Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska
tillstånd hos barn och ungdomar –
behandlingsrekommendation
Översiktlig presentation från Läkemedelsverkets expertmöte
16–17 november 2015
Se behandlingsrekommendationen på
lv.se/neuroleptikatillbarn
Bakgrund
• Neuroleptika har stor betydelse för behandlingen av allvarliga
psykiatriska sjukdomar och tillstånd.
• Metabola, hormonella och neurologiska biverkningar är
vanliga. Barn och unga har större risk än vuxna för t.ex.
snabb viktökning.
• Vissa biverkningar kan misstolkas som symtom.
• Kunskapsluckor finns om långtidseffekter hos barn och unga.
• Specialister i barn- och ungdomspsykiatri har framfört oro för
ökande förskrivning och brister i uppföljning.
• Rekommendationer för ändamålsenlig användning behövs.
Definitioner och förkortningar
Neuroleptika
SGA
FGA eller SGA som börjar med ATC-kod N05A
Andra generationens neuroleptika
Second Generation Antipsychotics
Atypiska neuroleptika
Exempel: aripiprazol, quetiapin, risperidon, ziprasidon
Första generationens neuroleptika
Rekommenderas ej First Generation Antipsychotics
för barn och ungdom Exempel: haloperidol, klorpromazin, zuklopentixol
FGA
ST
Stämningsstabiliserare (litium och antiepileptika)
Användning av neuroleptika hos barn och
ungdomar
• Användningen bland barn och ungdomar har ökat under
perioden 2006–2014.
• 2014 hade 1322 pojkar och 881 flickor minst ett uttag av
neuroleptika, majoriteten med kontinuerlig behandling.
• Flertalet med kontinuerlig användning använder flera
psykiatriska läkemedel samtidigt.
• Stor del av användningen hos barn och ungdomar sker
utanför godkänd indikation.
• Högre förskrivning av neuroleptika till barn placerade utanför
hemmet har rapporterats av Socialstyrelsen.
Innehåll i behandlingsrekommendationen
• Övergripande principer och uppföljning
• Rekommendationer vid olika sjukdomar och tillstånd:
– Bipolär sjukdom
– Beteendestörningar/aggressivt utagerande
– Autismspektrumtillstånd med eller utan intellektuell
funktionsnedsättning
– Tics och Tourettes syndrom
– Emotionellt instabil personlighetsstörning
– Drogutlöst psykos
– Anorexia nervosa
Figur 1. Schematisk överblick av barnpsykiatriska sjukdomar/tillstånd
och behandlingsåtgärder.
*
**
*Se Faktaruta 1 i behandlingsrekommendationsdokumentet
Innehåll i behandlingsrekommendationen
• För rekommendationer vid respektive diagnos hänvisas till
dokumentet Behandlingsrekommendation på
lv.se/neuroleptikatillbarn
• För rekommendationer vid schizofreni hos ungdomar se
Läkemedelsbehandling vid schizofreni lv.se/schizofreni
• Denna presentation fokuserar på avsnittet om övergripande
principer.
Övergripande principer
• I första hand ska godkända läkemedel användas.
• Användning utanför godkänd indikation baseras på
information som inte har granskats av Läkemedelsverket och
ställer höga krav på att förskrivaren tar ansvar för nytta/riskbedömningen.
• Hälso- och sjukvårdspersonal, patienter, tillverkare och
Läkemedelsverket har gemensamt ansvar för uppföljning vid
användning av läkemedel.
• Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje
misstänkt biverkning till Läkemedelsverket lv.se/rapportera
Viktiga punkter 1–3
• Läkemedelsbehandling är en komponent i ett multimodalt
behandlingsprogram med för tillståndet ändamålsenliga
insatser inom föräldraträning/psykopedagogik, omvårdnad,
psykologiskt/socialt stöd och psykoterapi.
• Neuroleptika är läkemedel med bred påverkan på psykiska och
kroppsliga funktioner, och hög risk för allvarliga biverkningar.
• Neuroleptika används efter särskilt övervägande, med
beaktande av risker på kort och lång sikt. Bedömning av nytta
mot risk för individen görs kontinuerligt.
Viktiga punkter 4–5
• Vid akut mani och vid psykos av schizofren typ är andra
generationens neuroleptika, så kallade SGA, en
grundläggande del av behandlingen som bör inledas tidigt.
• Vid vissa övriga tillstånd kan tillägg av SGA övervägas om
annan behandling inte ger tillräcklig effekt på målsymtomen
och nyttan bedöms tydligt överstiga riskerna.
Viktiga punkter 6–8
• Preventiva livsstilsråd avseende kost och fysisk aktivitet ges
tidigt. Vikt ska följas efter två veckor, då viktuppgång är ett
tidigt tecken på metabol störning vid behandling med SGA.
