Svar till
Personnummer/reservnummer
Debiteras (om annan än svar till)
Maskinskrivet nummer innanför ramen
Namn
Handskriven kod:
Om handskrivet nummer ange här:
Handskriven kod:
C
C
Remitterande läkare
(maskinskrivet)
RIDnummer
Provtagningstid (klockslag) saknas varför vi anger
klockslag då provet kom till lab.
Provtagare, sign
År
Prov taget:
Månad
1
Akademiska sjukhuset, 751 85 UPPSALA
Tfn: 018-611 40 62, Fax 018-55 31 49 Rörpost BF51
1
2
3
4
16
5
2
3
4
5
SAMTYCKE
17 18 19
6
7
16
8
17 18 19 20
9 10 11 12
6
7
8
9
10
1Dag2
1
2
20 21
11
21
12
Timme
Ver. 16-40
Art nr: 400 03
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
00
01
02
03
04
05
06
07
08 09
10
11
12 13
00
01
02
03
04
05
06
07
08
10
11
12
09
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare /
närstående) har fått information om - och samtycker till - att provet och tillhörande
personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
AUTOIMMUNITET
Utan tillsats med gel A
Reumatisk sjukdom
ANA
*
Screen omfattar Hep-2 celler (immunfluorescens)
+ ENA (ELISA). Vid pos screen utreds förekomst
av antikroppar mot nativt DNA, Sm, RNP, SSA,
SSB, Scl-70 och Jo-1.
Reumatoid faktor
Nefelometri
CCP ak (anti-citrullin) (IgG)
*
Vaskulit och Goodpasturesyndrom
Proteinas 3 ak (Capture-metod) (IgG)
*
Vaskulitutredning [ANCA]
*
Trombosbenägenhet / habituella aborter
Kardiolipin ak (IgG/IgM)
*
2-glukoprotein 1 ak (IgG/IgM)
*
13
14
14
Csv-Neuronala ak (IgG)
*
Csv-Aquaporin ak (IgG)
Autoimmun encefalit
*
15
16
17
16
17
*
Glatt muskel ak (IgG)
*
Leverantikroppar (Immunoblot)
AMA-M2, LKM-1, SLA/LP
gp 210, sp 100
19
20
21
21
22
Minut
23
22
23
00 10
20
30 40
50
00
20
30
50
10
40
Utan tillsats med gel G
Mixar:
Phadiatop
(Katt, häst, hund, timotej, björk, gråbo
cladosporium och husdammskvalster)
Utan tillsats med gel B
Fx5
(Äggvita, mjölk, torsk, vete, jordnöt och sojaböna)
S-Neuronala ak (IgG)
Utredningen inkluderar förekomst av specifika antikroppar mot
NMDAR, Ma2/Ta, Hu, Ri, Yo, Amphifysin, CV2.1, VGKC,
AMPAR, GAD65 och GABA receptorer.
Neuromyelitis optica
*
Verifiera ej mixar och enskilda allergen
S-Aquaporin ak (IgG)
(Jordnöt, hasselnöt, ägg och mjölk)
Myosit
Myositassocierade ak
*
Enskilda Allergen:
Allergena komponenter:
Ovarialinsufficiens
Utan tillsats C
Kryoglobulinemi
Kryoglobuliner
*
Ovarialcell ak (IgG)
Addisons sjukdom
21-hydroxylas ak (IgG)
*
Binjurebark ak (IgG)
*
IgE (total)
(Se baksidan)
Utan tillsats med gel D
EDTA E
KOMPLEMENTFUNKTION
Reumatisk systemsjukdom
Klassisk funktion, C3, C3d
Om positiv screen, automatisk
komplettering med C4, faktor B
och alternativ funktion, om ej annat anges
Hereditärt angioödem (HAE)
C1-inhibitor (Konc. och funktion), C4
*
UPPREPADE BAKTERIELLA
INFEKTIONER
Diabetes mellitus
GAD ak (IgG)
*
*
Allergenförteckning se: www.phadia.com/se
IA2 ak (IgG)
INFEKTIONSKÄNSLIGHET,
IMMUNBRIST
Pemfigus / pemfigoid
Intercellulärsubstans ak (IgG)
*
*
IgG1
IgG2
Basalmembran ak (IgG)
Histocon
Vävnadsbundna antikroppar
*
Mannanbindande lektin (MBL)
Utan tillsats med gel F
IgG3
IgG4
CELIAKI
Transglutaminas ak (IgA)
Transglutaminas / Gliadin ak (IgA)
Hudbiopsi (IgG, IgA, IgM, C3)
Vid påvisad IgA brist utförs automatiskt bestämning av
IgG antikroppar mot transglutaminas och gliadin.
Klassisk och alternativ funktion
Utan tillsats med gel D
*
18
20
ALLERGI
Myastenia gravis
Tvärstrimmig muskel ak (IgG)
*
Autoimmun atrofisk gastrit / perniciosa
Parietalcell ak (IgG)
*
*
19
Utredning omfattar antikroppar mot Mi-2, Ku, SRP, Jo-1, PL-7,
PL-12, EJ, OJ, PM-Scl I00kD, PM-Scl kD, TIF1-gamma,
MDA5, NPX2, Ro52 och SAE1
Autoimmun leversjukdom
Mitokondrie ak (IgG)
*
LKM-1 ak (IgG)
*
*
18
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för
vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej-talong bifogas
Utan tillsats, plaströr I
*
15
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke
* Analyser där samtycke krävs
Utredningen omfattar:Proteinas 3 ak IgG [Pr3-ANCA]
Myeloperoxidas ak IgG [MPO-ANCA]
GBM ak IgG [Goodpasture-antigen]
Autoimmunitet och allergi
3
S-ECP
S-Tryptas
S-Lysozym
Utan tillsats med gel H
Övrigt
7827485247
Om remissen behöver vikas, vik här
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Rudbecklaboratoriet C5
Tfn:
Provtagningstid (datum, klockslag)
saknas, varför vi anger tid då provet kom till lab.
