2016-02-18 Graviditetsdiabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset 1 2016-02-18 DM relaterade malformationer 70 % of DM 1 kvinnor planerae ej graviditet 2 2016-02-18 3 2016-02-18 4 2016-02-18 Sammanfattning • 293 kvinnor • Tidigare GDM, eller BMI före graviditet > 30. • Gravid < 20 veckor • Intervention: 155 kvinnor ( tidigare GDM 35 %) • Individuell utbildning om diet och grupputbildning med dietist enl Nordic Nutrition Rekommendation ( 04) ”måttlig låg kolhydratkost”) • Träning: 150 min av ” moderate intensitet ” träning per vecka • Viktuppföljningar hos sjuksköterska • Om BMI > 30 rek ingen viktökning under 1 +2 trimester. • GDM 13,9 % • Kontroll: 138 kvinnor ( tidigare GDM 30 %) • Standard vård • GDM 21,6 % • => Minskat risk för GDM i intervention gruppen 39 % • GDM diagnos enl OGTT i vecka 24-28 : fpg ≥ 5,3 1 timme: ≥ 10 och 2 timmar ≥ 8,6 mmol 5 2016-02-18 Sammanfattning • BMI > 35 • 202 kvinnor fik Metformin 3 g / dag vs • 198 som fik placebo från vecka 12-18 till förlossning • Viktuppgång : 4,6 kg vs 6,3 kg • Preeklampsia: 3 % vs 11,3 % • Ingen effekt på fostervikt 6 2016-02-18 Sammanfattning • Prospective Cohort /Nursed Health Study II. 15632 kvinnor 1991-2001 • Potatis tidigare kopplat till högre faste socker, insulin resisitance och ökat risk för typ 2 diabetes, i hög risk populationer. • Ingen tidigare GDM • Potatisätande registrerat i 4 år • GDM diagnos • 10 års follow up : 854 fall GDM av 21693 graviditeter • Dom som åt mer potatis fik oftare GDM • Legumes, fullkornsprodukter 2 /vecka i stället för potatis minskat risken 9-12% • <1/v : RR 1,16 • 2-4/v: RR 1,3 • > 5v : RR 1,57 • Ätandet och GDM ”self rapporterat” Dom som åt mest var yngre, rökte oftare, sämre överallt diet, högre BMI 7 2016-02-18 Sammanfattning • GDM 1995-99 jmf 2012-13 i Lund( Skåne) • Sen 1995 är alla gravida kvinnor testade med OGTT ( 2 t > 10) i vecka 28 • Om tidigare GDM eller riskfaktorer är OGTT i vecka 12 • Om positivt => dietitst råd och målblodsocker för fastesocker 5-6 och postprandial värden 7-8. Över = >Insulinbehandling • 1995-99: 143 kvinnor med GDM => 0,9-1,4% av alla graviditeter • 2012-13: 131( 210) kvinnor med GDM => 2,5-3,1 % av alla graviditeter • Ålder, ärflighet, graviditeter, längd, OGTT resultat, HbA1c, insulindoser, barnets längt, Apgar score lika i båda grupper • Fler non Scandinavian kvinnor 2012-13, fler insulinbehandlingar, och fler snitt, tyngre kvinnor 71 kg vs 65 kg Graviditetsdiabetes-när OGTT? 1. Screening: 1. 2. 3. 2. fP-glukos: Inskrivning, v 25, v 28-29, v 33 och v 37. Om ≥8,8 mmol/l görs oral glukosbelastning < 1 vecka. Vid anamnes på tidigare graviditetsdiabetes EN av följande: 1. 2. 3. 4. Diabetes hos förstagradssläkting, BMI ≥30, Tidigare LGA barn, Född i utomeuropeiskt land • • • • • Glukosuri i ”andra faste provet” Accelererad fostertillväxt, SF>5 cm UL-viktskattning >22% Polyhydramnios Slumpmässigt P-glukos ≥8,8 mmol/l => gör OGTT v 12-14 samt v 28-30 TVÅ RISKFAKTORER FÖRUT MEN NU VIL VI ÄNDRA TILL EN RISKFAKTOR ! Patologisk glukosbelastning är vid: ≥7,0 mmol/l fastande eller ≥10,0 mmol/l vid 2h. NYA RIKTLINJER: Fastesocker ≥5,1 1 t ≥10 och/eller 2 t ≥8,5 8 2016-02-18 Socialstyrelsen rekommenderar 2015 Studie 2016 för införande och jämförelse före och efter.. Målvärde under graviditet • Om fastande socker > 7 eller p glukos > 12 vid OGTT e => insulinbehandling/metformin ska startas inom 1 vecka • Om kostbehandlade med fastesocker > 6 och postprandiella värden > 8-9 • => ytterligare behandling, Metformin/insulin • Kvällsinsulin; Insulatard ( NPH insulin) • Måltidsinsulin; Novorapid,Humalog • Gränsvärden +övervikt: Metformin i första hand • Insulinbehandlade målvärden • Fastasocker < 6 => styra med IT dos • Postprandial blodsocker < 8-9 • Diet • Novorapid dos • Metformin 9 2016-02-18 Metformin och Insulin med samma utfall i GDM Va vil patienten ? 10 2016-02-18 Bara en patient ? • Mamman: Risk för DM 2, övervikt, metabolsyndrom • Barnet: Makrosomi, diebetsfetopati,hyperinsulinemi, hypoglykemi • => Senare i livet: • Nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM typ 2, metabolisk syndrom • Barnbarnet: Makrosomi, diabetesfetopati,hyperinsulinemi, • => Senare i livet: nedsatt glukostolerans, risk för graviditetsdiabetes, DM2 • …………………………….. Och så försätter det till nästa generationer … Pre diabetes Steinunn Arnardóttir Specialistläkare Sektionen för endokrinologi och diabetes Akademiska Sjukhuset 11 2016-02-18 Vi har inte lyckas hittils eller ?? 