• Behandlingen utvärderas kontinuerligt med avseende på
effekt och säkerhet.
• En skriftlig plan för medicinsk uppföljning ska journalföras
oavsett i vilken vårdorganisation barnet behandlas.
Övergripande principer
• Expertgruppens rekommendationer för planering, behandling
och uppföljning avser all användning av SGA hos barn och
ungdomar, oavsett sjukdom/tillstånd.
• Användning av första generationens neuroleptika (FGA)
rekommenderas ej.
• För specifika sjukdomar och tillstånd se dokumentet
Behandlingsrekommendation på lv.se/neuroleptikatillbarn
Planering av behandling
• Noggrann nytta/riskbedömning utifrån indikation,
svårighetsgrad och aktuella behandlingsalternativs effekter.
• Specialist inom BUP eller barn- och ungdomsneurologi med
habilitering bör medverka i bedömningen.
• Individuellt behandlingsmål formuleras i samråd med patient
och närstående.
Ansvar för uppföljning
• Förskrivande läkare ansvarar för att behandlingsplan för
medicinsk uppföljning med obligatoriska mätningar och
provtagningar upprättas och journalförs.
• Vårdorganisationen där barnet vårdas tydliggör i skriftlig rutin
hur sådan medicinsk uppföljning sker och vem som har
ansvaret för dess genomförande.
• Verksamheten ansvarar för uppföljningen oavsett om
förskrivande läkare är i tjänst, varför den bör knytas till en
funktion i organisationen (ej till person).
I behandlingsplanen ska ingå
– Indikation, planerad behandlingstid och schema över
medicinsk uppföljning
– En kombination av ändamålsenliga insatser inom
•
•
•
•
•
föräldraträning eller annan psykopedagogisk metod
omvårdnad
psykologiskt och/eller socialt stöd
psykoterapi
läkemedelsbehandling
I behandlingsplanen ska ingå
• I behandlingsplanen ska ingå monitorering och utvärdering av
biverkningar.
• Det kan underlätta att använda screeningsformulär för
biverkningar. Exempel finns som bilaga till
behandlingsrekommendationen.
• Patient och vårdnadshavare ska informeras om vanliga
biverkningar och tidiga tecken på dessa samt muntligt och
skriftligt ges preventiva livsstilsråd om fysisk aktivitet och kost.
Utgångsstatus
För att kunna värdera effekt på målsymtom och funktion över tid
samt identifiera biverkningar tidigt ska följande undersökas och
dokumenteras före behandlingsstart:
• allmän funktionsnivå
• de symtom man vill behandla
• de besvär som kan likna biverkningar
Övriga kliniska undersökningar innan behandling innefattar
• somatisk anamnes, ärftlighet och hjärtrisk
• aktuell hälsostatus
• livsstilsfaktorer.
Preparat
• Väljs utifrån indikation, individ, symtomprofil och
svårighetsgrad samt läkemedlens effekt- och säkerhetsprofil.
• Olanzapin är inte godkänt för barn och ungdomar och ska inte
användas under längre tid än en vecka p.g.a. större risk för
metabola biverkningar än övriga SGA.
• FGA som haloperidol ska ej användas hos barn och
ungdomar p.g.a. bristfällig dokumentation och allvarligare
biverkningar.
Beredningsform
• Tabletter eller kapslar används i normalfall p.g.a. att flytande
beredningar har kortare hållbarhet.
• Munlöslig tablett eller flytande beredning kan vara ett
alternativ till injektion i agiterade situationer.
• I akuta situationer med svår agitation kan exempelvis
olanzapin munlöslig tablett användas under upp till en vecka
med preparatbyte därefter.
Dos
• Normalfallet är att starta med låg dos och trappa upp under
en till flera veckor.
• Dosen titreras individuellt och hålls så låg som möjligt, med
hänsyn till önskad effekt.
• Minnesregel: Start low – go slow.
• Effekten av en specifik dos varierar kraftigt mellan olika
individer, till följd av skillnader i läkemedelsmetabol kapacitet
och farmakodynamisk känslighet.
Medicinsk uppföljning
• Användning av validerade verktyg underlättar och stärker den
kliniska bedömningen.
• Individuell dostitrering är mycket viktig.
• Om behandlingseffekt saknas efter två veckor bör dosen i
allmänhet om möjligt titreras upp, med fortsatt observans på
viktuppgång.
• Alternativt bör behandlingsförsöket avbrytas.
• Högre doser ger större risk för fler och mer uttalade
biverkningar.
