4-5/2008 • årgång 28
riksförbundet för social och mental hälsa
”VÅRD MED POSITIVT
RISKTAGANDE”
Jan-Olof Forsén i Trieste
Tema: Friskvård
Ledaren: Ambulanspsykiatri istället för poliser!
reportage
Vård med positivt risk
Det är 30 år sedan lagen om att stänga mentalsjukhusen i Italien
infördes. Att det beslutet togs berodde mycket på utslussningen
av patienter från San Giovannis mentalsjukhus i Trieste under
70-talet. Det inspirerade inte bara den demokratiska psykiatri­
rörelsen i Italien utan en hel värld av psykiatriker, vårdarbetare,
administratörer och politiker – inte minst i Sverige – där man
ville öppna upp den bakom murar slutna psykiatriska vården.
Då var Jan-Olof Forsén i perioder tvångsintagen på Umedalens mentalsjukhus och försökte förhandla sig fram till två
Ramlösa per dag. Som aktiv företrädare och ordförande för
RSMH har han senare ständigt och jämt hört berättas om
Triestemodellen. Nu ville han själv se och höra. Men när vi kommer ner känns en oro i luften.
”Galenskapen är ett mänskligt tillstånd. Den
är en del av oss på samma sätt som förnuftet.
Samhället måste acceptera galenskapen liksom
förnuftet. ”
Orden är Franco Basaglias, professor och
psykiater, och byggde på hans erfarenheter
från arbetet vid mentalsjukhuset i den italienska staden Gorizia. Om samhället ska acceptera galenskapen måste de psykiatriska institutionerna stängas, blev hans slutsats.
Med de intensionerna tillträdde han som
chef för San Giovannis mentalsjukhus i Trieste 1971. Trots hårt motstånd, inte minst från
vårdarbetare, men med stöd från den demokratiska psykiatrirörelsen i Italien som bildades på 60-talet och som Franco Basaglia själv
var en del av, slussades patienter successivt ut
i samhället och 1980, samma år som han dog,
upphörde sjukhuset att fungera som vårdinrättning.
Då hade Lag 180 antagits av den italienska
regeringen några år tidigare och som innebar att
inga nyintagningar av patienter på mentalsjukhusen fick ske efter maj 1978 och ingen intagning alls efter 1981. Vårdens fokus ska ligga på
mindre service- och kriscenter ute i samhället,
liksom skyddade och familjeliknande boenden.
10
revansch
4-5/2008
Vackra byggnader
San Giovanni byggdes efter modell av ett
mentalsjukhus i Wien 1908 och består av 30
väldigt vackra byggnader, många nymålade
och renoverade och inhyser idag bland annat
universitet, café och restaurang, verksamhet
för ungdomar, rehabilitering, dagcenter, kooperativ verksamhet och psykiatrisk administration.
Området ligger längs en brant sluttning i
stadens norra del varifrån man mellan vissa
byggnader kan se Trieste breda ut sig. Hade
det inte varit för en del höga hus neråt staden
till skulle man kunna se Adriatiska havet.
Det var ner till staden patienter, vårdarbetare
och kultarbetare tågade när sjukhuset upphörde att fungera som psykiatrisk vårdinrättning.
Framför sig styrde de den blå hästen – Marco
Cavallo - som de tillverkat i papier-maché. Den
står nu vid entrén som symbol för förändring
av vården och längre upp bland byggnaderna,
vid den psykiatriska administrationen, har man
rest en staty av hästen i brons.
Lag 180
Där har vi stämt träff med chefen för Triestes psykiatriska verksamhet, Giuseppe Dell’
– Det första steget för att minska stigmatiseringen var att stänga mentalsjukhuset eftersom vi
genom sjukhuset och murarna runt signalerade
att människorna där inne var farliga. Men psykiskt sjuka är inte farligare än andra. Däremot var
sjukhuset farligt för människorna som vårdades
där, som bröt ihop socialt och kronifierades, säger Pepe Dell’ Acqua, chef för psykiatrin i Trieste.
