Cancer - Region Uppsala

Cancer
Program för Landstinget i Uppsala län
Fastställt av landstingsfullmäktige den 11 februari 2008
Foto sid 96, 109, 114: Kristina Jennbert
Landstinget i Uppsala län
Missiv - programarbete om cancer
Fastställt av landstingsfullmäktige den 11 februari 2008
Bakgrund
Landstinget i Uppsala län beslutade i Landstingsstyrelsen den 18 december 2000 att inleda ett arbete med att ta fram program för olika sjukdomsoch diagnosgrupper. Syftet är att programmen ska
kunna tjäna som underlag vid politiska beslut genom att tillföra kunskap om de olika behov skilda patientgrupper har. Prioritering mellan olika
verksamhetsområden kan därigenom underlättas.
Programarbetet ska också bidra till att utveckla
dialogen mellan politiker, medicinsk verksamhetsansvariga och allmänheten.
Arbetet med att ta fram programmen är en flerårig process. Målet är att 75 procent av landstingets verksamhet ska vara täckt av program, vilket
innebär cirka femton olika program. Följande
program är klara och godkända av landstingsfullmäktige:
1. Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
2. Psykisk ohälsa hos vuxna
3. Hjärt-kärlsjukdomar
4. Stroke
5. Ögon
6. Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen
7. Diabetes
8. Astma och Kol
9. Demens
Arbetet med detta program har letts av en förtroendemannagrupp som bestått av:
Anna-Karin Klomp (kd) ordförande, Sigbrit Arfwedson (fp), Christina Ahlin (c), Ulla Hjelmqvist
(v), Karl-Henrik Nanning (m), Kristina Freerks
(mp) och Johnny Svahn (s). Tjänstemannastödet
har utgjorts av Carina Bäckström som programsekreterare och Bengt Linder som processledare.
Cancersjukdomar - Kan förhindras
De allra flesta av oss har någon personlig erfarenhet av cancersjukdomar. När en människa får en
cancersjukdom så påverkar det ett stort antal
människor i personens familj och omgivning. Ordet cancer är ett mycket laddat ord som är förknippat med stor oro. Det har dock blivit vanligare att tala om cancer. Cancersjukdomarna och
prognoserna för respektive sjukdom varierar
mycket.
Cancervården står inför stora utmaningar i framtiden. En fördubbling av antalet cancerfall har
skett mellan år 1970-2004. Hälften av ökningen
kan förklaras av att befolkningen blivit äldre. Två
1
Landstinget i Uppsala län
tredjedelar av alla cancerfall inträffar hos personer över 65 år.
ning än idag kan leva med en cancersjukdom som
en kronisk sjukdom under lång tid.
I Uppsala län har vi cirka 1 500 nya cancerfall/år
vilket motsvarar 0,5 procent av befolkningen. Det
är 6 200 personer i länet som lever med cancer,
dvs. cirka 2 procent av befolkningen. Dödligheten
i cancer i länet är cirka 700 personer per år.
Cancervården i Uppsala län visar goda resultat
och god kvalitet när det gäller de medicinska behandlingarna. Vårdpersonal och patientföreningar visar stort engagemang för att på bästa sätt
stödja och hjälpa cancerpatienter och anhöriga/
närstående. En utvecklad samverkan mellan vårdnivåer såsom primärvård, sjukhusvård och kommunal hälso- och sjukvård har stor betydelse för
en god och framgångsrik cancervård.
Dagens hälsoförhållanden är till stor del ett resultat av gårdagens levnadsvanor, livsvillkor och
vårdstruktur. Det innebär att det går att förhindra
att en del av cancersjukdomarna uppkommer genom förändrade levnadsvanor och livsstil. Primärpreventionen är således den mest betydelsefulla möjligheten att minska sjukdomsbördan av
cancer.
En effektiv cancerprevention, dvs. hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatser, kan sänka
dödligheten i cancer med 30 procent inom en
20-årsperiod. För att uppnå dessa mål behöver
cancerprevention prioriteras på ett helt annat sätt
än idag.
Kan fler bra metoder för att tidigt upptäcka cancer/cellförändringar utvecklas så kommer även
det innebära att en andel av cancersjukdomarna
förhindras. En del cancersjukdomar är förknippade med virus och här kan vaccinationer minska
utvecklingen.
De nya behandlingsmetoderna (bättre diagnostik
och effektivare behandling) och nya läkemedel
som kontinuerligt utvecklas genom forskning ger
också bättre prognoser att kunna bota cancersjukdomar samt att man i ännu större utsträck-
2
Den svenska cancervården är internationellt sett
högt rankad och kännetecknas av låg dödlighet
och längre överlevnad. Sverige har en lång tradition av vårdprogramarbete (finns för de flesta
större cancersjukdomarna), registrering och uppföljning vilket ger goda förutsättningar för förbättringsarbete.
Programgruppens prioriteringar och förslag
Till grund för vårdverksamheterna i landstinget
ligger årliga vårdöverenskommelser mellan hälsooch sjukvårdsstyrelsen och vårdproducenterna
dvs. Primärvården, Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Habilitering och hjälpmedel
samt Folktandvården. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tecknar också avtal med privata vårdgivare.
Denna rapport med förslag till prioriteringar utgör ett av underlagen i förhandlingarna mellan
parterna om innehållet och ersättningar för kommande verksamhetsår. I detta avsnitt har programgruppen bearbetat redovisade synpunkter
från patientföreningar och verksamhetsföreträ-
Landstinget i Uppsala län
dare samt programgruppens egen analys av cancervården i länet.
Förbättra tillgängligheten
Det är väsentligt för cancerpatienter att kunna få
telefonkontakt med primärvården samma dag och
få besök hos primärvården inom högst sju dagar i
enlighet med den nationella vårdgarantin. Inom
cancervården är det avgörande med snabb diagnos och kort tid från remiss till behandling.
Programgruppen föreslår därför att primärvården
och sjukhusen fortsätter vidta åtgärder för att förbättra telefon- och besökstillgängligheten samt
korta väntetider till behandlingar.
Aktivt bemötande
I mötet med patienter och anhöriga har bemötandet stor betydelse för upplevelser av vården och
ofta även för behandlingsresultatet. Det är viktigt
att kommunikationen med och information till
patienter och anhöriga förbättras och att patienterna har inflytande på sin vård och behandling.
Målet är att patienterna aldrig ska få cancerbesked per telefon. Viktiga besked ska ges vid personliga möten.
Programgruppen anser att vårdpersonal inom
både landsting och kommuner kontinuerligt behöver utbilda sig och arbeta på att förbättra bemötandet av patienter och anhöriga. Rutiner och
planering behövs för att åstadkomma personliga
möten och ett professionellt handläggande.
Välfungerande kontinuitet
Patientkontinuiteten i kontakterna med vården
behöver förbättras. Samma förhållande gäller informationsöverföringen mellan personal och mellan vårdnivåer liksom att rutinerna utvecklas för
att kunna göra kontinuiteten bättre.
Programgruppen anser att målsättningen är att
patienterna ska känna trygghet och bli väl omhändertagna och därför behöver patienterna få
information om vem man ska träffa vid nästa besök och vem man kan kontakta under tiden.
Förbättra det psykosociala omhändertagandet
Det psykosociala omhändertagandet behöver förbättras generellt. Programgruppen anser att alla
cancerpatienter bör ha en namngiven sjuksköterska eller motsvarande som kontaktperson.
En utvärdering av de individuella stödsamtal som
erbjuds på onkologisk psykosocial mottagning visar på hög kvalitet. Patienter och anhöriga är nöjda med samtalen och de har resulterat i positiva
effekter på oro, nedstämdhet och hälsorelaterad
livskvalitet. Aktuell forskning rekommenderar
screening av psykosociala problem med enkla instrument som kan användas i rutinsjukvården för
att identifiera patienter med behov av psykosocialt stöd.
Programgruppen vill att verksamheten vid den
onkologiska psykosociala mottagningen ska vara
känd av alla cancerpatienter. Programgruppen föreslår att särskilda insatser vidtas för att nå fler
män, att uppmärksamma barn som anhöriga och
att stödet till syskon kan behöva utökas.
3
Landstinget i Uppsala län
I rapporten har patientföreningarnas betydelse i
samverkan med vården uppmärksammats. Det är
därför viktigt att landstinget fortsätter stötta patientföreningarna och att vården tar hjälp av patientföreningarnas erfarenheter och kontaktnät.
Anhöriga och närståendes roll och delaktighet
Programgruppen vill peka på anhöriga och närståendes roll. Det handlar om att anhöriga medverkar i och är en del i behandlingen som har betydelse för resultatet. Detta skapar möjlighet till
delaktighet för anhöriga. Välinformerade anhöriga känner trygghet. Därför behövs stöd till anhöriga under sjukdomsbehandlingen. Förutom
detta behöver anhöriga också stöd för att förhindra att de själva blir psykiskt och/eller fysiskt sjuka.
Det är viktigt att vården inte släpper de anhöriga.
Ett helhetsperspektiv på familjen behövs. Det
krävs en annan attityd gentemot familjen då hela
familjen påverkas. Det är också viktigt att se barnen som anhöriga när föräldrar blir sjuka. Det
behövs förståelse kring hur barn ser på sin sjukdom, hur syskon ser på att ett syskon är sjukt och
hur barn ser på döden.
Programgruppen anser att ett väsentligt mål vid
cancersjukdomar är att det finns ett gott stöd och
bra information till anhöriga och närstående. En
gemensam policy ska tas fram med inriktning att
det blir självklart att anhöriga medverkar och att
vårdpersonalen ser vikten av att anhöriga är delaktiga samt att familjens behov respekteras.
4
Utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet
Det görs idag många olika insatser i samhället för
att främja hälsan och förebygga sjukdom hos befolkningen. Landstingets undersökning ”Liv och
hälsa” visar att det finns skillnader i levnadsvanor/ojämlika förhållanden inom länet som behöver uppmärksammas. Att försöka förändra osunda levnadsvanor till mer hälsosamma vanor är
med stor sannolikhet mycket kostnadseffektivt
för samhället och hälso- och sjukvården. Inom
folkhälsoområdet behöver därför preventiva strategier fortsätta utvecklas och strukturella förändringar genomföras för att förstärka individuella
beteendeförändringar.
Minska tobaksbruket
Riksdagen har satt upp följande fyra delmål för
minskat tobaksbruk till år 2014 (prop.
2002/03:35):
• En tobaksfri livsstart från 2014.
• En halvering till 2014 av antalet ungdomar
under 18 år som börjar röka eller snusa.
• En halvering till 2014 av andelen rökare bland
de grupper som röker mest.
• Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning.
Programgruppen föreslår att ytterligare insatser
vidtas för att minska tobaksbruket så att de nationella målen uppfylls.
Minska alkoholkonsumtionen
Folkhälsoinstitutet definierar ”riskbruk” av alkohol som en alkoholkonsumtion som är eller kan
Landstinget i Uppsala län
bli skadlig, men där beroende inte föreligger
(www.fhi.se).
Programgruppen föreslår att insatser görs för att
minska andelen ungdomar och vuxna, både män
och kvinnor, som har ett riskbruk av alkohol.
Öka den fysiska aktiviteten
Den svenska rekommendationen är att alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter (www.fhi.se). Den
nordiska rekommendationen för barn och unga
är minst 60 minuters fysisk aktivitet per dag.
Programgruppen föreslår insatser för att öka andelen personer, särskilt barn och ungdomar, som
regelbundet är fysiskt aktiva.
Förbättra mat- och kostvanorna
Rekommendationen är att äta frukt och grönsaker minst fyra gånger per dag för att minska cancerrisken (www.fhi.se, www.slv.se).
Programgruppen föreslår insatser för att öka andelen personer som äter frukt och grönsaker fyra
gånger per dag samt förbättra matvanor hos unga
och vuxna.
Minska övervikten och fetman
Den stegrande utvecklingen av övervikt och fetma
bland barn och vuxna i befolkningen som rapporteras är oroväckande.
Programgruppen föreslår insatser för att minska
andelen överviktiga och feta personer i befolkningen.
Förändra solvanorna
Programgruppen föreslår att åtgärder vidtas för
att exponering för ultraviolett ljus ska minskas
genom solskydd och undvikande av kraftig solbränna, särskilt hos barn och hos dem som har
lätt att bränna sig.
Programgruppen föreslår att landstinget och
kommunerna åtar sig att upplysa allmänheten om
Strålskyddsinstitutets rekommendation att särskilt personer under 18 år och personer med ljus
och känslig hud avråds från att överhuvudtaget
använda solarier.
Förbättra det onkogenetiska omhändertagandet
Inom vissa familjer finns det en ökad risk för ärftliga cancersjukdomar. Den onkogenetiska mottagningen erbjuder utredning och vägledning med
genomgång av släkthistoria, riskbedömning och
kontrollprogram i syfte att minska risken för cancersjukdom. Den genetiska rådgivningen kan
väcka oro inom familjen och det finns möjlighet
att få stöd hos specialutbildad personal vid mottagningen.
Programgruppen föreslår fortsatta insatser för att
utveckla det onkogenetiska omhändertagandet
vid ärftlig cancer.
Öka deltagandet i regelbundna screeningtester för
cancer
Det finns många olika faktorer som påverkar befolkningens medverkan i screeningverksamhet.
Det kan till exempel vara avgifter, tillgänglighet,
geografisk närhet, mottagningstider, telefontider
5
Landstinget i Uppsala län
och acceptans av testet (lätt, bekvämt, förståeligt). Screeningverksamhetens organisation har
också betydelse och även till exempel en personlig
inbjudan och hur den formuleras.
Programgruppen anser att gynekologisk hälsokontroll hos kvinnor är viktig. Ny metodik prövas för att få fler kvinnor att göra den gynekologiska hälsokontrollen. Programgruppen föreslår
att ytterligare åtgärder vidtas för att, utöver hemtestet, öka deltagandet i den gynekologiska hälsokontrollen.
Landstinget omorganiserar mammografiverksamheten med en centralisering av verksamheten till
Uppsala. Programgruppen föreslår att kvinnornas
deltagande följs noggrant och om det visar sig att
deltagandet minskar ska åtgärder vidtas för att
vända trenden. Landstinget har idag svårigheter
att följa de intervaller för mammografi som finns
angivna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
bröstcancer. Programgruppen anser att intervallerna i riktlinjerna ska tillämpas.
För närvarande förs diskussioner inom UppsalaÖrebroregionen om att starta försöksverksamhet
med screening av kolorektal cancer. Programgruppen ser positivt på att en försöksverksamhet
med screening för kolorektal cancer kan påbörjas
i samarbete med andra landsting.
Det finns möjligheter för män att screena sin prostata med ett test, PSA-prov. Det finns ingen allmänt organiserad screeningverksamhet med PSAprov. De nationella riktlinjerna anger att alla som
vill ta ett PSA-prov ska få det under förutsättning
6
att man före provet får information och har en dialog med sin läkare om konsekvenserna av provet. Provtagningen är i första hand en uppgift för
primärvården. Programgruppen föreslår att alla
män som tar ett PSA-prov före provet ska ha tagit
del av den skriftliga informationen.
Utveckla samarbete och samverkan
För att ovanstående hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande mål ska kunna uppnås föreslår programgruppen att landstinget och kommunerna med flera aktörer i samverkan utökar sitt
förebyggande arbete. Det behövs en kombination
av flera olika och långsiktiga åtgärder som till exempel information/undervisning om livsstilsfaktorernas betydelse, särskilt riktade mot barn och
ungdomar och deras föräldrar samt insatser för
att skapa sunda miljöer.
Inom mammografiverksamheten och den gynekologiska hälsokontrollen finns olika erfarenheter
av att bedriva screeningverksamhet. Programgruppen anser att dessa betydande erfarenheter
kan användas i samarbete för att både utveckla
befintliga verksamheter och i samband med uppbyggnaden av ny verksamhet.
Skapa fungerande vårdkedjor
Inom primärvården finns flödesscheman och riktlinjer som kan användas som stöd när patienter
kommer med diffusa symtom som till exempel
magbesvär, smärta, heshet eller hosta under längre tid, blödningar, fula sår, pigmentfläckar som
växer eller knölar. Riktlinjerna anger vilka tester
och undersökningar som ska göras och vad som
Landstinget i Uppsala län
är det effektivaste sättet för att patienten ska få
snabb hjälp och ett samlat omhändertagande.
Programgruppen anser att rutiner och samverkan
behöver stramas upp och följas för att patienten
ska få en bra vård utan onödiga dröjsmål.
Patienterna får inte bli lidande av oklara kostnadsförhållanden mellan vårdgivare/vårdnivåer i
samband med undersökningar/utredningar för att
säkerställa sjukdomens art och omfattning. Programgruppen föreslår att frågorna om fördelning
av kostnaderna vid sjukdom, undersökning, utredning, diagnos, uppföljning, kontroller behöver
klargöras för att inte fördröja nödvändiga vårdinsatser. Vidare ska förtydligas vem som har ansvar
för efterkontrollprogram så att inte patienterna
skickas mellan primärvården och sjukhusvården.
Programgruppen har fått bilden av att tandvården
inte används i tillräcklig omfattning inom cancervården. Tandvården har kompetens om biverkningar i munhålan beroende på läkemedel och
strålbehandling och kan hjälpa fler cancerpatienter än vad man gör idag.
Samordna vårdplaneringen
Programgruppen ser att det finns vissa problem i
samarbetet mellan landsting och kommunerna i
samband med cancerpatienters vårdplanering.
Programgruppen anser att särskilda rutiner för
cancerpatienter behöver upprättas så att man så
tidigt som möjligt kan starta vårdplanering och så
att patienterna inte i onödan blir kvar på sjukhus
för att bostadsanpassning inte är klar.
7
För att uppnå detta mål behöver vårdplanering
kring den cancersjuke utföras i god tid. En ”förplanering” kan ske innan vårdplaneringen, vilket
snabbar på processen och medför bättre kvalitet
för den sjuke som inte behöver vara på sjukhus i
onödan. En möjlighet är att patienterna kan ha en
”träningsperiod” där man tränar på att anpassa
sig till livet efter behandlingen på sjukhuset. Vissa
cancerpatienter, t.ex. med hjärntumörer, har efter
utskrivning ofta omfattande omvårdnadsbehov
som inte kan tillgodoses i det egna hemmet. Här
behövs därför anpassade kommunala boenden
med vårdinsatser i samverkan.
Främja en samlad rehabilitering
Som tidigare framförts finns det eftersatta behov
av rehabilitering. Patienterna har ofta svårt att få
det stöd och hjälp som behövs för återhämtning
och anpassning till dagligt liv. Det är viktigt att
stöd till återanpassning finns som en del i vårdkedjans alla led och inte fristående från övriga
vårdinsatser. Det är också viktigt att huvudmännen även lokalt kan samverka kring den enskildes
behov. Samverkan och ett klart ansvar för de olika insatserna utgör förutsättningar för en aktiv
och verksam rehabilitering.
En utvecklad samverkan med andra samhällsinstanser, såsom kommunen, försäkringskassan och
arbetsförmedlingen, är betydelsefull för en samlad
insats och helhetssyn på cancerpatientens behov
av stöd/rehabilitering efter vård och behandling.
Programgruppen anser att cancerpatienter behöver en god samlad rehabilitering i större utsträck-
Landstinget i Uppsala län
ning än för närvarande. Kroniskt sjuka behöver
ett bra vardagsliv med bra livskvalitet. Unga människor som haft cancersjukdomar kan få livslånga
funktionshinder och behöver därför rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel under hela livet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska rehabilitering
planeras i samverkan med den enskilde, och i
samverkan med andra ansvariga aktörer, så att
planerade och beslutade insatser ska framgå av en
upprättad plan. I Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10)
anges bland annat att en plan för samordning ska
upprättas av den som utsetts ansvara för samordningen.
Programgruppen föreslår därför att cancerpatienternas rehabiliteringsinsatser planeras individuellt, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen och
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, så
att den självskattade, hälsorelaterade livskvaliteten hos cancerpatienter förbättras och att vissa
kan återgå till arbetslivet.
När det gäller psykosocial rehabilitering finns
idag begränsade resurser i externa fonder, där patienter själva kan söka medel till vistelser vid anläggningar utanför länet för rehabilitering och reaktivering.
Programgruppen föreslår att landstinget utvecklar
en policy för psykosocial rehabilitering som styr
val och finansiering av sådana vistelser.
8
Utveckla en god palliativ vård
Det palliativa omhändertagandet ska kännetecknas av god och värdig vård i livets slut. Det palliativa kompetenscentret arbetar utifrån en gemensam värdegrund och ett gemensamt förhållningssätt för att tillförsäkra alla patienter palliativ
vård på lika villkor oavsett var i länet man bor.
Programgruppen vill att samarbetet utvecklas
med kommunerna för att skapa en effektiv hemsjukvård och en individanpassad palliativ vård för
cancerpatienter och deras familjer. Den palliativa
vården för barn och ungdomar, även om det
handlar om ett fåtal, behöver också utvecklas i länet. Programgruppen vill att alla vårdgivare ska
rapportera till det palliativa registret och ser fram
emot bra kvalitetsindikatorer som utvecklar vården ytterligare.
Utveckla en effektiv läkemedelsanvändning
Läkemedel är en dyr post som innebär att prioriteringar behöver göras. Diskussioner om detta
bör föras både på regional nivå och länsnivå. Programgruppen anser att alla cancerpatienter i länet
ska ges samma möjlighet till läkemedelsbehandlingar.
Programgruppen föreslår att berörda intressenter
från profession, politik och ledning inom landstinget och inom Uppsala-Örebroregionen möts
för att analysera förutsättningar för prioriteringar
och den fortsatta läkemedelsutvecklingen inom
cancerområdet.
Landstinget i Uppsala län
Eftersträva jämställd cancervård
På nationell nivå finns i vården som helhet dokumenterade skillnader i behandlingen av män och
kvinnor. Hur dessa förhållanden ser ut inom cancervården i vårt län och huruvida det finns skillnader i vård och behandlingsinsatser mellan olika
åldersgrupper och om äldre får underbehandling i
vården har inte varit möjligt för programgruppen
att belysa närmare.
Programgruppen föreslår att vården så långt möjligt arbetar för att minska skillnader i behandlingar mellan män och kvinnor samt mellan olika
åldersgrupper. Befintliga vårdprogram behöver ses
över utifrån både köns- och åldersperspektiv.
Nya forsknings- och utvecklingsområden
Forsknings- och utvecklingsarbete inom cancerområdet pågår kontinuerligt. Programgruppen
har uppfattat att det finns behov av ytterligare
forskning kring omvårdnad och att omvårdnadskvalitet behöver införas i kvalitetsregistren. Ett
annat område där mer forskning krävs är kring
anhöriga och närstående.
Gemensam värdegrund för god cancervård
Ett välfungerande och sammanhållande vårdsystem underlättar patientens väg genom vården och
är även kostnadseffektivt för samhället. Programgruppen har i sitt arbete följt skilda insatser för
att stödja och förbättra vården av cancerpatienter.
Gruppen ansluter sig till ett synsätt om ett ständigt förbättringsarbete kring delaktighet, patientbehov, helhet och vårdutveckling som tar sin utgångspunkt i nedanstående punkter bland annat
9
hämtade från ett nationellt genombrottsprojekt
2004 ”Cancervård i ständig förbättring”.
• Ansvar att förhindra att människor får cancersjukdomar.
• Dialog med patient och närstående om diagnos och prognos ska ske i fysiska möten och i
avskild miljö.
• Patientens behov av tillgänglighet och kontinuitet ska vara styrande för verksamhetens
planering och bemanning.
• Utredning, vård, behandling och rehabilitering
ska baseras på evidens.
• Rutiner för remisshantering, laboratorieprover
och andra diagnostiska undersökningar ska
säkerställas.
• Bästa effektiva behandlingsinsatser i rätt kombination och gott samarbete inom sjukhuset
och mellan vårdnivåer.
• Patienten ska göras delaktig i vården, när det
gäller val av olika behandlingsalternativ och
den egna vården, inte minst när patienten vårdas på sjukhus.
• Patienten är en hel människa (fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov), inte en
diagnos.
• Även de närståendes behov av stöd och delaktighet ska beaktas.
I en primärvård som fungerar på bästa sätt genom sitt sätt att arbeta, sina kännetecken och
kvaliteter har man stora möjligheter att utveckla
en god cancervård som fungerar bra för cancerpatienterna. Primärvårdens verksamhet ska kännetecknas av god tillgänglighet, vård av hög kvalitet, effektivitet, kontinuitet och trygghet samt bra
Landstinget i Uppsala län
service med korta väntetider och goda kontakter
med samarbetspartners. Primärvården behöver
därför eftersträva följande:
• God tillgänglighet, telefonkontakt samma dag
och läkarbesök inom sju dagar.
• God kunskap om patienten, familjen, historik
och miljö.
• Flera olika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
• Bra bemötande, både patienter och deras familj/närstående.
• Ta oro på allvar.
• Vara ett gott psykosocialt stöd.
• Snabb hantering, korta väntetider.
• Undersökningar vid symtom, snabb diagnostisering.
• Systematiskt utveckla samarbetsformer inom
primärvården och med andra vårdnivåer.
• Utveckla kontinuitet i kontakter.
• Fungerande provtagning, kontroller, eftervård
och uppföljning.
För att patienterna ska få en optimal vård med
god kvalitet och gott omhändertagande är det
viktigt att personalen inom sjukhusvården eftersträvar att arbeta utifrån följande förhållningssätt/värdegrund:
• Gott och förtroendeingivande bemötande/
möte.
• Personlig information och besked om fortsatt
behandling/vård.
• Anhöriga/närstående delaktiga från början
och under hela vårdperioden.
• Uppgift om vart och till vem man vänder sig
under sjukdomsperioden, vem som är ansvarig
10
•
•
•
•
•
•
läkare och ansvarig vid kontakt, tillgodoser
patienter och anhörigas behov av trygghet.
Kontinuitet även vid personalskifte, god informationsöverföring mellan personal.
Bästa effektiva behandlingsinsatser i rätt kombination och gott samarbete inom sjukhuset
och med andra vårdnivåer.
Psykosocialt stöd är en naturlig del av vården
både för patienter och anhöriga.
Den fysiska miljön har betydelse för patienten.
Det är viktigt att ha funktionella, trivsamma
och anpassade lokaler och möjlighet till rogivande utomhusmiljöer.
Individuell planering av rehabiliteringsinsatser
för att skapa förutsättningar för god livskvalitet.
Klargör vem som är ansvarig för eftervård, var
kontroller ska göras, vem som lämnar besked
om resultat.
På motsvarande sätt behöver man i hemsjukvård/
palliativ vård eftersträva följande förhållningssätt:
• Öppenhet, information, kunskap om situationen för patient och anhöriga.
• Kontinuerlig lyhördhet och anpassning till patientens och anhörigas önskemål.
• Behandlingsinsatser, smärt- och symtomlindring, efter behov.
• Teambaserat förhållningssätt, samarbete mellan vårdnivåer.
• Möjliggöra samtal/stöd om svåra frågor, liv
och existens, relationer.
• Värdering av tiden, använda tiden optimalt,
”hinna med”.
Landstinget i Uppsala län
• Trivsamma och anpassade lokaler samt möjlighet till rogivande utomhusmiljöer.
• Livsbejakande, tillåtande inställning.
• Positiv miljö, ”guldkant”.
Förslag till beslut
Detta avsnitt speglar programgruppens samlade
erfarenheter och uppfattningar om god cancervård baserad på en gemensam värdegrund. Programgruppen föreslår att värdegrunden och förhållningssättet tillämpas i samband med verksamhetsplanering och uppföljning inom hälso- och
sjukvården.
Att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att
i samband med vårdöverenskommelsearbetet beakta programmet.
Programgruppens sammanfattning
Programgruppen sammanfattar ovanstående förslag i följande punkter:
• Satsa mer på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
• Stärk familjeperspektivet i vården.
• Kvalitetssäkra väntetider, rutiner, eftervård.
• Utöka och förbättra det psykosociala stödet
till både patienter och anhöriga.
• Utveckla och samordna rehabiliteringsinsatser
för cancerpatienter.
Att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att
följa upp programmet samt lämna en redovisning
av uppföljningen till landstingsfullmäktige.
11
Programgruppen föreslår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen att föreslå landstingsfullmäktige besluta enligt följande:
Att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att
i samråd med länets kommuner ta initiativ till
konkreta åtgärder och aktiviteter inom programområdet.
För programgruppen
Anna-Karin Klomp
Ordförande
Landstinget i Uppsala län
12
Landstinget i Uppsala län
Förord
Cancer är en sjukdom med många ansikten och de flesta kommer någon gång
under livet i nära kontakt med den. Liksom i mycket annan sjukvård utvecklas
möjligheterna att behandla. Idag botas
många och andra kan genom en bra behandling leva med cancer under lång
tid. Det här är naturligtvis en glädjande
utveckling men ställer också nya krav
på vården och möjligheterna att leva ett
bra liv trots sjukdomen. Om behandling
inte längre är möjlig kräver det en fortsatt bra omvårdnad och möjligheten till
ett värdigt avslut.
Landstingets förtroendemannagrupp för
utarbetande av ett program om cancer
har haft i uppdrag att belysa viktigare
insatser och utvecklingslinjer för att
möta befolkningens behov av en effektiv och human cancervård. Gruppen har
följt intentionerna i landstingets riktlinjer för programarbeten att arbeta hälsoorienterat, förebyggande och befolkningsnära utifrån ett politiskt perspektiv.
Programgruppen har haft nära kontakt
med brukar- och patientföreningar och
lokala och regionala samverkansorgan.
Gruppen har mött företrädare för den
specialiserade cancervården, barncancervården och Regionalt Onkologiskt
Centrum (ROC). Primärvården och olika former av palliativ vård har studerats. Andra viktiga verksamheter i
landstinget, som samhällsmedicin, tandvård och patientombudsmannen, har
också medverkat till gruppens kunskapsuppbyggnad. Sjukhuskyrkan på
Akademiska sjukhuset har besökts. Programgruppen har även haft kontakt
1
Landstinget i Uppsala län
med skilda nationella organ och organisationer som Socialstyrelsen, Sveriges
Kommuner och Landsting samt Cancerfonden. Från Cancerfonden har programgruppen hämtat faktaunderlag,
som återfinns i några avsnitt av rapporten.
Sammantaget har dessa kontakter, besök och möten - tillsammans med ett
omfattande skriftligt material - legat till
grund för programgruppens ställningstaganden och förslag.
Programgruppen vill tacka alla som har
bidragit med sina kunskaper och erfarenheter för att kunna utveckla och förbättra cancervården i länet.
Som ordförande i gruppen vill jag också
rikta ett varmt tack till programgruppens medlemmar, programsekreterare
Carina Bäckström och processledare
Bengt Linder, för ett värdefullt utredningsarbete.
