FÖRSÄKRINGSINTYG
ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV
OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM
Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända
räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i
arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten.
Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett
olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om
olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar.
Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för
vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring.
Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten.
FÖRSÄKRING
Försäkringsanstalt
FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB
ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn
Försäkringsnummer
FO-nummer/Personbeteckning
Adress
Postnummer
Postanstalt
E-postadress
Telefonnummer
Fax
Bransch
Koncernsignum
Företagets enhet eller avdelning
Avdelningskod
DEN SKADADE Namn
Personbeteckning
Adress
Postnummer
Yrke
Språk
svenska
UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/
Datum
SKADAN
yrkesjukdomen yppade sig
Veckodag
Postanstalt
finska
Telefon
Klockslag
Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett
att börja kl.
att sluta kl.
Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade
Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område?
i arbete
under kaffe- eller matrast
inte i arbetet, var?
Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen?
i arbetet
under kaffe- eller matrast
under färd från arbetet till bostaden
under färd från bostaden till arbetet
fritid
under annan färd, vilken?
DETTA EXEMPLAR STANNAR HOS LÄKAREN ELLER SJUKHUSET
Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och
arbetsmiljön)?
UNDERSKRIFT
Ort och datum
Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande
Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7,
FÖRSÄKRINGSINTYG
ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV
OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM
Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända
räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i
arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten.
Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett
olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om
olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar.
Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för
vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring.
Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten.
FÖRSÄKRING
Försäkringsanstalt
FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB
ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn
Försäkringsnummer
FO-nummer/Personbeteckning
Adress
Postnummer
Postanstalt
E-postadress
Telefonnummer
Fax
Bransch
Koncernsignum
Företagets enhet eller avdelning
Avdelningskod
DEN SKADADE Namn
Personbeteckning
Adress
Postnummer
Yrke
Språk
svenska
UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/
Datum
SKADAN
yrkesjukdomen yppade sig
Veckodag
Postanstalt
finska
Telefon
Klockslag
Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett
att börja kl.
att sluta kl.
DETTA EXEMPLAR SKALL LÄKAREN ELLER SJUKHUSET SÄNDA IN TILL FÖRSÄKRINGSANSTALTEN
Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade
Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område?
i arbete
under kaffe- eller matrast
inte i arbetet, var?
Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen?
i arbetet
under kaffe- eller matrast
under färd från arbetet till bostaden
under färd från bostaden till arbetet
fritid
under annan färd, vilken?
Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och
arbetsmiljön)?
UNDERSKRIFT
Ort och datum
Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande
Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7,
FÖRSÄKRINGSINTYG
ANVÄNDS ENDAST PÅ GRUND AV
OLYCKSFALL I ARBETE OCH YRKESSJUKDOM
Vårdanstalten eller läkaren kan mot detta försäkringsintyg sända
räkning gällande sjukvårdskostnader som förorsakats av olycksfall i
arbetet eller yrkessjukdom direkt till försäkringsanstalten.
Ersättning av sjukvårdskostnader förutsätter att det är fråga om ett
olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom som bör ersättas enligt lagen om
olycksfallsförsäkring. Räkningens ersättningsgiltighet avgörs av försäkringsanstalten då den fått tillräckliga utredningar.
Försäkringsintyget är inte en betalningsförbindelse om ersättning för
vård enligt 15 § lagen om olycksfallsförsäkring.
Mediciner får arbetstagaren gratis från apoteket genom att läkaren i receptet antecknar uppgifterna om arbetsgivaren och försäkringsanstalten.
FÖRSÄKRING
Försäkringsanstalt
FOLKSAM SKADEFÖRSÄKRING AB
ARBETSGIVARE Arbetsgivarens namn
Försäkringsnummer
FO-nummer/Personbeteckning
Adress
Postnummer
Postanstalt
E-postadress
Telefonnummer
Fax
Bransch
Koncernsignum
Företagets enhet eller avdelning
Avdelningskod
DEN SKADADE Namn
Personbeteckning
Adress
Postnummer
Yrke
Språk
svenska
UPPGIFTER OM Olycksfallet inträffade/
Datum
SKADAN
yrkesjukdomen yppade sig
Veckodag
Postanstalt
finska
Telefon
Klockslag
Dagen då olycksfallet inträffade var arbetet avsett
att börja kl.
att sluta kl.
Ort (stad, kommun) och adress där olycksfallet inträffade
Inträffade olycksfallet på arbetsplatsen eller därtill hörande område?
i arbete
under kaffe- eller matrast
inte i arbetet, var?
Inträffade olycksfallet utanför arbetsplatsen?
i arbetet
under kaffe- eller matrast
under färd från arbetet till bostaden
under färd från bostaden till arbetet
fritid
under annan färd, vilken?
DETTA EXEMPLAR STANNAR HOS ARBETSGIVAREN
Hur inträffade olycksfallet/uppstod yrkessjukdomen (beskrivning av olycksfallet och dess orsaker eller av yrkessjukdomen och
arbetsmiljön)?
UNDERSKRIFT
Ort och datum
Arbetsgivarens eller arbetsgivarens företrädares underskrift och namnförtydligande
Folksam Skadeförsäkring Ab, PB 549 (Märaholmskajen 3), 00101 Helsingfors, FO-nummer 2190954-7,
