ISSN 1404-059X ATT VÄLJA SIDA – REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA Erik Borg , Lars-Åke Ahlsén och Agneta Palmkvist AHLSÉNS FORSKNINGSINSTITUT Rapport nr 7 2003 December 2003 ATT VÄLJA SIDA – REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA Erik Borg , Lars-Åke Ahlsén och Agneta Palmkvist AHLSÉNS FORSKNINGSINSTITUT Rapport nr 7 2003 39 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID I. SAMMANFATTNING 1 II. INLEDNING 4 A. D. DET BINAURALA HÖRANDET 1. Akustiska förhållanden 2. Neurofysiologiska mekanismer 3. Grundläggande psykoakustiska studier ENSIDIG DÖVHET 1. Förekomst och orsaker 2. Subjektiva effekter, utveckling och utbildning 3. Biologiska effekter-plasticitet REHABILITERING 1. Hörapparater vid ensidig dövhet - historik 2. Tekniska varianter av CROS 3. Utprovning av CROS 4. Nytta av CROS 5. Patienter lämpliga för CROS 6. Problem med CROS SAMMANFATTNING, PROBLEMIDENTIFIERING 4 4 6 7 8 8 10 13 14 14 16 18 20 21 22 22 III. FRÅGESTÄLLNINGAR 24 IV. MATERIAL OCH METODER 25 A. B. DELTAGARE METODER 1. Försöksuppläggning 2. Öroninsatser 3. Laboratoriestudier 4. Fältstudie 5. Statistisk analys 25 25 25 27 31 32 33 V. RESULTAT 34 A. METODUTVECKLING/METODKONTROLLER 1. Maskeringseffekt av talspektrumbrus 34 2. Dämpningseffekt av kåpa och finger 3. Blandningen av ljud i det hörande örats hörselgång 36 4. Effekten av specialinsatserna på taluppfattning i tyst miljö 5. Inverkan av CROS-hörapparatens egenbrus på taltröskeln 34 B. C. 40 34 36 38 B. C. D. LABSTUDIE 1, TEST MED KÅPA 1. Vinst med CROS när man lyssnar på tal från döva sidan och har störljudet på hörande sidan 2. Förlustproblem orsakade av CROS-hörapparaten vid störljud från döva sidan och tal från hörande. 3. Maximal skyddseffekt med kåpa 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och avskärmning LABSTUDIE 2, TEST MED SPECIALINSATS OCH FINGERFÖRSLUTNING 1. Vinst med CROS 2. Förlustproblem orsakade av CROS-hörapparaten vid störljud från döva sidan och tal från hörande 3. Maximal skyddseffekt med finger 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och fingeravskärmning FÄLTSTUDIE 1. Utan hörapparat 2. Med CROS-hörapparat och olika insatser 3. Kommunikativ massa 4. CROS-enkäten 38 40 41 42 43 43 45 46 47 48 48 49 49 52 52 VI. DISKUSSION 55 A. B. C. D. DEN ENSIDIGT DÖVES LYSSNINGSPROBLEM KVARVARANDE TEKNISKA PROBLEM 1. Bakgrundsbrus 2. Sladden 3. Störeffekten 4. Situationsbetingad användning 5. Ototekniska problem TRÄNINGSPROGRAM REKOMMENDATIONER 55 55 55 56 56 56 56 56 57 VII. SLUTSATSER 58 VIII. EFTERSKRIFT 59 REFERENSER 60 Bilagor Bilaga 1, CROS-enkät A1 Bilaga 2,CROS-enkät A2 (liten specialinsats) Bilaga 3, CROS-enkäter A2 (specialinsats) Bilaga 4, CROS-profilen, U Bilaga 5, CROS-profilen, V Bilaga 6, CROS-profilen, S Bilaga 7, CROS-profilen, LS Bilaga 8, Sammanställning CROS-enkäten 41 Bilaga 9, Instruktion till tränings CD 42 ATT VÄLJA SIDA – REHABILITERING AV ENSIDIGT DÖVA I. SAMMANFATTNING BAKGRUND: Att använda hörapparat vid ensidig dövhet, så kallad CROShörapparat (Contralateral Routing of Signals), är komplicerat och många upplever aldrig att nyttan uppväger besvären. Mikrofonen sitter på det döva örat och resten av hörapparaten på det hörande örat och med sladd mellan enheterna. Sladden, egenbruset och störningsljud från fel sida är ofta ett påtalat problem. En viss hörselnedsättning på det bästa örat ökar den upplevda nyttan. Med denna rapport vill vi hjälpa ensidigt döva personer att välja från vilken sida man önskar höra. Det kan ske antingen genom att stänga av mikrofonen eller med hjälp av en specialgjord öroninsats på det hörande örat. Denna specialinsats har en stor baskanal som man kan täcka för med fingret. Om personen har störljud på sin döva sida och tal på sin hörande blir det problem, eftersom det störande ljudet dominerar när CROS-hörapparaten är påslagen. I det här fallet fungerar personen bättre utan CROS-hörapparat eller att man helt enkelt vid dessa tillfällen stänger av mikrofonen på CROS-hörapparaten. Se figur nedan. Utan CROS Störljud Tal Döv Störljud C S O R Döv ik m Med CROS Tal Genom att täcka för fingerkanalen i den specialgjorda öroninsatsen på det hörande örat kan uppfattningen av tal från den döva sidan förbättras när störningen kommer från den hörande sidan. Har man störljud på den hörande sidan och tal på den döva sidan störs man av bruset och har svårt att uppfatta vad som sägs från den döva sidan. Kan man då skärma av bruset som kommer in i det hörande örat får man en vinst och kan lättare höra Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ personen som talar. I det här fallet rekommenderas man att täcka för specialinsatsen med fingret på den hörande sidan. Tal S O CR ik m Med CROS Störljud Döv Tal S O CR Döv ik m Med CROS Störljud finger Genom att täcka för fingerkanalen i den specialgjorda öroninsatsen på det hörande örat kan uppfattningen av tal från den döva sidan förbättras när störningen kommer från den hörande sidan. SYFTE: 1. att sammanfatta litteraturen om CROS-hörapparater. 2. att analysera och bearbeta problemet med att höra från ena sida och minska oönskade störningar från den andra sidan med en ny konstruktion av öroninsatsen. 3. att utveckla en ny typ av öroninsats för det hörande örat som möjliggör att störningsljud dämpas. 4. att utvärdera metoden att välja sida genom att stänga av mikrofonen eller täcka för öroninsatsen i laboratorieförsök och fältförsök. MATERIAL OCH METODER: Laboratoriestudien genomfördes på 21 ensidigt döva personer med helt normal hörsel på ena sidan och total dövhet eller oanvändbar hörsel på den sämre sidan. CROS-hörapparater av olika typer användes, de flesta digitala och alla med lägsta möjliga egenbrus. Labstudierna gjordes på två olika vis. I första labstudien (labstudie 1) användes hörselkåpa för att täcka för det hörande örat. I labstudie 2 användes den specialtillverkade öroninsatsen med en förstorad baskanal som man kunde täppa igen med fingret. Den förstorade baskanalen kallar vi fingerkanal i fortsättningen. Tre olika typer av öroninsatser tillverkades, vanlig hörselgångsinsats (V), specialinsats 39 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ (S) med måttligt stor fingerkanal och liten specialinsats (LS) med maximalt stor fingerkanal som ändå kunde täckas med ett finger. Efter labstudierna genomförde vi en fältstudie med 10 av försökspersonerna där de i fyraveckorsperioder fick testa de olika öroninsatserna. Före och efter perioderna fyllde de i enkäter. RESULTAT: Laboratoriestudierna visade att en förslutning av hörselgången på den hörande sidan, alternativt avstängning av mikrofonen, gav en total förbättring av signal-störförhållandet i jämförelse med lyssnande utan hörapparat på upp till cirka 15 dB som är den största teoretiska vinsten. Uppfattningen av tal från döva sidan förbättrades 5,3 dB då störljudet från den hörande sidan avskärmades med kåpa (CROS användes). Motsvarande förbättring när man täckte för specialinsatsens fingerkanal var 4,8 dB med max fingertryck och 4,0 dB med ordinärt tryck. Fältförsöket visade att den så kallade lilla specialinsatsen upplevdes lätthanterlig och att den gav bra ljud både vid lyssnande från hörande och döva sidan samt att den kan ge en förbättrad lyssningssituation både i störmiljö och tyst miljö när talet kommer från den döva sidan och eventuella störljud från den hörande sidan. En liknande effekt uppnåddes när mikrofonen stängdes av, men detta förfarande användes enbart av ett fåtal av försökspersonerna. KOMMENTAR: Försökspersonerna hade helt normal hörsel på det bästa örat, vilket valdes avsiktligt för att inte göra testsituationen alltför förmånlig för CROSutrustningen. Resultaten blir antagligen ännu bättre för personer med lätt hörselnedsättning även på det bästa örat. Vi fann att det behövdes en del träning för att få metoden att fungera. En CD utformades efter fältstudien och kan användas för demonstration i utprovningssituationen. CROS-användaren kan också använda den i sin hemstereo för att träna sig att välja från vilken sida man vill höra. CD:n har endast testats preliminärt. SLUTSATS: Metoden att välja sida ger teoretiskt och laboratoriemässigt stora vinster i form av förbättrat signal-störförhållande. För motiverade personer ger den också förbättrad lyssningsfunktion, men hanteringen kräver systematisk träning. En nyframtagen CD kan användas för träningsändamål. Personer med lätt hörselnedsättning på bästa örat har troligen störst nytta av systemet. 40 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ II. INLEDNING A. DET BINAURALA HÖRANDET 1. Akustiska förhållanden Ensidigt döva barn kan tycka att det oanvändbara örat är till för syns skull och möjligen för att man skall kunna använda glasögon. Senare märker de ofta att de saknar vissa förmågor som andra har, t.ex. att de har svårare att avgöra varifrån ett ljud kommer och de har lite svårare att uppfatta i störande bakgrundsmiljöer (fig. 1a). Studier visar också att ensidigt döva ungdomar är mindre framgångsrika i studier (Bess 1986, Bess och Tharpe 1988). Förutsättningen för att det skall vara fördelaktigt med två öron är dels att ljudet som kommer till vardera örat skiljer sig på ett systematiskt sätt med hänsyn till ljudkällor och störljud, samt att hjärnan är kapabel att utnyttja dessa skillnader för att förbättra individens anpassning till sin miljö. Ljudet som kommer till de båda öronen skiljer sig både avseende styrka och ankomsttid mellan öronen samt för periodiska ljud också avseende fas. I naturliga situationer representeras en viss ljudkälla inte bara av det direkta ljudet utan även av reflekterande ljud. Hjärnan har alltså möjlighet att utnyttja både skillnader mellan öronen avseende tid och intensitet och skillnader mellan olika frekvenskomponenter i ett ljud, samt skillnader mellan direktljud och reflekterade ljudvågor. Dessutom kan man utnyttja förändringar i tids- och intensitetsdifferensen mellan öronen, som uppstår när en ljudkälla närmar eller avlägsnar sig. a. Intensitet På grund av att ljudet sprids kring kroppen och huvudet uppstår intensitetsskillnader mellan öronen (fig. 1b). Lågfrekventa ljud påverkas mindre än högfrekventa och effekterna börjar när föremålets storlek är stor i förhållande till ljudets våglängd. Det betyder att "ljudskuggan", som åstadkoms av huvudet, börjar ses vid ca 1000 Hz och skuggan av kropp och axlar vid ca 500 Hz. Ytterörat påverkar frekvenser över ca 3000 Hz. Dessutom finns ett resonansfenomen i hörselgången som förstärker ljud vid cirka 3000 Hz. b. Tid och fas Ljudets hastighet i luft är ca 340 m/sek. Eftersom avståndet mellan öronen är ca 15 cm blir tidsförskjutningen ca 0,7 msek (fig. 1b). För periodiska ljud kan tidsskillnaden översättas till fasskillnad. Det fungerar för lågfrekventa ljud, men vid frekvenser över 1000 till 1500 Hz blir fasförskjutningen mer än en våglängd. Det gör att faseffekten inte kan utnyttjas, åtminstone inte för ljudlokalisation. 41 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Störljud Tal Störljud Tal Döv Döv Mindre fördelaktig situation Fördelaktig situation Intensistesksillnad mellan öronen [dB] Figur 1a . Vanliga problem för personer med ensidig dövhet. Infallsvinkel (0°= rakt fram) Riktning till ljudkällan Figur 1b. Modifierad från Feddersen et al. 1957 och visar tidsfördröjning i millisekunder (vä) och ljudskugga (hö) vid ljudpassage runt huvudet. Tabell I. Problem beskrivna av personer med ensidig dövhet Enkätstudie på 29 personer (Ericson et al. 1988) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Svårt lokalisera ljud Missförstår ofta vad andra säger Avsevärt försvårad taluppfattning i störningsljud på arbetet Avsevärt försvårad taluppfattning i möten och konferenser Avsevärda svårigheter att klara samtal vid middagsbord Avsevärda svårigheter att klara samtal i trafikbrus Avsevärda svårigheter att klara samtal vid bjudningar och på restaurang Avsevärda svårigheter att klara samtal i bil, buss etc 42 85% 70% 100% 63% 90% 90% 95% 80% Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 2. Neurofysiologiska mekanismer De flesta fysiologiska studierna om det binaurala hörandet berör riktningshörsel och avståndsbedömning. Hur öronen samverkar för att uppfatta bättre i störningsljud (cocktailparty-effekten) är mindre känt ännu så länge. Öronen "talar" med varandra på många olika sätt och på de flesta nivåer av hörselnervsystemet. Det finns en direkt akustisk koppling mellan öronen, som beror på att ljudet inte bara går in via trumhinnan till innerörat utan även leds in i benet. Skalldämpningen är dock avsevärt mycket större än ljudskuggan och har egentligen bara betydelse för benlett ljud (det egna talet) och när man har en stor hörselskada bestående av ett ledningshinder på ena eller båda sidorna. Via musklerna i mellanörat påverkas ljudtransmissionen reflexmässigt om ljudet till ena eller båda öronen är mer än ca 85 dB över hörtröskeln. Dessa muskler aktiveras också när man talar och kanske också i andra sammanhang. Det är möjligt att vi kan selektivt påverka transmissionen både avseende tid och fas, så att riktningshörande och hörselförmåga i bakgrundsbrus kan påverkas. Dessa möjligheter har dock inte bevisats. De utgående nervtrådarna, de s.k. olivocochleära efferenterna, går från hjärnstammen till de yttre hårcellerna och nervtrådarna under de inre hårcellerna, och påverkar både innerörats mekaniska funktioner och signaltransmission. Efferenterna är både korsade och okorsade och förgrenar sig till ett system, som skulle kunna styra örats funktion på ett detaljerat och varierat sätt. Vilken roll systemet har för det vardagliga hörandet är praktiskt taget okänt. Teoretiskt skulle det kunna påverka såväl intensitet som tidsaspekter av nervsignalerna, som från örat leder in mot hjärnan. Hur detta sker och vilka effekter det har är närmast okänt. I centrala nervsystemet finns förbindelser mellan höger och vänster del av de uppåtstigande nervbanorna på flera olika nivåer alltifrån nedre hjärnstammen (corpus trapezoideum) via hjärnbalken, corpus callosum, till hjärnbarken. Corpus trapezoideum innehåller nervtrådar från ena sidans hörselnervskärna och olivkärna till andra sidans högre centra. Det finns också direkta förbindelser mellan de två hörselnervskärnorna och olivkärnorna. Även på övriga nivåer, mellan laterala lemniskens kärnor, de nedre fyrhögarna och thalamus hörselkärnor, finns förbindelser. Vilken roll de olika förbindelserna spelar har man försökt fastställa på flera sätt. Genom anatomiska studier har nervförbindelserna kartlagts, genom registrering av aktivitet från de olika nervkärnorna och genom lesionsstudier och kliniska studier av skador har funktionen studerats. Skador på de nedre förbindelserna, corpus trapezoideum, slår ut riktningshörseln, medan skador på de övre delarna ger mer komplicerade effekter på ljudperception och tolkning. De direkta kunskaperna om människans hörselnervsystem är begränsade, men ökar nu mycket tack vare s.k. "imaging"-metoder, funktionell magnetresonanstomografi och PET (Positron Emmisions Tomografi)-undersökningar. Mycket omfattande studier har gjorts hos fladdermöss och ugglor, som framförallt har välutvecklade ljudlokalisationsfunktioner. Hos ugglorna representeras varje punkt i omgivningen i olika riktningar och olika avstånd av specifika områden i deras hörselhjärna. Hos däggdjur har man i hörselhjärnbarken visat på speciella bandformade områden som innehåller celler som reagerar på binaurala signaler antingen genom att de aktiveras eller hämmas. De anses som en mekanism viktig för det binaurala hörandet (se vidare Yost och Gourevich 1987 och Blauert 1997). Även däggdjuren har ”kartor” i 43 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ nedre och övre fyrhögsplattan (Moore 1991). Den senare är inkopplad också i den visuella kartbilden och de två sinnena samverkar och skapar en enhetlig omgivningsbild. Mekanismerna för riktningshörsel hos däggdjur är ganska väl klarlagd på hjärnstamsnivå. I olivkärnan finns två områden av stor betydelse, dels den mediala oliven som innehåller celler som aktiveras av låga frekvenser och är känsliga för tidsoch fasskillnader mellan öronen. Dels finns den laterala oliven som innehåller mer högfrekventa celler och är känslig för små intensitetsskillnader mellan öronen. Dessa fysiologiska resultat korresponderar ju väl till de akustiska skillnaderna mellan öronen avseende tid/fas för låga frekvenser och intensitet för höga frekvenser. 3. Grundläggande psykoakustiska studier Örats förmåga att upptäcka intensitetsskillnader mellan öronen är god, ca 1 dB skillnad kan upptäckas. Detsamma gäller tidsskillnader, så små tidsskillnader som 10 mikrosekunder är upptäckbara. Man har även visat att ekon behandlas på ett speciellt sätt vid binauralt hörande. En ljudkälla ger upphov till ett direktljud vars ankomst skiljer sig något i tid mellan öronen. Det ger upphov till en upplevd lokalisation. Ett problem kan uppstå om ljudet reflekteras, det uppstår ett eko. Reflexen kommer vanligen från ett helt annat håll än den ursprungliga ljudkällan. Både tids- och intensitetsskillnaderna blir då naturligtvis annorlunda. Om hjärnan skulle ta hänsyn till eko-informationen skulle ljudbilden hoppa. Det gör den ju vid reflexer mot extremt avlägsna föremål, skogsbryn, berg osv. Däremot hoppar inte ljudbilden i vanliga rum trots att ljudet reflekteras. Det beror på att det finns en ekoundertryckningsmekanism i hjärnan. Inom några tiotal millisekunder efter ett initialljud upphävs förmågan att detektera tidsskillnader mellan efterkommande ljud. Det leder till att ekot förändrar klangen i det upplevda ljudet, gör det fylligare, mindre "torrt". Däremot bidrar det inte till lokalisationseffekten. Detta fenomen kallas också "precedence”-effekten (företräde) eller "effekten av första vågen" och visades redan på 40-talet (Wallach et al. 1949). a. Antimaskering Det finns även grundläggande psykoakustiska observationer som kopplar till förmågan att utnyttja det binaurala hörandet för att bättre höra ett ljud i närvaro av störningsljud. Fig. 2 visar schematiskt störningseffekten och hur den minskas om man lägger på identiska eller fasvända ljud i andra örat. Denna antimaskeringseffekt är störst för lågfrekventa ljud och bidrar naturligtvis till den s.k. cocktailpartyeffekten, förmågan att följa en ljudkälla i en komplicerad miljö med flera olika ljudkällor, t.ex. olika talare eller ett musikinstrument i en orkester (cf squelcheffekten, Koenig 1950). 44 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 0° 0° 180° 0° Figur 2. Antimaskering. Om signalen till ena örat fasvrids 180º kan hörbarheten öka 10-15 dB. B. ENSIDIG DÖVHET 1. Förekomst och orsaker Prevalensen av ensidig hörselnedsättning överstigande 45 dB tonmedelvärde är 3 per 1000 skolbarn i USA enligt Berg (1972). Om även de lindriga nedsättningarna tas med ökar prevalensen till 13 per 1000. Bland vuxna är prevalensen något större bland män (62 %) än kvinnor (38 %) i ett danskt material med 122 fall (Everberg 1960). Hos skolbarn är den totala förekomsten 0,1 % enligt Everberg (1960) och 0,09 % enligt Tarkkanen och Aho (1966). Kankkunen (1982) fann 0,6 per 1 000 med ensidig dövhet (>95 dBHL). Oyler och medarbetare (1988) gick igenom 54 000 barn i amerikanska skolor och fann förekomst av ensidig dövhet vara 2 per 1 000, 106 stycken. Av de 63 som hade flata audiogram hade över 85 % sämre hörsel än 46 dBHL. Det var något mer pojkar än flickor och betydligt fler hade högersidig än vänstersidig dövhet/hörselnedsättning. Vid Södersjukhuset gjordes en uppskattning att omkring 3 % av de hörselskadade personerna kan passa för CROS* (Ericson et al. 1988). Emellertid, endast omkring 0,5 % får i realiteten en CROS. Det beror delvis på att personen inte upplever sitt handikapp så stort och att man har en allmänt negativ inställning till hörapparater. Kiese-Himmel (2002) gick igenom 31 konsekutivt diagnostiserade barn med ensidig hörselnedsättning i Tyskland. Nedsättningen på det sämre örat var lätt hos 3 %, måttlig hos 23 %, svår hos 29 % och grav hos 45 %. Det var lika många pojkar som flickor (16 respektive 15). Debuten var kongenital hos 23 %, postnatalt förvärvad hos *CROS=Contralateral Routing of Signals. Begreppet infört av Harford och Barry 1965. 45 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 16 % och med okänd begynnelse hos 61 %. Den var högersidig hos 17 och vänstersidig hos 14 av barnen. I samma population identifierades dessutom 21 barn med ensidigt ledningshinder orsakat av medfödda missbildningar. Barn med upprepade otiter uteslöts ur studien. I en undersökning av ensidigt döva skolbarn i Padua, Italien fann Bovo et al.(1988) följande fördelning av etiologi (misstänkt etiologi, totalt 115 barn): okänd 50 %, påssjuka 26 %, mässling 25 %, hjärnhinneinflammation 5 %, skallskada 2 %, preeller perinatala skador 12 %. Enligt Kats (1994) finns ensidig dövhet/hörselnedsättning hos 1,9 % av amerikanska skolbarn. Nordiska studier har framför allt gjorts i Finland. Vartiainen och Karialainen (1998) fann en förekomst av 1,7 med ensidig hörselnedsättning per 1 000 födda. Hälften av dem hade sämre tonmedelvärde än 71 dB på bästa örat. Man såg en minskning mellan 1970-talet och 80-talet, vilket tolkades som ett resultat av vaccinationer mot påssjuka och mässling. Orsaken var okänd i 51 % av fallen (totalt 84 barn), hörselnedsättningen var medfödd men icke genetisk i 12 %. Hörselskada som inträffat mellan 0 och 10 års ålder men ej medfödd var orsaken i 35 % (hjärnhinneinflammation, påssjuka, mässling, annan virusinfektion, öroninfektion, trauma). Totalt var det 50 pojkar och 34 flickar. En övervikt av pojkar är ofta mycket tydlig för ensidiga hörselnedsättningar men mindre tydlig vid dubbelsidig hörselnedsättning enligt Vartiainen och Karialainen. Hallmo et al. (1986) gick igenom 56 barn med ensidig hörselnedsättning under 15 års ålder. I 12 fall var orsaken påssjuka, i 1 fall hjärnhinneinflammation, 2 var ärftliga, 2 orsakades av syrebrist vid födelsen och i 34 fall kunde ingen säker etiologi fastställas. Brookhouser et al. (1991) presenterade resultat från 324 barn 0-19 år i en konsekutiv serie från Boystown National Research Hospital i USA. De fann följande huvudsakliga etiologiska faktorer: Okänd (34,8%); ärftlig (12,6 %); skallskada (3,8 %); perinatala faktorer (10,7 %); hjärnhinneinflammation (6,5 %); bullerskada (6,2 %); påssjuka (4 %); virusinfektion (2,7 %); röda hund (1,2 %); endolymfatisk hydrops (2,5 %); perilymfafistel (1,2 %) och andra orsaker (6,7 %). Könsfördelningen visade en tydlig övervikt av pojkar (202 mot 122). Storleken av nedsättningen på det sämre örat fördelade sig som följande: Gränsfall (16-25 dBHL i tonmedelvärde) 13 %; lätt (26-45 dBHL) 16 %; måttlig (46-65 dBHL) 12 %; svår (66-85 dBHL) 6 %; grav (>86 dBHL) 10 % och oretbar 15 %. Diskantnedsättning över 2 kHz 28 %. I ett konsekutivt material om 200 patienter med ensidig sensorineural hörselnedsättning i alla åldrar analyserade Kumar et al. (1986) värdet av olika diagnostiska metoder. Av de 200 patienterna hade 117 progressiv nedsättning och 42 plötslig nedsättning. Trettiofyra av de 117 med progressiv nedsättning hade någon radiologiskt verifierbar retrocochleär åkomma, acusticusneurinom, MS, infarkt, sarkoidos, syfilis etc. Könsfördelningen presenterades för gruppen med plötslig hörselnedsättning, 24 kvinnor och 18 män. 46 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Bland de medfödda ensidiga hörselskadorna är klassifikationen "ärftlig" vanligast, medan virus (parotit) är vanligast bland de förvärvade. I ett Göteborgsmaterial var en tredjedel av fallen orsakade av epidemisk parotit (Aniansson 1986). Etiologin bedöms vara okänd mellan 40 och 66 % enligt Kinney (1953), Everberg (1960), Lenhardt (1962) och Tarkkanen och Aho (1966). Colletti och medarbetare (1988) presenterade en genomgång av samtliga patienter som undersöktes vid universitetskliniken i Verona mellan 1970 och 1987. 