Anna-Karin Klomp (kd)
Ordförande programgruppen
2
Landstinget i Uppsala län
Innehåll
1
Inledning
1.1
1.2
1.3
Syfte med programarbete
Organisation av programarbete
Arbetsformer och arbetssätt
9
9
10
2
Cancer - en sjukdom med många ansikten
12
3
Familjens och närståendes roll
15
4
Cancerepidemiologi i Uppsala län
17
4.1
4.2
4.3
4.4
Nya cancerfall i befolkningen
Personer med cancerdiagnos
Dödlighet i cancersjukdomar
Prognos för cancerförekomst år 2015 och år 2025
17
19
21
23
5
Riskfaktorer för cancer
25
5.1
5.2
5.3
5.4
Socioekonomiska skillnader i samhället
Tobaksrökning och lungcancer
Levnadsvanor i Uppsala län
”Påverka Din Cancerrisk”
26
27
29
30
6
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete
31
6.1
Förhindra uppkomst av cancer
6.1.1 Åtgärder kopplade till tobak, alkohol, kost, övervikt och fysisk inaktivitet 6.1.2 Åtgärder kopplade till infektioner som orsakar cancer
9
31
31
33
3
Landstinget i Uppsala län
6.1.3
6.1.4
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
Åtgärder kopplade till ärftliga cancerformer
Åtgärder kopplade till UV-strålning
Tidig upptäckt av cancer
Gynekologisk hälsokontroll/cellprov – screening för livmoderhalscancer
Mammografi – bröstcancerscreening
PSA-prov - screening för prostatacancer
Screening för kolorektal cancer (tjock- och ändtarmscancer)
33
34
34
35
36
37
38
7
Cancerpatientorganisationer i Uppsala län
40
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
Prostatagubbarna Uppland
Uppsala läns bröstcancerförening
ILCO Uppsala län
Blodcancerföreningen i Uppsala sjukvårdsregion
Laryngföreningen i Uppsala län
Barncancerföreningen i Uppsalaregionen
Gemensamma synpunkter från patientföreningarna
40
41
41
41
42
42
42
8
Ärenden hos patientnämnden
46
9
Landstingets folkhälsoarbete
48
10 Primärvård
51
11 Sjukhusvård
54
11.1 Olika behandlingsmetoder
11.1.1 Läkemedelsbehandlingar
11.1.2 Kirurgi
11.1.3 Strålbehandling
11.1.4 Palliativ eller lindrande vård
11.2 Onkologen vid Akademiska sjukhuset
11.2.1 Onkologisk psykosocial mottagning
11.3 Barnonkologen vid Akademiska barnsjukhuset
11.4 SAH-onkologmottagningen vid Lasarettet i Enköping
54
54
55
55
56
56
58
59
61
12 Rehabilitering - ett samlat ansvar
62
13 Existentiella frågor
65
4
Landstinget i Uppsala län
14 Tandvård
67
15 Hemsjukvård och palliativ vård
70
15.1
15.2
15.3
Definitioner
Palliativa verksamheter i länet
Regional och nationell utveckling
70
71
73
16 Komplementär medicin
75
17 Hälsorelaterad livskvalitet hos cancerpatienter
77
18 Läkemedelsutvecklingen och läkemedelsval
79
19 Landstingets kostnader för cancervård
81
20 Jämställd vård
83
21 Nationellt perspektiv
85
21.1
21.2
21.3
21.4
21.5
Nationella riktlinjer bröst-, kolorektal- och prostatacancer
Cancerupplysningen
Cancerfonden
Barncancerfonden
Nationell cancerstrategi
85
85
85
86
86
22 Forskning och utveckling
87
22.1
22.2
22.3
22.4
22.5
Nationella kvalitetsregister inom cancerområdet
Socialstyrelsens cancerregister
Regionalt Onkologiskt Centrum, ROC
Virtuellt kompetenscentrum
Nationellt protonstrålecentrum
87
88
88
89
89
23 Synpunkter från olika vårdgivare
91
24 Analysmodellen
96
24.1
24.2
24.3
Mål
Behov
Kompetens
96
97
98
5
Landstinget i Uppsala län
24.4
24.5
Utbud
Efterfrågan
25 Programgruppens prioriteringar och förslag
99
99
100
25.1 Förbättra tillgängligheten
25.2 Aktivt bemötande
25.3 Välfungerande kontinuitet
25.4 Förbättra det psykosociala omhändertagandet
25.5 Anhöriga och närståendes roll och delaktighet
25.6 Utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet
25.6.1 Minska tobaksbruket 25.6.2 Minska alkoholkonsumtionen
25.6.3 Öka den fysiska aktiviteten
25.6.4 Förbättra mat- och kostvanorna
25.6.5 Minska övervikten och fetman
25.6.6 Förändra solvanorna
25.6.7 Förbättra det onkogenetiska omhändertagandet
25.6.8 Öka deltagandet i regelbundna screeningtester för cancer
25.6.9 Utveckla samarbete och samverkan
25.7 Skapa fungerande vårdkedjor
25.8 Samordna vårdplaneringen
25.9 Främja en samlad rehabilitering
25.10 Utveckla en god palliativ vård
25.11 Utveckla en effektiv läkemedelsanvändning
25.12 Eftersträva jämställd cancer­vård
25.13 Nya forsknings- och utvecklingsområden
100
100
101
101
102
102
102
103
103
103
103
103
104
104
105
105
106
106
107
108
108
108
26 Gemensam värdegrund för god cancervård
109
27 Uppföljning
112
28 Referenser 114
6
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 1 - Vanliga cancersjukdomar i Uppsala län 117
Prostatacancer
Bröstcancer
Tjock- och ändtarmscancer (kolorektal cancer)
Tjocktarmscancer
Ändtarmscancer
Lungcancer Hudcancer
Basalcellscancer Skivepitelcancer Malignt melanom
Gynekologisk cancer Äggstockscancer
Livmoderhalscancer Livmoderkroppscancer
Njure- och urinvägscancer
Urinblåsecancer
Njurcancer
Malignt lymfom Huvud- och halscancer
Läpp- och munhålecancer
Struphuvudscancer Barncancersjukdomar
117
118
120
120
121
121
122
122
123
124
126
126
127
128
129
129
130
131
132
132
133
134
7
Landstinget i Uppsala län
8
Landstinget i Uppsala län
1 Inledning
Landstinget i Uppsala län har sedan år
2000 arbetat med att ta fram program
för olika sjukdoms- och diagnosgrupper
(LS 2000-12-18, § 191). Följande urvalskriterier används vid val av programområden: sjukdomsbördans konsekvenser (både för individen och samhället), sjukdomens fördelning i befolkningen, tidstrenden, möjligheten till förebyggande insatser, oenighet om vård
och behandling, inte tillgodosedda
vårdbehov, etiska konflikter samt politisk oenighet inom området. För att
identifiera stora sjukdomsgrupper används DALY (Disability Adjusted Life
Years), som mäter sjukdomsbördan i
form av både dödlighet och funktionsnedsättning.
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade
den 21 juni 2005 (§ 82) att två nya programarbeten skulle starta, av vilken
cancersjukdomar var det ena. Program-
arbetet om cancersjukdomar startade i
april 2006 och avslutades när programmet antogs av landstingsfullmäktige den
11 februari 2008.
1.1 Syfte med programarbete
Syftet är att programmen ska tjäna som
underlag till politiska beslut genom att
tillföra kunskap om de olika behov skilda patientgrupper har. Prioritering mellan olika verksamhetsområden kan därigenom underlättas. Programarbetet ska
också bidra till att utveckla dialogen
mellan politiker, medicinsk verksamhetsansvariga och allmänheten.
1.2Organisation av programarbete
Landstinget har sedan år 2003 en politisk programberedning som har i uppdrag av hälso- och sjukvårdsstyrelsen
att samordna programarbetet. Program-
9
Landstinget i Uppsala län
beredningen består av elva ledamöter
och dess huvuduppdrag är bland annat
att ansvara för utarbetande, uppföljning
och uppdatering av programmen.
Det konkreta arbetet med att ta fram
programmen sker i separata programgrupper. För varje program inrättas en
förtroendemannagrupp och olika experter och sakkunniga knyts till programgrupperna under arbetets gång. Programgrupperna har kontinuerligt stöd
under arbetsprocessen genom en processledare och en programsekreterare.
1.3Arbetsformer och arbetssätt
Arbetet med programmet om cancersjukdomar har letts av en förtroendemannagrupp som bestått av ordförande
Anna-Karin Klomp (kd), Sigbrit Arfwedson (fp), Christina Ahlin (c), Ulla
Hjelmqvist (v), Karl-Henrik Nanning
(m), Kristina Freerks (mp) och Johnny
Svahn (s). Tjänstemannastödet har utgjorts av programsekreterare Carina
Bäckström och processledare Bengt Linder.
Programgruppen har i sitt arbete följt
de av hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställda riktlinjerna för programarbeten
(2005-12-19, § 172). Utifrån riktlinjer-
10
na har programgruppen utarbetat en arbetsplan för programarbetet.
Programgruppen har utgått från befolkningsperspektivet, förebyggande aspekter och samverkan kring patienten. Dessa frågor är viktiga ur ett politiskt perspektiv för en aktiv inriktning på bland
annat tillgänglighet, bemötande, service
och stöd.
Programgruppen har identifierat en rad
olika aktörer/intressenter som är berörda av programarbetet. Genom kontakter, möten, konferenser och hearingar
har programgruppen sökt att på olika
sätt säkerställa aktörernas/intressenternas medverkan i programarbetet. Samverkan med länets kommuner har skett
lokalt genom länsdelsberedningarna.
Programgruppen har träffats cirka en
gång per månad, i totalt ett tjugotal
möten och sammanträden.
Det finns omfattande kunskaper, forskning och utveckling inom cancerområdet. Programgruppen har inhämtat kunskap dels genom möten med patienter,
patientföreningar och anhöriga och dels
genom möten med experter/verksamhetsföreträdare. Dessutom har rapporter, tidskrifter, hemsidor m.m. studerats.
Det finns en oerhört stor mängd mate-
Landstinget i Uppsala län
rial av olika slag om cancersjukdomar.
Programgruppen har avgränsat sig till
ett urval av nätadresser och rapporter.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
bröst-, kolorektal- och prostatacancer
och samverkansnämndens regionala
uppdragsbeskrivning har utgjort en viktig utgångspunkt för programarbetet.
Ett flertal underlag har utarbetats av
programgruppen. Underlagen har bestått av en beskrivning av och information om programarbetet samt av frågeställningar som har varit viktiga. Underlagen har använts vid kontakter med
olika aktörer.
diskuterade en preliminär rapport. Därefter gavs möjlighet att skriftligen lämna in kompletterande synpunkter på
programgruppens förslag.
Den slutliga versionen av programmet
om cancersjukdomar behandlades av
programberedningen den 27 november
2007, av hälso- och sjukvårdsstyrelsen
den 17 december och av landstingsstyrelsen den 28 januari, samt fastställdes
av landstingsfullmäktige den 11 februari 2008.
Faktauppgifter i avsnitten om cancerepidemiologi, riskfaktorer, hälsorelaterad livskvalitet och landstingets kostnader för cancervård har tagits fram av
Inna Feldman, statistiker vid landstingets samhällsmedicinska enhet.
Verksamhetschefer vid Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC) har tidvis bistått programgruppen med expertkunskaper.
Remissförfarande har skett i form av en
hearing den 8 oktober 2007, då representanter från bland annat landstingets
och kommunernas verksamheter, förtroendevalda samt patientföreningar
11
Landstinget i Uppsala län
2 Cancer - en sjukdom med många
ansikten
Ordet cancer är latin och betyder kräfta. Att sjukdomsgruppen fått detta
namn kommer sig av att vävnader som
sjukdomen finns i, ser ut som och liksom greppar tag i vävnaden som en
kräfta. Cancer är samlingsnamnet på ett
mycket stort antal, cirka 200, olika
sjukdomar som har vissa grundläggande drag gemensamma, men som också
skiljer sig mycket åt sinsemellan. Det
innebär att prognosen för den som
drabbas av cancer varierar kraftigt, från
nästan en garanti om bot med enkel behandling till mycket stor risk för död i
sjukdomen oavsett behandling.
I Sverige drabbas varje år drygt 50 000
personer, ungefär lika många män som
kvinnor, av någon form av cancer. Tack
vare förbättrade behandlingsmetoder
och ökade möjligheter att upptäcka
sjukdomen i ett tidigt skede har prognosen att bli helt botad ökat under de se12
naste årtiondena. I bilaga 1 ges en kortfattad beskrivning av ett antal cancersjukdomar hos kvinnor och män samt
ett avsnitt om barncancersjukdomar.
Cancer är en sjukdom som väcker stor
oro. Det är visserligen inte den sjukdom
som förorsakar flest dödsfall, men den
är ändå en skrämmande, smärtsam och
oviss sjukdom. Behandlingarna kan
vara långvariga med besvärliga biverkningar. Patienterna behöver stöd och
god omvårdnad för att lindra biverkningarna och må bättre under och efter
behandlingsperioden.
Men cancer är en sjukdom under förändring. Den är på väg att bli en sjukdom att kunna leva med snarare än att
dö i. Man kan också säga att cancer
ofta är kronisk och att människor med
cancer kan leva länge med sin sjukdom.
Landstinget i Uppsala län
Socialstyrelsen har i sina nyligen publicerade riktlinjer om bröst-, kolorektaloch prostatacancer konstaterat att Sverige får fler cancerfall samtidigt som fler
överlever sin cancer. Att överlevnaden
ökar har sin grund i att cancer upptäcks
allt tidigare, när det är mindre komplicerat att behandla, och att metoderna
för behandling blir allt bättre.
Cancer har en stor variationsrikedom
och kan drabba i stort sett alla organ i
kroppen. Men det innebär inte att vi
inte kan förebygga och förhindra uppkomsten av sjukdomen. Som påvisas i
några avsnitt i denna rapport är cancer
ofta förknippat med levnadsvanor och
livsstilsfrågor och människor kan genom ett balanserat och insiktsfullt levnadssätt bidra till att minska ökningen
av cancerfall eller rent av minska sjukdomens förekomst.
Flertalet cancerfall, två tredjedelar, upptäcks bland den del av befolkningen
som är 65 år eller äldre. Detta innebär
att en tredjedel av cancerfallen drabbar
människor under 65 år varav en liten
del är barn. En del av dessa sjukdomar
kan drabba mycket hårt med ett ibland
snabbt och oväntat förlopp med dödlig
utgång, medan andra fall ganska lätt
kan botas med strålning eller medicinering.
Man behöver inte vara ensam med sin
cancersjukdom. Psykosociala stödformer är under utveckling i vårdsystemet.
Det finns också patientföreningar för
många olika slag av cancer. Man kan
även få stöd för sina funderingar kring
existentiella och emotionella frågor av
olika personer och instanser.
Forskarna arbetar på många fronter
med att hitta och lösa orsakerna till
uppkomst av cancer. Systematiserade
registreringar i stor skala kring dessa
sjukdomar utförs för närvarande i sjukvården. Med större kunskap följer inte
enbart bättre metoder för att stoppa
cancern utan även bättre och skonsammare behandlingsarbete i patientens
vardag.
Cancer är alltså inget entydigt begrepp.
Sjukdomen har många ansikten, kan
drabba oväntat, men kan också bemötas med avancerade insatser som underlättar behandling och tillfrisknande, i
synnerhet om den upptäcks tidigt.
Programgruppen har kommit i kontakt
med ett antal skilda patientfall som illustrerar hur olika cancerformer kan slå
13
Landstinget i Uppsala län
och hur olika drabbade människor reagerar på sin sjukdom och behandlingsarbetet. Programgruppen har dock noterat att allt flera patienter kan leva
med sin cancersjukdom, även om den
blivit kronisk, och återgå till sina tidigare arbetsuppgifter. Genom noggrann
uppföljning och medicinering från vårdens sida kan patientens behov av medicinskt stöd och hjälp i vardagen tillgodoses under längre tid. Detta underlättar anpassningen till de nya villkor som
sjukdomen innebär för den enskilde individens familje- och eventuella arbetsliv.
14
Landstinget i Uppsala län
3 Familjens och närståendes roll
Under sjukdoms- och behandlingstiden
utgör familjen, anhöriga och närstående
en förutsättning för patientens återhämtning och anpassning så långt som
möjligt till det tidigare livet. Det är patienten och dennes sjukdom som är i fokus. Men det är anhöriga och närstående som är ständigt närvarande och
som hjälper till med att stötta den sjuke
och söka lösa alla de nya situationer
som sjukdomen föranleder. De anhöriga
själva har ofta ingen erfarenhet av sjukdomen, men förväntas att på olika sätt
engagera sig kring den sjuke och dennes
behov. Människor i den sjukes omgivning får plötsligt skaffa sig information
om sjukdomsbild, möjliga behandlingsinsatser, prognoser och rehabilitering
för att underlätta förbättring och återanpassning.
Lättillgänglig information är en god
hjälp för sjuka och anhöriga som behö-
ver veta mer om cancersjukdomen och
vad den kan innebära. Vårdpersonalen
är den givna resursen, som finns närmast patienten och familjen. I ett kommande avsnitt tar vi även upp verksamheten med onkologisk psykosocial mottagning vid Akademiska sjukhuset. Där
finns aktiviteter för både cancersjuka
och deras anhöriga.
Det finns också hjälp att hämta utanför
primärvården och sjukhusen. Detta beskrivs i ett särskilt avsnitt om patientföreningarna och vad de bidrar med i
behandlingsarbetet och efterföljande
vård för patienter i Uppsala län. Sjukhuskyrkan är en länk till både sjukvården och skilda samfund för att möta
patienters och anhörigas existentiella,
andliga och sociala behov. Cancerfonden erbjuder möjligheter till samtal, information och kunskaper på sin informations- och stödlinje. På Cancerfon15
Landstinget i Uppsala län
dens och Barncancerfondens hemsidor,
www.cancerfonden.se respektive www.
barncancerfonden.se, finns informationsartiklar om cancer och om att leva
med cancer.
När någon blir svårt sjuk eller avlider
drabbas hela familjen. Man bör uppmärksamma att familjen inte är ett entydigt begrepp utan kan omfatta många
konstellationer av närstående personer.
Information och bemötande av anhöriga, inklusive barn och ungdomar, är
en del av arbetet för vården. Anhöriga
och närstående behöver också få mer
omvårdnadskunskap för att bättre kunna hantera patientens olika praktiska
situationer.
Föräldrar till barn som insjuknar i cancer kan i vissa fall drabbas av allvarliga
psykiska problem. De har behov av
professionellt psykosocialt stöd. Generellt är det vanligare att anhöriga mår
mer psykiskt dåligt än vad patienterna
gör. Personal kan behöva utbildas i att
identifiera och bedöma vilka som befinner sig i en riskzon där psykisk ohälsa
kan förebyggas. Forskningsstudier pekar på att det uppskattningsvis är ca tio
procent av föräldrarna som befinner sig
i riskzonen att drabbas av allvarlig psykisk ohälsa.
16
Programgruppen har under sitt arbete
noterat två olika behov av stöd till anhöriga. Dels behöver de stöd för att i
sin tur kunna stötta patienten i vårdoch behandlingsarbetet. Dels behöver
de stöd i sin egen ängslan inför det som
sker. Det finns annars risk för att den
anhörige drabbas av egna hälsobesvär.
Det är därför viktigt att vårdpersonalen
beaktar anhörigas osäkerhet och ängslan. Med trygga anhöriga gynnas även
patienterna.
Landstinget i Uppsala län
4 Cancerepidemiologi i Uppsala län
Epidemiologi brukar vanligtvis definieras som läran om sjukdomars utbredning och orsaker i befolkningen. Numera inkluderas i epidemiologin även
utbredningen av riskfaktorer till exempel tobak och alkohol.
4.1Nya cancerfall i befolkningen
Incidens är den vetenskapliga term som
används för att beskriva om en sjukdom har ökat eller minskat i befolkningen, med andra ord antalet nya cancerfall per år och invånare.
Antalet cancerfall har ökat kraftigt under de senaste åren. År 2005 diagnostiserades 50 995 nya cancerfall i riket
(0,56 procent av befolkningen) vilket är
1,5 gånger fler än år 1974, då siffran
var cirka 31 000. År 2005 fick 1 477
personer i Uppsala län (0,49 procent av
befolkningen) diagnosen cancer och ökningen har skett i samma takt som i ri-
ket i övrigt under de senaste tio åren (se
diagram 1).
Ökningen av antalet fall beror på två
faktorer. Den ena är en förändring av
befolkningens sammansättning med en
ökande andel äldre. Cancer drabbar i
huvudsak den äldre delen av befolkningen och risken att få cancer är cirka
fyra gånger högre hos en individ i åldern 70-74 år jämfört med en individ i
åldern 40-44 år (se diagram 2). Skillnaden mellan män och kvinnor beror på
att bröstcancer debuterar från medelåldern medan prostatacancer i större utsträckning debuterar efter 65 år.
Den andra faktorn är förbättringar i diagnostik som gör att man hittar cancersjukdomar i tidiga skeden och även hittar sådana cellförändringar som inte
skulle behöva behandlas.
17
Landstinget i Uppsala län
Antal
1600
Totalt
Kvinnor
Män
1400
1200
1000
600
500
400
200
19
7
19 0
1971
7
19 2
7
19 3
7
19 4
1975
7
19 6
1977
7
19 8
1979
8
19 0
8
19 1
8
19 2
1983
8
19 4
8
19 5
8
19 6
1987
8
19 8
8
19 9
9
19 0
1991
9
19 2
9
19 3
9
19 4
1995
9
19 6
9
19 7
9
19 8
2099
0
20 0
0
20 1
0
20 2
2003
0
20 4
05
0
Diagram 1: Antal nya cancerfall i Uppsala län, män och kvinnor, år 1970-2005.
Antal
4000
Kvinnor
Män
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
04
59
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
85+
Diagram 2. Antal nya cancerfall/100 000 invånare i Uppsala län, män och kvinnor, fördelat efter åldrar år 2005.
18
Landstinget i Uppsala län
Män
Kvinnor
Bröst
Tjocktarm
Prostata
34%
Njure & urinvägar
9%
27%
7%
Livmoderkropp
6%
Lungcancer
6%
Lungcancer
8%
Tumör i huden
Tumör i huden
7%
Njure & urinvägar
5%
Leukemi
4%
4%
Tjocktarm
6%
6%
Malignt melanom
4%
Hjärna & nerv.
Lymfoma
4%
Ändtarm
4%
Magsäck
3%
Livmoderhalsen
4%
Ändtarm
3%
Malignt melanom
4%
Leukemi
3%
Äggstock
3%
Övriga
0%
Övriga
19%
10%
20%
30%
40%
0%
19%
10%
20%
30%
40%
Diagram 3. Vanligaste nydiagnostiserade cancerformerna hos män, Uppsala län, år 2005.
Diagram 4. Vanligaste nydiagnostiserade cancerformerna hos kvinnor, Uppsala län 2005.
De tio vanligaste nydiagnostiserade cancerformerna hos män respektive kvinnor i Uppsala län redovisas i diagram 3
och 4.
har en viss sjukdom. Cancerprevalens
visar alltså hur många människor som
har en cancerdiagnos. Personerna kan
antingen vara helt botade och gå på
kontroller eller leva med sin cancer och
i högre eller lägre grad behöva vård och
behandling.
Som tidigare har nämnts så redovisas i
bilaga 1 kortfattat ett antal vanliga cancerformer hos kvinnor och män samt
ett avsnitt om cancersjukdomar hos
barn.
4.2Personer med cancerdiagnos
Prevalens är ett mått på hur stor del av
befolkningen som vid en viss tidpunkt
Mer än 300 000 personer i Sverige har
eller har haft cancer. Eftersom prognosen vid cancer blir allt bättre och medellivslängden allt högre kommer denna
siffra att öka för varje år.
19
Landstinget i Uppsala län
Antal
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Ålder
Män
Kvinnor
Totalt
0 - 19
48
25
73
20 - 39
104
178
282
40 - 64
820
1 370
2 190
65 - 79
1 368
1 024
2 392
80+
708
567
1 275
Total
3 048
3 164
6 212
Diagram 5. Antal personer med cancerdiagnos per åldergrupp, per kön och totalt.
Procent
20%
15%
10%
5%
0%
Ålder
Män
Kvinnor
Totalt
0 - 19
0,1%
0,1%
0,1%
20 - 39
0,2%
0,4%
0,3%
40 - 64
1,7%
2,8%
2,2%
65 - 79
9,6%
6,4%
7,9%
Diagram 6. Andel cancerpatienter per åldersgrupp, per kön och totalt.
20
80+
14,2%
6,6%
9,4%
Total
2,0%
2,1%
2,1%
Landstinget i Uppsala län
Antal
1400
1200
1000
800
600
400
200
0%
Män
Kvinnor
Cirkulationsorganens
sjukdomar
462
515
Tumörer
343
311
Skador och
förgiftningar
101
61
Alla dösdorsaker
1 199
1 271
Diagram 7. Antal döda per sjukdomsgrupp i Uppsala län, år 2004.
I Uppsala län finns drygt 6 200 personer (cirka 2 procent av befolkningen)
som har eller har haft en cancerdiagnos.
Detta illustreras i diagram 5.
Ju äldre befolkningen är desto större är
andelen cancerpatienter i respektive åldersgrupp. I åldersgruppen 65-79 år har
nästan tio procent av männen och sex
procent av kvinnorna diagnosen cancer.
Det beror på att bröstcancer uppkommer hos kvinnor i medelåldern medan
prostatacancer är vanligt hos män över
65 år. Diagram 6 visar hur stor andel
cancerpatienter det finns i olika åldersgrupper, män respektive kvinnor.
4.3Dödlighet i cancersjukdomar
Cancer är den andra dödlighetsorsaken
efter cirkulationsorganens sjukdomar,
med 30 procent av alla dödsfall. Diagram 7 illustrerar antal döda per respektive sjukdomsgrupp i Uppsala län år
2004.
Varje år dör cirka 22 000 människor i
Sverige på grund av cancersjukdom. I
Uppsala län dör cirka 700 personer årli21
Landstinget i Uppsala län
Män
Kvinnor
Bröstcancer
14%
Lungcancer
Prostata
Lungcancer
15%
Bukspottkörtel
13%
Tjocktarm
36%
8%
7%
Äggstock
7%
Lymfona & leukemi
7%
Lymfona & leukemi
7%
Tumör i huden
6%
Tjocktarm
6%
Bukspottkörtel
6%
Njure & urinvägar
6%
Magsäck
Ändtarm & anus
Magsäck
5%
4%
Hjärna & nerv.
2%
4%
Ändtarm & anus
2%
Malignt melanom
2%
Levern & gallvägar
2%
Levern & gallvägar
2%
Livmoder
2%
Hjärta & nerv.
2%
Malignt melanom
1%
Övriga
0%
Övriga
18%
10%
20%
30%
40%
0%
25%
10%
20%
30%
40%
Diagram 8. Dödlighet i cancersjukdom hos män
(%) fördelat efter diagnos, Uppsala län, år 2004.
Diagram 9. Dödlighet i cancersjukdom hos kvinnor (%) fördelat efter diagnos, Uppsala län, år
2004.
gen av cancer. Antal döda per 100 000
varierar något från år till år men ligger
omkring 200/100 000 invånare hos
både män och kvinnor.
mycket dålig prognos. Diagram 8 och 9
nedan visar vilka cancerformer som bidrar mest till dödlighet för män respektive kvinnor i Uppsala län.
Under de senaste 30 åren har femårs­
överlevnaden för män ökat från 32 till
57 procent och för kvinnor från 47 till
64 procent. Tioårsöverlevnaden hos
män har ökat från 26 till 44 procent
och hos kvinnor från 42 till 57 procent.
Fortfarande har en del cancerformer en
Diagrammen visar tydligt att överlevnadsprognosen skiljer sig åt mellan olika cancerformer. Ett tydligt exempel är
lungcancer hos både män och kvinnor.
Trots att andelen nya lungcancerfall ligger på fem procent av alla cancerfall
hos både män och kvinnor, så utgår an-
22
Landstinget i Uppsala län
Procent
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Bröstcancer
Prostatacancer
2004-2007
4,3%
5,3%
2004-2010
8,5%
14,5%
2004-2015
16,1%
32,9%
2004-2025
28,5%
45,0%
Diagram 10. Prognos för cancer till 2025.
del döda i lungcancer av alla döda i
cancer till 15 procent hos män och 13
procent hos kvinnor.
Lungcancer är en av de cancersjukdomar som har sämst prognos för den
drabbade. I Uppsala län ökar insjuknandet för kvinnor medan det minskar
för män. Den relativa femårsöverlevnaden är tio procent för män och 16 procent för kvinnor. Motsvarande siffror
för tioårsöverlevnaden är sju respektive
nio procent.
Lungcancer
4,7%
12,2%
26,4%
36,0%
Totalt
3,2%
7,4%
15,7%
32,1%
4.4Prognos för cancerförekomst
år 2015 och år 2025
Prognos av prevalensen skattar antal individer som någon gång fått en cancerdiagnos och som lever vid ett givet datum. Här blir det en blandning av individer som fortfarande behandlas, går på
kontroller eller har botats. Prognos av
prevalensen ger ett sammanfattande
mått på det antal individer i olika stadier av sjukdomsförloppet som sjukvården ska ta hand om. Bortsett från be-
23
Landstinget i Uppsala län
folkningsförändringar så beror den
ökande prevalensen på tidigare diagnostik av tumörer samt bättre omhändertagande och behandling som ger en ökad
överlevnad och bot. Prognos av prevalensen grundar sig på den utveckling
som har setts under 1990-talet och början av 2000-talet.
Två faktorer bidrar mest till ökningen
av antalet fall, nämligen en ökande andel äldre samt en ökning av risken att
insjukna i cancer. Det faktum att befolkningen blir äldre gör att antalet individer med cancer ökar. Till detta kommer till exempel tidstrenderna för de
enskilda cancerformerna, vilka varierar
från cancerform till cancerform. Prognos för cancer totalt och de tre vanligaste cancerdiagnoserna som presenteras i diagram 10, baseras på befolkningsförändringarna och beräknade
data i Uppsala län fram till år 2015 och
2025.
Andelen individer som har eller har haft
diagnosen cancer kommer att öka med
drygt 16 procentenheter fram till år
2015 enbart på grund av ökande andel
äldre. Bröstcancerfallen ökar i samma
utsträckning som cancerfallen totalt.
Fallen av prostatacancer, som är speciellt åldersrelaterat, ökar med mer än 30
24
procent fram till år 2015. Lungcancerfallen ökar med 26 procentenheter, vilket innebär mer än en fördubbling från
idag, om vi inte lyckas påverka förekomsten av tobaksrökning i befolkningen, då åtta-nio lungcancerfall av tio orsakas av tobaksrökning.
Sammanfattning Uppsala län:
• Nya cancerfall: cirka 1 500/år, varav
800 män och 700 kvinnor = 0,49
procent
• Lever med cancer: cirka 6 200 personer = 2 procent av befolkningen
(var 50: e person)
• Prognos prevalens till år 2015 =
cirka 7 200 personer
• Prognos prevalens till år 2025 =
cirka 8 200 personer
• Dödlighet i cancer: cirka 700/år,
cirka 350 män och 350 kvinnor
Landstinget i Uppsala län
5 Riskfaktorer för cancer
Rent teoretiskt finns en oändlig mängd
riskfaktorer för canceruppkomst. Genom nyheterna kommer dagligen nya
forskningsrön och råd om hur vi ska
leva för att inte få cancer. Många orsaker och samband kring cancer är klarlagda men det är också många komplexa samband som återstår att kartlägga och forska mer om. En riskfaktor är
allt som påverkar sannolikheten att en
person drabbas av en sjukdom. Vissa
riskfaktorer kan man själv kontrollera
och därigenom minska risken, andra
inte.
Kända riskfaktorer för cancer:
•
•
•
•
Tobaksrökning
Alkohol
Kost
Övervikt/fetma (BMI = Body Mass
Index)
•
•
•
•
Fysisk inaktivitet
Infektioner
UV-strålning och annan strålning
Reproduktionsfaktorer och ärftlighet
• Miljöfaktorer, t. ex. yrkesexponeringar och luftföroreningar
För att göra en hanterlig redovisning
har riskfaktorer valts som är bland de
ledande orsakerna för sjukdomsbördan
och som går att påverka. Fem av de viktigaste och tydligaste riskfaktorerna för
cancer är medtagna: högt BMI, alkohol,
lågt intag av frukt och grönsaker, fysisk
inaktivitet och tobaksrökning. Samband
mellan riskfaktorerna och olika cancerformer presenteras i tabell 1. Olika experter (bl.a. Adami H-O. Cancerfondens utredning om cancerprevention.
2004) konstaterar att dessa riskfaktorer
framkallar 40-50 procent av alla cancerfall.
25
Landstinget i Uppsala län
Magsäck
Tjocktarm
Ändtarm och anus.
Lever och gallvägar
Bukspottkörtel
Lungcancer
Bröst.
Livmoder
Äggstock
Prostata
Njure och urinvägar
Tumör i huden
Sköldkörtel
Lymfoma
Leukemi
Högt BMI
Alkohol
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Låg intag av
frukt och grönt
X
X
X
Fysisk
inaktivitet
X
X
X
X
X
Tobaks
rökning
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tabell 1. Samband mellan riskfaktorer och olika cancerformer (P. Allebeck, T. Moradi, AN. Jacobsson
”Sjukdomsbördan i Sverige och dess riskfaktorer” Rapport nr A 2006:4 FHI, KI).
5.1 Socioekonomiska skillnader i
samhället
Det finns ett klart samband mellan
ökad ekonomisk ojämlikhet och en försämrad folkhälsa. Det finns påtagliga
skillnader i riskfaktorer som påverkar
insjuknande och dödlighet i cancer mellan olika sociala grupper, nämligen mellan arbetare och tjänstemän, mellan
grupper med olika utbildningsnivå, mellan grupper som är födda i olika länder.
Högre social position är kopplad till
mindre cancerrisker och lägre dödlighet.
26
Rökning är en klassfråga och det finns
fortfarande tydliga sociala skillnader i
rökvanor mellan olika sociala grupper.
Att vara dagligrökare är dubbelt så vanligt bland arbetare som bland tjänstemän och detta gäller för både män och
kvinnor. Andelen dagligrökare varierar
kraftigt mellan inrikes och utrikes födda personer. Utrikes födda män röker i
betydligt större utsträckning än svenskfödda män, medan det finns betydligt
färre rökare bland kvinnor som är födda utanför Europa än inom. Det är också mest vanligt att röka i områden med
låg socioekonomisk status och ovanli-
Landstinget i Uppsala län
gast i områden med hög socioekonomisk status.
Folkhälsoinstitutet konstaterar i en ny
rapport att det är de mest sårbara grupperna i samhället som röker (www.fhi.
se). Ju kortare utbildning kvinnor och
män har, desto fler röker varje dag. Den
genomsnittliga rökaren beskrivs som en
medelålders kvinna som oftare än den
icke rökande kvinnan är lågutbildad,
låginkomsttagare, förtidspensionär eller
långtidssjukskriven, boende i en hyresrätt i ett glest befolkat område och har
flera ohälsosamma levnadsvanor. Trots
att den typiska rökaren är kvinna så har
andelen rökande kvinnor minskat de senaste åren.
Regelbunden fysisk aktivitet är också
vanligast hos högutbildade. Oavsett utbildningsnivå har män i större utsträckning regelbundna motionsvanor än
kvinnor. Svenskfödda män och kvinnor
motionerar betydligt mer än utlandsfödda.
Dubbelt så många kvinnor som män
äter frukt och grönsaker minst fyra
gånger per dag. Andelen konsumenter
av frukt och grönsaker är lägst bland de
yngsta och de äldsta. Trots bättre kostvanor bland födda i Asien, Afrika och
Latinamerika är andelen feta bland dem
ungefär densamma som bland svenskfödda.
