Psykisk ohälsa
hos vuxna
Program för Landstinget i Uppsala län
Antaget av landstingsfullmäktige den 18 december 2002
Landstinget i Uppsala län
Förord
Landstinget påbörjade år 2001 ett arbete för att ta fram program kring olika
sjukdomsgrupper. Programarbetet syftar bl.a. till att ta fram kunskapsunderlag, som ska underlätta våra möjligheter att fatta välgrundade politiska
beslut. Det första programmet, som
handlar om psykisk ohälsa hos barn
och ungdomar, antogs i början av våren
2002. Psykisk ohälsa hos vuxna är det
andra programmet som är färdigt.
Programmet antogs av landstingsfullmäktige den 18 december 2002. Samtidigt antogs en särskild skrivelse, där ett
antal utvecklingsområden lyfts fram.
Den psykiska ohälsan i samhället är ett
växande problem, vilket gör att det
finns behov av omfattande insatser på
folkhälsonivå för att stoppa den negativa utvecklingen. Kunskapen om psykiska funktionshinder behöver öka i
samhället och här har landstingets
specialistverksamheter - i första hand
psykiatrin - en viktig roll att spela. Psykiatrins specialistfunktion behöver utvecklas, så att man i större utsträckning
än idag får möjlighet att ägna sig åt
kunskapsöverföring och konsultativa
insatser. Samtidigt innebär detta att ansvaret för vissa behandlings- och omvårdnadsinsatser bör överlåtas till andra aktörer, som primärvården och
kommunerna. För att detta ska vara
praktiskt möjligt krävs det en systematisk genomgång av gränssnitten mellan
olika verksamheter och att kompetensen inom respektive organisation ses
över. När det gäller vissa patientgrupper
– som till exempel äldre och personer
med missbruksproblem – är det särskilt
angeläget att tydliggöra ansvarsfördelningen.
1
Landstinget i Uppsala län
Men alla problem går inte att lösa genom en tydligare ansvarsfördelning,
utan det är också viktigt att utveckla en
mer strukturerad samverkan mellan
olika aktörer. Detta gäller både samverkan mellan olika offentliga och privata
verksamheter samt brukar- och anhörigföreningar. Idag finns det en stor
efterfrågan på insatser, och många vänder sig till hälso- och sjukvården för att
få hjälp med sina problem. Inom hälsooch sjukvården har man emellertid inte
alltid resurser, kompetens eller de rätta
verktygen för att ta hand om alla dessa
personer. Ökningen av den psykiska
ohälsan kräver en bättre samordning av
samhällets totala resurser, vilket förhoppningsvis också kan leda till att fler
personer får hjälp på rätt vårdnivå. För
att möta den ökade efterfrågan krävs
det också att vi tillsammans utvecklar
nya behandlingsmetoder, där individens
egna resurser tas tillvara.
Det finns således en hel del frågor att
arbeta vidare med. Programgruppen har
slutfört sitt uppdrag, men arbetet kommer att fortsätta inom hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Programmet ska fungera
som ett underlag när styrelsen tar ställning till hur inriktningen på den framtida verksamheten ska se ut. Eftersom
2
frågorna berör både kommun och
landsting bör riktlinjerna dras upp i
samarbete med länets kommuner. I den
nya politiska organisationen finns det
en särskild medicinsk programberedning, som bl.a. har i uppdrag att följa
upp och uppdatera programmen. Efter
ett år kommer programmet att följas
upp och resultaten kommer att redovisas för landstingsfullmäktige.
Slutligen vill jag å programgruppens
vägnar tacka alla som på något sätt
medverkat i programarbetet. Ni är
många som har deltagit i våra möten
och större seminarier och programmet
hade inte kommit till utan er. Självklart
är det viktigt att ni finns med även i det
fortsatta arbetet med att sprida och förverkliga intentionerna i programmet.
Lena Rönnberg, ordförande i programgruppen
Landstinget i Uppsala län
Innehåll
1.
Sammanfattning
7
2.
Bakgrund
16
2.1
2.2
Syfte med programarbetet
En beskrivning av processen
16
17
3.
Psykisk ohälsa – en introduktion
19
3.1 Ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv
3.2 Begreppet bestämningsfaktor
3.3 Risk- och friskfaktorer på individnivå
3.4 Risk- och friskfaktorer i det sociala samspelet med andra
3.5 Risk- och friskfaktorer på samhällsnivå
20
21
22
23
24
4.
Psykisk ohälsa i Uppsala län
25
4.1
Självupplevd psykisk ohälsa
25
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
26
26
27
28
4.2
4.3
Kvinnor mår sämre än män
Yngre mår sämre än äldre
Storstad kontra landsbygd
Tillgången till socialt stöd har störst betydelse för hälsan
Läkemedelsförskrivning
28
4.2.1 Antidepressiva medel
4.2.2 Sömnmedel och lugnande medel
4.2.3 Neuroleptika
29
29
30
Sjukskrivningar och förtidspensioner med anledning av psykisk ohälsa
30
4.3.1 Yrkesgrupp och sjukskrivning
31
3
Landstinget i Uppsala län
4.3.2 Kvinnors och mäns sjukskrivning
4.3.3 Brist på lokala data
4.4 Kontakter med primärvården
4.5 Kontakter med vuxenpsykiatrin
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.5.6
4.5.7
Ökat antal akutbesök
Många vårddagar och långa vårdtider
Hög beläggning
Riks- och regionpatienter
Uppsalabor överrepresenterade inom den psykiatriska vården
Stor andel läkarbesök
Patientgrupper
31
32
32
32
33
33
33
34
34
34
35
5.
Beskrivning av en analysmodell
36
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Mål
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Tratten
36
36
36
36
37
37
6.
Mål
40
7.
Folkhälsoinsatser
42
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
42
42
44
46
46
Del 1. Grupper med ökad risk för att utveckla psykisk ohälsa
48
8.
Unga vuxna (16-25 år)
49
8.1
8.2
Behov
Kompetens
50
50
4
Landstinget i Uppsala län
8.3 Utbud
8.4 Efterfrågan
8.5 Problemanalys och bedömning
51
53
53
9.
Äldre
55
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
55
56
58
59
60
10. Människor med funktionshinder
61
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
62
62
64
65
66
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
11. Invandrare och flyktingar
67
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
67
68
69
70
70
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
12. Människor med missbruksproblem
72
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
73
74
77
80
80
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
5
Landstinget i Uppsala län
13. Människor i kris
82
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
83
83
85
86
87
Del 2. Allvarliga psykiska störningar
88
14. Ångest och depressioner
89
14.1 Sjukdomsbeskrivningar
89
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.1.1 Ångestsjukdomar
14.1.2 Depressiva tillstånd
89
90
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
90
92
94
96
97
15. Schizofreni och andra psykoser
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
Behov
Kompetens
Utbud
Efterfrågan
Problemanalys och bedömning
99
100
100
102
104
104
16. Utvecklingslinjer
107
Bilaga 1: Ordlista
113
Bilaga 2: Psykiatricentrums organisation
122
6
Landstinget i Uppsala län
1. Sammanfattning
Psykisk ohälsa är ett vanligt förekommande fenomen i dagens Sverige. Vissa
symtom, som nedstämdhet, sömnstörningar och lättare tvångssyndrom, rapporteras av mellan 20 och 50 % av befolkningen. Undersökningar visar att
denna typ av symtom har ökat under
senare år. Däremot finns det inga belägg
för att förekomsten av svårare psykiska
störningar, som till exempel schizofreni
och allvarliga depressioner, har ökat.
Lokala data bekräftar en ökning av den
psykiska ohälsan. Resultat från befolkningsenkäten ”Liv och Hälsa” visar att
särskilt kvinnor, unga vuxna och människor som har en ekonomiskt problematisk situation eller saknar socialt
stöd upplever att de mår dåligt. Det
finns också lokala skillnader i länet. Invånarna i Uppsala och Enköping anger
att de mår sämre än invånarna i övriga
delar av länet. Särskilt dåligt mår män-
niskor som är utsatta för ett flertal riskfaktorer, som till exempel ensamstående
mödrar.
Antalet sjukskrivningar har ökat kraftigt under det senaste decenniet. Särskilt
antalet personer som sjukskrivs p.g.a.
stressrelaterade diagnoser eller olika
neurossymtom har ökat markant.
Även förskrivningen av antidepressiva
medel har ökat sedan början av 90-talet. Förskrivningen är ovanligt hög i
Uppsala jämfört med övriga landet.
Detta kan hänga samman med att flera
kliniska prövningar som omfattar antidepressiva preparat genomförs i Uppsala. Man kan också tänka sig att kunskapen om dessa läkemedel är mer
spridd i vårt län än på andra håll i landet. Det finns dock vissa oklarheter när
det gäller preparatens verkan och långtidseffekter, vilket gör det viktigt att
7
Landstinget i Uppsala län
noga följa kunskapsutvecklingen inom
området. När det gäller lugnande
medel och sömnmedel är förskrivningen
ungefär lika stor i Uppsala som i övriga
landet. Förskrivningen av psykofarmaka, som ges till personer med allvarliga psykiska störningar, är lägre i Uppsala jämfört med det nationella genomsnittet. Den låga förskrivningen av psykofarmaka är resultatet av en
målmedveten behandlingsstrategi från
psykiatrin.
Syfte med programmet
Landstinget började under hösten 2001
ett programarbete inom området psykisk ohälsa hos vuxna. Syftet med
programarbetet är bl.a. att ta fram ett
kunskapsunderlag som går att använda
vid prioriteringar mellan olika diagnosgrupper. Programmet utgår inte från ett
organisatoriskt perspektiv, utan från ett
befolkningsperspektiv. Därför har vi
valt att använda oss av en analysmodell
som bygger på begreppen mål, behov,
kompetens, utbud och efterfrågan. Genom att titta på relationerna mellan begreppen får vi en bild av hur olika verksamheter fungerar och huruvida befolkningens behov verkligen tillgodoses av
det existerande utbudet.
