Kronisk leversjukdom

Kronisk leversjukdom
eller när lever blir riktigt sjuk
Kronisk leversjukdom
„
„
„
Samma symptom trots olika genes
Olika symptom trots samma genes
Portal hypertension genes till de flesta allvarliga
manifestationerna
Utredning av kronisk leversjukdom
„
„
„
„
„
Diagnostisk utredning – orsak till leversjd
Aktuellt stadium
Hur ser prognosen ut?
Kan den påverkas positivt?
Vad betyder sjukdomen för patienten?
Sjukdomsaktivitet
„
„
„
„
Pågående missbruk?
Smittsamhet?
Progression pga sjukdomsaktivitet?
Hur motverkar vi sjukdomsaktivitet och
progression?
Symptom
„
Buksmärtor – värk kring hö arcus
Plötsligt: STEN! infarkt, ruptur cysta, blödning m
ruptur
„ Mindre plötsligt: ischemi, Budd-Chiari
„ Långsamt: virushepatit, läkemedelshepatit,
alkoholhepatit, PSC, levercancer
„
„
Vanlig orsak är även smärta över revben av helt
annan orsak = inflammation mellan revben
Symptom
„
„
„
„
„
Aptitlöshet, illamående och kräkningar- ascites
Trötthet - alla
Klåda – PBC men även vid annan cirrhos
Feber – PSC
Kramper fr.a. i ben men även armar
Fynd
„
„
„
„
„
„
„
Ikterus
Spider naevi – ju fler dessto sjukare
Palmarerytem – fläckigt, thenar, hypthenar
Cirrhosnaglar – nagelband långt ut på nageln
Gynekomasti
Flapping tremor – mer ryckningar än tremor
Foetor hepaticus – som uppskuren tarm vid obd
Cirrhos leder till portal hypertension
Vilket ger upphov till
„
„
„
„
Ascites
Leverencefalopati
Varicer
Hepatorenalt syndrom
Orsaker till portal hypertension
„
Ökat flödesmotstånd för blod genom levern
Pre-heptiska orsaker: portatrombos
„ Intra-hepatiska orsaker: cirrhos, hepatit, BuddChiari.
„ Post-hepatiska orsaker: inf vena cava obstruktion,
högersvikt
„
Portatrycket
„
„
„
„
„
Portatryck normalt <5 mm Hg
Kan mätas med levervenstryckmätning
Portatryck
> 8 mm Hg: ascites
”
> 10 mm Hg: varicer
”
> 12 mm Hg: blödande varicer
Kvinna född 1950
060724 Väl känd pat med inkompenserad
cirrhos på etylbasis inkommer pga
tilltagande trötthet, apati och spänd
buk
Status: Orienterad till person och plats
men ej tid. Gul sclera. Uppsvullen buk,
navelhernia och flankdämpning.
Leverstigmata
Kvinna född 1950 forts
Lab: Hb 85, V 11, Trc 91, PK 1.8, Bil 194,
ALP 2.0, GT 0.54, ASAT 1.0, ALAT 1.1,
Alb 25, Na 134, K 5.5 Kreat 160, CRP 12
UL på avdelning: Ascites
Kvinna född 1950 forts
060725
Minskar vätskedrivande. Pat allt
tröttare. Ingen avföring. Mer förvirrad
060726
Alltmer spänd buk
Ascitestappning: 6,4 L halmgul vätska
Ascites
„
„
Måttligt-lätt: svårdiagnostiserat, UL
Spänd-uttalad: relativt lättdiagnostiserat.
Om mycket gas, svårare.
Utredning av ascites
„
„
„
Fysikalisk undersökning
Ultraljud
Laparoscentes
Protein
„ Celler
„ Odling
„ Cytologi
„
Patofysiologi ascites
„
„
„
Hypoalbuminemi
Portal hypertension
Renala faktorer
„
Perifer vasodilatation → Renin↑ →
→ Angiotensin↑ → Aldosteron↑ →
→ Na-vatten retention → Ascites
Behandling av ascites
„
Måttlig till lätt
Vätskekarens 1,5 L/dygn
„ Na-restriktion
„ Spironolakton och Furosemid
„ (Sängläge)
„
Man född -61
„
„
„
Hepatit C typ 1 m hög viruskonc.