Acqua eller Pepe Dell’ Acqua som han kal­
las. Han kom till Trieste som ung läkare på
70-talet och verkade under Franco Basaglias
ledning. Vi hinner inte mer än skaka hand
förrän andra pockar på hans uppmärksamhet precis som att han själv måste vara lika tillgänglig för besökare som han menar att vårdpersonalen ska vara för sina patienter.
Det är en hektisk tid just nu, får vi veta. Pepe Dell’ Acqua har den senaste månaden tillbringat ett par timmar mer eller mindre varje
dag med journalister och andra som vill höra
honom berätta om Triestes psykiatriska verksamhet och bakgrunden till det som banade
väg för Lag 180. Det är nämligen precis 30 år
sedan lagen infördes. Och det ska firas. Men
allt är inte som det ska.
– Genom firandet vill vi återigen diskutera rättigheter för människor med psykisk
sjukdom, om avinstitutionaliseringen och
hur hjälpen ute i samhället ska organiseras, säger han och berättar sedan utförligt om varför det var så viktigt att mentalsjukhusen avvecklades.
Pepe Dell’ Acqua är nämligen orolig för
vad som kan komma att hända människor
som mår psykiskt dåligt och deras anhöriga
reportage
ktagande
Den vackra Canale Grande i Trieste. Fram till
första världskriget tillhörde stan Österrike, där­
efter Italien. Efter andra världskrigets slut tog de
allierade över staden via den brittiska armen.
1954 blev staden italiensk igen.
nu när man fått en ny regering som bejakar de
krafter som vill förändra lagen.
– Man säger visserligen att lagen är bra men
menar samtidigt att psykisk sjukdom ändå är
psykisk sjukdom och ser i första hand till de
medicinska aspekterna, att det är en biologisk
åkomma. Medan vi menar att det kan man inte veta eftersom ingen kunnat påvisa det ännu.
Därför säger vi att problemet i första hand inte
är den psykiska sjukdomen utan vilka möjligheter man har att leva i samhället när man mår
psykiskt dåligt, säger han och förtydliga sig:
– Det är alltså viktigare att se personen än
sjukdomen. På det sättet har vi arbetat i 30 år
och det fungerar mycket bra, säger Pepe Dell’
Acqua.
Plötsligt blir han avbruten av en man som
kommer fram till honom. Han reser sig upp,
säger att vi ska vänta och försvinner. Efter en
stund, precis då översättaren anlänt, inser vi
att intervjun är över och förstår att saker och
ting kan förändras väldigt snabbt.
Social systuga
Lite vars stans på området står stora färggranna fågelskrämmor uppsatta, varav flera är gjorda i plast eller tyg. Tillverkarna hittar vi i en
byggnad ovanför administrationen och som
för dagen består av ett tiotal kvinnor och en
man, som klipper tyger, syr, klistrar och pratar. Jan-Olof sätter sig bekvämt tillrätta i en
fåtölj och ser ut som om han fortfarande grunnar över vad Pepe Dell’ Acqua hade att säga.
Verksamheten kallas för Social systuga och
de som sökt sig hit är inte enbart dem med
psykiska problem utan hit kommer man av
vitt skilda anledningar, berättar man för oss.
Även här har man bråda dagar eftersom
man måste bli klar med fler fågelskrämmor
innan det italienska TV-teamet ska kom-
ma. Det är nämligen 100 år sedan sjukhuset byggdes. Samtidigt som lagen som stängde mentalsjukhusen firas ska det firas att San
Giovanni byggdes! En märklig paradox som
möjligen kan förklaras av att all uppmärksamhet är viktig just nu.
Vi besöker Radio Fragola, en kooperativ
lokal radiostation. Programmet som precis ska
sändas får ställas in då programledaren sitter
fast i bilkö, varför man blir tvungen att köra
ett bandat program.
Radiostationen har funnits sedan 1984
och blev ett kooperativ i början på 1990-talet.
Fem personer arbetar med radion, varav tre är
journalister. Via en radioservice i Milano får
man de lokala nyheterna. I programmen tas
psykisk ohälsa upp, liksom arbetet inom psykiatrin och kooperativen. Men det är viktigt
F
revansch
4-5/2008
11
reportage
F
att bredda sig, menar Francesco Candura som
arbetar med radion.
