Ansökan stöd grundläggande betaltjänster

Ansökan stöd grundläggande betaltjänster
Datum
Dnr.nr. (ifylles av LST)
Ärendeid (ifylles av LST)
Projektnamn
Uppgifter om den sökande
Org.nr / Personnr
CFAR-nummer
Namn
Juridisk form
Postadress
Telefonnummer
c/o adress
E-postadress
Postnummer
Kontaktperson
Postort
Telefonnummer kontaktperson
Allmänna uppgifter
Sökt belopp
Projektets totala belopp
Har offentligt stöd tidigare beviljats (Ja/Nej)
Om Ja, ange finansiär och belopp
Datum för projektstart
Datum för projektavslut
PG/BG/Bankkto-nr
Momsredovisning (Ja/Nej/Delvis)
Kommuner som omfattas (markera med kryss)
2403
2425
2481
2418
2401
2417
2409
2482
–
–
–
–
–
–
–
–
Bjurholm
Dorotea
Lycksele
Malå
Nordmaling
Norsjö
Robertsfors
Skellefteå
2422
2421
2480
2462
2404
2460
2463
–
–
–
–
–
–
–
Sorsele
Storuman
Umeå
Vilhelmina
Vindeln
Vännäs
Åsele
Kontakt
Namn
E-post
Telefonnummer
Mobiltelefonnummer
Kostnadsbudget
Kostnadsslag
Bokförda kostnader
Beskrivning
Investeringar
Drift
Övrigt
Summa:
År 1
År 2
År 3
Summa
Finansieringsbudget
Finansiering / Finansiär
Kontant finansiering (offentlig/privat)
Stöd
Egen insats
Intäkter
Övrigt
Summa:
Projektbeskrivning
Sammanfattande projektbeskrivning
UTBakgrund
Syfte
Mål och förväntat resultat
Målgrupp
År 1
År 2
År 3
Summa
Indikatorer (kvinnor/män)
Indikator (fyll på med
Kvinnor
Män
Totalt
lämpliga indikatorer)
Deltagare
Horisontella mål
Jämställdhet (Syftar direkt till att förbättra jämställdheten?) / Konsekvenser för jämställdhet
Integration/Mångfald (Syftar direkt till att förbättra integrationen/mångfalden?) / Konsekvenser för integration/mångfald
Miljö (Syftar direkt till att förbättra miljön?) / Konsekvenser för miljön
Effekter på sikt/verksamhet efter projekttiden
Övriga resultat
Underskrift av ansökan
Undertecknad försäkrar att de uppgifter som lämnas i ansökan, inklusive bilagor är riktiga. Vidare försäkras att ingen
finansiering utöver den i ansökan redovisade kommer att sökas för projektets kostnader
Ort och datum
Behörig firmatecknare
Namnförtydligande
Bifogade bilagor
BILAGA: Offert
BILAGA: Eventuella medfinansieringsintyg
BILAGA: Registreringsbevis
BILAGA: Intyg som styrker firmatecknaren, avser ideella föreningar, ekonomiska föreningar och alla offentliga aktörer
Övriga bilagor som kommer att skickas in