8
Ett annat viktigt syfte med programarbetet är att tydliggöra gränsen mellan
det ansvar som åligger olika verksamheter inom landstinget och andra aktörer i
samhället, som till exempel kommunerna, arbetsförmedlingen och försäkringskassan. För att illustrera detta har
vi använt oss av en trattfigur, där olika
problemgrupper befinner sig på olika
nivåer i tratten. Högst upp i tratten beskrivs insatser som riktar sig till hela
befolkningen eller till särskilda riskgrupper, d.v.s. hälsofrämjande eller förebyggande insatser. Landstinget är en
av flera samhällsaktörer som har ett ansvar för insatser på denna nivå, vilket
innebär att ansvaret är relativt begränsat. Längst ner i tratten finns personer
med allvarliga psykiska störningar, som
till exempel schizofreni och andra
psykoser. Här har landstingets verksamheter - och framförallt psykiatrin - ett
stort ansvar i förhållande till andra aktörer. Det är viktigt att betona att
hälsofrämjande och förebyggande insatser är viktiga även för personer som redan utvecklat psykisk sjukdom.
Folkhälsoinsatser
Den psykiska ohälsan är alltså ett växande problem och det krävs omfattande
Landstinget i Uppsala län
insatser på folkhälsonivå för att stoppa
den negativa utvecklingen. Det hälsofrämjande arbetet, d.v.s. insatser som
syftar till att förbättra hälsoläget för
hela befolkningen, bör inriktas mot
olika stödjande miljöer. När det gäller
vissa av dessa miljöer är landstingets
möjlighet att påverka situationen begränsad, medan andra aktörer – som till
exempel staten eller kommunen – har
ett stort ansvar för utvecklingen.
Familjesituationen har en stor betydelse
för den psykiska hälsan, både hos barn
och föräldrar. Landstingets mödra- och
barnhälsovård gör betydande insatser
för att förebygga och tidigt identifiera
psykisk ohälsa. Inom mödrahälsovården strävar man t.ex. efter att identifiera blivande mödrar med en riskkonsumtion av alkohol. Inom barnhälsovården har man utvecklat ett särskilt
program för att upptäcka och behandla
nedstämdhet hos nyblivna mödrar. Behovet av metodutveckling, i form av
psykosociala insatser, bör uppmärksammas och ges prioritet inom mödra- och
barnhälsovården. Familjecentralerna,
som utvecklas i samverkan med bl.a.
öppna förskolan och socialtjänstens förebyggande verksamhet, erbjuder också
stödinsatser till enskilda familjer. Verk-
samheten bidrar dessutom till att stärka
den sociala gemenskapen och därigenom förbättra den sociala miljön i hela
bostadsområdet. Familjecentralsverksamheten bör breddas och omfatta
samtliga orter i länet. Särskilda program kan behövas i områden där befolkningen har mindre ekonomiska och
sociala resurser.
Arbetsplatsen är en annan viktig stödjande miljö. Landstinget är en av länets
största arbetsgivare och bör vara ett föredöme när det gäller arbetsmiljöinsatser. Kunskapen om vilka insatser
som är verkningsfulla för att förebygga
och behandla stressrelaterade symtom
behöver utvecklas. CEOS (Centrum för
miljörelaterad ohälsa och stress), vars
verksamhet finansieras av landstinget
och Uppsala universitet, är en viktig aktör i detta arbete. Nya metoder för att
bedriva rehabilitering av långtidssjukskrivna bör också prövas. Projektet
”Att skapa livslust - aktiv metod för rehabilitering”, där bl.a. praktiska övningar och estetiskt skapande utgör en
viktig del av rehabiliteringsprocessen,
bör noga följas och utvärderas.
Hälso- och sjukvården utgör en central
arena för folkhälsoarbetet och under de
9
Landstinget i Uppsala län
senaste åren har medvetenheten om
sjukvårdens hälsofrämjande funktion
ökat. Både Akademiska sjukhuset och
Lasarettet i Enköping ingår i nätverket
”hälsofrämjande sjukhus”. Det är viktigt att landstinget avsätter resurser för
att aktivt driva detta arbete vidare.
Eftersom de hälsofrämjande och förebyggande insatserna bör riktas mot
många olika arenor krävs det en nära
samverkan mellan olika aktörer inom
folkhälsoområdet. Under året har
Landstinget i Uppsala län, tillsammans
med Länsstyrelsen och länets kommuner, tagit fram en länsövergripande
folkhälsopolicy. Tanken är att respektive organisation i sin tur ska ta fram en
plan på lokal nivå, baserad på det övergripande policyprogrammet. Psykisk
ohälsa utgör ett område som bör få särskild uppmärksamhet i det fortsatta arbetet.
Vidare är det viktigt att utveckla kunskapen om hälsoläget i befolkningen
och att de ekonomiska resurserna verkligen fördelas utifrån befolkningens behov. Idag varierar vårdutnyttjandet avsevärt mellan olika delar av länet, men
det saknas kunskap om huruvida
konsumtionsmönstret motsvaras av de
10
verkliga vårdbehoven. Metoder för att
mäta relationen mellan vårdbehov och
konsumtionsmönster bör utvecklas.
Interventionsorienterad forskning, d.v.s.
forskning som mäter effekten av olika
hälsofrämjande- och förebyggande insatser, är också ett eftersatt område.
Kostens betydelse för den psykiska hälsan är ett annat viktigt utvecklingsområde. Huvudansvaret för att utveckla
den interventionsorienterade forskningen ligger på nationell nivå, men
även landstinget kan på olika sätt stimulera FoU-arbete inom området.
Människor i akut kris eller en socialt
utsatt situation
Många människor som mår dåligt, men
som egentligen inte lider av en allvarlig
psykisk sjukdom, söker sig till hälsooch sjukvården. Det kan till exempel
handla om personer som befinner sig i
en akut krissituation eller som mår dåligt på grund av förhållanden i den sociala omgivningen. Framförallt inom
primärvården kommer man i kontakt
med människor med denna typ av problematik. Inom primärvården finns det
dock begränsad kompetens, både att
identifiera och behandla dessa personer.
Under senare år har man tagit initiativ
Landstinget i Uppsala län
för att utveckla den psykosociala kompetensen inom primärvården. 1996 beslutade man att inrätta ett antal kuratorstjänster, och antalet har successivt
utökats sedan dess. I dagsläget finns det
12 kuratorstjänster, vid sidan av de
kuratorer och psykologer som är verksamma inom mödra- och barnhälsovården. Efterfrågan på insatser från
kuratorerna är dock stor, vilket gör att
man är tvungen att göra en tydlig prioritering av patienterna.
För att möta den ökade psykiska
ohälsan krävs det att samhällets resurser samordnas på ett bättre sätt än idag.
Eftersom allmänheten inte vet vilka resurser som finns är det naturligt att
man vänder sig till hälso- och sjukvården, trots att man egentligen skulle
kunna få mer relevanta stödinsatser utanför sjukvårdsorganisationen. Inom
många verksamheter, både landstingsdrivna och kommunala, kommer man i
kontakt med personer där man har
svårt att bedöma orsaken till problemen
samt problemens svårighetsgrad. Detta
gör att många personer behandlas på
”fel vårdnivå” eller av fel aktör. Idag
finns det ingen naturlig verksamhet dit
både professionella och allmänheten
kan vända sig för att få en grundläg-
gande bedömning av det psykiska hälsotillståndet. Det saknas också breda
insatser för människor som mår dåligt.
Alternativa behandlingsformer, som till
exempel stödgrupper och andra gruppverksamheter, behöver utvecklas.
Oklarheter i ansvarsfördelningen
mellan psykiatrin och primärvården
När det gäller ansvaret för vissa
patientgrupper, som personer med lättare ångesttillstånd, depressioner och
missbruksproblem, finns det oklarheter
i gränssnittet mellan olika landstingsverksamheter. Detta gäller framförallt
gränssnittet mellan psykiatrin och
primärvården. En förklaring till den
oklara ansvarsfördelningen är att psykiatrins uppdrag är otydligt, vilket får
konsekvensen att man fyller både en generalist- och en specialistfunktion. Under det senaste decenniet har psykiatrins verksamhet kommit att bli alltmer
specialiserad, vilket bl.a. beror på den
snabba kunskapsutvecklingen och olika
politiska initiativ på nationell nivå.
Samtidigt medför den ökade specialiseringen att ansvaret för mer generella
behandlingsinsatser i större utsträckning bör överlåtas till primärvården. I
praktiken har dock en sådan uppdel-
11
Landstinget i Uppsala län
ning inte skett. Inom primärvården utförs visserligen relativt omfattande
behandlingsinsatser, men insatsernas
omfattning och kvalitet beror i stor utsträckning på vilken kompetens som
den enskilde husläkaren besitter. Det
saknas tydliga riktlinjer för en lägsta
kompetensnivå hos primärvårdspersonalen, utan kunskapsnivån bestäms istället av personalens intresseinriktning. Detta leder till att behandlingen varierar avsevärt mellan olika
vårdcentraler och delar av länet.
Gränssnittsproblematik för olika riskoch problemgrupper
Oklarheter i gränssnittet mellan olika
verksamheter berör inte bara primärvården och psykiatrin. Under programarbetets gång har det framkommit flera
områden där gränssnittet behöver tydliggöras, både mellan olika verksamheter inom landstinget och i relation till
andra aktörer. Några av dessa grupper
bör särskilt lyftas fram.
Människor med funktionshinder är utsatta för ett flertal riskfaktorer, vilket
innebär att de löper särskilt stor risk att
utveckla psykisk ohälsa. Habiliteringen
är den verksamhet inom landstinget
som har huvudansvaret för personer
12
med andra funktionshinder än psykiska. Man arbetar aktivt med insatser
för att förebygga psykisk ohälsa hos
sina vårdtagare. Problematiken för personer som har ett funktionshinder och
en samtidig psykisk sjukdom utgör idag
ett eftersatt område. Här behövs ett utvecklat samarbete mellan habiliteringsverksamheten, primärvården, den psykiatriska organisationen och olika kommunala verksamheter.
Unga vuxna, d.v.s. personer i åldersgruppen 16-25 år, är en annan grupp
där det är viktigt att tydliggöra ansvarsfördelningen och utveckla samarbetet
mellan olika verksamheter. Denna
grupp lyfts också fram i programmet
om psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, som antogs av landstingsfullmäktige i februari 2002. Ofta uppstår det
ett kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Olika
verksamheter inom landstinget och länets kommuner tillämpar dessutom
olika åldersgränser. Detta gör att det
finns behov av initiativ för att harmonisera övergången mellan olika verksamheter. Under de senaste åren har man
dock startat flera projekt som riktar sig
just till unga vuxna.
