Nummer 1 • 2010 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal | Inför SSF 100 år innehåll nr 1 2010 6 15 25 30 Ledaren 4 Utvecklandet och användandet av målstyrda läkemedel, targeted drugs 6 Målstyrd behandling inom cancervården – En viktig roll och ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan 15 Omvårdnad av patienter med njurcancer som erhåller behandling med tyrosinkinas­hämmande läkemedel 18 Hudbiverkningar vid ­målsökande ­behandlingar – ett kunskaps­spridningsprojekt 19 ”Som en bunke spagetti” – Targetläkemedlens väg till målet 22 Porträttet – Birgit H Rasmussen, Danskan som fastnade i norr 25 Välbesökt utbildningsdag om bildhantering inom radioterapi 27 En sammanställning av skillnader i bildtagnings­rutiner på landets strålbehandlingsenheter 28 Svensk Sjuksköterskeförening 100 år – Utveckling av professionen en röd tråd för pigg jubilar 30 100-årsjubileet firas under hela året 32 Rapport från den 3:e ­nationella Sarkomdagen 33 Nytt inom onkologi 35 Krönika – Ania Willman 36 Medlemssidor 37 Välkomna! 33 Välkomna till ett nytt och förhoppningsvis spännande och läsvärt år med Cancervården som i första numret har ”Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal” som huvudtema. Jonas Berg och Clementine Molin ger oss en gedigen beskrivning om utvecklingen och användningen av dessa läkemedel. Vad de betytt för behandling av cancerpatienter och vilken roll och ansvarsområde detta är för oss sjuksköterskor. Vi får också ta del av två intressanta kunskapsutvecklingsprojekt som kommit till på initiativ av de Targetutbildningar som har ägt rum runt om i landet på initiativ av EONS och arrangerats av Sjuksköterskor i Cancervård. Tidningen har genomgått en del förändringar till i år. Dels har vi stramat upp layouten något, dels kommer vi som nya stående inslag att ha med en krönikör och ett porträtt i varje nummer. Först ut som krönikör är Ania Willman, ordförande i SSF och professor i Vårdvetenskap och först ut att porträtteras är Birgit Rasmussen, professor i Omvårdnad vid Umeå Universitet. Svensk sjuksköterskeförening (SSF) fyller 100 år i år och det kommer vi att uppmärksamma på olika sätt. I detta nummer kan du läsa ett reportage om hur utvecklingen av professionen gått som en röd tråd genom åren och om framtida visioner. Missa inte heller de intressanta rapporterna från utbildningsdagen i bildhantering inom radioterapi och den 3:e nationella Sarkomdagen. Nästa nummer av Cancervården kommer du att kunna läsa mer om 100-årsjubileet, dessutom om patienter som genomgår kombinationsbehandlingar och får strål­ inducerade biverkningar. Vi önskar er intressant och givande läsning och ser fram emot ett spännande år med Cancervården! Diana n Diana Lindén Redaktör, Sjuksköterskor i cancervård E-mail: [email protected] ledaren Kall start på nya året! När detta skrivs är det vargavinter, med massor av sköterskeförening och Dagens Medicin. Notera att snö och riktigt låg temperatur, vilket känns härligt mitt datum är ändrat till den 11 maj i Stockholm. Mer i alla larmrapporter om växthuseffekter och klimat­ ­information kommer. förändringar. Som tidigare nämnts deltog jag tillsammans Vill börja med att be om ursäkt för att senaste num- med Svensk sjuksköterskeförening i en debatt på ret av Cancervården blev så försenat. Anledningen var ­Läkarstämman den 25 november om specialistsjuk­ nya rutiner och nytt tryckeri och vi är säkra på att vi sköterskans roll. Trots väldigt få deltagare blev debat- framöver kommer att hålla utgivningsdatum bättre. ten intressant. Den resulterade i en skrivelse om vik- Den 20–21 januari deltog föreningen som sam- ten av specialistutbildade sjuksköterskor i vården som arbetspartner för konferensen Cancervård 2010 i sammanställdes av Svensk sjuksköterske­­förening ­Stockholm. Två av våra medlemmar, Åsa Malm, ­Mjölby och skickades till Högskoleverket. Högskole­verket och Kristina Jäderqvist Kruse, Norrtälje tilldelades sti- har därefter bjudit in oss till en hearing den 1 febru- pendier till konferensavgiften av föreningen. Själv höll ari an­gående specialistsjuksköterskeexamen. Tina jag i trådarna som moderator under dessa två intres- ­Bondesson och undertecknad kommer att represen- santa dagar som du kommer att kunna läsa mer om tera föreningen där. fram­över. Intresset för vår nya kompetens­beskrivning är stort och vi passade på att dela ut dessa till 27–28 november. Redan nu börjar planeringen av ­del­tagarna. ECCO i Stockholm 2011 och vi har stor möjlighet Jag deltog också i EONS årliga möte i Bryssel Vi kommer att fortsätta lansera kompetens­ att påverka program och innehåll. Hör av dig om du beskrivningen. Under Lust & Kunskap (11–12 mars i har idéer! EONS förmedlar också två hospiterings­ ­Stockholm) deltar vi och har en utställningsplats ­under stipendier (a 2500 Euro) som möjliggör besök i annat båda dagarna så kom gärna och besök oss då. europeiskt land ca en vecka. Förra året kom bara en Det är många konferenser på gång. Jag kommer ­ansökan, så tag chansen! Mer info och länk finns på att representera föreningen vid INSCC:s konferens vår hemsida, www.cancervard.se. I övrigt diskuterades i Cancer Nursing i Atlanta 8–11 mars eftersom jag patientföreningarnas roll och hur vi kan stärka samar- ändå åker dit för att presentera ett pågående vård­ betet med dessa på olika sätt. utvecklings/forskningsprojekt. Per Fesse och jag re- presenterar föreningen vid European Oncology Nurses ­februari i Stockholm. Diana Lindén, redaktör för Society (EONS) Spring Convention i Haag 15–16 april. ­Cancervården deltog på hela mötet och vi är överens Vi har dessutom fått möjlighet att nominera två med- om att det ökade samarbetet mellan styrelsen och lemmar (Diana Lindén och Nadja Rystedt) till att delta redaktionen är riktigt lyckosam. Jag vill avsluta med vid Spring Convention. Diana och Nadja, som arbetar att påminna om föreningens ­årsmöte den 28 april Vi har även har haft ett styreslemöte den 17–18 på ­Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm, hade kl 18.00 på Södersjukhuset i Stockholm. Alla medlem- turen på sin sida och blev uttagna! Stort grattis! mar är varmt välkomna! Vi deltar också i arrangemangen kring Specialist­ sjuksköterskans dag tillsammans med Svensk sjuk- Lena Sharp Ordförande, Sjuksköterskor i cancervård E-mail: [email protected] 4 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Utvecklandet och användandet av målstyrda läkemedel, targeted drugs 6 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal 1896 beskrev den skotske kirurgen Beatson effekten av att på kvinnor med återfall av bröstcancer operera bort äggstockarna (1). Enstaka av individerna som utsattes för operationen hade en tydlig nytta av åtgärden. Ungefär 80 år efter genomförda operationer, hade man klart för sig att den positiva effekten hos enstaka individer berodde på att man dramatiskt sänkte nivåerna av kvinnligt könshormon, och att denna behandling var effektiv hos yngre kvinnor som fortfarande menstruerade och som hade tumörer som uttryckte receptorer för östrogen. Endokrin behandling av bröst- och prostatacancer är de första exemplen på målstyrd behandling av en cancersjukdom. Jonas Bergh M.D., Ph.D. professor i onkologi (Mimi Althainz’ donation), överläkare CCK, Radiumhemmet, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Professor of Breast Oncology, School of Cancer & Imaging Sciences, University of Manchester, England Johanna Smeds PhD, CCK, Karolinska Institutet and ­Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm För bröstcancer kan man nämna medicinerna tamoxifen och aromatashämmarna anastrozole, exemestan och letrozol. Tamoxifen är sannolikt den cancermedicin som i dagsläget har botat flest antal individer med en cancersjukdom. Tamoxifen reducerar risken för bröstcanceråterfall med nästan 50 procent för kvinnor med tidig bröstcancer, under förutsättning att cancern innehåller östrogenreceptorer som är det cellulära målorganet för denna medicin (2). De olika cancersjukdomarna behandlas ofta numera med en kombination av kirurgi +/- cytostatika +/- hormonellt verkande preparat och +/- strålbehandling. Valet av behandling och kombination beror på tumörtyp och utbredning av sjukdomen och givetvis dokumentationen som finns för respektive tumörform. Numera ingår för flera diagnosgrupper också så kallade målstyrda mediciner, targeted drugs. I denna artikel kommer några exempel att ges från den nuvarande tillgängliga behandlingsarsenalen av så kallade målstyrda mediciner som inom vissa områden har varit väsentliga tillskott till ovanstående behandlingsarsenal, medan för andra tumörformer och vissa stadier av sjukdomen har effekten av dessa nya mediciner varit relativt modest. Verkningsmekanismer och principer för användning av så kallade målstyrda cancerläkemedel Konventionella cytostatika doseras i allmänhet enligt principen om maximal tolererbar dos. Det innebär att man i fas I/fas II studier söker utprova den dosbegränsande toxiciteten och försöker dosera med så hög dos som möjligt för att få så god effekt som möjligt. Man vet dock att det föreligger en stor interindividuell variation mellan olika individer även om man försöker att kompensera dosen per kvadratmeter kroppsyta eller per kg. I den så kallade panther-studien studerar man om man kan uppnå bättre behandlingsresultat genom att varje individ doseras till likvärdig grad av toxicitet. Motivet till denna individanpassade dosering till likvärdig toxicitet är att man i flera analyser efter att studierna genomförts, sett att individer som erhåller adjuvant kemoterapi utan nämnvärda biverkningar har sämre prognos. För behandling med målstyrda läkemedel, så kallade targeted drugs, bör man i fas I och II försöka ge medicinen på ett sådant sätt att man får en optimal biologisk dos. Det innebär i vissa fall att en högre dos inte alltid är bättre, det kan vara tvärtom. För att kunna avgöra den optimala biologiska dosen kan det ibland vara nödvändigt att ta prov från tumörvävnaden för att bestämma om man har en optimal mängd med läkemedel närvarande, ett alternativ kan vara att göra funktionella röntgenundersökningar exempelvis med pet-kamera eller magnetkamerateknik. c a n c e r v å r d e n #1 2010 7 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Figur 1. Översikt av sammanlänkade cellulära signalvägar i proliferation och progression av colorektal cancer. Målriktade läkemedel som har utvärderats eller är under utvärdering i fas II, III eller IV av kliniska colorektal cancerstudier visas. Reprinted by permission from Oxford University Press: J Natl Cancer Inst. Siena, S et al.: Biomarkers predicting clinical outcome of epidermal growth factor receptor-targeted therapy in metastatic colorectal cancer, 101(19):1308-24, 2009. Så kallade målstyrda läkemedel är framtagna mot specifika läkemedelsmål som antingen kan vara olika receptorer på cellytan eller läkemedelsmål i form av så kallade tyrosinkinaser som kan vara belägna på cellmembranets insida eller på olika ställen i cytoplasman (Figur 1). Mediciner som går mot receptorerna på cancercellernas yta är inte sällan av typen monoklonala antikroppar. Läkemedel av målsökande typ som går mot tyrosinkinaser (Figur 1) är ofta så kallade små molekyler, de har god förmåga att penetrera ut genom blodkärlsväggarna och in i cancercellen och fästa på olika tyrosinkinaser. Medicinerna verkar på det viset att de försöker blockera/förhindra den normala enzymeffekten av tyrosinkinaserna. Tyrosinkinaserna har sin verkningsmekanism genom att fosfatgrupper kopplas på olika aminosyror som därigenom gör att pro­ teiner blir metabolt aktiva (Figur 2). 8 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Det finns ett stort antal tyrosinkinashämmare (Figur 3) som förmår att hämma ett mindre antal eller ett stort antal av tyrosin­kinaserna i cellerna. I figuren framgår det att vissa av medicinerna såsom exempelvis lapatinib (Tyverb®) endas­t hämmar ett par tyrosinkinaser, her1 och her2 (c-erbB-1 respektive c-erbB-2). Antalet tyrosinkinaser som hämmas framgår av antalet röda ringar i Figur 3. Styrkan i bindningen till respektive tyrosinkinas framgår av den röda ringens storlek, ju starkare affinitet varvid molekylen binder sig desto större är ringen (Figur 3). Den andra ytterligheten visavi lapatinib är tyrosinkinashämmaren sunitinib (Sutent®). Denna tyrosinkinashämmare hämmar ett stort antal tyrosinkinaser som framgår av bifogad figur. Det finns en allmän uppfattning att tyrosinkinashämmarna i allmänhet är biverkningsfria. Denna uppfattning är generellt sett inte korrekt. Det är i sig rätt att den första tyrosinkinashämmaren i den nya generationen av målstyrda cancerläkemedel var imatinib (Glivec®). Den medicinen, som används vid behandling av kronisk myeloisk leukemi (kml) respektive gist (gastrointestinal stromal tumour), har i allmänhet relativt sett milda biverkningar. Förklaringen till detta är rimligtvis de tyrosinkinaser som imatinib hämmar samt hur medicinen doseras. Att biverkningarna i sig för imatinib är väsentligen mildare blir ju väldigt tydligt om man betänker att medicinen i många fall har blivit ett alternativ och viktigt komplement till en av de tidigare behandlingarna av kml som var märgstödd högdoskemoterapi. Individanpassad dosering av målstyrda läkemedel Precis som för cytostatika så finns det Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Figur 2. EGFR (epidermal growth factor receptor) och tyrosinkinas-beroende tillväxtsignalering i cancerceller. Då ligand binds till den extracellulära regionen av EGFR, leder detta till att receptordimerer formas och tyrosinkinaset aktiveras. Detta inducerar autofosforylering i den intracellulära regionen, varvid cellöverlevnad och proliferation stimuleras genom olika signalvägar. Tyrosinkinashämmare (TKI) inhiberar EGFR-signaleringen genom att konkurrera med ATP om att binda till tyrosinkinaset och därmed hämma fosforylering vilket blockerar signalvägarna. indikationer på att åtminstone vissa av de målstyrda läkemedlen möjligen har en bättre effekt om man åstadkommer viss grad av toxicitet med dessa mediciner. För erlotinib, som är en hämmare av bland annat egfr-tyrosinkinaser, har man i analyser av två stycken randomiserade studier av patienter med icke småcellig lungcancer och pankreascancer visat bättre effekt hos dem som utvecklat hudtoxicitet (3). Medianöverlevnaden hos patienter med icke småcellig lungcancer utan hudrodnad var 3,3 månader medan för de individer som utvecklade stark hudrodnad var medianöverlevnaden 11,1 månader (3). Samma principiella fynd noterades även för pankreascancerpatienterna (3). Förklaringen till detta skulle kunna vara att man med erlotinib i detta fall mättar de normala egf-receptorerna som finns i huden med läkemedel så att man får en hudreaktion beroende på att erlotinib också binder normala egf-­ receptorer förutom de muterade egf-receptorerna som finns i cancercellerna hos 10–15 procent av individerna med icke småcellig lungcancer. Förklaringen kan också vara att det beror på att hudreaktionen är relaterad till vissa egfr-polymorfier, vilka är normala variationer avseende dna-sekvensen som relaterar till normala variationer i vissa aminosyror i proteinet, eller