Generell OGTT en möjlighet till
förbättrat graviditetsutfall och
förbättrad framtida hälsa
SFOG
Kristianstad 2012
Eva Anderberg
Leg. Barnmorska. Med Dr
1
Diabetessjukdomen
• Debuterar smygande och
• Personerna med anlag är svåra att finna
• Tidig diagnos och behandling väsentlig
• Sjuk resp. frisk patient med diabetes
• Diabetes är en viktig orsak bakom
– njursjukdomar, benamputationer, blindhet,
hjärt- kärlsjukdomar, stroke och prematur död
• Skadorna är irreversibla, innebär ökad
sjuklighet och prematur död
2
Orsakar problem för
patienten, familjen och samhället
• Kronisk sjukdom innebär
– ökad risk för sjukfrånvaro
– tidig pension, arbetslöshet
– finansiella problem
• Varje diabetespatient kostar 50 000 kr /år
• Diabetessjukvård förbrukar 10% av
samhällets sjukvårdskostnad
• Av totala kostnaden är
– 60% sjukvårdskostnad,
– 40% produktions bortfall
3
National Diabetes Fact Sheet - USA
• 8,3 % av befolkningen har diabetes
(motsvarande ~19 miljoner patienter)
• 5.5% av befolkningen i Sverige har diabetes
(506 000 personer)
• 7 millioner dessutom odiagnostiserade
• Sänkt glukostolerans, IGT, prediabetes har
– 35% vuxna över 20 år och
– 50% över 65 år
4
5
Olika åldrar
Olika BMI
Referens: Anders Åberg PRS
6
Danmark
GDM
1978-1985
GDM
1987-1996
År efter
GDM
Typ 1
DM
(%)
Typ 2
DM
(%)
% tidigare
odiagnosti
-cerade
Prediabetes
(IGT) (%)
6
3.7
14.5
59
19.5
19
5,3
32,4
43
28,5
7
3,9
37
53
26,4
+10 kg
Damm, P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus.
Int J Gynaecol Obstet 2009 Mar;104Suppl 1:S25-26
7
Framtid
• 1 år efter graviditet med GDM har
~10 % diabetes
• Inom 5-10 år har 40-50 % diabetes
• Barn till kvinnor som haft diabetes
(OGTT>9.9 mmol/L) /prediabetes
(OGTT8.6-9.9 mmol/L) har en 8 ggr ökad
risk för framtida diabetes
8
• GDM en manifestation av diabetes
• Graviditet odiskutabelt bästa tillfälle
att identifiera personer med anlag
för diabetes
• Tar vi den chansen?
9
GDM prevalens
• Prevalensen är avhängig av:
– om vi letar dvs. screena generellt för sjukdomen
– vilken metod som används
– gränsen för patologiskt blodsockervärdet
• Det finns inget glukosvärde där riskerna tydligt ökar
för försämrat graviditetsutfall
• Rekommendationer från WHO 1999
– gravida kvinnor som uppnår diagnosen diabetes eller sänkt
glukostolerans (IGT) vid en 75 g OGTT ska anses ha GDM
• Rekommendationer från IADPSG 2010
– Värden som vid en 75 g OGTT uppnår något av följande
• fastevärde 5.1 mmol/L
• 1h-värde 10.0 mmol/L
• 2h-värde 8.5 mmol/L (plasma glukos)
• Rekommendationer för Sverige finns inte
10
Prevalens
• GDM förekommer i 2-3 %
(~90 % av alla graviditeter med diabetes)
• Innebär att 300 nya kvinnor med anlag
för diabetes identifieras varje år i Skåne
• Motsvarar ~ 3000 som varje år skulle
kunna identifieras i Sverige
11
Sämre graviditetsutfall
– Glukos är i höga koncentrationer
toxiskt för foster
– Fler LGA, stora barn för tiden
– Barnen har ökade perinatala
mortalitets- och morbiditetssiffror
– Behov av mer sjukvård de första
10 levnadsåren
12
Graviditetsutfall olika OGTT
GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)
GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)
Mödrar
GDM
Adjusted OR
(95%CI)
Preeclampsi,
essentiell alt.
gestationell
hypertoni
2.7 (1.3-5.8)
Induktion
3.1 (1.8-5.2)
Tång VE
1.1 (0.6-2.1)
Kejsarsnitt
2.1 (1.4-3.2)
Elektivt
1.4 (0.7-2.6)
Akut
*
Resultat vid noggrann kontroll
2.5 (1.5-4.4)
*Ökningen kvarstod efter korrigering för
induktion och barnvikt
Anderbrg et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and
diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cutoff criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy.