Landstinget i Uppsala län
Även när det gäller äldre personer som
lider av psykiska sjukdomar eller komplicerade demenssjukdomar finns det
oklarheter i ansvarsfördelningen mellan
olika aktörer. Utbudet av kommunala
äldreboenden med särskild kompetens
varierar mellan länets kommuner, vilket
leder till att behovet av insatser från
äldrepsykiatrin varierar. I Uppsala kommun har man byggt upp en särskild
verksamhet för personer med utagerande symtom (Sunnanäng), men denna
typ av resurs saknas i länets övriga
kommuner. Även ansvarsfördelningen
mellan geriatriken, primärvården och
den äldrepsykiatriska kliniken innehåller oklarheter.
Ett annat område där det tycks finnas
en stor variation i det lokala utbudet –
och därigenom också stora lokala skillnader – är behandlingen av missbruksproblem. I vissa kommuner – t.ex.
Enköping – finns det väl fungerande
missbruksenheter, medan detta saknas i
andra delar av länet. Detta leder till att
behovet av insatser från landstingets
specialister (i första hand Beroendekliniken) varierar. 1997 antogs en länsövergripande drogskadepreventionsplan, som bl.a. syftade till att klargöra
ansvarsfördelningen mellan olika aktö-
rer. Principerna som fastställdes i planen tillämpas dock inte, utan det råder
delade meningar om vilket ansvar som
egentligen åligger olika aktörer. När det
gäller personer med dubbeldiagnoser,
d.v.s. en kombination av missbruksproblem och psykisk sjukdom, är det särskilt viktigt att utveckla samarbetet
mellan olika aktörer.
Asylsökande är en annan grupp där ansvarsfördelningen mellan i första hand
staten, psykiatricentrum och primärvården behöver tydliggöras. Under senare år har antalet asylsökande som efterfrågar psykiatrisk hjälp ökat dramatiskt. Enligt gällande lagstiftning begränsas landstingets ansvar till
akutinsatser för de asylsökande. För att
möta de asylsökandes behov är det
dock viktigt att samverkan mellan olika
aktörer utvecklas.
En annan grupp som riskerar att hamna
mellan stolarna är människor med
personlighetsstörningar. Dessa personer
är ofta storkonsumenter av insatser,
både från primärvården, socialtjänsten
och psykiatrin. Ingen av verksamheterna tar dock ett fullständigt ansvar för
situationen. Detta beror åtminstone delvis på en bristande kunskap om vilka
behandlingsmetoder som har en verk13
Landstinget i Uppsala län
ningsfull effekt. Inom psykiatrin håller
man för närvarande på att utveckla en
behandlingsmodell för människor med
personlighetsstörningar/självskadande
beteende, där metoden DBT (dialektisk
beteendeterapi) används. En stor del av
insatserna bör dock ske i individens
närmiljö. Den psykiatriska personalen
bör i första hand bistå med konsultativa
insatser.
Allvarliga psykiska sjukdomar
När det gäller personer med allvarliga
psykiska sjukdomar, som allvarliga depressioner, ångeststörningar och psykoser, förefaller ansvarsfördelningen
mellan landstingets olika verksamheter
vara tydligare. Däremot finns det en
otydlighet i relation till andra aktörer.
En viktig samarbetspartner är kommunen. Kommunen ansvarar bl.a. för boende, rehabiliteringsinsatser, daglig
verksamhet och personligt stöd. Kommunens resurser - t.ex. i form av särskilda boenden och dagliga verksamheter - varierar dock mellan olika delar av
länet. Kompetensen hos den kommunala personalen är också varierande,
vilket leder till att omfattningen av och
formen på psykiatrins insatser skiftar.
Även när det gäller rehabilitering och
14
återanpassning till sysselsättning finns
det otydligheter i ansvarsfördelningen
mellan landstinget och kommunen. Det
saknas också tydliga strukturer för
informationsöverföring, vilket innebär
att patientens individuella förmåga eller
personliga nätverk har betydelse för vilket stöd och vilka behandlingsinsatser
som individen får tillgång till. Arbetet
med att utveckla individuella planer behöver ges hög prioritet.
Vidare finns det en otydlighet i relation
till de privata vårdgivarna. Metoderna
för att styra och utvärdera de privata
vårdgivarnas insatser behöver utvecklas. Detta är särskilt viktigt när det gäller vårdgivare som landstinget saknar
avtal med. Även kommunernas – och i
vissa fall landstingets – avtal med de
privata HVB-hemmen (hem för vård
och boende) skulle behöva ses över. I
dagsläget är samverkan mellan HVBhemmen och den psykiatriska organisationen begränsad, eftersom det är hemmets personal som har det medicinska
ansvaret under behandlingstiden. Dessa
förhållanden leder till en bristande kontinuitet för patienten.
Även inom den psykiatriska organisationen finns det viktiga utvecklingsområden. En nationell jämförelse visar att
Landstinget i Uppsala län
antalet slutenvårdsplatser är ovanligt
stort och att vårdtiderna är ovanligt
långa i Uppsala. Detta tyder på att det
är viktigt att utveckla insatser i den
öppna psykiatriska vården. Insatserna
bör också i större utsträckning ske i
hemmiljön. Nationella data visar också
att andelen läkarbesök är betydligt
större i Uppsala län än i övriga landet.
Brister i statistiken gör att uppgifterna
är osäkra, men det är viktigt att söka en
förklaring till hur resurserna inom den
psykiatriska organisationen fördelas.
Kanske finns det behov av att utöka antalet anställda med annan kompetens
eller utveckla teamarbetet ytterligare.
fram till år 2003. I överenskommelsen
fastställs gemensamma målsättningar
och ansvarsfördelningen mellan olika
aktörer. Det är dock viktigt att innehållet i överenskommelsen konkretiseras. I
flera delar av länet pågår för närvarande arbetet med att ta fram lokala
överenskommelser. Detta sätt att arbeta
bör utvecklas och spridas även till andra delar av länet.
Programmet har till stor del kommit att
handla om de verksamheter som bedrivs inom landstinget. Det är dock viktigt att framhålla att en väl fungerande
vardagstillvaro har avgörande betydelse
för livskvaliteten hos personer som lider
av psykisk ohälsa eller sjukdom. Landstinget, länets kommuner, försäkringskassan och länsarbetsnämnden antog
1999 en överenskommelse om samarbete med och för personer med psykiska funktionshinder i Uppsala län.
Samarbetsorganet Läns-LAKO har beslutat att överenskommelsen ska förlängas, vilket innebär att den gäller
15
Landstinget i Uppsala län
2. Bakgrund
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter att
hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt
ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på
hälso- och sjukvård. I takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de
också högre krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker inte
till för att tillfredsställa alla dessa önskemål och möjligheter. Därför krävs det
en prioritering, både inom och mellan
olika verksamhetsområden.
I prioriteringsdiskussioner skiljer man
ofta mellan horisontell och vertikal
prioritering. Den horisontella prioriteringen handlar om hur huvudmannen –
i det här fallet landstinget – fördelar
sina resurser mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden. Den
vertikala prioriteringen handlar om hur
16
resurserna fördelas inom en och samma
sjukdomsgrupp. De vertikala prioriteringarna sker vanligtvis inom respektive
verksamhetsområde. Det huvudsakliga
ansvaret för att göra de horisontella
prioriteringarna ligger däremot hos de
förtroendevalda. För att de förtroendevalda ska kunna göra välgrundade prioriteringar mellan olika verksamhetsområden krävs det att de har en god
kunskap om hur olika verksamheter
fungerar, och vilka behov som olika
grupper har.
2.1 Syfte med pr
o gramarbetet
För att underlätta prioriteringsarbetet
har Landstinget i Uppsala län påbörjat
ett programarbete. Det övergripande
syftet med programarbetet är att ta
fram kunskapsunderlag för olika sjukdomsgrupper, som ska fungera som ett
underlag för prioriteringar. Program-
Landstinget i Uppsala län
arbetet bidrar också till att utveckla
dialogen mellan politiker, medicinskt
verksamhetsansvariga och allmänheten.
Inom vissa områden är ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter –
både inom och utanför landstinget –
oklar och det råder en bristande samsyn
mellan olika aktörer. I programarbetet
möts representanter från olika verksamheter, och får därigenom möjlighet att
tillsammans diskutera hur patientens
ställning kan stärkas samt hur samhällets resurser kan användas på ett bättre
sätt.
Arbetet med att ta fram program är en
flerårig process. Målet är att 75 % av
landstingets verksamheter på sikt ska
vara täckta av program. Detta innebär
att det kommer att tas fram program
inom 10 till 15 olika sjukdomsgrupper.
2.2 En beskrivning av pr
ocessen
Psykisk ohälsa hos vuxna är det andra
programområde som landstinget har
valt att arbeta med. Arbetet med att ta
fram programmet har letts av en förtroendemannagrupp. Gruppen har bestått av Lena Rönnberg (s), ordf., Ove
Heimfors (v), Inger Hallqvist Lindvall
(mp), Arne Sandemo (m), Monica Hallgren (c) och Hans Lindholm (kd). Biträ-
dande verksamhetschef Lars Fredriksson och klinikchef Ing-Marie Wieselgren har deltagit som psykiatrins representanter, medan chefsläkare Ulf Théen
har representerat primärvården. Ingalill
Aronsson från Älvkarleby och Mary
Nilsson från Uppsala har representerat
länets kommuner. Hälso- och sjukvårdschef Kerstin Westholm och utredare Vera Gustafsson har ingått som
tjänstemän i gruppen. Konsulten Anders Sätterberg har fungerat som
processledare.