11 % hade ensidig hörselnedsättning varav hälften var sensorineural och hälften konduktiv (45,9 % sensorineural, 45,6 % konduktiv och 8,5 % kombinerad). 44,6 % av de ensidigt hörselskadade var män och 55,4 % kvinnor. Skadan satt i höger öra hos 40,3 % och i vänster öra hos 59,7 % av personerna. 70-75 % hade måttlig hörselnedsättning eller sämre. 2. Subjektiva effekter, utveckling och utbildning Enligt Hansson (1993) finns det en grupp ensidigt döva som inte anger några subjektiva hörselproblem, det är framförallt de som varit ensidigt döva sedan barndomen. Hansson påpekar dock att dessa "ständigt vrider och vänder huvudet och kroppen för att få det hörande örat mot talaren, speciellt i miljöer med störande ljud, t.ex. matsalar". De har således lärt sig leva med bara ett fungerande öra, men samtidigt har de ju heller inte någonting att jämföra med. De kan inte veta vad stereofoniskt hörande innebär. Riktningshörseln upplevs ofta som dålig. Detta kan t.ex. innebära en stor oro och osäkerhet i arbetet och man kan inte lokalisera röster, larm- eller varningssignaler. En lärarinna berättar (Hansson 1993) "om det tråkiga i att bli utskrattad av eleverna om någon i klassen ställt en fråga och om hon riktar sig åt helt fel håll i klassrummet". En svårighet kan uppstå om man söker fel i en maskin och inte kan lokalisera ett missljud. En annan svår situation är när man är ute i naturen och inte kan höra var kamraterna befinner sig. I trafiken kan farliga tillbud uppstå och deltagarna i Hanssons studie uppger att de missbedömt avstånd eller riktning till bilar, bussar, cyklar m.m. Att uppfatta i störningsljud är ett annat viktigt problem. I detta avseende är den ensidigt hörselskadades situation likartad den dubbelsidigt hörselskadades, men nyckfullheten kan vara mer påtaglig, eftersom störningsljud från ena sidan, den döva, inte har någon betydelse, medan däremot störning från den hörande, samtidigt som man skall lyssna från den döva, ger en dramatisk försämring av hörförmågan. Situationen kan därför te sig än mer svårbegriplig för omgivningen. En nedsatt riktningshörsel kan också försvåra förmågan att uppfatta tal i brus. Om man inte snabbt kan lokalisera talaren kan man inte ta hjälp av läpp(tal-)avläsning, inte heller ställa in det hörande örat i rätt riktning. I en enkätstudie av 29 hörselskadade personer fann Ericson och medarbetare (1988) att en uttalat försämrad taluppfattning i bakgrundsbrus på arbetet förekom hos samtliga. Tabell I visar svarsfördelning. Kraftig tinnitus från det döva örat är ett obehag i sig, men kan också fungera som maskering och minska hörförmågan även på den hörande sidan. 47 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Den ensidiga hörselnedsättningen beror inte så sällan på tumörer som också kan drabba balans- och känselnerver samt ansiktsmuskulaturen. Följaktligen har den ensidigt hörselskadade ofta andra typer av besvär parallellt med de rent hörselbetingade, såsom balansproblem, känselbortfall och stelhet i ansiktet. Översikter över binauralt hörande vid olika typer av hörselnedsättning har givits av Durlach et al. (1981) och effekterna av ensidig hörselnedsättning av Feuerstein (1988) och Libby (1980). Vid ensidig hörselskada har försenad språkutveckling observerats (Quigley och Thomure 1968), läs och skrivproblem (Boyd 1974). Skolungdomar med ensidig dövhet behöver mer stöd än för normalhörande (Oyler et al. 1988). Vid direkta mätningar har man visat att ljudlokalisationsförmågan försämras. Förmågan att uppfatta tal i bakgrundsbrus påverkas, speciellt försämras förmågan att utnyttja skillnader i riktningen till tal- respektive bruskällan (Giolas och Wark 1967). I en intressant studie har Feuerstein (1992) undersökt effekten av simulerad ensidig dövhet (öroninsats, som gav ungefär 30 dB hörselnedsättning i talfrekvensområdet) både på uppmätt diskriminationsförmåga och upplevd ansträngning att lyssna. Han fann att ordförståelsen var sämre vid monoaural lyssning än binaural och att den upplevda ansträngningen var större. Effekten var liten, när talet presenterades närmast till det hörande örat vid ensidig nedsättning men betydande, när talet presenterades mot den "döva sidan" och störningen mot den hörande. Effekten av ensidig dövhet på barns utveckling och utbildning har undersökts av Bess i flera studier (sammanfattat av Bess och Tharp 1988). De drar slutsatsen att ensidigt döva barn har svårigheter i skolan. Oyler och medarbetare (1987) fann vidare att andelen barn med skolproblem med högersidig dövhet var fem gånger större än med vänstersidig dövhet. Bovo och medarbetare (1988) fann också att barn med ensidig dövhet hade stora skolproblem, till exempel var 22 % tvungna att gå om en klass och 12 % behövde specialundervisning. Bess (1986) sammanfattar problemen för barn med ensidig dövhet i 4 riskfaktorer. 1) Tidig debut 2) Perinatala komplikationer, t.ex. prematuritet och hjärnhinneinflammation 3) Grav till total nedsättning på det sämre örat 4) Högersidig nedsättning. Han poängterar dock att dessa slutsatser är något preliminära. Framförallt påpekar han att många orsaker till hörselnedsättning också kan ge nerv- och hjärnskador, framförallt peri- och prenatala hörselnedsättningar (se också Borg 1997). Det finns också sekundära effekter på hörselnervsystemet, "auditory deprevation", vars inverkan på de språkliga och mentala funktionerna är mycket lite känd (Webster och Webster 1979). Även Culbertson och Gilbert (1986) fann att ensidigt hörselskadade/döva ungdomar klarade sig sämre i skolan och löpte större risk att behöva gå om någon klass än normalhörande. Ungdomarna med grav nedsättning på det skadade örat hade också sämre prestanda och större beteendemässiga och relationsrelaterade problem än barnen med lätta till måttliga ensidiga nedsättningar. 48 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ I Brookhousers studie (1991) hade man tillgång till skoldata från 172 av ett material på 324 ensidigt hörselskadade/döva barn. 59 % av dessa hade studieproblem eller beteendeproblem i skolan, vilket betyder 31 % av den totala populationen. 46 % hade högersidig nedsättning och 54 % vänstersidig. 17 av dessa 102 barn hade dessutom språkstörningar, 11 av dessa (65 %) högersidig hörselnedsättning. Däremot tycks inte grad av hörselnedsättning spela någon större roll för skolproblemen där 37 % av gränsfallen och 38 % av de helt ensidigt döva hade skol- och/eller beteendeproblem. Hartvig Jensen et al. (1989a) fann ingen skillnad i ensidigt döva barns förmåga att uppfatta tal i tyst miljö, vare sig vanligt tal eller hackat tal mellan höger och vänster öra. Däremot blev resultaten på höger öra något, men signifikant, sämre än på vänster och klart sämre än kontrollgruppen om talet samtidigt stördes med brus. Hartvig Jensen et al. (1989b) använde en serie verbala och icke verbala psykologiska tester på 30 barn, 10-16 år med ensidig hörselnedsättning (icke orsakad av trauma eller meningit). Barnen hade varit hörselskadade i minst tre år. De fann att barn med högersidig hörselnedsättning hade signifikant sämre resultat än barn som hade vänstersidig nedsättning, speciellt på verbala deltester. I Kiese-Himmels studie på 31 barn med ensidig hörselnedsättning (2002) hade majoriteten hörapparater utom några med störst hörselnedsättning (sannolikt rör det sig om hörapparater utprovade till det sämre örat och inte CROS). Enligt deras bedömning av barnens språkutveckling fanns en viss försening att tala med två-ordssatser. Vare sig intelligenstest eller standardiserade språktester visade någon avvikelse hos de barn som var i testbar ålder (23 stycken för intelligenstest och 13-18 för olika språktester). Man fann inte heller någon skillnad mellan högerhörande och vänsterhörande barn och inte heller några könsskillnader. Det fanns en liten övervikt för sämre testrestultat hos de vänsterdöva till skillnad mot några andra studier, till exempel Hartvig Jensen et al. (1989b) som fann sämre resultat hos de med högersidig hörselskada. Även Borg et al. (2002) erhöll något sämre resultat i ett språkutvecklingstest hos 5- och 6-åriga barn med vänstersidig dövhet än högersidig. Colletti och medarbetare (1988) gjorde en uppföljning av de 61 personer, som under tiden 1970-86 kommit till kliniken i Verona med ensidig hörselnedsättning. Nedsättningen hade debuterat före skolåldern. Personerna hade inte neurologiska störningar och deras otologiska och neurologiska status hade inte förändrats under tiden fram till uppföljningen. 21 personer uteslöts vars otologiska och neurologiska status förändrats. En köns- och åldersmatchad kontrollgrupp valdes ut. Man fann skillnad avseende upplevd förmåga att höra i störningsljud och att lokalisera ljud. Den ensidigt hörselskadade gruppen hade också i mindre utsträckning musik som hobby. Med avseende på övriga utbildningsmässiga, sociala och yrkesmässiga förhållanden fanns inga skillnader. Man drog slutsatsen att ensidig dövhet inte har negativa långtidseffekter upp i vuxen ålder och att de eventuella förseningar som kan ses i tidiga studier inte är av den betydelsen att de avspeglar sig i livsförloppet i övrigt. Ett problem med studien är naturligtvis selektionen. Det framgår inte hur många som primärt uteslöts på grund av tilläggsfunktionsproblem och inte heller vilken typ av störningar som hade tillkommit hos de 21 som uteslutits. Är det kanske i den gruppen man hittar de cirka 30 % som har skolproblem i Bess studier? 49 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Northen och Downs (1974 och 1984) sammanfattar den klassiska uppfattningen om effekter av ensidig dövhet på barn i följande rekommendation: ”Assure him that he will be able to go through scool and learn just like any other child.” Denna ståndpunkt har visat sig kontroversiell och flera studier har kommit till resultat som starkt talar för att barnen kan ha både övergående och eventuellt bestående problem kopplade till den ensidiga dövheten. Emellertid finner Colletti och medarbetare (1988) inte några sociala, yrkesmässiga eller utbildningsmässiga nackdelar hos vuxna personer som tidigt fått ensidig hörselnedsättning. Det finns dock vissa selektionsproblem i Collettis studie vilket gör att frågan ännu inte kan anses helt avgjord. Flera viktiga frågor är dock obesvarade, t.ex.: Hur mår barnen och ungdomarna under sin uppväxt? Vad ”kostar” kompensationen för dem och deras familjer? 3. Biologiska effekter - plasticitet När en person blir ensidigt döv förändras ljudbilden oftast dramatiskt. Liknande fenomen upplevs när man tillfälligt skapar ensidig hörselnedsättning, t.ex. genom hörselskydd (Florentine 1976, McPartlands et al. 1997), maskering (Jerger och Harford 1960) eller vid övergående mellanöreinflammation (Moore et al. 1991b). Riktningshörseln förloras, rumsupplevelsen ändras. Det blir större svårigheter att uppfatta samtal i brus. Om nedsättningen blir långvarig sker dock en subjektiv tillvänjning. Fortfarande består det mesta av svårigheten att uppfatta ljud men situationen upplevs mer normal. Huruvida hörselförmågan gradvis förbättras parallellt med att upplevelsen normaliseras är oklart. En intressant studie har också gjorts från House Ear Insitute, där man sett att de corticala potentialerna förändras under något år efter inträffad ensidig dövhet (Ponton et al. 2001). Vid stimulering av det kvarvarande hörande örat registrerades potentialer på båda sidor, men med förlängd latens på den ipsilaterala sidan. Efter två år förkortades latenserna på den ipsilaterala hjärnhalvan. Tolkningen är att det initiala impulsflödet nås via de korsade banorna till andra sidans hjärnbark och därifrån via hjärnbalken över till den ipsilaterala temporalloben. Hörselbanorna från den döva sidan är initialt inaktiva. Det sker då sannolikt en neuronal förändring så att även de ipsilaterala banorna kan aktiveras från den hörande sidan och leda direkt upp till ipsilaterala hjärnbarken. Potentiallatensen blir då kortare. Resultatet torde bli att båda hjärnhalvornas hörselhjärnbark utnyttjas mer effektivt som ett resultat av plasticiteten. Erfarenheter med ensidig hörapparatanvändning talar i samma riktning. Robinson och Gatehouse (1995) fann en förändrad intensitetsuppfattning i det örat som använde hörapparat och speciellt vid hög intensitet och hög frekvens där det icke hörapparatbärande örat fick betydligt mindre stimulering. Mc Partland et al. (1997) drar slutsatsen att adaptation och plasticitet i ett kort tidsperspektiv – några dagar – är mycket variabla, medan däremot långsiktiga förändringar tycks mer stabila och kan ha att göra med förändringar på synapsnivå. I djurförsök har man både vid dubbelsidig och ensidig hörselnedsättning visat plastiska förändringar i centrala nervsystemet. Till exempel påvisade Willott och medarbetare (1993) hos möss med ärftlig hörselnedsättning och Mc Alpine et al. (1997) hos ensidigt döva illrar omfattande förändringar hos enskilda nervceller i 50 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ fyrhögsplattan i hjärnstammen. I en översikt från 1991 sammanfattar Moore förändringarna. Djur som utvecklas med bara ett fungerande öra får kraftigt ökade förbindelser till nervkärnorna på samma sida som det fungerande örat. De normalt dominerande korsande förbindelserna (från det i detta fall döva örat) ersätts av ipsilaterala förbindelser från det hörande örat. Fysiologiskt ser man att den normalt dominerande ipsilaterala hämningen ersätts av en ipsilateral excitering i hela de uppåtstigande hörselbanorna. Ensidig dövhet slår också ut den normala ”kartan” i övre fyrhögsplattan och förändrar ”kartans” struktur till ett ensidigt mönster. Moore et al. (1999) undersökte vidare effekten av mycket långvarig förslutning av ena hörselgången på iller. De fann att ensidig ”pluggning” slog ut den normala minskningen av störningskänsligheten vid binauralt lyssnande. Efter avslutad pluggning, det vill säga med två normalt fungerande hörselgångar, var maskeringseffekten fortfarande inte normal. Det tog ytterligare flera månader innan den normaliserades. Detta understryker också att effekterna på hjärnan av perifera hörselskador både är omedelbara, snabbt föränderliga och långsamma. Förändringarna i hjärnan efter hörselskada utgörs både av degeneration och av plasticitet. Hos iller fann Moore (1990) att neuronen i hörselnervskärnan minskade i storlek och antal, men bara om skadan inträffade innan örat börjar fungera vilket sker 28 – 30 dagar efter födelsen. Om man däremot undersöker dendriterna (de små nervutskotten) i elektronmikroskop kan man se att hörselskador även i vuxen ålder påverkar den mediala kärnan i övre olivens celler även när dövheten inträffar hos vuxna djur (ökenråtta) (Russel och Moore 1999). Även om förändringarna är störst om dövheten inträffar tidigt i utvecklingen, så finns en ökning av den ipsilaterala aktiviteten även om dövheten uppstår hos vuxna (illrar). Svaren hos neuronen på kontralaterala sidan (det som normalt aktiveras mest) från det hörande örat förändras dock inte. Med hjälp av funktionell magnetisk resonanstomografi fann Tschopp et al. (2000) en bilateral aktivering av hörselhjärnbarken efter stimulering på det hörande örat hos ensidigt döva vuxna människor. Författarna drog slutsatsen att det fanns en central kompensation och ökad ipsilateral representation samt en tendens till att den vänstra hjärnhalvan dominerade. C. REHABILITERING 1. Hörapparater vid ensidig dövhet - historik Vid ensidig hörselnedsättning kan hörapparat ofta användas på det skadade (men ej döva) örat.Vid egentlig dövhet kan naturligtvis av definition hörapparat inte användas på den skadade sidan. Det var Fowler (1960) som först beskrev idén att placera en mikrofon på den döva sidan och föra över ljudet utan förstärkning till det hörande örat. Konstruktionen byggde på ett par glasögon med en mikrofon på döva sidan och en ledning i glasögonbågen till en hörapparat och ljudgivare på den hörande sidan som anknöts till örat via en hörselgångsinsats. De skapade därvid den första hörapparaten av CROS-typ. I Fowlers originalversion fanns också en mikrofon på den hörande sidan. Wullstein och Wigand (1962) renodlade principen genom att ta bort mikrofonen på den hörande sidan. 51 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Wullstein och Wigand (1962) testade 10 personer med ensidig dövhet med en CROS-hörapparat. Hur apparaten har ställts in och dess frekvenskaraktäristik är inte känt, så resultaten är något svårtolkade. De fann att riktningshörseln förbättrades hos de flesta. Detta något förvånande faktum förklarades av författarna som orsakat av hörapparatens filterfunktion. Klangen av ljudet från döva (hörapparat)-sidan var annorlunda än från den normalhörande sidan. De fick också en betydande förbättring av taluppfattbarheten med tal från döva sidan och störljud från den hörande sidan. Motsvarande mätningar utan störljud presenterades inte, inte heller effekten av störljud från den döva sidan med hörapparat när patienten lyssnar på tal från den hörande sidan. Däremot konstaterade man att endast 2 av de 10 patienterna var intresserade av att förvärva den testade hörapparaten. Ointresset kan enligt författarna bero på att de flesta inte hade hörselkrävande yrken. Man framför hypotesen att hörapparaten är mest användbar för personer som deltar mycket i konferenser. Man gör också ett intressant påpekande om att fasförskjutningar i hörapparaten kan påverka hörselfunktionen, någonting som inte har utretts vare sig i Wullstein och Wigands studie eller senare. Vilken nytta patienterna faktiskt hade av dessa första varianter av CROShörapparaten är oklart. Det var först genom Harford och Barrys arbeten (1965) som problemet angreps mer systematiskt. Deras patienter var helt funktionellt döva på ena sidan. En grupp hade helt normal hörsel på bästa örat, en annan grupp hade en måttlig diskantnedsättning, ned till 50 dB vid 4 och 6 kHz. På den hörande sidan leddes ljudet in i en öppen öroninsats. Författarna påpekar att detta öra måste vara öppet. Personerna fick i ett frågeformulär subjektivt värdera sin hörselförmåga i 21 olika typiska situationer. Dessutom gjordes mätningar av taluppfattning i brus från den hörande respektive döva sidan. Mätningarna visade ingen effekt hos de ensidigt normalhörande, medan en viss förbättring kunde ses hos de med hörselnedsättning även på bästa örat. Frågeformuläret visade en ganska tydlig förskjutning mot bättre uppfattning när man bär hörapparaten i ett antal situationer, framförallt när det gäller att höra från den döva sidan. Däremot sågs ingen förändring i situationer där det gällde att höra från den bästa sidan. En viss subjektiv förbättring av riktningshörseln noterades. 17 av 20 personer kunde tänka sig att använda hörapparaten, men 3 tyckte inte den gjorde någon nytta. Det mest påtagliga problemet var obehag av omgivningsljud och distortion av ljud från den hörande sidan. Musikupplevelsen blev också sämre för en del. Författarna påpekade att vissa personer inte upplever tillräckligt stora problem med att vara ensidigt hörande och inte heller har någon motivation att använda hörapparat. Dessa blir då inte aktuella för utprovning. Å andra sidan fann man inte att tiden man har varit ensidigt döv hade någon betydelse. Angående åldern hade man inte någon klar uppfattning. Viktiga faktorer för framgång var att personerna huvudsakligen hade problem att höra tal från den döva sidan. Om det däremot var allmänna problem i bullriga omgivningar var chansen till framgång med CROS mindre. Den andra viktiga faktorn var hörsel på bästa sidan. En viss nedsättning ökar chansen för att apparaten skall upplevas nyttig. 52 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Markides (1977, 1979) arbetade med två olika CROS-system, dels klassisk CROS, dels ett CROS-system där både mikrofon och hörapparat satt på den döva sidan och ljudet fördes över akustiskt med slang till den hörande sidan. Han undersökte både taluppfattning i brus från olika håll och ljudlokalisationsförmåga. Han fann att båda systemen var likvärdiga och att det gav en 13 dB försämring av signalstörförhållandet när man lyssnade på störljud från den döva sidan och tal från den hörande, medan man fick en 5 dB förbättring när man hörde tal på den döva sidan och störljud på den hörande. Markides konstaterade att man behöver ha en utrustning där man kan stänga av mikrofonen. Resultaten är något märkliga och kan tyda på att man har använt för stor förstärkning i hörapparaten. Det finns ingen uppgift om hur apparaterna var inställda (Markides 1979). Det är intressant att man poängterar möjligheten att styra apparatens funktion. 