Misslyckad behandling
Remiss Gastromottagning pga cirrhos
Man född -61
„
„
„
„
„
„
Normalviktig, trött och besvärlig klåda nov -07
Ingen icterus, ingen ascites och inga spiders
OGD: Varicer gr I
Lab:Hb 149, trc 56, PK1,3, bil 21, ALAT 1,6
AFP 24
Trötthet kan vara encefalopati. Uppmanas öka
laktulosdosen.
Pga fortsatt trötthet o misstänkt encefalopati
tillägg med Flagyl dec -07
Man född -61
„
„
„
„
„
„
Telesamtal apr -08
Tilltagande trötthet. Törstig dricker 2 L/dag
Pat noterar att han svullnar om benen och
magen samt går upp i vikt → till ökad trötthet
→ pat ligger hela dagarna
Noterar då att han kissar mkt mer och går ned i
vikt
Efter ca 2 dagar blir han betydligt piggare.
Detta upprepas var till varnnan vecka
Behandling av ascites
„
Spänd till uttalad
Laparoscentes + albumin
„ Spironolakton och Furosemid
„ TIPS = Transjugulär Intrahepatisk PortoSystemisk
Shunt
„
„
TIPS mkt effektiv behandling av vissa
hepatorenala komplikationer
Spontan bakteriell peritonit = SBP
„
Viktigt att diagnostisera och behandla
Mycket symptomfattigt
Påminner om peritonit vid påsdialys
Helt olik peritonit vid akut buk
„
Celler >0,35 = SPB
„
„
„
SBP
„
„
„
Orsakar leverencefalopati och hepatorenalt
syndrom
Behandlas med Claforan 2 g x 2 tills
resistensmönster är känt
Om antalet celler är över 0,35 men odling och
cytologi negativa avslutas vanligen antibiotika
behandlingen
Kvinna född 1950 forts
060726 Celler: 0.55
Behandling: Claforan
060728 Odlingssvar: Koagulasnegativa
stafylokocker resistent mot betalaktam
antibiotikum
060801 Patienten allt sämre. O HLR
060805 Går ad mortem
Leverencefalopati
„
Förklaringsmodell:
Cerebrotoxisk effekt av ammoniak från tarm
„ Andra intestinala neurotoxiner alt korta fettsyror
„
„
Gradering
I: Lätt förvirrad, trött, koncentrationssvårigheter
II: Söming, slö, sluddrigt tal, partiellt desorienterad
III: Stuporös, konfusorisk, totalt desorienterad
IV: Koma
Diagnos av leverencefalopati
„
Klinisk diagnostik
Bakåträkning
„ Rita femuddig stjärna
„ Sifferkombinationstest
„
„
EEG
Orsaker till leverencefalopati
„
„
„
„
„
„
Övre GI-blödning
Infektion
Obstipation
Elektrolytrubbning, intorkning
Läkemedel
Mkt proteinrik måltid
Behandling av leverencefalopati
„
Behandla orsak till encefalopati
Stoppa blödning
„ Behandla infektion
„ Behandla förstoppning
„ Korrigera elektrolytrubbning
„ Sätt ut läkemedel
„
„
„
„
Laktulos 50 mL/timme till defekation
Antibiotikum: Metronidazol
Optimal nutrition, grenade aminosyror
Man född 1956
060215 Tidgare frisk man inkommer pga
01:15
blodiga kräkningar. Kräker ånyo blod
på akuten
Status: BT 130/80, P 90, CoP ua,
Buk öm i epigastriet, PR ua
Åtgärd: 2 iv infart, vätska, v-sond,
SAG, Nexium o Cyclokapron, Remiss
OGD
Man född 1956 forts
060215 Lab: Hb 126, Trc 40, PK 1.6, Bil 24,
01:15
ALP 1.2, GT 0.68, ASAT 0.93 och
ALAT 0.98
06:50
Hb 106
Man född 1956 forts
07:30
OGD: I intubationsnarkos på op.