Programarbetet påbörjades i september
2001. De inledande månaderna ägnades
framförallt åt att skapa en gemensam
kunskapsgrund. Personer från olika
verksamheter, både inom och utanför
landstingets organisation, bjöds in för
att berätta om hur respektive verksamhet arbetar med att förebygga och omhänderta psykisk ohälsa. Representanter från anhörig- och brukarföreningar
deltog också i vissa av gruppens sammanträden. Under våren 2002 anordnades en hearing, där ett arbetsmaterial
presenterades. Deltagarna diskuterade
innehållet och gavs dessutom möjlighet
att lämna skriftliga synpunkter på materialet. Ett sextiotal personer deltog vid
hearingen. I början av hösten 2002
17
Landstinget i Uppsala län
bjöds anhörig- och brukarföreningarna
in till ytterligare ett möte, där ett utkast
till sammanfattning och framtida utvecklingslinjer diskuterades.
Programmet antogs av landstingsstyrelsen den 25 november 2002 och av
landstingsfullmäktige den 18 december
2002.
18
Landstinget i Uppsala län
3. Psykisk ohälsa – en introduktion
Vad innebär egentligen begreppet psykisk hälsa? Det har gjorts många försök
att förklara innebörden i begreppet,
men utan att man har lyckats enas om
någon definition. Psykisk hälsa betraktas ofta som en motpol till psykisk
ohälsa eller psykisk sjukdom, men de
flesta är överens om att hälsa är någonting annat än enbart frånvaro av
ohälsa.
ICD 10: International Classification
of Diseases klassifikationssystem utarbetat av WHO.
1)
DSM-IV:
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders.
2)
Även begreppet psykisk ohälsa är svårdefinierat. Den statliga psykiatriutredningen försökte i början av 90-talet definiera begreppen psykisk
sjukdom, psykisk störning och psykisk
ohälsa. Ett liknande försök gjordes
1997 av Socialstyrelsen.
Enligt Socialstyrelsen innebär psykisk
sjukdom en allvarlig psykisk avvikelse,
som kännetecknas av en störd verklighetsuppfattning. Tillståndet känns igen
och accepteras inom den medicinska
professionen samt förorsakar allvarligt
lidande hos den drabbade och/eller omgivningen. Det går att fastställa en tidpunkt då sjukdomen debuterade.
Begreppet psykisk störning är något vidare, eftersom det inte förutsätter en
störd verklighetsuppfattning eller en
fastställbar debuttid. Kännetecknande
för en psykisk störning är dock att det
finns en från normaliteten psykisk avvikelse, som är beskriven i något av de
accepterade diagnostiska systemen (för
närvarande ICD 101 och DSM-IV2).
Även dessa tillstånd känns igen och accepteras inom den psykiatriska professionen.
Psykisk ohälsa beskrivs slutligen som
subjektivt upplevda och självrapporterade besvär som har en psykisk
karaktär. Dessa kan – men behöver inte
– ha samband med en psykisk sjukdom
eller störning.
19
Landstinget i Uppsala län
I Sverige har man sedan början av
1990-talet börjat använda sig av begreppet störning istället för sjukdom
som beteckning på olika psykiatriska
tillstånd. Allvarlig psykisk störning är
det centrala begrepp som används i nuvarande lagstiftning. Med detta menas tillstånd av samma svårighetsgrad
som psykoser, depression med självmordsrisk samt vissa svåra personlighetsstörningar. Beteckningen psykiskt
långtidssjuka har övergivits och ersatts
med begreppet psykiskt funktionshindrade. Denna förändring speglar en
övergång från ett sjukdomsorienterat
till ett mer handikapporienterat perspektiv. Fokus riktas därigenom mot de
förhållanden i omgivningen som leder
till att personen blir handikappad.
Dessa tillstånd kräver inte bara insatser
från sjukvården, utan den som drabbas
är beroende av den omgivande miljön
för att kunna fungera i vardagen.
inverkan på den psykiska hälsan. Känslan av sammanhang i tillvaron – dvs. att
tillvaron uppfattas som begriplig, hanterbar och meningsfull – tycks vara en
grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande.1 Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en stark känsla av
sammanhang ökar möjligheterna att
finna konstruktiva sätt att möta verkligheten. Inom hälso- och sjukvården använder man sig ofta av ett sjukdomsorienterat eller patogent synsätt2, vilket
innebär att man frågar sig varför en individ är sjuk eller mår dåligt. Ett salutogent synsätt5 innebär istället att man
frågar sig varför personen mår så bra
som han eller hon gör, trots de påfrestningar som personen är eller har varit
utsatt för. Ett salutogent förhållningssätt innebär alltså att man väljer att fokusera på individens resurser istället för
på dess problem.
3.1 Ett hälsofrämjande och
förebyggande perspektiv
Den psykiska hälsan påverkas av en
mängd faktorer, både på individ-,
grupp- och samhällsnivå. I det hälsofrämjande arbetet är det viktigt att fokusera på faktorer som har en positiv
Det är viktigt att samhället skapar förutsättningar som gör människor mer
kapabla att handskas med krissituationer och stressfaktorer. Förutom
det hälsofrämjande arbetet görs även
preventiva insatser på ett flertal nivåer.
Enligt ett folkhälsoinriktat synsätt innebär primärprevention åtgärder för att
20
KASAM: Känsla
av sammanhang
(Sense of
Coherence). Begrepp utvecklat av
sociologen A.
Antonovsky, som
försöker fånga betydelsen av en människas känsla av begriplighet, hanterbarhet och mening i
tillvaron. Läs mer i
”Hälsans mysterium”, Natur och
kultur, 1991.
1)
Patogen:
Sjukdomsframkallande, med förmåga att framkalla
sjukdom.
1)
Salutogenes: De
mekanismer som
leder till hälsa.
5)
Landstinget i Uppsala län
förhindra att sjukdom överhuvudtaget
uppträder. Sekundärprevention innefattar tidig diagnostik och behandling av
sjukdom medan tertiärprevention avser
rehabilitering efter sjukdom och skador.
Landstinget bör inrikta sina insatser
mot såväl hälsofrämjande som förebyggande nivåer.
3.2 Begreppet bestämningsfaktor
Begreppet bestämningsfaktor används
för att beskriva de faktorer som påverkar hälsan. I den nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande (SOU
2000:91)1 definieras en bestämningsfaktor som ”en egenskap hos individen
eller hennes miljö som ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som under i övrigt
likvärdiga omständigheter inte är utsatt
för denna orsak”.
Nationella
folkhälsokommittén:
Statlig kommitté
med uppdrag att
utarbeta nationella
mål för hälsoutvecklingen. Kommittén
presenterade sitt
slutbetänkande
”Hälsa på lika villkor. Nationella mål
för folkhälsan”
(SOU 2000:91) i
oktober år 2000.
1)
Varje fall av sjukdom, skada eller annan
ohälsa beror på flera orsaker som samverkar. Det är inte så att alla som varit
utsatta för en given exponering också
blir sjuka, utan det krävs oftast ytterligare bidragande orsaker. Det kan vara
faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön
eller exponeringar senare i livet som
samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet ska uppstå. De faktorer som
ökar risken för sjukdom eller ohälsa
kallas för riskfaktorer. En bristande
känsla av sammanhang, arbetslöshet
och social isolering är exempel på
psykosociala riskfaktorer för psykisk
ohälsa. Många riskfaktorer är möjliga
att påverka, men inte alla. Kön och ålder är exempel på riskfaktorer som inte
går att förändra.
Riskfaktorer har ofta den egenskapen
att de påverkar förekomsten av varandra – de bildar s.k. orsakskedjor. Arbetslöshet leder till ekonomiska problem, vilket i sin tur ökar påfrestningarna inom familjen. En ojämn fördelning av riskfaktorerna i befolkningen
utgör den främsta orsaken till skillnader
i hälsa mellan olika socioekonomiska
grupper. De allra flesta riskfaktorer har
nämligen en fördelning som är till nackdel för socioekonomiskt svaga grupper.
Framförallt under 1990-talet har man
alltmer börjat intressera sig för
kompensatoriska faktorer – så kallade
frisk- eller skyddsfaktorer. På samma
sätt som när det gäller riskfaktorerna
kan antalet kompensatoriska faktorer
adderas till varandra. Detta innebär att
chanserna att bibehålla den psykiska
hälsan i en högrisksituation ökar ju fler
21
Landstinget i Uppsala län
friskfaktorer som samtidigt finns i omgivningen.
Ur ett folkhälsoperspektiv är en reducering av riskfaktorerna och en ökning av
frisk- eller skyddsfaktorerna det viktigaste verktyget i strävan att främja
hälsa och förebygga sjukdom. Samtidigt
som denna typ av insatser förbättrar
den generella folkhälsan bidrar de
också till strävan att nå en hälsa på lika
villkor.
Det finns många studier som visar att
människor som har haft psykiska symtom som barn löper större risk att även
få det som vuxna. Likaså löper de som
sökt hjälp inom barnpsykiatrin en högre risk att återkomma inom vuxenpsykiatrin. Därför är det särskilt viktigt
att utforma insatser som syftar till att
tidigt förebygga och uppmärksamma
psykisk ohälsa.
3.3 Risk- och friskfaktor
er på
individnivå
Vissa faktorer på individnivå ökar risken för att utveckla psykisk ohälsa. De
flesta experter är idag eniga om att det
tycks finnas en nedärvd eller i samband
med graviditeten förvärvad sårbarhet,
som kan bidra till att psykisk ohälsa
22
uppstår. Den medfödda eller i samband
med förlossningen förvärvade sårbarheten är dock inte tillräcklig som
förklaringsfaktor. Vissa personlighetsdrag innebär en ökad risk att utveckla
psykisk ohälsa. Dessa egenskaper kan
vara genetiskt betingade, men kan lika
väl vara en konsekvens av förhållanden
i det sociala samspelet med andra människor. Exempel på personlighetsdrag
som innebär en ökad risk att utveckla
psykisk ohälsa är aggressivitet, bristande impulskontroll och dåligt självförtroende.
Andra egenskaper - medfödda eller förvärvade - fungerar istället som en friskfaktor. En hög intelligens, kreativitet
och förmåga att ta egna initiativ är
egenskaper som har visat sig ha en
hälsofrämjande effekt. En person som
visar empati med andra människor och
som har förmåga att utveckla sociala
relationer löper också mindre risk att
utveckla psykisk ohälsa. Självständighet
och en känsla av att själv kunna styra
sitt liv är exempel på andra egenskaper
som motverkar psykisk ohälsa.