2. Tekniska varianter av CROS Den mest utförliga beskrivningen av olika typer av CROS-hörapparater presenteras av Harford och Dodds (1974). De beskriver följande typer, i några fall med tips om tillämpningsområde. Classic-CROS är gjord för att eliminera den akustiska huvudskuggan. Leder in ljudet i det hörande örats hörselgång via en tunn slang. Normal eller nästan normal hörsel på bästa örat. Mini-CROS motsvarar Classic, men har en kort slang i hörande örats hörselgång. Lämpad för personer med helt normal hörsel på bästa örat. Hi-CROS är för personer med bilateral högfrekvenshörselnedsättning. Ljudet förs över från den ena sidan till den andra sidans öra och presenteras med en öppen slang. Detta sker symmetriskt. Fördelen är att huvudskuggan minskar risken för återkoppling och därmed ökar möjligheten till att ge tillräckligt hög förstärkning vid högfrekvent nedsättning. (Hi-CROS är alltså inte för personer med ensidig dövhet.) Bi-CROS. Mikrofoner på båda sidorna, men ljudet presenteras bara till det bästa örat. Även det bästa örat har en avsevärd hörselnedsättning. Mikrofonen på sämsta örat kan stängas av. Focal-CROS. Mikrofonen förbinds med en slang in i det döva örats hörselgång, där ljudet tas upp. Hörselgångsresonansen kan alltså utnyttjas och risken för återkoppling minimeras. Är lämpliga för personer med brant hörselnedsättning i diskanten även på bästa örat (sämsta örat dövt). Den kan också minska problemen med vindbrus. Öppen Bi-CROS. Öppen anslutning till det bästa örat används vid måttlig nedsättning på detta öra. Förstärkningsbehovet är inte så stort och risken för återkoppling liten. Power-CROS. Används för grav hörselnedsättning även på bästa örat. Genom att använda mikrofon på den döva sidan och föra över ljudet med hög förstärkning till bästa örat kan grav nedsättning på det enda hörande örat hjälpas med minskad risk för återkoppling. 53 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Uni-CROS. Denna hörapparat, Y-typ, är avsedd för personer med dubbelsidig assymetrisk hörselnedsättning. Det är en bilateral hörapparat, men med mikrofon bara på det sämre örat och olika förstärkning till de båda öronen. Öroninsatsen är sluten på det sämre örat och öppen på det bättre örat. Multi-CROS är en teoretisk modell med mikrofon på båda öronen och ljudpresentation till det bättre örat för den som har en avsevärd hörselnedsättning. Den kan närmast beskrivas som en vanlig Bi-CROS med en separat avstängning av endera mikrofonen. Denna typ är den närmaste föregångaren till den "välja sida"CROS som vi har provat. IROS (Ipsilateral routing of signals). Ljudet förs till öppen hörselgångsinsats. Det är egentligen två konventionella ipsilaterala hörapparater. Den enda anknytningen till CROS-konceptet är att det är en öppen hörselgångsinsats. Lämplig för lätta nedsättningar. Några regler för hur de skall ställas in presenteras inte ("trial and error"-metoden tycks tillämpas). Begreppet IROS kan inte anses relevant idag och bör utmönstras. Courtois och Hartvig-Jensen (1976) utnyttjade systematiskt slangar av olika diameter i hörselgången för att förändra frekvensresponsen. Vid Mini-CROS-hörapparater används en kort slang som mynnar vid öppningen av hörselgången på det bättre örat, medan den konventionella CROS-hörapparaten i Courtois' och Hartvig-Jensens utförande hade en slang som gick en bit in i hörselgången. I en s.k. Focal-CROS var mikrofonen på den döva sidan anknuten till en slang som gick en bit in i hörselgången förutom att ljudet levererades på den hörande sidan via en slang i hörselgången. Vid Mini-CROS och Focal-CROS flyttas toppen i hörapparatens frekvensrespons mot högre frekvens från 2,8 till 3,8 kHz. En fördel är att man kan ha hög förstärkning med minimal risk för återkoppling. Detta är uppenbarligen endast aktuellt vid Bi-CROS-anpassning och stor hörselnedsättning även på bästa örat. Arbetet är intressant, men saknar en hel del uppgifter, vilket gör det svårt att tolka. Genom att variera slangdiameter på den hörande sidan varierar man frekvensresponsen, men det framgår inte om man justerar förstärkningen på något systematiskt sätt. Hodgson (1986) ger en översikt över olika typer av CROS-hörapparater och nämner olika specialvarianter, bland annat Focal-CROS där mikrofonen är placerad inne i örat på den döva sidan för att ge en naturligare ljudåtergivning. Denna idé presenterades först av Schaudinischky (1965). I Multi-CROS-varianten finns möjlighet att stänga av mikrofonen både på den bättre och sämre sidan. Detta är alltså en variant av Bi-CROS-hörapparaten men kräver stor medvetenhet och aktivitet hos patienten. Denna rekommenderas av Hodgson endast till mycket hörselkrävande och motiverade personer. Han menar också att personer med hög motivation, det vill säga ensidigt döva med stora krav, också måste lyssna även under sämre betingelser och har största chansen att få nytta av hörapparaterna. Är betingelserna för svåra och för snabbt växlande är prognosen dålig liksom för barn. Barnens viktigaste användning är i skolan och där kan å andra sidan de största problemen med ensidig dövhet kompenseras genom en korrekt placering i klassrummet. 54 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Valente et al. (1994) ger en översikt av två speciella typer av CROS, dels transcranial CROS och dels CROS-plus. I båda fallen används en hög effekts konventionell hörapparat i det döva örat, som stimulerar det hörande örat via transkraniell överhörning. I CROS-plus finns dessutom en mikrofon på den döva sidan som för över ljudet till det bättre örat. Det kan också göras i ett Bi-CROS arrangemang. Dessutom presenteras resultat med benledar-CROS. I de små testserier som presenteras erhålls betydligt bättre resultat för transcranial CROS än för konventionell CROS, framförallt hur naturligt ljudet upplevs, och patienterna i dessa testserier var betydligt mer benägna att använda transcranial CROS än konventionell CROS. Ett problem med transcranial CROS som inte tycks ordentligt löst gäller återkopplingen. Med digital teknik skulle idag detta problem kunna minskas. Även för benledar-CROS erhålls goda resultat i en serie på 7 patienter. Det är troligt att benförankrad hörapparat (titanimplantat) skulle kunna förbättra denna typ av CROS ytterligare både med avseende på ljudkvalité och användarcomfort. Detta har nyligen provats med framgång (Wazen 2001 och Entific 2002). Vaneecloo et al. (2001), har testat 29 ensidigt döva med benförankrad hörapparat på den döva sidan. Det visade att man fick förbättring i taltröskeln mellan 5 och 15 dB och nästan 90 % av patienterna var nöjda och använder sin hörapparat åtta-nio timmar per dag. I ett ljudlokalistaionstest visar man också exempel på att patienterna kunde identifiera riktning mycket bättre efter implantationen än före. 3. Utprovning av CROS Principerna för utprovning av CROS-hörapparater är fortfarande oklara och inte helt standardiserade men har gradvis utvecklats. I de första studierna användes en "trial and error"-metod efter det att man valt en hörapparat med svag förstärkning. I vissa fall gjordes taltest i ljudfält för att bekräfta att hörapparaten gjorde nytta. Några allmänt accepterade regler för utprovning finns inte beskrivna. Upfold (1980) gjorde mätningar på personer som fått sina hörapparater anpassade och fann att de hade en förstärkning på ca 10 dB även om hörseln på det bästa örat var helt normal. Detta motsvarade att personerna också klagade över brusstörning framförallt vid ljud från den döva sidan. Upfold rekommenderar att ljudet från den döva sidan skall vara något svagare än från den hörande och att hörapparaterna alltså måste ha en förstärkningskontroll som inkluderar dämpning, dvs. man får inte full kompensation för ljudskuggan runt skallen. Det är lite svårt att förstå resonemanget. Det ljud som CROS-hörapparaten skall föra över till den hörande sidan är ju inte det ljud som kommer från den hörande sidan utan det ljud som kommer från den döva sidan till det döva örat (dvs utan ljudskugga). Den enda förstärkning som behövs är en förstärkning som motsvarar den resonanseffekt som förloras i och med att mikrofonen på den döva sidan sitter utanför ytterörat (vilket inte gäller för FocalCROS) och toppen på slangen, som för in ljudet i den hörande sidan, sitter inne i hörselgången. Något om ljudskugga är inte aktuellt att diskutera, eftersom ljudskuggan bara påverkar de ljud som kommer från den hörande sidan och som ju ändå direkt når in i det hörande örat. Om det hörande örat har en hörselnedsättning måste denna däremot kompenseras, men då blir det fråga om Bi-CROS-hörapparater. Hodgson (kapitel 7 och 9) beskriver inställning av CROS med psykoakustiska metoder. Talet ska presenteras från både den hörande och döva sidan och tillsammans med brus för att göra en korrekt inställning. 55 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Det är först Lundborg et al. (1976) som presenterar systematiska mätningar för inställning av CROS-hörapparat. De ställer in hörapparaten med talspektrumbrus. Först bestäms bruströskeln med ljudet presenterat mot det bättre örat (i ett ekofritt rum, Steg 1). Därefter presenteras ljudet mot det sämre örat (Steg 2) och slutligen mot det sämre örat med CROS-hörapparaten på (Steg 3). Förstärkningen ställs då in så att bruströskeln blir densamma som från det bättre örat (utan CROS, Steg 1). Ett fjärde steg görs också. Talmaterialet presenteras mot det bättre örat, rakt fram och mot det sämre örat med och utan hörapparat. Med väl inställd CROS erhålls samma tröskel vid alla tre riktningarna. Ericson och medarbetare (1988) beskriver en ny metod för utprovning av CROS med hjälp av Victoreensignaler, dvs. dämpade sinusiodala svängningar. De påpekar att en viktig orsak till misslyckade CROS-apparatanpassningar är en för hög förstärkning (15-20 dB) eller att patienten själv skruvar upp volymkontrollen i vissa lyssningssituationer och därmed riskerar att få stor störningseffekt när lyssningssituationen förändras. Valente et al. (1994) framhåller att CROS-förstärkningen skall eliminera effekten av huvudskuggan (ca 6,4 dB för tal) (Hodgson 1986). Det betyder att man inte har någon förstärkning under 800 Hz, lite mellan 800 och 1500 och något större över 1500 Hz. Valente ger rådet att dra ner förstärkningen om det är mycket störningsljud. I dessa lägen ger CROS mera problem än hjälp. Den metalliska karaktären av ljudet från hörapparatsidan kan användas för ljudlokalisation. Det är något svårt att förstå varför man skall ha någon förstärkning i CROS-utrustningen över huvudtaget. De ljud som kommer direkt mot den döva sidan skall föras över utan förändring till det hörande örat. Samma ljud dämpas när det akustiskt når den hörande sidan, men det döva örat stimuleras ju normalt utan kompensation för någon ljudskugga. Ljudskuggan på den döva sidan gäller ju enbart ljud som kommer från det hörande örat och de ljuden finns det ju ingen anledning att förstärka. Det är däremot intressant att notera att Valente framhåller möjligheten till aktiv situationsrelaterad kontroll av hörapparatförstärkningen. Den mest moderna beskrivningen av utprovning av CROS-hörapparat ges i Smeds och Leijons ”Hörapparatutprovning” (2000). Den mest relevanta metoden är hörselgångsmätning. Man placerar en mätsond innanför hörselgångsinsatsen, medan referensmikrofonen är placerad utanför. Patienten är placerad i ett rum lämpat för ljudfältsmätning och finns på minst en halv meters avstånd från högtalaren, och med hörtalaren i 45 graders vinkel mot döva eller hörande örat. Vid mätningen utan hörapparat riktas högtalaren mot det hörande örat. Därefter vrider man patienten så att det döva örat kommer mot högtalaren. Där sitter hörapparatens mikrofon. Problemet blir emellertid att referensmikrofonen, som vanligen sitter kopplad direkt till sonden, då blir placerad på hörapparatörat, dvs. i ljudskugga i förhållande till högtalaren. Man får alltså felaktiga värden. Följaktligen är det nödvändigt att förstärkningsmätaren vid CROS-hörapparatinställning har en löstagbar referensmikrofon som placeras på den döva sidan vid mätning med hörapparat. Vid ”Enkel CROS”-hörapparatutprovning skall i princip ingen förstärkning finnas över huvudtaget. Systemets uppgift är enbart att föra över ljudet från den döva sidan till den hörande. 56 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Man bör också kontrollera att hörselgångsinsatsen på den hörande sidan är tillräckligt öppen. Man kan då genomföra en mätning med och utan hörselgångsinsats eller med referensmikrofon och probe i det hörande örat med ljudet från den hörande sidan och med hörapparaten avstängd. Även i dessa fall skall förstärkningen (dämpningen) vara 0. Om öppningen är för liten eller insatsen och därmed kanalen är för lång erhålls en dämpning. Patienten upplever i dessa fall ofta att ljudet är dovare än normalt, vilket kan medföra att patienten inte vill använda sin hörapparat. Det står i vissa anvisningar att hörapparaten skall ge en lätt förstärkning i diskanten för att kompensera skalldämpningen. Detta är ett missvisande påstående. Dämpningen av ljud från den döva sidan finns bara på den hörande sidan. Eftersom mikrofonen i CROS-utförandet sitter på den döva sidan finns det ingen dämpning på mikrofonsidan att kompensera (Dillon 2001). Den enda dämpning som finns där rör ljud från den hörande sidan och de går ju främst direkt in i det hörande örat via den öppna insatsen. Å andra sidan har det visat sig att många personer vill ha en liten förstärkning från den döva sidan när man lyssnar från det hållet. Orsaken är att man vill övervinna det störljud som kan finnas på den hörande sidan och kan vara bra, men problem uppstår när den intressanta ljudkällan finns på den hörande sidan. Då förs förstärkt störljud över från den döva sidan och man upplever att hörapparaten ökar störningen och blir till besvär. Det är följaktligen viktigt att brukaren antingen inte alls rör hörapparatreglagen eller gör det på ett mycket medvetet sätt. Tanken i vårt arbete är att utveckla en teknologi som ökar möjligheterna till val av lyssningssida samt att genomföra ett utbildnings- och träningsprogram som gör det realistiskt att tro att brukaren kommer att använda sidvalsmöjligheten på ett meningsfullt sätt. 4. Nytta av CROS a. Riktningshörsel CROS-hörapparaten ger enligt Harford och Dodds (1966) möjligheter att skilja ljud som kommer via hörapparaten från den döva sidan från ljud som kommer direkt till det normala örat, eftersom ljudet via hörapparaten låter mer metalliskt. Enligt Gelfand kunde 16 personer (av 50) lokalisera ljud utan hörapparater. Med CROS upplevde 14 en förbättring och 2 en försämring av lokalisationsförmågan (Gelfand 1979). b. Hörsel i bästa örat En genomgående observation har varit att lätt nedsatt hörsel på det bästa örat gav bättre upplevd nytta av CROS (t.ex. Harford och Dodds 1966). Mareing och Brunt (1975) gör laboratoriemätningar på 11 ensidigt döva barn i åldern 9-16 år. De presenterar talsignal och störbrus från hörande eller döva sidan med eller utan CROS. Resultaten visar att effekten av CROS kan vara förmånlig om talet kommer från den döva sida och störningen från den hörande, medan effekten är kraftigt försämrande om störningen kommer från döva sidan och talet från den hörande. Författarna drar slutsatsen att CROS-utprovningen måste följas av en avsevärd träningsperiod och innefatta att reglera förstärkningen eller stänga av hörapparaten när störningen kommer från den döva sidan. 57 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Hartvig Jensen et al. (1989) diskuterar nyttan av CROS-hörapparat hos barn och påpekar att de kan bli sämre ställda med hörapparat, speciellt om de har en högersidig dövhet. Hallmo (1986) noterar också att bara ett av deras ensidigt döva barn använder CROS då och då. Bess och Tharp (1986) poängterar att barn med ensidig dövhet inte tycks ha någon större nytta av CROS-hörapparater. Däremot trycker Hartvig Jensen på betydelsen av att använda hörapparat på det örat som har hörselnedsättning. Kenworthey och medarbetare (1990) jämför olika tekniska hjälpmedel och hörapparater för skolbarn i realistiska lyssningssituationer. De finner att CROShörapparaten kan förbättra taluppfattningen när talet kommer från den döva sidan men försämra när talet kommer till den hörande sidan och störningen från den döva (i likhet med de flesta andra studier). Däremot hade ett FM-system med sändare och mottagare på det normala örat en genomgående god effekt sedan man hittat en enkel och billig teknisk lösning. 5. Patienter lämpliga för CROS Harford och Barry (1965) tog upp tre faktorer som starkt påverkar utsikten till framgång med CROS. a) Lätt hörselnedsättning i det bästa örat är oftast bättre än helt normal hörsel. Även personer med helt normal hörsel i ena örat kan dock visa sig bli mycket nöjda med CROS-hörapparat. b) God motivation för att prova och arbeta med CROS-hörapparaten. c) Höga lyssningskrav, speciellt att ofta befinna sig i situationer där men behöver lyssna från den döva sidan i inte alltför bullrig miljö. Valente och medarbetare (1994) konstaterar att chansen att få en lyckad CROSutprovning på personer med helt normal hörsel i ena örat är liten, endast 10 % av deras ensidigt döva patienter med normal hörsel på sitt bästa öra tyckte att nyttan av CROS övervägde besväret med det hårda och plåtiga ljudet. Deras erfarenhet är att de ensidigt döva patienter, som kommer att ha bästa nyttan av CROS, är de med måttlig nedsättning över 1500 Hz på sitt bästa öra. Valente et al. (1994) testade också "transcranial" CROS, dvs. en vanlig men extremt stark hörapparat som sattes i det döva örat och via vanlig benledningsöverhörning stimulerade den hörande sidan. I denna grupp var hälften av patienterna med helt normal hörsel nöjda i jämförelse med 10 % hos CROS-gruppen. Gelfand (1979) försöker hitta de faktorer som avgör om personen kommer att få nytta av hörapparaten. Graden av hörselnedsättning på det bästa örat har ansetts som en viktig faktor och Harford och Barry (1965) och Harford och Dodds (1966) fann att personer med en lätt hörselnedsättning i diskanten på det bästa örat hade störst nytta av hörapparaten. Några sådana samband kunde Gelfand inte påvisa. Det fanns inte heller någon skillnad mellan de som hade manuellt arbete, kontorsarbete eller var pensionerade/arbetslösa. Han kom fram till att hörapparaten måste testas noggrant i olika ljudmiljöer och några allmänna förutsägelser kunde inte göras i 58 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ studien. Den studerade gruppen bestod av 50 patienter som använt sina CROShörapparater relativt länge (i medeltal drygt 2 år). Detta är också en svaghet hos studien, eftersom man därmed inte får med de som hade störst problem och därför valt att inte använda sina hörapparater. 6. Problem med CROS Gelfand (1979) analyserade klagomålen med CROS-hörapparat hos 50 vana bärare. 37 % av klagomålen gällde ljudet, omgivningsljud och dålig kvalité på den förstärkta signalen. 27 % hade problem med glasögonen. Bara 9 % rörde kosmetiska aspekter, 23 % av klagomålen rörde övriga problem som tex. öronsinsatsen. Cashman et al. (1984) gav en översikt av modern hörapparatutveckling, årgång 1984, och påpekade att den optimism man hade avseende CROS- och Bi-CROShörapparater avsevärt har minskat. Den distorsion och det brus som hörapparaten för med sig har gjort att andelen nöjda patienter är lågt. Man påpekade emellertid en positiv utveckling, nämligen möjligheten att stänga av mikrofonen i Bi-CROShörapparaten och därmed ta bort störljudet från den döva sidan när det ljud man vill lyssna till är nära det bättre örat. D. SAMMANFATTNING, PROBLEMIDENTIFIERING De problem den ensidigt gravt hörselskadade/döva har beror dels på hörseln i det bästa örat och dels på situationen/de personliga kommunikationsbehoven. De består huvudsakligen av svårigheter att uppfatta tal i brus, i synnerhet när talet finns på den döva sidan och störljuden på den hörande, samt att lokalisera ljudkällor. Som följd av detta uppstår kommunikationsproblem och eventuellt relationsproblem, problem i skola, utbildning och arbete, känslomässiga problem och ökad trötthet. De tekniska lösningar som hittills använts är huvudsakligen CROS- och Bi-CROS-hörapparater även om ett stort antal andra tekniska lösningar föreslagits. Erfarenheterna är positiva och negativa. På den positiva sidan kan sägas att hörapparaterna kraftigt förbättrar möjligheten att höra tal från den döva sidan i störningsljud från den hörande sidan. På den negativa sidan försämras hörseln på den bästa sidan när det är störningsljud på den döva sidan. Problem finns också med bakgrundsbrus i hörapparaten vilket är extra störande eftersom det förs över till ett helt eller nästan helt normalt hörande öra. Sladden upplevs både kosmetiskt och praktiskt besvärlig och hörapparaten med hörselgångsinsats upplevs också som en negativ faktor. Den öppna insatsen kan också dämpa och förändra direktljudet i det hörande örat och därtill kommer den allmänna känslan av att vara gammal, handikappad och genansen över att ha hjälpmedel. Den grundläggande utmaningen är huruvida man kan förbättra funktionen av hörapparaten så att det positiva med hjälpmedlet överväger det negativa. I funktionsförbättringen kan då innefattas både rent tekniska och akustiska lösningar men även ergonomiska och kosmetiska förbättringar. Att tillägna sig realistiska förväntningar och träna förmågan att använda hörapparaten i ”rätt” situationer kan också räknas som förbättring. 59 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ III. FRÅGESTÄLLNINGAR Den övergripande frågeställningen är huruvida CROS-hörapparatsystemet kan förbättras så att de problem som beskrivits ovan kan minskas, användningen i de situationer där CROS-hörapparaten har förutsättning att göra nytta ökar och brukarens tillfredsställelse ökar. 1. Hur mycket förbättras förmågan att höra tal i brus vid maximal dämpning av störljudet? 2. Hur mycket förbättras förmågan att höra tal i brus vid realistisk, ergonomisk, dämpning av störljudet? 3. Kan en hörselgångsinsats utvecklas som tillåter lätthanterlig dämpning av störljud utan att försämra uppfattningen av tal i tyst miljö? 4. Kan metoden att välja lyssningssida förverkligas på ett så smidigt sätt att brukaren har nytta av systemet i vardagslivet? 5. Vilka övriga problem med CROS-systemet är mest angelägna att åtgärda? 