13 Acta
Obst Gyn Scand 2011 Nov;90(11):1252-8
Graviditetsutfall olika OGTT
GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)
GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)
Mödrar
GDM
GIGT
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Preeclampsi,
essentiell alt.
gestationell
hypertoni
2.7 (1.3-5.8)
2.0 (1.0-4.1)
Induktion
3.1 (1.8-5.2)
1.8 (1.1-3.0)
Tång VE
1.1 (0.6-2.1)
1.0 (0.6-1.8)
Kejsarsnitt
2.1 (1.4-3.2)
1.3 (0.9-1.9)
Elektivt
1.4 (0.7-2.6)
1.0 (0.5-1.7)
2.5 (1.5-4.4)
1.5 (0.9-2.6)
Akut
*
*Ökningen kvarstod efter korrigering för
induktion och barnvikt
14
Graviditetsutfall olika OGTT
GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)
GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)
Barn
Mödrar
GDM
GIGT
GDM
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Preeclampsi,
essentiell alt.
gestationell
hypertoni
2.7 (1.3-5.8)
2.0 (1.0-4.1)
Induktion
3.1 (1.8-5.2)
1.8 (1.1-3.0)
Tång VE
1.1 (0.6-2.1)
1.0 (0.6-1.8)
Kejsarsnitt
2.1 (1.4-3.2)
1.3 (0.9-1.9)
Elektivt
1.4 (0.7-2.6)
1.0 (0.5-1.7)
2.5 (1.5-4.4)
1.5 (0.9-2.6)
Akut
*
*Ökningen kvarstod efter korrigering för
induktion och barnvikt
Född före 37 fulla
graviditetsveckor*
3.6 (1.6-7.7)
Apgar score <7
vid 5 min
9.6 (1.2-78.0)
Large-forgestational age
2.5 (1.3-5.1)
Small-forgestational age
1.2 (0.4-4.0)
Neonatal
intensivvård
>1 day
5.2 (2.8-9.6)
*Ändrades marginellt efter korrigering för induktion
15
Graviditetsutfall olika OGTT
GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)
GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)
Barn
Mödrar
GDM
GIGT
GDM
GIGT
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Adjusted OR
(95%CI)
Preeclampsi,
essentiell alt.
gestationell
hypertoni
2.7 (1.3-5.8)
2.0 (1.0-4.1)
Född före 37 fulla
graviditetsveckor*
3.6 (1.6-7.7)
2.0 (1.0-4.2)
9.6 (1.2-78.0)
2.8 (0.3-3.2)
Induktion
3.1 (1.8-5.2)
Apgar score <7
vid 5 min
Large-forgestational age
2.5 (1.3-5.1)
2.1 (1.1-3.9)
Small-forgestational age
1.2 (0.4-4.0)
1.0 (0.3-2.8)
Neonatal
intensivvård
>1 day
5.2 (2.8-9.6)
2.1 (1.1-3.8)
1.8 (1.1-3.0)
Tång VE
1.1 (0.6-2.1)
1.0 (0.6-1.8)
Kejsarsnitt
2.1 (1.4-3.2)
1.3 (0.9-1.9)
Elektivt
1.4 (0.7-2.6)
1.0 (0.5-1.7)
2.5 (1.5-4.4)
1.5 (0.9-2.6)
Akut
*
*Ökningen kvarstod efter korrigering för
induktion och barnvikt
*Ändrades marginellt efter korrigering för induktion
16
Måste det se ut såhär?
17
EU hälsoprogram 2008-2013
– Medborgarnas rätt att göra egna val som berör hälsa
erkändes
– Tillgången till preventiv hälsovård på lika villkor
– Antalet år en individ förväntades vara vid god hälsa
antogs som nyckelfaktor för ekonomisktillväxt, inte
enbart antalet levnadsår
– Kostnad för hälsovård = investering
– Kostnad för sjukvård = onödig utgift
– 3% av totala hälsobudgeten OECD länderna
investeras i preventiv medicin
18
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010
Socialstyrelsen
Omvårdnad vid diabetes omfattar
stöd, råd och utbildning
till personer med diabetes så att de
får möjlighet att vara delaktiga i
vården och fatta välgrundade
egenvårdsbeslut
19
Hur ?