att hudrodnaden beror på faktorer relaterade till immunsystemet (3–5). Den monoklonala antikroppen mot egf-receptorn, cetuximab, har bl a undersökts i en prospektiv studie hos individer med metastatisk colorektal cancer. Syftet med studien var att eskalera doserna av antikroppen i en av behandlingsarmarna till man fick hudtoxicitet, preliminära data påvisar ökad toxicitet men också ökad responsfrekvens (6). Kliniska exempel på effekten av ­målriktade läkemedel Bröstcancer Tidig bröstcancer behandlas ofta med en kombination av kirurgi, endokrin terapi, cytostatika, strålbehandling och vissa targeted drugs. Vid återfall av bröstcancersjukdomen används kirurgi mindre, men de andra behandlingsmodaliteterna används ofta i kombination. Genom dessa åtgärder har man vid tidig bröstcancer på ett ganska dramatiskt sätt förbättrat överlevnaden i sjukdomen. Vid återfall av bröstcancer kan man för vissa individer på ett väldigt meningsfullt sätt få långvariga palliativa behandlingseffekter medan möjligheten till bot tyvärr fortfarande är väldigt liten. Den monoklonala antikroppen trastuzumab har vid behandling av metastatisk bröstcancer visat sig öka medianöverlevnaden med fem till drygt åtta månader som tillägg till enbart c a n c e r v å r d e n #1 2010 9 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal kemoterapi bestående av taxaner (7, 8). Trastuzumab har också i olika cytostatikakombinationer vid behandling av tidig bröstcancer, adjuvant behandling syftande till att slå ut mikrometastaser, i flera randomiserade studier visats sig medföra en förbättrad sjukdomsfri överlevnad (9–11). En liten finsk studie med endast drygt ett par hundra randomiserade patienter visade att möjligen är nio veckors tilläggsbehandling med trastuzumab tillräcklig (12). Den optimala behandlingstiden för adjuvant trastuzumab undersöks för närvarande i ett par prospektiva och randomiserade studier. Kortfattat kan man också konstatera att vid metastatisk sjukdom har man visat att vid indirekta jämförelser förefaller behandlingseffekten av enbart trastuzumab respektive kombinationen av trastuzumab och endokrin terapi vara något sämre än motsvarande kemoterapi-­/trastuzumab kombinationer. För patienter som fallerat på första linjens trastuzumab-kemoterapibehandling finns det indikationer att lapatinib + capecitabin är ett bättre alternativ än enbart capecitabin (Figur 1 och 2) (13). Dessa data utmanas av att en tysk bröstcancergrupp som visat att man vid indirekta jämförelser möjligen får en likvärdig effekt som vid lapatinib (14), om man istället för att ge lapatinib behåller trastuzumab och ger capecitabin kombinerat med trastuzumab efter att patienterna ej längre haft nytta på taxanbehandling. Den monoklonala antikroppen mot vegf-receptorn, bevacizumab, har visat sig ha viss effekt på bröstcancer. Tiden till sjukdomsprogress förbättrades med ungefär fem månader om man adderade denna antikropp tillsammans med paclitaxel (Figur 1) (15). När antikroppen adderades till docetaxel kunde man dock endast se en medianprogresstidförbättring som var mindre än en månad som tillägg till effekten av docetaxel enbart som var kring åtta månader (16). Ingen positiv effekt sågs på överlevnaden hos dessa individer med återfall av bröstcancer. Sammalunda har man i tidigare projekt visat att om man har haft en el- ler flera linjer med kemoterapi och sedan lade till bevacizumab så hade man ingen större nytta av denna åtgärd (17). Lungcancer Behandling av icke småcellig lungcancer i tidigt stadium med operation alternativt stereotaktisk strålbehandling och adjuvant kemoterapi har fått en ökande roll. Vid återfall av lungcancer, har man visat att palliativa behandlingsåtgärder med kemoterapi ger bättre livskvalitet och en liten förbättring av överlevnaden. Targeted drugs som beskrivs nedan har för undergrupper av patienterna en tydlig nytta. För lungcancer finns det två tyrosinkinashämmare som synes ha viktiga effekter – den helt dominerande effekten genom att ha aktivitet endast för de individer som har mutationer i egf-receptorn i cancercellerna (18, 19). Innan man hade kartlagt detta samband hade man konstaterat att dessa egf-receptorhämmare hade bäst effekt för patienter med icke småcellig lungcancer som var icke rökande och kvinnor av japanskt/orien- Figur 3. Hur går vi framåt och testar den befintliga och kommande arsenalen av tyrosinkinashämmare och monoklonala antikroppar på ett mer rationellt sätt. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nat Biotechnol. Karaman, MW et al.: A quantitative analysis of kinase inhibitor selectivity, 26(1):127-32, copyright 2008. 10 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal taliskt ursprung. I den europeiska miljön föreligger egf-receptormutationer hos ungefär 10–15 procent hos individerna med icke småcellig lungcancer. I registreringsbeslutet från emea gäller att för gefitinib är medicinen endast godkänd för de individer som har mutationer i egfreceptorn, eftersom nästan all behandlingseffekt sågs i denna grupp. För lungcancer kan man också konstatera att om den monoklonala antikroppen bevacizumab adderades till paclitaxel/carboplatin kemoterapi ökade responsfrekvensen från 15 till 35 procent och medianöverlevnaden förbättrades från 10,3 till 12,3 månader (p = 0,003) (20). Njurcancer Njurcancer är en sjukdom där den primära behandlingen är kirurgi. 50–60 procent blir långtidsöverlevande med enbart kirurgi. Innan dagens arsenal med målriktade terapier blev tillgängliga, fanns det olika typer av immunmodulerande terapier involverande interferon, interleukiner och lymfokinaktiverade lymfocyter som användes för behandlingsförsök av metastatisk njurcancer. De initiala rapporterna med il2 kombinerat med aktiverade lymfocyter indikerade att detta skulle kunna vara en viktig utvecklingslinje (21). Dessa förhoppningar har i stort tyvärr inte infriats. För närvarande är fem targeted drugs tillgängliga för behandling av njurcan- cer. Alla dessa mediciner har dokumentation från fas III studier; sorafenib, sunitinib, temsirolimus, everolimus och bevacizumab (22). Pasopanib är dessutom godkänt i usa. Deras molekylära targets framgår i Figur 1. Kortfattat har temsirolimus och everolimus som huvudtarget mTOR (Figur 1). Bevacizumab är en monoklonal antikropp framtagen mot vegf-receptorn, medan sorafenib, sunitinib och pasopanib har ett antal tyrosinkinaser som molekylära mål (22). Samtliga dessa mediciner har beskrivits ha klart bättre effekt än tidigare rutinbehandlingar, man får en förbättrad responsfrekvens och tid till sjukdomsprogress förbättras. Problemet med i stort sett samtliga studier, är att ingen har varit genomförd på sådant vis att man har visat effekt i relation till molekylära targets i metastaserna. Vilken av de fem medicinerna som har bäst effekt går inte heller säkert att utläsa eftersom man inte har haft direkta jämförelser mellan medicinerna. Möjligen är det så att sunitinib är den mest potenta medicinen som sannolikt också har mest biverkningar. Sunitinib jämfördes i en randomiserad studie mot interferon alfa, den objektiva responsprocenten var 31 procent för sunitinib mot 6 procent med tidigare standardbehandling i form av interferon alfa. Den progressionsfria överlevnaden förbättrades från 5 till 11 månader i sunitinibarmen. Medianöver- Figur 4. De monoklonala antikropparna cetuximab/panitumumab och intracellulära signalvägar förmedlade av EGFR. Reprinted with permission. © 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. Bardelli, A and Siena, S: Molecular Mechanisms of Resistance to Cetuximab and Panitumumab in Colorectal Cancer. J Clin Oncol , advance online publication Jan 25, 2010. 12 c a n c e r v å r d e n #1 2010 levnaden var 21,8 månader i interferonarmen och 26,4 månader i sunitinibarmen (p = 0,51) (22), alltså ett fynd som är alldeles på gränsen till att vara formellt signifikant. Levercancer Hepatocellulär levercancer utgör tillsammans med kolangiocellulär cancer de två vanligaste typerna av levercancer. Hepatocellulär cancer är en av de vanligaste cancerformerna i världen och är den tredje vanligaste orsaken till cancerdöd efter lungcancer och magsäckscancer (23, 24). Den vanligaste orsaken till levercancer är sequele efter svårt alkoholmissbruk eller senkomplikationer av hepatit b och c. Den tidigare enda tillgängliga behandlingsformen för levercancer var kirurgi. I två fas II studier har man visat att medianöverlevnaden förbättrats från 7,9 till 10,7 månader respektive från 4,2 till 6,5 månader då sorafenib jämförts med placebo (25, 26). Ett stort antal andra målsökande mediciner är också studerade inom ramen för fas II studie för patienter med levercancer (23). Colorektal cancer Adjuvant kemoterapibehandling som tillägg till kirurgi ger en motsvarande effekt som cmf-baserad kemoterapi till bröstcancerpatienter. Standardbehandling vid colorektal cancer är kirurgi, för rektal cancer strålbehandling kombinerat med kirurgi och för anal cancer enbart strålbehandling och kemoterapi, ibland kompletterat med kirurgi. Vissa individer med levermetastaser av colorektal cancer, som är isolerade, kan ha stor fördel av operation av dessa. Konventionella cytostatika har förbättrat livskvalitet och överlevnad för patienterna. Både cetuximab och panitumumab ger i allmänhet en förbättrad behandlingseffekt om medicinerna ges som tillägg till standardkemoterapi som ofta består av 5-fu kombinerat med oxaliplatin (Figur 4) (27). Ungefär 40 procent av individerna med metastatisk colorektal cancer har mutation i onkgenen k-ras (Figur 1 och Figur 4). För dessa individer förbättrar antikroppstillägget inte situationen, det finns till och med studier som visar att man får en sämre effekt genom kombinationen av kemoterapi och antikropp om man har en mutation i denna cancergen. Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Precis som för bröstcancer avseende HER2/neu och receptorer och för icke småcellig lungcancer avseende egf-­ receptorstatus, bör man därför rutinmässigt för patienter med colorektal cancer undersöka k-ras status eftersom effekten blir bättre om man har ett normalt K-ras status jämfört med om man har en mutation i denna cancergen. Bevacizumab har också studerats i ett stort antal studier vid colorektal cancer. Man finner en viss effekt med några månaders förbättring av den progressionsfria överlevnaden och i ett par studier har man också sett en förbättring av median­ överlevnaden med några månader (27). Hematologiska maligniteter – kronisk myeloisk leukemi Tyrosinkinasinhibitorn imatinib hämmar funktionen av fusionsgenen bcrabl, som i stort är ansvarig för den maligna processen hos kml. De solida tumörerna har många fler mutationergenetiska skador, vilket gör dem mer svårbehandlade. Imatinib har i princip revolutionerat behandlingen av kml (28). Imatinib slår i stort sett ut alla tumörceller och kompletta cytogenetiska responser är rapporterat hos nästan 40 procent av individerna efter en medianbehandlingstid på 29 månader (28). Hos individer som utvecklat resistens mot imatinib har man nu utvecklat ytterligare två tyrosinkinashämmare benämnda dasatinib respektive nilotinib som kan användas för de individer som sviktar på imatinib. Biverkningar av målinriktade ­behandlingar En lång rad med helt nya biverkningar har identifierats med dessa mediciner. Biverkningarna kan delvis relateras till ett normalt uttryck i normalvävnaderna av de targets som dessa mediciner inhiberar. Beroende på deras delvis annorlunda verkningsmekanismer jämfört med cytostatika har man för targeted drugs ett delvis annorlunda biverkningsscenario från hudbiverkningar i form av rodnad, värmeökning akneliknande förändringar till biverkningar från mag- tarmkanalen i form av diarré. För bevacizumab har man också sett trombemboliska händelser samt utveckling av hypertoni och i sällsynta fall har man sett perforation av mag- tarmkanalen. Sunitinib har beskrivits ge upphov till biverkningar från händer och fötter, diarré, hypertoni och nedsatt sköldkörtelfunktion samt hjärttoxicitet. Som ovan diskuterades är det möjligen så att effekten av dessa targeted drugs i vissa fall kan vara bättre hos de individer som utvecklar biverkningar. För att säkerställa detta måste ytterligare analyser och ytterligare studier genomföras. Sammanfattning Så kallade målsökande cancerläkemedel, targeted drugs, har utvecklats i ett stort antal under den senaste tioårsperioden. Dessa mediciner kännetecknas av att de går mot ett antal väl definierade så ­kallade molekylära målstrukturer i cancerceller men även normala celler. Beroende på det sistnämnda förhållandet har man inte att förvänta sig att dessa mediciner kommer att bli biverkningsfria. För att optimalt utveckla dessa mediciner behöver man noggrant analysera vävnadsmaterial från tumörerna för att kunna förstå den potentiella skillnaden mellan olika individers tumörer och hur man bäst ska para ihop rätt medicin med tumörernas molekylära egenskaper. Denna del av medicinutvecklingen har hittills tyvärr inte kunnat genomföras och inte givits den prioritet som är av vikt för att vi än bättre ska kunna utnyttja denna nya och viktiga behandlingsarsenal. Förutom vävnadsprover från tumörer och normalvävnad är det viktigt att man parallellt använder sig av funktionella röntgenundersökningar såsom magnetkameraundersökningar och positronemissionstomografiundersökningar för att om möjligt kunna identifiera tidiga behandlingseffekter, både gynnsamma effekter och tidig sjukdomsprogress. Slutligen är det av vikt när man använder dessa mediciner som ofta är peroralt tillgängliga, att man har god förtrogen- c a n c e r v å r d e n #1 2010 13 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal het med medicinernas ofta annorlunda biverkningsprofil jämfört med konventionella cytostatika. Det är i detta sammanhang viktigt att påpeka att här behövs det en god samverkan mellan behandlande läkare och onkologsjuksköterskan som är en viktig del i teamet för omhändertagande av dessa patienter på ett optimalt sätt. Genom ett rationellt utvecklande av dessa mediciner kommer de snart också att kunna sättas in tidigare i sjukdomsförloppet och då med målsättningen att bättre kunna bota patienterna, en grundförutsättning för detta är dock ett rationellt läkemedelsval i relation till tumörernas egenskaper. Hittillsvarande effekter av dessa nya mediciner har i allmänhet varit modesta men genom att förändra utvecklingsstrategierna enligt ovanstående principer torde förutsättningarna vara bättre att kunna använda medicinerna på ett mer rationellt sätt i framtiden. n Referenser 1. Beatson G. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the mamma: suggestions for a new method of treatment, with illustrative cases. Lancet1896;ii:104-7, 62-65. 2. EBCTCG. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet2005 May;365(9472):1687-717. 3. Wacker B, Nagrani T, Weinberg J, Witt K, Clark G, Cagnoni PJ. Correlation between development of rash and efficacy in patients treated with the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor erlotinib in two large phase III studies. Clin Cancer Res2007 Jul 1;13(13):3913-21. 