Landstinget i Uppsala län
3.4 Risk- och friskfaktor
er i det
sociala samspelet med andra
Många av de individuella personlighetsdrag som beskrivits ovan kan i sin tur
bero på hur samspelet med andra människor har utvecklats. Utvecklingen av
en trygg relation mellan barn och föräldrar har en avgörande betydelse för
den psykiska hälsan, både under
uppväxten och senare i livet.
Anknytningsmönstret utvecklas under
de första åren av barnets liv och är därefter relativt stabilt. Forskning från en
rad länder visar att anmärkningsvärt
många föräldrar inte förmår utveckla
ett lyhört samspel med sina barn. Barnet påverkas också av relationsproblem
inom familjen. Gräl, bråk och misshandel är faktorer som har en negativ inverkan på barnets psykiska hälsa.
Ogynnsamma sociala förhållanden, som
en ansträngd ekonomi eller arbetslöshet, kan bidra till konflikter inom familjen.
Även om relationerna inom
kärnfamiljen har en avgörande betydelse för barns och ungdomars psykiska
hälsa får man inte bortse från betydelsen av andra sociala relationer. När barnet börjar i förskolan och skolan ökar
betydelsen av relationer med personer
utanför kärnfamiljen. Brist på kamrater
och fritidsaktiviteter, men också ett alltför starkt kamratberoende, är faktorer
som kan ha ett negativt inflytande på
den psykiska hälsan. Här kan vuxna i
omgivningen, som exempelvis lärare
och fritidshemspersonal, ha ett positiv
inverkan på barnets hälsa.
Forskningen visar att händelser i barndomen kan ha betydelse för individens
möjlighet att klara av påfrestningar senare i livet. Detta innebär dock inte att
psykisk ohälsa automatiskt bör betraktas som en konsekvens av en dålig barndom, utan störningar kan uppkomma
när som helst under livscykeln. Det
finns särskilt sårbara perioder i människors liv, t.ex. då man blir förälder, då
barnen flyttar hemifrån eller vid
pensioneringen. I samband med dessa
händelser kan ytterligare påfrestningar
få allvarligare konsekvenser än de annars skulle ha fått. Plötsliga separationer, relationsproblem i familjen och andra traumatiska livshändelser kan också
utlösa psykisk ohälsa. En stabil familjesituation, nära relationer till släkt och
vänner och en trygg arbetssituation utgör friskfaktorer för psykisk hälsa.
Kunskap om vilka orsaker som styr den
psykiska hälsan kan också fungera som
23
Landstinget i Uppsala län
en friskfaktor. Att känna till att psykiska reaktioner vid en livskris snarare
är normalt än onormalt bidrar till en
ökad förståelse och minskad oro över
reaktioner i en sådan situation.
3.5 Risk- och friskfaktor
er på
samhällsnivå
Förhållanden på samhällsnivå påverkar
sannolikt också den psykiska hälsan.
Kunskapsläget inom området är dock
begränsat. För närvarande pågår bl.a.
forskning för att klargöra ekonomins
betydelse för hälsotillståndet hos befolkningen. Även kunskapen om andra
samhällsfaktorers betydelse för den psykiska hälsan, som arbetslivets organisation och välfärdssystemets utformning,
behöver öka.
Musik, litteratur, konst och dans tycks
ha både en skyddande och läkande
kraft när det gäller psykisk hälsa. Att
delta i andra fritidsaktiviteter, som
idrottsföreningar eller ideella organisationer, tycks fylla en liknande funktion.
Därför har sannolikt även utformningen av kultur- och fritidspolitiken en
stor betydelse för hälsoutvecklingen hos
befolkningen. Risk- och friskfaktorer på
samhällsnivå behandlas utförligare i kapitel 7 (Folkhälsoinsatser).
24
Landstinget i Uppsala län
4. Psykisk ohälsa i Uppsala län
GHQ: General
Health Questionnaire. Exempel på
frågor som ingår i
GHQ: Har du under
de senaste veckorna
kunnat fatta beslut i
olika frågor? Har
du under de senaste
veckorna haft svårt
att sova på grund
av oro? Har du under de senaste veckorna känt dig olycklig och nedstämd?
Har du under de
senaste veckorna
känt att du kunnat
uppskatta det du
gjort om dagarna?
1)
Psykisk sjukdom och ohälsa, framförallt depressiva tillstånd och ångesttillstånd, är mycket vanliga. Vissa symtom,
som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, ängslan, oro, ångestkänslor och
lättare tvångssyndrom, rapporteras hos
20-50 % av den svenska befolkningen.
Mätningar som genomförts av Statistiska centralbyrån (SCB) visar att denna
typ av symtom har ökat under senare
år. Däremot finns det inga belägg för att
förekomsten av svårare psykiska störningar, som exempelvis schizofreni och
andra psykoser, har ökat.
Hur ser det psykiska hälsoläget ut i
olika delar av befolkningen? Vilken betydelse har faktorer som kön, ålder och
bostadsort? Hur många – och vilka –
söker hjälp inom hälso- och sjukvården
för sina besvär? I detta kapitel kommer
lokala data när det gäller självupplevd
psykisk hälsa, läkemedelsförskrivning,
sjukskrivningar samt kontakt med
primärvården respektive psykiatrin att
presenteras.
4.1 Självupplevd psykisk ohälsa
Våren 2000 genomfördes enkätundersökningen Liv & Hälsa i fem mellansvenska landsting (Sörmland, Uppsala,
Värmland, Västmanland och Örebro)
samt fyra kommuner i Dalarna. Enkäten riktade sig till personer mellan 18
och 79 år. Mer än 46 000 personer besvarade enkäten. I enkäten ställdes bl.a.
frågor om psykiskt välbefinnande. Det
psykiska välbefinnandet mäts i enkätundersökningen med hjälp av mätinstrumentet GHQ (General Health
Questionnaire). GHQ består av 12 frågor, relaterade till den psykiska hälsan
och livskvaliteten.1 I enkäten ställs dessutom separata frågor om bland annat
känslan av nedstämdhet, ängslan och
25
Landstinget i Uppsala län
oro, sömnproblem samt trötthet och
kraftlöshet.
Självrapporterade psykiska besvär är en
god indikator på psykisk ohälsa. Det är
dock viktigt att inte dra förhastade slutsatser om hur det faktiska hälsoläget ser
ut, enbart baserat på självrapporterade
besvär. Både skillnader över tid och
mellan olika grupper kan bero på faktiska skillnader, men kan också vara ett
uttryck för människors olika sätt att uttrycka sig. Ett specifikt hälsoproblem
kan vara mer accepterat under en tidsperiod än under en annan, till exempel
utbrändhet eller utmattningsdepressioner i dagens samhälle. Synen på olika
hälsoproblem påverkas bl.a. av tidsandan och den massmediala debatten.
Vid tolkningen av enkätresultaten är det
också viktigt att vara medveten om effekten av bortfallet. Det är tänkbart att
personer som mår psykiskt dåligt i
större utsträckning än andra avstår
ifrån att besvara enkäten, vilket gör att
det psykiska hälsoläget hos befolkningen sannolikt är sämre än vad som
framgår av enkätsvaren.
26
4.1.1 Kvinnor mår sämre än män
Det psykiska välbefinnandet hos befolkningen i Uppsala län skiljer sig generellt
sett inte från övriga landsting och kommuner som deltog i enkätundersökningen. Resultaten visar att ungefär
6 % av kvinnorna och 3 % av männen i
Uppsala län har ett lågt psykiskt välbefinnande enligt GHQ:s definition. 16 %
av kvinnorna och 12 % av männen
uppger att de har varit nedstämda vid
ett flertal tillfällen under den senaste
tremånadersperioden. 4 % av kvinnorna och 2 % av männen säger att de
konstant har känt sig nedstämda, vilket
motsvarar ungefär 3 500 kvinnor och
2 000 män i Uppsala län. Ungefär 25 %
av kvinnorna och 15 % av männen säger att de ofta eller hela tiden lider av
sömnproblem. Ungefär en lika stor andel av kvinnorna respektive männen
känner ofta eller hela tiden ängslan och
oro.
4.1.2 Yngre mår sämre än äldre
Tidigare epidemiologiska1 studier visar
att den psykiska ohälsan tilltar med stigande ålder. Andelen unga personer
som upplever ängslan, oro, ångest eller
sömnsvårigheter har dock ökat avsevärt
under 90-talet. Enligt uppgifter från
SCB har andelen unga som upplever nå-
Epidemiologi: Vetenskapliga studier
av ohälsans utbredning och orsaker i
en bestämd befolkning och användandet av denna kunskap för att minska
sjukdomsförekomsten.
1)
Landstinget i Uppsala län
got av ovanstående besvär nästan fördubblats mellan åren 1989 och 1999.
Resultaten från befolkningsenkäten visar att yngre personer upplever att de
mår sämre än äldre personer. Mer än
7 % av kvinnorna som tillhör den
yngsta ålderskategorin (18-34 år) har
ett dåligt psykiskt välbefinnande, jämfört med knappt 2 % i den äldsta
ålderskategorin (65-79 år). Motsvarande andelar bland männen är 5 respektive 1 %.
Det kan finnas flera tänkbara förklaringar till den försämrade upplevda psykiska hälsan hos ungdomar och unga
vuxna. Bostadsbrist, höga krav under
studietiden, svårigheter att etablera sig
på arbetsmarknaden och ekonomiska
bekymmer är exempel på faktorer som
kan göra att unga människor känner en
osäkerhet i tillvaron. Idag är det också
mer accepterat att erkänna att man mår
dåligt, vilket sannolikt kan bidra till att
yngre personer uppger ett sämre psykiskt välbefinnande än äldre personer.
Situationen för personer mellan 16 och
25 år beskrivs närmare i kapitel 8
(Unga vuxna).
4.1.3 Storstad kontra landsbygd
Det psykiska välbefinnandet varierar
mellan olika delar av länet. Sämst mår
invånarna i Uppsala och Enköping. Nationella studier visar att personer bosatta i storstäder generellt sett mår
sämre än befolkningen på landsbygden.
Detta har sannolikt flera förklaringar.
