Inflammation i levern

Leverns sjukdomar
Per Stål
Hepatologsektionen, Gastrocentrum
Karolinska Huddinge
2016-10-18
Levercirkulationen
Leverns mikrocirkulation
Normal sinusoid
Hepatocyter
Stellatceller
Endotelceller
Kupfferceller
Leverns celler
• Hepatocyter
– Renar blodet från slaggprodukter (ammoniak)
– Tar upp fettsyror, aminosyror,glukos från tarmen → bildar
proteiner, lipoproteiner, glykogen
– Bildar galla
• Kupfferceller
– Leverns makrofager, deltar i immunförsvaret
• Stellatceller
– Kan aktiveras → bildar kollagen
• Endotelceller
– Barriär mellan blod och hepatocyter
Fibros
Hepatocyt
Stellatcell
Endotelcell
Kupffercell
Fibros (i mikroskopet)
F1
F2
F3
F4
Cirrhos
Vaskulära förändringar vid cirros
• Kapillärisering
• Vasokonstriktion
• Mikrotromboser
Frisättning av
vasodilatatorer
(NO, CO, prostacyklin)
Portal Hypertension
Portal hypertension - Definition
Portatryck =~ Wedged hepatic venous pressure (WHVP)
HVPG – hepatic venous pressure gradient = WHVP - Free hepatic
venous pressure (FHWP)
1-5 mmHg = normalt
>10 mmHg → risk för varicer
>12 mmHg → blödning från varicer, ascites
>20 mmHg → sannolikt refraktär blödning
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Anamnes, status
• Anamnes
–
–
–
–
–
Hereditet
Alkoholintag
Exposition för blodsmitta
Läkemedel < 6 mån, naturläkemedel
Viktuppgång
• Status
– BMI, bukfetma
– Leverstigmata
– Buk: leverstorlek, mjälte, ascites
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Cirrhos?
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Cirrhos?
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
Ultraljud
Ev MRCP
Auto-ak
Proteinelfores
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Cirrhos?
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
Ultraljud
Ev MRCP
Auto-ak
Proteinelfores
Ultraljud
ULJ med kontrast
Ev DT lever
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Cirrhos?
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
Cirrhos?
Ultraljud
ULJ med kontrast
Ev DT lever
Ultraljud
Gastroskopi
Elastografi
Ultraljud
Ev MRCP
Auto-ak
Proteinelfores
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Orsak till leverskada
• Toxisk
– Alkohol, läkemedel, naturläkemedel
• Metabol
– Fettlever, hemokromatos
• Autoimmun
– Autoimmun hepatit (AIH), primär biliär cirros
(PBC), primär skleroserande kolangit (PSC)
• Viral
– Kronisk hepatit C, kronisk hepatit B
Alkohol: anges i enheter
(=standardglas)
Risk för leverskada: >14 enheter/vecka (män)
resp. >10 enheter/vecka (kvinnor)
En enhet = 12-14 g alkohol:
Glas vin (15 cl)
Drink (4 cl)
Mellanöl (33 cl)
Risk för leverskada
• Dionysosstudien n=6534 (12-65 år)
• Gräns vid ca 30 g/dag (ca 3 flaskor vin/vecka)
• Mindre risk om man dricker vid måltid
• 2,2 % av de som dricker >30 g/d får cirros
• 13,5 % av de som dricker >120 g/d får cirros
Bellentani S et al. Prevalence of Chronic Liver Disease in the General Population of
Northern Italy: The Dionysos Study. Hepatology 1994; 20: 1442-9
Patofysiologi - steatos
EtOH
CYP 2E1
Fria syreradikaler
Acetat
Acetat kan
användas till
fettsyrasyntes
VLDL
Acetaldehyd
TG-syntes
b-oxidation
Alkohol hämmar
b-oxidationen
Av fettsyror
FFA
Cirkulerande
FFA
Lipolys
Diagnostik: Alkoholmarkörer
• Fosfatidyletanol (PEth)
– Ansamlas i erytrocyter vid konsumtion
– Speglar alkoholintag senaste 2-3 veckorna
• U-etylglukuronid
• Carbohydrate deficient transferrin (CDT)
Alkoholhepatit
• Svår inflammation i levern pga långvarig
alkoholöverkonsumtion
• Ikterus, feber, trötthet
• Behandling:
–
–
–
Bra nutrition - helst enteral tillförsel.