Tabell I. Rekommenderad monitorering vid behandling av barn
och ungdomar med SGA
Utgångs2v
1 mån
2 mån
3 mån
värde
Hereditet; hjärtdöd före 40 år, diabetes,
lipidrubbning
Hälsohistoria med fokus på diabetes, hjärtkärlsjukdom, sköldkörtelrubbning
6 mån,
2 ggr/år
X
X
Livsstil; kost, fysisk aktivitet muntligt och skriftligt
X
X
X
X
X
X
Sömn, sedation
Rökning
Målsymtom och effekt
Omgivningsfaktorer som kan påverka symtomen
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Neurologstatus med fokus på extrapyramidala
symtom
X
X
X
X
Prolaktinrelaterade biverkningar (a)
Längd, vikt, BMI, midjemått
Blodtryck, puls
fP-glukos, lipidstatus (kolesterol, HDL, LDL,
triglycerider) (b)
Leverprover (ASAT, ALAT) (c)
TSH (e)
EKG (f)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X (d)
X
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
X
X
X
X
X
X
Vid kliniska symptom på hyperprolaktinemi tas fasteprov på morgonen 12 timmar efter senaste neuroleptikados.
fP-glukos > 7 mmol/l från två separata tillfällen är diagnostiskt för diabetes. Något förhöjda värden vid två tillfällen (fP-glukos >5,55) är relativ indikation för oral glukostoleranstest
samt komplettering med HbA1c och seruminsulin. Kontakt med barnläkare rekommenderas.
Kontakta barnläkare vid värden högre än tre gånger referensintervallets övre gräns.
För olanzapin fortsatt halvårsvis provtagning.
För quetiapin TSH inför behandling och halvårsvis.
För klozapin EKG inför behandling och efter sex veckor.
Mätning av plasmanivåer av läkemedel
Övervägs vid
• misstanke om bristfällig följsamhet
• utebliven effekt trots hög dosering
• misstanke om avvikande läkemedelsmetabolism (t.ex. p.g.a.
interaktioner, enzymdefekter, lever- eller njursjukdom)
• påtagliga koncentrationsberoende biverkningar trots låg
dosering.
Rutinmässig mätning endast för klozapin.
Utsättning
• Planera för utsättning under rimligt stabila förhållanden, då
andra insatser fått effekt.
• Överväg planerad utsättning efter 3 månader vid behandling
utanför godkänd indikation.
• Planerad utsättning rekommenderas ske gradvis under flera
veckor eller månader, för att minska risken för
utsättningssymtom eller återfall.
• Alltför snabb utsättning kan bl.a. ge oro, dyskinesier samt
övergående förvärra symtom vid tardiv dyskinesi.
• Vid mycket allvarliga biverkningar kan neuroleptika behöva
sättas ut omedelbart.
Metabola biverkningar
• Metabol påverkan – vanligt och ofta mer uttalad hos barn och
ungdomar.
• Viktuppgång kan komma tidigt – kontroll bör ske redan efter
två veckor.
• Midjemått – enkel undersökning som ger viktig information.
• Bukfetma innebär ökad risk för metabola avvikelser.
Handläggning av metabola biverkningar
Åtgärder vidtas genast om patienten under de tre första
månadernas behandling fått antingen
– metabola avvikelser
– mer än 5% viktökning eller
– mer än 0,5 standardavvikelse ökning i åldersnormerat BMI.
I första hand prövas
dossänkning, utsättning eller preparatbyte.
Sedation – biverkning
• Sedation är tydligt dosberoende.
• Sänk dosen om trötthet är ett hinder i vardagen.
• Sedation besvärar sällan vid långtidsbehandling om dos och
tid för intag anpassas.
Hyperprolaktinemi – biverkning
• Prolaktinstegring kan ge nedsatt sexuell lust, mensrubbning,
bröstkörteltillväxt, galaktorré och ökad behåring, men också
smygande försenad pubertet och ogynnsam effekt på
bentäthet.
• Biverkning av flertalet SGA utom aripiprazol, quetiapin och
klozapin.
• Åtgärdas med dossänkning eller preparatbyte. Vid osäkerhet
verifieras med s-prolaktin-värde fastande på morgonen.
Barnläkare kontaktas vid kvarstående biverkning.
Extrapyramidala biverkningar (EPS)
• EPS som parkinsonism, dystoni och dyskinesier är vanligare
hos barn och ungdomar, medan akatisi är mindre vanligt.
• Risken är förhöjd hos de flesta SGA (lägre risk hos quetiapin
och klozapin).
• Alltför snabb doshöjning ökar risken.
• Handläggs med omgående dossänkning eller utsättning.
• Eventuellt kortvarigt tillägg av antikolinerga läkemedel i akut
skede.