4. Amador ML, Oppenheimer D, Perea S, Maitra A, Cusatis G, IacobuzioDonahue C, et al. An epidermal growth factor receptor intron 1 polymorphism mediates response to epidermal growth factor receptor inhibitors. Cancer Research2004 Dec 15;64(24):9139-43. 5. Etienne-Grimaldi MC, Pereira S, Magne N, Formento JL, Francoual M, Fontana X, et al. Analysis of the dinucleotide repeat polymorphism in the epidermal growth factor receptor (EGFR) gene in head and neck cancer patients. Annals of Oncology2005 Jun;16(6):934-41. 6. Tejpar S, Peeters M, Humblet Y, Vermorken JB, De Hertogh G, De Roock W, et al., editors. Relationship of efficacy with KRAS status (wild type versus mutant) in patients with irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer (mCRC), treated with irinotecan (q2w) and escalating doses of cetuximab (q1w): The EVEREST experience (preliminary data). 2008 ASCO Annual Meeting; 2008; Chicago: J Clin Oncol. 7. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, Snyder R, Mauriac L, TubianaHulin M, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. Journal of Clinical Oncology2005 Jul 1;23(19):4265-74. 8. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. New England Journal of Medicine2001;344(11):783-92. 9. Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE, Jr., Davidson NE, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2positive breast cancer. New England Journal of Medicine2005 Oct 20;353(16):1673-84. 10. Smith I, Procter M, Gelber RD, Guillaume S, Feyereislova A, Dowsett M, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet2007 Jan 6;369(9555):29-36. 11. Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Rolski J, et al. Phase III Randomized Trial Comparing Doxorubicin and Cyclophosphamide Followed by Docetaxel (AC→T) with Doxorubicin and Cyclophosphamide Followed by Docetaxel and Trastuzumab (AC→TH) with Docetaxel, Carboplatin and Trastuzumab (TCH) in Her2neu Positive Early Breast Cancer Patients: BCIRG 006 Study. In: Rauscher F, editor. 32nd Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium; December 9-13; San Antonio, Tx: Cancer Research; 2009. p. 500s, abstract 62. 12. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, Alanko T, Kataja V, Asola R, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. New England Journal of Medicine2006 Feb 23;354(8):809-20. 13. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, Chan S, Romieu CG, Pienkowski T, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. 14 c a n c e r v å r d e n #1 2010 New England Journal of Medicine2006 Dec 28;355(26):2733-43. 14. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, Maass N, Cufer T, de Jongh FE, et al. Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: a german breast group 26/breast international group 03-05 study. Journal of Clinical Oncology2009 Apr 20;27(12):1999-2006. 15. Miller K, Wang M, Gralow J, Dickler M, Cobleigh M, Perez EA, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. New England Journal of Medicine2007 Dec 27;357(26):2666-76. 16. Miles D, Chan A, Romieu G, Dirix L, Cortés J, Pivot X, et al. Final Overall Survival (OS) Results from the Randomised, Double-Blind, PlaceboControlled, Phase III AVADO Study of Bevacizumab (BV) Plus Docetaxel (D) Compared with Placebo (PL) Plus D for the First-Line Treatment of Locally Recurrent (LR) or Metastatic Breast Cancer (mBC). In: Rauscher F, editor. 32nd Annual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium; December 9-13; San Antonio, Tx: Cancer Research; 2009. p. 495s, abstract 41. 17. Miller KD, Chap LI, Holmes FA, Cobleigh MA, Marcom PK, Fehrenbacher L, et al. Randomized phase III trial of capecitabine compared with bevacizumab plus capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer. Journal of Clinical Oncology2005 Feb 1;23(4):792-9. 18. Lynch HT, Lynch PM. Molecular screening for the Lynch syndrome-better than family history? New England Journal of Medicine2005 May 5;352(18):1920-2. 19. Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J, Politi K, Sarkaria I, et al. EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from ”never smokers” and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci U S A2004 Sep 7;101(36):13306-11. 20. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine2006 Dec 14;355(24):254250. 21. Belldegrun A, Uppenkamp I, Rosenberg SA. Anti-tumor reactivity of human lymphokine activated killer (LAK) cells against fresh and cultured preparations of renal cell cancer. Journal of Urology1988 Jan;139(1):150-5. 22. Tamaskar I, Pili R. Update on novel agents in renal cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther2009 Dec;9(12):1817-27. 23. Finn RS. Development of molecularly targeted therapies in hepatocellular carcinoma: where do we go now? Clin Cancer Res2010 Jan 15;16(2):390-7. 24. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin2008 Mar-Apr;58(2):71-96. 25. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine2008 Jul 24;359(4):378-90. 26. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, Tsao CJ, Qin S, Kim JS, et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol2009 Jan;10(1):25-34. 27. Chau I, Cunningham D. Treatment in advanced colorectal cancer: what, when and how? British Journal of Cancer2009 Jun 2;100(11):1704-19. 28. Deangelo DJ, Attar EC. Use of dasatinib and nilotinib in imatinibresistant chronic myeloid leukemia: translating preclinical findings to clinical practice. Leuk Lymphoma2009 Dec 28. Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal M å l s t y r d b e h a n d l i n g i n o m ­C a n c e r v å r d e n En viktig roll och ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan Clementine Molin Leg ssk, områdeschef Kliniska prövningsenheten, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Målstyrd behandling är ett mycket spännande område inom cancervården och forskningen. I kliniken används idag ett ökande antal målstyrda läkemedel som också kallas target-läkemedel. Ännu fler är under utveckling i preklinisk stadium eller de testas i alla faser, från fas I till IV, för de flesta tumörtyperna i kliniska läkemedels- prövningar. De nya läkemedlen används som monoterapi eller i kombination med kemoterapi och eller strålbehandling. Jonas Bergh har i föregående artikel beskrivit vilka läkemedel som används idag för de olika indikationerna, nedan finns de schematisk samlade. För närvarande finns det alltså två huvudtyper av målsökande terapier: c a n c e r v å r d e n #1 2010 15 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal 1. Monoklonala antikroppar De antikroppar som används vid behandling är monoklonala antikroppar, de kan inte ta sig in i celler, utan verkar externt. De administreras intravenöst. Monoklonala antikroppar förkortas MAb därför slutar mediciner som innehåller monoklonala antikroppar på – mab. De följande är registrerade i Sverige: Generiskt namn ProduktnamnAntikropp, riktas mot Indikation tumörtyp Ursprung Bevacizumab Avastin® VEGF/VEGFR Cetuximab Erbitux® EGFR Panitumumab Vectibix® EGFR Trastuzumab Herceptin® HER2/neu-receptor mCRC,bröst, lung, njur CRC, H&H CRC Bröst Humaniserad Inom hematologi Alemtuzumab* Rituximab B-cellig KLL B-cellig NHL Humaniserad Chimär Chimär Fullt human Humaniserad onkologisjuksköterskor en kunskapsgrund om molekylärbiologi, målstyrda läkemedel och dess omvårdnadsaspekter som man kan bygga vidare på när nya läkemedel kommer in i kliniken (information om kursen finns annonserad i denna tidning). I detta temanummer av Cancervården finns även en artikel om hudbiverkningar. Administrera behandlingen Campath® MabThera® CD52-antigen CD20-antigen *ges som s c injektion 2. Små molekyler Små molekyler, ”nibberna” verkar inuti cellen och administreras per oralt. ­Följande läkemedel i denna grupp är registrerade i Sverige: Generiskt namn Produktnamn Hämning av signalvägar - Tyrosinkinashämmare Indikation tumörtyp Erlotinib Imatinib Lapatinib Sorafenib Sunitinib Tarceva® Glivec® Tyverb® Nexavar® Sutent® EGFR Bcr-Abl, C-Kit, PDGF-R EGFR, HER-2 mutiple multiple NSCLC, pancreas GIST, KML Bröst Njur,lever Njur,GIST Generiskt namn Produktnamn Hämning av signalvägar Indikation tumörtyp Everolimus Temsirolimus* Afinitor® Torisel® m-Tor m-Tor Njur Njur Inom hematologi Dasatinib Nilotinib Sprycel® Tasigna Bcr-Abl, Src Bcr-Abl KML, ALL KML *ges iv. Temsirolimus kan orsaka infusions- och överkänslighetsreaktioner som ska behandlas enl. föreskrifter. Sjuksköterskan roll och ansvarsområden Sjuksköterskans roll och ansvarsområde inom målstyrd behandling skiljer sig inte från den som vi har generellt inom cancerv­ården och kan sammanfattas under följande rubriker: • Informera och utbilda patienten och anhöriga om behandlingen. • Känna igen förväntade biverkningar samt förstå hur man kan förebygga och behandla dem. • Administrera behandlingen. • Ge stöd till patienter och anhöriga. Informera och utbilda patienten och ­an­höriga om behandlingen Ett faktum är att utvecklingen går i rasande fart och att vi måste ta till oss mängder av information inom kort tid. För att kunna informera och utbilda våra patienter på bästa sätt behöver vi själva ha förståelse och fördjupade kunskaper om: • Hur normala celler delar sig och ­utvecklas. 16 c a n c e r v å r d e n #1 2010 • Faktorer som styr celldelning och ­differentiering. • Hur tumörer uppstår och växer. • Vilken roll immunförsvaret har under cancerutvecklingen. Känna igen förväntade biverkningar samt förstå hur man förebygger och behandlar biverkningar Eftersom målstyrda läkemedel har en annan verkningsmekanism än kemoterapi har de en annan biverkningsprofil och vi konfronteras därför med nya biverkningar som vi måste lära oss hantera och om möjligt förebygga helt eller minska i allvarighetsgrad (1, 2). Tyvärr finns det inte utrymme i denna artikel att beskriva biverkningarna och dess behandling. Cancervården har under 2007 – 2008 organiserat och kommer under 2010 och 2011 att organisera eons (European Oncology Nursing Society) uppdaterade utbildning ”Target Initiativet”, en avgiftsfri endagskurs. Kursen har som syfte att ge Hantering och administration av ­monoklonala antikroppar Det är viktigt att alltid kontrollera instruktionerna, de kan nämligen variera från antikropp till antikropp. Monoklonala antikroppar är proteiner och därför ömtåliga molekyler och får därför inte utsättas för extrema temperaturer eller skakas kraftigt. Vissa behöver administreras med ett filter, kopplat till infusionsaggregaten. Infusions- och överkänslighetsreaktioner (Figur 1): Tidiga MAbs var murina och orsakade immunsvar hos människor, vilket begränsade deras säkerhet och effekt. Chimära MAbs har en human konstant del och murina variabla delar och är potentiell immunogeniska vilket kan leda till allvariga infusionsreaktioner. Humaniserade MAb har låg potential för immunogenicitet, men kan framkalla immunreaktion som kan ge en infusionsreaktion. Fullt humana MAbs utvecklades med avsikt att minimera immunogencitet och har en mindre risk att orsaka infusionsreaktion, men risken kan aldrig uteslutas (3). När vi får en ny antikropp i vår verksamhet är det bra att kontrollera vilken sorts antikropp vi har att göra med. Vi har också fått en förklaring till varför vi i vissa fall använder premedicinering och i andra fall inte. Vi kan skilja på infusions- och överkänslighetsreaktion fast en infusionsreaktion och överkänslighets har likartade symptom. En infusionsreaktion: är en symtombild på en infusion av vissa kemoterapeutiska eller bioterapeutiska läkemedel som yttrar sig genom diverse symtom såsom feber till influensa liknande symtom som är kopplade till frisättning av cytokiner. Reaktionen kan utveckla sig till mer allvariga symtom och i värsta fall till anafylaxi. Graderingen av reaktionen finns Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal cetuximab, rituximab i ctcae v3.0 (4). Reaktionen uppstår snabbt efter att infusionen har påbörjats och försvinner vanligen inom 24 timmar. En överkänslighetsreaktion: är en immunreaktion som förmedlas av immunglobulin (IgE), en antikropp som bildas som respons för exponering till antigenen (läkemedlet). En sann överkänslighetsreaktion uppstår inte ofta vid första exponering av ett läkemedel (3). Det är viktigt att det finns tydliga skriftliga riktlinjer för att förebygga och behandla reaktioner och att lämplig utrustning finns på plats vid varje admi­ nistrationstillfälle. Hantering och administration av ­tyrosinkinashämmare Förutom temsirolimus*, som ges i v, ges dessa läkemedel per oralt. Det ärviktigt att kontrollera instruktionerna för administration eftersom det finns små och stora skillnader mellan dem vad det gäller t ex: • Tidpunkt för administration och ­frekvens, med eller utan intag av föda. • Om tabletterna får krossas eller lösas i vatten. • Om grapefrukt och produkter som innehåller johannesört skall undvikas. Eftersom patienter kommer att ta sin behandling hemma är det viktigt att de är väl informerade om biverkningarna. Det är också viktigt med pro-aktiv kontakt från vården så att patienten får möjlighet att stämma av med oss och ställa frågor. Vi kan då följa upp i god tid om patienten kan hantera de eventuella biverkningarna. Brist på förståelse av biverkningar bevacizumab, trastuzumab, alemtuzumab kan äventyra behandlingsföljsamhet och leda till ett sämre resultat. Ge stöd till patienter och anhöriga Patientens följsamhet i samband med ­peroral behandling diskuteras regelbundet i omvårdnadslitteraturen. Definitionen för följsamhet är enligt Patridge: ”I vilken utsträckning en patientens beteende stämmer överens med medicinska råd” (5). Faktorer som spelar en roll för patients följsamhet är motivation, doseringsschema, komplexitet av doseringsscheman, val av tidpunkt för en dos i relation till matintag, biverkningar och deras behandling (5, 6). Att patienten förstår varför man får behandlingen är viktigt, god information både skriftlig och muntlig vid rätt tillfälle är av största värde. Sjuksköterskan har en viktig roll i informationsprocessen och att kunna träffa patienten på en specifik sjuksköterskemottagning skapar goda förutsättningar för det. Biverkningsprofilen för målstyrda läkemedel anses vara väl tolererbar jämfört med den för kemoterapi men det är viktigt att komma ihåg att t ex hudbiverkningar, hfsr och trötthet kan ha stor påverkan på patientens livskvalitet. Sjuksköterskan har en viktig roll att ge stöd till patienten och kan genom kunskap och goda råd hjälpa patienten genom en tyngre period i behandlingen. Sammanfattning Målstyrd behandling är en utmaning för sjuksköterskan i cancervården. Det är viktigt att inse att vi förutom egen panitumumab fördjupad kunskap också behöver förutsättningar i vårdorganisationen. De nya behandlingsregimerna kräver fler patientbesök, fler behandlingstider och proaktiva uppföljningsmöjligheter för patienter som tar sina läkemedel hemma. För detta krävs ytterligare resurser för den idag så pressade vården. Eftersom informationsflödet är omfattande är det viktigt med strukturerad skriftligt information inte bara för patienterna utan också för personalen. Det behövs funktioner för att regelbundet kunna uppdatera denna information. För att kunna ge skräddarsydda behandlingar till våra patienter behöver vi mer kunskap. Det får vi fram genom kliniska prövningar men det finns också ett behov av omvårdnadsforskning för att kunna få svar på frågor som berör sjuksköterskans roll och ansvarområde inom målstyrd behandling. n Referenser 1. Kursförberedande instuderings­ material och kurspärm: Target initiativet, EGFR-hämmare vid cancer EONS, 2006 2. Kurspärm: Target initiativet, EONS, 2008 3. G Wilkes. Managing drug infusion reactions: focus on cetuximab ­monoclonal antibody therapy. Clinical Journal of Oncology Nursing, June 2008;12:Number 3 4. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0, December 12, 2003, (http://ctep.cancer.gov 5. Patridge et al. Adherence to Therapy With Oral Antineoplastic Agents. Journal of the National Cancer Institute, Vol 94, no 9, 652-661, 2002 c a n c e r v å r d e n #1 2010 17 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Hudbiverkningar vid ­målsökande ­behandlingar – ett kunskaps­ spridningsprojekt Cancervården idag med målsökande behandlingar är komplex och ställer höga krav på sjuksköterskor som vårdar dessa patienter. Target är ett utbildningsinitiativ för sjuksköterskor i onkologisk vård om behandlingar med målsökande läkemedel. Kursen arrangeras av European Oncology Nursing Society (EONS) med stöd av Merck AB och har genomförts i Sverige av Sjuksköterskor i Cancervård. Kursens innehåll var användning, hantering, administrering, verkningsmekanismer samt omvårdnad av biverkningar hos dessa målsökande behandlingar. Leg.sjuksköterskorna vid FOU-Enheten, Verksamhet Onkologi, Sahlgrenska U ­ niversitetssjukhuset; Anki Delin Eriksson, utbildnings- och utvecklingssjuksköterska, Erén Svensson och Kristina Welinder, studiesjuksköterskor. Kontakt: [email protected] Deltagarna som gick denna utbildning fick i uppdrag att utföra ett kunskapsspridningsprojekt utifrån det behov som fanns inom den egna verksamheten. Vi arbetar inom Verksamhet Onkologi på Sahlgrenska Sjukhus (su/s) i Göteborg. Inom vår verksamhet fanns ett behov av ett enkelt verktyg i samband med omhändertagande av hudbiverkningar vid målsökande behandlingar. Syftet med vårt projekt blev då att utifrån verksamhetens behov skapa enhetliga riktlinjer och arbetsmetoder vid hudbiverkningar i samband med målsökande behandlingar samt att implementera dessa ute i den kliniska verksamheten. I projek- Anki Delin Erikss The Unit of Research on, RN, MSc, Erén and Development, Svensson, RN, BN Department of Onc ology, Sahlgrenska and Kristina Welind University Hospital , Göte er, RN. borg, Sweden Background Care of cancer pati ents undergoing trea tment with targeted complex and places agents is high demands on the nurses who take care The Target Educati onal Initiative for Onc of them. ology Nurses feature arranged by the Eur s a course opean Oncology Nur sing Society (EONS) conducted in Swe den by The Swedish and Cancer Nursing Soc The course syllabus iety. includes mechanism s of action, manage administration, and ment, care of side effects. Our oncology serv Göteborg needed ices a tool to manage care in of cutaneous side associated with targ effects eted agents. Purpose To meet clinical nee ds by creating unif orm guidelines and methods for cutaneo management us side effects asso ciated with targeted and to integrate thes agents, e into clinical prac tice, as well as to guidelines after 6 mon reassess the ths. Method To search the liter ature for cutaneous side effects associat targeted agents, and ed with develop evidence-ba sed guidelines. Thr the process, contact oughout was maintained with specialist physicians clinical director in the field. and the Results Guidelines were form ulated. The introdu ction presents a brie of targeted agents. The various cutaneo f synopsis us side effects are and ranked accordin then presented g to the method des crib Institute, Common ed by the Nationa Terminology Criteria l Cancer for Adverse Events Pictures of each cuta (CTCAE) v3.0. neous side effect faci litate visualization After each side effe and grading. ct is graded, suggesti ons for managemen The guidelines also t are provided. include general adv ice and information give to patients to for nurses to help prevent cutaneo us The guidelines are side effects through readily accessible self-care. in a binder on eac on the internal web h unit, as well as site. Implementation of guidelines began with informational mee in the workplace with tings held all occupational cate questionnaire was gories. After 6 mon sent to all occupation ths a al categories at the centre to assess the medical guidelines and find out whether they helpful in the asse had ssment of cutaneo been us side effects. The that those who use results showed d the guidelines wer e generally satisfie They found the mat d with them. erial to be informa tive, appropriate for purposes, easy to educational peruse and well org anized. Conclusion The project has resu lted in a readily acce ssible tool that has enhanced knowledge about cutaneous side with targeted agents effects associated and has contributed to both safe and standardized care for patients. tet ingick även att utvärdera riktlinjerna efter sex månader. Målgruppen i detta arbete var all vårdpersonal på kliniken. Utifrån den litteratur som vi använt oss av i kursen, samt artiklar som vi sökt, arbetade vi fram ett pm. Detta pm innehåller en kort medicinsk bakgrund om målsökande behandlingar. Därefter presenteras de olika hudbiverkningarna graderade enligt National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events v3,0 ­(ctcae). För att visualisera och på så sätt underlätta bedömningen av grad finns bilder på respektive hudbiverkan och efter varje gradering anges förslag på åtgärd. I riktlinjerna finns också allmänna råd och information som sjuksköterskorna skall ge till patienterna. Detta för att patienterna skall kunna bedriva egenvård och förebygga hudbiverkan. Under arbetets gång hade vi kontinuerlig kontakt med en specialistläkare på kliniken som granskade utifrån ett medicinskt perspektiv. c a n c e r v å r d e n #1 2010 19 Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Under implementeringsfasen togs kontakt med verksamhetschef och vårdenhetschefer för att därefter ge information på arbetsplatsträffar till alla yrkeskategorier. Riktlinjerna finns lättillgängligt på varje enhet i en pm-pärm samt på den interna webbsidan. En utvärdering gjordes efter sex månader i form av en enkätundersökning där syftet var att undersöka om riktlinjerna hade varit till stöd vid bedömningar av hudbiverkningar. Denna lämnades ut till alla yrkeskategorier på kliniken. Det visade sig att de som använt riktlinjerna överlag var nöjda. De tyckte att materialet var informativt, bra underlag för undervisning, lättöverskådligt och väl strukturerat. Vårt Kunskapsspridningsprojekt har vi dessutom presenterat i form av en poster på ecco 2009 i Berlin. Vi ska här illustrera hur PM:et är upplagt. Vi väljer att presentera riktlinjerna med början från de allmänna råden och därefter graderingarna. Medvetet har vi utelämnat den bakgrund som beskriver den medicinska delen och refererar för det till annan artikel i tidningen. Acneliknande utslag Uppträder efter några dagars behandling och kulminerar efter 2– 9 veckor, kan ­variera i intensitet. Visar sig som erytematösa follikulära knottror som kan utvecklas till varfyllda blåsor. Sammanflytande smärtsamma sårskador i svåra fall. Utslagen är oftast koncentrerade till överkroppen och områden med många talgkörtlar t ex ansikte, hals, skuldror, bakom öronen, över bålen (v-form) och hårbotten. GradAcneutslag 1 Mild Inga subjektiva besvär 2 Måttlig Subjektiva besvär omfattande mer än 50 % av kroppsytan 3 Svår Generella eller kraftigt inflammatoriska utslag omfattande mindre än 50 % av kroppsytan. Smärta 4 Allvarlig Generella ulcerationer, nekros, blåsbildning. Allmänpåverkan Åtgärd Överväg lokalbehandling t ex krämer med antimikrobiell effekt och antibiotikakrämer Lokal och/eller systemisk behandling t ex kortisonkräm i kombination med antibiotika peroralt. Obs! Hydrokortison kan framkalla akuta hudbesvär samt att ha de problem som kan uppträda vid långtidsbehandling i åtanke. Lokal och systemisk behandling. Som grad 2+ ev kontakt med hudkonsult. Paus i behandling alternativt dosjustering Avsluta behandling. Kontakta hudkonsult. Eksem/klåda Maculopapulär1 rodnad, lokaliserad klåda Rodnade utslag/klåda/fjällning. Subjektiva besvär mindre än 50 % av kroppsytan. Intensiv/utbredd klåda. Generell erythrodermi2. Papulära utslag ev blåsor. Fjällning. Mer än 50 % av kroppsytan. Uttalad klåda. Generell exfoliativ3/ Bullös4 ulcerativ dermatit5. Åtgärd Lokalt mjukgörande Grupp II steroid, lokalt ev antihistamin peroralt. Grupp III steroid. Antihistamin p.o. Vätskande badda med alsolsprit och smörj med Betametason med chinoform (bakteriedödande) Se grad 3 Ev. hudkonsult 1 utslag som består av både fläckar och blemmor 2 samlingsnamn för olika hudsjukdomar med stark allmän hudrodnad 3 avskalning eller avflagning 4 hudblåsa som är större än 0,5 cm 5 hudinflammation Torr hud (xerosis) Utvecklas gradvis, kan uppstå efter flera veckors behandling och kan medföra klåda. Kan uppträda var som helst på kroppen. Grad 1 Mild 2 Måttlig 3 Svår 4 Allvarlig Torr hud Asymtomatisk Lätta symtom Åtgärd Mjukgörande kräm Mjukgörarande kräm Mjukgörarande kräm; diskussion med hudkonsult; ev dosjustering Mjukgörarande kräm; diskussion med hudkonsult; ev dosjustering 20 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Allmänna råd Patienten bör informeras om risken för hudproblem innan start av behandling och vikten av förebyggande behandling med milda hudvårdsprodukter. Informera också patienten om hur utslagen ser ut och att det är en vanligt förekommande biverkan. Patienten utvecklar långsamt torr hud allteftersom behandlingen fortskrider. Riskfaktorer för ökad torrhet är ålder, tidigare behandling med cytotoxiska läkemedel och tidigare atopiskt eksem. Nagelförändringar Uppstår oftast efter cirka åtta veckors behandling med främst paronykier6 och ­ibland ­pyogent7 granulom8. GradNagelförändringar 1 Mild Missfärgning/ojämnheter. 2 Måttlig Smärta nagelbädd. Nagel avlossning. Infektioner. Åtgärd • Badda med alsolsprit, vid candidaparonyki använd antimykotikum kräm med hydrokortison. •Pyogent granulom penslas med 2 % lapis lösning, oftast behövs elektro-koagulation, remiss till dermatolog. •Operera ej delar av eller hela nageln •Överväg lokal antibiotika eller lokal steroid behandling. 6) inflammation I nagelvalsen och dess bindväv. 7) varbildande 8) svullnad eller svulst bestående av granulationsväv Fissurer Uppkommer på fingertoppar, nagelband, hälar och tår. Eksem/klåda Kan uppstå efter flera veckors behandling. Grad 1 Mild 2 Måttlig 3 Svår 4 Allvarlig PM – Hudbiverkningar vid målsökande behandlingar Behandlas med: Alsolspritkompress alt. Sorbact alt. väte­ peroxid, vid behov kräm Betametason med chinoform (bakteriedödande). Fuktighetsbevarande hydrocoloidplattor kan skrivas på recept. Hår/Ögonfransar Hårförändringar uppkommer vid långtidsbehandling. Hårstrukturen ändras och blir finare och mjukare samt ögonfransarna kan bli längre och i vissa fall falla av. Långa och besvärande ögonfransar kan klippas, vid svårigheter eller risk för skada kontakta ögonläkare. Genomgående för alla biverkningar ­gäller det att vara uppmärksam på ev ­sekundärinfektioner, tag en sårodling, sätt in p.o antibiotika initialt och avvakta odlingssvar för korrigering av initial ordination. Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Det acneliknande utslagen utvecklas ­normalt under de första behandlingsdagarna och når sin topp efter omkring 2 – 9 veckor, varefter de gradvis avtar. ­Patienten som drabbas av utslag kan behöva extra stöd och uppmuntran. ­Teamet skall vara observant på tecken som depression och isolering r/t utslag i t ex ansiktet. Patienten kan behöva psykologiskt stöd vid svåra hudutslag. Nagelskador inträffar senare under behandlingen, 4 – 8 veckor efter start. ­Patienten bör undvika våtkontakter. Informera vikten av att inspektera sina naglar. Använd gärna sandaler om möjligt. Informera patienten att inte klämma på blåsor då detta kan leda till ärrbildning och bakteriell infektion. Vid oral administrering av egfr hämmare skall tabletten intas på tom mage eftersom föda kan öka absorptionen och därmed serumkoncentrationen och risk för biverkningar. Läkemedlet skall tas regelbundet. Uppmana patienten att använda sig av hjälpmedel som medicindo- sett, eller kalender för optimal följsamhet. Övervaka följsamheten genom täta kontakter med patienten. Informera patienten om att inte sluta ta medicinen vid förväntade biverkningar av låg grad. Information till patienten Informera patienten om nedanstående åtgärder för att förebygga eventuella ­hudbiverkningar. Använd: • oparfymerade fuktkrämer/mjukgörande från behandlingens början t ex Eucerin. • milda, oparfymerade duscholjor och badoljor i stället för duschgel och tvål, ljummet vatten vid bad och dusch. • solskyddsmedel vid solexponering. • vattenbaserad make-up. Vid borttagande av make-up använd hudvänlig flytande ansiktsrengöring. Informera patienten om att undvika: • exponering för solljus, kraftiga vindar och fukt • • • • • • starka tvätt, disk och rengöringsmedel stark parfym vanlig kosmetisk make-up hudprodukter som innehåller alkohol åtsittande kläder egenbehandling med receptfria ­acnemedel vilka leder till uttorkning n Referenslitteratur Lindskog, Zetterberg. 2004, Medicinsk Terminologi Mendelsohn, J., 2001: Endocrine-related Cancer. Volym 8. s.3-9. Seagert, S & Van Cutsem, E, 2005; Ann Oncol. Vol 16 (9) 1425-1433 Target, 2006, Target initiativet EGFRhämmare vid behandling av cancer, Kurspärm, European Oncology Nursing Society. Thomas M, 2005. Cetuximab: Adverse Event Profile and Recommendations for Toxicity Management. Clin J Oncol Nurs 9(3) 332-8. Wood, L., m.fl., 2003: ”Molecular and Targeted therapies in cancer: from ­concept to Chairside”. ONS-monografi. Volym 1 Nummer 1. Uppmuntra patienten till att i ett tidigt skede ta upp och diskutera hudbiverkningar med vårdteamet. Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Källa: Genentech ”Som en bunke spagetti” – Targetläkemedlens väg till Nya targetläkemedel blir ett allt vanligare behandlingsalternativ på vår onkologiska klinik och dagvårdsavdelning. Att först och främst själv lära mig förstå grunderna i dessa nya läkemedels väg till ett behandlingsresultat, för att sedan kunna informera patienter kändes mycket viktigt. Christin Näslund, forskningssjuksköterska, ­ nkologkliniken, Länssjukhuset O Sundsvall-Härnösand, Sundsvall [email protected] Bland det första jag stötte på, när jag letade information om dagens revolutionerande läkemedel inom onkologi, var bilden av cellens signalvägar för dessa små och stora antikroppar. Det är en bild som ser ut som ”en bunke spagetti”, eller som andra väljer att kalla det, ”en skiss av Londons tunnelbanesystem”. När jag sedan fick förmånen att delta i den första Targetkursen i Sverige, en kurs som initierats av European Oncology Nursing Society (eons) 22 c a n c e r v å r d e n #1 2010 med stöd från Merck AB och som genomfördes av Sjuksköterskor i cancervård, ingick ett obligatoriskt kunskapsspridningsprojekt. Mitt val av ämnesområde kändes självklart. Jag hade redan upptäckt, att jag gång på gång behövde repetera och uppdatera mina kunskaper för att få den komplicerade verkningsmekanismen att fastna i minnet. Information finns i massor det blev jag snabbt varse! Dock, den information jag kände var relevant för mig som sjuksköterska och den som gick att förmedla till patienten, var spridd och diger att sovra i. Hur gör man då läkemedlens komplexa mekanism i och utanför cellerna, något sånär begriplig på ett kortfattat, tydligt, lättillgängligt och i det dagliga arbetet på vår behandlingsavdelning, användbart sätt? Jag kände det som en utmaning att försöka! Målriktad behandling – möjlighet och utmaning för patienter och personal Lättillgänglig uppslagsbok Jag hade en idé om någon typ av lät�tillgänglig ”uppslagsbok” som jag först förankrade med mina kollegor på onkologmottagningen. Mina kollegor var positiva. Det fanns ett uttalat behov och vår klinikchef godkände projektet. Målgrupp för mitt projektarbete blev sjuksköterskor på onkologkliniken i Sundsvall. Syftet var att utarbeta och fortlöpande uppdatera faktablad, ett för varje Targetläkemedel, som används på vår klinik. Därefter samla dem i en lät�tillgänglig pärm. Jag funderade igenom vad vi sjuksköterskor behöver för kunskapsgrund för att på ett tryggt sätt kunna informera vad som är primärt att ha med vid information till patienterna. Dels utifrån vad som är medicinskt viktigt att ha kunskap om; läkemedlens biverkningprofil, dels vad dagens patienter ofta frågar; ”hur fungerar läkemedlet?, det är alltså ingen cytostatika/cellgift?, hur och när ska jag ta tabletterna?” Jag hade inte intentionen att redovisa hur biverkningarna behandlas, detta är ett kapitel för sig, som dessutom flera av mina kollegor beskrivit i egna projekt. Vi har även utvecklat mallar för riktade frågor och gradering av biverkningar vid uppföljande toxicitetskontroller via telefonkontakt med patienterna. målet Relevant information för sjuksköterskor Grundläggande och relevant för oss sjuksköterskor, och även för dagens pålästa patienter, ansåg jag det vara att ha med information om följande: • Läkemedlets generiska namn och produktnamnet, t ex ”Cetuximab/Erbitux”. • Typ av Targetläkemedel (eftersom namnet i sig förmedlar information), t ex ”chimär monoklonal antikropp”. • Indikation (jag begränsade mig till att uppge de indikationer som är relevanta för vår verksamhet), t ex ”metastaserad coloncancer”. • Beredningsform, ” IV Infusion”. • Doseringsprincip, t ex ”veckovis/uppladningsdos”. • Viktig information vid administrationstillfället såsom premedicinering eller inte, t ex ”T Cetirizin, Inj betapred”. TRASTUZUMAB HERCEPTIN (Roche) TYP Humaniserad monoklonal antikropp INDIKATION Bröstcancer BEREDNINGSFORM Infusion iv DOSERING Veckovis alt var 3:e vecka Kur 1 (uppladdningsdos) 90 min, därefter 60 (30) min T Cetirizin, T Alvedon PREMEDICINERING SPECIFIKA OBSERVATIONER Infusionsrelaterat: frossa, feber, hypotension, bronkospasm Hjärttox (svikt) LVEF-kontroller VERKNINGSMEKANISM / TARGET Blockerar specifikt HER2, obligatorisk testning av överuttryck Andra troliga verkningsmekanismer: nedreglering av vissa angionetiska tillväxtfaktorer, förstärker effekten av cytostatika. Kan även stimulera kroppens eget immunförsvar, vilket ev bromsar tillväxt av tumörceller Pärmen innehåller grundläggande information om i nuläget nio targetläkemedel, här exemplifierat av bilden för Hercptin. Motsvarande sidor finns i nu lägeet för läkemedlen Avastin, Erbitux, Glivec, Nexavar, Sutent, Tarceva, Tyverb samt Vectibix. CN 2008 • Specifika observationer angående biverkningar, infusionsrelaterade; t ex ”frossa, dyspné” eller fördröjda, t ex ”hud; rash, acneliknande utslag”. • Kortfattat om verkningsmekanism/ target, t ex ”blockering av egfr, celloch kärltillväxt hämmas”. 10 NÅGOT ÅGOT OM N M EL OED M TARGETLÄKE LÄKEMEDEL ET G TAORCH CH OA NISM MEK VERKNINGS MEKANISM S G IN KN ER V TILLVÄXTFAKTORRECEPT OR extern del LIGAND ex tillväxtfakto r: EGF, HER2 TILLVÄXTFAKTORRECEPT OR transmembran del TILLVÄXTFAKTORRECEPT OR intern del RECEPTORTYROSINKIN AS (vissa receptorer har eget kinas i sin struktur) Ras SJUKSKÖT CYTOPLASMA CN 2008 DSVALLS IKEN, SUN KINASER G, EHANDLEDNIN SJUKSKÖTERSK CELLMEMBRAN ONKOLOGKLIN FOSFAT NING, ERSKEHANDLED Raf ONKOLOGKLIN SJUKHUS SIGNALÖVERFÖRINGSV ÄG via BUDBÄRARPROTEINER (= aminosyror ex tyrosin) HUS DSVALLS SJUK IKEN, SUN Budbärarproteinernas CELLKÄRNA med transkriptionsfaktorer, förbereder celldelningen namn, (ex Ras, Raf) beskriver endast molekylen Kinaser aktiverar proteinet genom att binda fosfat till aminosyran CN 2008 CN 2008 1 När jag kom till den sista punkten på faktabladet, insåg jag behovet av en lättförståelig generell översikt hur Targetläkemedlen fungerar på sin väg genom cellen. I och med att jag i text började beskriva detta, kände jag att en illustration också behövdes. Det resulterade i en mycket schematisk bild av cellen och dess signalvägar. När jag sedan betraktade vad jag ”skrivit och ritat”, kände jag starkt, att jag som användare av informationspärmen, också skulle vilja ha en lista med ordförklaringar. Jag utgick från den bild och text jag slutligen bestämt mig för att använda, och kompletterade med ordförklaringar ordnade i bokstavsordning. Resultatet blev slutligen en ”uppslagsbok i pärmformat” med titeln Något om Targetläkemedel och verkningsmekanism – sjuksköterskehandledning, onkologkliniken, Sundsvalls sjukhus. Pärmen är strategiskt placerad på vår sjuksköterskeexpedition på dagvårdsavdelningen. Ett blad för varje registrerat Targetläkemedel allteftersom det börjar användas på vår onkologklinik i Sundsvall. Pärmen består i nuläget av 17 sidor. Utvärdering genom frågeformulär Hur skulle då detta projekt utvärderas? Jag valde att göra ett formulär, vilket jag satte på framsidan av informationspär- Kontakta författaren för att ta del av pärminformationen i sin helhet. men. På arbetsplatsträffar informerade och påminde jag om att varje gång pärmen användes som uppslagsverk skulle formuläret fyllas i. Min ambition var att efter tre månader, utifrån givna kommentarer, utvärdera om materialet varit användbart. Resultatet blev, att de kommentarer som skrevs ner kom ganska omgående och var positiva. Därefter har jag muntligen fått positiv respons. Efter att ha blivit ombedd att berätta om projektet och dess resultat på klinikens utbildningar för ”cytostatikakörkort”, har även våra andra avdelningar på kliniken, strålbehandlingsavdelning och vårdavdelning, efterfrågat och fått en egen pärm. Sammanfattningsvis uppfattade jag att jag hade lyckats förmedla grundläggande fakta angående Targetläkemedlen på ett tydligt och kortfattat sätt. Positiv respons från mina sjuksköterskekollegor och läkare på kliniken har bekräftat detta. n Källor: FASS på internet, läkemedelsföretagens broschyrer med specifik läkemedels­ information, en artikel i ”Onkologi i Sverige, nr 4-07, s 52–57, och kurspärmen vi använde i utbildningen, ”Targetinitiativet, kurspärm, EONS, 2006. c a n c e r v å r d e n #1 2010 23 P o r t r ä t t e t – B i r g i t H R a smuss e n Pr i . foto vat Danskan som fastnade i norr Mitt under en av oräkneliga snöstormar denna vargavinter, talar vi med professorn i Omvårdnad vid Umeå Universitet, sjuksköterskan Birgit H Rasmussen. Vi talar om nyfikenhet som drivkraft, om världens finaste yrke, om palliativ forskning och vikten av att nå ut med den nya kunskapen i den kliniska verksamheten. Eva Gärdsmo Pettersson ljournalist, medlem i Cancervårdens redaktion [email protected] Det är en spännande resa som Birgit H Rasmussen gjort sedan hon blev legitimerad sjuksköterska hemma i Köpenhamn, 1974. En resa som styrts av nyfikenhet och en egen vilja att lära mer. – Jag har alltid vetat att det var sjuksköterska jag ville bli. Det är världens finaste yrke och är något att vara mycket stolt över att vara, säger hon. Hennes egen drivkraft som sjuksköterska har tagit henne till många olika länder. Förutom i Danmark, så har Birgit arbetat i Peru, usa, Norge och sedan 1992 i Sverige. Idag är hon en väl ansedd forskare inom palliativ vård och vård i hemmet sett ur olika patientgruppers perspektiv, men att det skulle bli dessa forskningsområden var inte hela tiden självklart. Hon har arbetat som volontär, samt inom specialistområdena medicin och infektion, 24 c a n c e r v å r d e n #1 2010 innan fokus blev mer inriktat på omvårdnaden av patienter i livets slutskede. 1983 tog hon en vårdlärarexamen i Köpenhamn. Det väckte, berättar hon medan snön viner utanför husknuten, hennes teoretiska kunskapstörst men fortfarande inte med tanke på egen forskning. Det var ännu ovanligt med forskande sjuksköterskor på den tiden. Forskarlustan väcktes istället på allvar i usa några år senare. – Jag arbetade som sjuksköterska i usa och fick erbjudande om att studera på University of Illinois. 1989 ledde studierna fram till en Master of Science och det var först då jag blev riktigt intresserad av att själv forska, minns Birgit H Rasmussen. Ville till Sverige Efter usa-åren flyttade Birgit till Norge och det var där den egentliga inriktningen på palliativ omvårdnad började. Efter några år ville hon gå en doktorandutbildning. Hon visste att Sverige fått sin första professur i omvårdnad och ville därför gärna gå utbildningen i Sverige. P o r t r ä t t e t – B i r g i t H R a smuss e n 1992 slumpade det sig så att Birgits man blev erbjuden jobb i Umeå samtidigt som det fanns ett jobb som forskarstuderande för henne i relation till det nyöppnade Axlagårdens hospice. Hon fick en doktorandplats på Institutionen för omvårdnadsforskning och Institutionen för geriatrik vid Umeå Universitet och gjorde i huvudsak sitt doktorandarbete på Axlagården. 1999 lade hon fram sin avhandling; In pursuit of a meaningful living amidst dying: Nursing practice in a hospice. I den undersökte hon såväl sjuksköterskornas skäl till att vilja arbeta på hospice; deras förväntningar, förhoppningar, oro och egna utveckling för att hitta ett bra förhållningssätt till sitt arbete, som hur patienterna tillbringar sin tid i livets slutskede. Sedan avhandlingen lades fram har hon fortsatt sin specialisering inom palliativ vård, på palliativa enheter såväl som i hemmet. I juli belönades arbetet med en professorsutnämning. Med pompa och ståt installerades hon med sin nya titel den 24 oktober 2009. – Det är fantastiskt roligt, berättar hon, glad över de nya möjligheter utnämningen för med sig. Birgit fördelar sin tid mellan universitetet som professor i omvårdnad med undervisning, handledning av studenter och egen forskning samt en klinisk lektorstjänst på Axlagårdens hospice, framför allt inriktad på att driva utvecklings- och forskningsprojekt. Men professuren har utanpå detta självfallet också inneburit en helt ny lista av förfrågningar om opponentarbete, deltagande på olika nationella och internationella konferenser och erbjudanden om plats i olika arbetsgrupper. – Faktum är att just nu går mitt liv knappt ihop. Det är så roligt och det är så 26 c a n c e r v å r d e n #1 2010 mycket jag vill göra att jag ännu inte hittat en riktigt bra balans i arbetet, men det kommer, säger hon tryggt. De forskningsprojekt Birgit H Rasmussen är involverad i är ofta konkreta och verksamhetsnära oavsett om det gäller förbättrad dokumentation av omvårdnaden vid livets slut, stöd till personal, vårdstödjande strukturer som främjar patientens egna helande krafter eller omvårdnad av svårt sjuka i livets slutskede. Verksamhetsnära forskning Ett nyligen avslutat projekt som Birgit vill nämna är: Kreativitet och skapande: Bildterapi på ett hospice. Det är ett projekt som utvecklat och utvärderat möjligheterna för gäster, anhöriga och personal vid Axlagårdens hospice att delta i bildterapi. Resultatet visar att verksamheten varit mycket uppskattad och att både gäst och närstående fått en fristad där det friska hos människan lyfts fram. Skapandet har haft en lugnande, entusiasmerande effekt och givit möjlighet till bearbetning av känslor och tankar. I ett annat projekt som nyligen genomförts på Axlagården, Att undersöka om akupunktur kan lindra symtomet muntorrhet, konstaterades att undersökta patienter i livets slutskede som upplevde muntorrhet, vilket 70 procent av svårt sjuka cancerpatienter lider av, fick lindring med hjälp av akupunktur. – Det är ett problem att det ofta tar alldeles för lång tid för forskningsresultat som de här att nå ut i den kliniska verksamhet på andra palliativa enheter. Det gäller naturligtvis i lika hög grad forskning inom andra områden. Det är ett område vi behöver förbättra. Ofta är det en ledningsfråga. För implementering av ny forskning kräver tid och resurser och båda är tyvärr ofta en bristvara, konstaterar ­Birgit H Rasmussen. Samtidigt har den palliativa forskningen gjort stora framsteg och kunskapen har ökat avsevärt, påpekar Birgit, som också ser fram emot att den första, tvärprofessionella nationella konferensen i palliativ vård nu hålls i Stockholm den 12–13 april. Hon glädjer sig också åt deltagandet i ett stort europeiskt projekt som ­kallas opcare9 – Optimal Palliative Care,­ www.opcare9.eu – opcare9 är ett treårigt eu-projekt där forskare och kliniskt verksamma inom den palliativa vården från nio länder deltar: England, Nederländerna, Tyskland, Schweiz, Italien, Slovenien och Sverige samt Argentina och Nya Zeeland. Projektet startade i mars 2008. Det har fem teman med fördelat huvudansvar på olika länder. Sverige ansvarar för det farmakologiska och icke-farmakologiska temat. Jag är ansvarig tillsammans med en härlig grupp av svenska forskare och kliniker för det icke-farmakologiska, berättar Birgit H Rasmussen och fortsätter: – Projekt som det här är mycket viktiga. Vi behöver etablera större forskningsgrupper med större forskningsmaterial. Det känns bra att vi kommit så här långt inom den palliativa omvårdnadsforskningen nu. Trivs i Umeå Det har nu hunnit gå 18 år sedan familjen Rasmussen flyttade till Umeå i norra Sverige men någon längtan härifrån tycks inte finnas hos Birgit. – Jag har definitivt hamnat rätt. Jag älskar snö och att åka skidor. Här får jag mitt lystmäte, om än kanske lite väl mycket av det goda en stormdag som denna. n Välbesökt utbildningsdag om bildhantering inom radioterapi Den 17 november 2009 samlades drygt 100 sjuksköterskor inom radioterapi på Eugeniahemmet i Stockholm för att diskutera digital bildanvändning. De allra flesta strålbehandlingsavdelningar i Sverige var representerade och diskussionerna gick varma. Ylva Landin, Maria Winemar och Elisabeth Myrvold-Rooth redovisade en sammanställning över vilka rutiner för bildmatchning som används på de olika klinikerna, vilket presenteras i sin helhet på nästa uppslag. Lena Sharp, ordförande ­Sjuksköterskor i ­cancervård Det stod snabbt klart att rutinerna skiljer sig när det gäller det mesta. Dagen inleddes med ­Sofie Ceberg från Lund som pratade om avvikelser, systemfel, set-up och korrektionsprotokoll. Ann-Kathrine Olofsson fortsatte med att rapportera om mr och hur 3d-positionering används inom strålbehandlingen i Umeå. Erik Wåhlin från Stockholm berättade om en pågående studie