Alkoholabstinens
Behandling av svåra fall: steroider (Prednisolon)
• Mortalitet 30 %
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)
Parameter
1 poäng
2 poäng
3 poäng
Ålder
<50
≥50
LPK
<15
≥15
Urea
<5
≥5
INR
<1,5
1,5-2,0
>2,0
Bilirubin
<125
120-250
≥250
≥9 poäng indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet 50-60 %)
Forrest et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and
validation of the Glasgow Alcoholic Hepatitis Score. Gut 2005;54:1174-79
Model of End-stage Liver Disease
(MELD)
3,8 x loge(bilirubin mg/dl) + 1,2 x loge(INR) + 9,6 x loge(kreatinin mg/dl)
• >18 indikerar dålig prognos (1 mån
mortalitet 50 %)
Dunn et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcohol hepatits.
Hepatology 2005;41:353-358
Prednisolon förlänger överlevnaden
vid svår AH
Mathurin P et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis AH: Individual data analysis of
the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36:480-487.
Metabol leversjukdom
• Hemokromatos
• Ferritin, järnvärde ↑
• HFE-mutation
• NAFLD (Non-alcohol
fatty liver disease)
• Fett och ev. inflammation i
levern
• Metabolt syndrom,
övervikt, diabetes
NAFLD - histologi
Progression av NAFLD
20 % av befolkningen har…
…av vilka 10-20 % har
NAFLD
……av vilka 10-15 % utvecklar
NASH /
signifikant
fibros F2
…av vilka 2 % per
år utvecklar
Avancerad
fibros F3 eller
cirros F4
HCC
Behandling - viktminskning
10 % av patienterna lyckades minska i vikt >10%
Wong VW, et al. Community-based lifestyle modification programme for non-alcoholic fatty liver
disease: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2013;59:536-42.
Viral och autoimmun leversjukdom
• Kronisk hepatit B och C
• Blodsmitta, blir ofta kronisk
• Hög risk för cirros efter >30 år
• Autoimmun hepatit (AIH)
• Trötthet, ledbesvär, amenorré, ikterus. Främst kvinnor
• Primär biliär cholangit (PBC)
• Trötthet, muntorrhet, torra ögon. Främst kvinnor
• Primär skleroserande cholangit (PSC)
• Ikterus, buksmärtor. Främst män
• 80 % har ulcerös kolit eller Crohns sjukdom
Hepatit C
•
•
•
•
•
•
•
Blodsmitta med virus
Infektion som leder till cirrhos efter 30 år.
Diagnos med antikroppar och PCR
Genotyp 1-6, mängd virus i blodet
(Leverbiopsi)
Fibroscan
Behandlas med nya antivirala läkemedel
– (polymerashämmare, NS5A-hämmare mm)
Hepatit B
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodsmitta, räcker med små mängder
DNA-virus
Akut fas, hos barn blir den ofta kronisk
Olika aktivitet i den kroniska fasen
Diagnostik: HBsAg, antiHBC, HBeAg, HBV DNA
Fibroscan
(Leverbiopsi)
Risk för HCC hos kroniskt sjuka.
Numer finns bra mediciner som bromsar infektionen
Autoimmun hepatit
•
•
•
•
•
2/3 Kvinnor
Transaminasstegring, trötthet, ledbesvär
IgG, AK mot glatt muskel, cellkärnor (ANA)
Leverbiopsi.
Behandlas med Prednisolon, Azathioprin
(Imurel)
Autoimmun hepatit.
Primär biliär cholangit
• Autoimmun. Smygande förlopp
• 90% kvinnor i medelåldern
• Trötthet, klåda och ikterus. Mb Sjögren,
hypothyreos
• Kolestas, IgM, AK mot mitokondrier,
• (Leverbiopsi)
• Behandling med ursodeoxycholsyra
Primär biliär cholangit
Primär skleroserande cholangit
•
•
•
•
•
•
•
Ses hos patienter med ulcerös colit
Symptom från gallvägarna/klåda
Inflammation runt stora gallgåmgar
ALP stegrat
MRCP, borstcytologi
Medicinsk behandling saknas
Behandlas med dilatationer, stent
(ERCP) samt Tx
Primär skleroserande cholangit
MRCP visar lumenvariationer i gallvägarna,
strikturer, fokaliteter
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
Cirrhos?
Ultraljud
ULJ med kontrast
Ev DT lever
Ultraljud
Gastroskopi
Elastografi
Ultraljud
Ev MRCP
Auto-ak
Proteinelfores
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Hemangiom
• Prevalens 20 %
• Asymtomatiska (ibland
trycksymtom)
• Diagnos: CEUS, DT eller MR
• Kontrastuppladdning i periferin
som vandrar mot centrum,
saknar wash-out.