60 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ IV. MATERIAL OCH METODER A. DELTAGARE Från audiologiska klinikens patientmaterial valdes ut personer med ensidig hörselnedsättning i åldersintervallet 29 – 65 år. Kraven var att hörseln på bästa örat skulle vara helt normal, det vill säga bättre eller lika med 20 dBHL inom området 250 – 4 000 Hz. På det sämre örat skulle hörseln vara oanvändbar för ipsilateral hörapparatanpassning. Bästa tillåtna tröskelvärde 60 dBHL. 21 personer identifierades och var villiga att delta i studien. Tabell IIa visar de medicinska diagnoserna för ensidig dövhet, till exempel acusticusneurinom, meningit, påssjuka, och tabell IIb visar vilken sida personen är döv på. 15 av personerna hade haft hörapparat tidigare medan resten inte hade använt hörapparat i någon form tidigare. Alla 21 deltog i laboratoriestudierna. 10 personer deltog i fältstudien, varav 8 genomförde alla tre testserierna och 2 bara de två första. Tabell IIa Orsak ensidig dövhet Antal personer Hjärnhinneinflammation 3 Plötslig dövhet 5 Påssjuka 2 Tumör 5 Övriga 6 Summa 21 Tabell IIb Antal personer Döv vä 11 Döv hö 10 CROS-hörapparat 14 Tabell II. Antal personer med dövhet av olika orsaker, sida och användning av hörapparat. B. METODER 1. Försöksuppläggning Försöket bestod av tre delar; 1) Laboratoriestudie med maximal dämpning av störljud 2) Laboratoriestudie med optimal ergonomisk dämpning 3) Fältstudie med ergonomisk dämpning. Dessutom genomfördes ett antal kontrollmätningar, bestämning av dämpningen av ljudet vid passage runt skallen, inverkan av hörselgångsinsatsen på taluppfattningen, dämpningseffekten av kåpan (hörselskydd Peltor H9) och den ergonomiska dämpningen (finger med normalt eller hårt tryck), samt en pilotstudie av interferens mellan direktljud och hörapparatljud i hörselgången. 61 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ a. Ljudmaterial Det testmaterial som användes var dels talspektrumbrus och dels en kontinuerlig uppläsning ur Nils Holgerssons underbara resa genom Sverige (Selma Lagerlöf). Denna uppläsning av Nils Holgersson används inom Ahlséns forskningsinstitut (AFI) som standardtest (beskrivet av Borg et al. 1998). Den grundläggande testproceduren var tröskelbestämning enligt JFC-metoden, Just Follow Conversation (Hygge et al. 1992, Borg et al. 1998). Försökspersonen kontrollerar talnivån med två knappar, öka och minska, och ställer in nivån på den lägsta styrka som gör det möjligt för patienten att själv kunna följa vad som sägs. I dessa försök gjordes ingen kontroll av om försökspersonen uppfattade den upplästa texten. (En sådan procedur ger cirka 3 dB högre trösklar på grund av det ökade kognitiva kravet.) Brusnivån inställs individuellt till lagomnivå som bestäms med tal (Holgersson). b. Hörapparater De personer som hade egna CROS-hörapparater använde dessa i försöken, övriga använde den digitalaWidex P8 CROS-hörapparaten. Hörapparaten ställdes in enligt klinisk standard. Vid testningen i ljudmiljörummet gjordes dessutom en balansering med 2 kHz tersbandsbrus så att ljudbilden blev centrerad. Utvecklingen av den speciella öroninsatsen beskrivs under LAB-studie 2, sid 26-29. c. Procedur för båda laboratoriestudierna Ett flertal olika mätserier genomfördes för att belysa olika aspekter av CROShörapparatens effekt. 1. Hur mycket dämpar kåpan (störningsbruset)? Mätning sker med CROS-hörapparaten på plats men avslagen elektronik (för att inte ta upp brus från mikrofonen på döva sidan). Testbruset kommer från den hörande sidan och bestämning av patientens perceptionströskel för bruset sker dels utan hörselskyddskåpa och dels med kåpa över det hörande örat. 2. Påverkar den öppna hörselgångsinsatsen och hörapparatens egenbrus taluppfattningen på den hörande sidan i tyst miljö? Subjektiv taltröskel jämförs mellan mätning utan CROS-hörapparat med tal från hörande sidan och med CROS-hörapparat återigen med tal från hörande sidan. Hörapparaten var påslagen, vilket innebär att effekten av egenbruset i hörapparaten också testades. 3. Vilken blir vinsten med CROS-hörapparaten när man lyssnar på tal från döva sidan utan tillfört störbrus? Mätningen utan hörapparat med tal från döva sidan och mätningen med hörapparat med tal från döva sidan jämförs. En speciell effekt undersöktes också med direkt mätning: Vid tal från döva sidan med hörapparaten på överförs ljudet till hörande sidan dels direkt via luften och dels via hörapparatens elektronik. 4. Vilken effekt har CROS-hörapparaten i brus? Två mätserier genomfördes: A) Brus på döva sidan och tal på hörande sidan. Mätvärdet utan CROShörapparat jämförs med värdet med påslagen CROS-hörapparat. 62 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ B) Tal från döva sidan och brus från hörande sidan. Mätvärdet utan hörapparat jämförs med värdet med påslagen CROS-hörapparat. 5. Vilken effekt har det att stänga av mikrofonen när CROS-hörapparaten är på plats för att avskärma störningsbruset från den döva sidan när man lyssnar på tal från den hörande? Mätningen med CROS-hörapparaten på och brus från döva sidan och tal från hörande sidan jämförs med situationen utan CROS-hörapparat men med brus från döva och tal från hörande sidan. Ingen fingeravskärmning används. 6. Vilken effekt har avskärmningen av brus från den hörande sidan (med hörselskydd eller finger) på uppfattningen av tal från döva sidan då CROShörapparaten är påslagen? d. LABSTUDIE 1. Maximal dämping Vilken effekt har maximal avskärmning av bruset på den hörande sidan på tal presenterat på den döva sidan? Mätningen med tal från döva sidan och brus från den hörande sidan med CROShörapparat påslagen jämförs med motsvarande mätning där ett hörselskydd (kåpa) utestänger direktljudet, det vill säga både brus och tal. Eftersom talet dämpas av skalldämpningen bortser vi från detta. e. LABSTUDIE 2. Ergonomisk dämpning I denna studie användes en speciellt gjord hörselgångsinsats i det hörande örat. Insatsen var gjord så att den i sig själv påverkade ljudet så lite som möjligt genom att förses med en vid baskanal. Samtidigt var denna ”fingerkanal” formad så att man lätt skulle kunna täppa för öppningen med fingret. Detta gav en optimal möjlighet att påverka det externa ljudet från den hörande sidan utan att inverka på ljudet från mikrofonen som ju leds via en slang till hörselgångsinsatsens inre del. Motsvarande testserie som med hörselskyddskåpan genomfördes. 2. Öroninsatser Två olika modeller av öroninsats gjordes, först en något kraftigare som avsågs ge största möjliga dämpning av ett finger (specialinsats med fingerkanal, S). Den kompletterades i fältstudien med en ”liten specialinsats”, LS, som avsågs ge mindre påverkan på uppfattningen av direktljudet till hörande örat och mindre obehag i hörselgången. Samtidigt skulle den kunna ge dämpning av störljudet när fingret täcker för fingerkanalen. Fig. 3 visar foton av vanlig CROS-insats, V, (överst till vänster), specialinsats, S, (överst till höger) och liten specialinsats, LS, (nederst). Speciellt intressant är frågan huruvida specialinsatsen, som är något större än den normala öppna CROS-insatsen, påverkar ljudupplevelsen och hur mycket fingret kan dämpa störbruset. I det senare syftet gjordes två mätningar dels med maximalt tryck och dels med behagligt tryck. I speciellt svåra ljudbetingelser kan man tänka sig att under en kortare tid utöva ett relativt kraftigt tryck mot insatsens mynning medan man normalt får räkna med att man endast kan lägga på ett tryck som inte upplevs obehagligt. 63 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ a. Modifiering av öroninsatsen Traditionellt har öroninsats till CROS-hörapparat framställts för att uppfylla flera olika krav. Akustiska krav: Att förmedla ljudsignaler från CROS-hörapparatens mikrofon (på det döva örat) via hörapparaten till hörselgången på det hörande örat utan att begränsa tillträde för ljud från den hörande sidan. Insatsen skall även utföras så att den i förekommande fall (vid Bi-CROS) begränsar akustisk återkoppling. Stabilitetskrav: Att sitta behagligt stabilt i örat och att via slangförbindelsen hålla CROS-hörapparaten på plats (gäller vid bakom-öratanpassning, ej för glasögonadapter). Kosmetiska krav: Att vara så ”osynlig” som möjligt. Särskilt för personer som ej uppfattar sig som hörselskadade och där CROS-hörapparaten upplevs ”störande”. Alla öroninsatser tillverkas som en kompromiss. Den individuella utformningen för varje öra blir ett resultat av avvägningen mellan de av bäraren ställda individuella kraven, hörselnedsättningens art och grad (innefattande hörapparaten), örats och hörselgångens form och storlek, stabilitetskrav, kosmetiska krav, medicinska krav (överkänslighet/ klåda) m.m. Med varierande måluppfyllnad har CROS-insatser dels utgjorts av standardiserade ”bågar” eller ”krokar” för placering bakom ytteröra eller i concha fasthållande en slang för ljudförmedling till hörselgång eller concha, dels av individuella s.k. ”öppna” insatser av olika modeller (Bäckström och Edsholt 1983, Dillon 2001). Enbart bockade slangar har även utnyttjats, ibland av komfortskäl med en liten plastoliv som avslutning i hörselgångsdelen. Speciellt har dessa använts vid CROSanpassning med hörglasögon. Förutom traditionella krav enligt ovan har i detta projekt tillkommit kravet på en med fingret förslutningsbar fingerkanal. Öppen fingerkanal medger optimalt tillträde för ljudet från den hörande sidan, men sluten kanal dämpar störningsljud från samma sida maximalt. Denna öppning har placerats i det intertragiala området i ytterörat. Dels för att optimalt utnyttja tillgängligt utrymme och dels för att en förslutning av kanalen med t.ex. pekfingret kan utföras av patienten på ett diskret sätt. Kanalens storlek och form har avgjorts av storleken på ytteröra/hörselgång. Dessutom användes ett av patienten placerat fingeravtryck på ett bekvämt ställe. Insatserna har tillverkats av acryl i modell hörselgångsinsats (Bäckström och Edsholt 1983). b. Specialinsatser Specialinsatsen har utförts som s.k. ”Helinsats” (Bäckström och Edsholt 1983) men försetts med traditionellt knä (Oticon) för hörapparatslang. Konstruktionen fyller hela conchan. Den betonar täthet och stabilitet för att enligt projektets intentioner ge möjlighet att mäta dämpförmåga vid ergonomisk dämpning med ett finger. 64 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Mynningen på den förslutningsbara fingerkanalen har liksom på ”liten specialinsats” (se nedan) placerats i det intertragiala området i ytterörat. I sin yttre del har den formats för att enkelt och diskret kunna förslutas med fingret, men i sin inre del varit maximalt vidgad, endast begränsad av hörselgångens storlek. Ljudkanalens utformning, diameter och längd har motsvarat den för ”liten specialinsats”, men den är något längre, orsakad av specialinsatsens ”högre” konstruktion i ytterörat. c. Liten specialinsats Eftersom ”specialinsatsen” upplevdes som tät och också dämpade högfrekvent ljud gjordes en modifikation, varvid insatsen gjordes så liten som möjligt. Öroninsatsens hörselgångsdel har därvid gjorts av normal längd (i den broskomgärdade yttre hörselgången). Ljudkanalen har en diameter av cirka 2,3 mm samt en traditionell placering i övre delen av hörselgången. Den har utgjort ett stöd mot övre hörselgångsväggen och för stabiliteten balanserat den i ytterörat förlängda vingen. Den förslutningsbara fingerkanalen har däremot gjorts så kort men så vid som möjligt i hörselgången. Detta med hänsyn till akustisk förvrängning, insatsens stabilitet i örat, akustisk tätning samt bärarens bekvämlighet. Till skillnad från en traditionell hörselgångsinsats har fingerkanalens mynning mot ytterörat gjorts så ”hög” att den med ett finger blivit förslutningsbar, för att på så sätt kunna dämpa störljud från hörörats sida. Av stabilitetsskäl har insatsens vinge gjorts något längre än normalt för att erbjuda större stöd under antitragus i conchans nedre del. Som knä har använts traditionellt Oticonknä. 65 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Vanlig insats (V) Specialinsats (S) * Liten specialinsats (LS) * Figur 3. De tre använda hörselgångsinsatserna Övre bilderna: lilla specialinsatsen sedd från två håll. Nedre bilden: de tre öroninsatserna. Pil: Fingerkanalens yttre öppning. *: Fingerkanalens inre öppning. 66 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 3. Laboratoriestudier Vi utnyttjade AFIs ljudmiljörum som visas i fig. 4. Rummet består av 2 delar, en del för försökspersonen och en del för försöksledaren. Försökspersonen sitter i centrum av en cirkel med tolv jämnt utplacerade högtalare, 30º separation, dessutom fanns två separata högtalare som användes i huvuddelen av studien ±90º på 37 cm avstånd från försökspersonens öra. Avståndet var valt för att någotsånär efterlikna avståndet mellan två personer vid ett middagsbord. ø4 0c m 344 cm 16 cm 6 5 7 8 4 305 cm R 45 cm cm 40 R1 32 cm Subject 3 9 22 cm Two temporary speakers for CROS testing 10 2 1 11 12 27 cm 290 cm 22 cm 200 cm Operator 330 cm Figur 4. Ljudmiljörummet vid Ahlséns forskningsinstitut. Försökspersonen befinner sig i centrum av en ring med tolv högtalare. I de aktuella försöken användes huvudsakligen de två högtalarna rakt åt sidorna på 37 cm avstånd från försökspersonens öra (subject). Efterklangstiden är 0,2 sekunder. 67 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 4. Fältstudie I fältstudien testades CROS-hörapparat dels med konventionell insats, dels med specialinsats (förslutningsbara med fingret). Vanlig och specialinsats testades först. Varannan person började med standardinsatsen och varannan med specialinsatsen. Varje moment varade fyra veckor (fig. 5, Schemat). Den första veckan var träningtid och de tre sista veckorna utgjordes av test med respektive apparat. Efter enkätutvärdering byttes insats. Tio försökspersoner deltog i denna del. Fältstudie Öroninsats 1 Öroninsats 3 Öroninsats 2 68 Enkät CROSprofilen LS CROSenkät A2 och B Test 3 veckor Träning 1 vecka Enkät CROSprofilen S eller V CROSenkäten A1 eller A2 och B Test 3 veckor Träning 1 vecka Enkät CROSprofilen S eller V CROSenkäten A1 eller A2 och B Test 3 veckor Träning 1 vecka Enkät CROSprofilen U Figur 5. Försöksuppläggning av fältstudien med tre 4-veckorsperioder för testning av tre olika hörselgångsinsatser. Utvärdering med CROS-profil och CROS-enkät i något olika utförande, beroende på vilken insats som skall utvärderas. Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Eftersom flera personer upplevde att specialinsatsen tog bort en del av diskanten i ljudet gjordes en ny serie specialinsatser (liten specialinsats) med betydligt större hål. Utformningen var också i övrigt mindre och smidigare för att ge mindre obehag i hörselgången. Den utfördes ändå så att hålet lätt kunde täppas för med fingret. Denna testades av 8 deltagare under en tredje period (öroninsats 3 i fig. 5). I samband med utprovningen av CROS gavs muntlig och skriftlig information (bilaga 3) om användning och handhavande. Träning med förslutning och mikrofonavstängning gjordes under handledning av audionom. a. Enkäter Vi använde två typer av enkäter, den ena (CROS-profilen, bilaga 4-7) var baserad på Göteborgsprofilen (Ringdahl et al. 1998) men modifierad för att passa de aktuella patienternas behov. Modifikationen bestod dels i att flera av frågorna specificerades med avseende på talarens riktning (från den hörande sidan, från döva sidan eller rakt framifrån, fråga 1–4) eller personens placering (bra placerad eller dåligt placerad, fråga 5–7). Fråga 14 hade också en riktningsspecifikation, från hörande eller döva sidan. Dessutom kompletterades med tre frågor, 21–24, med emotionellt innehåll samt en serie frågor, 25A–I, om hörapparatens hantering, störljud, sladdproblem etc. Två ytterligare frågor formulerades för att beskriva den kommunikativa massan, det vill säga förändring i känsloläge och förändring i känslan av att vara informerad och uppdaterad. Den andra enkäten (CROS-enkäten, bilaga 1-3) var speciellt konstruerad för att utvärdera CROS-hörapparaten och de olika hörselgångsinsatserna. I variant A1 ställs frågor till den som använder eller har använt CROS-hörapparat med vanlig insats och i variant A2 till den som deltar i försöket med de specialtillverkade insatserna, specialinsats/liten specialinsats. I avsnitt B (av CROS-enkät A2) utvärderas hanterbarhet och användningstid av specialinsatserna. Någon formell reliabilitets- eller validitetstestning har inte genomförts, men Göteborgsprofilerna är väl analyserade i sitt ursprungliga utförande. De tillagda frågorna i CROS-profilen och i CROS-enkäterna innehåller frågor av en typ som rutinmässigt används av oss i den kliniska verksamheten. 5. Statistisk analys För analys av mätdata användes t-test och för analys av enkätdata Willcoxon Signed Ranks Test. 69 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ V. RESULTAT A. METODUTVECKLING/METODKONTROLLER 1. Maskeringseffekt av talspektrumbrus I försöksuppställningen i ljudmiljörummet (fig. 3) presenterades talspektrumbrus vid standardnivå 60 dBA från den ena högtalaren antingen mot det döva eller hörande örat samtidigt som taltröskeln bestämdes med JFC metoden. Talet presenterades i högtalaren som vette mot det hörande örat. När bruset presenterades från döva sidan och talet från hörande ökades JFC tröskeln för tal med 20,5 dB (labstudie 1) och 19,6 dB (labstudie 2). När såväl brus som tal presenterades från den hörande sidan ökade taltröskeln 28 dB (labstudie 2). Den effektiva maskeringseffekten av talspektrumbruset på JFC-talet minskade alltså med 8 dB (28 minus medelvärdet av 20,5 och 19,6). Detta kan tolkas som ett mått på dämpningen runt skallen av maskeringsbruset, ljudskuggan. Ljudpassagen runt skallen är frekvensberoende (fig. 1 och Feddersen 1957) och mer uttalad vid hög frekvens. En jämförelse med Nordlunds mätningar (1962) av ljudskuggan visar att den viktiga delen av dämpningen rör det högre mellanfrekvensområdet, dvs det område som är viktigast för konsonantuppfattningen. 2. Dämpningseffekt av kåpa och finger Dämpningseffekten bestämdes direkt genom JFC tröskelbestämning med talet presenterat mot det hörande örat, dels utan och dels med kåpa. CROS hörapparaten var avstängd. Dämpningen uppgick i medeltal till 14 dB (N=21). Motsvarande mätning gjordes med specialinsatsen. Tröskelvärdet med hörapparaten på plats (avslagen) utan och med ljudkanalen försluten med fingret jämfördes. Två olika fingerapplikationer jämfördes, dels med normalt fingertryck (som kan tänkas användas under längre tid) och dels med maximalt fingertryck (som kan tänkas vara nödvändigt i kortvarigt kraftiga störningsljud). Dämpningseffekten som åstadkoms med fingret var i medeltal 13 dB oavsett tryckstyrka hos 15 personer med specialinsats. Genom att göra en konventionell IF- (insättningsförstärknings-)mätning med special/liten specialinsats och med fingerförslutning erhålls ett mer detaljerat mått på dämpningseffekten. Fig. 6 visar frekvensgången för dämpningseffekten av fingret vid kraftigt och lätt tryck hos en person med liten specialinsats. I detta fall är effekten inte så stor, men tryckökningen ökar framför allt dämpningen mot det lägre frekvensområdet. Detta kan vara fördelaktigt eftersom ”upward spread of masking” då minskar, vilket kan vara en betydande fördel framför allt vid höga ljudnivåer. 70 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Liten specialinsats Normalt tryck [dB SPL] [Hz] Kraftigt tryck [dB SPL] [Hz] Figur 6. Ljudtrycket mätt med sond i hörselgång innanför den lilla specialinsatsen. Övre kurvorna visar ljudtrycket med liten specialinsats och öppen fingerkanal. De undre kurvorna visar ljudtrycket med den lilla specialinsatsens fingerkanal förtäckt med normalt (vänster) och kraftigt tryck (höger), vid olika frekvenser. Avståndet mellan kurvorna visar dämpning vid olika frekvenser. 71 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 3. Blandningen av ljud i det hörande örats hörselgång Vid all användning av CROS tillförs ljudet i det hörande örats hörselgång på två vägar. Dels kommer det direkta ljudet, som kommer antingen från en talare vänd mot det hörande eller det döva örat. I det senare fallet dämpas ljudet på grund av ljudspridningen runt skallen, ljudskuggan. Dels kommer ljudet via mikrofon, hörapparat och hörtelefon. Är ljudkällan vänd mot hörande örat återförs ljudet med fördröjning. Det sker en akustisk fördröjning (varvid det också dämpas) och möjligen också en fasvridning i hörapparatelektroniken. Vid tal från den döva sidan går ljudet både med dämpning över till hörande sidan, och via mikrofon, hörapparat och hörtelefon elektroniskt över till den hörande sidan. I samtliga fall finns två ljudsignaler som är något olika i det hörande örats hörselgång. De är inte bara av olika styrka vid olika frekvenser. Det finns också en tidsskillnad. Denna tids(fas)skillnad kan medföra komplexa interaktioner. Om fasvridningen är en halv våglängd för vissa frekvenskomponenter kommer dessa att släckas ut om ljuden är lika starka. Om den är en multipel av en hel våglängd kommer motsvarande frekvenskomponenter att kraftigt förstärkas. Hur interaktionen ser ut beror på fördröjningen men påverkas också av ljudskuggan och förstärkningen i CROShörapparaten. Framförallt spelar förstärkningsinställningen en stor roll. Små ändringar i förstärkningen kan tänkas kraftigt påverka signalen i hörselgången. Vi har indirekt utvärderat detta genom att mäta hur CROS-hörapparaten påverkar uppfattningen om talet kom från den hörande sidan. Vi erhöll värden från 1,1 till 3,8 dB (fig. 9 E, fig. 14 E1 och E2). I dessa värden innefattas dock också eventuell effekt av hörapparatbruset och insatsens egen avskärmande effekt. Uppenbarligen har interferensen en mycket begränsad effekt på taluppfattningen under verklighetsnära lyssningsbetingelser. En närmare utredning av detta både ur teoretisk synpunkt och avseende ljudkvalitet och talförståelse kan dock behövas. 4. Effekten av specialinsatserna på taluppfattningen i tyst miljö Det är önskvärt att ha en hörselgångsinsats på den hörande sidan som inte alls påverkar direktljudet. Den bästa lösningen kan då vara att ha slangen från hörapparaten mynnande direkt i hörselgången. Tyvärr behövs en insats med en öppning anpassad till fingret för att förslutningen skall fungera. Teoretiskt sett bör ett sådant arrangemang åstadkomma en viss dämpning vid ljud med höga frekvenser. Ju kortare och bredare fingerkanal, dess mindre påverkan på ljudet. Vi har gjort direkta mätningar med sond i hörselgången, dels utan hörselgångsinsats och dels med specialinsats. Det finns en inte försumbar dämpning i frekvensområdet över 1500 Hz för specialinsatsen (fig. 7). Genom att ytterligare minska insatsen och göra fingerkanalen kortare och vidare har vi lyckats minska ner detta så att dämpningen endast syns över 2500 Hz (lilla specialinsatsen, LS, fig. 8). 