Befolkningen i storstäder är relativt ung
jämfört med befolkningen i övriga delar
av landet. Eftersom yngre personer –
särskilt kvinnor – mår sämre kan detta
bidra till att förklara skillnaderna i upplevd psykisk hälsa. Andelen ensamboende är också större i storstäder, vilket
åtminstone hos män har en negativ inverkan på den psykiska hälsan.
Befolkningen bosatt i Uppsala och
Enköping har en högre utbildning än
invånarna i övriga delar av länet.
Enkätresultaten visar att den upplevda
psykiska hälsan är sämre hos högutbildade än hos personer med lägre utbildningsnivå. Det är sannolikt mer accepterat bland högutbildade att erkänna
att man mår psykiskt dåligt medan lågutbildade uppvisar andra tecken på psykisk ohälsa, som ont i magen eller
nacke och axlar.
Det finns också ett samband mellan
ekonomisk situation och psykiskt välbe27
Landstinget i Uppsala län
finnande. Personer som lever under
ekonomisk press upplever att de mår
sämre än andra. Särskilt unga personer
som har svårt att klara av de löpande
utgifterna har ett dåligt psykiskt välbefinnande. Den dåliga ekonomin tycks
inte ha samma negativa effekt på det
psykiska välbefinnandet hos äldre personer.
4.1.4 Tillgången till socialt stöd har
störst betydelse för hälsan
Även om psykosociala faktorer har en
inverkan på det psykiska välbefinnandet tyder enkätresultaten på att dessa
faktorer har en större betydelse när det
gäller den fysiska än den psykiska hälsan. Enkätresultaten visar att den enskilda faktor som har störst betydelse
för den psykiska hälsan är tillgången till
socialt stöd. Särskilt yngre personer
som saknar ett socialt stöd har ett dåligt
psykiskt välbefinnande. Mer än 30 %
av kvinnorna i åldersgruppen 18-34 år
med ett bristande socialt stöd har ett
dåligt psykiskt välbefinnande, jämfört
med endast 4 % av de som har ett gott
socialt stöd. I den äldsta ålderskategorin (65-79 år) är motsvarande andel 5
respektive 1 %. Andelen som upplever
att de har ett dåligt psykiskt välbefinnande är generellt sett lägre bland män28
nen, men kopplingen till ålder och socialt stöd är densamma oavsett kön.
Orsakssambandet mellan socialt stöd
och upplevd psykisk ohälsa är dock inte
självklart. Att ha ett dåligt socialt stöd
har sannolikt en negativ inverkan på
den psykiska hälsan, men det kan också
vara så att det sociala stödet försämras
för en person som mår dåligt.
Personer som är utsatta för en kombination av flera riskfaktorer, som exempelvis dålig ekonomi och ett svagt utvecklat socialt nätverk, löper särskilt
stor risk att utveckla psykisk ohälsa. En
mycket stor andel av de ensamstående
mödrarna anger symtom som nedstämdhet, sömnsvårigheter, ont i magen
eller ont i huvudet. Personer med en utomeuropeisk bakgrund tenderar också
att ha fler psykiska besvär än infödda
svenskar. Eftersom bortfallet är stort
bland personer med utländsk bakgrund
är det dock svårt att uttala sig om exakt
hur stor skillnaden är.
4.2 Läkemedelsförskrivning
Läkemedelsförskrivningen ger också en
bild av hur den psykiska hälsan i länet
ser ut. Redovisningen nedan är baserad
på uppgifter från år 2001. Samtliga
uppgifter är åldersstandardiserade, vil-
Landstinget i Uppsala län
ket innebär att hänsyn har tagits till variationer i åldersstrukturen.
4.2.1 Antidepressiva medel
Under de senaste åren har användningen av antidepressiva preparat ökat
avsevärt i hela landet. Mellan åren
1994 och 2000 har användningen tredubblats, både bland män och kvinnor.
Ökningen beror framförallt på introduktionen av de s.k. SSRI-preparaten
(selektiva serotonin återupptagshämmare).1 Sannolikt har introduktionen av
de nya SSRI-preparaten – tillsammans
med en bättre diagnostik av depressioner – bidragit till den minskade självmordsfrekvensen.
SSRI-preparat: En
grupp antidepressiva läkemedel som
introducerades i
början av 1990talet och som fått
omfattande användning. Medlen har
ibland i debatten
kallats för ”lyckopiller”.
1)
Förskrivningen av antidepressiva preparat är ovanligt hög i Uppsala län jämfört med övriga landet. När hänsyn har
tagits till variationer i åldersstrukturen
visar det sig att förskrivningen i Uppsala är den högsta i landet. Särskilt
bland ungdomar i åldern 15-24 år avviker Uppsala från riksgenomsnittet.
Ökningstakten när det gäller förskrivningen av antidepressiva medel tycks
dock ha avstannat något i Uppsala jämfört med övriga landet. Orsaken till
skillnader i förskrivningsmönstret är
inte känd. Den höga förskrivningen kan
hänga samman med att flera kliniska
prövningar som omfattat antidepressiva
preparat har genomförts i bland annat
Uppsala. Man kan också tänka sig att
kunskapen om och benägenheten att
behandla personer med dessa läkemedel
är mer spridd i Uppsala än på andra
håll i landet.
Förskrivningen av läkemedel mot depression är dubbelt så hög till kvinnor
som till män. Det finns dock anledning
att tro att män är underbehandlade för
depressioner (se kapitel 14. Ångest och
depressioner). Förskrivningen av antidepressiva preparat ökar med stigande
ålder. Detta kan delvis bero på att preparaten även används till att behandla
andra symtom hos äldre.
Förskrivningen av antidepressiva preparat varierar mellan olika delar av länet.
Uppsala, Enköping, Tierp och Älvkarleby ligger ungefär på samma nivå,
medan förskrivningen är något lägre i
Östhammar och avsevärt lägre i Håbo.
4.2.2 Sömnmedel och lugnande medel
Även förskrivningen av sömnmedel har
ökat mellan åren 1994 och 2000.
Förskrivningen i Uppsala län ligger ungefär på samma nivå som det nationella
29
Landstinget i Uppsala län
genomsnittet. Förskrivningen av sömnmedel är högre till kvinnor än män och
ökar kraftigt med stigande ålder. Förskrivningen är högst i Älvkarleby och
lägst i Östhammar.
Förskrivningen av lugnande medel har
varit relativt konstant under de senaste
tio åren. Detta kan till viss del hänga
samman med att förskrivningen av antidepressiva preparat och sömnmedel har
ökat, och att det därigenom har skett en
omfördelning mellan de olika läkemedelsgrupperna. När det gäller förskrivningen av lugnande medel skiljer
sig inte förskrivningstalen i Uppsala
från det nationella genomsnittet. Däremot finns det tydliga skillnader inom länet. Förskrivningen är t.ex. dubbelt så
hög i Älvkarleby kommun som i Håbo
kommun.
4.2.3 Neuroleptika
Förskrivningen av neuroleptika1 har
också varit relativt konstant under den
senaste tioårsperioden. En studie genomförd av Socialstyrelsen visar dock
att dosernas omfattning har minskat,
vilket bör betraktas som en positiv utveckling. När det gäller förskrivningen
av neuroleptika tillhör Uppsala de län i
landet som har den lägsta förskriv-
30
ningen. Förskrivningen till personer under 44 år är förhållandevis låg, men i
övrigt finns det inga markanta skillnader mellan olika åldersgrupper. Förskrivningen till män och kvinnor är ungefär lika stor och det finns inga större
skillnader inom länet.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att förskrivningen av antidepressiva
preparat är förhållandevis hög i Uppsala län, medan förskrivningen av
sömnmedel och lugnande medel inte
skiljer sig från det nationella genomsnittet. Förskrivningen av neuroleptika är
lägre i Uppsala län i andra delar av landet. När det gäller samtliga preparat
finns det relativt stora skillnader inom
länet.
4.3 Sjukskrivningar och förtidspensioner med anledning av psykisk
ohälsa
Långtidssjukskrivningarna har ökat
kraftigt under 1990-talet, framförallt
bland kvinnor. Allt färre långtidssjukskrivna återgår i arbete och andelen
med psykiska sjukdomar har ökat markant. I början av 90-talet var 14 % av
de långtidssjukskrivna sjukskrivna för
psykiska sjukdomar. År 1999 hade siffran stigit till 18 % och år 2000 till
Neuroleptika: Gemensam beteckning
för en lång rad läkemedel som är avsedda för behandling av svåra psykiska sjukdomar,
framförallt psykotiska tillstånd.
1)
Psykos: Allvarlig
psykisk sjukdom
som kännetecknas
av en störd verklighetsuppfattning.
2)
Förstämningssyndrom: Tillstånd
med störningar i
upplevt känslotillstånd eller sinnesstämning. Vanligen
avses olika former
av depressioner eller maniska tillstånd.
3)
Landstinget i Uppsala län
23 %. Mer svårartade psykiska sjukdomar, som psykoser2 och förstämningssyndrom3, står för drygt 10 % av långtidssjukskrivningarna. Andelen sjukskrivna med dessa sjukdomar har dock
varit relativt konstant under den senaste
tioårsperioden. Däremot har de mindre
svårartade psykiska ohälsotillstånden,
som stressrelaterade symtom och olika
neurostillstånd, ökat. Andelen sjukskrivna med dessa besvär har ökat från
knappt 8 % 1999 till nästan 12 % år
2000.
RFV-LS-undersökningen är genomförd av Riksförsäkringsverket. De studerade sjukfallen är
ett urval om 5 000
ärenden som påbörjades de två första
veckorna i februari
1999 respektive februari 2000. Totalt
ingår således
10 000 sjukfall som
varat 60 dagar eller
längre i analysen.
Resultaten redovisas
i rapporten ”Långtidssjukskrivningar
för psykisk sjukdom
och utbrändhet.
Vilka egenskaper
och förhållanden är
utmärkande för de
drabbade?” (RFV
analyserar 2002:4).
1)
Under de senaste åren har begreppet
utbrändhet fått stor uppmärksamhet i
media. Enligt en rapport från Socialstyrelsen är det dock fortfarande en liten
andel av de långtidssjukskrivna som får
diagnosen utbrändhet (3 % år 2000).
Andelen har dock ökat under de senaste
åren.