– Vi har till exempel ett radioteaterprogram som leds av en psykiater som arbetar vid
ett mentalvårdscenter och tre personer som
har psykiska problem. Men programmet har
ingenting med psykisk ohälsa att göra. Mentalvårdscenter Den intervju vi skulle få göra efter lunch får
vi veta kan inte bli av just nu. I stället tränger
vi ihop oss, fyra personer, i en trång japansktillverkad bil som känns som en Fiat 500. Vi
åker till Barcola, ett av fem psykiatriska mentalvårdscenter. Den ligger nära havet i stadens
västra del, inte långt från Hotel Tritone upptäcker vi, det kooperativa hotell vi bor på och
som sköts av personer som har eller har haft
kontakt med psykiatrin. Området är ett av de
mera välsituerade och har ett upptagningsområde på cirka 60 000 invånare.
Utanför centret, i skuggan under plataner och
pinjer sitter ett gäng ungdomar runt ett bord.
Två av dem spelar schack medan resten tittar på
eller pillrar med sina mobiler. En strid ström av
människor går ut och in genom ingången, omöjligt för en utomstående att veta vem som är besökare och vem som är personal, förutom den
äldre mannen som sitter stelt på en stol vid ingången och röker med darriga händer.
Här arbetar fyra psykiatriker och 27 vårdare, två psykologer och en socialarbetare. Varje
dag besöks centret av mellan femtio och sextio personer. Det är öppet alla dagar i veckan.
Det finns sex akutplatser för övernattning om
så skulle behövas.
På centret träffar vi psykiatern Pietro Zolli.
Han förklarar att direkt efter att man börjat
ge en person stöd och hjälp sätter man sig i
förbindelse med familjen, vänner och arbetskamrater.
– Det är naturligtvis viktigt att ge den enskilde och familjen stöd. Men det blir ännu
bättre kontinuitet runt patienten om nätverket är större, säger han och då jag inte riktigt
förstår på vilket sätt ett större nätverk ger bättre kontinuitet försöker han igen:
– Olika slags kontakter runt patienten minskar spänningar och ökar chansen att nå fram till
honom eller henne, lägger han till och för att
understryka vad han menar, säger han:
12
revansch
4-5/2008
– En studie man gjorde nyligen på 30 av de
svårast patienterna i Trieste visar att de själva
inte ser sig som hopplösa fall, berättar Roberto
Mezzina.
– Den stora faran med ett sådant här mentalvårdscenter är om det blir för slutet och bara kan förhålla sig till sig själv. Därför försöker vi få in andra grupper, organisationer etcetera.
Hur ska en bra vårdare vara?
– Han eller hon bör vara bra på att skapa kontakt naturligtvis och ge av sig själv, inte
gömma sig bakom en professionell fasad, vara
flexibel och tillgänglig.
När vi tackar för oss och sätter oss för att
vänta på Roberto Mezzina som vi fått besked
om är på väg till centret för att träffa oss, frågar jag Jan-Olof vad han skulle tyckt om att
ha blivit omhändertagen på det sätt som vi
fått det beskrivet så långt.
– Oavsett om jag hade varit tvungen att göra de resor jag gjort (insjuknat några gånger
till, red. anm.) efter det att jag blev sjuk första
gången skulle utgången för mig varit en helt
annan. Det är jag övertygad om, säger han direkt.
– Bara det här att dra in arbetsplatsen, fortsätter han, höjer rösten och förklarar att då
han blev sjuk betydde arbetet mycket för honom.
Det jag hört honom säga ett par gånger i
offentliga sammanhang om att han förr var
civilingenjör och nu civil-ingenting-gör och
som brukar locka till muntra skratt får nu en
allvarligare innebörd.
Skapa mening
Roberto Mezzina kommer oss till möte klädd
i trendig kort italiensk läderjacka. Den grå
kalufsen framhävs av svarta glasögonbågar
och han påminner mer om en banktjänsteman eller en professor i lingvistik än psykiater
och chef för ett mentalvårdscenter. Roberto
Mezzina är en flitigt anlitad föredragshållare
runt om i världen och klagar över att han är
borta lite för mycket från centret.