5.2Tobaksrökning och lungcancer
Rökning påverkar inte bara lungcancer
utan de flesta cancersjukdomarna,
bland annat cancer i struphuvud, munhåla, svalg, matstrupe, bukspottkörtel,
njure, urinblåsa och livmoderhals. Ur
det nationella kvalitetsregistret för lungcancer framgår att cirka 90 procent av
de drabbade är rökare. Mellan 20 och
25 procent av all cancerbelastning har
hänförts till rökning och en bedömning
har gjorts att dödligheten kan minska
med cirka 65 procent fram till år 2020
(www.cancerfonden.se, Tobaco Control
Country profiles 2003, The American
Cancer Society, WHO & Internationel
Union Against Cancer, Gilljam H. Sjukvården nonchalerar rökningens risker.
DN Debatt 2003-08-06), förutsatt att
adekvata åtgärder vidtas för att reducera rökningen.
För att kvantifiera betydelsen av riskfaktorer används begreppet ”relativ risk
(RR)”. I detta sammanhang menas risken att drabbas av sjukdom om man är
utsatt för någon riskfaktor (t.ex. to-
27
Landstinget i Uppsala län
Antal
80
70
Män
Kvinnor
60
50
40
30
20
10
19
7
19 0
1971
7
19 2
7
19 3
7
19 4
1975
7
19 6
1977
7
19 8
1979
8
19 0
8
19 1
8
19 2
1983
8
19 4
8
19 5
8
19 6
1987
8
19 8
8
19 9
9
19 0
1991
9
19 2
9
19 3
9
19 4
1995
9
19 6
9
19 7
9
19 8
2099
0
20 0
0
20 1
0
20 2
2003
0
20 4
05
0
Diagram 11. Antal nya fall (per 100 000) av lungcancer i riket bland män och kvinnor, åldersstandardiserad.
baksrökning) i jämförelse med om man
inte är utsatt (t.ex. aldrig rökt). Relativ
risk att insjukna i lungcancer är tjugo
gånger högre för rökare än för dem som
aldrig har rökt. För att skatta i vilken
utsträckning populationen är utsatt för
någon riskfaktor används ett mått som
kallas prevalens av exponering. Till exempel är prevalens av tobaksrökning
(andel i befolkningen som röker) tolv
procent bland den vuxna befolkningen i
Uppsala län.
Vad kan vi förväntas uppnå om vi lyckas minska förekomsten av de viktigaste
28
riskfaktorerna hos länsinvånarna? Hur
kan vi påverka de redovisade prognoserna för 2015 respektive år 2025?
Epidemiologiska beräkningar visar att
om till exempel andelen rökare i länets
befolkning minskar från 12 procent till
8 procent så minskar så småningom antalet lungcancerfall med 23 procent (vilket motsvarar 35 personer) i Uppsala
län.
Samma typ av beräkningar kan göras
för andra riskfaktorer, men eftersom tobaksrökning är den största riskfaktorn
Landstinget i Uppsala län
för lungcancer kan effekt av hälsofrämjande insatser visas på ett tydligt sätt.
Incidensen i lungcancer avspeglar tydligt utvecklingen av rökvanor bland
män och kvinnor. Antalet nya fall hos
män har minskat sedan början av
1980-talet. För kvinnor är trenden den
omvända, då antalet har fördubblats
under den senaste trettioårsperioden,
vilket framförallt beror på ökat tobaksbruk hos kvinnorna, se diagram 11 nedan.
Om rökvanorna fortsätter att utvecklas
på samma sätt som under de senaste
tjugo åren kommer antalet nya lungcancerfall bland kvinnor öka dramatiskt till
år 2025. Men om vi lyckas minska förekomsten av rökning hos både män och
kvinnor till år 2025, från 15 procent i
genomsnitt till åtta procent, minskar så
småningom antalet nya cancerfall.
5.3Levnadsvanor i Uppsala län
När det gäller rökning under graviditet
har attityderna förändrats under den senaste 15-årsperioden och andelen gravida som röker har minskat från 19
procent till sju procent. Det finns dock
stora lokala skillnader inom länet beroende på socioekonomiska faktorer,
framförallt utbildningsnivå.
Resultat från landstingets befolkningsenkät Liv och hälsa som genomfördes
år 2004 visar bland annat att länets
kvinnor (14 procent) i större utsträckning än männen (12 procent) är dagligrökare, www.lul.se. Undersökningen visar dessutom att var fjärde man i åldern
18-54 år snusar dagligen.
Nästan alla rökare debuterar i ungdomsåren. I 2007 års undersökning Liv
och hälsa ung i Uppsala län uppger 17
procent av pojkarna och 22 procent av
flickorna i årskurs nio att de röker. De
som röker dagligen är färre, sex procent
av pojkarna och åtta procent av flickorna. I gymnasiets andra årskurs har de
som röker dagligen ökat till sju procent
hos pojkarna respektive 15 procent hos
flickorna. Dessa senaste siffror för flickorna motsvarar siffrorna för vuxna (se
ovan, 12 procent för män respektive 14
procent för kvinnor).
Liv och hälsa undersökningen visar vidare att var tolfte länsbo i åldern 18-84
år har en riskfylld alkoholkonsumtion.
Var fjärde av de yngsta kvinnorna och
var sjunde av de yngsta männen (18-24
år) har en riskfylld alkoholkonsumtion.
Arbetslösa och kvinnliga studerande
har högst andel riskfylld alkoholkonsumtion.
29
Landstinget i Uppsala län
Studien visar att andelen män och kvinnor i länet som motionerar regelbundet
(1 gång per vecka eller mer) har ökat
jämfört med år 2000. Av männen är det
43 procent och av kvinnorna 39 procent som anger att de tränar regelbundet. Det finns dock betydande skillnader mellan länets kommuner. Det finns
ett samband mellan hög utbildningsnivå
och hög motionsgrad.
När det gäller matvanor visar resultaten
att yngre har sämre matvanor än äldre.
Kvinnor äter i betydligt högre utsträckning frukt och grönsaker än män. Det
är totalt 33 procent av kvinnorna som
äter frukt och grönsaker minst fyra
gånger per dag och 15 procent av männen. Även här är det stora skillnader
mellan länets kommuner vad gäller
frukt- och grönsaksintag.
Antalet överviktiga har ökat betydligt
sedan år 2000. I länet är 35 procent av
befolkningen överviktiga och 12 procent kraftigt överviktiga eller feta.
Bland männen är 43 procent överviktiga och 12 procent feta. Bland kvinnorna är 28 procent överviktiga och 12
procent feta. Andel överviktiga ökar
med åldern. Övervikt har ett tydligt
samband med utbildningsnivå och sysselsättning. Undersökningen Liv och
30
hälsa ung 2007 visar att det är ungefär
två av tio pojkar och en av tio flickor
som väger mer än vad som är bra. Att
bli överviktig eller fet som ung är betydligt farligare än att bli det som vuxen.
Det beror bland annat på att fetma skapar inlagringar i kärl, som ju längre de
finns ökar risken för framtida hjärtkärlsjukdomar och för cancer.
5.4 ”Påverka Din Cancerrisk”
Karolinska Institutet har i samarbete
med Harvard Center for Cancer Prevention utvecklat en interaktiv webbportal,
Påverka Din Cancerrisk, www.cancerrisk.info. Genom att själv fylla i svaret
på ett antal frågor får man en bedömning av risken att drabbas av olika cancerformer. Man får också individuella
råd om hur man själv kan förhindra att
cancer uppkommer.
Landstinget i Uppsala län
6 Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbete
Programgruppen har under arbetet med
cancerprogrammet haft fokus på det
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet och ser det som mycket
viktigt att hälso- och sjukvården på olika sätt arbetar för att förhindra att cancersjukdomar uppkommer i framtiden.
Cancerprevention förebygger inte bara
cancersjukdomar utan även kroniska
folksjukdomar som till exempel hjärtoch kärlsjukdomar och diabetes då flera
av riskfaktorerna är desamma. Det
innebär att det hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet behöver
samordnas på flera nivåer i samhället
och mellan olika intressenter, som arbetsplatser, skolor och hälso- och sjukvården.
6.1Förhindra uppkomst av cancer
Med primärpreventionen avses både allmänna hälsofrämjande åtgärder riktade
till hela befolkningen och strategier som
tar sikte på individer med högre risk att
utveckla en viss sjukdom. Prevention är
särskilt viktig vid sjukdomstillstånd
som har dåliga behandlingsresultat. Primärprevention innebär att sjukdom förebyggs innan den uppstått och det påverkar därmed antalet nyinsjuknade i
cancer. På sikt påverkas också andelen
personer som lever med cancer och
även dödligheten.
6.1.1 Åtgärder kopplade till tobak,
alkohol, kost, övervikt och fysisk inaktivitet
Folkhälsoinstitutet konstaterar i en ny
rapport att det krävs stora insatser från
hela samhället för att nå riksdagens fyra
delmål om ett minskat tobaksbruk till
2014 (www.fhi.se). Uteblivna rökdebuter och genomförda rökstopp, som
innebär att antalet rökare minskar, är
det effektivaste sättet att minska cancersjukdomsbördan.
31
Landstinget i Uppsala län
I Cancerfondens rapport om cancerprevention lyfts nedanstående ansatser på
lokal och nationell nivå:
• En allmän ökning av utbildningsnivån. Sambandet mellan utbildning
och rökning är väldokumenterat.
• Utveckla en antirökkultur. Göra tobaksrökning mindre socialt accepterad och samtidigt ha respekt för dem
som valt att vara rökare eller misslyckats med att ta sig ur beroendet.
• Höjda skatter på tobak. Effekten av
ökad beskattning är väldokumenterad. Det kan dock leda till oönskade
sociala effekter som exempelvis
smuggling.
• Fortsatt forskning och utveckling
behövs avseende riskupplevelse,
riskkommunikation och hur riskuppfattning relaterar till preventivt
beteende.
När det gäller alkohol så finns det ett
samband mellan cancer i de övre luftvägarna och cancer i matstrupe och till
viss del även med bröstcancer. Det är
sedan länge känt att enkla frågor och
rådgivning om alkohol är några av de
mest effektiva åtgärderna över huvud
taget inom sjukvården. Det nationella
målet är att frågan om alkohol ska bli
självklar i vardagssjukvården på samma
32
sätt som tobaken är idag. Målsättningen enligt Folkhälsoinstitutets nationella
riskbruksprojekt är därför att befolkningen inte ska ha mer än en måttlig
konsumtion av alkohol.
Att motivera individer att förbättra sin
kost, öka sin fysiska aktivitet och reducera sin vikt är viktiga målsättningar
för att minska cancerfallen. För att
minska dödligheten i cancer ska kosten
innehålla:
• ett högt intag av frukt och grönsaker,
• ett lågt intag av kött från nöt, fläsk
och lamm som kan ersättas med fisk
och fågel, samt
• ett lågt intag av förädlade kolhydrater och animalt fett. Detta fett kan
ersättas med vegetabiliskt fett med
hög andel fleromättat fett.
Livsmedelsverket (www.slv.se) ger näringsrekommendationer. Det finns även
en samstämmig nordisk rekommendation som Sverige utgår från för att
minska risken för de vanligaste välfärdssjukdomarna.
Fetma bör undvikas då det är en väldokumenterad riskfaktor för ett flertal
cancerformer, framför allt cancer i livmoder, njurar, bröst och matstrupe. Att
Landstinget i Uppsala län
förebygga övervikt uppnås effektivast
genom en kombination av sunda kostvanor och fysisk aktivitet som i sig reducerar risken för tjocktarmcancer.
6.1.2 Åtgärder kopplade till infektioner som orsakar cancer
Humant papillomvirus, HPV, är en
grupp virus som bland annat orsakar
vårtor. Hos de allra flesta människor
märks dock inte infektionen. Viruset
sprids via sexuella kontakter. Det sprids
väldigt lätt och de flesta infekteras med
en eller flera typer av viruset. Några
som infekteras gör sig inte av med viruset och det har visat sig att dessa har en
ökad risk att få livmoderhalscancer och
också vissa andra ovanligare typer av
cancer.
Gardasil är ett vaccin mot vissa former
av HPV. Bäst nytta gör vaccinet för dem
som inte är infekterade alls. Skyddet avtar ju fler HPV-virus man har blivit infekterad med. Vaccinet är idag godkänt
för kvinnor upp till 26 år. För dem som
inte debuterar sexuellt har HPV-vaccin
en god skyddseffekt (cirka 70 procent)
mot livmoderhalscancer. Gardasil erbjuder också skydd mot kondylom. Gardasil ingår nu i läkemedelsförmånen för
flickor i åldrarna 13-17 år.
Socialstyrelsen utreder för närvarande
om HPV-vaccin ska ingå i det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn. Även
efter vaccination ska kvinnor delta i den
gynekologiska hälsokontrollen, cellprovskontrollen, se avsnitt 6.2.1 nedan.
Det finns även andra infektionsorsakade cancerformer som är ovanliga i Sverige där vacciner finns/kan komma att
finnas. Exempelvis levercancer, orsakad
av hepatit B och C, lymfom, Kapsis sarkom och andra tumörformer associerade med HIV samt magsäckscancer
som kan orsakas av en helicobacter pylori (HP)-infektion.
6.1.3 Åtgärder kopplade till ärftliga
cancerformer
Vissa cancerformer är ärftliga vilket
innebär att man kan tillhöra en s.k.
högriskgrupp. Genom genetisk vägledning och deltagande i olika kontrollprogram kan individer fatta beslut om preventiva åtgärder för att minska risken
att utveckla cancer eller för att öka sannolikheten av tidig upptäckt. Det finns
etiska aspekter att ta hänsyn till och det
behövs ett utvecklat psykosocialt omhändertagande av dessa personer. Vacciner mot vissa väldefinierade genetiska
förändringar i ärftliga cancerformer,
33
Landstinget i Uppsala län
som bröstcancer eller tjocktarmscancer,
kommer förmodligen att kunna framställas i framtiden.
6.1.4 Åtgärder kopplade till UV-strålning
Det har visat sig vara svårt att förändra
människors solvanor, trots att sambandet mellan solning och hudcancer är väl
känt. Interventioner som resulterar i
minskad exponering för UV-strålning
kan minska den strålningsorsakade cancerdödligheten med ca tio procent.
Strålskyddsinstitutet, SSI, (www.ssi.se)
arbetar för att stoppa ökningen av antalet hudcancerfall som orsakas av sol
och solarier.
Åtgärder för att förändra solbeteendet i
befolkningen:
• Utbildning och attitydpåverkan med
särskild inriktning mot barn i grundskolan samt mot utlandsresenärer
som är utsatta i samband med solresor.
• Entydiga budskap och definiera
begrepp såsom ”brännskador” och
”försiktigt solande” för allmänheten.
• Särskild information till högriskgrupper, där man klart avråds från
att sola, även i solarier, samt infor-
34
mation om hur man skyddar sig med
kläder och hattar.
• Särskilda satsningar på småbarnsföräldrar.
• Skapa goda miljöer så att skugga
blir en valmöjlighet, t.ex. plantera
träd i parker, på gårdar vid förskolor
och skolor samt vid badstränder.
Solskyddsmedel används för att förhindra hudskador och obehag. Det är särskilt viktigt att barn skyddas. Stark solbestrålning bör undvikas. Skyddande
klädsel och medel med hög solskyddsfaktor är verksamma hjälpmedel. SSI
avråder särskilt personer under 18 år
och personer med ljus och känslig hud
från att överhuvudtaget använda solarier då det finns ett tydligt samband
mellan solariesolande i unga år och malignt melanom. Observans från vårdpersonal vid patientbesök i sjukvården och
vid särskilda undersökningssituationer
skapar möjligheter till tidig diagnostik
av hudcancer. Även egenvård genom
självundersökning är ett sätt att motverka solskador.
6.2Tidig upptäckt av cancer
En av de viktigaste prognostiska faktorerna för cancer är i vilket skede en tumör diagnostiseras. Ju tidigare det går
Landstinget i Uppsala län
att hitta en tumörförändring och ju tidigare en behandling ges, desto större är
chansen att patienten blir botad.
Allmän hälsokontroll eller screening är
tidig diagnostik i organiserad form av
definierade befolkningsgrupper. Hälsokontroller kan också initieras av patienter eller vårdpersonal. Man kan också
sprida information om tidiga symtom
så att patienten söker sjukvård i så tidig
fas av sjukdomen som möjligt.
Från och med en viss ålder bör man gå
på regelbundna cancerundersökningar.
Dessa undersökningar kallas för screeningtester. Dessa tester kan rädda liv eftersom man kan hitta förstadier till cancer eller upptäcka cancer i ett tidigt skede då den är som lättast att behandla.
Vid ett screeningtest letar man efter tidiga tecken på cancer hos personer som
inte uppvisar några symptom. Om man
hittar tecken på cancer är testet positivt.
Men ett positivt test innebär inte alltid
att personen har cancer. Ibland krävs
ytterligare tester för att försäkra sig om
detta.
”Täckningsgrad” är den andel av målgruppen i befolkningen som blivit undersökta oavsett om de blivit kallade eller om de tagit ett eget initiativ. Indivi-
den har gjort ett medvetet val att medverka. En hög hälsomedvetenhet anses
påverka individernas benägenhet att
delta i hälsokontroller.
6.2.1 Gynekologisk hälsokontroll/
cellprov – screening för livmoderhalscancer
Landstinget erbjuder alla folkbokförda
kvinnor i Uppsala län som är mellan 25
och 59 år att vart tredje år lämna ett
gynekologiskt cellprov. Totalt finns det
cirka 70 000 kvinnor i målgruppen.
Kallelse till provtagning skrivs från en
dator på cytologen, Akademiska sjukhuset, och kommer automatiskt till de
cirka 23 000 kvinnor per år som inte
har tagit något prov under de senaste
tre åren. Målsättningen är att uppnå en
hög täckningsgrad av cellprov inom
målgruppen. I länet finns idag totalt cirka 10 000 kvinnor som inte deltar i
screeningen.
Verksamheten med gynekologisk hälsokontroll är organiserad vid mödravårdscentralerna, MVC. Cellprov tas
huvudsakligen av barnmorskor vid
MVC men kan även tas i samband med
besök av annan anledning hos barnmorska, gynekolog eller husläkare.
35
Landstinget i Uppsala län
Över hälften av alla kvinnor som får
livmoderhalscancer har inte deltagit i
den organiserade gynekologiska hälsokontrollen. Landstinget prövar därför
under år 2007 självprovtagning i hemmet med ett HPV-test. Syftet är att öka
deltagandet och på sikt betydligt minska frekvensen av livmoderhalscancer i
länet då en grupp kvinnor med förhöjd
risk att utveckla cancer kan nås. Planen
är att nå 2 000 kvinnor och efter fem år
ha inkluderat hela denna grupp i hälsokontrollen. En första utvärdering ska
ske efter ett års inledande arbete. Tidigare studier visar att självprovtagning i
hemmet ökar täckningsgraden betydligt.
6.2.2 Mammografi – bröstcancerscreening
Mammografi är en undersökningsmetod som innebär att en röntgenundersökning görs av bröstkörtlarna under
hoppressning för att hitta tidiga tecken
på bröstcancer eller för att utreda knölar. Ju tidigare man upptäcker bröstcancer desto bättre är förutsättningarna för
en lyckad behandling och minskad dödlighet i sjukdomen. Kvinnor kan själva
upptäcka förändringar i brösten genom
regelbunden självundersökning.
36
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska alla kvinnor mellan 40 och 74 år
erbjudas mammografi. Landstinget erbjuder alla kvinnor i länet mellan 40
och 74 år screening genom mammografi
med ett intervall på ungefär två år. Totalt är det ca 28 000 kvinnor som ska
kallas per år. Mammografienheten kallar inte alla enligt Socialstyrelsens uppställda intervaller på grund av för få
röntgenutrustningar och personalbrist
framförallt på läkarsidan. I nuläget är
förseningen cirka 7-8 månader i Uppsala. Under år 2006 var mammografiproduktionen 22 483 undersökningar
(26 259 kallade, 86 procent deltog).
Produktionen under 2007 kommer att
öka genom att Heby kommun tillförts
landstinget. Kvinnorna i Heby kommun
kallas antingen till Tierp eller till Uppsala.
Alla bilder framkallas och granskas i
Uppsala, som sedan återkallar de kvinnor vars bilder visar på oklarheter.
Kvinnorna får då genomgå ytterligare
undersökningar med t.ex. mammografi,
biopsi och ultraljud. De kvinnor som då
visar på förändringar i brösten får tid
hos kirurg.
Landstinget i Uppsala län
Vid mammografienheten sker också s.k.
klinisk mammografi av kvinnor med remisser från t.ex. husläkare eller gynekolog, som inom 2-3 veckor får genomgå
en mammografiundersökning och ibland även en biopsi. I den kliniska
mammografin ingår också årliga kontroller av canceropererade kvinnor. Under år 2006 gjordes 3 726 kliniska
mammografiundersökningar. MR-undersökningar av vissa riskpatienter med
ärftlig bröstcancer inleds inom kort.
För närvarande pågår en omorganisation av mammografin som innebär en
digitalisering och en centralisering av
verksamheten till Uppsala. Avsikten är
att öka effektiviteten och kvaliteten i
verksamheten. En fördel med att all
screeningsverksamhet lokaliseras till
Uppsala är att öppettiderna för kvinnorna utanför Uppsala kan utökas till
fem dagar i veckan med möjlighet till
öppethållande även på kvällstid. En
nackdel är avståndet till Uppsala med
längre transporter för att kunna delta i
mammografiundersökningarna.
6.2.3 PSA-prov - screening för prostatacancer
Prostataspecifikt antigen (PSA) är ett
äggviteämne som bildas i prostatakör-
teln. Vid cancer eller inflammation i
prostatakörteln så läcker mer PSA ut i
blodet än normalt och PSA-värdet stiger. Genom ett blodprov, PSA-prov, får
man besked om PSA-värdet.
PSA har inget normalvärde. PSA-värdet
stiger naturligt med en ökande ålder på
grund av godartad tillväxt av prostatakörteln. Det innebär att de allra flesta
män med ett måttligt förhöjt PSA-värde
har en godartad prostataförstoring och
inte cancer. Risken för cancer i prostatakörteln ökar dock med stigande PSAvärden. Ett test som visar ett normalt
PSA-värde är inte en garanti för att slippa prostatacancer.
Att utföra och få svar på ett PSA-prov
kan för individen innebära många
oväntade konsekvenser. Det kan innebära upptäckt av en allvarlig men behandlingsbar sjukdom i tidigt skede vilket ger en bättre överlevnad. Det kan
också innebära att man har ett högt
PSA-värde som inte kommer att innebära några förändringar i livskvalitet
eller överlevnadstid, men att man bär
på en risk. Det i sin tur kan ge upphov
till ”onödiga” behandlingar, och behandlar en sjukdom som man kanske
inte kommer att drabbas av.
37
Landstinget i Uppsala län
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer om prostatacancer ska PSA-prov genomföras först när patienten tagit del
av skriftlig information om för- och
nackdelar med PSA-provet och diskuterat den personliga nyttan av provet med
läkare. Befolkningsbaserad screening
med PSA-prov rekommenderas ingå i
forsknings- och utvecklingsprojekt. Skälet är att det idag finns otillräckligt vetenskapligt underlag för antagandet att
de positiva effekterna av populationsbaserad screening överväger de negativa
effekterna.
6.2.4 Screening för kolorektal cancer
(tjock- och ändtarmscancer)
Ju tidigare en tjock- och ändtarmscancer upptäcks och behandlas, desto bättre resultat. Det skulle därför vara bra
med en effektiv screening för tidig upptäckt som reducerar dödligheten i denna
sjukdom. Screening kan göras med flera
olika metoder. En metod är att upptäcka blod i avföringen hos friska individer och göra en s.k. koloskopi på dem
som blöder, en s.k. FOBT-screening.
Andra alternativ är att leda tumörmarkörer i avföringen eller att erbjuda
människor vid viss ålder en koloskopi.
38
Socialstyrelsen rekommenderar i sina
nationella riktlinjer att befolkningsbaserad screening av kolorektal cancer ska
ske som forsknings- och utvecklingsverksamhet. Sådan försöksverksamhet
har inletts i Stockholms läns landsting.
Verksamhetsföreträdare inom Uppsala/
Örebro-regionen har också visat intresse av att starta en försöksverksamhet
med screening för kolorektal cancer.
Regionen har en lämplig demografisk
sammansättning och det finns i regionen registrering av rektalcancer sedan
1995 och av koloncancer sedan 1997,
vilket är unikt för landet.
Kirurgdivisionen vid Akademiska sjukhuset lade fram ett förslag att under
hösten 2007 starta en arbetsgrupp som
diskuterar hur en utvecklingsplan ska
läggas upp inom landstinget och i regionen. För att kunna visa att screeningen
är betydelsefull behöver fler landsting
inkluderas i projektet. En lämplig screeningsmetod behöver väljas som försöksmodell. Antingen görs FOBT-screening eller så erbjuds en koloskopi till
samtliga invånare vid en viss ålder t.ex.
55-60 år. Fördelen med den senare modellen är att både cancertumörer och
Landstinget i Uppsala län
förstadier till cancer upptäcks, vilket
teoretiskt innebär att nyinsjuknandet i
kolorektal cancer kommer att minska.
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen aktualiserar ärendet i samband med vårdöverenskommelsen med Akademiska sjukhuset för år 2008.
39
Landstinget i Uppsala län
7 Cancerpatientorganisationer i Uppsala
län
Handikappföreningarna i länet samarbetar genom samarbetsorganet HSO
(www.c.hso.se). Inom HSO finns 33
medlemsföreningar och några adjungerade länsföreningar. Dessa föreningar
representerar 13 000 medlemmar i
Uppsala län. HSO arbetar opinionsbildande, stöttar sina medlemmar och utgör remissorgan i frågor kring handikapp, funktionshinder och sjukdomar.
Flertalet av länets cancerpatientföreningar är medlemmar i HSO Uppsala
län.
I denna rapport redovisas på flera ställen betydelsen av aktiva patientföreningar till stöd för den enskilde och dennes behov. Föreningarna samlar människor med likartad problematik och
sjukdomsbild. De är bildade på frivillig
basis och är vanligtvis verksamma på
både nationell, regional och lokal nivå.
De utgör ofta kontaktorgan mellan vår40
den och patienterna och deras anhöriga.
De bidrar med stor kunskap och kan ibland hjälpa till med resursstöd vid sociala behov utanför själva vården men
även till personalens fortbildning.
Programgruppen har träffat företrädare
för sex av de föreningar som är verksamma inom cancerområdet inom länet.
Nedan beskrivs dessa föreningars verksamhet översiktligt.
7.1Prostatagubbarna Uppland
Prostatagubbarna Uppland är knutna
till riksorganisationen Prostatacancerförbundet (www.prostatacancerforbundet.se). Prostatacancerförbundet har 24
lokala patientföreningar med cirka
5 000 medlemmar i landet.
Prostatagubbarna är en nybildad förening/organisation i Uppsala län som startade 2005 och har cirka 110 medlemmar. Verksamheten syftar till att stödja
Landstinget i Uppsala län
sina medlemmar, män med prostatacancer och deras anhöriga, för att förbättra
deras livskvalitet samt att utifrån patientperspektivet informera om sjukdomen.
7.2Uppsala läns bröstcancerförening
Uppsala läns bröstcancerförening, BCF,
är knuten till riksorganisationen BRO Bröstcancerföreningarnas riksorganisation (www.bro.org.se). BRO har 33 lokala patientföreningar med cirka
10 000 medlemmar i hela landet. Uppsala läns bröstcancerförening har cirka
160 medlemmar (www.bro.org.se/bcf/
uppsala/introuppsala.html).
Föreningen vill vara till stöd för personer som har drabbats av bröstcancer
samt deras familjer genom att finnas till
när de behöver någon att tala med. Föreningen försöker på olika sätt verka för
omhändertagande av bröstcancerdrabbade samt deras anhöriga.
7.3ILCO Uppsala län
ILCO Riksförbundet för stomi- och reservoaropererade (oftast förkortat ILCO-förbundet) består av 21 länsföreningar i landet (www.ilco.nu). Inom några länsföreningar finns dessutom di-
striktsföreningar. Länsföreningen heter
ILCO Uppsala län. ILCO har cirka
5 000 medlemmar i landet. I länet är
antalet medlemmar 160.
Föreningen bedriver informationsverksamhet, besöksverksamhet, social rådgivning och studier i form av cirklar, endagskurser och veckoslutskurser. Ofta
arrangeras resor och andra tillfällen till
gemenskap.
7.4Blodcancerföreningen i Uppsala sjukvårdsregion
Blodcancerföreningen i Uppsala sjukvårdsregion tillhör Blodcancerförbundet
(www.blodcancerforbundet.se). Till
Blodcancerförbundet hör 15 föreningar
med lokal verksamhet runt om i landet.
Förbundet har cirka 3 500 medlemmar
i landet. Blodcancerförbundet har instiftat Blodcancerfonden som fördelar
medel till forskning. Blodcancerföreningen har 150 medlemmar i Uppsala regionen. Föreningen firar 20-års jubileum 2007. Det är främst vuxna över
50 år som är verksamma i föreningen.
Regionföreningen har lokala föreningar
knutna till sig i varje län.
Föreningen har till uppgift att stödja de
som drabbas av blodcancer eller annan
41
Landstinget i Uppsala län
allvarlig blodsjukdom, deras närstående
och personal inom hematologi.
7.5Laryngföreningen i Uppsala
län
Svenska Laryngförbundet riktar sig till
personer som drabbats av cancer i munhåla, svalg eller struphuvud (www.laryngforbundet.nu). Förbundet har instiftat Laryngfonden som stödjer cancerforskningen inom öron-, näsa-, halsområdet och ger rehabiliteringsstöd.
Förbundet har 11 läns-/regionföreningar och sammanlagt 1 600 medlemmar i
landet. Laryngföreningen i Uppsala län
har cirka 30 medlemmar, varav en del
är anhöriga.
Laryngföreningen ska vara ett positivt
stöd till medlemmar och anhöriga. Föreningen arbetar med upplysning och antirökkampanjer.
7.6Barncancerföreningen i Uppsalaregionen
Det finns sju regionala barncancerföreningar i landet som är knutna till de
barnonkologiska klinikerna. Föreningarna är medlemmar i Barncancerfonden
och arbetar självständigt inom sina geografiska regioner (www.barncancerfonden.se/foreningar). Barncancerförening-
42
en i Uppsalaregionen omfattar Uppland,
Södermanland, utanför Stockholms län,
Västmanland och Närke. Antal medlemmar i landet är cirka 5 000 och i
Uppsalaregionen cirka 200.
Föreningens uppgift är att informera
och ge stöd till dem som drabbas av
barncancer, både barnen och de närmaste runt barnen.
7.7Gemensamma synpunkter från
patientföreningarna
Patientföreningarna är sammantaget
nöjda med den vård som ges inom
landstinget och kommunerna. De säger
sig uppleva god tillgänglighet, gott bemötande, god kompetens och bra samarbete. Föreningarna har dock lyft fram
olika områden där man anser att det
behövs förbättringar och utvecklingsinsatser. Dessa redovisas nedan.
Patientföreningarna ser gärna att vårdpersonalen använder sig av och hänvisar patienter och anhöriga till patientföreningarna, vilket idag inte alltid sker.
Föreningar och anhöriga är resurser
som kan bidra till behandlingsresultatet
och att patienten känner en större
trygghet i en utsatt situation.
Landstinget i Uppsala län
Patientföreningarna trycker på att den
förebyggande verksamheten är betydelsefull.
Det är viktigt att vårdpersonalen inom
primärvården lyssnar på och tar föräldrar och patienter på allvar när man
kommer med diffusa symtom. Det är
viktigt att personalen är lyhörd och tar
blodprover. Empatiskt bemötande hos
läkarna är viktigt. En del vårdcentraler
fungerar bra.
Patientföreningarna påpekar också vikten av att man inom landstinget har gemensamma riktlinjer för hur provtagning/diagnossättning ska ske så att alla
invånare i länet får samma bemötande
och lika behandling, t.ex. vid PSA-prov.
Cancerpatienter och deras anhöriga
upplever tiden mellan diagnos och behandling som mycket stressande. Vårdpersonalen bör verka för att tiden mellan diagnos och behandling blir så kort
som möjligt och inte drar ut på tiden.
Patienter och anhöriga har behov av att
få prata om sin situation. Det är väsentligt att de psykosociala behoven tillgodoses hos både cancerpatienter och anhöriga, män som kvinnor. En del cancersjukdomar upplevs av den drabbade
som negativa eller genanta. Ibland kan-
ske den som fått en cancersjukdom inte
vill eller har svårt att prata med sina
närmaste och familjen om sin situation
och behöver därför prata med andra.
Särskilt behöver cancersjuka barn och
ungdomar och deras familjer ökat stöd
från kuratorer och psykologer.
Det har framkommit flera exempel på
när anhöriga till cancerpatienter ibland
har utestängts, känt sig utanför eller
inte har fått vara delaktiga och fått information i samband med patientens
möten med sin läkare. Det upplevs svårt
för familjen att ta plats. Make, maka,
barn är inte alltid välkommen att delta i
läkarsamtal. Det kan därför vara svårt
för de anhöriga att komma in i processen, det finns inte en naturlig plats för
familjen. En gemensam policy behöver
utvecklas där det blir självklart att anhöriga medverkar och att vårdpersonalen ser vikten av att använda anhöriga
och att familjens behov respekteras.
Frånskilda föräldrar kan behöva särskilt stöd och hjälp, liksom barn i separerade familjer. Tonårsbarn har existentiella frågor. Det är också värdefullt
med kunskap om omhändertagande av
personer/familjer från andra kulturer.