12 2016-02-18 Prediabetes • • Riskfaktorer väl kända Vi vet att glukos metabolismen är patologisk i flera år innan • • • • • • • • • • Nedsatt glukosintolerans, förhöjt faste socker, HbA1c 39-46, övervikt, > 60 år, GDM, PCOS 10 % av befolkningen med nedsatt glukostolerans eller förhöjt faste blodsocker Redan vid prediabetes finns ökat risk för diabeteskomplikationer inklusive hjärt-kärlsjukdom Hur bra är vi att hitta och förebygga så att patienter inte insjuknar i diabetes ? 13 2016-02-18 14 2016-02-18 Socialstyrelsens nationella riktlinjer om 15 2016-02-18 Diabetes typ 2 riskfaktorer -mat spelar stor roll ……….. • • • • • • • • • • Ökat risk Vissa etniska grupper Övervikt Fett distribution –bukfetma Låg eller hög födelsevikt GDM, PCOS Stilla sittande Rökning Sömnbrist, Socker • • • • • • • • • Minskat risk Mediterranean diet Låg fett mjölk produkter Nötter Grova korn, fiber Frukt Kaffe Lagom mängd alkohol Träning Prevention av diabetes • Förebygga insjuknande i diabetes • Reservera beta cell funktion • Förebygga komplikationer som hjärta-kärlsjukdomar 16 2016-02-18 17 2016-02-18 Riskmotor –är dom bra ? Vet patienten om sin risk? Vad är best att göra ? • Livsstilsförändringar ? Hur mycket ? • Diet : vad är bra diet ? • Motion : hur och va mycket ? • Behandla och förebygga riskfaktorer, övervikt, hypertoni, hyperlipidemi, gikt, sömnapné, • Metformin ? • Diabetes Prevention Program visat effekt av metformin, speciellt i yngre, överviktiga eller kvinnor med tidigare GDM 18 2016-02-18 Livsstil • Nedsatt IGT , HbA1c 39-46 rekommenderas bättre livsstil va gäller kost och motion med täta uppföljningar • Enbart diet ? • Women´s Health Initiative Dietary Modification Trial; ( Tinker LF et al Arch intern Med 2008 ) • > 48000 kvinnor , ej med ökat risk för DM2, randomserade till low fat diet vs ”vanligt” diet, 8 års uppföljning : Ingen skillnad => Bra diet rekomentationer ??? • Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the mediterranean diet, results of the Predimed-Reus nutrition intervention randomized trial ( Salas-Salvadó et al Diabetes Care 2011 ) ; • • • • med extra oliv olja, med extra nötter, vs lågfett kontrolgrupp. 3541 patienter. 4 år. ( stoppat tidigt pga av tydligt risk reduktion. ) Mindre risk att få diabetes i MD grupperna HR 0,6 0,85 och 1,10 Vikt och motion var lika i alla grupper Mediterranean Diet Hur mycket ska man äta ? 19 2016-02-18 Andreas Eenfeldt läkare Eller har han rätt ? 2 milljon besök på hemsidan per månad……….. Träning : Motverka insulin resistans • Promenera vs stillasittande RR 0,69 ( metaanalys av 10 studier) • Styrketräning 150 min/ vecka vs stillasittande RR 0,66 (0,46-0,93 ) • Aerob träning 150 min / vecka vs stillasittande RR 0,48 ( 0,42-0,55) • Kombinerat tränings störst RR ? • Viktminskning med kombinerat diet och träning program som bibehåller viktminskningen kan minska progress från prediabetes till typ 2 diabetes • Meta analys visat RR 0,59 ( 0,51-0,66) 20 2016-02-18 Effekts Patienter med pre diabetes och diabetes typ 2 rekommenderas minst 150 min / vecka ( 30-60 min/dag ) av moderate intensitet aerobics träning /vecka eller 75 min/ vecka av ”vigourius aerobic träning Resistans träning minst 2 dagar/veckan ! ( Standars of Medical Care in Diabetes 2016 ADA) Hjärta kärl risk minskar Effekt på vikt Större muskler Lägre blodtryck Ökat insulin sensitivitet Ökat funktion i insulin receptorer och Glukostransport enzymer i muskelceller => effektivare muskelsystem Ökat max O2 upptag Ökat blodflöde i patienter som inte har utvecklat mikrovaskulär komplikationer . Traditionell aerobic, resistan träning, high intesity träning allt funkar och kombinationer bättre Vem är best att hantera problemet ?............... Nutrition Consulting TEAM 21 2016-02-18 Diabetes prevention programs varför stoppar man ? Sverige 22 2016-02-18 23 2016-02-18 DM 2 Cumulativ incidence 11 % vs 23 % efter 4 år och 23 % vs 38 % efter 7 år ! 24 2016-02-18 It funkar under tiden som vi håller på med interventionen, och kanske lite till Livsstil: 7 % viktminskning, låg fett diet och 150 min träning /vecka Metformin 850 mg x2 + information om diet och träning Placebo + information om diet och träning. 25 2016-02-18 Sammanfattning • Träning i form av aerob träning, resistans träning eller både och sänker HbA1c i patienter med prediabetes och DM 2 • > 150 minuter per vecka • Livstilsintervention för minst 12 månader är lika effektiv som farmakologisk behandling • Fysiskt aktivitet och/eller diet intervention minskar 2 timmar plasma glukos • Fysiskt aktivitet och diet interventions tillsammans minskar också faste socker Ska vi operera fler ? 26 2016-02-18 27