•
•
•
•
Tidig diagnos och tidig behandling
honnörsord – vi måste leta!
Varför testar vi?
Varför testar sig våra kvinnor?
Har vi rutiner för att försäkra ett
informerat samtycke?
20
Vilken rutin ska vi använda?
•
•
•
•
•
•
Glukosuri
Fastevärden
Fostrets bukomfång
HbA1C
Riskfaktorer
RGM (slumpglukosvärden) + OGTT
– gränsvärden
•
•
•
•
ADA lågriskgrupp
OGTT 50 g+100 g
OGTT 75 g
Alla patienter samma
21
ADA- lågriskgrupp
•
•
•
•
•
•
Åder under 25 år
Normal BMI
Ingen hereditet
Normal glukosmetabolism tidigare
Ingen BOH
Tillhör ingen etnisk riskgrupp med
ökad diabetesprevalens
Diagnoses and classification of diabetes mellitus. American diabetes association.
Diabetes Care 2007;30(suppl 1)S42-S47
22
Vilken rutin ska vi använda?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glukosuri
Fastevärden
Fostrets bukomfång
HbA1C
Riskfaktorer
RGM (slumpglukosvärden) + OGTT
ADA lågriskgrupp
OGTT 50 g+100 g
OGTT 75 g
Alla patienter samma
23
Random Glucose Measurement
(RGM)
• 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie
besök i graviditetsvecka 9, 23, 31, 36.
• Kvinnorna informerade i förväg
• Inga förberedelser
• Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0
mmol/L görs en OGTT snarast.
Specificitet 98% Sensitivitet 48%
Positivt prediktivt värde 21.2%
Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal
screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51.
24
Random Glucose Measurement
(RGM)
• 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie besök i
graviditetsvecka 9, 23, 31, 36.
• Kvinnorna informerade i förväg – kolhydratfasta?
• Inga förberedelser - Karlskronasyndromet
• Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0 mmol/L
görs en OGTT snarast.
Specificitet 98% Sensitivitet 48%
Positivt prediktivt värde 21.2%
(Andelen av dem som testas positiva och som verkligen är positiva)
Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal
screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51.
25
Generell OGTT - Resultat
1.
2.
Metoden
Kvalitetssäkring – decentraliserad us.
–
–
–
3.
HemoCue glukometer på varje barnmorskemottagning
Kontroll mot medium med känd och okänd koncentration
Kvalitetskontroll visade samma säkerhet som
Klin.kem.C-lab. SUS Lund
Rutinefterlevnad
–
93 % av möjliga, 3% ville inte, 4% ingen anteckning i
journalen
4. Utfallet
–
100 % fler kvinnor med GDM identifieras med OGTT än
med RGM
26
2000-2003
Metod
% GDM
% LGA
RGM
1.0
2.9
RGM
OGTT
1.9
2.9
OGTT
1.0
1.9
1. Frekvenserna LGA lika stora i grupperna kvinnor
identifierade med GDM, oavsett metod, således ingen
överdiagnos med OGTT
2. Kvinnor med GDM som inte identifierades med RGM
var lika sjuka som de som identifierades - övergivna
3. Det går att genomföra generell decentraliserad OGTT
under graviditet på ett säkert sätt med högt deltagande
4. Därför är det inte försvarbart att använda RGM som
screeningmetod för att identifiera GDM utifrån EUs
hälsoprogram och ur etisk synvinkel
27
Identifierar vi rätt graviditeter?