43
Landstinget i Uppsala län
Miljön när man ligger på sjukhus behöver förbättras så att den inbjuder till att
ta upp frågor om psykosociala och existentiella förhållanden såsom oro för
framtiden. Kuratorer och kringvård är
viktiga som stöd till cancersjuka och deras anhöriga. De borde finnas tillgängliga på ett mer självklart sätt, som dietisten, arbetsterapeuten och bibliotekarien gör. Ett förslag är att ha en psykosocialt uppsökande eller kontaktskapande verksamhet vid avdelningarna
med bibliotekarien som modell.
För vissa cancerformer, t.ex. prostatacancer, finns det olika behandlingsmetoder där patienterna ges stort eget ansvar
för att välja behandlingsmetod eller
operationsval. Detta upplevs många
gånger som svårt och det är därför bra
om läkaren kan vara tydlig. Erfarenheter från andra patienter är också av värde i en sådan situation.
Oväntade biverkningar i behandlingsarbetet skapar oro och osäkerhet och behov av kontakter med vården. Komplikationer efter behandlingarna, såsom
tinnitus, synnedsättningar, kognitiva
funktionshinder, personlighetsförändringar, problem med ämnesomsättningen och tandbesvär, medför ett stort behov av stödinsatser och anpassningar i
44
skolan, på arbetsplatsen och i hemmet.
Patientföreningarna lyfter särskilt fram
behovet av eftervård och vikten av att
man utarbetar en systematisk plan för
eftervård.
Vissa patienter kan, efter behandling eller operation, dagligen vara beroende
av olika former av förband eller hjälpmedel. Det är inte alltid dessa finns tillgängliga i de förråd där de ska finnas.
Rutinerna behöver förbättras för att
tillgodose dessa behov.
Många familjer får fördyrade levnadsomkostnader i samband med en cancersjukdom. Det blir många extra utgifter,
t.ex. för mediciner, dubbelt boende och
resekostnader. De socioekonomiska
konsekvenserna av cancersjukdom i familjen kräver ofta stora och oväntade
ansträngningar för att klara av den
uppkomna situationen. Patientföreningarna tycker att bemötandet från försäkringskassans kontor i landet skiljer sig
åt i landet och att det är mycket ”byråkratiskt krångel” som behöver förbättras. Samspelet mellan vården och försäkringskassan är viktigt för att uppnå
bra behandlingsresultat.
Forskningsfrågorna har lyfts fram av
patientorganisationerna och behovet av
Landstinget i Uppsala län
att främja metod- och kunskapsutvecklingen. Områden som pekats ut i kontakterna med patientorganisationerna
är att viktiga forskningsrön snabbt kan
implementeras i vården, t.ex. olika former av screening och förebyggande arbete, protonstrålning samt avveckling
av stomierna med behov att grundligare
utforska cancer i bukhålan.
45
Landstinget i Uppsala län
8 Ärenden hos patientnämnden
Patientnämnden och patientombudsmannen är viktiga resurser för att informera och ge patienter stöd i utsatta och
besvärliga situationer. Utöver information och kontaktskapande verksamhet
består insatserna i att klarlägga och förbättra vårdens patientarbete. Senkomna
remisser, oklara besked och felaktiga
uppgifter skapar oro och förvirring hos
den vårdsökande patienten. Erfarenheterna förs tillbaka till vården i syfte att
förebygga liknande händelser i framtiden. Patientnämnden hjälper också till i
kontakter med andra organisationer
och myndigheter. Det kan handla om
att få sin sak prövad av instanser utanför landstinget eller att få hjälp med att
söka ekonomiskt bistånd.
Ett särskilt område är bemötande och
kommunikation. Patientens krav på en
förståelig och lättillgänglig information
är en rättighet. Patienten måste få ett
46
korrekt och anpassat bemötande med
förståelse för patientens belägenhet i
mötet med vården. Patientnämnden
medverkar för att klara ut missförstånd
på detta område. Patientnämnden tar
sig också an de anhörigas sak och försöker på olika sätt underlätta kontakter
med vården. Missförstånd kan också
uppstå på grund av olika uppfattningar
om till exempel information beroende
på kulturell bakgrund. Ett särskilt ”bemötandespel” har utvecklats med ärenden från patientnämnden som används i
personalutbildningar inom primärvård
och sjukhusvård.
Patientnämndens hantering av cancer­
ärenden är relativt omfattande och
handlar bland annat om att vårdkedjan
inte alltid fungerar. Det är uppskattningsvis 5-10 procent av patientnämndens ärenden som berör cancerpatienter. Det rör sig om olika typer av fråge-
Landstinget i Uppsala län
ställningar och problem som patienter
och anhöriga har och frågorna kan hänföras till alla delar i vårdkedjan. Patienten kommer från primärvården till en
specialistklinik, exempel kirurgen, och
kommer sedan tillbaka till primärvården. Ofta saknas helhetsansvar för patienten och det är oklart vem som är
ansvarig, vilket leder till att patienten
får ett dåligt bemötande. Det finns också en tröghet när patienterna ska få svar
från de olika delarna av vårdkedjan vilket kan leda till sena besked. Andra frågor som kommer upp är att diagnoser
har blivit fördröjda på grund av diffusa
problem som inte har utretts. Brist på
operationsresurser och tider för operation kan göra att cancerpatienter får
vänta.
läkare som samordnar vården och har
informationsansvar.
Företrädare för patientnämnden anser
att det finns ett stort behov av att patienterna får information flera gånger
och att vårdpersonalen försäkrar sig om
att patienterna har förstått. Det är viktigt att anhöriga får information samt
att personalen är lyhörd för vad patienten vill. Patientnämnden anser att det är
bra att kontaktsjuksköterskor eller motsvarande finns men cancerpatienterna
har också behov av en huvudansvarig
47
Landstinget i Uppsala län
9 Landstingets folkhälsoarbete
Inom landstingets verksamheter, såsom
primärvård, tandvård och sjukhusvård,
har personalen hälsosamtal med patienterna. Det innebär att frågor ställs och
råd ges om levnadsvanor för att påverka patienters livsstil. Ett särskilt livsstilsformulär används inom primärvården för att dokumentera levnadsvanor.
Genom att fråga om och erbjuda stöd
till förändring genom motiverande samtal ges patienten förutsättningar att
själv påverka och förbättra sin hälsa
och på så sätt förhindra uppkomsten av
cancer.
Både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping är hälsofrämjande
sjukhus som ingår i ett WHO-nätverk.
Det utmärkande är att sjukhusen i nätverket åtar sig att arbeta systematiskt
med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för patienter, medarbetare och samhället.
48
Resultat från befolkningsenkäten Liv
och hälsa visar att olika levnadsvanor
tas upp i varierande utsträckning vid
möten med patienterna i länet. Det verkar vara enklare att prata om rökvanor
och motionsvanor än om kost- och alkoholvanor. I primärvården och i tandvården är det mer etablerat att under
mötet med patienten lyfta levnadsvanorna än vad det är på sjukhus.
Här redovisas exempel på insatser som
görs inom landstingets verksamheter
avseende alkoholvanor, tobaksvanor, fysisk aktivitet samt kost- och matvanor:
• Tobaksavvänjningsgrupper
• Rökslutarstöd
• Rökstopp inför operation. Inom
kirurgin pågår arbete med hur man
på ett systematiskt sätt ska få patienterna att sluta röka inför operation.
Landstinget i Uppsala län
• Audit 3 - en fråga till patienter för
att dokumentera alkoholkonsumtion
och riskbruk och hjälpa vårdpersonal att utveckla arbetet med riskbruk av alkohol.
• Projektet ”Drick mindre”. Hitta
högkonsumenter och få dem att
minska sin alkoholkonsumtion.
• Fysisk aktivitet på recept - FaR
• Råd om kost och vikt
Mätningar av patienternas självskattade
hälsorelaterade livskvalitet, s.k. hälsovinstmätningar, görs via datorprogram
där patienten själv matar in sina uppgifter via pekskärm eller enkät. Resultatet
kan sedan användas vid läkarbesöket.
Ett projekt om effekter av fysisk aktivitet vid cancersjukdom har genomförts
vid Akademiska sjukhuset. Studier visar
att fysisk aktivitet under och efter cancerbehandling ger ökad livskvalitet,
minskade trötthetssyndrom, förbättrad
fysisk funktion och bättre kondition.
Mer forskning behövs om i vilken utsträckning aktiviteterna ska ske och vilka långtidseffekterna är. Fysisk aktivitet
efter diagnos har visat sig ge minskad
risk för återfall i kolorektal cancer,
minskad risk för död i kolorektal cancer och bröstcancer samt minskad död-
lighet hos patienter med kolorektal cancer.
Onkogenetisk utredning och vägledning
innebär att man utreder om det finns en
ökad risk för cancer i en familj. Det gör
man bland annat genom att noggrant
gå igenom en släktgren för att hitta tidigare fall av cancer i släkten. Den onkogenetiska mottagningen vid Akademiska sjukhuset erbjuder, inom ramen för
klinisk genetik, expertkunskap för prevention, diagnostik och uppföljning av
olika genetiska sjukdomar. Här bedöms
genetiska eller misstänkt genetiska sjukdomar och här görs utredningar och ges
genetisk vägledning. Vidare erbjuds
riskbedömningar för enskilda individer
eller deras familjer om att drabbas av
en specifik sjukdom.
Hälsoäventyret är en hälsopedagogisk
utvecklingsverksamhet som drivs av
landstinget med fokus på hälsofrämjande undervisning. Verksamheten vänder
sig till barn och ungdomar. Verksamheten bedrivs i samverkan med kommunerna och fungerar som ett komplement
till skolans hälsoundervisning. Kärnan i
verksamheten är mötet med barn och
ungdomar kring teman som handlar om
människan, livet, relationer och den
egna identiteten. Undervisningen bygger
49
Landstinget i Uppsala län
på kunskap och att uppleva, inspirera
samt aktivera olika sinnen med hjälp av
en lustfylld miljö och spännande rekvisita. Eleverna får förståelse för sambandet mellan hälsa, miljö, levnadsvanor
och livsstil. Genom att leka och dramatisera får eleverna uppleva, utforska och
ha roligt. Ett besök på Hälsoäventyret
ger barn och ungdomar kunskap och
möjlighet till nya insikter och värderingar.
50
Landstinget i Uppsala län
10 Primärvård
Enligt landstingets vårdöverenskommelse ska primärvården:
• vara tillgänglig för personer med
akuta sjukdomar.
• utreda, behandla eller följa upp personer med sjukdomar eller skador
samt vid behov remittera personer
som kräver länssjukvårdsresurser eller andra specialistkunskaper.
• rehabilitera personer i samverkan
med andra huvudmän.
• främja hälsa och förebygga ohälsa
och skador genom individ- och samhällsinriktade åtgärder.
Lokalt finns primärvården både som offentliga vårdcentraler och privata vårdverksamheter. Inom primärvården arbetar många olika personalkategorier som
ofta samarbetar i team.
Inom de 29 offentliga vårdcentralerna i
länet bedrivs i varierande omfattning:
• husläkarverksamhet (även hembesök
och besök på särskilda boenden)
• akutmottagningar
• sjukvårdsrådgivningen
• distriktssköterskeverksamhet inklusive barnhälsovård
• kvinnohälsovård
• sjukgymnastik
• arbetsterapi
• dietistverksamhet
• psykosocialt arbete
• öppen barnspecialistverksamhet
• service till andra specialistläkare i
öppenvård
Primärvården bedriver också centralt
stöd för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet samt forskning, utveckling och utbildning inom
vård- och arbetsprocesser, inklusive
kvalitetsfrågor.
51
Landstinget i Uppsala län
De privata vårdverksamheterna består
av husläkarmottagningar, Uppsala
närakut (ersätter Husläkarakuten från
den 1 januari 2008), hembesöksverksamhet under jourtid, kiropraktisk
verksamhet, medicinsk fotvård, naprapati, psykoterapi, sjukgymnastik samt
specialistläkare inom flera olika områden.
Primärvården utgör basen i hälso- och
sjukvårdssystemet och är därför oftast
inkörsporten i vårdkedjan. Primärvården har en viktig roll i den tidiga upptäckten av symtom hos patienterna som
kan vara relaterade till cancer. Primärvården möter människors oro för cancer. Personalen behöver kunskap för att
bemöta denna oro för cancer, för att
kunna prata med oroliga människor
och för att ibland kunna lämna obehagliga besked på ett så bra sätt som möjligt.
Uppskattningsvis upptäcks eller diagnostiseras hälften av alla tumörer i primärvården. Exempel på behandlingsinsatser som görs i primärvården är borttagning av hudförändringar och födelsemärken.
Primärvården har många kontakter,
nätverk, samarbetspartners och samver-
52
kan och kan därför skapa en snabb
hantering som minimerar väntetiderna
för patienterna. Samspelet mellan primärvården och specialistvården är av
största betydelse för tidiga insatser och
för goda resultat i vårdarbetet. Primärvården samarbetar bland annat med onkologen och kirurgen. Primärvården utgår från gällande lokala och/eller regionala vårdprogram om de olika cancerformerna.
Samarbete sker regelbundet med kommunernas distriktssköterskor, hemvården och de specialiserade hemsjukvårdsteamen som finns i länet, se vidare
avsnitt 14. Primärvården arbetar med
smärtlindring, bedömning av vård i livets slut, palliativ behandling, nutrition
och vårdplanering på särskilda boenden
tillsammans med anhöriga.
Programgruppen har tagit del av erfarenheterna kring cancersjuka patienter
på såväl en landstingsdriven vårdcentral
som en privat driven husläkarmottagning. Intrycken var ungefär desamma
- tidsfaktorn är av stor betydelse för att
möta patientens och anhörigas oro
kring en misstänkt cancerdiagnos. Lång
väntetid förekommer idag till röntgenundersökningar, vilket i vissa fall kan
leda till att patienter skickas på ett akut
Landstinget i Uppsala län
besök istället för på utredning. Brister i
kommunikationsvägarna mellan vårdnivåer skapar ibland problem. Diskussioner mellan vårdnivåerna om betalningsansvar för nödvändigt utredningsarbete
förhindrar en effektiv vård.
För att uppnå goda resultat i vårdarbetet behövs fortsatt uppmärksamhet på
att väntetiderna kortas och på så sätt
också minska patienternas oro. Väntan
på remissvar kan bli lång. Ibland kommer inga besked och i semestertider är
kontaktmöjligheterna begränsade mellan vårdens olika nivåer. Allmänt anser
företrädarna för primärvården att rutinerna kring remissförfarandet, inklusive
återrapportering, behöver en bättre ordning. Man önskar ökade kringresurser,
som till exempel fler psykologer i primärvården.
53
Landstinget i Uppsala län
11 Sjukhusvård
Cancervården är ett ansvar för många
verksamheter inom sjukhuset. Programgruppen har valt att besöka onkologkliniken, den onkologiska psykosociala
mottagningen samt barnonkologen vid
Akademiska sjukhuset. Gruppen är
medveten om att nedanstående avsnitt
inte är heltäckande för all sjukhusbaserad cancervård. Patienterna möter flera
olika professioner inom sjukhusvården
för respektive cancerform, bl.a. läkare
och sjuksköterskor. Vården bedrivs ofta
i multidisciplinära team.
11.1Olika behandlingsmetoder
Cancersjukvården har enligt Socialstyrelsen fyra olika komponenter: läkemedelsbehandling, kirurgi, strålbehandling
och palliativ vård.
11.1.1 Läkemedelsbehandlingar
Cytostatika (”cellgifter”) ges för att
bota cancer, bromsa sjukdomsförloppet
54
och för att kunna lindra symtom. Syftet
med cytostatika är att döda cancercellerna. I vissa fall används behandlingen
för att minska risken för återfall. Cytostatika kan ges som enda behandling,
men kan också ges före, under eller efter operation och/eller i kombination
med strålbehandling. Cancerbehandling
med cytostatika kan ske i form av spruta, dropp eller tabletter/kapslar.
Cytostatika förs med blodet ut i hela
kroppen och kan därför nå cancerceller
som lossnat från sin modertumör och
även nå eventuella dottertumörer, metastaser. En kombination av flera cytostatika utgör en kur, som är anpassad till
en viss cancersjukdom. Biverkningar är
vanliga och kan ta sig uttryck i håravfall, illamående, aptitlöshet och minskad fruktsamhet. Slemhinnor påverkas
liksom blodet med ökad infektionskänslighet.
Landstinget i Uppsala län
Behandling av cancer med ”terapeutiska cancervacciner” innebär att kroppens immunsystem skiljer tumörceller
från vanliga celler. Immunförsvaret reagerar på eller försöker eliminera cancerceller eftersom de upplevs som främmande. Vaccinet ska förstärka kroppens
immunförsvar så att kroppens eget försvar hämmar cancerutvecklingen med
full kraft. Dessa vacciner är idag inte
tillräckligt effektiva utan kommer troligtvis att användas i kombination med
andra behandlingar. Exempel på cancervacciner finns för flera tumörformer.
11.1.2 Kirurgi
Det finns olika former av kirurgiska ingrepp, såsom preventiv, diagnostisk, kurativ, palliativ och rekonstruktiv kirurgi. Som namnen anger görs ingreppen
vid olika stadier av sjukdomen i syfte
att avlägsna skadliga tumörer och så
långt möjligt återställa tidigare funktioner och hälsotillstånd.
Operation är fortfarande den vanligaste
behandlingsformen vid cancersjukdomar. Ungefär hälften av alla cancerpatienter får enbart kirurgisk behandling
eller kirurgisk behandling i kombination med strålbehandling. Före opera-
tion är den preoperativa bedömningen
väsentlig för att kunna värdera förutsättningarna och vad som kan förväntas
efter genomgånget ingrepp. Vid operation tar man bort cancercellerna och
även omgivande frisk vävnad för att
uppnå goda resultat. Lymfkörtlar nära
tumören avlägsnas, därför att cancerceller ofta sprider sig till lymfkörtlarna.
Borttagna delar undersöks i mikroskop
för att skapa en bild av sjukdomen och
dess utbredning.
Kirurgdivisionen vid Akademiska sjukhuset opererar årligen 250 nya bröstcancerpatienter och cirka 10-15 patienter som har fått återfall. Man gör också
cirka 60-70 operationer på patienter
med koloncancer (tjocktarmscancer)
och cirka 50 operationer på patienter
med rektalcancer (ändtarmscancer).
Urologen genomförde 93 prostatacanceroperationer under 2006.
11.1.3 Strålbehandling
Cirka en tredjedel av alla cancerpatienter får någon gång strålbehandling. Den
kan kombineras med cytostatika eller
hormonbehandling. Strålbehandlingen
kan antingen vara extern, då den sker
utanför kroppen, eller intern då den
55
Landstinget i Uppsala län
sker inuti kroppen, nära eller inuti tumören. Liksom vid operationer kan syftet vara preoperativt, kurativt eller palliativt.
Strålning ges för att skada tumörcellernas arvsmassa. Cellerna förlorar förmågan att dela sig och dör. Dessa tumörceller har sämre reparationsförmåga än
friska celler. Tumörcellerna dör så småningom medan flertalet friska celler
överlever. Strålbehandling följs oftast av
biverkningar. Vanliga reaktioner är illamående, aptitlöshet, håravfall, hudirritationer och påverkad fruktsamhet.
Biverkningarna delas in i tidiga och
sena biverkningar. En del människor får
inga biverkningar alls.
11.1.4 Palliativ eller lindrande vård
Palliativ behandling är inte inriktad på
att bota sjukdomen utan ska lindra
sjukdomens effekter och försöka höja
eller behålla patientens livskvalitet så
långt möjligt. Allmän omvårdnad med
anpassning av hem och boendemiljö för
att klara vardagliga aktiviteter har hög
prioritet. En effektiv läkemedelsbehandling för att undvika smärta och illamående är ett viktigt inslag i den palliativa
vården.
56
11.2Onkologen vid Akademiska
sjukhuset
Onkologen ingår i OTM-divisionen
(onkologi, thorax, medicin) vid Akademiska sjukhuset. Onkologen bedömer
och utreder samt bedriver högspecialiserad vård och behandling av patienter
med tumörsjukdomar både på länsnivå,
regionalt och nationellt. Vid onkologen
ges tumörbehandling med läkemedel,
bland annat cytostatika, och strålbehandling av olika slag. Onkologen har
en regelbunden konsultverksamhet i
vården av cancersjuka på regionens övriga sjukhus.
Förutom onkologmottagning och vårdavdelningar har onkologen en dagvårdsavdelning/cytostatikamottagning,
picc-line mottagning (perifert inlagd
central venkateter), psykosocial mottagning samt strålbehandling. Knutna till
onkologen är även lymfödemmottagningen, sjukvårdsteamet samt en klinisk
forsknings- och utvecklingsavdelning
(KFUE) samt forskningsverksamhet på
Rudbecklaboratoriet. Onkologen samarbetar med många andra verksamheter
på sjukhuset, t.ex. hematologen, endokrinologen och lungkliniken, som alla
också ger cytostatikabehandlingar. On-
Landstinget i Uppsala län
kologen har också ett utvecklat samarbete med barnonkologen.
Onkologen har två vårdavdelningar
med sammanlagt 36 vårdplatser. Till avdelningarna kommer patienter för planerade behandlingar, utredningar eller
akut inläggning på grund av olika komplikationer vid cancersjukdom. Dessutom finns en onkologisk dagvårdsavdelning med 24 vårdplatser.
Onkologen är den fjärde största av 17
strålbehandlingskliniker i landet. Man
har fyra vanliga strålbehandlingsapparater och en för protoner samt en
brachybehandlingsapparat (för inre
strålning). Cirka 1 200-1 300 vuxna patienter och cirka 20 barn strålbehandlas
varje år. Kliniken har ett nationellt samarbete med telemedicinska konferenser
för barnradioterapi.
Generellt ges cirka 55-60 procent av
strålbehandlingarna i botande syfte, ibland i kombination med kirurgi/cytostatikabehandling. Cirka 40-45 procent är
palliativ strålbehandling och har god effekt mot smärta, andfåddhet och sväljningsbesvär.
Drygt 100 patienter per år får protonstrålbehandling, vilket är unikt i Norden. Protonstrålning görs mot hjärna,
prostata, ögon och kärl. Då patienten
behöver sitta alldeles stilla och medverka i behandlingen så protonstrålas inte
små barn. Protonstrålning är fördelaktigt vid lokal strålbehandling. När den
nya anläggningen installeras år 2011 (se
avsnitt 22.5) kan flera cancersjukdomar
strålbehandlas med protoner.
Vid flera av Akademiska sjukhusets
verksamheter finns särskilda diagnosspecifika kontaktsjuksköterskor (eller
motsvarande) som har ett primäransvar
för patienten. Kontaktsjuksköterskan
har som funktion att förbättra kontinuiteten och därigenom ge en ökad
trygghet och tillit hos patienten. Kontaktsjuksköterskan utgör en länk mellan patient eller närstående och läkare,
kurator, sjukgymnast, primärvård/hemsjukvård samt specialistsjukvård. Kontaktsjuksköterskorna har vidareutbildning inom områden som krisreaktioner,
samtalskonst och informationsteknik
samt utbildas kontinuerligt på det medicinska området.
Grupprehabilitering, samtalsterapi och
yoga
Vid onkologen pågår ett rehabiliteringsoch utvecklingsprojekt som handlar om
att patienterna som eftervård får samtal
57
Landstinget i Uppsala län
i grupp grundad på kognitiv beteendeterapi och yoga. Yoga kan lindra sjukdomsrelaterade besvär och kan komplettera den medicinska vården samt
vara till hjälp för att minska biverkningar. Preliminära resultat pekar på att
patienternas livskvalitet förbättrats efter
deltagandet i detta rehabiliteringsprogram.
11.2.1 Onkologisk psykosocial mottagning
Knuten till onkologen finns sedan år
2000 en onkologisk psykosocial mottagning (OPM) som ett komplement till
övriga vårdenheters stöd- och informationsinsatser. Vissa patienter och närstående har behov av utökade stöd- och
informationsinsatser och det är till den
gruppen som den onkologiska psykosociala mottagningen i första hand vänder
sig. Patienter tas emot i alla skeden av
sjukdomen, även efter avslutad behandling. Närstående är också välkomna att
söka till mottagningen. År 2006 hade
man 1 000 patientbesök (inklusive
gruppverksamhet). Besöken ökar från
år till år. Ett första samtal kan erbjudas
inom två veckor. Patienterna kommer
från hela länet.
58
Mottagningens personal samarbetar
med andra yrkesgrupper i ett onkologiskt psykosocialt nätverk. I nätverket
finns kuratorer, dietister, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och sjukhuskyrkans
medarbetare som träffas en gång per
månad. En gång per vecka görs en gemensam remissgenomgång med läkare,
sjuksköterskor, kuratorer och diakon.
OPM använder sig av olika arbetsformer och kontaktvägar med patienter
och vårdpersonal vilka beskrivs nedan.
Individuella samtal
Samtalen omfattar 45 minuter. Inledningsvis träffar patienten en sjuksköterska för ett första bedömningssamtal.
Gemensamt beslut tas hur samtalskontakten ska utformas fortsättningsvis.
Antalet samtal anpassas utifrån patientens individuella behov.
Gruppverksamhet för personer med
cancer och närstående
Gruppverksamheten för patienter med
cancer (olika diagnoser) och närstående
syftar till att öka kunskapen om cancerformer, undersökningar och behandlingar. Krisreaktioner, förhållningssätt
och anpassning till sjukdomen, kuratorsinformation, avslappning, kost och
Landstinget i Uppsala län
bildkommunikation är andra ämnen
som ingår.
Grupper för barn och ungdomar som
har en förälder eller ett syskon som har
dött
Två grupper årligen med en serie för
barn mellan 8 och 12 år och en för tonåringar. Det är åtta deltagare i varje
grupp som träffas åtta gånger. Det är
olika teman varje gång och utgångspunkten är vad som är viktigt för barn.
Att få dela sina upplevelser med någon
annan i samma situation underlättar för
barnen och förebygger framtida problem.
Utbildningsverksamhet
Vid OPM genomförs även föreläsningar
för cancersjuka patienter. Fortbildning
för vårdpersonal genomförs i samråd
med intresserade vårdenheter och personalgrupper.
Psykosociala ombud
Mottagningen utbildar psykosociala
ombud. Syftet är att de ska kunna förmedla kunskap och information inom
området psykosocial onkologi till sina
arbetskamrater. Årligen anordnar OPM
fortbildningsdagar för psykosociala ombud. Mottagningen försöker fungera
som handledare för de psykosociala
ombuden och för andra intresserade
personalkategorier och tar emot nya
ombud och intresserade.
Utvärdering/resultat av verksamheten
Utvärdering av verksamheten visar att
oro och depression minskar hos både
patienter och närstående efter psykosociala stödinsatser. Det finns också tydliga skillnader i livskvalitet före och efter psykosociala insatser.
11.3Barnonkologen vid Akademiska barnsjukhuset
Den finns sex barnonkologiska centra i
Sverige varav en vid Akademiska barnsjukhuset, som också är en av landets
fyra kompletta specialistavdelningar för
barncancer. Det finns en vårdavdelning
med tolv enkelrum där även anhöriga
får plats. Den barnonkologiska verksamheten har också en öppenvårdsmottagning som tar emot patienter från
hela regionen.
I regionen insjuknar cirka 55 barn per
år i cancer. Alla barn diagnostiseras på
barnonkologen som i sin tur samarbetar
med hemsjukhuset för att barnet ska få
den bästa vården. Varje tumörform har
sitt vårdprogram och alla barncancerav-
59
Landstinget i Uppsala län
delningar i Norden arbetar enligt samma vårdprogram som ständigt utvärderas utifrån de senaste forskningsrönen.
Barnonkologen samarbetar med andra
specialiteter och subspecialiteter både
inom barnsjukhuset och inom Akademiska sjukhuset samt inom regionen.
Barnonkologen har tillgång till sjukhuspräst, lekterapi och skola. För tillresta
familjer finns patienthotell och lägenheter som Barncancerföreningen har ställt
till förfogande. Andra samarbetspartners är psykosociala enheten, dietistenheten och sjukgymnastiken.
Vid barnonkologen arbetar bland annat
en smärtsjuksköterska och en konsultationssjuksköterska, även kallad Märtasyster, som besöker barnens skolor i regionen tillsammans med lärare eller
vårdpersonal från barnens hemsjukhus.
När barn och ungdomar drabbas av
cancer behövs en mer skräddarskydd
behandling och omvårdnad för varje
barn och dess familj. Hänsyn måste tas
till individuella reaktioner, risk för infektioner, balans mellan att behandla
hårt och graden av utslagning av immunförsvaret. Ju yngre barnet är desto
större är påverkan av strålbehandling
och cytostatika.
60
Barnsjukhusets kuratorer och psykologer ingår i vårdteamen på barnonkologen. I det psykosociala arbetet är social
information och krisbearbetning viktiga
delar. Det kan vara familjen som fått
besked om att barnet har en svår sjukdom eller familjen som förlorat ett
barn. Föräldrar med sjuka barn får också hjälp att samla samhällets olika resurser, som till exempel att söka vårdbidrag eller få förtur till dagis. Barn och
ungdomar med svåra eller kroniska
sjukdomar har möjlighet att få kontakt
med psykolog. Psykoterapin kan bestå
av en kortare stödkontakt eller en längre tids bearbetning.
Sjuka, funktionshindrade och döende
barn och ungdomar kan idag vårdas
hemma om föräldrarna vill. Hemsjukvården ordnar så att föräldrarna har
vad de behöver av utbildning, personligt stöd, läkemedel och medicinteknisk
utrustning samt hjälper även till med
olika praktiska saker. Då det är få barn
som drabbas måste rutinerna anpassas
efter varje enskilt barns behov. Cancersjuka barn i sen palliativ fas, som bor i
Uppsala kommun, kan skrivas in i sjukvårdsteamet med en barnonkolog som
ansvarig läkare på jourtid.
Landstinget i Uppsala län
De flesta överlevande barn har ett fullvärdigt liv, men många traumatiska
upplevelser kring cancersjukdom gör sig
påminda senare i livet. När det gäller
sjuka barn handlar det därför både om
att förebygga återfall och att vårdorganisationen kan hantera eventuellt uppdykande komplikationer långt senare både av kroppslig och mental karaktär.
Barnonkologen följer idag alla till dess
de är 18 år. Då har man ett utskrivningssamtal och därefter fortsätter kontakterna som för vuxna, se vidare kapitel 12 om rehabilitering.
11.4 SAH-onkologmottagningen
vid Lasarettet i Enköping
Vid Lasarettet i Enköping finns en SAHonkologmottagning. Mottagningen tillhör organisatoriskt medicinmottagningen och medicinskt centrum. För patienter med tumörsjukdomar bedrivs konsultmottagning i samarbete med onkologen på Akademiska sjukhuset några
dagar per månad. Vid mottagningen ges
även cytostatikabehandlingar som ordineras och utvärderas av onkologen.
Den specialistanslutna hemsjukvården
(SAH) är också knuten till mottagningen.
61
Landstinget i Uppsala län
12 Rehabilitering - ett samlat ansvar
Utgångspunkten för detta avsnitt är i
första hand landstingets rehabilitering
för cancerpatienter. Men det finns även
andra aktörer och ansvariga, såsom försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling och kommunala verksamheter.
”Rehabilitering betyder återanpassning
och har som syfte att återge en funktion
som gått förlorad. Målet med rehabiliteringsinsatserna är att underlätta anpassningen till ett vardagsliv utan aktiv
cancersjukdom eller till ett vardagsliv
som innebär att leva med sjukdomen.”
(Rädda livet 4/05, Cancerfonden).
Rehabilitering vid cancersjukdomar ska
bedrivas som en integrerad del vid de
kliniker som ansvarar för behandling
och vård. På flera av sjukhusets kliniker
finns kontaktsjuksköterskor eller motsvarande (se avsnitt 11) till stöd för patientarbetet. Rehabilitering och eftervård är naturliga arbetsområden för så62
dan personal. Många gånger är sjukgymnastik viktig för att bidra till smärtlindring. Sjukgymnastik kan kombineras med tekniska hjälpmedel för att
bistå patienter i det dagliga livet. En
samlad rehabilitering förutsätter en utvecklad samverkan mellan olika myndigheter och vårdgivare.
Resurserna för rehabilitering vid sjukhusens kliniker, i form av sjukgymnastik och arbetsterapi, uppfattas inte som
tillräckliga av både vårdpersonal och
patientföreningar. Behovet av sjukgymnastik och arbetsterapi har ökat och
kommer att fortsätta öka då allt fler
överlever längre, vilket ställer större
krav på rehabilitering både nu och i
framtiden.
Efter utskrivning övergår ansvaret till
andra vårdande instanser som primärvård och hemsjukvård. Utöver landstinget har försäkringskassan, arbetsför-
Landstinget i Uppsala län
medlingen och kommunen resurser för
att i samverkan möjliggöra en återgång
eller anpassning till den nya situationen
efter sjukvårdens insatser. Ett fungerande samarbete mellan försäkring och
vårdgivare är nödvändigt för patientens
tillfrisknande och inte minst för att
kunna återgå till arbete. I rehabiliteringsprocessen är det viktigt att patienterna får möjlighet till arbetsträning,
deltidssjukskrivning och flexibilitet i
sjukskrivningar och gradvis inslussning
i arbetslivet. Den fysiska rehabiliteringen behöver ofta kompletteras med psykisk och/eller social rehabilitering. Betydelsen av att identifiera och åtgärda sådana problem betonas i flera aktuella
forskningsrapporter.
Landstinget har ingen uttalad policy för
psykosocial rehabilitering som styr val
och finansiering av sådana vistelser. Begränsade resurser finns i externa fonder,
där medel kan sökas till externa anläggningar för rehabilitering och reaktivering.