72 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Specialinsats Liten specialinsats (LS) Figur 7. Figur 8. Dämpning i diskanten (över 1500 Hz) orsakad av specialinsats (undre kurvan). Övre kurvan visar hörselgångsresonansen. Dämpning i diskanten (över 2500 Hz) orsakad av liten specialinsats (undre kurvan). Övre kurvan visar hörselgångsresonansen. 73 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Effekten av hörselgångsinsatsen kan också bestämmas direkt genom att mäta effekten på taltröskeln. Enligt labstudierna är effekten på taltröskeln en höjning av i medeltal 1,1 dB (labstudie 1, fig. 9, E) och 1,2 dB (labstudie 2, fig. 14, E2) vid användning av specialinsats. Motsvarande mätning med liten specialinsats finns inte, men deltagare i fältstudien uppgav att det blev betydligt mindre diskantdämpning med liten specialinsats än specialinsats. 5. Inverkan av CROS-hörapparatens egenbrus på taltröskeln Förutom genom interferenseffekten kan CROS-hörapparaten försämra taluppfattningen genom apparatens egenbrus. Det hörande örat har ofta en helt normal tröskel, vilket gör att det ställs stora krav på brusfrihet för att få en komfortabel lyssningssituation och god hörbarhet. Genom att jämföra taltröskeln med tal presenterat från det hörande örat med hörapparaten av- respektive påslagen kan bruseffekten på taltröskeln direkt bestämmas. Skillnaden var 2,1 dB (N=20) (taltröskel utan brus från hörande sidan med hörapparat på plats och påslagen minus samma stimuleringsbetingelser med hörapparaten på plats men avslagen). B. LABSTUDIE 1, TEST MED KÅPA Fig. 9 visar i ett stapeldiagram en sammanställning av de olika deltesterna. De olika staplarna har räknats fram från mätningar i olika testsituationer. Dessa situationer visas i en lista under figuren. Direkt under varje stapel finns en hänvisning till vilka ursprungsmätningar som använts. För en tydligare framställning visas en serie bilder av de olika delmomenten. . 74 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Skillnadsnivåer (medelvärde) på 21 pers JFC A-vägd nivå, Brus: 60dBA 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 20,5 -4,1 -5,3 -8,9 -14,1 A B C D E A 2-1 B 4-3 C 5-4 D 5-3 E 10-9 Vinst med CROS. Tal döva sidan i tyst miljö medel 3,4 1,1 -4,1 Vinst med Vinst av CROS. Tal hörselskydds döva brus effekten. Tal hörande döva brus hörande &CROS+ kåpa -8,9 F Jämförelse Försämring med/utan med CROS. Tal hörande i CROS+ tyst miljö kåpa. Tal med/utan döva-brus CROS hörande. -5,3 -14,1 1,1 G F 7-6 G 8-7 Utan CROS. Försämring Hur mkt brus med CROS. Tal hörande från den brus döva döva sidan stör tal på den hörande sidan? 20,5 3,4 1. Tal i tyst miljö - döva sidan utan CROS. 2. Tal i tyst miljö - döva sidan med CROS. 3. Tal döva sidan - brus hörande sidan utan CROS. 4. Tal döva sidan - brus hörande sidan med CROS. 5. Tal döva sidan - brus hörande sidan med hörselskydd & CROS. 6. Tal i tyst miljö - hörande sidan utan CROS. 7. Tal hörande sidan - brus döva sidan utan CROS. 8. Tal hörande sidan - brus döva sidan med CROS. 9. Tal i tyst miljö - hörande sidan utan CROS 10. Tal i tyst miljö - hörande sidan med CROS. Figur 9. Effekten av CROS-hörapparat med och utan avskärmning med hörselskyddskåpa på taltröskeln i tyst miljö och med brusstörning: talspektrumbrus 60 dBA. Värdena är skillnaden i A-vägd talnivå för tröskelbestämning med JFCmetoden (Just Follow Conversation). Positiva värden motsvarar att det behövs högre ljudstyrka för att uppfatta med CROS, dvs en försämring. 75 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 76 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 1. Vinst med CROS när man lyssnar på tal från döva sidan och har störljud på hörande sidan Vinst med CROS Utan CROS Tal Tal Störljud Döv C R O S ik m Med CROS Störljud Döv Figur 10. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan medan det finns störljud på hörande sidan. Vinsten när CROS används blir att talaren kan prata tystare. Vinst: 8,9 dBA. Fig. 10 visar schematiskt hur mycket taltröskeln sänks vid tal från det döva örat och störljud från den hörande sidan när man använder CROS jämfört med samma lyssningssituation utan CROS. I labstudie 1 var vinsten 8,9 dB (B i fig. 9). 77 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 2. tal från hörande Förlustproblem orsakade av CROS-hörapparaten vid störljud från döva sidan och Försämring med CROS Utan CROS Störljud Tal Döv Störljud C R O S ik m Med CROS Tal Döv Figur 11. En ensidigt döv person lyssnar på tal från hörande sidan medan det finns störljud på döva sidan. Resultatet när CROS används blir att talaren måste prata högre. Försämring: 3,4 dBA. Fig. 11 visar den försämring som erhålls när man sätter på CROS-mikrofonen. Samtidigt visar bilden den förbättring man får genom att stänga av CROSmikrofonen i den situation där man använder CROS-hörapparat. Det blir i detta försök 3,4 dB. Detta värde är starkt beroende på inställningen av hörapparaten. Om man ökar förstärkningen får man större problem orsakade av CROS-apparaten men också relativt sett större förbättring när mikrofonen stängs av. 78 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Vinst av att täcka för den hörande sidan med kåpa Tal C R O S ik m Med CROS Störljud Döv Tal C R S O ik m Med CROS Störljud kåpa Döv Figur 12. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan med CROS medan det finns störljud på hörande sidan. Om man kan skärma av bruset med en kåpa dämpas bruset och talaren kan prata tystare eller störbruset kan vara starkare. Vinst: 5,3dBA. 3. Maximal skyddseffekt med kåpa Fig. 12 visar den avskärmningseffekt som erhålles när man använder CROShörapparat men skärmar av störljudet från den hörande sidan med en kåpa. Detta är den maximala vinsten och är i detta fall 5,3 dB. De akustiska förhållandena är naturligtvis komplicerade eftersom störljudet går runt huvudet och in i mikrofonen på den döva sidan. Följaktligen blir den observerade vinsten lika med det minsta värdet av ljudskuggan och kåpans dämpning. Eftersom kåpan dämpar cirka 14 dB (se ovan) och ljudskuggan enligt de flesta mätningar är mellan 5 och 10 dB för tal (enligt våra mätningar: 8 dB) så motsvarar det observerade värdet 5,3 dB sannolikt ljudskuggan. Däremot torde CROS-apparatens förstärkning inte spela någon större roll, eftersom talet från den döva sidan och störljudet från den hörande sidan, som trots ljudskuggan når den döva sidan, förstärks lika mycket. Denna fråga är inte direkt verifierad i våra mätningar. 79 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Jämförelse med/utan CROS + kåpa Utan CROS Tal Störljud Döv Tal C Döv R S O ik m Med CROS Störljud kåpa Figur 13. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan medan det kommer störljud från hörande sidan. Vinsten med CROS med samtidigt övertäckande av hörande örat med kåpa blir att talaren kan prata tystare eller att störningen kan vara starkare. Vinst: 14,1 dBA. 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och avskärmning Fig. 13 visar de två situationerna: att höra tal från den döva sidan samtidigt som det är störljud från den hörande utan CROS-apparat och motsvarande situation med CROS-mikrofon på den döva sidan (tal) och avskärmning (av bruset) på den hörande sidan. Vinsten är 14,1 dB. Det signal-störförhållande som den ensidigt döva personen kan klara av med CROS + avskärmning är 14,1 dB sämre (högre brus eller lägre tal) än utan hörapparat och avskärmning. Uppenbarligen kan man inte ha CROS och hörselskydd, så i labstudie 2 testas en möjlig ergonomisk metod där avskärmning sker med finger när det behövs. Blir effekten lika bra med finger? C. LABSTUDIE 2, TEST MED SPECIALINSATS OCH FINGERFÖRSLUTNING Fig. 14 visar en sammanställning av de olika testserierna med fingerförslutning för att påverka störningen. För en tydligare framställning visas en serie bilder av de olika delmomenten. 80 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Skillnadsberäkning (medelvärde) på 20 personer JFC-vägt långtidsmedelvärde (dB Leq A) Brusnivå (speech noise) 60dBA 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 A B C1 C2 D1 D2 E1 E2 F g H -20 A (2-1) Vinst med CROS tal döva sidan i tyst miljö Medelvärde -4,8 B (4-3) Vinst med CROS tal döva brus hörande -9,8 C1 (5-4) Vinst av fingertoppseffekten: tal döva brus hörande & CROS+ max tryck C2 (6-4) Vinst av fingertoppseffekten tal döva brus hörande& CROS+ ordinärt tryck -4,8 -4,0 D1 (5-3) Jämförelse med /utan CROS & maxtryck-tal döva brus hörande D2 E1 (6-3) (11-7) Jämförselse Försämring med CROS med /utan tal hörande CROS & ordinärt tryck- sidan i tyst tal döva brus miljö med /utan CROS hörande -15,3 -14,4 3,8 E2 (10-7) Påverkar specialinsatsen hörandet? Tal hörande i tyst miljö med CROS avslagen jämfört med utan CROS F (8-7) Utan CROS Hur mkt brus från döva sidan stör tal på hörande sidan 1,2 19,6 G (9-8) Försämring med CROS tal hörande brus döva 4,7 1.Tal i tyst miljö - döva sidan utan cros. 2.Tal i tyst miljö - döva sidan med CROS. 3.Tal döva sidan - brus hörande sidan utan CROS. 4.Tal döva sidan - brus hörande sidan med CROS. 5.Tal döva sidan - brus hörande sidan+max tryck & CROS. 6.Tal döva sidan - brus hörande sidan+ordinärt tryck &CROS. 7.Tal i tyst miljö - hörande sidan utan CROS. 8.Tal hörande sida - brus döva sidan utan CROS. 9.Tal hörande sidan - brus döva sidan med CROS. 10.Tal i tyst miljö - hörande sidan med CROS avstängd. 11.Tal i tyst miljö - hörande sidan med CROS. Figur 14. Effekten av CROS-apparat med och utan avskärmning med finger och specialhörselgångsinsats på taltröskel i tyst miljö och med brusstörning: talspektrumbrus 60 dBA. Värdena är skillnaden i A-vägd talnivå för taltröskelbestämning med JFC-metoden (Just Follow Conversation). Positiva värden anger försämring. 81 H (3-1) Utan CROS hur mycket stör brus från hörande sidan tal på döva sidan ? 29,9 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Vinst med CROS Utan CROS Tal Störljud Döv Tal C R O S ik m Med CROS Störljud Döv Figur 15. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan medan det finns störljud på hörande sidan. Vinsten när CROS används blir att talaren kan prata tystare. Vinst: 9,8 dBA. 1. Vinst med CROS Fig. 15 visar schematiskt hur mycket taltröskeln sänks vid tal från det döva örat och störljud från den hörande sidan när man använder CROS jämfört med samma lyssningssituation utan CROS. I den första mätserien var vinsten 9,8 dB. 82 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Försämring med CROS Utan CROS Störljud Tal Döv Störljud C R S O ik m Med CROS Tal Döv Figur 16. En ensidigt döv person lyssnar på tal från hörande sidan medan det finns störljud på döva sidan. Resultatet blir när CROS används att talaren måste prata högre. Försämring: 4,7dBA 2. Förlustproblem orsakade av CROS-apparaten vid störljud från döva sidan och tal från hörande Fig. 16 visar den försämring som erhålls när man sätter på CROS-mikrofonen. Samtidigt visar bilden den förbättring man får genom att stänga av CROSmikrofonen i den situation där man använder CROS-hörapparat. Det blir i detta försök 4,7 dB. Detta värde är starkt beroende av inställningen av hörapparaten. Om man ökar förstärkningen får man större problem orsakade av CROS-apparaten men också relativt sett större förbättring när mikrofonen stängs av. 83 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Vinst av att täcka för den hörande sidan med finger Tal C R S O ik m Med CROS Störljud Döv Tal C R S O ik m Med CROS Döv Störljud finger Figur 17. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan med CROS medan det finns störljud på hörande sidan. Vinsten med CROS samt om man kan täcka för det hörande örat med ett finger blir att talaren kan prata tystare eller att störningen kan vara starkare. Vinst: 4,8/4,0 dBA med kraftigt/normalt tryck. 3. Maximal skyddseffekt med finger Fig. 17 visar den avskärmningseffekt som erhålles när man använder CROShörapparat men skärmar av störljudet från den hörande sidan med finger. Fingret appliceras med ett ergonomiskt tryck eller med ett maximalt tryck. Dämpningen blir i detta fall 4,0 dB vid normalt tryck och 4,8 vid maximalt fingertryck (vilket skall jämföras med 5,3 dB med kåpa). Skillnaderna är små och i samtliga fall kan värdet ha bestämts av ljudskuggan, men det är troligt att åtminstone det lätta fingertrycket släpper igenom visst störljud. 84 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Jämförelse med/utan CROS + finger Utan CROS Tal Störljud Döv Tal C R S O Döv ik m Med CROS finger Figur 18. En ensidigt döv person lyssnar på tal från döva sidan medan det finns störljud på hörande sidan. Vinsten om man jämför utan CROS och med CROS samt när man täcker för det hörande örat med ett finger blir att talaren kan prata tystare eller att störningen kan vara starkare. Vinst: 15,3/14,1 dBA med kraftig/normalt tryck. 4. Total effekt av att använda CROS-mikrofon och fingeravskärmning Fig. 18 visar de två situationerna att höra tal från den döva sidan samtidigt som det är störljud från den hörande utan CROS-apparat och motsvarande situation med CROSmikrofon på den döva sidan och avskärmning på den hörande sidan. Vinsten är 15,3/14,4 dB. Den förbättring av signal-störförhållandet som erhålls med denna metod är cirka 15 dB, dvs talet kan vara 15 dB lägre (eller bruset 15 dB högre) än utan hörapparat och avskärmning. D. FÄLTSTUDIE I fältstudien inbjöds samtliga de ursprungliga patienterna att delta. Åtta genomförde tester med samtliga tre hörselgångsinsatser. Ytterligare 2 patienter genomförde tester med två insatser (vanlig och special). Orsaken till avbrott eller icke deltagande var bland annat långa avstånd, svårigheter att vara borta från arbetet och låg motivation att använda hörapparat. Den låga motivationen kombineras i allmänhet med att man ansåg att man hörde ganska bra i de flesta väsentliga situationer. Resultaten från CROS-profilen (se bilaga 4-7) visas i tabell III för samtliga frågor, både utan CROSapparat, med vanlig insats/specialinsats och liten specialinsats, samt statistisk analys med Willcoxon Signed Ranks Test. Vidare visas skillnaden mellan medianvärden för de olika hörselgångsinsatserna (längst till höger i tabell III). Valda delar av resultaten illustreras också i stapeldiagram i fig.19 och 20. 85 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 1. Utan hörapparat CROS-profilen beskriver situationen utan hörapparat (ofyllda staplar i fig. 19) och med de tre insatserna. Medianpoängen för frågorna 1-4 visas i fig. 19. Höga poäng motsvarar hög grad av nöjdhet. Frågorna är uppdelade i olika talarpositioner (”a”: talaren på den hörande sidan, ”b”: talaren på den döva sidan och ”c”: talaren rakt framifrån). I delfråga 5, 6 och 7 markerar ”a” bra placering och ”b” dålig placering. Vad som är bra eller dåligt avgör patienten själv. Det framgår vid jämförelse mellan frågealternativ ”a” och ”b” att man upplever en betydande skillnad i uppfattningen från hörande och döv sida. Den skillnaden är ännu mer markerad när man lyssnar i störljud. 2. Med CROS-hörapparat och olika insatser Flera av patienterna beskrev negativa erfarenheter av specialinsatsen. Den var stor och obehaglig i hörselgången och dämpade diskantljud. Därför gjordes en liten specialinsats med större öppning och mindre kontakt med hörselgången. Den var allmänt sett mer uppskattad. Resultaten från CROS-profilen (fig. 19) visar den vanliga insatsen (fyllda staplar), specialinsaten (grå staplar) och den lilla specialinsatsen (rutiga staplar). Generellt är poängen högre med hörapparat än utan för lyssnande från den döva sidan, men inte från den hörande, och ibland från positioner rakt fram. I sammanställningen i tabell III visas dessutom (fråga 8) att riktningshörseln förbättras något med hörapparat. Det kan bero på en placeboeffekt eller på att personerna faktiskt kan avgöra skillnaden mellan det direkta ljudet och ljudet via mikrofon och hörapparat. Fråga 15–25 gällde bara hörapparatanvändning och jämförelsen med situationen utan kan då inte göras. Däremot ses att det i fråga 15–24 nästan alltid är den lilla specialinsatsen som får högst poäng (dock ej fråga 24). Ett problem är att fråga 24 innehåller två negationer (mindre ledsen och när jag inte kan), vilket kan ha lett till tolkningsproblem. Problemen med CROS-apparaten (fråga 25) är specialredovisade i fig. 20. Där framgår att de största problemen förknippas med brusljud (25 E) och sladden (25 G). Minst problem är biljud av typen skrapljud, förändringen av egen röst och en känsla av att apparaterna är fula. Här finns mycket små skillnader mellan de tre insatserna. Tabell III visar en sammanställning av skillnaderna i poäng enligt CROS-profilen mellan de olika hörselgångsinsatserna sinsemellan och i jämförelse med situationen utan hörapparat. Fråga 1-4 är uppdelade i talarriktning – från hörande sidan (a), döva sidan (b) eller rakt framifrån (c). I alla fyra frågorna finns en signifikant skillnad (Wilcoxon Signed Ranks Test): bättre funktion med CROS när man lyssnar från döva sidan (p<0,01 – p<0,03). Däremot finns det ingen skillnad om man lyssnar på tal framifrån eller från hörande sidan, dvs man försämras inte med CROS (i tyst miljö). CROS-hörapparaten (något olika utfall för olika insatser) underlättar också när man är dåligt placerad (fråga 6 och 7), när man ska avgöra riktningen till en ljudkälla (fråga 8 och framför allt 10) och för att bedöma omgivningsljud (fråga 9 och 11). Fråga 14-24 ställdes inte i situationer utan hörapparat och här finns inga signifikanta skillnader mellan de olika hörselgångsinsatserna. Personer med ensidig dövhet uppger ofta, speciellt när dövheten är ny, att de stöter i föremål på den döva sidan. Det får vi ett visst belägg för i svaren på fråga 14. Medianvärdena för att stöta i föremål på den hörande sidan är lägre än på den döva. Någon signifikant effekt på 86 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ hörapparaten ses dock ej i dessa fall. Problemen med CROS-hörapparaten (fråga 25) skiljde sig inte signifikant mellan de olika hörselgångsinsatserna. Det fanns dock en tendens till att specialinsats och liten specialinsats var mindre vindkänsliga än vanliga insatsen. Specialinsatsen gav vidare något mer hörapparatsbrus, vilket kan stämma med att den är den tätaste. Den gav däremot inte någon förändring av rösten, vilket skulle kunna förväntas om ocklusionseffekten varit stor. De tre insatserna kan jämföras i de högra kolumnerna i tabell III som visar skillnaden mellan medianvärden. Det är påtagligt att den lilla specialinsatsen ger något bättre resultat för alternativ b (tal från döva sidan i frågorna 1, 2, 3 och 4). Om man betraktar skillnaden mellan medianvärdena med olika hörselgångsinsatser som en ny variabel kan man med teckentest eller Wilcoxon Signed Ranks Test bedöma om det finns något mönster i effekten av de olika insatserna. Som ovan påpekades fanns inga signifikanta skillnader mellan insatserna för enstaka frågor, men i hela frågematerialet ses en högt signifikant skillnad: den lilla specialinsatsen ger genomgående bäst resultat (fråga 13 och 14 tas ej med i denna analys, eftersom de har en annan skala, höga värden visar dåligt resultat medan övriga har bra resultat). Skillnaden mellan specialinsats och vanlig insats är inte signifikant, medan liten specialinsats ger signifikant bättre svarsutfall sett över hela frågeformuläret än både specialinsatsen och den vanliga insatsen, p< 0,001. 87 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Medianvärden CROS-profilen Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1a. Samtalar med en person i tyst miljö.Talaren hörande sida 1b. Samtalar med en person i tyst miljö. Talaren döva sida 1c. Samtalar med en person i tyst miljö.Talaren rakt framifrån 2a. Samtalar med flera personer i tyst miljö.Talaren hörande sida 2b. Samtalar med flera personer i tyst miljö.Talaren döva sida 2c. Samtalar med flera personer i tyst miljö.Talarenrakt framifrån 3a. Samtalar med en person i störande miljö.Talaren hörande sida 3b. Samtalar med en person i störande miljö.Talaren döva sida 3c. Samtalar med en person i störande miljö. Talaren rakt framifrån 4a. Samtalar med flera personer i störande miljö.Talaren hörande sida 4b. Samtalar med flera personer i störande miljö.Talaren döva sida 4c. Samtalar med flera personer i störande miljö.Talaren rakt framifrån grundenkät utan crosapp vanlig insats specinsats liten specialinsats Figur 19. Medianvärden av svar på utvalda frågor i CROS-profilen. I fråga 1 – 4 betyder ”a”: att talaren är på den hörande sidan, ”b”: att talaren är på den döva sidan och ”c”: att talaren är rakt fram. Fråga 5 – 7 anger bra eller dålig lyssnarposition. 0 på x-axeln betyder ”aldrig” och 10 betyder ”alltid”. problem med CROS-apparaten fig 20 Skalsteg 10 Median 5 0 25a 25b 25c vanlig insats 25d 25e specialinsats 25f 25g 25h 25i liten specialinsats Figur 20. Medianvärden av fråga 25 med delfrågor som beskriver upplevda problem med hörapparaten med olika hörselgångsinsatser. Fråga 25. Jag har problem med min hörapparat i följande avseenden: a. De är svåra att hantera. /b. De ger klåda o irritation i el runt örat. /c. Vissa ljud blir obehagligt starka. /d. De är känsliga för vindbrus. /e. Det hörs ett brusljud. /f. Det hörs ett skrapljud. /g. Sladden i nacken är besvärlig. /h. Min egen röst låter konstig. / i. De är fula, vilket påverkar mitt utseende negativt. 88 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ 3. Kommunikativ massa Enligt den ekologiska kommunikations- och rehabiliteringsmodellen (Borg 2003) är förändring av den kommunikativa massan ett totalmått på resultatet av hörselrehabilitering. Massan utgörs av tre komponenter: förändring i känslomässigt klimat, förändring i kognitivt avseende (kunskap och information) och förändring i aktivitet (initiativ nya verksamheter). Detta begrepp testas preliminärt i CROSstudien. På frågorna om känslomässigt klimat och känslan av att vara informerad skedde en ökning i förhållande till situationen utan hörapparat. Mellan 1 och 3 av de 8 personerna angav någon förbättring medan ingen angav försämring. Materialet är för litet för att analyseras statistiskt och det kan vara frågan om en placeboeffekt eftersom studien inte kan göras som blindstudie. 