– Många länder i Europa har fortfarande kvar de gamla psykiatriska institutionerna
samtidigt som det finns en tendens på andra
håll att bygga upp den institutionella psykiatrin igen under namn som säkerhetsavdelning etcetera, säger han och oroar sig över den
utvecklingen och menar att fler institutioner
ökar tvångsomhändertagandet av människor.
Varje år tvångsomhändertas i Trieste i snitt
7 personer per 100 000 invånare (se även artikel om tvångsvård i Europa).
– Eftersom vi inte har några låsta vårdenheter måste vi skapa en terapeutisk relation till
patienten och arbeta utifrån den.
­– Vi måste alltså hjälpa människor att skapa mening i livet. Det är det vårt arbete syftar
till och inte göra dem till objekt där hjärnan är
avskiljd från upplevelser av omvärlden, säger
han och förklarar att vårdpersonalens relation
till dem man arbetar med måste bygga på ett
positivt risktagande.
– Om du som personal i första hand tänker
på säkerheten och inte vågar lita på patienten
blir du blockerad i hjärnan och kan inte förändra någonting. Men är du beredd att ta en
positiv risk har du större möjlighet att få till
stånd en bra relation.
När vi lämnar centret och sätter oss på en
glassbar och njuter av glass gjord på riktig
frukt märks det att Jan-Olof är upplyft.
Det känns väldigt stimulerande att tala
med experter som inte varit sjuka själva och
inte upplevt vad det innebär att ha varit på
månens baksida (Fasansfulla upplevelser, min
anm.) men ändå strävar åt samma håll som vi
gör, säger han.
– De tycker till exempel att det inte finns
några hopplösa fall, att det ska vara en dialog
mellan vårdaren och dem som söker hjälp.
Samtidigt är de ödmjuka inför vad detta med
psykisk sjukdom egentligen är, fortsätter han. Kulturförening
Nästa dag besöker vi Club Zyp. De har sina
lokaler i centrala Trieste vid Piazza della Borsa, inte långt från Canal Grande. Två kvällar i
veckan har man öppet från nio på morgon till
nio på kvällen och övriga dagar till fyra på eftermiddagen. Verksamhet finansieras delvis av
psykiatrin. Under tio år fungerade föreningen
enbart som träfflokal för personer med psy-
reportage
kan det vara relativt lätt att komma tillbaka till
samhället igen. Men de som är svårt sjuka eller
blir det i unga år utan tidigare yrkeserfarenhet
eller universitetsstudier har svårt att hitta en
roll och en funktion i samhället, säger hon och
menar att kooperativen bara kan ge arbete åt
ett mindre antal personer.
– Men problemet är inte psykiatrins, lägger hon till. De gör ett bra jobb trots att andra
instanser och övriga samhället försöker lägga
över allt ansvar på dem.
Av de 1200 patienterna som var intagna på San
Giovannis mentalsjukhus i början av 70-talet då
Franco Basaglia kom till sjukhuset var 90 procent
tvångsintagna. ECT är förbjudet enligt lag och
inget fysiskt tvång eller annan form av tvång får
förekomma.
kisk ohälsa. Sedan ett år tillbaka är den ombildad till kulturförening för alla som är intresserade av kulturfrågor. Här planeras musikkonserter, föredrag, liksom andra kulturaktiviteter. Det finns också möjlighet att ställa
ut egna verk. Syftet är bland annat att lättare
skapa kontakt ute i samhället för människor
med psykisk ohälsa.
Till kulturföreningen denna förmiddag anländer Federico Scarpa. Han berättar för oss
om vad som hände honom då han för sex år
sedan blev psykotisk och vägrade ta medicin.
Under en vecka hade personalen vid det psykiatriska centret dit hans föräldrar tagit honom
försökt motivera honom till att ta medicin.
– Till slut gav jag med mig, säger han och
låter oss förstå att det egentligen inte var hans
vilja utan mer sina föräldrars och personalens. När Jan-Olof berättar för Federico att också han varit psykotisk och tvångsomhändertagen under perioder på ett mentalsjukhus i
Sverige spärrar Roberto upp ögonen
och lyssnar uppmärksamt. De fortsätter växla några ord om de svårigheter som uppstår när man blir psykotisk och verkar ha samma upplevelser trots kulturella skillnader.