med Cone Beam ct på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Anders Sundin berättade grundläggande om ct men även hur ct används diagnostiskt inom onkologin. Intresset från deltagarna var stort och samtliga föreläsare fick många frågor. Annica Magnusson från Vårdförbundet ledde en diskussion kring hur vi som profession hanterar det skifte av arbetsuppgifter det innebär att sjuksköterskorna inom radioterapi nu alltmer övertar arbetsuppgifter kring matchning och bildhantering. Dessa uppgifter genomfördes ju som bekant tidigare av läkare. Annica betonade att det är viktigt att vi utvecklar yrket och är positiva till nya spännande arbetsuppgifter som är relevanta men att utbildning är viktigt. Annica menade att det inte behövs några delegationer för denna typ av arbetsuppgifter. Det viktiga är att vi har rätt kompetens för de arbetsuppgifter vi utför och att väldigt få arbetsuppgifter i vården endast får utföras av vissa yrkesgrupper. Lönefrågan diskuterades så klart och Annica menade att vi självklart skall diskutera löneförhöjning med våra chefer då vi får nya avancerade arbetsuppgifter. Vi fick under dagen även bra produktinformation från Varian och Scanex. Mycket ny teknik är på gång och vi kan konstatera att våra arbetsuppgifter kommer fortsätta att utvecklas i samma raska takt även framöver. Vi kan också konstatera att intresset för utbildningsdagar om radioterapi är oerhört stort bland föreningens medlemmar och att vi måste fortsätta med återkommande aktiviteter inom området. Utbildningsdagen ordnades av Sara Elehed, Per Fessé och Elisabeth Myrvold- Rooth från styrelsen tillsammans med Ylva Landin, Ing-Marie Moegelin och Maria Winemar i nätverket för utbildnings- och utvecklingssjuksköterskor i radioterapi. Jag vill passa på att tacka dessa personer för stort engagemang och ett väldigt bra arrangemang kring dagen. Jag vill också passa på att framföra vårt varma tack till Varian, Scanex och Vårdförbundet för bra samarbete. n Arrangörerna för dagen, från vänster; Ing-Marie Moegelin, Maria Winemar, Ylva Landin, Elisabeth Myrvold-Rooth, Per Fesse och Sara Elehed. Foto: Jim Sharp c a n c e r v å r d e n #1 2010 27 En sammanställning av skillnader i bildtagnings­rutiner på landets ­strålbehandlingsenheter På radioterapienheterna i Sverige jobbas det varje dag med att implementera nya rutiner kring bildtagning. Arbetet går genom flera olika faser och beror mycket på vilken utrustning och kunskap som finns på enheterna. Som arrangör och planerare av utbildningsdagen i Stockholm den 17 november, var vi nyfikna på hur man gör med bildtagning och strukturritning i landet. För att försöka få en bild av det ställde vi ett antal frågor via nätverket för sjuksköterskor inom radioterapi, inför utbildningsdagen. Behandling mot prostatacancer, utan ­guldmarkörer Sammanställt av Ylva Landin och Maria Winemar, arbetar båda som utvecklings/­ utbildningssjuksköterskor vid strålbehandlingsverksam­ heten, Karolinska Universitetssjukhuset. Med material från E ­ lisabeth Myrvold Rooth samt deltagare från­ ­utbildningsdagen. Även här råder det stor variation mellan enheterna hur många gånger och hur ofta vi matchar dessa patienter. Det skiljer sig också mycket om vi har som rutin att förstärka skelettet med ritade matchningsstrukturer eller om vi matchar direkt mot skelettet. Behandling mot cancer i huvud- och ­halsområdet Frågor till landets strålbehandlings­avdelningar om bildtagning Följande frågor skickades via nätverket till landets alla strålbehandlingsenheter: 1.Inom diagnosgrupperna prostatacancer och huvud- och halscancer vill vi veta om det finns specifika matchningsprotokoll och vilka rutiner ni har på enheterna kring matchning? 2.Hur ofta matchas patienterna och vem gör vad? 3.Ritar ni några matchnings­strukturer, och om ja vem ritar? Vi fick många svar och svaren varierade! Svaren­ kom från följande städer: Eskilstuna, Gävle, ­Karlstad, Örebro, Göteborg, Kalmar, Västerås, Växjö och Stockholm. Behandling mot prostatacancer, med ­guldmarkörer Denna patientgrupp matchas alltid online inför varje behandling, oavsett om det görs med kVeller mv-bildtagning. Vissa sjukhus efterkontrollerar matchningen offline. Kontrollen görs av alla yrkesgrupper. De flesta verifierar positionen med hjälp av guldkorn och ortogonala bilder. Två enheter verifierar och justerar positionen före varje behandlingsfält, någon ritar in guldmarkörerna på simulatorn och vid flertalet enheter passerar dessa patienter inte simulatorn. 28 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Vid imrt-behandling matchas alla patienter online inför varje behandling, oavsett om det görs med kV- eller mv-bildtagning. För övriga patienter i denna grupp råder stor variation mellan enheterna hur många gånger och hur ofta vi matchar. Eftergranskning sker av läkare och/eller fysiker. Matchningsstrukturer Olikheterna är stora även när det gäller att förstärka anatomiska strukturer för matchning. Flera enheter väljer att inte rita in strukturer. Andra använder autogenererade strukturer, till exempel lungans ytterkontur, skallbenet eller luftrörens delningsplats ”carina”. På de enheter där vi ritar matchningsstrukturer, ritas dessa av sjuksköterskor, läkare eller fysiker. Ritningen görs på simulatorn, dosplaneringen ­eller vid läkarnas offlinekontroll. Sammanställning från utbildningsdagen den 17/11 i Stockholm Eftersom svaren vi fick via nätverket varierade så mycket väcktes nya frågor. Vi delade upp dessa i tre områden som vi bad deltagarna att kommentera under dagen: 1.Frågor kring bildoptimering och strukturer. 2.Frågor kring hur senaste tidens utveckling av bildtagning påverkar våra rutiner. 3.Frågor kring behovet av utbildning för att möta upp de nya kraven. Bland deltagarna fanns sjuksköterskor från Gävle, Eskilstuna, Karlstad, ­Örebro, Göteborg, Kalmar, Västerås, Växjö, ­Malmö, Lund, Uppsala, Borås, Umeå och Stockholm. Nedan följer en redovisning av huvuddragen i det bitvis mycket detaljerade materialet. Sammanfattning av svar kring bildoptimering och strukturer Vi kan inte tolka om det finns en tydlig trend eller inte i att använda ritade matchningsstrukturer. De strukturer som används, ritas av alla yrkeskategorier och inom olika delar av strål­ behandlingsprocessen. Ritade strukturer är oftast en förstärkning av olika skelettstrukturer och av guldkorn. Valet av anatomisk struktur som ritas in varierar mycket mellan sjukhusen. Några använder även autogenererade strukturer från dosplaneringssystemet så som skelett och mjukdelar. Både drr och simulatorbilder används som referensbilder. Många enheter arbetar inte med att optimera referensbilderna i stor utsträckning. De få enheter som arbetar med bildoptimering framhåller vikten av att tänka på att de anatomiska strukturerna ska synas bra på både ­kV- och mv-bilder och vara lämpade för ­syftet med den aktuella matchningen. Visst arbete med bildoptimering görs även på behandlingsrummen. Frågan om hur vi matchar i bäckenområdet på prostata respektive rectum, gav inget entydigt svar. Många matchar mot symfysen vid behandling av prostatacancer och många matchar mot ­sacrum vid behandling av rectumcancer. Deltagarna poängterar också vikten av att ta hänsyn till läkarens bedömning av varje enskilt fall. Sammanfattning av svar kring hur utvecklingen av bildtagning påverkar våra rutiner Den digitala tekniken möjliggör och ­förenklar idag bildhanteringen vilket medför att de flesta enheter tar allt fler bilder. Alla var eniga om att den snabba utvecklingen kring bildtagning kräver ändring av rutiner. Arbetet med detta förändringsarbete pågår på de flesta enheter, där några bildat multiprofessionella ­arbetsgrupper. De flesta sjuksköterskorna har idag större ansvar i att hantera bilder, allt ifrån att definiera matchningsstrukturer, bedöma bilder online och offline, till att godkänna bilder före behandling. Vid enstaka enheter har sjuksköterskor fått en delegering på att godkänna eller ­bedöma bilder inför behandling. Möjligheten till framför allt kV-­ bildtagning har påverkat arbetet på flera sätt. Fler direktinställningar görs på ­acceleratorerna och fler patienters positionering verifieras med ortogonala setup-fält. Tendensen är också att vi i större utsträckning gör dagliga små ­justeringar. Att online-matchning bör ta så kort tid som möjligt var de flesta förstås överens om. Det är dock viktigt att alltid ha behandlingens syfte och patientens ­status med i beräkningen. Simulatorn används mycket olika. En del enheter har inte längre någon simulator, vilket naturligtvis påverkar arbetsfördelningen på avdelningen. På de enheter där man har en simulator används den till vitt skilda patientgrupper, till exempel behandling mot huvud- och halsområdet, palliativ behandling och inställning vid gating och stereotaktisk behandling. Sammanfattning av svar kring vilket behov av utbildning som krävs för att möta upp den nya tekniken De flesta var eniga om att leverantörernas utbildning inte är tillräcklig. Det är mest en enklare handhavandeutbildning. Det var däremot inte samma enighet om var den kompletterande utbildningen inom bildtagningsteknik och anatomi bör ligga: på den egna kliniken, som separat poängkurs eller inom specialistutbildningen. Många har erfarenhet av LäraNäras igrt-kurs och andra önskar att få ta del av den. Många har internutbildningar för att möta upp behovet och andra ­väljer att hospitera på andra sjukhus. Någon föreslog att i kostnaden vid inköp av ny teknik borde det i större utsträckning budgeteras för utbildning. Några anser att deras klinik inte har mött upp det ökade utbildningsbehovet inom o ­ mrådet. Diskussion och sammanfattning Att, som en av deltagarna uttryckte det, ”radiologin har flyttat in på strålbehand- lingen” speglar nog känslan på många strålbehandlingsenheter inför de nya arbetsuppgifterna vi som sjuk­sköterskor ställs inför. Vi tror inte på att ersätta onkologisjuksköterskor med annan specialitet eftersom huvuduppgiften på en strålbehandlingsenhet är att på bästa sätt omhänderta och behandla patienter med onkologisk sjukdom. Istället anser vi att det är viktigt att hela tiden möta upp det utökade kunskapsbehovet efter hand som utvecklingen går framåt inom både onkologisk omvårdnad och teknik. Som sjuksköterska i en högteknologisk miljö är det viktigt att hela tiden följa utvecklingen. Arbetsgivaren ska givetvis möjliggöra detta. En bidragande orsak till de stora variationerna i rutiner och språkbruk på de olika sjukhusen är skillnaden i maskinpark och kringutrustning, så som dosplanerings- och bildtagningssystem. Behovet av förnyade rutiner är stort och går inte i samma takt som implementeringen av ny teknik, vilket kan orsaka en osäkerhet eller otillräcklighet hos många sjuksköterskor och andra yrkeskate­ gorier. Sammanfattningsvis är det få som arbetar med att förbättra bildkvaliten, både i förberedande och behandlande verksamhet. Detta kan försvåra onlinematchningen. Fortfarande tas många bilder på behandlingsfälten istället för att verifiera isocenter, vilket krävs vid imrt-behandling och rotationsbehandling. Vi funderar också på om det ska vara sjuksköterskor som prioriterar aktuell matchningsstruktur. Om läkarna skaffar sig den kunskapen för varje enskild patient i samband med inritning är de då bäst lämpade att definiera matchningsstruktur? Det kanske fungerar lika bra med tydliga riktlinjer eller delegeringar till sjuksköterskor? Eller hur var det med delegeringar? Till sist, kan vi hitta gemensamma strategier för sjuksköterskornas uppgift och ansvar vad gäller bildhantering i Sverige? Kan ett första steg på vägen till detta vara att komma fram till en kursplan i ämnet? Vi är övertygade om att tydliga rutiner och ökad kunskap om bland annat bildkvalitet skulle lyfta och effektivisera ­arbetet. n c a n c e r v å r d e n #1 2010 29 Inför SSF – 100 år S v e n sk S j ukskö t e r sk e fö r e n i n g 1 0 0 å r tli n d Utveckling av professionen en röd tråd för pigg jubilar Li Ge r th r ud Ös n Yana to: o F er. Att utveckla sjuksköterskeyrket och utbildningen, var en gång anledningen till att Svensk Sjuk­ sköterskeförening bildades i början på förra seklet och det har sedan dess stått i fokus för allt arbete föreningen bedrivit. Samhället idag ser visserligen radikalt annorlunda ut och utvecklingen av omvårdnads- och medicinsk kunskap har skapat helt nya förutsättningar, men intentionerna är precis desamma. Det är i allra högsta grad en fräsch 100-åring som firas under året med avspark i det stora kalaset i Stockholms Stadshus. Och det är dessutom en jubilar med framtidsvisioner. Eva Gärdsmo Pettersson ljournalist, medlem i Cancervårdens redaktion [email protected] Cancervården har trots bråda tider fått en pratstund med konferens- och ­jubileumssamordnaren på Svensk Sjuksköterskeförening, Gerthrud Östlinder, om föreningen, förberedelserna och framtiden. Successivt sedan slutet av 2008 har hon jobbat mer och mer med de två parallella jätteprojekten och sedan i november har det blivit heltid. – Det är spännande att se hur föreningen ända sedan starten fortsatt med att arbeta för att utveckla yrket. Det kommer att bli tydligt i både konferens- och jubileumsprogrammet. Historiken är en viktig bas för oss, men det är framåt vi har fokus, konstaterar Gerthrud Östlinder, själv leg.sjuksköterska 1965, med mångårig erfarenhet som lärare och rekryterad till kansliet från utbildnings- och forskningsavdelningen på Karolinska Institutet 1995 för att arbeta med just utvecklingen av professionen, utbildning och forskning. Grunden för föreningen började egentligen redan 1908 med att ett antal engagerade sjuksköterskor som blivit utbildade vid landets då fyra främsta sjuksköterskeskolor; Sophiahemmets- och 30 c a n c e r v å r d e n #1 2010 Röda Korsets sjuksköterskeskolor i Stockholm, Sahlgrenska sjuksköterskeskolan i Göteborgs­ samt Södra Sveriges sjuksköterskehem i Lund, insåg att det behövdes ett nationellt forum för att fortsätta utveckla yrket. De startade tidningen Sveriges sjuksköterskor och två år senare, för att ytterligare förstärka möjligheten att påverka, bildades själva föreningen. Föreningen arbetade till en början bara med rena yrkesutvecklingsfrågor precis som vi gör idag, berättar Gerthrud Östlinder. Först i mitten av 1930-talet började man så smått driva även fackliga frågor. Det gjorde man fram till år 1977 då man gick samman med andra närliggande yrkesgrupper och bildade föregångaren till dagens Vårdförbund. Sedan dess arbetar Svensk Sjuksköterskeförening återigen ren­odlat med de rena yrkesutvecklande och utbildningsmässiga frågorna. Spännande framtid Med kunskap om hur de första hundra åren byggt en stabil bas, hur kommer då sjuksköterskeyrket se ut i framtiden? Gerthrud Östlinder, som själv hade kunnat gå i pension för ett par år sedan men gärna väljer att fortsätta arbeta något år till, ser framtiden an med stor tillförsikt. Hon menar att utvecklingen av sjuksköterskeyrket precis som tidigare kommer att föl- ja samhällsutvecklingen, men tror att sjuksköterskorna själva kommer att vara med och påverka utvecklingen i större utsträckning än tidigare. Framtidens sjuksköterskor kommer att vara mer aktiva i samhällsdebatten. Självfallet kommer också den medicinska utvecklingen påverka sjuksköterskornas yrkesroll: – Sjuksköterskans specifika kompetens kommer att bli än viktigare. Vi ser ett ökat omvårdnadsbehov i framtiden, med en allt större andel äldre patienter, en större del av vården som ges utanför sjukhuset och fler patienter generellt som överlever tidigare dödliga sjukdomar men med kvarstående följdtillstånd. Den psykiska ohälsan ser tyvärr ut att breda ut sig, inte minst bland unga människor. Det gäller även livsstilsohälsan, påpekar Gerthrud och fortsätter: – Utvecklingen mot ett ökat patient- och anhörigfokus kommer också att fortsätta. Samtidigt kommer betydelsen av det yrkesöverskridande teamarbetet kring patienten att öka. Teamarbetet kommer att bli mer självklart och återspegla sig redan i utbildningarna. De olika yrkesgrupperna kommer att arbeta tillsammans redan under grundutbildningarna, spår hon. En annan framtidsprognos som redan är tydlig, är att en allt större del av verksamheten kommer att vara evidensbaserat, eller kunskapsbaserat som Gerthrud ­Östlinder föredrar att kalla det. Det kan, menar hon, förverkligas i takt med att allt fler sjuksköterskor kommer att forska. Framtidens sjuksköterska kommer att kunna kombinera forskartjänster och klinisk verksamhet på ett lika självklart sätt som t ex läkare länge kunnat, konstaterar hon. – Framför allt kan vi sjuksköterskor vara stolta över vårt yrke och den roll vi spelar i samhället och för individen som är i behov av vård och omsorg också i framtiden, avslutar Gerthrud Östlinder. Vi tackar för intervjun och önskar lycka till med den intensiva slutfasen av planeringen inför Lust & Kunskap och Jubileumsåret. Legitimationen var en milstolpe i sjuksköterskans historia. 