4.3.1 Yrkesgrupp och sjukskrivning
I den så kallade RFV-LS-undersökningen1 har man studerat vilka egenskaper som utmärker de som är långvarigt
sjukskrivna för psykiska sjukdomar eller utbrändhet. Resultaten visar att
långvariga sjukskrivningar för psykiska
besvär är vanligare inom yrken med
höga utbildningskrav och mer teoretisk
utbildning. Särskilt utmärker sig s.k.
kontaktyrken inom vård, skola och omsorg, men även inom yrken med uttalade karriärstegar är de psykiska problemen dominerande. Inom yrken med
låga utbildningskrav och yrken som
kräver mer praktiskt inriktad utbildning
är sjukskrivning för psykiska besvär
mindre vanligt. Inom arbetaryrkena är
det istället olika fysiska sjukdomar som
dominerar, framförallt rörelseorganens
sjukdomar med besvär i rygg, nacke
och axlar.
4.3.2 Kvinnors och mäns sjukskrivning
Kvinnor är i större utsträckning än män
sjukskrivna för psykiska sjukdomar eller utbrändhet. Skillnader i sociala och
arbetsrelaterade förhållanden kan till
stor del förklara varför kvinnor är överrepresenterade bland de som är långtidssjukskrivna för dessa diagnoser. I
åldersgruppen 35-44 år är risken för
psykiska problem som störst, särskilt
bland kvinnorna, vilket möjligen beror
på att stressen i skärningspunkten mellan privat- och yrkesliv då är som mest
intensiv. Ensamstående individer är
också i större utsträckning långtidssjukskrivna för psykisk sjukdom eller
utbrändhet.
31
Landstinget i Uppsala län
4.3.3 Brist på lokala data
I dagsläget saknas det dessvärre lokal
statistik som visar antalet personer som
är sjukskrivna på grund av psykisk
sjukdom eller ohälsa. Detta beror på att
det inte är tillåtet att föra register över
olika sjukskrivningsdiagnoser. Generellt
sett är antalet långtidssjukskrivna per
1000 invånare ovanligt stort i Uppsala
län. Länet ligger däremot ovanligt lågt
när det gäller andelen förtidspensionerade. När man tittar på det totala
ohälsotalet (förtidspensioner, sjukbidrag
och sjukpenning) ligger Uppsala län
lägre än det nationella genomsnittet,
men med tanke på att befolkningen i länet är så pass ung är ohälsotalet ändå
relativt högt.
4.4 Kontakter med primärvården
Undersökningar visar att ungefär en
femtedel av primärvårdens patienter har
en psykisk störning. Lokal statistik från
år 2001 bekräftar att antalet primärvårdspatienter med psykiska besvär är
mycket stort. Särskilt ångest och depressioner är vanliga diagnoser. Även
olika typer av beteendestörningar,
demenssjukdomar och missbruksproblem är relativt vanliga.
32
Diagnos
% av psykiska
diagnoser
Demenssjukdomar
4,2
Beroendesjukdomar
4,3
Schizofreni och andra psykoser 0,7
Depressionssjukdomar/
förstämningssyndrom
43,3
Ångestsjukdomar/ångesttillstånd 30,6
Beteendestörningar förenade med
fysiologiska rubbningar (ätstörningar, sömnstörningar etc.)
11,5
Personlighetsstörningar etc.
0,3
Psykisk utvecklingsstörning
0,5
Störningar av psykisk utveckling
(autism etc.)
0,4
Beteendestörningar och
emotionella störningar
(ADHD, DAMP etc.)
4,0
Totalt
100
4.5 Kontakter med vuxenpsykiatrin
Organisationen av den psykiatriska vården har genomgått omfattande förändringar under de senaste tjugo åren. Sedan 1985 har antalet slutenvårdsplatser
halverats, samtidigt som antalet öppenvårdsteam och rehabiliteringsteam har
fyrdubblats. Idag består psykiatricentrum av fem kliniker: Allmänpsykiatriska kliniken, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Psykos- och rehabi-
Landstinget i Uppsala län
literingskliniken, Äldrepsykiatriska kliniken och Beroendekliniken. Mer information om psykiatricentrums organisation finns i bilaga 2.
4.5.1 Ökat antal akutbesök
Antalet personer som kommer i kontakt
med den psykiatriska organisationen
har ökat, vilket framförallt beror på ett
ökat antal besök vid de psykiatriska
öppenvårdsmottagningarna och akutmottagningen. Under den senaste tioårsperioden har antalet jourbesök ökat
från 3 400 år 1992 till 5 100 år 2001.
Ungefär en tredjedel av personerna som
kontaktar akutmottagningen får fortsatt hjälp inom den psykiatriska organisationen, varav majoriteten hänvisas till
den allmänpsykiatriska kliniken. Övriga
hänvisas vidare till andra aktörer, som
primärvården, kommunen eller olika
frivilligorganisationer.
4.5.2 Många vårddagar och långa
vårdtider
Antalet vårddagar per 100 000 invånare är förhållandevis stort i Uppsala
län jämfört med övriga landet (cirka
21 000 vårddagar i Uppsala och 17 000
i övriga riket). Under hela 90-talet har
Uppsala utmärkts av ett stort antal
vårddagar, men under senare år har
skillnaden i förhållande till övriga landet minskat. Allmänpsykiatriska kliniken och Psykos- och rehabiliteringskliniken står tillsammans för mer än två
tredjedelar av vårddagarna.
En förklaring till det stora antalet vårddagar är sannolikt att vårdtiden är
längre än på andra håll i landet. I Uppsala län är medelvårdtiden 23 dagar,
jämfört med 15 dagar i övriga landet.
Det är problematiskt att göra nationella
jämförelser, eftersom psykiatrins uppdrag varierar. I Uppsala vårdas till exempel många asylsökande och dömda.
Vårdtiden för dessa grupper är långa,
vilket sannolikt bidrar till att den genomsnittliga vårdtiden är längre än genomsnittet.
Medelvårdtiden har minskat avsevärt
under den senaste tioårsperioden. År
1992 var den genomsnittliga vårdtiden
cirka 40 dagar, medan vårdtiden idag är
drygt hälften så lång. Samma utveckling
har skett i hela landet.
4.5.3 Hög beläggning
Beläggningen inom den psykiatriska
slutenvården är hög. Under år 2001 var
den totala beläggningen inom psykiatricentrum mer än 100 %. Beläggningen
varierade dock mellan de olika klinike33
Landstinget i Uppsala län
rna. Högst var beläggningen inom den
äldrepsykiatriska kliniken (115 %) och
den allmänpsykiatriska kliniken
(102 %). Den lägsta beläggningen var
inom den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (80 %).
4.5.4 Riks- och regionpatienter
Ungefär 15 % av patienterna inom den
psykiatriska slutenvården kommer från
andra delar av landet (riks- och regionpatienter). Andelen riks- och regionpatienter är ovanligt stor inom den
allmänpsykiatriska kliniken, som står
för mer än 70 % av utomlänspatienterna. Även inom Beroendekliniken finns
det en relativt stor andel riks- och
regionpatienter. Detta beror huvudsakligen på att man bedriver ett Metadonprogram, vilket även riktar sig till
patienter utanför länet.
4.5.5 Uppsalabor överrepresenterade
inom den psykiatriska vården
En majoritet av personerna som vårdas
inom den psykiatriska slutenvården är
bosatta i Uppsala kommun. År 2001
tillhörde 76 % av vårddagarna hälsooch sjukvårdsnämnden i Uppsala, 14 %
hälso- och sjukvårdsnämnden i Norduppland och 10 % hälso- och sjuk-
34
vårdsnämnden i Enköping/Håbo. Detta
innebär att personer bosatta i Uppsala
kommun är överrepresenterade bland
patienterna som vårdas inom den psykiatriska slutenvården.1 Andelen bosatta i Uppsala är särskilt stor när det
gäller patienter som vårdas inom Psykos- och rehabiliteringskliniken samt
vid Tallåsens behandlingsenhet (80 %
respektive 92 % av vårddagarna).
Norduppland är överrepresenterat när
det gäller antalet vårddagar vid Äldrepsykiatriska kliniken och Enköping/
Håbo när det gäller antalet vårddagar
vid Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken. Detta förklaras i huvudsak av
åldersfördelningen i länet.
4.5.6 Stor andel läkarbesök
När man tittar på antalet öppenvårdsbesök skiljer sig inte Uppsala län från
andra delar av landet.2 Bland personer
äldre än 18 år är antalet öppenvårdsbesök knappt 400 per 1000 invånare.
Jämförelsetalen visar dock att antalet
läkarbesök är ovanligt stort i Uppsala
län, där nästan 40 % av besöken är läkarbesök. I Dalarna – som är det landsting där andelen läkarbesök är lägst –
utgör läkarbesöken endast drygt 10 %
av samtliga öppenvårdsbesök.
Invånarna i Uppsala kommun utgör
64 % av länsinvånarna, invånarna
i Norduppland utgör 17 % av länsinvånarna och invånarna i Enköping/
Håbo utgör 18 %
av länsinvånarna.
1)
Här har situationen i Uppsala jämförts med övriga
landsting som deltar
i Nysamsamarbetet,
d.v.s. Blekinge, Dalarna, Gotland,
Gävleborg, Halland, Sörmland,
Värmland, Västmanland, Örebro och
Östergötland.
2)
Landstinget i Uppsala län
4.5.7 Patientgrupper
De största grupperna som behandlas
inom Psykiatricentrum är personer med
depressioner och ångestsjukdomar.
Dessa patienter utgör mer än hälften av
besöken (51 %). Majoriteten av dessa
patienter behandlas dock inom den psykiatriska öppenvården. Personer med
schizofreni1 och andra psykoser samt
olika typer av beteendestörningar är andra stora patientgrupper. Här sker behandlingen i större utsträckning inom
slutenvården.
Schizofreni: Den
största och allvarligaste psykossjukdomen, som bl.a.
visar sig genom en
förändrad verklighetsuppfattning och
hallucinationer.
1)
Mer än två tredjedelar av patienterna är
kvinnor. Personer som är ensamstående
och utan barn utgör en större andel än i
den övriga befolkningen (42 %). Nästan hälften av patienterna har tidigare
haft psykiska besvär. En stor majoritet
av patienterna (87%) är födda i Sverige.