4. CROS-enkäten I CROS-enkäten ställdes frågor om användning av CROS-apparaten med olika insatser, användningstid och hantering av specialinsats och liten specialinsats. Resultaten finns presenterade i detalj i bilaga 8. a. Användningstid Enkäten visar att de flesta använder sin hörapparat enligt alternativ C, ”Vid enstaka tillfällen” (< 1 tim/dag, men > 1 tim/vecka). De förbättringar man upplevde fördelar sig relativt jämnt mellan alternativen, med en viss övervikt för D, ”Min totala hörselsituation förbättras”. b. Användningssituation Användningssituationen (fråga 3) visade på flera alternativ med en viss dominans för B, ”I arbetslivet”. På fråga 4, i vilka situationer man har nytta av CROS-apparaten, gav alternativ C, ”Vid olika möten”, största svarsfrekvens. ”Vid samtal med person i störande miljö” och ”Vid samtal i grupp i störande miljö” gav också många svar. Ingen skillnad mellan hörselgångsinsatserna. c. Användningssätt På fråga 5 om volymkontrollen gav de flesta svar ”Vid enstaka tillfällen” eller ”Mycket sällan”. En person svarade ”Dagligen”. På fråga 6 (i vilka situationer är du i behov av volymkontrollen?) har de flesta svarat ”I arbetslivet”. d. Orsaker till att inte använda hörapparat Fråga 7 ger ett antal alternativ till att inte använda hörapparaten. Största svarsfrekvens erhölls för G: ”Upplever du brusljud (biljud) på den hörande sidan” och J: ”Upplever du att örat känns igensatt och instängt” samt F: ”Dålig komfort som klåda, irritation, obehag etc”. För den stora specialinsatsen fanns också flera svar för: ”Krånglig hantering”, ”Utseendet” och ”Sladden”. Minst antal klagomål erhöll den lilla specialinsatsen, 15 klagomål på 7 personer: 15:7=2,1, den stora, 30:9=3,1, och den vanliga, 22:9=2,3. Skillnaderna var inte signifikanta. 89 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ e. Specialinsatsen, användning och hanterbarhet Användningstid dominerade B, ”Vid enstaka tillfällen, cirka 1–2 gånger per vecka” och C, ”Mycket sällan” och i fråga 4, enkät B1, framgår att alternativet ”1–5 minuter per gång” är den vanligaste tiden för förslutning av insatsen för att utesluta brusljud från den hörande sidan. Hanterbarheten bedöms huvudsakligen som ”lätthanterlig” eller ”hanterlig” (fråga 5, B1). f. Mikrofonavstängning Denna möjlighet användes mycket sällan eller aldrig av de flesta, men då mikrofonen stängs av så är det vanligtvis mer än 10 minuter per gång. Själva hanteringen har dock upplevts som ”lätthanterligt” eller ”hanterligt” av de få som använde metoden. 90 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Tabell III. Svar på frågorna i CROS-profilen med CROS-apparat med olika öroninsatser. median av svaren på de olika enkäterna grunde nkät utan crosap Fråga p 1a 9,5 1b 3 1c 8 2a 9 2b 2 2c 4 3a 6,5 3b 1 3c 3 4a 6 4b 1 4c 3 5a 9 5b 4 6a 8,5 6b 3 7a 8,5 7b 3 8 1 9 5 10 0 11 1 12 1 13 2,5 14a 0,5 14b 3 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25a 25b 25c 25d 25e 25f 25g 25h vanlig insats 9 7 7 9 7 7 5,5 3 4 4 3 5 7 4,5 7 5 7 5 2 6,5 2 4,5 1 1,5 1 2 4,5 5,5 0 0 1,5 0 1 1 2 3 2 2 3 5 6,5 1 5,5 1,5 Wilcoxon signed ranks test liten litensp liten specialspecin special vanlig- special-ecial- special-special-liten sats insats Fråga utan utan utan vanlig vanlig special 8 9 1a 0,207 0,027 0,518 0,102 0,257 0,042 7 8,5 1b 0,018 0,021 0,018 0,786 0,524 0,596 7 7 1c 0,777 0,776 0,67 0,673 1 0,339 7 8 2a 0,799 0,463 0,799 0,131 0,285 0,414 6 8 2b 0,012 0,014 0,018 0,496 0,496 0,465 5 7 2c 0,623 0,574 0,574 0,684 0,414 1 5 6 3a 0,36 0,811 0,734 0,916 0,552 0,399 5 5 3b 0,011 0,007 0,012 0,258 0,292 0,865 4 5 3c 0,395 0,26 0,173 0,551 0,443 0,671 5,5 5 4a 0,914 0,812 0,799 0,723 1 1 5 5 4b 0,018 0,018 0,018 0,231 0,446 0,666 5 4,5 4c 0,047 0,235 0,481 0,723 0,866 0,607 8 9 5a 0,15 0,336 0,528 0,357 0,216 0,258 6,5 7 5b 0,753 0,671 0,174 0,129 0,041 0,131 8 8 6a 0,518 0,671 0,705 1 0,276 0,705 6 8 6b 0,051 0,021 0,042 0,238 0,317 0,683 7 8,5 7a 0,461 0,343 1 0,785 0,141 0,141 5,5 8,5 7b 0,325 0,121 0,042 0,084 0,143 0,206 3 38 0,157 0,056 0,168 0,096 0,752 0,785 7 79 0,066 0,054 0,017 0,564 0,034 0,02 1 2 10 0,017 0,041 0,014 0,414 0,45 0,672 2 5 11 0,017 0,344 0,041 0,131 0,496 0,131 1 1 12 0,026 0,492 0,414 0,414 0,334 0,492 1,5 3 13 0,68 0,705 0,666 0,588 0,524 0,48 1 1 14a 0,202 0,713 0,336 0,109 1 0,414 2 1,5 14b 0,351 0,158 0,493 0,257 0,336 0,336 3 7,5 15 0,14 0,072 0,068 5,5 7 16 0,461 0,194 0,194 1 0 17 1 0,18 0,414 0 0 18 0,317 0,18 0,18 2 3 19 0,317 0,102 0,059 1 2 20 0,102 0,102 0,461 2 2,5 21 0,461 0,206 0,518 2 3 22 0,157 0,414 0,655 2 2,5 23 0,581 0,68 0,336 1 1 24 0,18 1 0,317 2 2 25a 0,18 0,655 0,416 2 3 25b 0,655 0,357 0,581 4 4 25c 0,14 0,752 0,498 3 3 25d 0,683 0,336 0,684 8 6 25e 0,201 0,777 0,34 0,5 1 25f 0,317 0,854 0,891 6,5 5,5 25g 0,496 0,496 0,914 1 0,5 25h 0,223 0,129 0,104 91 Differenser mellan medianvärden litensp liten vanlig- spec- ecspec- specutan utan utan vanlig spec -0,5 -1,5 -0,5 -1 1 4 4 5,5 0 1,5 -1 -1 -1 0 0 0 -2 -1 -2 1 5 4 6 -1 2 3 1 3 -2 2 -1 -1,5 -0,5 -0,5 1 2 4 4 2 0 1 1 2 0 1 -2 -0,5 -1 1,5 -0,5 2 4 4 2 0 2 2 1,5 0 -0,5 -2 -1 0 1 1 0,5 2,5 3 2 0,5 -1,5 -0,5 -0,5 1 0 2 3 5 1 2 -1,5 -1,5 0 0 1,5 2 2,5 5,5 0,5 3 1 2 2 1 0 1,5 2 2 0,5 0 2 1 2 -1 1 3,5 1 4 -2,5 3 0 0 0 0 0 -1 -1 0,5 0 1,5 0,5 0,5 0,5 0 0 -1 -1 -1,5 0 -0,5 -1,5 4,5 0 1,5 1 -1 0 0 0,5 1 1 1 1 0,5 1 1 0 0,5 -2 0 0 0 0 1 1 0 -2 0 1,5 -2 -0,5 0,5 1 -1 -0,5 -0,5 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ VI. DISKUSSION A. Den ensidigt döves lyssningsproblem Det är alldeles tydligt från litteraturen att ensidig dövhet ger hörselproblem. För barn kan det medföra långvarig försening av språkutvecklingen och för vuxna kommunikationsproblem, i synnerhet i störande miljöer. Det är också tydligt från denna studie, och dessutom framgår att CROS-hörapparaten upplevs som en signifikant hjälp i många situationer. Det är dock att märka att drygt hälften av det ursprungliga antalet försökspersoner avböjde att vara med i fältstudien, och i flera fall var skälet alldeles tydligt att man ansåg hörapparaten besvärlig och fler var inte motiverade att delta i en krävande fältstudie. Resultaten i denna studie kan därför inte generaliseras. De gäller inte för alla ensidigt döva utan möjligen för motiverade CROS-användare. Eftersom vi har försökt få med alla tillgängliga personer i studien skulle de motsvara ungefär hälften av de ensidigt döva, vilket förmodligen även det är en alltför hög siffra eftersom vi sannolikt har ett oregistrerat bortfall. Å andra sidan har vi valt ut den svåraste gruppen, det vill säga de som har helt normal hörsel på det bästa örat. Enligt tidigare erfarenheter är prognosen för CROS-användning betydligt bättre om även bästa örat har viss nedsättning, dock ej så stor att Bi-CROS behövs. En orsak är naturligtvis att en helt normalhörande person har stora möjligheter att uppfatta diskantljud även när det dämpas av skalldifraktionen, medan en person med en viss diskantnedsättning kan få svårigheter att uppfatta dessa och då upplever större nytta av CROS-funktionen. Det är intressant att notera att de flesta som deltog var döva på vänster sida (de hade hörsel på den dominerande högra sidan). Detta kan betyda att hörselfunktionen i höger öra är så pass mycket bättre än i vänster att personerna klarar att hantera både direktljud och hörapparatljud. Högerhäntheten kan också vara en viktig faktor vid hanteringen. B. Kvarvarande tekniska PROBLEM Föreliggande arbete berör bara ett av de många problemen med hörapparat vid ensidig dövhet, nämligen att störljud från den döva sidan kan försämra hörmöjligheterna på den hörande sidan. Sladden och bakgrundsbruset i hörapparaten är två andra problem som måste åtgärdas innan CROS-hörapparaten kan anses vara färdigutvecklad. Av de olika problem som finns med CROS-hörapparat har vi åtgärdat några. 1. Bakgrundsbrus Subjektivt upplever personerna bakgrundsbruset i olika hörapparater avsevärt olika. De mest brusande har varit K-amp-apparater. Vi avförde alltså sådana från försöket på ett tidigt stadium. Därefter de analoga, klassiska som vi har använt i viss mån, speciellt hos de som varit vana vid analoga apparater. Den digitala apparaten Widex P8 har upplevts som minst brusig. Bakgrundsbruset är speciellt viktigt vid CROS, 92 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ eftersom man lyssnar med ett helt normalt öra där tröskeln till och med kan ligga bättre än 0 dBHL. Man kan då testa om taluppfattningen försämras av hörapparaten egenbrus. Det kan alltså vara viktigt att göra tröskelbestämningar med CROS på, och speciellt hos personer med mycket bra hörsel välja den mest brusfria apparaten. 2. Sladden Det finns en hörapparat med FM-kommunikation mellan mikrofon och förstärkare. Tyvärr upplevs detta system som brusigt, vilket gör att vi inte har använt det. De klassiska hörglasögonen finns inte heller på marknaden, vilket är en nackdel eftersom de upplevdes positivt åtminstone av dem som använder (samma) glasögon ständigt. 3. Störeffekten Denna del har varit det viktigaste i vårt projekt och som framgår av resultaten kan man genom att välja (sida), täppa för fingerkanalen eller stänga av CROS-apparaten, beroende på varifrån bruset kommer, avsevärt minska problemen med störljuden. Trots att specialinsatsen gjorts liten och försetts med ett stort hål upplever vissa deltagare en diskantavskärmning och viss påverkan på den egna rösten. Den lilla specialinsatsen löste i allt väsentligt dessa problem. 4. Situationsbetingad användning I fältstudien ingick ett tränings- och identifikationsmoment (vecka 1) där man skulle identifiera situationer där apparaten gav mest nytta. I själva tränings- och tillämpningsdelen skulle man sedan huvudsakligen använda apparaten i dessa situationer. Uppenbarligen är denna ringa pedagogiska insats alldeles för liten, men vi tror ändå att den är i rätt riktning. En CROS-apparat kan nog till skillnad mot övriga hörapparater komma till bäst nytta med selekterad användning. Risken är för stor annars att den upplevs mer negativt än positivt. I kommande studier avser vi att undersöka huruvida ett mer utvecklat träningsprogram med utnyttjande av våra ljudmiljörum kan ge en tillräcklig rutin för selekterad användning. 5. Ototekniska problem De problem som identifierats under försöken består dels i att göra hörselgångsinsatsen optimal, det vill säga så att den är tillräckligt liten för att inte påverka direktljud men samtidigt att öppningen inte är så stor att det inte går att lätt och effektivt försluta med fingret. I de genomförda labstudierna hade vi en relativt stor öroninsats (specialinsatsen) och den har också en viss diskantdämpning (fig. 6, 8, 9, 14). Vi har sedan dess experimenterat med andra insatsar som har mindre diskantdämpning men ändå går att försluta. Dessa (f. a. liten specialinsats) användes dock ej i de presenterade laboratorieresultaten. C. Träningsprogram Vi har funnit att projektprocessen har haft en betydande rehabiliteringseffekt för många av hörapparatanvändarna. De har lärt sig tekniken och blivit mer motiverade. Vi bedömer att ytterligare träning under enkla men relevanta lyssningsförhållanden i hemmet kan ha en positiv effekt. Vi har därför tagit fram en CD med brus och tal från höger respektive vänster sida (och tvärtom). CD:n kan användas i stereo- och CD-spelare i hemmet och man kan där träna både tal och brus med olika signalstörföhållanden, stänga av mikrofonen och täppa för hörselgångsinsatsen. 93 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Preliminära tester visar att den framtagna CD:n fungerar, men vi har inte systematiskt tillämpat den. (Innehållsförteckning på CD:n, instruktion och protokollsformulär i bilaga 9.) Den har heller inte tillämpats på de data som presenteras i studien, utan har tagits fram i slutet av undersökningen. D. Rekommendationer 1. Hörapparaten måste vidareutvecklas så att sladden försvinner och egenbruset blir lägre. 2. Även ensidigt döva med helt normal hörsel på bästa örat kan ha nytta av en CROS-hörapparat. Det är svårt att säga vilka, men stort lyssningsbehov i arbetsliv är sannolikt en positiv faktor. 3. Ytterligare träningsprogram behöver utvecklas så att personerna smidigt kan använda sidväljarfunktionen (mikrofonavstängning och insatsförslutning). Ett träningsprogram på CD som kan användas i stereoanläggning i hemmet rekommenderas. 4. Fortsatt utveckling av öroninsats så kvarvarande diskantdämpning minskas. 94 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ VII. SLUTSATSER 1. Laboratorieförsöken visar att man klarar att lyssna i upp till 15 dB starkare störljud (talaren på döva sidan och störljudet från hörande sidan) om man använder CROS-hörapparat och samtidigt skärmar av störljudet med hjälp av specialhörselgångsinsats och fingerdämpning. 2. Fältstudien visar att man kan ha nytta av denna tekniska lösning i vardagslivet. 3. Nyttan bör kunna ytterligare öka med systematisk träning. En CD med tal och brus har tagits fram för detta ändamål. 95 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ VIII. EFTERSKRIFT Vi tackar Eva Samuelsson-Jonsson, Christina Wanberg-Långh och Carina Wikström för deras insatser i projektets tidiga delar. Tack till Arne Gustafsson och Rufus Söderberg för diskussioner och tekniskt arbete. Ett speciellt tack till Rufus Söderberg för framtagande av CD:n och till Birgitta Borg, som hade problemet och kom med idén om den förslutbara öroninsatsen. Ekonomiskt stöd har erhållits från Örebro Läns Landsting och Örebro Universitet och kompletterande hörapparater från AB Widex. Arbetet är godkänt av Örebro Läns Landstings etiska kommitté (137/2002). 96 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ REFERENSER Anainsson G. Den binaurala hörselns betydelse för daglig kommunikation. Ensidiga hörselskador ur den hörselskadades synpunkt. Nordiska Audiologiska Sällskapets kurs 1986. Ed. A Salmivalli, T Jauhiainen, 1985;73-79. Bardon IJ. Unilateral sensorineural hearing loss from the inside out. Hear Jnr 1986;37:13-17. Barett KA. Hearing and middle-ear screening of school-age children. In: Katz J, Handbook of clinical audiology. Baltimore, Md; London: Williams & Wilkins, 1994, 4 edition, sid 476-489. Berg FS. Educational audiology: Hearing and speech management. Grune & Stratton, NY, 1972. Bess FH. The unilaterally hearing-impaired child: a final comment. Ear Hear 1986;7:52-54. Bess FH, Klee T, Culbertson JL. Identification, assessment, and management of children with unilateral sensorineural hearing loss. Ear Hear 1986;7:43-51. Bess FH. Unilateral sensorineural hearing loss in children. Ear Hear 1986;7 (special issue). Bess FH, Tharpe AM. Performance and management of children with unilateral sensorineural hearing loss. Scand Audiol 1988;Suppl 30:75-79. Blauert J. The psychophysics of human sound localization. Spatial Hearing 1997. Borg E. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An overview. Scand Audiol 1997;26:77-91. Borg E, Wilson M, Samuelsson E. Towards an ecological audiology: stereophonic listening chamber and acoustic environmental tests. Scand Audiol 1998;27:195-206. Borg E, Risberg A, McAllister B, Undemar BM, Edquist G, Reinholdson AC, Wiking-Johnsson A, Willstedt-Svensson U. Language development in hearingimpaired children. Establishment of a reference material for a ‘Language test for hearing-impaired children’, LATHIC. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;65:15-26. Bovo R, Martini A, Agnoletto M, Beghi A, Carmignoto D, Milani M, Zangaglia AM. Auditory and academic performance of children with unilateral hearing loss. Scand Audiol 1988;Suppl 30:71-74. Boyd SF. Hearing loss: Its educational measure with effects on achievement. Masters degree of research requirement. Dept education. Southern Illinois University 1974. Cit av Feuerstein 1992. 97 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Brookhouser PE, Worthingthon W, Kelly WJ. Unilateral hearing-loss in children. Laryngoscope 1991;101:1264-72. Cashman N, Corbin H, Heiko K, Rossmann R. Effect of recent hearing aid improvments on management of the hearing impaired. Otolaryngologica 1984;13:227-231. Colletti V, Fiorino FG, Carner M, Rizzi R. Investigation of the long-term effect of unilateral hearing loss in adults. Brit J Audiol 1988;22:113-118. Courtois J, Hartvig-Jensen J. CROS fitting of hearing aids. Clinical and experimental results. Scand Audiol 1076;5:137-146. Culbertson JL, Gilbert LE. Children with unilateral sensorineural hearing loss: Cognitive, academic, and social development. Ear Hear 1986;7:38-42. Dillon H. Hearing Aids. Boomerang Press, Sydney 2001. Durlach NI, Thompson CL, Colburn HS. Binaural interaction of impaired listeners. A review of past research. Audiology 1981;20:181-211. Entific Medical Systems International Updates. Single sided deafness – case report 2002;2;5-7. Entific Medical Systems International Updates. BAHA® for single sided deafness – a presentation from the recent Politzer meeting 2002;2:18-19. Ericson H, Svärd I, Högset O, Devert G, Ekström L. Contralateral routing of signals in unilateral hearing impairment. A better method of fitting. Scand Audiol 1988;17:111-116. Everberg G. Etiology of unilateral total deafness. Ann Otolaryngol 1960;69:711. Feddersen WE, Sandel TT, Teas DC, Jeffress LA. Localization of high-frequency tones. J Acoust Soc Am 1957;29:988-991. Feuerstein JF. Ease of listening, speech discrimination and attentional effort in binaural and monoaural listening by normal-hearing adults. Doct. Dis. Dept. of Commuinicative Disorders and Sciences. State University of New York at Buffalo 1988. Cit av Feuerstein 1992. Feuerstein JF. Monoaural versus binaural hearing: Ease of listening. Word recognition and attentional effort. Ear Hear 1992;13:80-86. Florentine M. Relation between lateralisation and loudness judgements in asymmetrical hearing-losses. J Am Audiol Soc 1976;1:243-251. Fowler EP. Bilateral hearing-aids for monoaural total deafness. A suggestion for better hearing. Arch Otolaryngol 1960;72:57-58. 98 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Gelfand SA. Usage of CROS hearing-aid by unilaterally deaf patients. Arch Otolaryngol. 1979;105:328-332. Giolas TG, Wark DJ. Communcation problems associated with unilateral hearing loss. J Speech Hear Disord 1967;32:336-343. Hallmo P, Møller P, Lind O, Tonning FM. Unilateral sensorineural hearing loss in children less than 15 years of age. Scand Audiol 1986; 15:131-137. Hansson H. Monoauralt döva. Audiologiska, socialpsykologiska och existentiella aspekter. Akademisk avhandling. Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet 1993. Harford E, Barry J. Rehabilitative approach to the problem of unilateral hearing impairment: The contra lateral routing of signals (CROS). Speech Hear Dis 1965;30: 121-138. Harford E, Dodds E. The clinical application of CROS. A hearing aid for unilateral deafness. Arch Otolaryngol 1966;83: 455-464. Harford E, Dodds E. Versions of the CROS Hearing Aid. Arch Otolaryngol 1974;100:50-57. Hartvig Jensen J, Angaard Johansen P, Børrø S. Unilateral sensorineural hearing loss in children and auditory performance with respect to right/left ear differences. Brit J Audiol 1989;23:207-213. Hartvig Jensen J, Børrø S, Angaard Johansen P. Unilateral sensorineural hearing loss in children: Cognitive abilities with respect for right/left ear differences. Brit J Audiol 1989;23:215-220. Hodgson VR. Special cases of hearing aid assessement. Kapitel 9 i Hearing aid assessement and use in audiologic habilitation. Ed VR Hodgson, Williams & Willkins 1986. Hygge S, Rönnberg J, Larsby B, Arlinger S. Normal-hearing and hearing-impaired subjects’ ability to just follow conversation in competing speech, reversed speech and noise backgrounds. J Speech Hear Res 1992;35:208-215. Jerger JF, Harford JR. Alternate and simultaneus binaural balancing of pure tones. J Speech Hearing Res. 1960;3:15-30. Kankkunen A. Pre-school children with impaired hearing in Goteborg 1964-1980. Acta Otolaryngol Suppl. 1982;391:1-124. Kenworthey OT, Klee T, Tharpe AM. Speeach recognition ability of children with unilateral sensorineural hearing loss as a function of amplification, speech stimuli and listening condition. Ear and Hearing 1990;11:264-270. 99 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Kiese-Himmel C. Unilateral sensorineural hearing impairment in childhood: Analysis of 31 Consecutive cases. Int J Audiol 2002;41:57-63. Kinney CE. Hearing impairments in children. Laryngoscope 1953;63:220-226. Koenig W. Subjective effects in binaural hearing. J Acoust Soc Amer 1950;22:61-62. Kumar A, Maudelonde C, Mafee M. A unilateral senorineural hearing-loss: Analysis of 200 consecutive cases. Laryngoscope 1986;96:14-18. Libby ER. Binaural hearing and amplification. Chicago Zenitron Inc. 1980. Lundborg T, Svärd I, Lindström B. Experience with Classic-CROS hearing aids in unilateral deafness. Scand Audiol 1976;5:17-23. Mareing RJ, Brunt MA. Benefit obtaind by children from wearing CROS-hearingaids. J Audit Res. 1975; 15:270-275. Markides A. Binaural hearing aids. Academic Press 1977. Markides A. Issuing two hearing aids for simultaneous use. J Laryngol Otol 1979;93:575-587. McAlpine D, Martin RL, Mossop JE, Moore DR. Response properties of neurons in the inferior colliculus of the monaurally deafened ferret to acustic stimulation of the intact ear. J Neurophysiol. 1997;78:767-779. McPartland JL, Culling JF, Moore DR. Changes in lateralisation and loudness judgement during one week of unilateral ear-plugging. Hearing Research 1997;113:165-172. McSpaden JB et al. A method for evaluating the effacy and effectiveness of transcranial CROS fitting. Audecibel 1989;38:10-14. McSpaden JB. One approach to unilateral dead ear. Audecibel 1990;39:32-34. Moore D. Auditory brainstem of the ferret: early cessation of developmental sensitivity of neurons in the cochlear nucleus to removal of the cochlea. J Comp Neurol 1990;302:810-823. Moore DR, Hine JE, Yang ZD, Matsuda H, Parsons CH, King AJ. Conductive hearing loss produces a reversible binaural hearing impairment. J Neuroscience. 1999;19:8704-8711. Moore DR, Hutchings ME, Meyer SE. Binaural masking level differences in children with history otitis media. Audiology 1991;30:91-101. 