1 januari 1958 trädde det kungliga regemente i kraft som innebar att sjuksköterskor kunde ansöka om legitimation, en viktig markering av att sjukssköterskeyrket är en viktig funktion i samhället. Gunnel Hammarland tog sin sjuksköterskeexamen den 9 januari 1958. På hennes avgångsbetyg fick hon en stämpel som visar att hon är legitimerad sjuksköterska. Foto: Lennart Olsson, TAM-Arkiv Inför SSF – 100 år t e e l i b u j s r å 0 10 firas under hela året Den 12 mars, i samband med konferensen Lust & Kunskap, går alltså startskottet för föreningens 100-årsfirande i och med den stora jubileumsbanketten i Stockholms Stadshus. Men firandet pågår på olika sätt under hela året. Stadshusbanketten, den 12 mars, kommer att bli ­något alldeles extra. Förutom maten, den speciella atmosfären och en spännande varitéunderhållning, tycker jubileumsarrangörerna att det är extra roligt att den gamla, och under 1930 –1950-talet­ Svensk Sjuksköterskeförenings första protokoll från 14 mars 1910 mycket välrenomerade, Sjuksköterskekören kommer att återuppstå. Kören är numera omdöpt till the Nightingale’s. Under ledning av körledaren Karin Inde kommer den, som idag består av sjuksköterskor som svarade på ett upprop i tidningen Omvårdnadsmagasinet, bland annat att uppföra sånger med nyskrivna texter hämtade från Florence ­Nightingales olika brev och skrivelser. Det är särskilt passande eftersom det i år var 100 år sedan den stora nytänkaren Florence Nightingale dog. På repertoaren står också material som Harry Martinsson, Olaf Lindberg och Lars-Erik Larsson en gång specialskrev till kören. Det kan också bli aktuellt med uppträdanden av The Nightingale’s i andra sammanhang under året. Jubileumsboken, Bilder av sjuksköterskan – Svensk sjuksköterskeförening 1910–2010, är skriven av Anna Götlind, professor i historia vid Högskolan Dalarna. Boken kommer att finnas tillgänglig från och med den 9 mars då den presenteras vid en presskonferens på Historiska Museet i Stock- 32 c a n c e r v å r d e n #1 2010 holm. Boken beskriver inte bara föreningens historia utan också den svenska sjuksköterskans utveckling; yrkesrollens utveckling, sjukhushierarkin, de manliga sjuksköterskorna, sjuksköterskeuniformerna, utvecklingen av utbildningen och framväxten av forskningen. Anna Götlind har ägnat mer än fyra års arbete med att gå igenom arkiv och framför allt de olika tidskrifter som föreningen givit ut genom åren, från Svensk sjukskötersketidning till dagens Omvårdnadsmagasinet. Historiska Museet i Stockholm. Mellan den 30 mars och 11 april kommer en utställning visas i Lejongången på Historiska Museet. Den kommer på olika sätt visa föreningens och sjuksköterske­ yrkets utveckling. Utställningen kommer att kompletteras med föreläsningar av jubileums­bokens författare Anna Götlind samt Åsa Moberg, författare till Hon var ingen Florence Nightingale: människan bakom myten. Besökare kommer eventuellt också kunna besöka ett Hälsotorg där särskilt fokus kommer att ligga på att beskriva, och fysiskt visa, hur sjuksköterskor idag arbetar hälsofrämjande. Missa inte den! Vandringsutställningar. Föreningen har tagit fram flera parallella uppsättningar roll-ups som visar utvecklingen från dåtid, via nutid till framtid. Dessa kommer att kunna beställas av föreningens olika sektioner för olika konferenser och evenemang och kommer t ex att finnas på flertalet av landets vårdutbildningar samt större sjukhus. Följ 100-årsjubileet på www.swenurse.se, så ser ni vad som är på gång. Vissa aktiviteter är ännu bara på planeringsstadiet. n Rapport från den 3:e ­nationella Sarkomdagen Ett 50-tal deltagare som arbetar inom barnonkologi, onkologi och ortopedi träffades för den 3:e nationella sarkomdagen i Lecture Hall, CCK på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm den 14 oktober 2009. Det var sjuksköterskor, undersköterskor och sjukgymnaster från Umeå, Gävle, Uppsala, Linköping, Göteborg, Lund och Stockholm. Karin Wieselblad, Helen Lernedal och Lilian Smedberg Onkologisjuksköterskor, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Temat för dagen var nutrition. Vi önskade belysa nutritionsproblemet från flera aspekter där smakförändringar, mucosit och illamående påverkar patientens matintag. Dagen inleddes med att Doktor Christina ­Linder-Stragliotti föreläste om sarkom och de behandlingar patienterna får idag och om de olika studier som är på gång för patienter med sarkom. Vi fick också ta del av framtidens behandlingar. Röntgensjuksköterskan Roberto Vargas berättade om Magnetkameran. Denna är en viktig del i utredning och behandling för sarkompatienter. Han berättade också att två nya kameror är på väg att köpas in till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och dessa apparater har ännu kraftigare radiovågor vilket kommer att underlätta undersökningarna och ge bättre bilder för diagnostik. Dietisterna Katarina Wikman och Karin Jontell berättade om sitt arbete och hur viktigt det är att patienten är välnutrierad, detta gäller förstås alla onkologiska patienter. För sarkompatienter gäller det att efter intensiv kemoterapi genomgå en stor ortopedisk operation och därefter fortsätta med mera cytostatika. För att främja god läkning ­efter kirurgin och för att patientens allmäntillstånd skall vara tillräckligt gott inför fler onkologiska behandlingar är nutritionen mycket viktig. Det kom också fram att den fysiska aktiviteten är viktig. Där är sjukgymnasten en oerhört viktig del. För en kurativ patient blir det allvarliga konsekvenser om näringsintaget inte är tillräckligt. Viktiga behandlingar måste skjutas upp vilket förlänger vårdtiden och återhämtningen efter behandling blir försämrad. Ett försämrat näringsintag ger också fysiska och psykiska konsekvenser och påverkar patientens livskvalitet. Dietisterna berättade också att studier visar att 25 procent av de onkologiska patienterna är undernärda och på ett dygn förlorar patienten 100 gram muskelvävnad om näringsintaget inte är tillräckligt. Det är viktigt med en gemensam målsättning för patientens näringsbehov och nutritionsnivån bör ligga lägre i början för att ökas gradvis för att patienten bättre ska tillgodogöra sig näringen. Sjuksköterska Britt-Marie Bernhardsson berättade om sin avhandling om lukt och smakförändringar i samband med cytostatikabehandling. Den vanligaste smakförändringen är metallsmak c a n c e r v å r d e n #1 2010 33 i munnen, och salt kan ge en besk smakupplevelse. Det är även vanligt med besvärande luktförändringar, många patienter besväras av lukten från t ex etanolbussar. Smak och luktförändringar upplevs av patienten som en kraftig försämring av livskvaliteten. En konsekvens kan vara att det är svårt att äta med andra, svårt att välja mat och att matrutiner måste förändras på ett negativt sätt. En annan konsekvens är att det finns en risk att patienten isolerar sig då man upplever den egna kroppsdoften som negativ, att det luktar cytostatika. Tyvärr är dessa problem svåra att åtgärda i nuläget men tuggummi och tandborstning brukar hjälpa. En tröst kan vara att det går över. De patienter som deltagit i studien har uppskattat möjligheten att få prata om problemen vilket gjort det lite lättare att uthärda besvären. Framtida samarbete Vi serverades en god och närande lunch och därefter delade vi in oss i tre mindre grupper med onkologisjuksköterskor från vuxen och sjuksköterskor från barnonkologin som den största gruppen. Ortopedsjuksköterskorna och sjuk­ gymnasterna hade egna möten där man diskuterade framtida samarbete. Önske­ mål framfördes om hospitering på ­olika kliniker. Två sjuksköterskor från Radium­hospitalet i Oslo och två ortope­ disjuksköterskor från Karolinska Universitetssjukhuset i Solna skulle delta i en konferens som sibo (sjuksköterskor i onkologisk barnsjukvård) genomförde i november. Ämnet där var Unga Vuxna vilket är ett gemensamt intresseområde. Tandläkare Monica Barr Agholme före­läste om mucosit och dess konsekvenser. Hon arbetar på Astrid Lindgrens barnsjukhus där hon träffar samtliga patienter före behandlingen med kemoterapi. Epitelcellerna i munslemhinnan kan skadas av cytostatikabehandling och nyproduktion av celler kommer från basalcellslagret. Saliven smörjer munslemhinnan och bär också med sig antikroppar som har en skyddande effekt. När 34 c a n c e r v å r d e n #1 2010 munslemhinnan skadas uppstår smärta, vilket i sin tur gör det svårt att äta och läkningsförmågan blir då sämre. Därför är det viktigt att förebygga mucosit och att upptäcka blåsor i god tid. Det finns många olika preparat att tillgå, bland annat Andolex som har en bedövande och antiinflammatorisk effekt, det ska vara och tredjelinjens behandling för mjukdelssarkom. Caphosol är ett förebyggande och läkande preparat för mucosit. Tyvärr finns inte Caphosol upphandlat ännu. Vi hade glädjen att ha tre gäster som var inbjudna till denna dag. Sjuksköterska Elisabeth Myrvold Rooth från ”Sjuk- kvar en stund i munnen för bästa effekt och man kan också lägga en swab mot blåsan indränkt i Andolex. Sjuksköterska Karin Wieselblad berättade om antiemetikaarbetet som pågår på Radiumhemmet. Alla cytostatikapatienter skall bedömas före första behandlingen efter ett formulär där man kan bedöma om patienten har låg eller hög risk att drabbas av cytostatikainducerat illamående. Individanpassade scheman finns då som patienten får antiemetika ordinerat efter. Målet är att inga patienter ska må illa. Förhoppningsvis får kliniken ett anslag från Biovitrum som tillverkar Aloxi. Detta är ett relativt nytt antiemetika som används mer och mer till de patienter som anses högrisk för illamående eller där de traditionella behandlingarna inte fungerar tillfredställande. Samarbetet möjliggör ett fördjupat arbete där dagböcker ska användas för sarkompatienter på avd p54 på Radiumhemmet i Solna. Läkemedelsföretaget Swedish Orphan­ berättade om Trabectedin (Yondelis) som är något så ovanligt som ett nytt cytostatika och som används som andra sköterskor i cancervård” samt två sjuksköterskor från Radiumhospitalet i Oslo. Charlott Våde och Synnove Granlien. Dessa två representerade ssg Scandinavian Sarcoma Group. Sjuksköterska Charlott Våde redogjorde för en studie som hon genomfört gällande Methotrexate. Hon har konstaterat att det finns lika många riktlinjer för hur Methotrexate ges och hur man behandlar biverkningar som det finns behandlande kliniker i Skandinavien. Detta uppmärksammades stort på ssg-konferensen (Scandinavian Sarcoma Group) i Oslo i maj 2009 och då beslutades att gemensamma riktlinjer måste utarbetas. En liten grupp under ledning av ­Charlott Våde bildades på sarkomdagen och de kommer att arbeta vidare med denna fråga som är oerhört betydelsefull för patienter som får Methotrexate. Behandlingarna ger oftast svåra slemhinneproblem som både är smärtsamma och som försenar fortsatta behandlingar. Sarkomdagen avslutades med en gemensam middag. n NYTT INO M ON K OLOGI Bröstcancer: Signifikanta data i ny analys visar ökad överlevnad med Femar En ytterligare analys av långtidsdata från den stora oberoende studien, BIG 1-98, visar att behandling med Femar (letrozol) signifikant minskar risken att dö med 17 procent, vilket är bättre än vad som först visades. Femar är den enda aromatashämmare som efter fem års behandling visat sig ge bättre överlevnadsmöjligheter än tamoxifen. Källa: Novartis Zometa som tillägg vid bröstcancer är kostnadseffektivt Studien ABCSG-12 är den första stora fas III-studien som visat att Zometa har en skyddande effekt mot återfall i tidig bröstcancer. Nu visar en studie där man tittat på kostnadsaspekten för de nordiska sjukvårdssystemen att det även är mycket kostnadseffektivt att ge Zometa som tillägg. Detta är den första presenterade nordiska hälsoekonomiska analys baserat på data från studien ABCSG-12. Källa: Novartis är godkänt i MabThera i kombination Mepact med cytostatika först att Europa mot osteosarkom från en klinisk studie på 662 pavisa ökad överlevnad vid Resultat tienter med osteosarkom, utförd av Childrens Oncology Group i USA, visade att KLL – den vanligaste Mepact i kombination med kemoterapi minskade risken för död med en tredjeformen av leukemi del jämfört med bara kemoterapi. Vidare För första gången har en behandling vid kronisk lymfatisk leukemi, KLL, visat så goda resultat att överlevnaden också påverkas. Dessa nya data presenteras i december under ASH-kongressen (American Society of Hematology) i New Orleans, USA. Långtidsuppföljning av en stor kontrollerad studie visar att förstavalsbehandling med MabThera (rituximab) i kombination med cytostatika inte bara minskar antalet återfall utan även signifikant ökar överlevnaden för patienter med KLL jämfört med behandling med enbart cytostatika. Källa: Roche Nytt mål för cancerbehandling upptäckt Forskare vid Karolinska Institutet har upptäckt ett nytt sätt att hämma blodkärlsutveckling och stoppa tumörtillväxt i möss. En substans som utnyttjar mekanismen kan utvecklas till ett nytt läkemedel mot cancer. För att en cancertumör ska kunna växa sig större än en ärtas storlek, krävs att cancercellerna stimulerar nybildning av blodkärl som kan förse tumören med syre och näring. Flera cancerläkemedel som hämmar blodkärlsbildning har utvecklats. Effekten av dessa har dock varit begränsad och behovet av bättre läkemedel är fortsatt stort. De nya resultaten rör en receptor på ytan av blodkärlsceller, kallad ALK1. När forskarna blockerade ALK1 i tumörer i möss hämmades blodkärlsbildningen, varpå tumörerna slutade växa. ALK1 