När en patient fyller 18 år övergår
ansvaret från barnonkologen till onkologen eller andra tumörspecifika avdelningar för fortsatta kontroller. Övergången och kunskapsöverföringen behöver utvecklas för att unga vuxna ska
få bättre förutsättningar att klara det
dagliga livet. Det finns inte alltid kompetens och resurser för ett övertagande
på vuxensidan. Unga människor som
haft cancersjukdomar kan få livslånga
funktionshinder och behöver därför rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel under hela livet. Ett program pågår, i samarbete mellan barnonkologen och onkologen, som följer upp personer som
drabbats av bieffekter av cancerbehandlingar som unga.
Samverkan med patientorganisationerna bidrar för många patienter till en
ökad trygghet i tillvaron efter sjukdom
och behandling. Skilda frågor kan få
sina svar i umgänge med andra patienter. De lokala patientorganisationerna
är också delar av en nationell organisation, som ibland kan frigöra resurser
för rehabiliterande insatser eller utbilda
personal med denna inriktning. Patientföreningarnas fristående arbete är en
betydelsefull länk i landstingets arbete
med cancerpatienterna. Ibland bidrar
föreningarna med ekonomiskt stöd till
enskilda patienter och till fortbildning
av personal.
För att belysa bemötande och rehabiliteringsbehov vid cancersjukdom har
Cancerfonden sammanställt ett utbild63
Landstinget i Uppsala län
ningsmaterial, ELSA, att användas av
vårdpersonal i utbildningssyfte. Avsikten är i först hand att understryka ett
rehabiliterande synsätt i vården av cancerpatienter. Hela materialet finns tillgängligt på www.cancerfonden.se. Elsa
är en påhittad patient, men de situationer hon stöter på under sin sjukdom är
hämtade ur verkligheten.
64
Landstinget i Uppsala län
13 Existentiella frågor
Programgruppen har på olika sätt uppmärksammat cancerpatienternas behov
av stöd och hjälp i det utsatta läge de
ofrivilligt hamnat i, men som blivit en
genomgripande del av deras liv och vardag. Många människor med cancer vill
gärna kunna dryfta sin situation och
sina funderingar med någon de litar på
och som i samtalsform kan hjälpa till
att reflektera över sjukdomen och tillvaron. Av naturliga skäl söker man sina
kontakter i den närmaste omgivningen
och det blir ofta människor i vården
och de anhöriga som får fungera som
samtalspartner och vara de som man reflekterar tillsammans med. Det är viktigt att de som är involverade i dessa relationer kan ta till sig den sjukes situation och förmedla empati och omtanke.
Alla svar finns inte i vården, men vården kan bistå med resurser i form av
psykosocial kompetens på olika områ-
den. En särskild roll spelar sjukhuskyrkan och de kontakter den förmedlar
som en betydelsefull del i behandlingsarbetet, läkningsprocessen och utvecklingen därefter. Existentiella och andliga
frågor väger tungt i efterarbetet till svåra besked om sjukdom, funktionshinder
och kroniska tillstånd.
Svenska kyrkan arbetar ekumeniskt.
Svenska kyrkan och frikyrkorna bekostar och bedriver arbetet med präster, diakoner och pastorer för att möta patienternas och de anhörigas behov av
assistans och stöd. Vid Akademiska
sjukhuset deltar man i 3 000 samtal årligen kring livsfrågor och existentiella
förhållanden. Sjukhuskyrkan utgör en
resurs för vårdpersonalen, både avseende patientkontakterna och handledning för personalen.
Sjukhuskyrkan betonar sin roll som
länk mellan sjukhuset och samhället,
65
Landstinget i Uppsala län
personal och anhöriga. Man arbetar utifrån ett helhetsperspektiv och menar
att arbetet ofta inte handlar om rent
medicinska förhållanden. Ett gott socialt och andligt omhändertagande betyder mycket för utvecklingen av vård
och behandling och insikten om den
egna situationen. Inte enbart patienterna utan även de anhöriga är välkomna
till kyrkans personal på sjukhuset.
Ofta talar vi om det mångkulturella
samhället. Det finns många invandrare
och nya svenskar med bakgrund i andra
kulturer och religioner. Men på sjukhuset har inte alla tillgång till egna andliga
ledare eller kontaktpersoner. Sjukhuskyrkan ser som sin roll att förmedla
kontakter till andra samfund och religioner.
66
Landstinget i Uppsala län
14 Tandvård
Tandvården arbetar förebyggande för
att länsinvånarna ska ha en god tandhälsoutveckling. Genom att erbjuda
motiverande samtal medverkar tandvården i arbetet med tobaksprevention och
att förebygga tandsjukdom samt övervikt och fetma hos barn och ungdomar
- i de fall där riskfaktorer har identifierats.
Folktandvårdens sjukhustandvård utreder och behandlar barn- och vuxenpatienter som är aktuella för bland annat
strålbehandling, benmärgstransplantation eller olika former av cytostatikabehandling. Tandvården ger också utbildning till vårdpersonal.
Tandvården arbetar dels med att förbereda patienter inför operationer, lindra
besvär och biverkningar av behandlingar, dels med käkkirurgiska ingrepp för
patienter som har cancer i huvud- och/
eller halsområdet. Tandvården kan hjäl-
pa till vid muntorrhet och svampinfektioner i munnen i samband med cancersjukdomar, vilket kan öka livskvaliteten. Patienterna behöver få mer information av vårdpersonalen om möjligheterna att få hjälp med munvård av tandvården.
För barnonkologipatienter utgör både
cellgiftsbehandling och strålbehandling
en uttalad risk för akuta reaktioner i
munnen. Barnen har tidvis stora svårigheter med munvården på grund av sår,
sveda och muntorrhet. Sjukhustandvården samarbetar under vårdtiden med
barntandvården på hemorten för behandling.
I samband med regelbundna tandhälsokontroller möter tandvården en stor del
av befolkningen och har möjlighet att
iaktta hälsoläget och upptäcka eventuella hälsoproblem hos patienterna.
67
Landstinget i Uppsala län
Tidig diagnostik av maligna tumörer i
munhålan kan ske vid munhälsokontroller hos tandläkare. Ett tidigt omhändertagande sker genom remiss till öron-,
näs- och halskliniken vid Akademiska
sjukhuset vid misstanke om sjukdom
för fortsatt utredning.
Tumörer i huvud/halsområdet behandlas av läkare genom kirurgi och/eller
strålbehandling. Patienterna får biverkningar oavsett behandling, bland annat
stora defekter efter kirurgi som försämrar förmågan att prata, tugga och svälja. Behandlingen är lång och komplex
och kräver samarbete mellan många
medicinska specialister i onkologisk kirurgi, strålbehandling, onkologi och
plastikkirurgi. Samverkan sker även
med odontologiska specialister i käkkirurgi, radiologi, protetik, sjukhustandvård samt dietister, logopeder och kuratorer i samband med rehabilitering av
munnen.
Sjukhustandvården ingår i det rekonstruktionsteam som utreder, behandlar
och rehabiliterar patienterna. Sjukhustandvården samordnar de odontologiska åtgärderna för sjukhustandläkare,
specialister i käkkirurgi och oralprotetik med de medicinska. Sjukhustandvårdens åtgärder omfattar odontologisk ut68
redning och sanering inför strålbehandling och kirurgi samt omhändertagande
och omvårdnad i anslutning till strålbehandling och efter kirurgi.
Strålbehandling mot huvud och hals orsakar ofta besvär från munslemhinnorna, vilket kan ge upphov till en försämrad salivavsöndring med muntorrhet
och risk för karies på sikt. Efter avslutad tumörbehandling återgår patienten
oftast till sin ordinarie tandläkare.
Patienter som ska genomgå benmärgstransplantation eller cytostatikabehandling, som ett led i behandling av maligna blodsjukdomar såsom leukemier, remitteras till sjukhustandvården. Patienter med malign blodsjukdom får ofta
nedsatt infektionsförsvar till följd av
sjukdomen eller av behandlingen med
cellgifter.
Det psykologiska omhändertagandet är
en viktig del av behandlingen. Inom
sjukhustandvården pågår studier som
beskriver patienters, deras anhörigas
samt vårdpersonalens upplevelser och
uppfattningar av cancer i munhålan.
Resultaten hittills pekar på att en helhetssyn på patienterna och anhöriga är
betydelsefull. Det är viktigt att tandvårdspersonalen inser anhörigas situa-
Landstinget i Uppsala län
tion under behandlingen och, inte
minst, i samband med att patienten
kommer hem efter sjukhusvistelsen.
Även tandvårdspersonalens egna psykologiska upplevelser har betydelse i vården och omhändertagandet. Tandvårdspersonalen behöver stöd och handledning för att kunna hantera cancersjuka
patienters behov.
69
Landstinget i Uppsala län
15 Hemsjukvård och palliativ vård
15.1Definitioner
Enligt Socialstyrelsen definieras hemsjukvård som: ”Hälso- och sjukvård när
den ges i en patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande
över tiden. Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering.”
Palliativ vård (vård i livets slutskede)
innebär ett teambaserat förhållningssätt. Syftet är att förbättra livskvaliteten
för patienter och familjer. Palliativ vård
är interdisciplinär1 och multiprofessionell. Patientens behov kommer i första
hand. Definitionen av palliativ vård
grundas traditionellt sett på fyra hörnstenar utifrån människovärdesprincipen
och WHO:s definition.
• Symtomlindring i vid bemärkelse,
vilket innebär att smärta och andra
svåra symtom lindras med beaktande av patientens integritet och
70
autonomi2. Symtomlindringen omfattar fysiska, psykiska, sociala och
existentiella behov.
• Samarbete av ett mångprofessionellt
arbetslag.
• Kommunikation och relation i syfte
att befrämja patientens livskvalitet,
vilket innebär god inbördes kommunikation och relation inom och
mellan arbetslag och i förhållande
till patienten och dennes närstående.
• Stöd till närstående under sjukdomen och efter dödsfallet, vilket innebär ett erbjudande till de närstående
om att delta i vården och att erhålla
stöd såväl under patientens sjukdomstid, som efter dödsfallet.
Palliativ vård för patienter med obotlig,
livshotande sjukdom har olika skeden
med olika mål och olika innehåll i vård
och behandling. I palliativ vård utgår
man från före och efter brytpunkten.
Flera olika yrkes­
kategorier som
samarbetar nära
varandra inom ett
team.
1)
2)
Självständighet
Landstinget i Uppsala län
För palliativ vård före brytpunkten
finns fortfarande målen att både förlänga liv och förbättra livskvaliteten.
Palliativ vård i livets slutskede (= sen
palliativ fas) är vårdinnehållet efter den
brytpunkt där målet för vården inte
längre är livsförlängande eller livräddande utan syftar till bästa möjliga livskvalitet för patient och närstående.
Uppsala. Inom PKC finns ett Palliativt
Rådgivningsteam (PRT) som är en stödjande resurs för hela länet, för läkare,
sjuksköterskor och övrig vårdpersonal
som ansvarar för patienter i sen palliativ fas, oberoende av sjukdom. Utbildning, omvårdnadshandledning och även
hembesök hos patienter ingår i uppgifterna för teamet.
Människor med cancer är den dominerande patientgruppen inom den palliativa vården.
Sjukvårdsteamet (SVT) som också finns
på PKC vid Kronparksgården erbjuder
en avancerad medicinsk vård i det egna
hemmet för patienter i Uppsala och
Knivsta kommun med en komplicerad
sjukdomsbild. Teamet har tillgång till
40 patientplatser och verksamheten bedrivs under hela dygnet. I sjukvårdsteamet ingår sjuksköterskor, kurator, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och
sekreterare. Teamet samarbetar med
kommunens hemtjänst, distriktssköterskor och personliga assistenter. Vid behov finns möjlighet till akut inläggning
på sjukhus. Sjuksköterskorna, arbetsterapeuten och sjukgymnasten är anställda av kommunen. Läkare, kurator och
sekreterare är anställda av landstinget.
Sjukvårdsteamet har ett vårdprogram
för efterlevandestöd som innebär att
personalen har samtal med den efterlevande partnern efter en och efter tre
månader.
Många människor vill dö i sitt eget
hem. Möjligheterna att få avancerad
medicinsk hjälp i hemmet har ökat.
Ansvaret för den palliativa vården är i
praktiken delat mellan kommuner och
landsting. Organisationen av den palliativa vården ser olika ut beroende var
man bor både inom länet och i landet.
15.2Palliativa verksamheter i
länet
I länet är den specialiserade avancerade
hemsjukvården och den palliativa vården olika organiserad. Ett Palliativt
Kompetenscentrum (PKC) bildades i januari 2006 i samverkan mellan landstinget och Uppsala kommun samt i nära
samarbete med Uppsala universitet.
Programgruppen har besökt centret
som är beläget vid Kronparksgården i
71
Landstinget i Uppsala län
Inom PKC finns även två kommunala
korttidsboenden. Omtanken - som omfattar Uppsala kommun - och Tindran
- som tar emot patienter från både Uppsala och Knivsta kommuner. På Omtanken finns 15 platser samt tre till fem s.k.
trygghetsplatser och platserna är avdelade för patienter med palliativ diagnos
boende i det egna hemmet. På Tindran
finns fyra platser för patienter under 65
år och tolv platser för äldre än 65 år.
Tindran har korttidsplatser för patienter med palliativ diagnos/multipla sjukdomar. Intagning till Tindran sker vanligtvis vid vårdplanering av utskrivningsklara patienter alternativt via
Sjukvårdsteamet.
Hospice (gästfrihet), som organisatoriskt tillhör geriatriken vid Akademiska
sjukhuset, är också placerad vid Kronparksgården och tar emot vuxna patienter från länet. Det finns tolv vårdplatser
på Hospice varav en är reserverad för
sjukvårdsteamets patienter. Patienterna
skrivs in från avdelningar på Akademiska, från Sjukvårdsteamet och från övriga länet. 95 procent av patienterna
har en cancerdiagnos. Medelåldern är
cirka 70 år och cirka 25 procent är under 65 år. På Hospice arbetar man i
team med sjuksköterskor, undersköter-
72
ska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och personal från sjukhuskyrkan.
I länets övriga kommuner bedrivs den
specialistanslutna hemsjukvården (SAH)
i särskilda SAH-team. I Tierps kommun
bedriver Akademiska sjukhusets geriatrik, i samarbete med kommunens hemsjukvård, SAH för svårt sjuka patienter
i livets slutskede. Teamet har sex till
åtta patientplatser. Patienterna remitteras från Akademiska, Gävle sjukhus
och Primärvården. Patienter inskrivna i
SAH bereds alltid en inneliggande plats,
s.k. trygghetsplats, vid Geriatrikcentrum i Tierp om behov uppstår. Teamet
består av kurator, läkare, sjukgymnast
och sjuksköterska.
I Älvkarleby kommun samarbetar kommunens hemsjukvård med Landstinget
Gävleborg genom PAH-teamet vid Onkologkliniken på Gävle sjukhus. Teamet
vårdar cirka 25 patienter per år från
Älvkarleby i sent palliativt skede. Patienterna remitteras via läkare från
Gävle sjukhus, Akademiska och Primärvården.
I Östhammars kommun bedriver Geriatriken vid Akademiska sjukhuset, i
samarbete med kommunens hemsjuk-
Landstinget i Uppsala län
vård, SAH-team. Verksamheten tar
emot cirka fem till tio patienter och det
finns möjlighet till trygghetsplats vid
Geriatriken i Östhammar. Remittering
sker från läkare vid Akademiska och
Primärvården.
rator och bedriver palliativ vård i livets
slutskede, i huvudsak cancerpatienter.
Enköpings kommun har också i ett projekt inrättat fyra platser för vård i livets
slutskede på den nyinrättade Kungsgårdens Palliativa Enhet (KPE).
Heby kommun har två team, ett i Heby
och ett i Östervåla. Kommunen har avtalat med Primärvården som bedriver
primärvårdsansluten avancerad hemsjukvård (PAAH). I Östervåla finns
plats för cirka fem patienter och i Heby
cirka fyra till fem patienter. Patienterna
remitteras i samband med vårdplanering.
För närvarande utreder en arbetsgrupp
på uppdrag av TKL (tjänstemannaberedning för landsting och kommuner i
länet) landstingets och kommunernas
ansvar för hemsjukvård. Under åren har
det uppstått oklarheter mellan landstinget och kommunerna kring ansvaret
för utförandet av vissa insatser inom
hemsjukvården. Syftet med översynen
är att klargöra ansvarsförhållanden
kring hemsjukvård. I uppdraget ingår
också att ge förslag på utvecklings- och
förändringsområden inom hemsjukvården utifrån Ädelreformen och skatteväxlingen i länet.
Lasarettet i Enköping bedriver SAH
(specialistansluten hemsjukvård), inom
ramen för medicinskt centrum, i samarbete med Enköping och Håbo kommuns hemsjukvård. SAH-teamet har
20-25 patienter anslutna samt ett tiotal
kontaktpatienter (dessa är i ett tidigt
palliativt skede). På medicinavdelning 1
finns två trygghetsplatser för vård av
dessa patienter i samband med medicininställning, avlastning mm. Remiss till
SAH-teamet kommer från läkare i öppen- och slutenvård samt från sjuksköterskor i hemsjukvården. SAH-teamet
består av läkare, sjuksköterskor och ku-
15.3Regional och nationell utveckling
Det finns ett regionalt vårdprogram för
palliativ vård som utformats av Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC) i
samarbete med landstingen i UppsalaÖrebroregionen. Vårdprogrammet är
tänkt att vara en rekommendation för
73
Landstinget i Uppsala län
hur en god palliativ vård av cancerpatienter ska utformas. Kontakterna mellan de palliativa enheterna i regionen
stärks genom vårdprogrammet.
Det svenska palliativregistret (www.palliativ.se) är under uppbyggnad och har
till syfte att successivt förbättra vården i
livets slutskede. Registret ska omfatta
alla döende patienter/vårdtagare oavsett
vårdgivare. Kvalitetsregistret ska utgöra
grund för nationella kvalitetsindikatorer för palliativ vård.
Enligt Socialstyrelsen är ett mått på den
palliativa vårdens utbyggnad andelen
palliativa vårdplatser och andelen inskrivna i palliativ hemsjukvård. I genomsnitt i riket finns 46 platser för palliativ vård per 100 000 invånare. Spridningen i antalet platser är dock stor i
landet och det finns en osäkerhet i inrapporteringen av uppgifterna. Socialstyrelsen tolkar det ändå som att det
finns stora skillnader i landet hur väl utbyggd den palliativa vården är. Uppsala
län har redovisat 37 platser per hundratusen invånare. Detta mått behöver
dock kompletteras med andra mått som
beskriver tillgängligheten och kvaliteten
i vården. Palliativregistret ska kunna redovisa mer process- och resultatmått
som förbättrar förutsättningarna för
74
verksamhetsuppföljningar och jämförelser i landet.
Landstinget i Uppsala län
16 Komplementär medicin
Arbetet med att utveckla behandlingen
av cancersjukdomar har lett till allt
bättre resultat och förbättringar i överlevnadsår. Men cirka en tredjedel av befolkningen avlider i cancerrelaterade
sjukdomar. Mot den bakgrunden är det
förståeligt att drabbade människor söker sig andra vägar till hjälp än den
konventionella sjukvården för att söka
bot och lindring i en ofta omöjlig situation.
En kombination
av skolmedicin och
andra alternativa
och komplementära
behandlingsmeto­
der.
1)
Definitionsmässigt bör man skilja mellan komplementär medicin och alternativ medicin. Komplementär medicin används som ett tillägg till etablerad medicinsk behandling, skolmedicin, medan
alternativ medicin ersätter den etablerade medicinen. Ofta blandas olika behandlingar och metoder mellan de båda
formerna. En omfattande genomgång
har skett i en rapport från Landstings-
förbundet år 2004 om komplementär
medicin.
Komplementär medicin nyttjas av en relativt stor andel av befolkningen. Från
att tidigare ha varit en sista utväg, när
allt inom konventionell medicin har
prövats, utgör idag komplementär medicin ett komplement till den etablerade
sjukvården.
Bristande vetenskapliga belägg för effektivitet och nytta framhålls ofta i debatten om komplementär medicin.
Motståndarna pekar då på motsvarande kunskapsbrister i den konventionella
vården. Inställningen till komplementär
medicin förändras dock över tiden på så
sätt att vissa metoder och behandlingar
successivt har kunnat införlivas i den
konventionella vården. Man talar om
integrativ medicin1. I sjukvården betonar man de outforskade riskerna med
den komplementära medicinen och ock75
Landstinget i Uppsala län
så de risker som kan föreligga vid en
kombination mellan naturläkemedel
och konventionella läkemedel.
Begreppet komplementär medicin är ett
”relativt och föränderligt begrepp, som
dessutom är laddat med såväl negativa
som positiva associationer”. Med den
utgångspunkten är inte begreppet exakt
utan tolkas olika av olika individer.
Från Cancerfondens sida har man stöttat viss forskning kring den komplementära medicinen. Man pekar på akupunktur vid illamående, betydelsen av
andlighet för livskvaliteten vid cancer,
och kartläggning av ibland oväntade
förlopp av cancersjukdomen vid behandling av komplementär medicin.
Karolinska Institutet har nyligen öppnat
Centrum för studier av komplementär
medicin i avsikt att brett bedriva forskning och utveckling inom området.
Kunskaperna om komplementär medicin växer successivt och intresset för att
närmare skaffa sig kunskap om dessa
insatser ökar bland forskare och forskningsinstitutioner. Regeringskansliet har
för några år sedan uttalat sig för ökad
dialog mellan etablerad medicin och
komplementär medicin, bland annat
har angetts att hälso- och sjukvårdspersonal bör få ökad undervisning om al76
ternativ medicin i grundutbildningen.
Många av frågeställningarna kring
komplementär medicin kan främst lösas
med mera forskning och ökade kunskaper.
Landstinget i Uppsala län
17 Hälsorelaterad livskvalitet hos
cancerpatienter
Självskattad hälsorelaterad livskvalitet
har visat sig vara ett bra mått på människors faktiska hälsa. Med hjälp av ett
instrument som mäter livskvalitet kan
en person klassificera sin hälsa i fem dimensioner1 på en tregradig skala2. Resultatet vägs samman till en så kallad
”livskvalitetsvikt” (EQ-5Dindex), som
motsvarar en individs hälsotillstånd.
Inom landstinget används även instrumentet SF36 för att mäta hälsorelaterad
livskvalitet.
Rörlighet, hygien,
huvudsakliga ak­
tiviteter, smärtor/
besvär och oro/
nedstämdhet.
1)
Inga besvär,
måttliga respektive,
svåra besvär.
2)
Ur befolkningsenkäten ”Liv & hälsa
2004” kan man få fram den hälsorelaterade livskvaliteten hos cancerpatienter. I diagram 12 redovisas livskvalitetsvikten uppdelad efter kön och närvaro/
frånvaro av cancersjukdom i åldrarna
18 - 84 år. Resultaten visar att män och
kvinnor med cancersjukdom tappar cirka 17 procent av den hälsorelaterade
Livskvalitetsvikten
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Män
Kvinnor
Totalt
Ej cancer
0,84
0,80
0,82
Cancer
0,69
0,67
0,68
Diagram 12. Hälsorelaterad livskvalitet hos friska
och cancersjuka i länet, män och kvinnor år 2004
livskvaliteten, från 0,84 till 0,69 hos
män samt från 0,8 till 0,67 hos kvinnor.
77
Landstinget i Uppsala län
Dimensionerna där skillnader mellan
friska och cancersjuka är som störst är
rörlighet, smärtor och besvär (kan vara
till exempel biverkningar av behandlingar) samt oro och nedstämdhet. Hälsorelaterad livskvalitet kan användas
för att mäta förbättringar framöver.
Forskning som bedrivits vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
vid Uppsala Universitet visar att ungdomar som genomgått cancerbehandling
har – i jämförelse med jämnåriga – en
mera positiv uppskattning av livet och
upplever sig ha en högre livskvalitet1.
L. von Essen, Eu­
ropean Journal of
Cancer.
1)
78
Landstinget i Uppsala län
18 Läkemedelsutvecklingen och
läkemedelsval
Under senare år har nya verksamma
och kostsamma läkemedel och medicinska teknologier blivit tillgängliga och
ytterligare behandlingsmetoder är på
gång att introduceras. Effekten av behandlingsmetoderna varierar. De kan ge
förlängd överlevnad men också bota
cancersjukdomen. En del av de nya metoderna har dessutom förhållandevis
lindriga biverkningar.
Socialstyrelsen menar att de nya cancerläkemedlen innebär i de allra flesta fall
en positiv skillnad för patienten, men
sammantaget är fortfarande effekterna
relativt blygsamma i förhållande till de
mycket höga priserna. Nya läkemedel
måste därför bedömas utifrån nytta och
kostnader jämfört med existerande läkemedel och andra åtgärder.
Enligt Socialstyrelsen har läkemedelskostnaderna för cancerbehandling totalt
i landet ökat med 325 procent mellan
år 2000 och år 2006. Kostnaden för
cancerläkemedel i öppen och sluten
vård uppgick år 2006 i riket till 2,1 miljarder kronor (inklusive patientens
egenavgift för öppenvårdsläkemedel),
vilket motsvarar åtta procent av den totala läkemedelkostnaden år 2006 (totalt
28,3 miljarder kronor).
Tillgången till nya läkemedel kan ge
upphov till etiska dilemman och svårigheter att hantera givna budgetramar.
Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen rekommenderar att en plan för
utformning av gemensamma fora och
former för hantering/införande av dyra
effektiva läkemedel upprättas tillsammans med medicinska företrädare i specialitetsråd, vårdprogramgrupper och
läkemedelskommittéer. Internt inom
landstinget behöver också forum och
former utvecklas så att olika aktörsgrupper politik, ledning och profession
79
Landstinget i Uppsala län
gemensamt kan diskutera de svåra prioriteringsfrågorna. En förutsättning är
att utfallet av behandlingarna följs upp
och att erfarenheter kan redovisas årligen.
Läkemedelsbehandling av bröstcancer
och prostatacancer, liksom vid lymfom,
leukemi och kolorektal cancer, svarar
för de största kostnadsökningarna. Genom de många dyrare behandlingsmetoder och det ökande antalet patienter
kommer kostnaderna att öka under de
närmaste åren. Utvecklingen medför att
läkemedel som idag är dyra på sikt blir
billigare när de används i större utsträckning.
I sammanhanget ska noteras att många
äldre har flera andra sjukdomar utöver
cancersjukdomen, s.k. multisjuka äldre.
Det här är viktigt att tänka på i behandlingsarbetet så att man inte har flera läkemedel som kan motverka varandra.
Cancervården är ofta bunden av regionala/nationella eller internationella rekommendationer. I vården prövas tillgängliga läkemedel i behandlingsarbetet
för patienten. Gamla och nya läkemedel
blandas för att kunna svara upp mot
patientens behov av verksamma insatser. Vid onkologen används en hälso-
80
ekonomisk kalkyl vid införandet av nya
läkemedel och en anmälan om detta
görs till verksamhetsledningen. Onkologen vid Akademiska sjukhuset redovisar
fördubblade läkemedelskostnader mellan år 2003 (35 miljoner kr) och 2006
(> 60 miljoner kr).
Landstinget i Uppsala län
19 Landstingets kostnader för cancervård
Cancervårdens kostnader ökar stadigt.
Den största och snabbaste ökningen
står de nya läkemedlen för. Från ett antal olika bedömningar utgör kostnaderna för behandling av cancersjukdomar,
som redovisats av Socialstyrelsen, ca tio
procentenheter av den totala hälso- och
sjukvårdbudgeten. För Uppsala län
motsvarar det cirka 500 miljoner kronor per år.
Den uppskattade prognosen till år
2015, som tidigare har redovisats i avsnitt 4.4, är att andelen personer som
har eller har haft diagnos ”cancer” ökar
med cirka 16 procent fram till år 2015.
Ett sätt att försöka bedöma landstingets
kostnadsutveckling är att anta att kostnaderna ökar i samma omfattning som
cancerförekomsten i befolkningen. Det
skulle innebära en ökning till 580 miljoner kronor per år i dagens penningvärde och med dagens behandlingar.
Kostnaderna för ett vårdtillfälle för en
cancerpatient har ökat dramatiskt under de senaste fem åren. Som exempel
kan nämnas att de genomsnittliga kostnaderna per vårdtillfälle för cancer i
andningsorganen har ökat från 33 560
kr år 2000 till 58 634 kr år 2005, det
vill säga med 75 procent (exklusive öppenvårdskostnader och läkemedel).
Motsvarande tendenser observeras i
kostnadsutveckling av alla cancerbehandlingar. Det kan antas att kostnaderna för cancervården stiger på grund
av att fler patienter kan diagnostiseras i
tidigt skede, att de lever längre med sin
sjukdom och att behandlingskostnaderna, i första hand för läkemedel, ökar.
Som framkommit tidigare i rapporten
är dagens hälsoförhållanden till stor del
ett resultat av gårdagens levnadsvanor,
livsvillkor och vårdstruktur. Sambandet
mellan rökning och främst lungcancer,
81
Landstinget i Uppsala län
men även flera andra cancerformer, är
mycket starkt. Det är uppenbart att uteblivna rökdebuter leder till betydligt fler
friska år samt sparade pengar i jämförelse med den behandling som idag står
till buds för lungcancer.
Om antalet rökare minskar med fyra
procent minskar antalet nya lungcancerfall samt vårdtillfällen med 23 procent. År 2005 innebar det 280 vårdtillfällen (140 lungcancerpatienter) i Uppsala län som i sin tur kostade cirka 16
miljoner kronor (slutenvårdskostnader
exklusive läkemedel och öppenvårdskostnader).
Om antalet nya lungcancerfall minskar
med 23 procent fram till år 2025 (cirka
35-40 personer) sparar det mer än tre
miljoner kronor årligen i dagens penningvärde. Det rör sig om en kostnadsminskning med 19 procent från 16 till
13 miljoner kronor (enbart slutenvårdskostnader, exklusive läkemedel
och öppenvård) för hälso- och sjukvården. Detta utgör enbart en liten del av
alla möjliga besparingar i behandling av
cancersjukdomar.
Det tar tid att utveckla rökningsrelaterade sjukdomar. Det tar också tid innan
den relativa risken för en person som
82
slutar röka minskar ner till ickerökarnas nivå. Sjukvårdskostnader orsakade
av tobaksbruket beror därför i stor utsträckning på de rökvanor som gällde
för några år sedan. Det tar cirka tio år
att minska risken för lungcancer hos en
före detta rökare.
Landstinget i Uppsala län
20 Jämställd vård
I hälso- och sjukvårdslagen, (Lag
1997:142, § 2) finns formulerat målet
för hälso- och sjukvården om en god
hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Ett resonemang om
jämställd vård utgår ifrån denna målsättning med innebörd att vården ska
vara jämlik och rättvis.
I en rapport från Socialstyrelsen 2004
och en rapport från Sveriges Kommuner
och Landsting år 2007 förs en diskussion om könsperspektiv på hälso- och
sjukvården. Män och kvinnor har olika
behov och förutsättningar. Detta innebär att nyttan av och säkerheten vid
skilda vårdinsatser kan variera könen
emellan. I ett jämställdhetsperspektiv är
det grundläggande att kunskaper om
mäns respektive kvinnors vård kan systematiseras för att kunna bearbeta skillnader och ojämlika förhållanden.
Ofta framförs i debatten att det är männen som är måttstock för behandlingsarbetet. Vidare anser en del att kvinnor
inte på samma sätt som män får ta del
av nyare läkemedel. Det saknas tillräcklig information om huruvida vissa läkemedel har olika effekt på män och kvinnor. Inte heller forskningen har tillräckligt tagit hänsyn till dessa förhållanden.
Kvinnor får också vänta längre på operationer och behandlingar i vissa sjukdomsgrupper. Kunskaperna är bristfälliga om förhållandet mellan mäns respektive kvinnors omhändertagande och
behandlingsresultat i vården.
När det gäller könsskillnader i hälsa
och vård söker man på det nationella
planet att utveckla kunskapsöversikter
om könsspecifika förhållanden och stimulera forskning med inriktning på
konsekvensanalyser ur ett könsperspektiv. Det är väsentligt att det sker en na83
Landstinget i Uppsala län
tionell uppföljning och utvärdering för
att stödja hälso- och sjukvårdshuvudmännens arbete på detta område med
patientsäkerhet, kvalitet och jämförelser.
I landstingen är det viktigt att könsperspektivet genomsyrar verksamheten för
att skapa en likvärdig vård för invånarna. Könsuppdelad statistik utgör grund
för planering och verksamhetsutveckling. Grundutbildning och fortbildning
av personal måste i större utsträckning
än hittills ge ökade kunskaper om könsrelaterade frågor och deras behandling
inom hälso- och sjukvården. Den kanske största betydelsen har insikten om
att vården i alla avseenden ska vara
jämställd och att personalens egna attityder och ställningstaganden är avgörande för vårdens kvalitet och resultat.
I denna rapport om cancersjukdomar i
Uppsala län redovisas statistik som belyser förekomsten av olika cancersjukdomar med fördelning på män och
kvinnor. För vissa sjukdomar finns det
naturliga skillnader, eftersom de är
könsspecifika, såsom bröstcancer eller
prostatacancer. Andra skiljer sig åt i åldershänseende och överlevnadsår men
det är svårt att på lokal nivå kunna ge
några entydiga svar på hur jämställd el84
ler ojämställd vården är. Det är därför
viktigt att stödja utvecklingen mot ökade kunskaper kring könsskillnader i
vården för att minska förekommande
olikheter och stärka arbetet mot diskriminering.