Till Club Zyp denne morgon har
även signora Cizzia Sinossi kommit.
Hon är ordförande i en anhörigförening som funnits sedan 1988 och
har en son som är psykiskt sjuk. Föreningen arbetar nära psykiatrin för
att ha koll på vad de gör.
– För dem som har arbete när de blir psykiskt dåliga och vars problem inte är så svåra
Sex akutplatser
Skönt med en kritisk röst tänker jag när vi
strax därefter är på väg till den akutpsykiatriska avdelningen. Där träffar vi Athos Michicich som är psykiater. Han berättar att de som
kommer till akutmottagningen antingen går
hem direkt efter att de varit där eller så kommer en personal från det mentalvårdscenter i
det upptagningsområde som personen tillhör
och hämtar denne. De som stannar är oftast
de som förutom psykiska problem även har
fysiska problem eller så befinner de sig i en
mera allvarlig och svår situation.
– Just nu finns det en person här som har
husarrest, säger Athos Michicich. Han har en
bipolär sjukdom och körde bil i onyktert tillstånd i förra veckan och krockade. Polisen arresterade honom men efter beslut från borgmästaren fick han vara här för att få terapi och
hjälp i väntan på vad rätten kommer att säga.
– Räcker det verkligen men sex akutplatser? undrar Jan-Olof.
– Förutsättningen är att du har ett nära
samarbete med mentalvårdscentren och att
nätverket runt patienten fungerar. Tidigare
hade vi åtta bäddar men har nu skurit ner. Ju
Till Club Zyp har även signora Cizzia Sinossi
kommit. Hon är ordförande i en anhörigförening
som funnits sedan 1988 och har en son som är
psykiskt sjuk.
fler bäddar du har desto fler patienter blir det,
säger han och ursäktar sig sedan då han har
mycket att göra, säger Athos Michicich.
Jan-Olof tar sig därefter en titt i de rum
som står tomma och när vi lämnar avdelningen står dörren vidöppen.
– En akutavdelning med helt öppen dörr!
säger Jan-Olof och tittar på mig, för att därefter med blicken granska dörrlåset som om han
där letade efter en annan förklaring.
Text och foto: Tommy Engman
Psykiatrin i Trieste
Trieste har en befolkning på 247 000 invånare
och tillhör en av fyra regioner i Italien (hela landet 20 regioner) som får behålla 70 procent av
skatten och själv bestämma över utgifterna för
bland annat sjukvård. Psykiatrins budget utgör
cirka fem procent av hela sjukvårdsbudgeten.
Mentalvårdscentren ansvarar vardera för ett
område på cirka 60 000 invånare. På varje
center finns 8 övernattningsplatser där man
vanligtvis inte stannar mer än 24 timmar.
Förutom mentalvårdscentren finns en akutavdelning med åtta platser och en universitetsklinik med fyra platser. Rehabilitering och stöd i
hemmet sker via 12 grupphem som har sammanlagt 72 platser, samt två dagcenter. Därtill
finns det anhörig- och klientorganisation och
klubbar och hem före återhämtning.
Inom verksamheten arbetar 237 personer,
varav 180 är vårdare, 28 psykiatriker och 7
psykologer, samt 6 personer som arbetar med
psykosocial rehabilitering.
Det finns cirka 2 500 sociala kooperativ i Italien. Dessa regleras via en speciell lagstiftning,
vilket till exempel gör att man är befriad från
företagsskatt på vinsten. Verksamhetens inriktning bestäms av medlemmarna i kooperativen, alltså de anställda som har en röst var.
I Trieste finns 13 sociala kooperativ för dem
som på ett eller annat sätt har svårigheter att
få arbete på den reguljära arbetsmarknaden.
Syftet är att främja människors behov av att
integreras i samhället. Cirka 650 personer är
anställda i dessa kooperativ, varav 250 är personer med psykiska funktionsnedsättningar.
7777
revansch
4-5/2008
13