• Mammastudien
• Förlösta 2003-2005
Malmö-Lund-Ystad-Helsingborg
• Godkänd OGTT
• Vill delta
• GDM 160 GIGT 309 GNGT 167
Anderberg et al. Impaired glucose tolerance and diabetes after pregnancy with gestational
diabetes mellitus using different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance. (Submitted)
28
Diabetes prevalence at follow-up 1-2 years
Diabetes diagnosed
before follow-up
GDM *
15
GIGT
2
GDM
160
GIGT
309
GNGT
167
DM n (%)
17 (11)
13 (4)
0
IGT n (%)
38 (24)
70 (23)
16 (10)
105
226
151
Participating at 1-2
year follow-up
NGT n
GNGT
0
Förebyggande
insatser
IGT: Faste värde <7 mmol/L och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/L
DM: Faste värde >7.0 mmol/L eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/L
29
Gestational impaired glucose tolerance
GIGT
309
Participating at 1-2
year follow-up
GIGT-GDM
61
GIGT-GIGT
109
GIGT-GNGT
83
GIGT-0
56
DM n (%)
8 (13)
4 (4)
0
1 (2)
IGT n (%)
23 (38)
19 (17)
20 (24)
8 (14)
30
86
63
47
NGT n
Förebyggande insatser
IGT: Faste värde <7 mmol/L och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/L
DM: Faste värde >7.0 mmol/L eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/L
30
Har kvinnor med GDM ökad
sjuklighet även före diagnos?
Metod
Registerstudie, fall- kontroll- studie.
Alla kvinnor med GDM i Malmö-Lund 1995-2001
579 fall
1131 kontroller (samma födelseår, förlossningsår
och hemkommun
Målsättning
Att undersöka sjukvårdsutnyttjande 7-13 år
efter graviditet med GDM
Anderberg et al. Use of health care recourses after gestational diabetes mellitus:
A longitudinal case-control analysis. Scand J Publ Health 2012:40(4):385-90
31
Kaplan Meier överlevnadstest för första läkarkontakt eller episod
av sjukhusvård med diagnoserna E10 eller E11 efter förlossning.
1.00
p<0.001
0.75
0.50
0.25
0.00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years since delivery
Exposed to GDM
11
12
13
14
15
Controls
Kontroll: Samma födelseår, samma förlossningsår, samma hemkommun vid förlossning
32
Kvinnor med tidigare GDM hade:
– Mer än 3 ggr fler sjukvårdskontakter
(OR 3.52, 95% CI 2.50-4.97)
– Ca 50% högre sjukvårdskostnader även
när förlossningskostnader tagits bort
(p<0.001)
– De ökade årliga kostnaderna var tydliga
upp till 7 år efter förlossning
(p<0.01)
33
b
55
100
80 % cases
with
60
diabetes
40
20
0
50
41
32 32 35 39
29
28
27
26
22 24
14 18 21
45
40
35
Mean
total cost
in SEK 1,000
30
25
20
15
10
5
0
-5
0
5
10
Time in
relation
to
child
birth
(years)
Tid i förhållande till förlossningsår
Case
Case
no
diagnosis
with diabetes
Kvinnor som haft GDM 1995-2001, utan diagnos.
15
Control
Kvinnor med diagnos
Excl pregnancy and childbirth
Kontroller helt
utan diabetesdiagnos
Indexed
to year 2009 prices
Kostnader för sjukvårdsutnyttjande relaterade till graviditet och barnafödande har exkluderats
5-10 000 kr per år och kvinna att satsa på förebyggande
åtgärder för minskad sjuklighet
34
Vad kan vi göra?
• Tidig diagnos och behandling avgörande
för sjukligheten
• Livsstilsförändringar – tar tid, gör nytta
• Barn till kvinnor med GDM
• Vad gör vi idag med vår kunskap om
dessa 2 patientgrupper i riskzonen?
• Uppföljning? Kostar för mycket!?
• Vem har ansvar för befolkningens hälsa?
35
?
Är det etiskt:
– att inte använda bästa möjliga rutin för alla
– att inte föra vidare känd kunskap om
kvinnornas och deras barns risker
– att därigenom försvårar för dem att på
bästa sätt kunna ta ansvar för sin hälsa
36
Årlig glukosbelastning efter GDM ger
• ett instrument för tidig diagnos
• en möjlighet att identifiera just de grupper som skulle
vara högaktuella för intervenering och uppföljning
• en möjlighet att identifiera barn med ökad risk –
frisk patient med diabetes
• en möjlighet till bättre hälsa – frisk patient med diabetes
• en möjlighet för minskade hälsokostnader för patienten
och för samhället
• samklang med EU-direktiv och Nationella riktlinjer
Idag tar vi inte den chansen
37
Trots mycket noggrant
omhändertagande hade vi fortfarande
försämrat graviditetsutfall vid GDM
Vi har mer att lära!
Tack
38