Inom ramen för ROC, Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala, sker ett betydelsefullt arbete att garantera att patienterna får en likvärdig och kunskapsbaserad cancervård. Vidare är det viktigt att landstinget bidrar med sina kunskaper till den nationella nivån med indikatorer och underlag till de cancer­specifika kvalitetsregistren.
Landstinget i Uppsala län
21 Nationellt perspektiv
21.1Nationella riktlinjer bröst-,
kolorektal- och prostatacancer
I Socialstyrelsens uppdrag ingår att utarbeta nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg. Riktlinjerna för
vård och omsorg innehåller stöd för prioriteringar om var i vårdkedjan och på
vilka metoder resurserna ska läggas.
Socialstyrelsen publicerade i april 2007
”Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer” (www.socialstyrelsen.se). Sammanlagt finns åtta
olika publikationer med faktadokument, beslutsstödsunderlag och populärbeskrivningar. Landstinget i Uppsala
län har som hälso- och sjukvårdshuvudman inom Uppsala-Örebroregionen deltagit i framtagandet av detta material
och yttrat sig över riktlinjerna till stöd
för publicering och genomförande.
21.2Cancerupplysningen
Cancerupplysningen är en servicefunktion med anknytning till Karolinska
Universitetssjukhuset i Solna (www.karolinska.se). Den är en telefonservice
för allmänheten och ska ses som ett
komplement till övrig hälso- och sjukvård. Cancerupplysningen stöds bland
annat av Radiumhemmets forskningsfonder. Cancerupplysningen finns i
Stockholm, Göteborg och Umeå.
21.3Cancerfonden
Bland huvudaktörerna inom cancerområdet på det nationella planet återfinns
Cancerfonden (www.cancerfonden.se).
Cancerfondens verksamhet ska ses mot
bakgrund av att mer än 50 000 personer i vårt land årligen insjuknar i någon
form av cancer. Cancerfonden är i första hand en fristående organisation som
finansierar svensk cancerforskning med
belopp om cirka 300 miljoner kr årli85
Landstinget i Uppsala län
gen. Fonden arbetar opinionsbildande
och publicerar rapporter och översikter
inom cancerområdet. Inte minst årsrapporten utgör ett betydelsefullt bidrag till
kunskapen kring cancersjukdomarna i
vårt land. Underlaget till denna programrapport har hämtats från Cancerfondens rapportbank och från fondens
hemsidor.
Cancerfondens informations- och stödlinje är en särskild verksamhet. Fonden
mottar årligen cirka 6 000 samtal på telefon. Sammanlagt förekommer cirka
9 000 kontakter med cancerpatienter
och deras anhöriga. Informationslinjen
är kostnadsfri och öppen för alla som
vill ta kontakt. 70 procent av kontakterna kommer från kvinnor. Cancerfonden framhåller behovet av psykosocialt
stöd. Detta gäller även för personer som
är färdigbehandlade och inte längre har
en naturlig kontakt med vården.
21.4Barncancerfonden
Barncancerfonden (www.barncancerfonden.se) arbetar på ett liknande sätt
inom området barncancersjukdomar.
Fonden bedriver 90 procent av barncancerforskningen i vårt land. Orsakerna till cancer hos barn är fortfarande i
det närmaste okända. För att ta reda på
86
detta krävs grundforskning. I sammanhanget ska noteras att det i Sverige insjuknar närmare 300 barn i åldrarna
upp till 18 år i cancer varje år.
21.5Nationell cancerstrategi
Socialstyrelsen har haft uppdrag att
närmare belysa den svenska cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet i ett nationellt och internationellt perspektiv. I
maj 2007 avrapporterade Socialstyrelsen sitt uppdrag. Socialstyrelsen anser
att en nationell svensk cancerplan i första hand ska handla om statliga insatser, medan huvudmännen ska arbeta
med kvalitetsindikatorer, regionala
vårdprogram och uppföljning.
Regeringen beslutade i juli 2007 att tillsätta en utredning om en nationell cancerstrategi (Dir 2007:110). Övergripande mål i uppdraget är att minska antalet
som insjuknar i cancer, att minska dödligheten i cancer, att förlänga överlevnadstiden efter en cancerdiagnos samt
att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer - utifrån
ett tydligt patientperspektiv. Uppdraget
ska redovisas senast i januari 2009.
Landstinget i Uppsala län
22 Forskning och utveckling
En framgångsrik forskning och utveckling är central för cancervårdens framtida utveckling. Man talar om vetenskap och beprövad erfarenhet som utgångspunkt för ett kvalitetsmässigt och
välutvecklat vårdarbete. Forskningen
utgår ofta från universitets- och högskolevärlden. Men inom hälso- och
sjukvården kan den bedrivas som forsknings- och utvecklingsarbete i direkt
vårdarbete med en mycket praktisk inriktning. Inom Uppsala-Örebroregionen
finns två universitetssjukhus och även
omfattande forskningsaktiviteter inom
sjukvårdens olika institutioner.
Inom varje sjukvårdsregion har skapats
regionala organisationer för cancervården, Regionalt Onkologiskt Centrum,
ROC. Viktiga uppgifter:
• ansvara för den regionala cancerregistreringen,
• samordna arbetet med regionala
vårdprogram,
• stödja befintliga och nystartade kvalitetsregister samt
• stödja klinisk och epidemiologisk
forskning.
22.1Nationella kvalitetsregister
inom cancerområdet
En avgörande del i kunskapen om cancersjukdomar och behandling av cancer
är kvalitetsregistren. De utgör grund för
forskning och förändringsarbete. I kvalitetsregistren registreras uppgifter om
enskilda patienters problem, insatta åtgärder och resultat på ett sådant sätt att
det går att sammanställa data för samtliga patienter på verksamhetsnivå. De
används i stor utsträckning för klinisk
forskning. Kvalitetsregistren baseras på
en regional insamling av data som är
knuten till de regionala onkologiska
centrumen.
87
Landstinget i Uppsala län
I Cancerfondens rapport från 2007
finns 18 namngivna register inom cancerområdet. Samtliga är nationella, men
är uppbyggda på lokal nivå. Att registren är nationella innebär att det i hela
landet finns en enighet om vad som
kännetecknar god vård och att man således kan jämföra olika verksamheter.
Eftersom patientens livskvalitet och
väntetider är viktiga parametrar som
börjar mätas mer och mer i kvalitetsregister är det viktigt med återkoppling
från registren till vårdpersonalen för att
stödja det löpande kvalitetsarbetet som
sker i vården. Genom att mäta följsamhet till vårdprogram och riktlinjer kan
man få en snabbare återkoppling och
ett bättre medicinskt resultat. Cancerfonden har utvecklat INCA, informationsnätverk för cancerforskning, som
innebär att registrering görs direkt online till kvalitetsregistren. Det första registret ansluts under 2007. Flera register planerar öppna redovisningar när
INCA tas i bruk. Öppen redovisning
ökar intresset och engagemanget för registerarbetet.
88
22.2 Socialstyrelsens cancerregister
Socialstyrelsens centrala cancerregister
täcker i princip alla som insjuknar i
cancer i Sverige. Cancerregistret ska tillhandahålla data för statistik, forskning,
utvärdering och samhällsinformation.
Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC)
administrerar det regionala cancerregistret för Uppsala-Örebroregionen och
levererar årligen data till Socialstyrelsen
som bland annat sammanställer ”Cancer Incidence in Sweden” (www.socialstyrelsen.se). Anmälningsplikt åligger
både den regionala och den lokala hälso- och sjukvården, d.v.s. landsting,
kommuner och privata vårdgivare.
22.3Regionalt Onkologiskt Centrum, ROC
ROC inom Uppsala-Örebroregionen arbetar med frågor om klinisk forskning,
regionala vårdprogram, kvalitetsregister
och kompetensförsörjning. Den övergripande uppgiften är att ge stöd till infrastrukturen för en god cancervård. En
del av arbetet är inte renodlad forskning utan anknyter till förändrings- och
utvecklingsarbete.
Landstinget i Uppsala län
I ROC: s uppdrag ingår att samordna
utformning av regionala vårdprogram.
Dessa omfattar riktlinjer för utredning
och behandling av patienter och ska
bygga på aktuell medicinsk och epidemiologisk kunskap. Vårdprogram
skrivs för specifika cancerdiagnoser av
multidisciplinära och multiprofessionella grupper på regional nivå. Vanligtvis
omfattar ett vårdprogram en särskild
diagnos och ger anvisningar för diagnos, behandling, rehabilitering och remissvägar.
Det finns mellan sex och 20 regionala
vårdprogram vid varje onkologiskt centrum. Vårdprogrammen ska garantera
att alla patienter får en likvärdig och
kunskapsbaserad vård. En förteckning
över vårdprogram i Uppsala-Örebroregionen kan närmare följas på www.roc.
se/vårdprogram.
22.4Virtuellt kompetenscentrum
Ett virtuellt nationellt kunskapscentrum
byggs upp för närvarande. Syfte är att
skapa en utökad nationell samverkan
som stöd för cancervårdens utveckling.
Basen för verksamheten utgörs av landets sex regionala onkologiska centra
som sinsemellan ska profilera var sitt
kompetensområde. Kompetenscentret
ska utgå ifrån Socialstyrelsens principer
för utarbetande av riktlinjer och bygga
på befintliga professionella nätverk.
Bland huvuduppgifterna finns att underlätta att kunna ta emot och genomföra ny forskningsbaserad kunskap och
bidra med nationella kunskapssammanställningar. För Uppsala-Örebroregionen diskuteras ett samordningsansvar
för cancerepidemiologisk statistik.
22.5Nationellt protonstrålecentrum
Utvecklingen inom medicinsk teknologi
skapar nya förutsättningar för avancerade former av forskning och behandlingsarbete. Landstingen med universitets- och regionsjukhus - däribland
Landstinget i Uppsala län - har enats
kring en gemensam satsning på avancerad strålbehandling, protonterapi. Denna terapiform innebär att bestrålningen
kan begränsas till att riktas mot enbart
det sjuka området. Det sjuka området
utsätts för en koncentrerad partikelstrålning. Behandlingsresultatet förbättras och biverkningarna av behandlingen
minskar. Även denna verksamhet med
en avancerad strålbehandling är natio-
89
Landstinget i Uppsala län
nell. Anläggningen för denna verksamhet - ett omfattande investeringsprojekt
som beräknas stå klart år 2011 - är förlagd till Uppsala och i nära anslutning
till Akademiska sjukhuset.
90
Landstinget i Uppsala län
23 Synpunkter från olika vårdgivare
Vid möte med vårdgivare och med företrädare för cancersjuka patienter har
framkommit synpunkter på vården och
brister i vårdkedjan, men även sådant
som fungerar väl i vårdarbetet. En del
av dessa synpunkter återges i det följande som grund för överväganden om förändringar och bättre patientvård. Det
förefaller ofta som det snarare är brister
i kommunikation och information i
vårdsystemet än uppenbara organisationsbrister.
• Barnonkologen uttrycker brist på
erfarna barnsjuksköterskor.
• Läkarbrist finns inom vissa specialiteter som redovisats till Socialstyrelsen i samband med arbetet med
nationella riktlinjer, till exempel
patologer, urologer, mammografer,
psykosocial personal.
Tillgänglighet
• Mer information behövs till patienter om väntetider. Bra att sätta in
stödfunktion i till exempel telefonrådgivningen när patienten ringer
och undrar över provsvar.
Kontinuitet
• Patienter berättar om brister i kontinuitet i läkarkontakt, en del patienter kan ha 10-15 olika läkare under
behandlingsperioden. Onkologen
arbetar med att förbättra kontinuiteten.
Bemötande
• Goda erfarenheter av Uppsala kommuns tolktjänst. Tillhandahåller service med alla tänkbara språk.
91
Landstinget i Uppsala län
Psykosocialt omhändertagande
• Det finns ett uttalat behov av ytterligare kontaktsjuksköterskor.
• Det är svårt att nå ut med information om onkologisk psykosocial
mottagning (OPM). Någon klinik
anmäler automatiskt sina patienter
till mottagningen. Ibland remitterar
OPM patienter vidare till patientombudsmannen med anledning av
frågor kring det psykosociala omhändertagandet.
• Det är svårare för OPM att nå männen, för närvarande är fördelningen
70 procent kvinnor och 30 procent
män. Det är mest kvinnor som egenanmäler sig. Många kommer efter
avslutad behandling. De upplever ett
vakuum när behandlingen är klar.
• Dagens psykosociala resurser på
barnsjukhuset räcker inte till annat
än kortare samtal. Dessa behöver
utökas för att kunna ge optimal
hjälp, framför allt när det gäller psykologresurser.
• Forskningsresultat pekar på att
tandvårdspersonalen har behov av
stöd. Idag finns begränsade möjligheter att få hjälp med att bearbeta
upplevelser.
92
Anhöriga/närståendes roll
• De anhöriga utgör en viktig grupp
som måste uppmärksammas mera.
Anhöriga behöver också mera information än vad de får idag. Psykosocialt stöd behövs till barn som har
anhöriga på onkologen. Samtal kan
behövas med specialutbildade kuratorer som kan ta hand om barnen
som anhöriga, idag är det onkologläkaren som tar dessa samtal med
barn.
• Det finns särskilda behov av forskning kring anhöriga och barngrupper.
Hälsofrämjande och sjukdomsföre­
byggande arbete
• Det finns inga rökavvänjningsgrupper vid ungdomsmottagningarna.
Vårdkedja
• Ovisshet är ett stort tema, vem som
lämnar svar, i väntan på besked uppstår stor oro. Vårdkedjan behöver
bättre samordning vårdnivåerna
emellan och mellan olika kliniker,
exempelvis i övergångar mellan
kirurgen och onkologen, tydligare
information om kontakter och tidpunkt för besked.
Landstinget i Uppsala län
• Hänvisning kan ske till kurator vid
vårdcentralen. Boka tid med patienten för att lämna besked.
• Brister på rutiner, svar på prover
uteblir - ibland missas information
till patienterna. Tydlig organisation
behövs för att öka tillgängligheten,
öppna telefonlinjer, öppet hela dagen, ökad användning av elektronisk
överföring och mailservice.
• Från primärvården redovisas brister i kontakter och återföring med
sjukhusen. Det uppstår olika former av fördröjningar på remisser,
särskilt under semesterperioderna.
Remisser återsänds med krav på
undersökningar och provtagningar,
för att inte belasta sjukhusets ekonomi? Tar lång tid att få remissvar/
epikris. Komma ihåg att skicka avrapportering/meddelande. Också det
omvända förhållandet rapporteras.
Vissa svårigheter uppstår när det
gäller blodprovstagning i primärvården. Onkologpatienter blir ofta
hänvisade tillbaka till sjukhuset. Det
kan vara t.ex. mellanprover inför
behandlingsstart.
• Genom att använda telemedicin
inom tandvården kan patienterna få
en snabb ingång till första undersökning vid oro/misstanke. Finansiering
saknas för telemedicin.
• Tandvården upplever att det saknas
koordinering av vård och uppföljning för utvärdering.
• Det finns en gråzon inom och mellan
Folktandvården och övrig sjukvård
avseende eftervård av oralcancerpatienter.
Vårdplanering
• Det finns läkare i primärvården som
upplever sig ha otillräcklig kompetens för att kunna ta det medicinska ansvaret för färdigbehandlade
patienter på onkologen (svårt sjuka
palliativa patienter). Detta medför
att patienten inte kan skrivas in i
kommunal vård och omsorg eftersom det alltid måste finnas en medicinskt ansvarig läkare. Patienten får
onödigt lång vårdtid - tid som denna
patientgrupp oftast inte har.
• Idag måste inneliggande patienters
behandling vara avslutad innan
kommunen träder in och deltar i
93
Landstinget i Uppsala län
vårdplanering, bostadsanpassning
och övrig planering innan patienten
kommer hem. Detta tar onödigt lång
tid, som återigen denna patientgrupp
oftast inte har. De kan bli kvar på
avdelningen i flera veckor. Samarbetet kring patienten borde påbörjas i
ett mycket tidigare skede.
• Det finns för få lämpliga vårdformer/boenden för patienter med
hjärntumörer. Många av dessa är
ofta yngre men blir ändå hänvisade
till ”äldreboenden”. De är ofta personlighetsförändrade/dementa. Det
kan även behövas fler mellanvårdsformer/avlastningsplatser för denna
grupp. Det är ofta betungande för
anhöriga vad gäller vård och stöd.
Rehabilitering
• Den psykosociala rehabiliteringen
i landstinget bedöms som otillräcklig och det finns ingen policy för
patientinsatser på detta område.
Det finns inte resurser att vid behov
remittera patienter till rehabilitering
utanför landstinget. Kuratorerna
försöker att få bidrag från utomstående fonder.
94
• Överföringen från barnonkologen
till vuxenvården är en situation som
behöver förbättras. Ett nätverk har
börjat byggas upp mellan barnonkologen och vuxenonkologen. Önskvärt vore att en mottagning för sena
biverkningar öppnas i samarbete
mellan barn- och vuxenonkologin.
• Tandvården framför brister i rehabiliteringen i samband med oral cancer. Teamarbetet kring patienter med
oral cancer behöver utvecklas. En
utökad samordning av hela vårdprocessen utifrån ett helhetsperspektiv
behövs.
Palliativ vård
• Att vårdas i hemmet i livets slutskede måste bygga på frivillighet. En
del patienter känner för stark ångest eller ensamhet för att kunna bo
hemma. Det måste finnas möjlighet
att lägga in patienter akut och att
ordna plats i kommunala boenden.
Från SAH i Enköping framförs att
det i dagsläget råder brist på kommunala vårdplatser, vilket leder till
återkommande överbeläggningar på
lasarettets vårdavdelningar och press
på patienterna att välja vård i hemmet fast de hellre vill bo i ett kommunalt boende.
Landstinget i Uppsala län
• Att samarbeta med olika organisationer innebär att olika personal har
olika chefer, rutiner och traditioner.
Konsekvenserna kan vara överlappande arbetsuppgifter, längre beslutsvägar, osäkerhet om yrkesidentitet, arbetsuppgifter och mål. Krav på
kommunikation ökar.
• Vem ska ansvara för och ordna fram
stetoskop och droppställning till
patienter som skrivs ut till hemmet,
med sond och sondmat (eftervård av
palliativa patienter)? Många gånger
blir patienten kvar på vårdavdelningen under längre tid för att kommunen inte löser dessa praktiska
problem.
• Samarbetet mellan onkologkliniken
och Tindran och Omtanken fungerar
bra.
• Det berättas om vissa svårigheter
i samarbetet mellan sjukhus och
hospiceverksamhet. Det finns ibland
olika regelverk och grunder för att
vårda onkologpatienter. Båda parter
bör sträva åt samma håll och gemensamt sätta patienterna i fokus.
Ibland är det svårt att få patienterna
inskrivna på Hospice på grund av
dess regler för inneliggandetider. Onkologens lokaler är inte anpassade
för vård vid livets slut.
• För primärvården på lokal nivå
finns det så få cancersjuka barn som
behöver hemsjukvård att det inte är
rimligt att bygga upp en särskild organisation för det. Sjukvårdsteamet
i Uppsala kan ta två barn per år för
palliativ vård. Bor man på andra
håll i länet blir det mer komplicerat
och så gott som alltid hänvisas man
till lösningar som improviseras i
varje enskilt fall. En annan svårighet
är att få hjälp inom hemsjukvården
när barn under längre tid behöver
till exempel nutrition intravenöst.
Innehållet i den palliativa vården för
barn och ungdomar behöver utvecklas.
95
Landstinget i Uppsala län
24 Analysmodellen
I analysen av program om cancersjukdomar används en modell som utarbetades i samband med projektet ”Barnfamiljer och samhällets service”1 och som
landstinget beslutat ska användas i programarbeten.
Analysmodellen utgår från fem grundläggande begrepp: mål, behov, kompetens, utbud och efterfrågan. De grundläggande begreppen (mål, behov, utbud,
kompetens, efterfrågan) har alla ett förhållande till varandra, illustreras i figur
1.
Målen påverkas sannolikt av vilken
kompetens som verksamheten förfogar
över och behoven har en påverkan på
efterfrågan. Relationerna mellan de olika begreppen ger en bild av hur verksamhet fungerar och huruvida befolkningens behov verkligen tillgodoses av
det existerande utbudet.
96
Mål
Efterfrågan
Utbud
Behov
Kompetens
Figur 1. Relationen mellan komponenterna behov,
efterfrågan, kompetens, mål samt utbud.
Programgruppen har utgått från angivna riktlinjer i analysmodellen och därefter redovisas en analys av begreppens
innehåll och inbördes förhållande.
24.1Mål
I analysmodellen avses med mål de intentioner som en viss verksamhet har.
Målen utgår från den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer.
Modellen be­
skrivs närmare i
rapporten ”Att stu­
dera problem och
utvecklingsbehov
i samhällsservicen
till barnfamiljer”.
Projektrapport nr 7.
Uppsala universitet,
Pediatriska institutio­
nen 1990.
1)
Landstinget i Uppsala län
Programgruppen lyfter fram följande
styrinstrument/måldokument:
• Nationella mål inom folkhälsoområdet, t. ex. tobak, fysisk aktivitet och
kostvanor.
• Utredningen om en nationell cancerstrategi 2007-2009.
• Nationella kvalitetsregister inom
cancerområdet, 18 st.
• Landstingsplan, vårdöverenskommelser och ägaruppdrag, verksamhetsplaner.
24.2Behov
Ett första steg för att kunna planera och
styra hälso- och sjukvården, enligt analysmodellen, är att kartlägga vårdbehovet. Behovet är skillnaden mellan det
aktuella hälsotillståndet och det önskvärda. Behov kan vara medvetna eller
omedvetna, verkliga eller tillskapade,
individuella eller samhälleliga osv. I detta sammanhang definieras begreppet
som ”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas, leder till skada”. I den följande
analysen är det viktigt att skilja på olika
typer av behov.
Programgruppen har gjort följande
iakttagelser:
+ Möjligheterna att behandla ökar
genom nya kunskaper och nya teknologier.
+ Prevention minskar incidens, dvs antalet nya cancerfall.
+ Stora framgångar med nya effektiva
läkemedel mot cancer som innebär
att fler blir botade.
+ Komplexiteten i diagnostik och behandling ökar.
+ Patientpanoramat ändras - många
kan leva med cancer som en kronisk
sjukdom.
+ Hemtest av cellprovtagning för livmoderhalscancer prövas.
+ Nationellt riktvärde för PSA-prov.
+ Gemensam nationell information om
PSA-prov.
+ Magcancer minskar i befolkningen.
- Cancerprevalensen ökar, dvs. antalet
personer som lever med cancersjukdomar.
- Resurserna ökar inte lika snabbt.
Detta leder till akuta prioriteringsfrågor, t. ex. läkemedel (”krokodilgap”).
- Ohälsa beroende av socioekonomiska förhållanden.
97
Landstinget i Uppsala län
- Oklara och diffusa hälsoproblem
hos patienterna.
- Hudcancer och lungcancer ökar i
befolkningen.
- Äldre blir underbehandlade.
- Täckningsgraden för gynekologisk
hälsokontroll behöver öka.
- Täckningsgraden för mammografi
behöver öka.
24.3Kompetens
Med begreppet kompetens menas i analysmodellen förmågan att använda bra
metoder i en verksamhet. Det kan vara
fråga om riktlinjer baserade på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet och
internationell/nationell samstämmighet
(konsensus) om hur vården ska bedrivas. Genom att anställa personal med
viss utbildning och erfarenhet samt ge
dem systematisk fortbildning får man
tillgång till de eftersträvansvärda metoderna. Kompetensen ska vara grundad i
verksamhetens mål och de uppgifter
som verksamheten förväntas fylla.
Programgruppen har uppmärksammat
följande:
+ Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för bröst-, kolorektal- och prostatacancer.
+ Nationella och regionala vårdprogram.
98
Medicinskt omhändertagande:
+ Utökad specialisering regionvis
(stort patientunderlag)
+ Mer skräddarsydd behandling med
olika behandlingsmöjligheter
+ Multidisciplinär bedömning av patienter
+ Kompetens sprids genom t. ex. utnyttjande av IT-videokonferenser.
+ Införande av nya läkemedel och nya
behandlingsmöjligheter.
- Bristande kunskap om hantering av
diffusa/oklara hälsoproblem.
- Vårdprogram för olika åldersgrupper saknas.
Psykosocialt omhändertagande:
+ Fungerar bra inom sjukhusvård och
palliativ vård.
- Vakuum för patienterna innan det
finns besked om sjukdom.
- Varierar beroende på vilken cancersjukdom patienten har.
- Bristande stöd till anhöriga och
barn.
- Brister i onkogenetiskt omhändertagande.
Landstinget i Uppsala län
24.4Utbud
24.5Efterfrågan
De insatser som faktiskt är tillgängliga
från verksamheternas sida utgör utbudet enligt analysmodellen. Här ingår
kvantitativa aspekter, som exempelvis
resurser och tillgänglighet. När man tittar på utbudet är det viktigt att ta hänsyn till olika kvalitativa aspekter, till exempel kontinuitet och bemötande.
I analysmodellen avser efterfrågan det
beteende genom vilket individen söker
en viss insats. Det kan vara en spontan
handling eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information etc. För att det ska gå att tala om
efterfrågan måste det finnas en faktisk
valmöjlighet för individen.
Programgruppens iakttagelser:
+ Jämförelsevis i landet finns här god
tillgång på medicinska resurser och
metoder.
+ Goda behandlings- och överlevnadsresultat.
+ Landstinget har ett utvecklat folkhälsoarbete som integrerats i vårdöverenskommelserna.
- Brister i personalgrupper, t. ex. patologer, urologer, mammografer, psykosocial personal.
- Olika läkare vid varje besök/behandling.
- Rehabilitering finns inte i tillräcklig
omfattning. Många behöver professionell hjälp att återgå i arbete eller
”normalt liv”.
- Folkhälsoarbetet är inte tillräckligt
känt hos befolkningen.
Programgruppen har noterat:
+ Patienterna får snabb hjälp vid konstaterad sjukdom.
- Väntetider i vissa lägen, t. ex. provsvar, sommartid, röntgen, operationstider.
- Oklarheter kring uppföljning, var
och frekvens, av cancerpatienter.
- Konflikt mellan resurser och patientens intressen.
- Behov av att följa nya behandlingar
för att bedöma effekter.
99
Landstinget i Uppsala län
25 Programgruppens prioriteringar och
förslag
Till grund för vårdverksamheterna i
landstinget ligger årliga vårdöverenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen, vårdproducenterna, dvs.
Primärvården, Akademiska sjukhuset,
Lasarettet i Enköping, Habilitering och
hjälpmedel samt Folktandvården. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tecknar också avtal med privata vårdgivare. Denna
rapport med förslag till prioriteringar
utgör ett av underlagen i förhandlingarna mellan parterna om innehållet och
ersättningar för kommande verksamhetsår. I detta kapitel har programgruppen bearbetat redovisade synpunkter
från patientföreningar och verksamhetsföreträdare samt programgruppens
egen analys av cancervården i länet.
25.1Förbättra tillgängligheten
Det är väsentligt för cancerpatienter att
kunna få telefonkontakt med primärvården samma dag och få besök hos
100
primärvården inom högst sju dagar i
enlighet med den nationella vårdgarantin. Inom cancervården är det avgörande med snabb diagnos och kort tid från
remiss till behandling.
Programgruppen föreslår därför att primärvården och sjukhusen fortsätter vidta åtgärder för att förbättra telefon- och
besökstillgängligheten samt korta väntetider till behandlingar.
25.2Aktivt bemötande
I mötet med patienter och anhöriga har
bemötandet stor betydelse för upplevelser av vården och ofta även för behandlingsresultatet. Det är viktigt att kommunikationen med och information till
patienter och anhöriga förbättras och
att patienterna har inflytande på sin
vård och behandling. Målet är att patienterna aldrig ska få cancerbesked per
telefon. Viktiga besked ska ges vid personliga möten.
Landstinget i Uppsala län
Programgruppen anser att vårdpersonal
inom både landsting och kommuner
kontinuerligt behöver utbilda sig och
arbeta på att förbättra bemötandet av
patienter och anhöriga. Rutiner och
planering behövs för att åstadkomma
personliga möten och ett professionellt
handläggande.
25.3Välfungerande kontinuitet
Patientkontinuiteten i kontakterna med
vården behöver förbättras. Samma förhållande gäller informationsöverföringen mellan personal och mellan vårdnivåer liksom att rutinerna utvecklas för
att kunna göra kontinuiteten bättre.
Programgruppen anser att målsättningen är att patienterna ska känna trygghet
och bli väl omhändertagna och därför
behöver patienterna få information om
vem man ska träffa vid nästa besök och
vem man kan kontakta under tiden.
25.4Förbättra det psykosociala
omhändertagandet
Det psykosociala omhändertagandet behöver förbättras generellt. Programgruppen anser att alla cancerpatienter
bör ha en namngiven sjuksköterska eller motsvarande som kontaktperson.
En utvärdering av de individuella stödsamtal som erbjuds på onkologisk psykosocial mottagning visar på hög kvalitet. Patienter och anhöriga är nöjda
med samtalen och de har resulterat i
positiva effekter på oro, nedstämdhet
och hälsorelaterad livskvalitet. Aktuell
forskning rekommenderar screening av
psykosociala problem med enkla instrument som kan användas i rutinsjukvården för att identifiera patienter med behov av psykosocialt stöd.
Programgruppen vill att verksamheten
vid den onkologiska psykosociala mottagningen ska vara känd av alla cancerpatienter. Programgruppen föreslår att
särskilda insatser vidtas för att nå fler
män, att uppmärksamma barn som anhöriga och att stödet till syskon kan behöva utökas.
I rapporten har patientföreningarnas
betydelse i samverkan med vården uppmärksammats. Det är därför viktigt att
landstinget fortsätter stötta patientföreningarna och att vården tar hjälp av
patientföreningarnas erfarenheter och
kontaktnät.
101
Landstinget i Uppsala län
25.5Anhöriga och närståendes
roll och delaktighet
Programgruppen vill peka på anhöriga
och närståendes roll. Det handlar om
att anhöriga medverkar i och är en del i
behandlingen som har betydelse för resultatet. Detta skapar möjlighet till delaktighet för anhöriga. Välinformerade
anhöriga känner trygghet. Därför behövs stöd till anhöriga under sjukdomsbehandlingen. Förutom detta behöver
anhöriga också stöd för att förhindra
att de själva blir psykiskt och/eller fysiskt sjuka.
Det är viktigt att vården inte släpper de
anhöriga. Ett helhetsperspektiv på familjen behövs. Det krävs en annan attityd gentemot familjen då hela familjen
påverkas. Det är också viktigt att se
barnen som anhöriga när föräldrar blir
sjuka. Det behövs förståelse kring hur
barn ser på sin sjukdom, hur syskon ser
på att ett syskon är sjukt och hur barn
ser på döden.
Programgruppen anser att ett väsentligt
mål vid cancersjukdomar är att det
finns ett gott stöd och bra information
till anhöriga och närstående. En gemensam policy ska tas fram med inriktning
att det blir självklart att anhöriga medverkar och att vårdpersonalen ser vik102
ten av att anhöriga är delaktiga samt att
familjens behov respekteras.
25.6Utveckla det hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande arbetet
Det görs idag många olika insatser i
samhället för att främja hälsan och förebygga sjukdom hos befolkningen.
Landstingets undersökning ”Liv och
hälsa” visar att det finns skillnader i
levnadsvanor/ojämlika förhållanden
inom länet som behöver uppmärksammas. Att försöka förändra osunda levnadsvanor till mer hälsosamma vanor
är med stor sannolikhet mycket kostnadseffektivt för samhället och hälsooch sjukvården. Inom folkhälsoområdet
behöver därför preventiva strategier
fortsätta utvecklas och strukturella förändringar genomföras för att förstärka
individuella beteendeförändringar.
25.6.1 Minska tobaksbruket
Riksdagen har satt upp följande fyra
delmål för minskat tobaksbruk till år
2014 (prop. 2002/03:35):
• En tobaksfri livsstart från 2014.
• En halvering till 2014 av antalet
ungdomar under 18 år som börjar
röka eller snusa.
• En halvering till 2014 av andelen
rökare bland de grupper som röker
mest.
Landstinget i Uppsala län
• Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i
sin omgivning.
Programgruppen föreslår att ytterligare
insatser vidtas för att minska tobaksbruket så att de nationella målen uppfylls.
25.6.2 Minska alkoholkonsumtionen
Folkhälsoinstitutet definierar ”riskbruk” av alkohol som en alkoholkonsumtion som är eller kan bli skadlig,
men där beroende inte föreligger (www.
fhi.se).
Programgruppen föreslår att insatser
görs för att minska andelen ungdomar
och vuxna, både män och kvinnor, som
har ett riskbruk av alkohol.
25.6.3 Öka den fysiska aktiviteten
Den svenska rekommendationen är att
alla individer bör, helst varje dag, vara
fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30
minuter (www.fhi.se). Den nordiska rekommendationen för barn och unga är
minst 60 minuters fysisk aktivitet per
dag.
Programgruppen föreslår insatser för
att öka andelen personer, särskilt barn
och ungdomar, som regelbundet är fysiskt aktiva.
25.6.4 Förbättra mat- och kostvanorna
Rekommendationen är att äta frukt och
grönsaker minst fyra gånger per dag för
att minska cancerrisken (www.fhi.se,
www.slv.se).