100 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Nordlund B. Physical factors in angular localization. Acta Otolaryngol 1962;54:7493. Northern JL, Downs MP. Hearing in children. Williams & Willkins. Baltimore Maryland 1974;165-166. Oyler RF, Oyler AL, Matkin ND. Warning: a unilateral hearing loss may be detrimental to a child’s academic career. Hearing J 1987;40:18-22. Oyler RF, Oyler AL, Matkin ND. Unilateral hearing loss: Demographics and educational impact. Language, speech, and hearing services in schools. 1988;19:201210. Quigley S, Thomure E. Some effects of a hearing impairment on school performance. Urbana Ill. Institute for Reseach on Education of Children 1968. Cit av Feuerstein 1992. Ponton CW, Vasama JP, Tremblay K, Khosla D, Kwong B, Don M. Plasticity in the adult human central auditory system: evidence from late-onset profound unilateral deafness. Hear Res 2001;154:32-44. Ringdahl A, Eriksson-Mangold M, Andersson G. Psychometric evaluation of the Gothenburg Profile for measurement of experienced hearing disability and handicap: applications with new hearing aid candidates and experienced hearing aid users. Br J Audiol 1998;32:375-385. Robinson K, Gatehouse S. Changes in intensity discrimination following monaural long-term use of a hearing aid. J Acoust Soc Am 1995;97:1183-1190. Russell AF, Moore DR. Effects av unilateral cochlear removal on dendrites in the gerbil medial superior olivary nucleus. European Journal of Neurosciense 1999;11:1379-1390. Schaudinischky LH. New hearing-aid for the monaurally deaf restoring binaural hearing. Acta Otolaryngol 1965;60:461-466. Smeds C, Leijon A. Hörapparatutprovning. CA Tegnér AB, 2000. Sullivan RF. Transcranial ITE CROS. Hear Instr 1988;39:11-12, 54. Tarkkanen J, Aho J. Unilateral deafness in children. Acta Otolaryngol. 1966;61:270278. Tschopp K, Schillinger C, Schmid N, Rausch M, Bilecen D, Scheffler K. Nachweis central-auditiver Kompensationsforgänger bei einseitiger Ertaubung mit funktioneller Magnetresonanztomografi. Laryngo-Rhino-Otol 2000;79:753-757. Upfold LJ. The evaluation of CROS aids with the unilateral listener. Scand Audiol 1980;9:85-88. 101 Rehabilitering av ensidigt döva ____________________________ Valente M, Valente M, Meister M, MaCauley K, Vass W. Selecting and verifying hearing aid. Fittings for unilateral hearing loss. In: Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings. Valente M (ed). New York: Thieme Medical Publishers, 1994. Wallach H. On sound localization. J Acoust Soc Amer 1949;10:270-274. Vaneecloo FM, Ruzza I, Hanson JN, Gérard T, Dahaussy J, Cory M, Arrouet C, Vincent C. Monaural pseudo-stereophonic hearing aid with BAHA in unilateral total deafness: a study of 29 patients. Rev Laryngol Otol Rhinol 2001;122:343-350. Vartiainen E, Karialainen S. Prevalence and etiology of unilateral sensorineural hearing impairement in i Finnish childhood population. Int J Ped Oto-rhino-laryngol 1998;43:253-259. Wazen JJ, Spitzer J, Ghossaini SN, Kacker A, Zschommler A. Results of the boneanchored hearing aid in unilateral hearing loss. Laryngoscope 2001;111:955-958. Webster DB, Webster N. Effects of neonatal conductive hearing loss on brainstem auditory nuclei. Ann Otol Rhinolaryngol 1979;88:684-708. Willott JF, Itking LM, Mc Fadden SL. Plasticity of auditory cortex associated with sensory neural hearing-loss in adult C57BL/6J mice. J. Comp Neurol. 1993;329:402-411. Wullstein HL, Wigand ME. On a hearing aid for bilateral hearing in monaural deaf persons and its hypotheses. Acta Otolaryngol. 1962;54:136-142. (German.) Yost WA, Gourevitch G. Directional hearing. Springer-Verlag 1987. 102 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 1 _____________________________________________________ Enkät för CROS-projektet, CROS A1. vanlig öroninsats A) Frågor till dig som använder eller har använt CROS-apparat. Instruktion Tänk efter och försök beskriva dina erfarenheter av CROS-apparat och ange det eller de svarsalternativ/en som passar bäst. Frågorna besvarar du med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ och utnyttja möjligheten att ge egna kommentarer. Användningstiden av CROS-apparat 1. Hur ofta använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer in med din användningstid. A) Dagligen (4 – 8 tim/dag). B) Dagligen (2 – 4 tim/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1 tim/dag men > 1 tim/vecka). D) Mycket sällan (< 1 tim/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2. Vilka förbättringar och förändringar inträder när du använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina förbättringar och förändringar. A) Upplever riktningshörsel. B) Upplever ett naturligare och tydligare ljud. C) Hör bättre i brus. D) Min totala hörselsituation förbättras. E) Kan lyssna via slinga. Egna kommentarer: 1 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 1 _____________________________________________________ 3. I vilken/vilka situation/er använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina användningssituation/er. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ge exempel på situation/er: 4. I vilken/vilka situation/er har du NYTTA av din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina upplevelser av NYTTA tillsammans med CROS-apparat. A) Vid samtal med en person i störande miljö. B) Vid samtal i grupp i störande miljö. C) Vid olika möten. D) Vid TV och radio. E) Vid bilkörning. F) I miljöer där det finns möjligheter att lyssna via slinga. Egna kommentarer: 5. Hur ofta använder du volymkontrollen för att ställa in ljudstyrkan efter behov? Svara med att ringa in ett av svarsalternativ som stämmer överens med ditt behov. A) Dagligen (4 gånger eller mer/dag). B) Dagligen (2 – 4 gånger/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1gång/dag men > 1gång/vecka). D) Mycket sällan (< 1gång/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 1 _____________________________________________________ 6. I vilken/vilka situation/er är du i behov av volymkontrollen? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina behov. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ange situation/er: 7. Vad är det som gör att du INTE använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ som stämmer överens med dina upplevelser. A) Upplever att mina hörselförutsättningar ej blir bättre. B) Obalans förstärkningsmässigt mellan öronen. C) Dålig ljudkvalité. D) Krånglig hanteringen runt hörhjälpmedlet. E) Utseendet av CROS-apparaten pga att den är stor, klumpig, överföring via sladden i nacken etc. F) Dålig komfort pga klåda, irritation obehag etc. G) Upplever brusljud (”biljud”) på den hörande sidan. H) Upplever ”skrapljud” på den hörande sidan. I) Upplever att min röst förändras. J) Upplever att örat känns igeninsatsat och instängt. K) Upplever min röst eko-fylld. L) Annat. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ Enkät för CROS-projektet, CROS A2. med liten specialinsats A) Frågor till dig som använder eller har använt CROS-apparat. Instruktion Tänk efter och försök beskriva dina erfarenheter av CROS-apparat och ange det eller de svarsalternativ/en som passar bäst. Frågorna besvarar du med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ och utnyttja möjligheten att ge egna kommentarer. Användningstiden av CROS-apparat 1. Hur ofta använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer in med din användningstid. A) Dagligen (4 – 8 tim/dag). B) Dagligen (2 – 4 tim/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1 tim/dag men > 1 tim/vecka). D) Mycket sällan (< 1 tim/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2. Vilka förbättringar och förändringar inträder när du använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina förbättringar och förändringar. A) Upplever riktningshörsel. B) Upplever ett naturligare och tydligare ljud. C) Hör bättre i brus. D) Min totala hörselsituation förbättras. E) Kan lyssna via slinga. Egna kommentarer: 1 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ 3. I vilken/vilka situation/er använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina användningssituation/er. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ge exempel på situation/er: 4. I vilken/vilka situation/er har du NYTTA av din CROS-apparaten? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina upplevelser av NYTTA tillsammans med CROS-apparat. A) Vid samtal med en person i störande miljö. B) Vid samtal i grupp i störande miljö. C) Vid olika möten. D) Vid TV och radio. E) Vid bilkörning. F) I miljöer där det finns möjligheter att lyssna via slinga. Egna kommentarer: 5. Hur ofta använder du volymkontrollen för att ställa in ljudstyrkan efter behov? Svara med att ringa in ett av svarsalternativ som stämmer överens med ditt behov. A) Dagligen (4 gånger eller mer/dag). B) Dagligen (2 – 4 gånger/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1gång/dag men > 1gång/vecka). D) Mycket sällan (< 1gång/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ 6. I vilken/vilka situation/er är du i behov av volymkontrollen? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina behov. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ange situation/er: 7. Vad är det som gör att du INTE använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ som stämmer överens med dina upplevelser. A) Upplever att mina hörselförutsättningar ej blir bättre. B) Obalans förstärkningsmässigt mellan öronen. C) Dålig ljudkvalité. D) Krånglig hanteringen runt hörhjälpmedlet. E) Utseendet av CROS-apparaten pga att den är stor, klumpig, överföring via sladden i nacken etc. F) Dålig komfort pga klåda, irritation obehag etc. G) Upplever brusljud (”biljud”) på den hörande sidan. H) Upplever ”skrapljud” på den hörande sidan. I) Upplever att min röst förändras. J) Upplever att örat känns igensatt och instängt. K) Upplever min röst eko-fylld. L) Annat. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ Enkät för CROS-projektet, CROS B med specialinsats B) Frågor till dig som deltar i försöket med den specialtillverkade insatsen ”fingerinsatsen”. Läs denna enkät innan du börjar använda den nya insatsen. Efter testperioden 4 veckor kan du sedan fylla i de två delarna. Den första delen tar upp användningen av specialinsatsen, att stänga ute störljud från den hörande sidan med hjälp av fingret. Den andra delen tar upp avstängning av mikrofonen, att stänga ute störljud från den döva sidan. B.1 Användningstid och hanterbarhet med specialinsatsen 1. Hur ofta har du aktivt utnyttjat möjligheten med specialinsatsen, att utestänga störljuden på den hörande sidan genom att täcka för hålet med fingret i specialinsatsen? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din användningstid. A) Dagligen. B) Vid enstaka tillfällen, ca 1-2ggr/vecka. C) Mycket sällan. D) Aldrig. 2. I vilken/vilka situation/er har du använt dig av denna lösning? 3. Hur upplever du att din hörselsituation har ändrats i dessa lyssningssituationer med denna lösning? 4. Hur lång tid varje gång har du använt dig av denna tekniska lösning? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din användningstid. A) > 10 min/gång B) ca 1 – 5 min/gång C) ca 5 – 10 min/gång D) Egna kommentarer: 4 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ 5. Hur upplever du att hanteringen har fungerat, när det gäller att täcka för hålet med fingret i specialinsatsen? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse av hanteringen. A) Lätthanterligt B) Hanterligt, varken lätt eller svårt. C) Svårhanterligt. D) Har ej provat att täcka för hålet i specialinsatsen. E) Vet ej. Beskriv vad det är som eventuellt är svårhanterligt: B. 2 Användningstid och hanterbarheten vid avstängning av mikrofonen 6. Hur ofta stänger du av mikrofonen på den döva sidan, för att utestänga störljud att föras över till den hörande sidan? Svara med att ringa in ett av svarsalternativ som stämmer överens med din användningstid. A) Dagligen B) Vid enstaka tillfällen, ca 1-2ggr/vecka C) Mycket sällan D) Aldrig 7. I vilka situationer har du använt dig av denna lösning? 8. Hur upplever du att din hörselsituation har ändrats i dessa lyssningssituationer med denna lösning? 9. Hur lång tid varje gång har du använt dig av denna tekniska lösning? Svara med att ringa in ett av svarsalternativet som stämmer överens med din användningstid. A) > 10 min/gång. B) ca 5 – 10 min/gång. C) ca 1 - 5 min/gång. 5 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ Egna kommentarer: 6 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 2 _____________________________________________________ 10. Hur upplever du att hanteringen har fungerat när det gäller att stänga av mikrofonen på den döva sidan? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse av hanteringen. A) Lätthanterligt. B) Hanterligt, varken lätt eller svårt. C) Svårhanterligt. D) Har ej provat att stänga av mikrofonen. E) Vet ej. Beskriv vad det är som eventuellt är svårhanterligt: 7 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ Enkät för CROS-projektet, CROS A2. med specialinsats A) Frågor till dig som använder eller har använt CROS-apparat. Instruktion Tänk efter och försök beskriva dina erfarenheter av CROS-apparat och ange det eller de svarsalternativ/en som passar bäst. Frågorna besvarar du med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ och utnyttja möjligheten att ge egna kommentarer. Användningstiden av CROS-apparat 1. Hur ofta använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer in med din användningstid. A) Dagligen (4 – 8 tim/dag). B) Dagligen (2 – 4 tim/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1 tim/dag men > 1 tim/vecka). D) Mycket sällan (< 1 tim/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2. Vilka förbättringar och förändringar inträder när du använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina förbättringar och förändringar. A) Upplever riktningshörsel. B) Upplever ett naturligare och tydligare ljud. C) Hör bättre i brus. D) Min totala hörselsituation förbättras. E) Kan lyssna via slinga. Egna kommentarer: 1 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ 3. I vilken/vilka situation/er använder du din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina användningssituation/er. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ge exempel på situation/er: 4. I vilken/vilka situation/er har du NYTTA av din CROS-apparaten? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina upplevelser av NYTTA tillsammans med CROS-apparat. A) Vid samtal med en person i störande miljö. B) Vid samtal i grupp i störande miljö. C) Vid olika möten. D) Vid TV och radio. E) Vid bilkörning. F) I miljöer där det finns möjligheter att lyssna via slinga. Egna kommentarer: 5. Hur ofta använder du volymkontrollen för att ställa in ljudstyrkan efter behov? Svara med att ringa in ett av svarsalternativ som stämmer överens med ditt behov. A) Dagligen (4 gånger eller mer/dag). B) Dagligen (2 – 4 gånger/dag). C) Vid enstaka tillfällen (< 1gång/dag men > 1gång/vecka). D) Mycket sällan (< 1gång/vecka). E) Aldrig, (vid detta svarsalternativ gå vidare till fråga 7). 2 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ 6. I vilken/vilka situation/er är du i behov av volymkontrollen? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativen som stämmer in med dina behov. A) I hemmiljö. B) I arbetslivet. C) I föreningslivet. D) På fritiden. E) I sällskapslivet. Ange situation/er: 7. Vad är det som gör att du INTE använder din CROS-apparat? Svara med att ringa in ett eller flera av svarsalternativ som stämmer överens med dina upplevelser. A) Upplever att mina hörselförutsättningar ej blir bättre. B) Obalans förstärkningsmässigt mellan öronen. C) Dålig ljudkvalité. D) Krånglig hanteringen runt hörhjälpmedlet. E) Utseendet av CROS-apparaten pga att den är stor, klumpig, överföring via sladden i nacken etc. F) Dålig komfort pga klåda, irritation obehag etc. G) Upplever brusljud (”biljud”) på den hörande sidan. H) Upplever ”skrapljud” på den hörande sidan. I) Upplever att min röst förändras. J) Upplever att örat känns igensatt och instängt. K) Upplever min röst eko-fylld. L) Annat. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ Enkät för CROS-projektet, CROS B med specialinsats B) Frågor till dig som deltar i försöket med den specialtillverkade insatsen ”fingerinsatsen”. Läs denna enkät innan du börjar använda den nya insatsen. Efter testperioden 4 veckor kan du sedan fylla i de två delarna. Den första delen tar upp användningen av specialinsatsen, att stänga ute störljud från den hörande sidan med hjälp av fingret. Den andra delen tar upp avstängning av mikrofonen, att stänga ute störljud från den döva sidan. B.1 Användningstid och hanterbarhet med specialinsatsen 1. Hur ofta har du aktivt utnyttjat möjligheten med specialinsatsen, att utestänga störljuden på den hörande sidan genom att täcka för hålet med fingret i specialinsatsen? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din användningstid. A) Dagligen. B) Vid enstaka tillfällen, ca 1-2ggr/vecka. C) Mycket sällan. D) Aldrig. 2. I vilken/vilka situation/er har du använt dig av denna lösning? 3. Hur upplever du att din hörselsituation har ändrats i dessa lyssningssituationer med denna lösning? 4. Hur lång tid varje gång har du använt dig av denna tekniska lösning? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din användningstid. A) > 10 min/gång B) ca 1 – 5 min/gång C) ca 5 – 10 min/gång D) Egna kommentarer: 4 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ 5. Hur upplever du att hanteringen har fungerat, när det gäller att täcka för hålet med fingret i specialinsatsen? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse av hanteringen. A) Lätthanterligt B) Hanterligt, varken lätt eller svårt. C) Svårhanterligt. D) Har ej provat att täcka för hålet i specialinsatsen. E) Vet ej. Beskriv vad det är som eventuellt är svårhanterligt: B. 2 Användningstid och hanterbarheten vid avstängning av mikrofonen 6. Hur ofta stänger du av mikrofonen på den döva sidan, för att utestänga störljud att föras över till den hörande sidan? Svara med att ringa in ett av svarsalternativ som stämmer överens med din användningstid. A) Dagligen B) Vid enstaka tillfällen, ca 1-2ggr/vecka C) Mycket sällan D) Aldrig 7. I vilka situationer har du använt dig av denna lösning? 8. Hur upplever du att din hörselsituation har ändrats i dessa lyssningssituationer med denna lösning? 9. Hur lång tid varje gång har du använt dig av denna tekniska lösning? Svara med att ringa in ett av svarsalternativet som stämmer överens med din användningstid. A) > 10 min/gång. B) ca 5 – 10 min/gång. C) ca 1 - 5 min/gång. 5 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ Egna kommentarer: 6 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 3 _____________________________________________________ 10. Hur upplever du att hanteringen har fungerat när det gäller att stänga av mikrofonen på den döva sidan? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse av hanteringen. A) Lätthanterligt. B) Hanterligt, varken lätt eller svårt. C) Svårhanterligt. D) Har ej provat att stänga av mikrofonen. E) Vet ej. Beskriv vad det är som eventuellt är svårhanterligt: 7 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 4 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- drig tan Då och Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... rig 0 1 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag samtalar med en person i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 2 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag samtalar med flera personer i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 3 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag samtalar med en person i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 4 Så ofta är jag nöjd med hörseln ten när jag samtalar med flera personer i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 5 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag lyssnar på nyhetsuppläsaren på TV, när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 6 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag lyssnar till en talare vid ett möte, föreläsning, bio, teater. Om jag sitter: 7 Så ofta är jag nöjd när jag lyssnar på nyhetsuppläsaren på radion när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 8 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag försöker avgöra varifrån ett fordonsljud kommer i trafiken. 9 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag behöver avgöra om vattnet kokar i en kastrull 10 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag skall avgöra i vilken riktning någon som ropar befinner sig. 11 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag behöver upptäcka att någon öppnar en dörr bakom mig. tid 1 hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad 12 Så ofta är jag nöjd med hörseln när jag försöker avgöra avståndet till den ropande personen (innan jag ser personen). 13 Förekommer det att du har problem (värk, stelhet etc.) i nacke, rygg axlar. 14 Förekommer det att du stöter ihop med föremål eller personer på din hörande respektive döva sida. tid all- Hörande sida Döva sida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 5 _____________________________________________________ Crosprofilen -V Med cros-apparat - vanlig örongångsinsats Nöjd med situationen Instruktion I fråga 1 - 24 gäller det att ange hur nöjd Du är med din nuvarande hörselfunktionen när Du använder cros-apparaten. Försök då att bortse från om Du har problem med att hantera hörapparaten med batterier eller klåda, irritation i örat eller runt örat orsakade av hörapparaten eller öroninsatsen. Det får Du svara på i fråga 25. Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... rig 0 1 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 2 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 3 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 4 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 5 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar på nyhetsuppläsaren på TV, när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 6 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar till en talare vid ett möte, föreläsning, bio, teater. Om jag sitter: 7 Så ofta är jag nöjd när jag lyssnar på nyhetsuppläsararen på radion när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 8 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra varifrån ett fordonsljud kommer i trafiken. 