• Typisk bild på en rtgundersökning → diagnosen klar
• Behöver inte följas upp
Fokal nodulär
hyperplasi
(FNH)
• Hyperplastisk reaktion pga. vaskulär
malformation med arteriell
hyperperfusion
• Svagt samband med hormonterapi
• Centralt bindvävsärr med artär
• Central kontrastuppladdning i artärfas
från centrum mot periferin, med ett
mönster som liknar hjulekrar, ingen
wash-out
• Vid typisk radiologisk bild på DT/MR →
diagnosen klar, ingen uppföljning
nödvändig
• Enstaka FNH kan växa och ge symtom
Levercellsadenom
• Benign monoklonal tumör som
ses hos patienter vid hormonterapi eller metabol rubbning
• P-piller (risk ökad x 30)
• Växer under graviditet
• Kan ge blödning (20%),
smärtor
• Malignitetsutveckling (10%)
(ffa storlek >4 cm)
Patientfall 1
• 60-årig kvinna. Klåda. Muntorrhet och
torrhetskänsla i ögonen.
• Status; magerlagd, stor lever, ikterus
• Lab: Stegrat bilirubin, SR 65 mm
Patientfall 1
•
•
•
•
•
Har antikroppar mot mitokondrier
Hepatitprover negativa
Ultraljud lever: Oregelbunden struktur
Gastroskopi: små esofagusvaricer
Leverbiopsi visar inflammation runt de små
gallgångarna och cirros
Leverbiopsi
Patientfall 1
•
•
•
•
•
Diagnos: Primär biliär cholangit
Gallgångsinflammation
Cirros
Behandling: Ursodeoxycholsyra (Ursofalk®)
Följ upp
– Muntorrhet
– D-vitamin
– Osteoporos
Patientfall 2
• 16-årig flicka som i samband med ”nollning” på
gymnasiet blev kraftigt berusad och hamnade på
Mariapol. Uppföljning hos husläkare visade stegrade
levervärden. Annars frisk.
• Lab: ASAT 2,3; ALAT 4,2; Bilirubin 22; PK(INR) 1,1;
ALP 2,0
Patientfall 2
• IgM, IgA och är normala. IgG 24 g/l
• ANA 1/1600, ak mot glatt muskulatur 1/400. Ak mot
mitokondrier negativa
• Anti-HAV neg. HBsAg neg. Anti-HCV neg.
• ULJ lever: u a
Interfashepatit grad 3,
bridging necrosis
Plasmaceller
Patientfall 2
• Diagnos: Autoimmun hepatit
• Behandling: Prednisolon 40 mg x 1, därefter
nedtrappning
– TPMT-genotyp
• Imurel titreras upp till 100 mg x 1 efter 6
veckor
Vilka leverprover är patologiska?
ALAT
ASAT
GT
Parenkymsjukdom?
Hepatitserologi
Auto-ak
Hemokromatosprover
Protein-elfores
ALP
GT
Bilirubin
ALP
GT
Bilirubin
Gallvägssjukdom?
Fokalitet?
Cirrhos?
Ultraljud
ULJ med kontrast
Ev DT lever
Ultraljud
Gastroskopi
Elastografi
Ultraljud
Ev MRCP
Auto-ak
Proteinelfores
PK(INR)
Albumin
Bilirubin
TPK
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Utredning vid misstänkt cirros
•
•
•
•
Gastroskopi
Ultraljud
Elastografi (Fibroscan)
Leverbiopsi
Gastroskopi vid cirros
• Alla patienter med cirros skall genomgå
gastroskopi för diagnostik av varicer
Inga varicer
Små varicer
Stora varicer
Ultraljud vid cirros
• Oregelbunden
struktur
• Vätska (ascites)
• Stor mjälte
• Kollateraler (varicer)
Diagnostik av cirros - Fibroscan
Normal 6 kPa
Fibros 10 kPa
Cirros 70 kPa
Diagnos av cirros - leverbiopsi
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Dekompenserad cirros
= ascites, varicerblödning, encefalopati
Överlevnad vid kompenserad resp.
dekompenserad cirros
D’Amico et al, J Hepatol 2006
Child-Pugh klassifikation
1 poäng
2 poäng
3 poäng
PK-(INR)
<1,7
1,7-2,3
>2,3
Bilirubin
<34
35-51
>51
Albumin
>36
28-35
<28
Ascites
Ingen
Måttlig
Spänd
Encephalopati
Ingen
Lindrig
Svår
A: 5-6 poäng
B: 7-9 poäng
C: 10-15 poäng
Man född 1960
• Nyupptäckt hepatit C med kompenserad
cirros.