Övriga biverkningar
• Malignt neuroleptikasyndrom är ett mycket ovanligt potentiellt
livshotande tillstånd som kräver intensivvård.
• Klozapin, som används vid terapirefraktär schizofreni från 16
års ålder, kan bland annat ge livshotande agranulocytos.
• Exempel på övriga biverkningar som tas upp är
hjärtbiverkningar, blodtrycks- och leverpåverkan.
Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska
tillstånd hos barn och ungdomar –
behandlingsrekommendation
För mer information om monitorering samt handläggning
vid olika diagnoser, se dokumentet
Behandlingsrekommendation
på lv.se/neuroleptikatillbarn
Deltagare vid expertmötet
Per Andersson Öhrvik, apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala
Jonatan Lindh, biträdande överläkare, specialistläkare i klinisk farmakologi,
med. dr, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm
Eva Arlander1, enhetschef, Läkemedelsverket, Uppsala
Elisabeth Lind-Hammar, assistent, Läkemedelsverket, Uppsala
Kerstin Arnsvik-Malmberg, överläkare, specialistläkare i barn- och
ungdomspsykiatri, med. dr, BUP Skärholmen, Stockholm
Marie Berlin2, utredare, Socialstyrelsen, Stockholm
Lena Björklund-Olofsson3, projektsamordnare, Umeå universitet, Umeå
Beata Bäckström, överläkare, specialistläkare i barn- och
ungdomspsykiatri, Teamet för psykos och bipolära tillstånd, Lund
Neil Cleland, överläkare, specialistläkare i psykiatri, med. dr, Enheten för
unga med psykotiska och bipolära tillstånd, BUP-kliniken, Stockholm
Bengt Danielsson, medicinskt sakkunnig Socialstyrelsen, professor,
Socialstyrelsen, Stockholm
Juan Figueroa, överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri,
Maria Ungdomsklinik, Beroendecentrum, Stockholm
Ninna Gullberg, specialistläkare, projektledare, med. dr,
Läkemedelsverket, Uppsala
Clara Hellner Gumpert, verksamhetschef, specialistläkare i barn- och
ungdomspsykiatri, lektor, docent, Karolinska institutet, Centrum för
psykiatriforskning, Stockholm
Tord Ivarsson, överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri,
docent, R-BUP Öst och Sör, Oslo, Norge
Håkan Jarbin, chefsöverläkare, specialistläkare i barn- och
ungdomspsykiatri, Hallands sjukhus, BUP, Halmstad
Mats Johnson, vårdenhetsöverläkare, specialistläkare i barn- och
ungdomsmedicin, med. dr, Enheten för Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
Najah Khalifa, överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomsneurologi
med habilitering, med. dr, BUP region Gävleborg, Gävle
Elin Kimland, sjuksköterska, farmaceut, med. dr, Läkemedelsverket,
Uppsala
Synnöve Lindemalm, överläkare, specialistläkare i barn- och
ungdomsmedicin samt klinisk farmakologi, med. dr., Astrid Lindgrens
Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Mathias Lundberg, överläkare, specialistläkare i psykiatri, docent, Enheten
för unga med psykotiska och bipolära tillstånd, BUP-kliniken, Stockholm
Anna Löthman, överläkare, specialistläkare i psykiatri, utredare,
Läkemedelsverket, Uppsala
Karin Melin, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, doktorand,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, BUP, specialmottagning, Göteborg
Sam Nordfeldt, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri samt
barnmedicin, utredare, med. dr, Läkemedelsverket, Uppsala
Eva Nordin-Olsson3, överläkare, specialistläkare i allmänmedicin,
Vårdcentral Mora, Mora
Kristina Tedroff, överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomsneurologi
med habilitering, docent, Neuropediatriken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Ida Walles, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska
sjukhuset, BUP, Uppsala
Lena Wallin, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Drottning
Silvias barn- och ungdomssjukhus, BUP, Göteborg
Ulf Wallin, överläkare, forsknings- och utvecklingsledare, med. dr,
Kompetenscentrum Ätstörningar, SYD, psykiatri Skåne, Lund
Marcus Westin, överläkare, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri
samt socialmedicin, med. dr, Unga vuxna, psykiatridivisionen, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Ingrid Åkesson Holmberg, specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri
samt allmänmedicin, Bläckhornet Psykiatrikonsult AB, Eksjö
1Deltog
Jenny Kindblom, specialistläkare i klinisk farmakologi, docent,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Klinisk farmakologi, Göteborg
som observatör 17 nov.
ej vid mötet. Bidrog med registerdata.
3Deltog som representant för patientperspektivet.
2Deltog