9 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver avgöra om vattnet kokar i en kastrull 10 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag skall avgöra i vilken riktning någon som ropar befinner sig. 11 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver upptäcka att någon öppnar en dörr bakom mig. tid alltid 1 2 hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad 12 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra avståndet till den ropande personen (innan jag ser personen). 13 Förekommer det att du har problem (värk, stelhet etc.) i nacke, rygg axlar. 14 Förekommer det att du stöter ihop Hörande sida med föremål eller personer på din hörande respektive döva sida. Döva sida 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 5 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... Hur hörselskadan inverkar vid samvaro med andra 15 Så här ofta minskar hörapparaterna de hinder som hörselproblemen utgör i mitt umgängesliv. rig 0 tid alltid 1 2 16 Så här ofta underlättar hörapparaterna samvaro med andra därför att de minskar ansträngningen att följa med i ett samtal. 17 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra inte låtsas om mig bara för att jag har svårt att höra. 18 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra tycker det är ansträngande att prata med mig. 19 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att vara utestängd från möten, föredrag, teater etc. 20 Så här ofta minskar risken för att jag drar mig för att träffa nya människor sedan jag börjat med hörapparat. 21 Så här ofta har min rädsla att säga något tokigt i en grupp minskat sedan jag börjat med hörapparat. 22 Så här ofta ökas mitt självförtroende sedan jag börjat med hörapparat. 23 Så här ofta har min känsla av otillräcklighet minskat sedan jag börjat med hörapparat. 24 Så här ofta känner jag mig mindre ledsen och arg när jag inte kan delta i samtal sedan jag börjat med hörapparat. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 5 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... Problem med hörapparaten 25 Jag har problem med min hörapparat i följande avseenden rig 0 tid alltid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. De är svåra att hantera b. De ger klåda o irritation i el. runt örat c. Vissa ljud blir obehagligt starka d. De är känsliga för vindbrus e. Det hörs ett brusljud f. Det hörs ett skrapljud g. Sladden i nacken är besvärlig h. Min egna röst låter konstig i. De är fula, vilket påverkar mitt utseende negativt 1. Blev det någon förändring medan Du använde cros-apparaten i känslan av att vara allmänt informerad och d jämnfört med innan Du provade cros-apparaten? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Kände mig mycket mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. B) Kände mig något mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. C) Oförändrat. D) Kände mig någor mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. E) Kände mig mycket mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. Egna kommentarer: 2. Har det blivit några förändringar i ditt allmänna känsloläge sedan Du börjat med cros-apparat? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Mycket mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu. B) Något mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu.. C) Oförändrat. D) Något mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. E) Mycket mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 6 _____________________________________________________ CROSPROFILEN - S Med cros-apparat - specialinsats Nöjd med situationen Instruktion I fråga 1 - 24 gäller det att ange hur nöjd Du är med din nuvarande hörselfunktionen när Du använder cros-apparaten. Försök då att bortse från om Du har problem med att hantera hörapparaten med batterier eller klåda, irritation i örat eller runt örat orsakade av hörapparaten eller öroninsatsen. Det får Du svara på i fråga 25. Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... rig 0 1 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 2 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 3 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 4 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 5 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar på nyhetsuppläsaren på TV, när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 6 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar till en talare vid ett möte, föreläsning, bio, teater. Om jag sitter: 7 Så ofta är jag nöjd när jag lyssnar på nyhetsuppläsararen på radion när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 8 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra varifrån ett fordonsljud kommer i trafiken. 9 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver avgöra om vattnet kokar i en kastrull 10 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag skall avgöra i vilken riktning någon som ropar befinner sig. 11 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver upptäcka att någon öppnar en dörr bakom mig. tid alltid 1 2 hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad 12 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra avståndet till den ropande personen (innan jag ser personen). 13 Förekommer det att du har problem (värk, stelhet etc.) i nacke, rygg axlar. 14 Förekommer det att du stöter ihop Hörande sida med föremål eller personer på din hörande respektive döva sida. Döva sida 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 6 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... Hur hörselskadan inverkar vid samvaro med andra 15 Så här ofta minskar hörapparaterna de hinder som hörselproblemen utgör i mitt umgängesliv. rig 0 16 Så här ofta underlättar hörapparaterna samvaro med andra därför att de minskar ansträngningen att följa med i ett samtal. 17 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra inte låtsas om mig bara för att jag har svårt att höra. 18 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra tycker det är ansträngande att prata med mig. 19 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att vara utestängd från möten, föredrag, teater etc. 20 Så här ofta minskar risken för att jag drar mig för att träffa nya människor sedan jag börjat med hörapparat. 21 Så här ofta har min rädsla att säga något tokigt i en grupp minskat sedan jag börjat med hörapparat. 22 Så här ofta ökas mitt självförtroende sedan jag börjat med hörapparat. 23 Så här ofta har min känsla av otillräcklighet minskat sedan jag börjat med hörapparat. 24 Så här ofta känner jag mig mindre ledsen och arg när jag inte kan delta i samtal sedan jag börjat med hörapparat. 2 tid alltid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 6 _____________________________________________________ Na m n: …………………………………….. A l- Näs- Då och drig tan Till hälf ten då För det Näs- A ll- mesta tan ald- Da tum : .................................... Proble m m e d höra ppa ra te n 25 Jag har problem med min hörapparat i följande avseenden rig 0 tid alltid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. De är svåra att hantera b. De ger klåda o irritation i el. runt örat c. V issa ljud blir obehagligt starka d. De är känsliga f ör vindbrus e . Det hörs ett brusljud f. Det hörs ett skrapljud g. Sladden i nacken är besvärlig h. Min egna röst låter konstig i. De är f ula, vilket påverkar mitt utseende negativt 1. Ble v de t nå gon förä ndring m e da n Du a nvä nde cros-a ppa ra te n i kä nsla n a v a tt va ra a llm ä nt inform e ra d och de la ktig, jä m nfört m e d inna n Du prova de cros-a ppa ra te n? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Kände mig mycket mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. B) Kände mig något mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. C) Oförändrat. D) Kände mig någor mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. E) Kände mig mycket mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. Egna kommentarer: 2. Ha r de t blivit nå gra förä ndringa r i ditt a llm ä nna kä nslolä ge se da n Du börja t m e d cros-a ppa ra t? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Mycket mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu. B) Något mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu.. C) Oförändrat. D) Något mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. E) Mycket mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 7 _____________________________________________________ CROSPROFILEN - LS Med cros-apparat - liten specialinsats Nöjd med situationen Instruktion I fråga 1 - 24 gäller det att ange hur nöjd Du är med din nuvarande hörselfunktionen när Du använder cros-apparaten. Försök då att bortse från om Du har problem med att hantera hörapparaten med batterier eller klåda, irritation i örat eller runt örat orsakade av hörapparaten eller öroninsatsen. Det får Du svara på i fråga 25. Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... rig 0 1 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 2 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i tyst miljö.När talaren befinner sig på din: 3 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med en person i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 4 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag samtalar med flera personer i störande miljö.När talaren befinner sig på din: 5 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar på nyhetsuppläsaren på TV, när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 6 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag lyssnar till en talare vid ett möte, föreläsning, bio, teater. Om jag sitter: 7 Så ofta är jag nöjd när jag lyssnar på nyhetsuppläsararen på radion när ljudstyrkan är normalinställd. Om jag sitter: 8 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra varifrån ett fordonsljud kommer i trafiken. 9 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver avgöra om vattnet kokar i en kastrull 10 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag skall avgöra i vilken riktning någon som ropar befinner sig. 11 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag behöver upptäcka att någon öppnar en dörr bakom mig. tid alltid 1 2 hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån hörande sida döva sida rakt framifrån bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad bra placerad dåligt placerad 12 Så ofta är jag nöjd med hörapparaten när jag försöker avgöra avståndet till den ropande personen (innan jag ser personen). 13 Förekommer det att du har problem (värk, stelhet etc.) i nacke, rygg axlar. 14 Förekommer det att du stöter ihop Hörande sida med föremål eller personer på din hörande respektive döva sida. Döva sida 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 7 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... Hur hörselskadan inverkar vid samvaro med andra 15 Så här ofta minskar hörapparaterna de hinder som hörselproblemen utgör i mitt umgängesliv. rig 0 tid alltid 1 2 16 Så här ofta underlättar hörapparaterna samvaro med andra därför att de minskar ansträngningen att följa med i ett samtal. 17 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra inte låtsas om mig bara för att jag har svårt att höra. 18 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att andra tycker det är ansträngande att prata med mig. 19 Så här ofta minskar hörapparaten min känsla av att vara utestängd från möten, föredrag, teater etc. 20 Så här ofta minskar risken för att jag drar mig för att träffa nya människor sedan jag börjat med hörapparat. 21 Så här ofta har min rädsla att säga något tokigt i en grupp minskat sedan jag börjat med hörapparat. 22 Så här ofta ökas mitt självförtroende sedan jag börjat med hörapparat. 23 Så här ofta har min känsla av otillräcklighet minskat sedan jag börjat med hörapparat. 24 Så här ofta känner jag mig mindre ledsen och arg när jag inte kan delta i samtal sedan jag börjat med hörapparat. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 7 _____________________________________________________ Namn: …………………………………….. Al- Näs- Då och drig tan Till hälften då För det Näs- All- mesta tan ald- Datum: .................................... Problem med hörapparaten 25 Jag har problem med min hörapparat i följande avseenden rig 0 tid alltid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 a. De är svåra att hantera b. De ger klåda o irritation i el. runt örat c. Vissa ljud blir obehagligt starka d. De är käns- liga för vindbrus e. Det hörs ett brusljud f. Det hörs ett skrapljud g. Sladden i nacken är besvärlig h. Min egna röst låter konstig i. De är fula, vilket påverkar mitt utseende negativt 1. Blev det någon förändring medan Du använde cros-apparaten i känslan av att vara allmänt informerad och d jämnfört med innan Du provade cros-apparaten? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Kände mig mycket mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. B) Kände mig något mindre informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. C) Oförändrat. D) Kände mig någor mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. E) Kände mig mycket mer informerad och delaktig när jag använde cros-apparaten. Egna kommentarer: 2. Har det blivit några förändringar i ditt allmänna känsloläge sedan Du börjat med cros-apparat? Svara med att ringa in ett av svarsalternativen som stämmer överens med din upplevelse. A) Mycket mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu. B) Något mer negativa och/eller mindre positiva tankar och känslor nu.. C) Oförändrat. D) Något mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. E) Mycket mer positiva och/eller mindre negativa tankar och känslor nu. Egna kommentarer: 3 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Resultat från CROS-enkäten (se bilaga 1-3) Sammanställning fråga 1 A1_A2 vanlig stor spec liten spec A B C D E 1/10 0/10 8/10 1/10 0/10 1/10 1/10 7/10 1/10 0/10 0/8 2/8 6/8 0/8 0/8 Sammanställning fråga 2 A1_A2 vanlig stor spec liten spec A B C D E 4/10 1/10 1/10 7/10 2/10 4/10 1/10 3/10 4/10 4/10 3/8 2/8 2/8 6/8 2/8 A B C D E Sammanställning fråga 3 A1_A2 vanlig stor spec liten spec 5/10 6/10 3/8 6/10 6/10 5/8 2/10 2/10 2/8 3/10 3/10 2/8 2/10 4/10 3/8 A B C D E F Sammanställning fråga 4 A1_A2 vanlig stor spec liten spec 3/10 4/10 4/8 4/10 7/10 5/8 7/10 7/10 7/8 2/10 4/10 1/8 4/10 3/10 3/8 3/10 4/10 2/8 A B C D E Sammanställning fråga 5 A1_A2 vanlig stor spec liten spec 1/10 2/10 2/8 0/10 1/10 0/8 4/10 2/10 3/8 4/10 5/10 1/8 0/10 0/10 2/8 A B C D E F G H I J K L Sammanställning fråga 7 A1_A2 vanlig stor spec liten spec 1/10 3/10 0/8 2/10 4/10 2/8 1/10 1/10 1/8 3/10 5/10 2/8 3/10 6/10 2/8 3/10 2/10 3/8 5/10 5/10 4/8 3/10 1/10 1/8 2/10 3/10 1/8 6/10 7/10 4/8 2/10 2/10 0/8 0/10 0/10 1/8 A B C D Sammanställning fråga 1 B1 stor spec liten spec 2/10 1/8 4/10 4/8 4/10 3/8 0/10 0/8 A B C D Sammanställning fråga 4 B1 stor spec liten spec 4/10 2/8 3/10 6/8 2/10 0/8 0/10 0/8 A B C D E Sammanställning fråga 5 B1 stor spec liten spec 4/10 4/8 3/10 3/8 2/10 1/8 1/10 0/8 0/10 0/8 A B C D Sammanställning fråga 6 B2 stor spec liten spec 1/10 1/8 2/10 1/8 2/10 3/8 3/10 3/8 A B C Sammanställning fråga 9 B2 stor spec liten spec 3/10 2/8 0/10 1/8 2/10 2/8 A B C D E Sammanställning fråga 10 B2 stor spec liten spec 2/10 3/8 3/10 1/8 1/10 0/8 1/10 0/8 0/10 1/8 Sammanställning fråga 6 A1_A2 A B C D E vanlig stor spec liten spec 2/10 5/10 3/10 1/10 2/10 5/10 5/10 1/10 2/10 2/10 3/8 1/8 1/8 1/8 2/8 1 CROS-CD v4 Innehållsförteckning Spår Spår Spår 1 21 41 Beskrivning / A-vägt SNR-värde Test Vänster 2 22 42 Test Höger 3 23 43 Info om spår 4-11 Ljud Vänster / ch1 Ljud Höger / ch2 ”Ljudet kommer nu från vänster högtalare” --- --- ”Ljudet kommer nu från höger högtalare” ”I följande 8 spår kommer tal från vänster högtalare och störljud höger högtalare” ”Signal-störförhållandet blir 3dB svårare för varje spår” 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24 25 26 27 28 29 30 31 32 44 45 46 47 48 49 50 51 52 +6 dB SNR vänster +3 dB SNR vänster 0 dB SNR vänster -3 dB SNR vänster -6 dB SNR vänster -9 dB SNR vänster -12 dB SNR vänster -15 dB SNR vänster Info om spår 13-20 Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud Berättarröst Störljud ”I följande 8 spår kommer tal från höger högtalare och störljud från vänster högtalare” ”Signal-störförhållandet blir 3dB svårare för varje spår” 13 14 15 16 17 18 19 20 33 34 35 36 37 38 39 40 53 54 55 56 57 58 59 60 +6 dB SNR höger +3 dB SNR höger 0 dB SNR höger -3 dB SNR höger -6 dB SNR höger -9 dB SNR höger -12 dB SNR höger -15 dB SNR höger Störljud Störljud Störljud Störljud Störljud Störljud Störljud Störljud Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst Berättarröst är Valdemar Andersson som läser ur Selma Lagerlöfs verk. Störljud Spår 1-20 Restaurang, komprimerad dynamik Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Spår 21-40 Spår 41-60 Berättarröst baklänges Musik, komprimerad dynamik. (Omarrangerad JS Bach) 39 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Användarinstruktion till CROS-CD v4 Spår Vänster högtalare Höger högtalare 4-11 13-20 24-31 33-40 44-51 53-60 Tal Restaurang Tal Baklängestal Tal Musik Restaurang Tal Baklängestal Tal Musik Tal Inom varje 8-spårsgrupp i tabellen ovan blir signal-störförhållandet (SNR) 3 dB svårare för varje spår. Detta sker genom att nivån på störljudet är konstant, medan berättarrösten sänks 3 dB för varje spår. Första spåret i varje gupp motsvarar ett Avägt SNR på +6 dB och sista spåret i varje grupp motsvarar ett SNR på –15 dB. Varje spår är 1 minut långt. Lyssningsposition är inte normal stereolyssningsposition. Istället skall vänster högtalare, lyssnare och höger högtalare så väl som möjligt utgöra en rak linje med lyssnaren precis i mitten. Högtalarna bör vridas så att de pekar rakt in mot lyssnaren. Användning Allmänna förberedelser • • Placera högtalare och lyssnare enligt ovan rekommenderad lyssningsposition. Spela upp spår 1 och 2 på CD-skivan för att kontrollera att höger / vänster är rätt kopplat samt att volymen är rimlig. Förberedelse inför delmoment i övning • • • • • Välj störningstyp och från vilket håll tal respektive störning skall komma Välj enligt tabellen det första spåret som motsvarar aktuellt val och spela upp från CD Följ anvisningarna till respektive delmoment i övningarna vad gäller att täppa för fingerkanalen i öroninsatsen eller ej, samt att sätta på eller stänga av hörapparaten/mikrofonen. Lyssnaren skall föröka följa vad berättarrösten säger. o Om lyssnaren hör vad berättarrösten säger, gå till nästa spår på CD’n o Om lyssnaren ej kan höra vad berättarrösten säger, gå till föregående spår o När lyssnaren slutligen valt det spår där denne nätt och jämt kan höra vad berättarrösten säger, anteckna spårnumret Gå till nästa delmoment i övningen När övningen är klar • • Översätt de antecknade spårnumren till signal-störförhållanden (SNR) med hjälp av bifogad innehållsförteckning. Jämför uppnådda SNR på olika delmoment till övningar 40 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ • • o Högre SNR svarar mot att lyssnaren haft svårare att höra berättarrösten i aktuell situation o Lägre SNR svarar mot att lyssnaren haft det lättare att höra berättarrösten. Försök identifiera situationer / åtgärder där lyssnaren haft det svårare än vanligt att höra (högre SNR) och situationer där denne haft det lättare (lägre SNR). Ställ frågan om de situationer / åtgärder som identifierats som extra lätta eller svåra att höra i har någon motsvarighet i lyssnarens dagliga liv. 41 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Övningprotokoll till CROS-CD v4 Övning/delmoment Spår där lyssnaren nätt och jämt hör vad berättarrösten säger 42 SNR. Fås genom att slå upp spårnummer i innehållsförteckning Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Övningar till CROS-CD v4 I dessa övningar illustreras det hur din CROS-utrustningen fungerar vid taluppfattning i brus med de olika strategierna (täcka för fingerkanalen eller stänga av mikrofonen). Övning 1a. Välj spår på CD med störning (välj restaurang, baklängestal eller musik) från din hörande sida och tal från döva sidan. • • • Testa helt utan CROS-apparat. Spela upp CD tills du nätt och jämnt kan följa historieberättaren. Skriv upp spårnumret. Övning 1b Fortsätt med CROS-apparat påslagen • • • Testa med CROS-apparat påslagen. Fortsätt tills att du nätt och jämnt kan följa berättaren. Skriv upp spårnumret. Övning 1c Fortsätt med CROS-apparat påslagen och specialinsats på plats. • • • Sätt på dig CROS-apparat och insats och täck för hålet på specialinsatsen. Sätt på CD igen och fortsätt på samma sätt med att öka svårigheten tills att du nätt och jämnt kan följa berättaren. Skriv upp spårnumret Övning 2a. Välj spår på CD med restaurangstörning från din döva sida och talet från hörande sida. • • • Testa helt utan CROS-apparat. Spela upp CD tills du nätt och jämnt kan följa historieberättaren. Skriv upp spårnumret. Övning 2b Fortsätt med CROS-apparat påslagen • • • Testa med CROS-apparat påslagen. Fortsätt tills att du nätt och jämnt kan följa berättaren. Skriv upp spårnumret. 43 Rehabilitering av ensidigt döva Bilaga 8 _____________________________________________________ Övning 2c Fortsätt med CROS-apparat avstängd • • • • Sätt på dig CROS-apparat och specialinsats och ha CROS-apparat avstängd. Sätt på CD igen Skriv upp spårnumret. Var uppmärksam på att ljudkvalitén kan påverkas, diskanten kan dämpas. Efter Övning Översätt de antecknade spårnumren till signal-störförhållanden med hjälp av innehållsförteckningen till CD. Att uppmärksamma i resultatet från Övning 1 Hur stort signal-störförhållande kan du klara av när du lyssnar på tal på från din döva sida och störs av brus från den hörande sidan: - när du använder CROS-apparaten och håller för med fingret på insatsen? - utan CROS-apparat? Att uppmärksamma i resultat från Övning 2 Hur stort signal-störförhållande kan du klara av när du lyssnar på tal från din hörande sida och störs av brus från den döva sidan: - när du har CROS i örat och den är avstängd jämfört med helt utan CROS? - när du har CROS i örat och den är påslagen jämfört med när den är avstängd? 44