Programgruppen föreslår insatser för
att öka andelen personer som äter frukt
och grönsaker fyra gånger per dag samt
förbättra matvanor hos unga och vuxna.
25.6.5 Minska övervikten och fetman
Den stegrande utvecklingen av övervikt
och fetma bland barn och vuxna i befolkningen som rapporteras är oroväckande.
Programgruppen föreslår insatser för
att minska andelen överviktiga och feta
personer i befolkningen.
25.6.6 Förändra solvanorna
Programgruppen föreslår att åtgärder
vidtas för att exponering för ultraviolett
ljus ska minskas genom solskydd och
undvikande av kraftig solbränna, särskilt hos barn och hos dem som har lätt
att bränna sig.
Programgruppen föreslår att landstinget
och kommunerna åtar sig att upplysa
allmänheten om Strålskyddsinstitutets
103
Landstinget i Uppsala län
rekommendation att särskilt personer
under 18 år och personer med ljus och
känslig hud avråds från att överhuvudtaget använda solarier.
25.6.7 Förbättra det onkogenetiska
omhändertagandet
Inom vissa familjer finns det en ökad
risk för ärftliga cancersjukdomar. Den
onkogenetiska mottagningen erbjuder
utredning och vägledning med genomgång av släkthistoria, riskbedömning
och kontrollprogram i syfte att minska
risken för cancersjukdom. Den genetiska rådgivningen kan väcka oro inom familjen och det finns möjlighet att få
stöd hos specialutbildad personal vid
mottagningen.
Programgruppen föreslår fortsatta insatser för att utveckla det onkogenetiska omhändertagandet vid ärftlig cancer.
25.6.8 Öka deltagandet i regelbundna
screeningtester för cancer
Det finns många olika faktorer som påverkar befolkningens medverkan i screeningverksamhet. Det kan till exempel
vara avgifter, tillgänglighet, geografisk
närhet, mottagningstider, telefontider
och acceptans av testet (lätt, bekvämt,
förståeligt). Screeningverksamhetens or-
104
ganisation har också betydelse och även
till exempel en personlig inbjudan och
hur den formuleras.
Programgruppen anser att gynekologisk
hälsokontroll hos kvinnor är viktig. Ny
metodik prövas för att få fler kvinnor
att göra den gynekologiska hälsokontrollen. Programgruppen föreslår att ytterligare åtgärder vidtas för att, utöver
hemtestet, öka deltagandet i den gynekologiska hälsokontrollen.
Landstinget omorganiserar mammo­
grafiverksamheten med en centralisering
av verksamheten till Uppsala. Programgruppen föreslår att kvinnornas deltagande följs noggrant och om det visar
sig att deltagandet minskar ska åtgärder
vidtas för att vända trenden. Landstinget har idag svårigheter att följa de intervaller för mammografi som finns angivna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för bröstcancer. Programgruppen anser
att intervallerna i riktlinjerna ska tillämpas.
För närvarande förs diskussioner inom
Uppsala-Örebroregionen om att starta
försöksverksamhet med screening av
kolorektal cancer. Programgruppen ser
positivt på att en försöksverksamhet
med screening för kolorektal cancer kan
Landstinget i Uppsala län
påbörjas i samarbete med andra landsting.
Det finns möjligheter för män att
screena sin prostata med ett test, PSAprov. Det finns ingen allmänt organiserad screeningverksamhet med PSA-prov.
De nationella riktlinjerna anger att alla
som vill ta ett PSA-prov ska få det under förutsättning att man före provet
får information och har en dialog med
sin läkare om konsekvenserna av provet. Provtagningen är i första hand en
uppgift för primärvården. Programgruppen föreslår att alla män som tar
ett PSA-prov före provet ska ha tagit
del av den skriftliga informationen.
25.6.9 Utveckla samarbete och samverkan
För att ovanstående hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande mål ska kunna
uppnås föreslår programgruppen att
landstinget och kommunerna med flera
aktörer i samverkan utökar sitt förebyggande arbete. Det behövs en kombination av flera olika och långsiktiga åtgärder som till exempel information/undervisning om livsstilsfaktorernas betydelse, särskilt riktade mot barn och ungdomar och deras föräldrar samt insatser
för att skapa sunda miljöer.
Inom mammografiverksamheten och
den gynekologiska hälsokontrollen
finns olika erfarenheter av att bedriva
screeningverksamhet. Programgruppen
anser att dessa betydande erfarenheter
kan användas i samarbete för att både
utveckla befintliga verksamheter och i
samband med uppbyggnaden av ny
verksamhet.
25.7 Skapa fungerande vårdkedjor
Inom primärvården finns flödesscheman
och riktlinjer som kan användas som
stöd när patienter kommer med diffusa
symtom som till exempel magbesvär,
smärta, heshet eller hosta under längre
tid, blödningar, fula sår, pigmentfläckar
som växer eller knölar. Riktlinjerna
anger vilka tester och undersökningar
som ska göras och vad som är det effektivaste sättet för att patienten ska få
snabb hjälp och ett samlat omhändertagande. Programgruppen anser att rutiner och samverkan behöver stramas
upp och följas för att patienten ska få
en bra vård utan onödiga dröjsmål.
Patienterna får inte bli lidande av oklara kostnadsförhållanden mellan vårdgivare/vårdnivåer i samband med undersökningar/utredningar för att säkerställa sjukdomens art och omfattning. Pro-
105
Landstinget i Uppsala län
gramgruppen föreslår att frågorna om
fördelning av kostnaderna vid sjukdom,
undersökning, utredning, diagnos, uppföljning, kontroller behöver klargöras
för att inte fördröja nödvändiga vårdinsatser. Vidare ska förtydligas vem som
har ansvar för efterkontrollprogram så
att inte patienterna skickas mellan primärvården och sjukhusvården.
Programgruppen har fått bilden av att
tandvården inte används i tillräcklig
omfattning inom cancervården. Tandvården har kompetens om biverkningar
i munhålan beroende på läkemedel och
strålbehandling och kan hjälpa fler cancerpatienter än vad man gör idag.
25.8 Samordna vårdplaneringen
Programgruppen ser att det finns vissa
problem i samarbetet mellan landsting
och kommunerna i samband med cancerpatienters vårdplanering. Programgruppen anser att särskilda rutiner för
cancerpatienter behöver upprättas så att
man så tidigt som möjligt kan starta
vårdplanering och så att patienterna
inte i onödan blir kvar på sjukhus för
att bostadsanpassning inte är klar.
För att uppnå detta mål behöver vårdplanering kring den cancersjuke utföras
i god tid. En ”förplanering” kan ske
106
innan vårdplaneringen, vilket snabbar
på processen och medför bättre kvalitet
för den sjuke som inte behöver vara på
sjukhus i onödan. En möjlighet är att
patienterna kan ha en ”träningsperiod”
där man tränar på att anpassa sig till livet efter behandlingen på sjukhuset.
Vissa cancerpatienter, t.ex. med hjärntumörer, har efter utskrivning ofta omfattande omvårdnadsbehov som inte kan
tillgodoses i det egna hemmet. Här behövs därför anpassade kommunala boende med vårdinsatser i samverkan.
25.9Främja en samlad rehabilitering
Som tidigare framförts finns det eftersatta behov av rehabilitering. Patienterna har ofta svårt att få det stöd och
hjälp som behövs för återhämtning och
anpassning till dagligt liv. Det är viktigt
att stöd till återanpassning finns som en
del i vårdkedjans alla led och inte fristående från övriga vårdinsatser. Det är
också viktigt att huvudmännen även lokalt kan samverka kring den enskildes
behov. Samverkan och ett klart ansvar
för de olika insatserna utgör förutsättningar för en aktiv och verksam rehabilitering.
Landstinget i Uppsala län
En utvecklad samverkan med andra
samhällsinstanser, såsom kommunen,
försäkringskassan och arbetsförmedlingen, är betydelsefull för en samlad insats och helhetssyn på cancerpatientens
behov av stöd/rehabilitering efter vård
och behandling.
Programgruppen anser att cancerpatienter behöver en god samlad rehabilitering i större utsträckning än för närvarande. Kroniskt sjuka behöver ett bra
vardagsliv med bra livskvalitet. Unga
människor som haft cancersjukdomar
kan få livslånga funktionshinder och
behöver därför rehabiliteringsinsatser
och hjälpmedel under hela livet. Enligt
hälso- och sjukvårdslagen ska rehabilitering planeras i samverkan med den
enskilde, och i samverkan med andra
ansvariga aktörer, så att planerade och
beslutade insatser ska framgå av en
upprättad plan. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10) anges
bland annat att en plan för samordning
ska upprättas av den som utsetts ansvara för samordningen.
Programgruppen föreslår därför att
cancerpatienternas rehabiliteringsinsatser planeras individuellt, i enlighet med
hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, så
att den självskattade, hälsorelaterade
livskvaliteten hos cancerpatienter förbättras och att vissa kan återgå till arbetslivet.
När det gäller psykosocial rehabilitering
finns idag begränsade resurser i externa
fonder, där patienter själva kan söka
medel till vistelser vid anläggningar utanför länet för rehabilitering och reaktivering.
Programgruppen föreslår att landstinget
utvecklar en policy för psykosocial rehabilitering som styr val och finansiering av sådana vistelser.
25.10 Utveckla en god palliativ
vård
Det palliativa omhändertagandet ska
kännetecknas av god och värdig vård i
livets slut. Det palliativa kompetenscentret arbetar utifrån en gemensam värdegrund och ett gemensamt förhållningssätt för att tillförsäkra alla patienter
palliativ vård på lika villkor oavsett var
i länet man bor. Programgruppen vill
att samarbetet utvecklas med kommunerna för att skapa en effektiv hemsjukvård och en individanpassad palliativ
107
Landstinget i Uppsala län
vård för cancerpatienter och deras familjer. Den palliativa vården för barn
och ungdomar, även om det handlar om
ett fåtal, behöver också utvecklas i länet. Programgruppen vill att alla vårdgivare ska rapportera till det palliativa
registret och ser fram emot bra kvalitetsindikatorer som utvecklar vården ytterligare.
25.11 Utveckla en effektiv läkemedelsanvändning
Läkemedel är en dyr post som innebär
att prioriteringar behöver göras. Diskussioner om detta bör föras både på
regional nivå och länsnivå. Programgruppen anser att alla cancerpatienter i
länet ska ges samma möjlighet till läkemedelsbehandlingar.
Programgruppen föreslår att berörda
intressenter från profession, politik och
ledning inom landstinget och inom
Uppsala-Örebroregionen möts för att
analysera förutsättningar för prioriteringar och den fortsatta läkemedelsutvecklingen inom cancerområdet.
25.12 Eftersträva jämställd
cancerv
­ ård
På nationell nivå finns i vården som helhet dokumenterade skillnader i behandlingen av män och kvinnor. Hur dessa
108
förhållanden ser ut inom cancervården i
vårt län och huruvida det finns skillnader i vård och behandlingsinsatser mellan olika åldersgrupper och om äldre
får underbehandling i vården har inte
varit möjligt för programgruppen att
belysa närmare.
Programgruppen föreslår att vården så
långt möjligt arbetar för att minska
skillnader i behandlingar mellan män
och kvinnor samt mellan olika åldersgrupper. Befintliga vårdprogram behöver ses över utifrån både köns- och åldersperspektiv.
25.13 Nya forsknings- och utvecklingsområden
Forsknings- och utvecklingsarbete inom
cancerområdet pågår kontinuerligt.
Programgruppen har uppfattat att det
finns behov av ytterligare forskning
kring omvårdnad och att omvårdnadskvalitet behöver införas i kvalitetsregistren. Ett annat område där mer forskning krävs är kring anhöriga och närstående.
Landstinget i Uppsala län
26 Gemensam värdegrund för god
cancervård
Ett välfungerande och sammanhållande
vårdsystem underlättar patientens väg
genom vården och är även kostnadseffektivt för samhället. Programgruppen
har i sitt arbete följt skilda insatser för
att stödja och förbättra vården av cancerpatienter. Gruppen ansluter sig till
ett synsätt om ett ständigt förbättringsarbete kring delaktighet, patientbehov,
helhet och vårdutveckling som tar sin
utgångspunkt i nedanstående punkter
bland annat hämtade från ett nationellt
genombrottsprojekt 2004 ”Cancervård
i ständig förbättring”.
• Ansvar att förhindra att människor
får cancersjukdomar.
• Dialog med patient och närstående
om diagnos och prognos ska ske i
fysiska möten och i avskild miljö.
• Patientens behov av tillgänglighet
och kontinuitet ska vara styrande
för verksamhetens planering och bemanning.
• Utredning, vård, behandling och rehabilitering ska baseras på evidens.
• Rutiner för remisshantering, laboratorieprover och andra diagnostiska
undersökningar ska säkerställas.
• Bästa effektiva behandlingsinsatser i
rätt kombination och gott samarbete
inom sjukhuset och mellan vårdnivåer.
• Patienten ska göras delaktig i vården, när det gäller val av olika
behandlingsalternativ och den egna
vården, inte minst när patienten vårdas på sjukhus.
• Patienten är en hel människa (fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov), inte en diagnos.
• Även de närståendes behov av stöd
och delaktighet ska beaktas.
I en primärvård som fungerar på bästa
sätt genom sitt sätt att arbeta, sina kännetecken och kvaliteter har man stora
109
Landstinget i Uppsala län
möjligheter att utveckla en god cancervård som fungerar bra för cancerpatienterna. Primärvårdens verksamhet ska
kännetecknas av god tillgänglighet,
vård av hög kvalitet, effektivitet, kontinuitet och trygghet samt bra service
med korta väntetider och goda kontakter med samarbetspartners. Primärvården behöver därför eftersträva följande:
• God tillgänglighet, telefonkontakt
samma dag och läkarbesök inom sju
dagar.
• God kunskap om patienten, familjen, historik och miljö.
• Flera olika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.
• Bra bemötande, både patienter och
deras familj/närstående.
• Ta oro på allvar.
• Vara ett gott psykosocialt stöd.
• Snabb hantering, korta väntetider.
• Undersökningar vid symtom, snabb
diagnostisering.
• Systematiskt utveckla samarbetsformer inom primärvården och med
andra vårdnivåer.
• Utveckla kontinuitet i kontakter.
• Fungerande provtagning, kontroller,
eftervård och uppföljning.
För att patienterna ska få en optimal
vård med god kvalitet och gott omhän-
110
dertagande är det viktigt att personalen
inom sjukhusvården eftersträvar att arbeta utifrån följande förhållningssätt/
värdegrund:
• Gott och förtroendeingivande bemötande/möte.
• Personlig information och besked
om fortsatt behandling/vård.
• Anhöriga/närstående delaktiga från
början och under hela vårdperioden.
• Uppgift om vart och till vem man
vänder sig under sjukdomsperioden,
vem som är ansvarig läkare och
ansvarig vid kontakt, tillgodoser
patienter och anhörigas behov av
trygghet.
• Kontinuitet även vid personalskifte,
god informationsöverföring mellan
personal.
• Bästa effektiva behandlingsinsatser i
rätt kombination och gott samarbete
inom sjukhuset och med andra vårdnivåer.
• Psykosocialt stöd är en naturlig del
av vården både för patienter och anhöriga.
• Den fysiska miljön har betydelse för
patienten. Det är viktigt att ha funktionella, trivsamma och anpassade
lokaler och möjlighet till rogivande
utomhusmiljöer.
Landstinget i Uppsala län
• Individuell planering av rehabiliteringsinsatser för att skapa förutsättningar för god livskvalitet.
• Klargör vem som är ansvarig för
eftervård, var kontroller ska göras,
vem som lämnar besked om resultat.
På motsvarande sätt behöver man i
hemsjukvård/palliativ vård eftersträva
följande förhållningssätt:
• Öppenhet, information, kunskap om
situationen för patient och anhöriga.
• Kontinuerlig lyhördhet och anpassning till patientens och anhörigas
önskemål.
• Behandlingsinsatser, smärt- och symtomlindring, efter behov.
• Teambaserat förhållningssätt, samarbete mellan vårdnivåer.
• Möjliggöra samtal/stöd om svåra
frågor, liv och existens, relationer.
• Värdering av tiden, använda tiden
optimalt, ”hinna med”.
• Trivsamma och anpassade lokaler
samt möjlighet till rogivande utomhusmiljöer.
• Livsbejakande, tillåtande inställning.
• Positiv miljö, ”guldkant”.
föreslår att värdegrunden och förhållningssättet tillämpas i samband med
verksamhetsplanering och uppföljning
inom hälso- och sjukvården.
Programgruppens sammanfattning
Programgruppen sammanfattar ovanstående förslag i följande punkter:
• Satsa mer på hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser.
• Stärk familjeperspektivet i vården.
• Kvalitetssäkra väntetider, rutiner,
eftervård.
• Utöka och förbättra det psykosociala stödet till både patienter och
anhöriga.
• Utveckla och samordna rehabiliteringsinsatser för cancerpatienter.
Detta kapitel speglar programgruppens
samlade erfarenheter och uppfattningar
om god cancervård baserad på en gemensam värdegrund. Programgruppen
111
Landstinget i Uppsala län
27 Uppföljning
Programberedningen har i uppdrag att
enligt en uppföljningsplan kontinuerligt
följa upp och revidera de färdiga programmen. Cancerprogrammet ska följas
upp efter några år.
Programgruppen föreslår att fortsatta
uppföljningar görs av resultatet av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Befolkningsenkäter och
verksamhetsuppföljningar kan visa om
tobaksbruk och alkoholkonsumtion har
minskat, om fysisk aktivitet ökat, om
matvanor förbättrats, om övervikt och
fetma minskat samt om solvanor förändrats. Det är också viktigt att deltagandet i screeningprogrammen kontinuerligt följs upp. Patienters och anhörigas upplevelser av vården och den hälsorelaterade livskvaliteten behöver också följas upp för att se förbättringar
över tid.
112
I Socialstyrelsens riktlinjer och i rekommendationerna från den regionala samverkansnämnden finns ett antal kvalitetsindikatorer som ska följas upp nationellt. Av de övergripande indikatorerna föreslår samverkansnämnden att
nedanstående ska följas upp:
• Sjukdomsspecifik överlevnad, relaterad till olika tumörstadier, angett i
procent efter fem år.
• Åldersstandardiserad dödlighet,
uttryckt i antal döda i cancer per
100 000 invånare.
• Andel patienter som har registrerats
i regionalt/nationellt kvalitetsregister.
• Väntetid från remiss till besök, dvs.
tid mellan datum för utfärdad remiss
fram till tidpunkt för första specialistbesök.
Landstinget i Uppsala län
• Användning av NRS1- (VAS2-) skala
för bedömning av smärta i palliativt
skede.
• Tillgång till kontaktsjuksköterska
med tydligt definierat uppdrag och
koordinerande funktion inom respektive verksamhet.
Programgruppen ställer sig bakom angivna riktlinjer. Indikatorerna lyfter
fram viktiga områden i rapporten som
kan ingå i de vårdöverenskommelser
som landstinget använder för att reglera
kvalitetskrav i vårdverksamheterna.
Kvalitetsindikatorerna ska skapa grundvärden som successivt byggs upp för att
kunna följa utvecklingen inom cancervården och möjliggöra jämförelser över
tid.
NRS-skalan (Nu­
meric Rating Scale,
0-10) är ett valide­
rat instrument för
smärtskattning.
1)
VAS-skalan (Visu­
ell Analog Skala)
instrument för att
mäta smärta.
2)
• Andel patienter med kolorektal cancer som omopererats inom 30 dagar
efter första operationstillfället.
Programgruppen vill lyfta fram kvalitetsregistrens betydelse och stödja deras
fortsatta utbyggnad i syfte att kunna
följa, utveckla och göra jämförelser i
cancervården.
För landstinget vill programgruppen med erfarenheter från sitt rapportarbete
- framhålla värdet av att även utveckla
insatserna kring nedanstående kvalitetsindikatorer från riktlinjerna:
• Andel patienter som har bedömts
multidisciplinärt.
• Recidivfri överlevnad i bröstcancer.
• Andel män som före PSA-prov tagit
del av den nationella skriftliga informationen.
113
Landstinget i Uppsala län
28 Referenser
Här redovisas flertalet av de underlag
som programgruppen tagit del av.
Cancerfonden, www.cancerfonden.se
• Cancerfondens utredning om cancerprevention, Stockholm 2004
• Cancerfondsrapporten 2006
• Cancerfondsrapporten 2007
• Faktablad, artiklar och statistik
• Rädda livet, temanummer: Andlighet 4/03, Rehabilitering 4/05, Cancer i endokrina körtlar 4/06, Patienter och anhöriga 1/07
• Rosa boken om bröstcancer, 2006
Landstinget i Uppsala län, www.lul.se,
Akademiska sjukhuset, www.akade­
miska.se
• Nationellt virtuellt kompetenscentrum, arbetspapper april 2007.
• Liv och Hälsa ung, rapport 2007
114
• Folkhälsopolitik för en jämlik hälsa.
Resultat från befolkningsundersökningen Liv och Hälsa i Uppsala län,
2006
• Svar (2007-01-10 ) på Socialstyrelsens enkät (2006-11-30) om cancersjukvården.
• Revisionsrapport palliativ vård,
2005-04-25
Karolinska Institutet, www.karolinska.
se
• Påverka Din Cancerrisk, www.cancerrisk.info
• Cancerupplysningen
Regionalt onkologiskt centrum, ROC i
Uppsala/Örebroregionen, www.roc.se
• Uppsala/Örebroregionens vårdprogram för malignt melanom och
dysplastiska nevus (ROC, sjätte upplagan, 2006-01-01-2007-12-31
• Vårdprogram palliativ vård, ROC
Landstinget i Uppsala län
Socialstyrelsen, www.socialstyrelsen.se
• Cancervården i Sverige. Socialstyrelsen 2007
• Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. 7 delrapporter Socialstyrelsen 2007.
• Vård i livets slutskede, rapport år
2006.
• Jämställd vård? Könsperspektiv på
hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen 2004.
• Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Föreskrifter
och allmänna råd. SOSFS 2007:10.
Sveriges Kommuner och Landsting,
www.skl.se
• Komplementär medicin. Stockholm
2004 (Landstingsförbundet)
• Cancervård i ständig förbättring.
Stockholm 2005
• Nationella Kvalitetsregister inom
hälso- och sjukvården. Stockholm
2005.
• (O)jämställdhet i hälsa och vård - en
genusmedicinsk kunskapsöversikt.
Sveriges Kommuner och Landsting
2007.
Sjukvårdsrådgivningen, www.sjukvards­
radgivningen.se
• Prostatacancer
• Urinblåsecancer
• Ändtarmscancer
Socialdepartementet, www.regeringen.
se
• En nationell cancerstrategi för
framtiden. Kommittédirektiv, Dir
2007:110
Folkhälsoinstitutet, www.fhi.se
• Minskat bruk av tobak – var står vi
idag? Rapport augusti 2007
• Sjukdomsbördan i Sverige och dess
riskfaktorer. P. Allebeck, T. Moradi, AN. Jacobsson, Rapport nr A
2006:4 FHI, KI
Livsmedelsverket, www.slv.se
• Kostråd och rekommendationer
Strålskyddsinstitutet, www.ssi.se
115
Landstinget i Uppsala län
Artiklar
• Kolorektal cancer, Jörgen Rutegård,
okt 2005.
• Colorektal cancer – regional konsekvensbeskrivning. Ulf Gunnarsson,
maj 2006.
• Patientinformation PROSTATACANCER, febr 2004. (Astra Zeneca
– onkologi)
• Om blodprovet PSA. Ola Bratt nov
2005.
Webbadresser för vidare information
• Barncancerfonden och barncancerföreningar, www.barncancerfonden.
se/foreningar
• Blodcancerförbundet, www.blodcancerforbundet.se
• Bröstcancerföreningarnas riksorganisation, BRO, www.bro.se, www.
bro.org.se/bcf/uppsala/introuppsala.
html
• Cancer- och Trafikskadades Riksförbund, www.cancertrafik.se
• Det svenska palliativregistret, www.
palliativ.se
• Gyncancerföreningarnas Nationella
samarbetsorgan, www.gynsam.se
116
• Handikapprörelsen i Uppsala län,
samarbetsorgan HSO, www.c.hso.se
• Hormonproducerande tumörer,
www.carpapatient.se
• ILCO, Riksförbundet för stomi- och
reservoaropererade, www.ilco.nu
• Kvalitetsregister, www.kvalitetsregister.se
• Lungcancerföreningen Stödet, www.
lungcancer.se
• Prostatacancerförbundet, www.prostatacancerforbundet.se
• SBU –Statens beredning för medicinsk utvärdering, www.sbu.se
• Svenska Laryngförbundet, SLF,
www.laryngforbundet.nu
• Tobaksfakta, www.tobaksfakta.org
• Uppsala kommun, www.uppsala.se
• Världshälsoorganisationen, www.
who.int, www.euro.who.int
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 1 - Vanliga cancersjukdomar i
Uppsala län
Här beskrivs vanliga cancersjukdomar i
kortfattad populärform med information om orsaker, symtom, diagnos, behandling och prognos. Underlaget är
hämtat i första hand från www.socialstyrelsen.se/”Cancer i siffror 2005”,
www.cancerfonden.se och www.sjukvardsradgivningen.se. Omfattande fördjupade kunskaper finns på nätet.
Prostatacancer
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män. Den är ovanlig före
50 år.
Orsak
Orsaken är okänd men det manliga
könshormonet testosteron spelar stor
roll för uppkomsten. Ärftliga faktorer
anses ligga bakom tio procent av fallen.
Livsstilsfaktorernas betydelse har inte
belagts, sannolikt har kost- och levnadsvanor betydelse.
Symtom
Prostata är en körtel som sitter under
mannens urinblåsa och omsluter urinrörets övre del. Hos de flesta män sker
från 40 års ålder en godartad tillväxt av
körteln. Prostatacancer innebär att det
bildas en elakartad tumör i prostata, oftast i den yttre delen av körteln. Prostatacancer brukar inte ge några symtom
förrän tumören blivit så stor att den
spridit sig utanför prostatakapseln. Typiska symtom är urinträngningar, svårigheter med vattenkastning, svag urinstråle och svårighet att tömma blåsan.
Ibland kommer de första symtomen
från metastaser. Trötthet och viktminskning kan vara symtom på cancer.
Diagnos
Vanligaste metoden för upptäckt av
prostatacancer är rektalpalpation, undersökning av prostata med ett finger
via ändtarmen. En annan metod är
117
Landstinget i Uppsala län
transrektalt ultraljud, där en sond förs
in i ändtarmen och prostata avbildas på
en bildskärm. Ett blodprov, PSA, används, där ett förhöjt värde kan vara ett
tecken på prostatacancer. Olika former
av röntgenundersökningar sker för att
spåra eventuell spridning.
Behandling
Behandlas på olika sätt. Ibland kan det
räcka med att följa sjukdomsförloppet
genom regelbundna läkarkontroller.
Möjligheterna att bota patienter med
lokaliserad prostatacancer är god, medan det däremot finns stora problem med
spridd cancer. Till behandlingsformerna
hör operation, strålning och hormonbehandling. Om cancern spritt sig utanför
prostata är det inte möjligt att ta bort
hela tumören med operation. Då kan
man använda hormonbehandling för att
minska tillväxt. I vissa fall behandlas
med cytostatika, och strålbehandling
kan ges för att minska tumörer och
motverka skelettsmärtor.
Prognos
Femårsöverlevnaden har ökat starkt sedan 1960-talet, från 45 procent till mer
än 75 procent år 2003. Prostatacancer
kan ofta botas om den är begränsad till
prostatakörteln. Prostatacancer som
växer långsamt går ofta att bota. Sjuk118
domen blir vanligen inte livshotande
förrän efter mer än tio år. När prostatacancer upptäcks i ett senare skede blir
utsikterna sämre. Det ska dock konstateras att prostatacancer genom sin stora
förekomst bland äldre män är den cancerform som orsakar flest dödsfall
bland män i vårt land.
Bröstcancer
Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancersjukdom och svarar för nästan en
tredjedel av all cancer hos kvinnor.
Orsak
Mellan fem och tio procent är ärftlig.
Orsaken är särskilda förändringar av
arvsanlagen. Ärftliga former debuterar
förhållandevis tidigt i livet. De kvinnliga könshormonerna har också stor betydelse för uppkomsten. Risken är högre för kvinnor som får sin första menstruation tidigt i puberteten och för
kvinnor vars menstruation upphör först
i hög ålder. Kvinnor som i ganska unga
år fött barn och kvinnor som fött
många barn har däremot lägre risk. Insjuknande i bröstcancer är vanligare
bland högutbildade kvinnor än bland
lågutbildade vilket sannolikt beror på
att kvinnor med hög utbildning oftast
föder sitt första barn vid högre ålder.
Landstinget i Uppsala län
Långvarig användning av p-piller, särskilt i unga år, medför en viss ökad risk.
Även lång tids östrogenbehandling
medför en måttligt ökad risk. Övervikt
anses också vara en riskfaktor för
bröstcancer.
Symtom
En ”knöl” i bröstet är det vanligaste
symtomet. Knölen är ofta hård och
oöm, men ibland förekommer även
smärta. Andra symtom från brösten
som kan vara tecken på cancer är varig
eller blodig vätska från bröstvårtan, indragning av huden eller bröstvårtan, eksem på bröstvårtan och sår som inte läker. En eller flera knölar i armhålan kan
vara ett tecken på att en cancertumör i
bröstet spridit sig till lymfkörtlarna.
Diagnos
I de flesta fall börjar cancern i mjölkgångarnas celler. Cancern kan även
komma i mjölkkörtlarna. Vid diagnostik används flera undersökningsmetoder. Palpation innebär att läkaren noggrant inspekterar och känner igenom
brösten och lymfkörtlarna i armhålan.
Med mammografi, bröströntgen, upptäcks små tumörer som inte känns. Genom biopsi kan analyser av cancercellernas arvsmassa (DNA) och deras förmåga att binda vissa hormoner ge infor-
mation om sjukdomens svårighetsgrad
och hur den bäst ska behandlas.
Behandling
Operation är huvudsaklig behandlingsmetod. Om tumören upptäcks i tidigt
stadium kan kvinnan bli helt botad. Ibland behöver hela bröstet plus lymfkörtlar i armhålan opereras bort, men
oftast räcker det med att en del av bröstet opereras bort. Strålbehandling ges
ofta efter operationen. Ibland används
s.k. adjuvant, stödjande, cytostatika- eller hormonbehandling i syfte att minska
risken för återfall. Bröstcancer som
spridit sig och bildat metastaser behandlas med olika kombinationer av
cytostatika och/eller antihormoner.
Prognos
Ju tidigare cancern upptäcks desto bättre prognos. Prognosen är jämförelsevis
god. Den relativa femårsöverlevnaden
är 86 procent och tioårsöverlevnaden
drygt 75 procent.
119
Landstinget i Uppsala län
Tjock- och ändtarmscancer (kolorektal cancer)
Kolorektal cancer är den gemensamma
benämningen för tjocktarmscancer respektive ändtarmscancer. De båda cancerformerna har stora likheter.
Tjocktarmscancer
Orsak
Cirka tio procent av all tjocktarmscancer är ärftlig och forskarna har identifierat genförändringar som orsakar
sjukdomen. Inflammatorisk tarmsjukdom är en annan orsak. Kostvanorna
anses också påverka risken. Mycket
frukt och grönsaker anses ha en skyddande effekt.
Symtom
Symtom kan vara smygande eller akuta.
Ändrade avföringsvanor och blod i avföringen är vanliga symtom. Buksmärtor, blodbrist och trötthet kan också
vara tecken på sjukdom. Akuta besvär
kan bero på om tumören täpper till
tarmkanalen.
Diagnos
Rektalpalpation, där man känner efter
om det finns förändringar eller någon
tumör i ändtarmen är en effektiv undersökningsform. Rektoskopi, undersök-
120
ning av ändtarmen med endoskop, och
koloskopi, undersökning med optiskt
instrument av tjocktarmen är viktiga instrument för att klargöra sjukdom, liksom vävnadsprover. Olika former av
röntgen tillhör också hjälpmedlen.
Behandling
Tjocktarmscancer behandlas med operation, ibland kombinerad med cytostatika. För att minska risken för återfall
avlägsnas inte enbart tumören utan
även omgivande frisk tarmvävnad och
lymfkörtlar i närheten. Nytillkomna
mediciner är relativt effektiva, har måttliga biverkningar men är hittills mycket
dyra.
Prognos
Screening för att förhindra sjukdom eller finna tidig förekomst håller för närvarande på att som försöksverksamhet
införas i vårt land. Patienter med tjocktarmscancer opereras. Anledningen är
att det endast är opererade patienter,
där en tumör avlägsnats, som har förutsättningar för långtidsöverlevnad. Vid
tidig upptäckt - begränsad till tumör i
tarmväggen - kan flertalet patienter botas genom operation.
Landstinget i Uppsala län
Ändtarmscancer
Orsak
Riskfaktorerna för ändtarmscancer är i
stort samma som för tjocktarmscancer.
Exakt hur levnadssättet kan påverka
riskerna för cancer har ännu inte kartlagts.
Symtom
Inledningsvis har man inte så nämnvärda besvär. Vanliga symtom är blod i avföringen och ändrade avföringsvanor.
Diagnos
Upprepade avföringsprov ger vägledning. Rektalpalpation, proktoskopi undersökning med instrument i nedre
delen av ändtarmen - och rektoskopi
hjälper läkaren att ställa diagnos. Röntgen respektive vävnadsprov utgör också
underlag för en effektiv diagnos.