• Inkommer akut efter att ha insjuknat i yrsel,
svimningskänsla och illamående. Kräktes efter
ett par timmar upp kaffesumpsliknande
innehåll.
• Skjutsas in av sin bror till akutmott.
• Blek, vaken, puls 110 /min, bltr 100/70, temp
37,1 grader, anikterisk
• Kapillärt Hb 66 g/L
Man född 1960
• Pat får Ringer-acetat, V-sond och läggs på
IVA i väntan på akut gastroskopi
• Det tömmer sig svart ventrikelinnehåll ur
sonden
• Han får blodtransfusion till Hb 70-80 g/L
Man född 1960
• Läkemedel
– Inj Glypressin iv 2 mg x 6
– Antibiotika iv.
• Stabiliseras, puls 100, bltr 95/70
Man född 1960
• Endoskopin visar
– stora esofagusvaricer med red spots och vit nippel
– spår av svart blod i ventrikeln
Man född 1960
Man beslutar att ligaturbehandla
esofagusvaricerna
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Man född 1960
Gastriska varicer
Cyanoakrylat + lipiodol
Varixblödning – tillfälliga lösningar
Sengstakensond
• Under några timmar
• Helst bara ventrikelballong
• Kontrollröntgen
Metallstent (Nitinol)
• Upp till 7 dagar
TIPS –
Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt
Kontraindikationer
• Svår hjärtsvikt
• Sepsis
• Pulmonell
hypertension
• Gallvägsobstruktion
• Cystlever
Rel. Kontraindikation
• Encefalopati
• Sepsis
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Vaskulära förändringar vid cirros
• Kapillärisering
• Vasokonstriktion
• Mikrotromboser
Frisättning av
vasodilatatorer
(NO, CO, prostacyklin)
Portal hypertension - Definition
Portatryck =~ Wedged hepatic venous pressure (WHVP)
HVPG – hepatic venous pressure gradient = WHVP - Free hepatic
venous pressure (FHWP)
1-5 mmHg = normalt
>10 mmHg → risk för varicer
>12 mmHg → blödning från varicer, ascites
>20 mmHg → sannolikt refraktär blödning
Dekompenserad cirros leder till hypotoni
Fibros - kapillarisering – vasokonstriktion – mikrotromboser
Frisättning av vasodilatorer (t.ex. NO)
Arteriell
splanknikusdilatation
Poolning av blod
inom bukområdet
Minskad central
blodvolym
Arteriell
hypotoni
Arteriell hypotoni
Ökad hjärtfrekvens
och slagvolym
Sympaticus
Renin-AngiotensinAldosteron
Antidiuretiskt hormon
Ökad cardiac
output
Hyperdynamisk
cirkulation
- minskad
systemisk vaskulär
resistens
Retention av
natrium och
vatten
Renal
vasokonstriktion
Hepatorenalt syndrom (HRS)
• Funktionell njursvikt hos en
patient med svår leversjukdom
– Ge vätska iv
– Sätt ut nefrotoxiska läkemedel
och diuretika
– Ge albumin iv
– Uteslut postrenalt hinder
– Terlipressin
Ascites- terminologi
• Okomplicerad ascites
– Svarar på saltrestriktion och diuretika
– Ej infekterad
• Refraktär ascites
– Det räcker inte med saltrestriktion och
diuretika, eller
– Recidiverar snabbt efter en buktappning
Cirros är den vanligaste orsaken till
ascites
Diagnostisk laparocentes
LPK + poly/mono, odling
Spontan bakteriell peritonit (SBP)
Serum-ascites albumin gradient
(SAAG)
Transudat (cirros) → SAAG >11 g/L
Behandling av ascites
• Diuretikakänslig ascites
– Salt- och vätskerestriktion
• Inget extra salt!