blockerades dels på genetisk väg, dels genom en läkemedelssubstans som kallas RAP-041. Källa: Karolinska Institutet så överlevde 78% efter 6-års uppföljning jämfört med 70% med bara kemoterapi. Mepact kommer att vara tillgängligt via licensförskrivning innan beslut tagits om subvention. Genom modern genetisk teknik har forskarna lyckats analysera tumörcellernas DNA och undersöka skadorna på kromosomerna och på så sätt identifierat undergrupper av de mest aggressiva neuroblastomen. Nästa steg är att identifiera deras svagheter på genetisk väg för att ta fram mer lämpliga behandlingar. Källa: Sahlgrenska Akademin bra utan den tuffa behandlingen. Detta leder i sin tur till att vissa patienter överbehandlas med terapier som kan ge allvarliga biverkningar och till att andra patienter som verkligen behöver intensiv behandling inte får den eller får den för sent. Källa: Umeå Univseritet godkänner Mabthera Umeåforskare upptäcker FDA behandling av KLL bättre prognosmarkör för för Mabthera i kombination med kemoteprostatacancer rapi är nu godkänt av FDA för first line Att mäta nivåerna av den aktiva formen av proteinet EGFR i tumören och dess närhet kan ge en mer tillförlitlig prognos för personer med prostatacancer. Det skriver Umeå universitets Peter Hammarsten med medarbetare i en studie i den ledande vetenskapliga tidskriften Clinical Cancer Research. Ett av de stora problemen med prostatacancer är att med dagens prognosmarkörer kommer ca 70-80 % av patienterna att hamna i en grupp där man kan säga mycket lite om prognosen. Tyvärr finns det idag inte tillräckligt bra metoder för att avgöra vilka som verkligen behöver behandling och vilka som klarar sig lika behandling av KLL. För första gången har en behandling vid kronisk lymfatisk leukemi, KLL, visat så goda resultat att överlevnaden också påverkas. Dessa nya data presenteras i december under ASH-kongressen (American Society of Hematology) i New Orleans, USA. Långtidsuppföljning av en stor kontrollerad studie visar att förstavalsbehandling med MabThera (rituximab) i kombination med cytostatika inte bara minskar antalet återfall utan även signifikant ökar överlevnaden för patienter med KLL jämfört med behandling med enbart cytostatika. Källa: Roche Källa: Takeda Ny behandling för patienter med urinblåsecancer EU har godkänt en ny behandling för patienter med metastaserande cancer från urinblåsan eller urinvägarna. En internationell studie visar att den nya behandlingen med läkemedlet Javlor ökar livslängden med drygt två månader för dessa patienter. Det gäller patienter som tidigare behandlats med platinabaserade cancerläkemedel där behandlingen inte längre har effekt. Nu finns ett nytt behandlingsalternativ för dessa patienter. Den nya behandlingen med Javlor ges till vuxna patienter med metastaserande cancer från urinblåsan eller urinvägarna. Javlor kan användas när tidigare behandling med platinabaserade cancerläkemedel inte längre har effekt. Källa: Pierre Fabre Pharma Norden Ny DNA-teknik bakom genombrott i barncancerforskning Forskare från Sahlgrenska akademin och Karolinska Institutet har genom ny teknik avslöjat olika mönster hos den aggressiva barncancerformen neuroblastom. Upptäckten kan leda till stora framsteg inom behandling av tumörsjukdomen som främst drabbar små barn. c a n c e r v å r d e n #1 2010 35 K R Ö NI K A ”Självförtroendet sitter inte i håret” Den här krönikan hade jag tänkt kalla ”Självförtroendet sitter inte i håret”. Jag tänkte att jag skulle berätta hur viktigt det varit för mig med snyggt hår. Ända från det att jag var ung sjuksköterska med en lång, blond fläta tills dess att jag blev en modernt klippt medelålders lärare på sjuksköterskeskolan. Länge trodde jag att jag var oövervinnelig bara mitt hår var nytvättat och snyggt. Nu vet jag bättre. Efter att ha varit patient vid ett flertal tillfällen och bland annat fått två omgångar cytostatika med tre års mellan­rum kan jag säga att jag hade fel. Jag var mycket, mycket ledsen när jag tappade mitt hår första gången. Jag var helt oförberedd på känslan, trots att sjuksköterskan informerat mig. Plötsligt efter en veckas behandling kunde jag ”ta av” håret i stora tussar. Spegelbilden som ­tittade på mig var inte längre jag. Jag storgrät i två dagar. Sjuksköterskan hade inte sagt att allt hår skulle falla av, alltså även 36 c a n c e r v å r d e n #1 2010 det som man har på armar, ben och i de intima regionerna. När det håret också föll av kändes det som om det yttre lagret av mig försvann och snart skulle själva huden följa med. Det gjorde den inte. Peruken jag skaffade trivdes jag aldrig med. Den var mycket lik min frisyr och det var nog bara jag som tänkte på att det var en hårprotes. Den var varm och jag kände mig osäker, jag föreställde något som inte var jag. Behandlingen avslutades och efter ett tag började håret växa ut igen. Det var inte mitt gamla hår. I början var det strävt och betydligt mörkare, men det mjuknade efterhand. Med kort frisyr och lite slingor (blondes have more fun you know!) blev det helt OK. Efter tre år fick jag återfall och måste få en ny omgång cytostatika. Den här gången var jag lite mer förberedd, lite tuffare. Jag hade klarat det en gång och tänkte klara det igen. Jag gick till min frisör och bad henne klippa det så kort hon kunde. Innan det började falla av. Jag ville själv ha kontrollen. Jag ville inte uppleva den där ”tuss”- känslan igen. Jag kom på mig själv med att tänka ”Det sitter inte i håret”. Jag vet inte när det hände, men någon gång på vägen hade jag lärt mig att klara det jag ville utan att vara snygg i håret. Självkänslan satt inte där! Idag tror jag att självkänsla har att göra med om man känner sig älskad, omtyckt eller om man upp­lever sig betydelsefull för någon annan. En enda person som bryr sig kan räcka för att man ska tro att man är något. Detta att en enda person bryr sig kan också ge näring åt hoppet. Hopp är något som har stor betydelse i vården ­vilket redan de gamla grekerna visste. I den grekiska mytologin var det Pandora, ­syster till Hygiea som öppnade asken och släppte ut sjukdomarna över världen. Pandora gjorde så av nyfikenhet och trots, men insåg strax sitt misstag och klämde kvickt igen askens lock. Kvar i asken blev ­Hoppet. Därför brukar vi säga att hoppet är det sista som överger människan. Hoppet är alltid närvarande, men det kommer mer i förgrunden under svåra förhållanden, som när man är svårt sjuk eller har ont eller är mycket ledsen. I dessa stunder finns det samtidigt glimtar av ”ickehopp”, hopplöshet och misströstan. Kontrollbesök efter en cytostatikakur­ är ett sådant tillfälle av hopp/icke-hopp. Det är viktigt att gå på kontrollen för att i tid upptäcka nya tumörer. Varje gång hoppas man att beskedet ska vara ­negativt. Samtidigt finns glimtar av misströstan och tankar som ”Den här gången ­klarar jag det inte”. Det är då det gäller att få hjälp ”att hitta ut”. Hopp är en förväntan och en föreställning om kommande möjligheter. Någon, en närstående, en sjuksköterska eller Du själv måste hjälpa till att plocka fram hoppet som också ger kraften att leva. Den drivkraften måste odlas och få näring. Eftersom Pandora hann stänga locket så finns hoppet alltid där, det överger oss inte! n Ania Willman Ania Willman är ordförande i Svensk sjuksköterske­förening, och professor i Vårdvetenskap vid Sektionen för hälsa på Blekinge Tekniska Högskola i Karlskrona, leg.sjuksköterska, vård­ lärare och filosofie doktor i pedagogik. m e d l e mss i d o r Årets Sjuksköterska i ­Cancervård 2010 Varje år nomineras Årets Sjuksköterska i Cancervård av föreningens medlemmar! Kriterierna för nomineringen är en kliniskt verksam sjuksköterska, som arbetskamraterna upplever har gjort en särskilt värdefull insats för patienterna, de närstående och/eller avdelningsarbetet. Den vinnande sjuksköterskan tar emot utmärkelsen i samband med festmiddagen den 30 september vid ­Nationella Konferensen i Cancervård i Göteborg den 30 september och 1 oktober. Vinsten är 5 000 kronor som går att använda till ­utbildande resor inom tjänsten och du som nominerar årets vinnare får ett presentkort från ticnet på 300 kronor. Nomineringarna vill vi ha senast den 1 september -10. Du skickar din motivering och kandidatens namn, arbetsplats & telefonnummer till [email protected] Du som nominerar och den nominerade ska vara medlem i föreningen Sjuksköterskor i Cancervård. Priset delas ut i samarbete med Roche AB och vinnaren utses av styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård. ­Sjuksköterskor i cancervård Styrelse Ordförande: Lena Sharp sekreterare: Anna Sandgren Kirurgen avd 6, Ljungby Lasarett Landstinget Kronoberg 341 82 Ljungby Tel: 070-313 17 58 E-mail: [email protected] Kassör: Marie-Louise Möllerberg Tio stipendier delas ut till medlemmar i sjuksköterskor i cancervård för att delta på Nationella Konferensen ”Med livet som insats” den 30/9 – 1/10 2010. Ansökan och mer information via föreningens hemsida: www.cancervard.se. Senast 1/6 2010. Vinnande rökavvänjningsarbete Fotograf: Mona Wahlgren Stort grattis till Helene Köhler från Växjö som ny­ ligen fick ta emot Sjuksköterskor mot Tobaks stipendium 2009 för sitt rökavvänjningsarbete. Motiveringen löd: Priset ges mot bakgrund av kunskapen om att rökfria löper lägre risk vid operation liksom att strålbehandling av cancer får en bättre effekt. Helene har med stor energi försökt införa rökav­ vänjning som rutin för patienter inom olika enheter på sitt sjukhus. Hon har deltagit i utvecklandet av riktade patient broschyrer, inspirerat lokala rökombud och upplyst politikerna om vikten av verksamheten. Hon tilldelas priset för att på bred front med kunskap och skicklighet i sin profession bidragit ytterst till minskat lidande för patienterna. Helene är onkologisjuksköterska och arbetar på strålbehandlingsavdelningen i Växjö och är aktiv medlem i föreningen genom nätverket för ­utveckling/utbildning inom radioterapi. ® Anna Axelsson SU/Sahlgrenska Tel: 0302-418 83, 0703-29 45 53 E-mail: [email protected] Per Fessé Budstation 44, Gävle Sjukhus 801 87 Gävle. Tel: 026-610 334 E-mail: [email protected] USiL, MBE, Lasarettsgatan 23 Tina Bondeson 222 41 Lund. Tel: 070-262 66 05 Chefsjuksköterska E-mail: [email protected] Karolinska Universitetssjukhuset Onkologmottagn., Södersjukhuset 118 83 Stockholm ledamöter Tel: 08- 616 44 04, 073-625 18 46 Sara Elehed E-mail: [email protected] Strålbehandlingsavdelningen Onkologkliniken, USS i Linköping Cecilia Lindh 581 85 Linköping Jubileumskliniken avd 52 Tel: 013-22 32 90 alt. 22 20 85/ SU/Sahlgrenska, 41345 Göteborg brachyterapin Tel: 031-34 21 052, 0704-94 86 24 E-mail: [email protected] Teva Nordic Stipendium gi Elisabeth Myrvold Strålbehandlingsavdelningen Karolinska universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Tel: 08-798 40 40, 070-438 37 52 E-mail: [email protected] Karolinska Universitetssjukhuset Onkologiska kliniken Radioterapiavd. Södersjukhuset 118 83 Stockholm Tel: 073-699 94 52 E-mail: [email protected] Valberedningen söker intresserade medlemmar till styrelseuppdrag På årsmötet i Stockholm den 28/4 2010 kommer Sjuksköterskor i cancervård att välja in ny styrelseledamot. Är du medlem i föreningen och intresserad av att vara med och utveckla och förbättra cancervården så hör av dig för mer information om vad det kan innebära att verka i en ideell förening. I valberedningen sitter för närvarande Kristina Granewåg, Karina Sandström och sammankallande Maria Browall. Maila någon av oss om du själv är ­intresserad eller vet någon som du tror skulle passa: [email protected] [email protected] [email protected] ca an nc c ee r rv vå år rd d ee n n #1 #1 2010 2010 c 37 m e d l e mss i d o r Organ för Sjuksköterskor i ­cancervård. ISSN 1401-6583. TS registrering begärd. Upplaga: 4 700 exemplar. Redaktionen ansvarar ej för insänt, ej beställt m ­ aterial (text och bild). För signerade bidrag a ­ nsvarar författarna. R e d a k t ö r / A n sv a r i g u t g i v a r e Diana Lindén [email protected] Inbjudan till å ­ rs­möte för ­Sjuksköterskor i Cancervård Årsmötet för Sjuksköterskor i C ­ ancervård hålls den 28 april 2010 kl. 18.00 i Radioterapins­konferensrum, plan 1, ­Södersjukhuset, ­Stockholm. Motioner till årsmötet ska vara insända senast den 28 mars till Anna Sandgren, [email protected] Ingen föranmälan krävs. Håll utkik på hemsidan efter program för dagen, www.cancervard.se Väl mött! Styrelsen konferenser Radisson SAS Scandinavia Hotel, Södra Hamngatan 59, Göteborg 30 september – 1 oktober 2010 För ytterligare information samt anmälan besök vår hemsida: www.cancervard.se 7th EONS Spring Convention 15–16 april 2010, Haag, Nederländerna www.cancervard.se International Forum on Quality and Safety in Healthcare 20–23 april 2010, Nice MASCC 24–26 juni 2010, ­Vancouver ESTRO 29 12–16 september 2010, Barcelona, Spain www.estro-events.org Omvårdnad för livet och döden 11 maj 2010, Bonnier Conference Center, Torsgatan 21, Stockholm www.cancervard.se En arbetsgrupp inom EONS har under 2008 och 2009 uppdaterat den uppskattade ”target kursen” och just nu pågår översättningen från engelska till svenska. Det har tyvärr varit en hel del problem, varför det har tagit mer tid än planerat. Sjuksköterskor i Cancervården planerar nu kurser under 2010. ­Datum för VT och HT kommer att meddelas i nästa Cancervården samt på föreningens hemsida! Vänliga hälsningar Clementine Molin/[email protected] 2010 3838c ca annc ce re vr åv år dr de ne n#1#12010 Produktion JLD & Kompani Drottning Kristinas Väg 17, 193 35 Sigtuna Annonser David Lennart Hammar Tel. 08-22 33 00, 0708-99 66 30 [email protected] Form Helene Heed Tr y c k Danagårds Grafiska P r e n u m e r at i o n 6 nummer per år/250 kronor. Medlemsavgift 250 kronor per år insättes på Riksföreningens för s­ juksköterskor i Cancervårds ­plusgiro; 440 51 00-1 R i k sf ö r e n i n g e n s h e m s i d a www.cancervard.se Ansvarig: Per Fessé Gävle Sjukhus, Budstation 44, 801 87 Gävle Tel. 026-610 334. [email protected] R EDAKTION Diana Lindén Radiumhemmet, divisionen för Onkologi, ­hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset, 171 76 Stockholm Tel. arb. 08-517 745 15, 070-299 27 00 [email protected] Anki Delin Eriksson Utb/Utv Sjuksköterska, Huvudhandledare Annex Verksamhet Onkologi Gula Stråket 4, SU/Sahlgrenska Sjukhuset 413 45 Göteborg. Tel. 031-342 8654 [email protected] Agneta Spetz Institutionen för strålningsvetenskaper – Onkologi, Umeå universitetssjukhus Tel. arb. 090-785 29 05, fax 090-13 60 31 [email protected] Marlene Knöös Strålbehandlingsavdelningen, Onkologiska kliniken, UMAS, 205 02 Malmö Tel. arb. 040-33 26 50 [email protected] Christina Krångh Thuresson Strålbehandlingsavdelningen Gula Stråket 6, Jubileumskliniken, SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg Tel. arb. 031-342 13 02, 031-342 14 02 [email protected] Eva Gärdsmo Pettersson Vesuvius Information Höglandstorget 9, 167 71 Bromma Tel. arb. 070-653 23 69 [email protected] Omslag Clementine Molin. Foto: Redaktionen Utgivningsplan 2010 Tema MaterialdagUtg. #2 Komb.behandl o strålind. biverkn. v.12 (26/3) v.16 100-årsjubileum #3 Stora forskarnumret Klinisk V.19 (12/5) v.23 forskning- och läkemedlesprövning