Behandling
Ändtarmscancer behandlas i första
hand med operation. Vid tumör i nedre
delen av ändtarmen måste oftast ändtarmen och slutmuskeln opereras bort.
Vissa patienter får en permanent stomi.
Kirurgin kombineras ofta med strålbehandling. Cytostatika kan ges efter operation för att få bort eventuella cancerceller. Cytostatika kan även kombineras
med vissa, nyare läkemedel.
Prognos
Prognosen för ändtarmscancer har angetts som mycket varierande. Om cancern inte vuxit igenom tarmväggen är
chansen att bli botad stor.
Lungcancer
Lungcancer är den femte vanligaste formen av cancer i vårt land. I Uppsala/
Örebro-regionen är lungcancer den fjärde vanligaste tumörsjukdomen hos både
män och kvinnor och totalt sett den
vanligaste orsaken till död i cancer.
Lungcancer förekommer fortfarande
mest bland män. De flesta patienterna
är 60 år och äldre.
Orsak
Tobaksrökning är den dominerande orsaken till lungcancer. Rökning kombinerad med skadliga ämnen i hem- och
arbetsmiljön, bilavgaser och industriutsläpp ökar risken för cancer.
Symtom
Inledningsvis begränsade symtom som
rökhosta och irritation i luftrörens
slemhinnor. Tydliga symtom kommer
sällan i ett tidigt skede av sjukdomen.
Astmaliknande besvär är varningstecken, blodiga upphostningar är allvarligare symtom. Andfåddhet, smärta i
bröstkorgen och pipande andning är
121
Landstinget i Uppsala län
andra kännetecken som kan indikera
lungproblem. De första symtomen kan
också härstamma från dottertumörer,
metastaser.
Diagnos
Det finns olika former av lungcancer.
De två stora huvudgrupperna är småcellig lungcancer och icke-småcellig
lungcancer. Sjukdomen delas in i fyra
olika stadier, alltifrån en begränsad tumör som inte spritt sig utanför lungan,
till metastaser spridda till andra organ
utanför lunga eller luftrör. Undersökning sker genom att röntga lungorna,
ofta kompletterad med datortomografi.
Bronkoskopi, där man via ett böjligt rör
kan granska luftstrupe, luftrör och
lungor, är en vanlig undersökningsform
som också är viktig inför en operation.
Behandling
Operation är den behandlingsform som
botar flest patienter med lungcancer. En
tredjedel av patienterna med nyupptäckt cancer kan opereras. Operationen
kompletteras vanligtvis med strålbehandling. Patienter som inte kan opereras får ofta strålbehandling, som undantagsvis kan bota. Cytostatika används för att angripa celler som håller
på att dela sig. Medlet förs ut i blodet
122
och når även cancerceller som spridit
sig.
Prognos
Lungcancer tillhör de cancersjukdomar
som har sämst prognos för överlevnad.
Den relativa femårsöverlevnaden för
alla former av lungcancer är sammantaget cirka tio procent för män och 15
procent för kvinnor.
Hudcancer
De tre vanligaste formerna av hudcancer är basalcellscancer, skivepitelcancer
och malignt melanom.
Basalcellscancer
Basalcellscancer (ibland även benämnd
basaliom) är den vanligaste av dessa tre
och är en godartad cancersjukdom. Den
är också vanligare än både prostataoch bröstcancer, som är de vanligast förekommande elakartade cancerformerna.
Orsak
Solens ultravioletta strålar är den främsta yttre orsaken, men även joniserande
strålning, t.ex. i samband med strålbehandling, kan ge upphov till basalcellscancer. Risken att få basalcellscancer
ökar med åldern men sjukdomen är
ovanlig före 50-årsåldern och sällsynt
Landstinget i Uppsala län
bland ungdomar. Medelåldern vid insjuknandet är cirka 60 år. Män och
kvinnor löper lika stor risk att drabbas,
men den är vanligare bland kvinnor
före 65-årsåldern.
Symtom
Basalcellscancer kan yttra sig på olika
sätt. Det vanligaste är en glänsande
knuta i huden, ibland med slingrande
blodkärl. Det kan också röra sig om ett
sår som inte läker eller ett rött, lite
skrovligt och ibland fjällande eksem.
Diagnos
Läkaren tittar på knutan eller såret. På
specialkliniker används även hudmikroskop för att få en mer detaljerad bild.
Om läkaren är osäker på diagnosen tas
ett vävnadsprov. Vana läkare kan ofta
med ögat avgöra vilken typ det rör sig
om.
Behandling
Behandlingen innebär att hudförändringen tas bort, vilket kan göras med
olika metoder. Det kan ske genom ett
mindre operativt ingrepp. Andra metoder som används är fryskirurgi och
elektrobehandling. Strålbehandling används ibland för äldre patienter med utbredd basalcellscancer. Under de senaste
åren har nya behandlingsmetoder så-
som fotodynamisk terapi, PDT, och en
kräm innehållande en immunmodulerande substans utvecklats.
Prognos
Prognosen är mycket god. Basalcellscancer är en tumör i huden som oftast
växer långsamt och nästan aldrig sprider sig och ger metastaser. Det innebär
att basalcellscancer i stort sett alltid botas, oftast med bara en mindre operation. I de flesta fall blir det bara ett minimalt ärr efter behandlingen. Dock är
risken att få en ny basalcellscancer ganska hög, cirka 50 procent inom de första fem åren efter diagnos.
Skivepitelcancer
Skivepitelcancer är den fjärde vanligaste
cancerformen bland både män och
kvinnor. Skivepitelcancer ökar kraftigt
med en fyrdubbling under de senaste 40
åren. Tre fjärdedelar av dem som får
sjukdomen är 70 år eller äldre men på
senare år har den upptäckts hos allt fler
medelålders och även yngre personer.
Orsak
Solens ultravioletta strålar är den viktigaste yttre orsaken. Forskningen visar
att det är den sammanlagda solningen
under livet som har störst betydelse.
Även joniserande strålning, t. ex. i sam123
Landstinget i Uppsala län
band med strålbehandling kan ge upphov till skivepitelcancer.
Symtom
Skivepitelcancer förekommer mest i ansiktet, på näsan, öronen, kinderna och
underläppen, men också på handryggarna och ibland på andra delar av
kroppen. Det vanligaste utseendet på
skivepitelcancer är en rodnad förhårdnad i huden, som ofta fjällar. Ibland är
den full av små vårtliknande förändringar som gör att den kan likna ett
blomkålshuvud. Ganska ofta uppstår
sår som inte läker.
Diagnos
Läkaren tittar på knutan eller såret. På
specialkliniker används även hudmikroskop för att få en mer detaljerad bild.
Om läkaren är osäker på diagnosen tas
ett vävnadsprov. Vana läkare kan ofta
med ögat avgöra vilken typ det rör sig
om.
Behandling
Behandlingen går ut på att ta bort hudförändringen, vilket kan göras med olika metoder. Det vanligaste är att den
skärs bort med ett litet kirurgiskt ingrepp. Ibland används även strålbehandling.
124
Prognos
Prognosen är mycket god, praktiskt taget alla botas eftersom skivepitelcancer
ganska sällan ger metastaser. Dödligheten i denna cancerform är mycket låg.
Omkring 95 procent av alla patienter
kan botas med operation. I de flesta fall
blir det bara ett mindre ärr efter. Men
det finns en risk att sjukdomen återkommer på en annan del av kroppen.
Då krävs en ny operation. En ökande
grupp i sjukvården är organtransplanterande patienter. Dessa patienter utvecklar stora mängder hudtumörer, framför
allt på UV-exponerade områden. Skivepitelcancer är hos denna patientgrupp
betydligt mera aggressiv och kan ge utbredd metastasering.
Malignt melanom
Malignt melanom är en av de tumörformer som ökat mest i Sverige under de
senaste årtiondena. Malignt melanom i
huden förekommer i alla åldrar från puberteten och uppåt. I Uppsala län är
medianåldern vid insjuknandet 63 år.
Upp till 50 års ålder är malignt melanom lika vanligt hos kvinnor och män,
därefter är det vanligare hos män. Melanom är mycket sällsynt hos barn.
Landstinget i Uppsala län
Orsak
Solexponering tillsammans med vissa
ärftliga faktorer är de viktigaste riskfaktorerna för uppkomst. När man bränner sig av solen kan det uppstå skador i
hudens vävnad som på sikt kan leda till
malignt melanom. Risken att utveckla
melanom är relaterad till hur mycket
man solar, dvs. ju mer man solar desto
större är risken. Risken är ännu större
om man bränner sig ofta, framför allt
som barn. Personer med ljus, solkänslig
hy och/eller många födelsemärken, de
som upprepade gånger bränt sig av solen i barn- och ungdomsåren och de
som har två eller flera släktingar med
hudmelanom har en högre risk.
Symtom
Sjukdomen kan uppkomma antingen i
normal hud eller i ett födelsemärke.
Man bör därför vara uppmärksam på
nytillkomna hudförändringar och om
ett födelsemärke börjar växa, ändra
form/färg, blöda eller klia. Den vanligaste formen av malignt melanom har
ofta brunsvart färg med inslag av olika
ljusare färgtoner och har en oregelbunden form som ”flyter ut” utan skarp
gräns mot omgivande hud.
Diagnos
Läkaren gör en noggrann inspektion av
hudområdet och känner även på närliggande lymfkörtlar. Om det är malignt
melanom görs även andra undersökningar för att se om sjukdomen spridit
sig, t. ex. lungröntgen.
Behandling
Sjukdomen behandlas med kirurgi. Ju
allvarligare form av sjukdom desto större blir ingreppet. Ibland ersätts den
bortopererade huden med ett tunt lager
hud från ett annat hudområde. Om tumörens tjocklek överstiger en mm utföres så kallad ”sentinel node biopsi” för
att kartlägga eventuell spridning till
lymfkörtlar. Om det har bildats metastaser behandlas patienten ibland även
med cytostatika eller strålning.
Prognos
Prognosen är mycket varierande. Ju
tunnare tumören är vid upptäckt desto
bättre är prognosen. Prognosen för denna cancerform har dock förbättrats på
senare tid. Mellan 80 och 85 procent
botas. Med tidig kirurgisk behandling
är prognosen mycket god. Den viktigaste åtgärden för att minska dödligheten
är tidig upptäckt och kirurgisk behandling. Den relativa tioårsöverlevnaden är
125
Landstinget i Uppsala län
78 procent för män och 87 procent för
kvinnor.
Gynekologisk cancer
De tre vanligaste formerna av gynekologisk cancer är äggstockscancer, livmoderhalscancer och livmoderkroppscancer.
Äggstockscancer
Äggstockscancer (ovarialcancer) har
minskat något i vårt land under de senaste årtiondena.
Orsak
Orsakerna är inte klarlagda. Vissa faktorer ökar respektive minskar risken att
få sjukdomen. Antalet ägglossningar
under livet anses vara en viktig faktor.
Kvinnor som aldrig varit gravida och
aldrig fött barn har ökad risk. De som
fött många barn och de som under lång
tid använt p-piller har däremot minskad
risk. Ärftliga faktorer har också betydelse för uppkomsten av vissa former.
För kvinnor som har sjukdomen i släkten är risken högre. Det finns ett visst
samband mellan bröstcancer och äggstockscancer. Det anses bero på att vissa
genförändringar ökar risken för båda
dessa cancerformer.
126
Symtom
Kan under lång tid vara en ”tyst” tumör som inte orsakar några tydliga besvär. Äggstockarna ligger ganska fritt i
bukhålan så att en tumör kan växa ganska mycket innan den trycker mot något. Ibland förekommer dock vaga, diffusa symtom från buken. När tumören
blir större kan tyngdkänsla och smärtor
bli mer uttalade. Även oregelbundna
blödningar kan förekomma. Om tumören trycker mot urinblåsan eller ändtarmen kan kvinnan få tätare trängningar
än normalt. Sjukdomen kan också medföra att bukomfånget ökar så att det
blir svårare att knäppa igen kläder. Liknande symtom kan även orsakas av
godartade tillstånd t.ex. cystor (”vätskeblåsor”) på äggstockarna.
Diagnos
Vid misstanke görs först en gynekologisk undersökning. Med hjälp av ultraljud undersöks äggstockarna, äggledarna och livmodern. Vid misstänkta förändringar görs en bukoperation för att
få definitiv diagnos. Vävnadsprover, s.k.
fryssnitt, tas som snabbt analyseras för
att få besked om äggstockscancer eller
godartad tumör.
Landstinget i Uppsala län
Behandling
Vid cancer opereras båda äggstockarna,
äggledarna och livmodern bort. Även
det mesta av ”tarmkäxet”, omentet,
brukar tas bort eftersom det kan innehålla små tumörer som är svåra att
upptäcka. Därefter ges cytostatika för
att döda eventuella kvarvarande cancerceller och för att minska risken för återfall. Strålbehandling används ganska
sällan.
Prognos
Prognosen varierar och beror till stor
del på i vilket stadium som tumören
upptäcks. Sjukdomen upptäcks vanligen
förhållandevis sent. Den relativa femårsöverlevnaden är drygt 44 procent
och tioårsöverlevnaden 35 procent.
Livmoderhalscancer
Livmoderhalscancer (cervixcancer) har
minskat kraftigt under de senaste årtiondena i vårt land. Minskningen anses
främst bero på att man med s.k. cervixscreening tidigt kan upptäcka och behandla förstadier till sjukdomen. Under
de senaste åren har dock antalet diagnostiserade fall varit ganska konstant.
Efter bröstcancer är livmoderhalscancer
den vanligaste cancerformen hos kvinnor i åldern 15-44 år.
Orsak
Orsakerna är inte helt klarlagda, men
man vet att infektion med vissa vårtvirus, s.k. humant papillomvirus (HPV)
har stor betydelse för uppkomsten av
sjukdomen. Det gäller särskilda typer
av viruset t.ex. HPV 16 och 18. Över
två tredjedelar av alla fall av livmoderhalscancer i världen är kopplade till
HPV 16 eller HPV 18. HPV 16 är vanligast. Även tobaksrökning är en riskfaktor för livmoderhalscancer. Man vet
också att kvinnor som har många sexualpartners har ökad risk att få sjukdomen, vilket kan bero på att de i större
utsträckning än andra utsätts för HPVinfektioner. Det finns vaccin mot HPV.
Symtom
Ger i tidiga stadier sällan några symtom. Små blödningar mellan menstruationerna kan förekomma, liksom blödning och ibland även smärta i samband
med samlag. Blodblandad flytning kan
också vara ett tecken på livmoderhalscancer.
Diagnos
Om cellprov från livmoderhalsen tyder
på cancer, eller förstadier till sjukdomen, brukar man göra en s.k. biopsi.
Då tar man vävnadsprov från området.
Visar det sig vara cancer görs en mer
127
Landstinget i Uppsala län
omfattande gynekologisk undersökning
i narkos för att se om tumören spridit
sig. Man brukar också undersöka urinblåsan och röntga urinvägarna. Ibland
används även datortomografi för att
studera tumörens utbredning.
Behandling
Förstadier behandlas genom att den förändrade vävnaden tas bort. Det kallas
konisering eftersom en liten kon av livmodertappen avlägsnas. Ingreppet kan
göras med kniv eller genom behandling
med kyla, värme eller laser. Ibland räcker det att behandla en tidig och begränsad livmoderhalscancer med konisering.
Då kan kvinnan fortfarande föda barn
efter ingreppet. Vid mer utvecklad sjukdom brukar hela livmodern och närliggande lymfkörtlar opereras bort. Om
det inte är möjligt att operera bort tumören brukar man ge strålbehandling,
antingen utifrån eller med inlägg som
placeras i slidan eller i livmoderns nedre
del. Ibland kombineras kirurgi och
strålbehandling. När cancern spridit sig
och gett metastaser brukar man även ge
behandling med cytostatika.
Prognos
Prognosen är numera i de flesta fall
goda, tack vare att allt fler fall upptäcks
i ett tidigt skede då sjukdomen helt kan
128
botas. För alla former av livmoderhalscancer är den relativa femårsöverlevnaden drygt 67 procent och tioårsöverlevnaden 60 procent.
Livmoderkroppscancer
Livmoderkroppscancer (endometriecancer) svarar för närmare sex procent av
all cancer hos kvinnor. Sjukdomen
drabbar framför allt kvinnor som är
äldre än 55 år.
Orsak
Orsakerna är endast delvis klarlagda.
Hormonella faktorer, framför allt balansen mellan det kvinnliga könshormonet östrogen och gulkroppshormonet
gestagen, spelar en viktig roll för uppkomsten. Kvinnor som aldrig fött barn
samt kvinnor med förhållandevis tidig
mensdebut och sent klimakterium har
ökad risk att drabbas. Anledningen är
att de under lång tid utsätts för höga
halter av östrogen som inte balanseras
av gestagen. Övervikt och fetma är riskfaktorer. Ärftliga faktorer kan också ha
betydelse för uppkomsten, cirka fem
procent kan hänföras till ärftlighet.
Symtom
Onormal blödning är som regel det första symtomet. Hos kvinnor som fortfarande har menstruationer kan en mel-
Landstinget i Uppsala län
lanblödning eller en ovanligt riklig
blödning vara det första tecknet. Livmoderkroppscancer är dock ovanligt
före klimakteriet.
Diagnos
Livmoderkroppscancer diagnostiseras
vanligen genom skrapning av livmoderslemhinnan och mikroskopisk undersökning av cellerna. Med hjälp av
ultraljudsundersökning kan man också
mäta livmoderslemhinnans tjocklek.
Normal tjockhet talar emot cancer
medan en förtjockad slemhinna kan
vara ett tecken på cancer. Cancer i livmoderkroppen delas in i fyra stadier.
Behandling
I de flesta fall sker behandling med kirurgi. Livmodern, äggstockarna och
äggledarna opereras då bort. Operationen kompletteras ibland med strålbehandling. Om man inte opererar kan
strålbehandling mot tumören ges med
inlägg i livmoderhålan eller utifrån. Vissa former behandlas även med cytostatika och gestagener.
Prognos
I regel är prognosen mycket god eftersom sjukdomen i de flesta fall brukar
upptäckas i ganska tidigt skede och då
är möjligheten att helt bota sjukdomen
stor. Den relativa femårsöverlevnaden
är 82 procent och tioårsöverlevnaden
78 procent.
Njure- och urinvägscancer
Urinblåsecancer och njurcancer beskrivs
ofta gemensamt under rubriken njuroch urinvägscancer.
Urinblåsecancer
Orsak
Tobaksrökning är en stark riskfaktor,
som beräknas förorsaka omkring hälften av alla fall av urinblåsecancer. Förbränningsgaser från kol och vissa kemiska substanser anses vara riskfaktorer vid blåscancer.
Symtom
Blod i urinen är en vanlig signal om
cancer i urinvägarna, men ibland syns
inte blodet med blotta ögat utan måste
konstateras på annat sätt. Symtomen
kan också likna dem vid en vanlig urinvägsinfektion. Täta trängningar och
sveda vid vattenkastning är symtom att
beakta. Tumörer kan hindra urinen och
förorsaka smärta. Sjukdomen är fyra
gånger vanligare hos män än hos kvinnor.
129
Landstinget i Uppsala län
Diagnos
Urografi - röntgenundersökning med
kontrastmedel -, datortomografi - skiktröntgen - och cytoskopi - urinrörsundersökning med instrument - används
för att konstatera sjukdomsförekomst.
Undersökningar görs också med ultraljud och magnetkamera.
Behandling
Behandling för urinblåsecancer är operation, laserkirurgi, strålbehandling och
cytostatika. När man undersöker via
cytoskopi och upptäcker blåscancer kan
man gå vidare med ett ingrepp som kallas TUR-B (trans-uretal resektion i urinblåsan) och tumören avlägsnas. Vid nya
tumörer upprepas TUR-B. Vidare är
smärtlindring en viktig del behandlingen.
Prognos
Prognosen varierar beroende på tid för
upptäckt. Även vid framgångsrik behandling kan regelbundna kontroller
och uppföljning behövas.
Njurcancer
Orsak
Ärftliga faktorer spelar viss roll. Tobaksrökning beräknas stå för en fjärdedel av all njurcancer. Vissa miljögifter
kan bidra till uppkomsten av njurcan130
cer. Kraftig övervikt och fetma bedöms
också öka risken för njurcancer.
Symtom
Det vanligaste symtomet är blod i urinen. Blod i urinen kan dock ha andra
orsaker och bör alltid föranleda en vidare undersökning. Andra symtom är
smärta, trötthet, viktnedgång och diffusa besvär från buken.
Diagnos
Undersökningsmetoder är urografi, ultraljud, datortomografi och magnetkamera. För att kunna bedöma vidare
spridning görs även lungröntgen och
kontroll av eventuella förändringar i
skelettet - skelettscintigrafi.
Behandling
Njurcancer behandlas i första hand med
kirurgi, man opererar bort den sjuka
njuren eller den del som innehåller en
tumör. Ibland används strålbehandling i
symtomlindrande syfte.
Prognos
Prognosen är starkt beroende av hur tidigt tumören upptäcks och behandlas.
Totalt botas omkring hälften av patienterna.
Landstinget i Uppsala län
Malignt lymfom
Det finns ett 20-tal blodcancersjukdomar, bl.a. myelom och lymfom. Malignt
lymfom är ett samlingsnamn för flera
olika sorters tumörer av lymfomtyp.
Man skiljer mellan Hodgkins lymfom
och non-Hodgkin lymfom. Vissa av dessa senare lymfom är högmaligna och
snabbväxande och kräver därför snabbt
insatt behandling. Lågmaligna lymfom
är långsamma och kräver inte alltid behandling, men måste kontrolleras regelbundet. Hit hör kronisk lymfatisk leukemi. Vanligtvis är patienterna 60 år eller äldre. Undantag utgör dock Hodgkins lymfom, där patienterna ofta är
under 30 år.
Orsak
Det finns ännu inte några kända faktorer som ligger bakom denna sjukdomsgrupp men omfattande studier pågår
för att finna orsakerna. Utgångspunkten
är att ett nedsatt immunförsvar ökar
risken för olika typer av lymfom. Dessa
rubbningar kan vara föranledda av immunhämmande läkemedel vid transplantation, cytostatikabehandling eller
HIV-infektion. Vid Hodgkins lymfom
finns en förhöjd risk för dem som haft
en anhörig med sjukdomen.
Symtom
Ofta en förstorad lymfknuta, som upptäcks av patienten själv. En del upptäcks
vid läkarundersökning, som föranletts
av andra skäl. De första tecknen kan
vara infektionsliknande och yttra sig i
trötthet, feber och aptitlöshet. Lymfknytorna, särskilt på halsen, kan kännas svullna.
Diagnos
Sker genom blodprov. Olika former av
benmärgs- och vävnadsprov tas. För att
klargöra sjukdomens utbredning ingår
också undersökningar med skilda former av datortomografi, ultraljud och
magnetkamera.
Behandling
Vid Hodgkins lymfom, som är en sällsynt tumörform, ges cytostatikabehandlingar, som kan följas av begränsad
strålbehandling. Högmaligna nonHodgkin-lymfom, lokaliserade till en
enda körtel, behandlas med strålbehandling och en kortare tids cytostatika. Vid spridning sker intensiv behandling med olika former av cytostatika
som ges i regelbundna intervaller under
flera månader. Svåra former kan behandlas med stamcells- eller benmärgstransplantation. Lågmaligna non-Hodgkin-lymfom kan inte botas men sjukdo131
Landstinget i Uppsala län
men har ett långsamt förlopp. Den kräver regelbundna kontroller.
Prognos
Hodgkins lymfom tillhör de cancersjukdomar som kan behandlas effektivt och
flertalet patienter botas helt. Prognosen
för non-Hodgkin-lymfom är varierande
på grund av förekomsten av många varianter. Sammantaget ligger femårsöverlevnaden på dryga 50 procent. För kronisk lymfatisk leukemi ligger femårsöverlevnaden på två tredjedelar.
Huvud- och halscancer
Huvud- och halscancer omfattar alla
maligna tumörer som uppträder i läpp,
munhåla, svalg, struphuvud, näsa och
bihåla, i spottkörtel och sköldkörtel.
Varje år diagnostiseras i landet cirka
1 100 patienter med huvud- och halscancer, exklusive sköldkörtelcancer (två
procent av cancerfallen). Här redovisas
läpp-, munhåle- samt struphuvudscancer.
Läpp- och munhålecancer
Orsak
Läpp- och munhålecancer är betydligt
vanligare bland män än kvinnor. Orsa-
132
kerna är inte helt kartlagda men en del
riskfaktorer är kända. Tobaksbruk ökar
risken för både läpp- och munhålecancer, och hög alkoholkonsumtion - särskilt i kombination med rökning - har
samband med munhålecancer. UV-strålning är en riskfaktor för läppcancer och
de som arbetar utomhus, t.ex. jordbrukare och fiskare, drabbas oftare. Långvarig inflammation i munhålan som orsakas av exempelvis trasiga tänder och
dåligt sittande tandproteser kan öka risken för munhålecancer. Även vissa virus
kan spela roll.
Symtom
Läppcancer brukar i de flesta fall uppstå på underläppens utsida. Det första
symtomet är ofta ett sår som inte läker
och som ibland orsakar smärta. Vita
hårda fläckar, s.k. leukoplakier, kan
vara förstadier till läppcancer. Även
cancer i munhålan brukar börja med ett
sår som inte läker. Såret känns ofta hårt
och indraget. Andra symtom på cancer i
munhålan kan vara svårigheter att tugga, svälja och röra tungan. Ibland märker patienten inte av några besvär alls,
utan tumören upptäcks i samband med
tandläkarbesök.
Landstinget i Uppsala län
Diagnos
Vid misstanke om läpp- eller munhålecancer inspekterar och känner läkaren
på förändringen. En cancertumör känns
betydligt hårdare än omgivande, normal vävnad. Definitiv diagnos fås genom vävnadsprov, biopsi och mikroskopisk undersökning av cellerna. Datortomografi och/eller magnetkamera kan
användas för att kartlägga utbredningen av en tumör och för att se om den
spridit sig och bildat metastaser.
Behandling
Kirurgi och strålning är huvudsakliga
behandlingsmetoderna. Om tumören
upptäcks i ett tidigt stadium kan det
räcka med att operera bort den och omgivande vävnad. Ibland är strålbehandling ett alternativ till operation. Ofta
kombineras de båda metoderna. Cytostatika ges ibland tillsammans med strålterapin för att förbättra resultaten. Vid
munhålecancer kan det i vissa fall bli
nödvändigt med ganska stora och
”stympande” ingrepp som t.ex. försämrar förmågan att prata, tugga och svälja. Tack vare förbättrade plastikkirurgiska metoder kan man ofta återställa
funktioner. Behandlingen är lång och
komplex och kräver samarbete mellan
medicinska specialister i onkologisk ki-
rurgi, strålbehandling, onkologi, plastikkirurgi, och odontologiska specialister i käkkirurgi, radiologi, protetik,
sjukhustandvård. Dietister, logopeder,
kuratorer är inblandad i rehabiliteringen.
Prognos
Prognosen vid läppcancer är betydligt
bättre än för cancer i munhålan. Sammantaget har prognosen på senare år
förbättras. Den relativa femårsöverlevnaden är numera 58 procent för män
och 64 procent för kvinnor. Tioårsöverlevnaden är knappt 50 procent för båda
könen. Återfall är största hotet mot
överlevnad.
Struphuvudscancer
Cancer i struphuvudet är ovanligt. Det
är betydligt vanligare hos män än hos
kvinnor.
Orsak
Tobaksrökning är en stark riskfaktor
för cancer i struphuvudet. Kan dock
drabba även icke-rökare. Även övriga
faktorer som retar slemhinnan, t. ex. inflammation av andra orsaker än rökning, anses öka risken. Man misstänker
också att vissa virus kan spela en roll
för uppkomsten av dessa tumörer.
133
Landstinget i Uppsala län
Symtom
Huvudsakliga symtomet är heshet som
inte har ett klart samband med halsinfektion. Vid heshet i mer än tre veckor
bör man söka läkare. Även en liten tumör på ett stämband kan orsaka heshet
eller göra att rösten förändras på annat
sätt. Ibland ger cancer i struphuvudet,
som inte sitter på stämbanden, svårigheter att svälja eller ”klumpkänsla” i
halsen. Smärta kan också förekomma.
Ibland märker eller känner inte patienter när cancer i strupen uppstår. Detta
innebär att patienterna inte kommer i
tid. Därför behöver man operera bort
struphuvudet.
Diagnos
Läkare kan med hjälp av ett instrument,
laryngoskop, inspektera struphuvudet
och stämbanden. Man kan också ta
vävnadsprov. För att mer i detalj undersöka stämbandens funktion används ett
s.k. strobskop. Metoden innebär bl.a.
att man studerar stämbandens rörelser
med hjälp av snabba ljusblixtar.
Behandling
Val av behandling beror till stor del på i
vilket stadium som tumören befinner sig
när den upptäcks. Vid små och begränsade tumörer kan behandling ske kirurgiskt endoskopiskt varvid strålbehand134
ling kan undvikas. Vid större tumörer
måste hela struphuvudet opereras bort,
s.k. laryngektomi. Ibland ges också cytostatika och strålbehandling i lindrande syfte, framför allt när tumören spridit sig och bildat metastaser.
Då struphuvudet opereras bort förlorar
patienten talförmågan och måste lära
sig prata på ett annat sätt. Vanligen
opererar man in en ventil som förbinder
luftstrupen med matstrupen.
Prognos
Prognosen vid cancer i struphuvud och
stämband är numera ganska god. Den
relativa tioårsöverlevnaden för alla former är cirka 55 procent för män och 57
procent för kvinnor.
Barncancersjukdomar
Barns och vuxnas cancerformer skiljer
sig åt. När det gäller vuxna vet man att
många cancersjukdomar hänger ihop
med livsstilen. Detta stämmer av naturliga skäl inte för barn. Varje år insjuknar närmare 300 barn i någon form av
cancersjukdom, varav en tredjedel är
leukemi (s.k. flytande) och cirka en
tredjedel är tumörer i centrala nervsystemet hjärnan (s.k. solida).
Landstinget i Uppsala län
Barn kan få cancer från sex veckors ålder. Vanligast är att sjukdomen debuterar vid 4-5 års ålder. De flesta barn som
drabbas av cancer blir friska, även om
prognosen skiljer sig åt mellan de olika
cancersjukdomarna. Överlevnaden vid
leukemi är för närvarande cirka 80 procent och för hjärntumör cirka 70 procent. Barncancer är den vanligaste
dödsorsaken för barn efter trafikolyckor.
Orsak
Gemensamt för alla barncancersjukdomar är att man idag inte har kunnat hitta någon yttre faktor som är av avgörande betydelse för utvecklingen av
sjukdomen. Allmänt anses ärftliga faktorer spela en större roll för uppkomsten av cancer hos barn än hos vuxna.
Man misstänker också att olika faktorer som barnet kan utsättas för i moderlivet i vissa fall har betydelse för uppkomst av sjukdom.
Symtom
Vid vissa cancerformer kan barn ha tumörer under lång tid utan att känna
symtom. Hjärntumörer kan ge obehag i
form av kräkningar och huvudvärk. Det
finns också andra symtom beroende på
sjukdomens art, såsom feber, svullna
körtlar, trötthet och slemhinneblödningar.
Diagnos
Blodprov, benmärgsprov, röntgenundersökningar och andra avbildningstekniker liksom vävnadsprov från tumören
är exempel på olika slags diagnosmetoder för barn.
Behandling
Barncancer behandlas i stort efter samma principer som för vuxna. Barnen är
ofta helt friska i kroppen för övrigt men
befinner sig samtidigt i stark tillväxt.
Det innebär att andra hänsyn måste tas
vid behandling. Som regel tål barn cytostatika bättre än vuxna, medan de är
mer känsliga för de långsiktiga effekterna av strålbehandling. Cytostatika
kan kombineras med benmärgs- eller
stamcelltransplantation, ofta en tuff behandlingsform som dessa barn måste
genomgå för att bli botade.
Prognos
Som helhet kan prognosen för överlevnad sägas vara mycket god. 75 procent
av barnen som drabbas av cancer räddas idag. Ofta är det komplikationer av
infektioner som leder till dödsfall. I
sammanhanget bör dock observeras de
följdverkningar av psykisk och kropps-
135
Landstinget i Uppsala län
ligt slag som kan bli resultatet av en
längre tids ofta mycket krävande behandlingar för att bli botade från en
svårartad sjukdom.
136
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter
att hjälpa allt sjukare personer. Samtidigt blir andelen äldre i befolkningen större, vilket leder till en växande efterfrågan på hälso- och
sjukvård. Framstegen och möjligheterna inom hälso- och sjukvården
är väl kända i befolkningen. Därför ställs också krav på att få insatser
gjorda när man drabbas av sjukdom. De resurser som anslås till den
offentligt finansierade vården räcker dock inte till för att tillfredsställa
alla önskemål. Det är därför nödvändigt att prioritera, både inom och
mellan olika verksamhetsområden.
För att underlätta prioriteringsprocessen har Landstinget i Uppsala
län inlett ett arbete med att ta fram program kring ett antal viktiga
sjukdoms- och diagnosgrupper. Syftet är bland annat att samla underlag
för att öka kunskapen om länsinvånarnas vårdbehov. Programmet om
cancer är det tionde i serien. Följande program har godkänts av landstingsfullmäktige:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
Psykisk ohälsa hos vuxna
Stroke
Hjärt-kärlsjukdomar
Ögon
Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen
Diabetes
Astma och KOL
Demens
Landstingets kansli
Box 602
751 25 Uppsala
www.lul.se