• Vätskekarens 1,5 l/d
– Spironolakton + furosemid
• Viktminskning högst 0,5 kg/dag
• Refraktär ascites
– Upprepade buktappningar
• Albumin 100 ml 20 % / 3 liter ascites
TIPS
TIPS vid ascites → utvärdera efter 6-8 veckor
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Hepatisk encephalopati (HE)
• Brett spektrum av neuropsykiatriska och
neuromuskulära symptom som konsekvens av
sviktande leverfunktion
• Ammoniak från tarmen omvandlas inte till
urea i levern utan shuntas till hjärnan där det
ger astrocytsvullnad
• Förvirring, somnolens, flapping tremor
Gradering av HE
• Covert HE
– Minimal HE (MHE): subkliniska förändringar som ses med
psykometrisk eller elektrofysiologisk teknik
– HE Grad 1: Lättare förvirring, sömnstörning,
koncentrationssvårigheter
• Overt HE
– Grad 2: Desorientering, apati, inadekvat uppträdande
– Grad 3: Somnolens, agitation, nystagmus,
– Grad 4: koma
Number connection test
HE - utlösande faktorer
Utlösande faktor
Episodisk Återkommande
HE %
HE %
Förstoppning
0
7
Blödning
30
3,5
Bakteriell infektion
33
26
Njursvikt, hypovolemi
elektrolytrubbning
11
33
Diuretika-överdos
24
5
Okänd
2
25,5
Strauss E, Hepatogastroenterol 1998
Förebygg HE
•
•
•
•
•
Uteslut blödning (ligatur, propranolol)
Behandla infektioner
Följ upp diuretikados
Avföring 2 ggr / dag
Laktulos
HE – behandling
1. Nutrition
•
•
Adekvat proteinintag (1-1.5 g/kg/dag)
Grenade aminosyror?
2. Laxantia och antibiotika
•
•
•
Laktulos po/sond/lavemang, 30-60 ml varannan
timme tills tarmtömning, därefter 10-45 ml 1-3
ggr dagligen
Metronidazol 200-400 mg x 2 i det akuta skedet
Rifaximin (Xifaxan 550 mg x 2)
Läkemedel vid dekompenserad
cirros
• Analgetika
– paracetamol i låg dos (max 2 g/d)
– Opiater i låg dos (tradolan, morfin)
– CAVE: NSAID
• Lugnande
– Undvik vid HE
– Atarax, Haldol, Imovane i reducerad dos
– CAVE: bensodiazepiner
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Skifte från portovenös till arteriell
blodförsörjning
Regenerativt nodulus
Dysplastiskt nodulus
Hepatocellulär cancer
HCC – typisk bild i 4-fas CT/MR
Leverresektion
• Cirrhotisk lever:
- Child A, Recidivrisk upp
till 70% (5 år)
• Överlevnad 60-70% (5 år)
Ablation (t ex radiofrekvensablation – RFA)
• Högst tre tumörer, ej
större än 3 cm
• Överlevnad 40-50%
(5 år)
Transarteriell kemoembolisering - TACE
• Tumör max 50 % av
levern
• Arteriell injektion av
Doxorubin-laddade
pärlor (beads)
• Medianöverlevnad 20
mån
• Upprepa behandlingen
varannan månad
Levertransplantation
• Dekompenserad cirros
• Levercancer (HCC)
– En tumör <6,5 cm
– Högst 3 tumörer <4,5cm/8 cm
• Akut leversvikt
Levertransplantationsutredning
• Ekokardiografi, spirometri, njurfunktionstest
• Samtal med kurator, dietist, sjukgymnast,
kirurg, narkosläkare, hepatolog
• Uteslut infektion (tandläkare, gynkonsult,
lungröntgen)
• Är vena porta öppen? Ultraljud
• Om HCC: DT buk, DT thorax, skelettscint
• Beroendekonsult, psykiater
Levercirros, naturalförlopp
Akut
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
6 mån
Fibros
• Varicerblödning
• Ascites
• Encefalopati
Cirros
Kompenserad
cirrhos
y år
x år
Dekompenserad
cirrhos
1-4 år
Mors /
Transplantation
Orsak till leverskada
•
•
•
•
Utläkning
Toxisk
Metabol
Autoimmun
Viral
Utläkning
HCC (hepatocellulär
cancer)
Sammanfattning
• Vilken underliggande orsak finns till kronisk
leverpåverkan? (toxisk, metabol, autoimmun, viral)
• Finns fibros eller cirros? (lab, ultraljud, Fibroscan,
leverbiopsi)
• Är cirrosen kompenserad eller dekompenserad?
(varicer, ascites, hepatisk encephalopati (HE)
• Är patienten en transplantationskandidat?
• Behandla komplikationer till portal hypertension:
varicer, ascites, hepatorenalt syndrom (HRS),
spontan bakteriell peritonit (SBP), HE