Fynd: Varicer grad III med cherry
spots
Video 1
Varicer
„
„
„
„
„
Grad I: Går att ”blåsa bort” vid gastroskopi
Grad II: Går ej att ”blåsa bort”
Grad III: Fyller stor del av lumen. Konfluerande
Cherry-spots: Röda fläckar med mkt tunn
slemhinna. Ses vid grad II o III. Blöder mycket
lätt.
Fundusvaricer: Om blöder, mycket svårbeh
Risker med varicer
„
„
„
Var 3:e patient blöder inom 3 år
Var 4:e dör vid första blödningen
> Varannan pat blöder igen inom ½ år
Akut behandling av varicer
„
Vad är svårast vid behandling av varicer?
„ Att veta att det är varicer!
Akut behandling av varicer
„
Terlipressin (Glypressin) – vasopressinanalog
„
„
„
Sengstakensond
Blod?
„
„
„
„
„
Minskar tryck i splanchnicus kärl genom vasokonstriktion
Ja, om Hb < 90 g/L
Bandligering
Esofagusstent för varicer
Antibiotikum
TIPS - rescuebehandling
Man född 1956 forts
060215
07:40
13:00
Åtgärd: Bandligering med 7 band
Video 4-11
Förnyad anamnes: iv drogmissbruk
för många år sedan, läkt Hep B,
helnykter
060216
UL: Inget patologiskt
060217
Lab: Hep C-3a 1,3 milj IU/mL, läkt Hep B
Prevention mot varixblödning
„
Sekundär prevention
Upprepad bandligering tills varix är borta
„ Propranolol
„ Långverkande nitro är värdelöst
„
„
Primär prevention
Varicer grad I och grad II u CS: Propranolol
„ Varicer grad II m CS o gr III: Bandligering
„
Man född 1956 forts
060220 Pat skrivs hem
Ordinationer: Propranolol, Konakion,
PPI och antibiotikum
Remiss för ny OGD
Man född 1956 forts
060228 OGD: Varicer men inget att ligera.
Uttalad PHG
PHG: ser ut som nätmelon i ventrikel.
Uttalad PHG mycket lätt blödande
060405 OGD: Varicer grad II. 6 band
061013 OGD: Varicer grad I
061123 Start av hepatit C behandling
Man född 1956 forts
061123
070201
080318
Behandlingsstart med PegIntron och
Ribavarin. Reducerad dos PegIntron
Gränsvärde för HCV-RNA!
Hb 118, V 1,5, neutrofila 0,44 o trc 18
Erhåller Neupogen med god effekt
Behandling avslutat. HCV-RNA åter
positiv med 2 milj IU/mL!
Kan varicer gå i regress?
„
„
„
„
Vid alkoholabstinens hos patient med
alkoholcirrhos
Vid lyckad behandling av virushepatit
Flebotomi vid hemokromatos
Levertransplantation
Hepatorenalt syndrom HRS
„
„
„
„
„
Påverkan på njurar och urinproduktion
Ses hos gravt leversjuka, akuta och kroniska
Dålig prognos
Svårbehandlat men numer möjligt
De allra flesta recidiverar
Hepatorenalt syndrom
„
„
„
Typ 1: Snabbt progredierande och
behandlingsbart. Kommer på dagar.
Typ 2: Långsamt progrediernde och svårt att
behandla. Kommer under månader-år
Medelöverlevnad vid HRS typ 1 är 14 dagar
Hepatorenalt syndrom = HRS
„
„
„
Diagnostik mycket viktigt
Kan utlösas av intorkning pga lkm eller diarré
Diagnos
„
„
„
„
„
Kreatinin > 135 μmol/L
Svarar ej på utsättning av diuretika och 1 L NaCl
Ej proteinuri eller hematuri
UL njurar normalt
Ej orsakat av; cirkulationssvikt, okontrollerad bakteriell
infektion, vätskeförlust, behandling med nefrotoxiska droger
HRS: mekanismer
Avancerad cirrhos + utlösande orsak
↓
Systemisk vasodilatation + minskad cardiac output
↓
RAAS + sympatikus + ADH aktivering
↓
Regional arteriell vasokonstriktion
↓
Minskat perfusionstryck och GFR
↓
Njurinsufficiens av HRS typ 1
Behandling av HRS
„
„
Terlipressin (Glypressin) och Albumin i.v.
