Akut lungemboli
Erika Fagman
Thoraxradiologi SU/Sahlgrenska
Lungemboli
• Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer
-icke gravida
-gravida
• Lungröntgen
• Datortomografi
-före undersökningen (val av protokoll)
-vid undersökningen (kvalitet)
-efter undersökningen (granskning)
Lungemboli
• Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer
-icke gravida
-gravida
• Lungröntgen
• Datortomografi
-före undersökningen (val av protokoll)
-vid undersökningen (kvalitet)
-efter undersökningen (granskning)
Diagnostikstöd – Wells score
Riskfaktorer
Tidigare DVT/LE
Immobilisering/kirurgi
Cancer
Symtom
Hemoptys
Kliniska tecken
Hjärtfrekvens>100
Tecken på DVT
Klinisk bedömning
Alternativ diagnos mindre sannolik
1,5
1,5
1
1
1,5
3
3
Summa:
>4 hög risk
≤4 låg risk
Diagnostisk algoritm
Läkartidningen 34 2006
Gravida?
2010
2010
2012
Gravida
• DT och scintigrafi ger jämförbara stråldoser till fostret
• Doserna till fostret är mycket små och ligger i nivå
med bakgrundsstrålningen under graviditeten
• DT ger avsevärt högre dos till moderns bröst och
lungor
• Få icke konklusiva undersökningar både med DT och
scintigrafi
Diagnostisk algoritm för gravida
Leung A N et al. Radiology 2012;262:635-646
Lungemboli
• Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer
-icke gravida
-gravida
• Lungröntgen
• Datortomografi
-före undersökningen (val av protokoll)
-vid undersökningen (kvalitet)
-efter undersökningen (granskning)
Lungröntgen
• Ofta normal vid lungemboli
• Infiltrat + pleuravätska kan vara lungemboli
(lunginfarkt) – både klinik och lungröntgen
kan vara svåra att skilja från pneumoni!
Lunginfarkt
Lungemboli
• Diagnostikstöd och diagnostiska algoritmer
-icke gravida
-gravida
• Lungröntgen
• Datortomografi
-före undersökningen (val av protokoll)
-vid undersökningen (kvalitet)
-efter undersökningen (granskning)
Före undersökningen
Patient
• Ålder?
• Vikt?
• Njurfunktion?
• Gravid?
• Fysionomi?
Protokoll
• DT lungemboli
kontrastmängd anpassad efter
vikt
• DT lungemboli ökad
kontrastmängd (ökat flöde)
Gravida, unga, muskulösa
• DT lungemboli 80 kV
Nedsatt njurfunktion
Vid undersökningen
• Tillräcklig kontrastfyllnad?
• Andningsartefakter?
Startat för sent
Valsalva
Efter undersökningen -granskning
• Finns lungemboli?
• Prognostisk information-allvarlighetsgrad
• Andra fynd
Lungemboli
Lungemboli
Andningsartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Stråkartefakter
Sekretfyllda bronker
Fel rekonstruktionsalgoritm!
Kantförstärkt algoritm
”Lung”
Standardalgoritm
Efter undersökningen -granskning
• Finns lungemboli?
• Prognostisk information-allvarlighetsgrad
• Andra fynd
Patofysiologi
Embolier
Ökad
kärlresistens
Afterload ökar
hö kammare
Kompensationsmekanismer
Högerkammardysfunktion
Dilatation hö
kammare
Preload minskar
vä kammare
Shock
Hypotension
Markörer för hög risk
• Shock, hypotension (>15% mortalitet)
Trombolys!
• Tecken på högerkammardysfunktion (3-15% mortalitet)
-dilatation, hypokinesi på UCG
-dilatation på DT
-förhöjt BNP / NT-proBNP
• Markörer för myokardskada (troponin T och I)
Saknas högriskmarkörer är den akuta mortaliteten <1%
Högerkammarbelastning på DT
• Höger kammare är dilaterad – större än
vänster
• Anges som RV/LV-kvot
• Största kortaxelmåtten för varje kammare,
behöver inte vara i samma bild
• Septum buktar åt vänster
RV/LV-kvot
RV/LV=58/38=1,5
>1 är patologiskt
Buktande septum
”Inga tecken på högerkammarbelastning”
”Det finns tecken på högerkammarbelastning
med dilatation av höger kammare, RV/LV-kvot
beräknas till…”
Efter undersökningen -granskning
• Finns lungemboli?
• Prognostisk information-allvarlighetsgrad
• Andra fynd
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Titta på hjärtat!
Embolier i höger förmak
Titta på hjärtat!
Paradoxal embolisering?
Och nu över till…
Kronisk lungemboli
Kronisk lungemboli
• Föregås av akut LE, kan vara subklinisk
• Drabbar 2-4% av patienter med akut LE
Patofysiologi
Artärobstruktion
Perifer
vasokonstriktion
Stigande PA-tryck
Ökad belastning på
kärlväggarna
Mediahypertrofi
Intimaproliferation
Riskfaktorer
•Flera akuta LE
•Stora perfusionsdefekter
•PM/defibrillator
•Splenektomi
•Kronisk inflammation
•Hypotyreos
•Malignitet
Symtom vid kronisk lungemboli
•
•
•
•
•
Hosta
Tilltagande dyspné
Matthet vid ansträngning
Hemoptys
Perifer svullnad
Symtomen är relaterade till pulmonell hypertension
Utredning
•
•
•
•
Ventilations/perfusionsscintigrafi
Datortomografi
UCG
Pulmonalisangiografi
Kronisk lungemboli DT-fynd
LUNGARTÄRER
•Väggfasta eccentriska tromber
•Förkalkade tromber
•Webs
•Stenoser, kaliberväxlande kärl
•Truncus pulmonalis vidgad
HJÄRTA
•Dilaterad höger kammare, RV/LV>1
•Hypertrof höger kammare >5mm
•Vida levervener
•Pericardvätska
SYSTEMARTÄRER
•Upparbetade bronkialartärer
•Diameter >1,5 mm
LUNGOR
•Mosaikperfusion
•Lunginfarkter
•Rester efter lunginfarkter (ärr)
Kroniska lungembolier
förkalkning
Väggfast tromb
Förkalkad tromb
Akut eller kronisk?
Akut LE – spetsig vinkel
Kronisk LE – trubbig vinkel
Lungartärer
Webs
Kaliberväxlande kärl
Lungartärer
26 mm
42 mm
Vidgad truncus pulmonalis
Normalt <29 mm män
<27 mm kvinnor
PA/AO>1
Bronkialartärer
Upparbetade bronkialartärer kan även ses vid kroniska lungsjukdomar
DT fynd hjärta
Högerkammardilatation, hypertrofi, förmaksdilatation
DT fynd lungor
Mosaikperfusion
Mosaikperfusion
•Oregelbunden attenuering
pga ojämnt blodflöde
•Smala kärl i lågattenuerande
områden
•Luftvägssjukdom eller
lungkärlssjukdom
Mosaikperfusion
Scint
CT
Bilder från Carl Lamm
Behandling av kronisk lungemboli
• Antikoagulantia
• Kirurgi (trombendarterektomi) vid svår
pulmonell hypertension
Lycka till med diagnostiken!
Frågor?
