vid
behov läkemedelslistor vid vård i
livets slut i Skaraborg
Fortbildning av personal inom
vård- och omsorg som möter
patienter i livets slutskede.
Cirkelmaterialet ” Att få leva tills
man dör”
GRADE webbutbildning?
Validerat
symtomskattningsinstrument
används.
Öka bedömningar av munhälsa
Utbildningsdag planeras i varje
närvårdsområde
Tidplan
Våren -15
Uppföljning
mått och mätning
Täckningsgrad i
palliativ registret
Andel
Injektionsläkemedel
mot ångest
2015
Andel
Dokumenterad
smärtskattning
Andel Bedömning av
Munhälsa
Olika former av
utbildningsinsatser till läkare för
att öka kompetensen i att
genomföra brytpunktssamtal.
Utbildningsdag planeras i varje
närvårdsområde
Under 2015
Andel
Brytpunktsamtal
Brytpunktsfilmen för
primärvårdsläkare och berörda
slutenvårdsläkare
9
Mål insatsområde 3.1
Aktiviteter
3.1 Direktinläggning och
öppen retur
Direktinläggning är ett
arbetssätt inom länets
samtliga
sjukhusområden.
Öppen retur är ett arbetssätt
inom länets samtliga
sjukhusområden.
Läkar-läkarkontakt utvecklas
inom varje
vårdsamverkansområde.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Medicinsk vårdplan/sammanhållen
individuell vårdplan utvecklas på
SkaS
Tidplan
2015-16
Utveckla snabb/direktkontakt
mellan sjukhus och primärvård
Rutiner för direktinläggningar och
öppen retur tas fram inom
varje vårdsamverkansområde.
Rutiner tas fram för
direktinläggning och öppenretur
inom ramen för Mobil närvård.
2015-16
Uppföljning
mått och mätning
Andel
återinläggningar
inom 30 dagar för
individer 65 år och
äldre
Under utveckling
10
Mål insatsområde 3.2
Aktiviteter
Sjukhusvistelse, samordnad
vårdplanering,
utskrivning och uppföljning
En trygg och säker vårdvistelse
och
utskrivningsprocess.
Riskbedömning och
läkemedelsgenomgång
genomförs under
sjukhusvistelsen.
Pågående/planerat
insats/rutin/verktyg
Medicinsk vårdplan/sammanhållen
individuell vårdplan utvecklas på
SkaS
Identifiering av riskpatienter som
inte har några kommunala insatser
Vid utskrivning
Arbetsätt snabb uppföljning 48/72
Skriftlig information till patienten uppstart på varje sjukhus och
Aktuell läkemedelslista alternativt utvidgas till fler avdelningar
läkemedelsberättelse
Skriftlig patientvänlig
Patienter med risk för
Utskrivningsinformation där
återinläggning (över 75 år) följs
läkemedelsberättelse ingår.
upp inom 72 timmar
Tidplan
Uppstart våren -15
Pågående
Uppföljning
mått och mätning
Andel
återinläggningar inom
30 dagar
Andel patienter som
har en aktuell
läkemedelslista med
sig till kommunen
innevarande dag efter
utskrivning från
sjukhus. Andel
läkemedelslistor som
inte stämmer/har
felaktigheter/saknar
ordination.
Andel patienter som
har
epikris/slutanteckning
med sig till
kommunen
innevarande dag efter
utskrivning från
sjukhus
Andel uppföljningar
inom 72 timmar för
individer 75 år och
äldre redovisas
11
12