Verkningsmekanism för Terlipressin
Vaskonstriktion av splanknikus och systemkärl →
„ ↑ arteriell blodvolym o ↓ renalt vasokonst system→
„ ↑ arteriellt blodtryck o ↑ renalt perfusionstryck samt
„ ↓ renal vasokonstriktion
„
„
Leder till ↑ GFR
Vilka skall behandlas för HRS?
„
„
Svårt eftersom studier visat att behandlingen inte
förlänger livet mer än marginellt utan LTx
Start av terlipressin behandling måste alltid
inkludera ett ställningstagande för LTx
Nutrition och leversjukdom
●
Nutritionstillstånd en prognostisk faktor
●
Många kompenserade cirrhoser och majoriteten av dem med
svikt fyller kriterier för protein energi malnutrition
●
Fe, Folat, Zink, B-vitaminer, Essentiella fettsyror:
Bristtillsstånd korrelerar till alkoholism och social profil
●
Malnutritionskriterier speglar sjukdomens svårighetsgrad
och nutritionstillstånd
Viktiga metabola leverfunktioner
● Garantera bra mix av energisubstrat för
andra organ
● Optimera aminosyra trafiken
● Plasmaproteinsyntes och degradering
Nutrition och leversjukdom
Nutritionens syfte är att:
Öka patientens välbefinnande
Förhindra fortsatt katabol situation
Förbättra överlevnaden
Nutrition vid leversjukdom
Nutritionen skall inte styras av rädslan att tillfälligt förvärra en
encefalopati, hyperglykemi, fettlever eller hypertriglyceridemi
Bra nutrition förbättrar ofta leverencefalopati
De flesta leversjuka kan nutrieras som andra men med viss ökning
av energi och proteinintag
ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom
Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16:43-55.
Den svårt sjuke
Malnutrierade patienter med inadekvat näringsintag med hög risk för letala
komplikationer skall ha nutritionsstöd.
Positiv effekt på leverfunktion och kliniskt utfall. 35-40 kcal/kg/d som icke-protein
energi och upp till 1,6 g protein/kg/d. Låggradig encefalopati ingen kontraindikation för
nutritionell optimering.
Om encefalopatin är huvudproblemet: Proteinrestriktion görs så kortvarig som möjligt.
Oral BCAA supplementering. Vegetabiliska proteiner.
Vid coma: TPN med 25-20 kcal/kg/d icke-protein energi och 1,0 g/kg/d av protein med
BCAA-anrikade aminosyralösningar.
ESPEN riktlinjer för nutrition vid leversjukdom
Plauth et al Clinical Nutrition 1997; 16:43-55.
Den kroniskt sjuke
Kompenserad cirrhos: 25-35 kcal/kg/d
1,0-1,2 g protein/kg/d
Med malnutrition:
35-40
”
Encefalopati I-II
25-35
”
0,5 ” tillfälligt
1,0-1,5 ” sedan
BCAA och växtprotein
om proteinintolerant
”
0,5-1,2 g/kg/d
BCAA-anrikad preparation
Encefalopati III-IV
25-35
1,5
”
Oralt eller enteralt om möjligt. Många måltider. Mellanmålsstrategi. Vid parenteral
nutrition: Konventionella aminosyralösningar i normalfallet. 35-40 av icke-proteinkalorier som fett.
Pat med avancerad cirrhos
Svårt sjuka, svårbehandlade patienter
med dålig prognos men,
fascinerande att ta hand om pga:
blandning av medicin och hantverk.
Den enda egentliga boten är levertransplantation