De flesta har en egen bostad (84 %),
men bara drygt hälften har ett arbete
(51 %).2
Uppgifterna baseras på öppenvårdspatienterna. Bland
slutenvårdspatienterna är det sannolikt en mindre andel
som har en egen
bostad och ett arbete.
2)
35
Landstinget i Uppsala län
5. Beskrivning av en analysmodell
I analysen av landstingets verksamhet
kommer vi att använda oss av en analysmodell som utarbetades i samband
med projektet ”Barnfamiljerna och
samhällets service”1. Modellen utgår
från fem grundläggande begrepp: mål,
behov, kompetens, utbud och efterfrågan.
5.1 Mål
Med mål avses de intentioner som en
viss verksamhet har. Målen utgår från
den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer.
5.2 Behov
Det är svårt att göra en enkel definition
av behovsbegreppet. Behov kan vara
medvetna eller omedvetna, verkliga eller tillskapade, individuella eller samhälleliga osv. I det här sammanhanget
väljer vi dock att definiera behov som
”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas,
36
leder till skada”. I den följande analysen är det viktigt att skilja på olika typer av behov.
5.3 Kompetens
I det här sammanhanget avses med begreppet kompetens de metoder som används vid en viss verksamhet, och inte
personlig skicklighet eller någonting liknande. Genom att anställa personal
med viss utbildning och erfarenhet får
man tillgång till de eftersträvansvärda
metoderna. Kompetensen ska vara
grundad i verksamhetens officiella mål
och i de uppgifter som verksamheten
förväntas fylla.
5.4 Utbud
Med utbud menas de insatser som faktiskt är tillgängliga från
verksamheternas sida. Här ingår kvantitativa aspekter, som exempelvis resurser
och tillgänglighet. När man tittar på ut-
Modellen beskrivs
närmare i rapporten
”Att studera problem och utvecklingsbehov i samhällsser vicen till
barnfamiljer”.
Projektrapport nr 7.
Uppsala universitet,
Pediatriska institutionen, 1990.
1)
Landstinget i Uppsala län
budet är det också viktigt att ta hänsyn
till olika kvalitativa aspekter, som exempelvis kontinuitet och bemötande.
5.5 Efterfrågan
Med efterfrågan menas det frivilliga beteende genom vilken individen söker en
viss insats. Efterfrågan kan vara spontan eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information
etcetera. För att det ska gå att tala om
efterfrågan måste det finnas en faktisk
valmöjlighet för individen.
De grundläggande begreppen (mål – behov – kompetens – utbud – efterfrågan)
har alla ett förhållande till varandra.
Målen påverkas sannolikt av vilken
kompetens som verksamheten besitter
och behoven har förhoppningsvis åt-
Mål
Efterfrågan
minstone en viss påverkan på efterfrågan. Genom att titta på relationerna
mellan de olika begreppen går det att få
en bra bild av hur en verksamhet fungerar och huruvida befolkningens behov
verkligen tillgodoses av det existerande
utbudet.
5.6 Tratten
Ett viktigt syfte med programarbetet är
att tydliggöra gränsen mellan det ansvar
som åligger landstinget och andra aktörer i samhället. För att illustrera detta
har vi använt oss av en trattfigur, där
olika risk- eller sjukdomsgrupper befinner sig på olika nivå i tratten. Överst i
tratten finns det som vi kallar för psykisk ohälsa, d.v.s. symtom som trötthet,
nedstämdhet, sömnstörningar och oroskänslor. Längst ner i tratten finns personer som lider av allvarliga psykiska
störningar, som ångest, depressioner
och psykotiska tillstånd.
Behov
Utbud
Kompetens
37
Landstinget i Uppsala län
Psykisk ohälsa
en väl fungerande bostad och ett socialt
nätverk är dock viktiga förutsättningar
för att människor med allvarliga psykiska störningar ska få en god livskvalitet. Detta innebär att t.ex. kommunerna
har ett stort ansvar för insatser även
längst ner i tratten.
Landstingets ansvar
Allvarlig psykisk sjukdom
Figur 1
Ansvaret för hälsofrämjande och förebyggande insatser – alltså överst i tratten – delas mellan många olika aktörer.
Landstinget har en viktig uppgift att
fylla i det förebyggande arbetet, men
andra – som kommunerna, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och olika
frivilligorganisationer – har också ett
stort ansvar för insatser på folkhälsonivå.
Landstingets ansvar ökar ju längre ner i
tratten vi kommer. När det gäller personer med allvarliga psykiska störningar
har landstinget – och framförallt psykiatrin – ett stort ansvar för behandlingsinsatser. Arbete eller sysselsättning,
38
Andra aktörer t ex:
• Kommunerna
• Försäkringskassan
• Arbetsförmedlingen
• Frivilligorganisationer
Figur 2
Ansvaret för olika aktörer inom landstinget varierar också mellan olika nivåer i tratten. När det gäller personer
med allvarliga psykiska störningar är
det psykiatrin som har det övergripande
ansvaret, men även exempelvis primärvården kan bidra med viktiga insatser.
Högre upp i tratten ökar primärvårdens
ansvar. Även andra landstingsverksamheter, som mödra- och barnhälso-
Landstinget i Uppsala län
vården, habiliteringen och delar av
slutenvården, kan bidra med viktiga
hälsofrämjande och förebyggande insatser. Psykiatrins ansvar begränsas dock
inte till att behandla personer med allvarliga psykiska störningar, utan även
högre upp i tratten har man en viktig
uppgift att fylla som kunskapsförmedlare.
Primärvården och
andra aktörer inom
landstinget
veckla psykisk ohälsa, och där det finns
behov av att utveckla särskilda behandlingsformer (kapitel 8-13). Programmet
avslutas med en genomgång av allvarliga psykiska störningar (kapitel 14-15).
Folkhälsoinsatser
☞ Kap 7
Grupper med ökad risk att
utveckla psykisk ohälsa
Psykiatrins ansvar
☞ Kap 8 - 13
Allvarliga psykiska
störningar
☞ Kap 14 - 15
Figur 4
Figur 3
I programmet har vi valt att systematiskt gå igenom grupper som befinner
sig på olika nivå i tratten. Vi börjar
överst, med insatser på folkhälsonivå
(kapitel 7). Därefter övergår vi till grupper som löper en ökad risk för att ut-
39
Landstinget i Uppsala län
6. Mål
Innan vi går vidare med att diskutera
olika behovsgrupper kommer vi att redogöra för vilka principer som är vägledande i landstingets arbete för att
främja den psykiska hälsan hos länets
befolkning.1 Dessa målsättningar är generella och gäller alla grupper som
kommer att behandlas i programmet.
Landstinget ska verka för att främja
befolkningens hälsa
All verksamhet i Landstinget i Uppsala
län ska utgå från ett förebyggande synsätt. Alla samhällsinstanser och nivåer
ska inom sina verksamhetsområden bidra till att främja folkhälsan. En viktig
strategi för landstinget är därför att utveckla ett nära samarbete med kommuner, statliga myndigheter och frivilligorganisationer inom folkhälsoområdet.
40
Landstingets insatser ska ges med
respekt för människors lika värde
Vården ska ges med respekt för människors lika värde och för den enskilda
människans värdighet. Det är viktigt att
vården är utformad på ett sådant sätt
att personer som lider av psykisk ohälsa
inte får sämre behandling än andra patienter. Även vårdpersonal som inte är
specialutbildad för att omhänderta personer med psykisk ohälsa ska ha grundläggande kunskap om vad det innebär
att ha ett psykiskt funktionshinder. Bemötandet bör på olika sätt anpassas till
de särskilda behov som funktionshindret medför.
Landstingets insatser ska grundas på en
humanistisk människosyn
En humanistisk människosyn innebär
bl.a. att varje människa uppfattas som
en kroppsligt, psykologiskt och andligt
unik individ, med förmåga att fatta
Principerna utgår
bl.a. från Hälsooch sjukvårdslagen
(HSL), Landstingsplanen, Hälsa på
lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU
2000:91) samt Välfärd och valfrihet service, stöd och
vård för psykiskt
störda (SOU
1992:73).
1)
Landstinget i Uppsala län
egna livsavgörande beslut. Patientens
egna val och prioriteringar ska vara utgångspunkten för alla insatser och insatserna ska utformas och planeras tillsammans med den enskilde. Insatserna
bör också utformas så att de stödjer den
enskildes oberoende och integritet.
Landstingets insatser ska grundas på
vetenskap och beprövad erfarenhet
De insatser som landstinget ger ska vara
grundade på vetenskap och beprövad
erfarenhet. Landstinget bör också bidra
till att utveckla den vetenskapliga
kompetensen inom området psykisk
hälsa.
En tydlig ansvarsfördelning och nära
samverkan ska prägla relationen mellan
olika aktörer, både inom och ut anför
landstinget
Ansvarsfördelningen mellan berörda
aktörer i landstinget (i första hand psykiatrin, habiliteringen och primärvården) ska vara tydlig och det ska finnas etablerade samverkansformer
mellan olika verksamheter. Samma
principer bör råda i relation till aktörer
utanför landstingets organisation, som
länets kommuner, arbetsförmedlingen
och försäkringskassan.
Landstingets insatser ska vara lättillgängliga och erbjudas på lika villkor i
helalänet
Alla medborgare har rätt till en god
vård, oavsett var i länet man är bosatt.
Vård på lika villkor innebär bl.a. att det
inte ska finnas ekonomiska hinder att
uppsöka vården.
41
Landstinget i Uppsala län
7. Folkhälsoinsatser
Olika faktorer i närmiljön påverkar
individens motståndskraft mot sjukdomsframkallande faktorer. En väl
fungerande bostad, goda arbetsförhållanden, en trygg ekonomisk situation
och en allmänt hälsofrämjande livsstil
är faktorer som bidrar till att främja
den psykiska hälsan. Det senaste decenniets folkhälsoforskning visar att begränsade insatser för det stora flertalet
ger bättre resultat än riktade insatser till
små högriskgrupper. Detta gör att det
finns ett stort behov av hälsofrämjande
insatser, d.v.s. insatser som syftar till att
förbättra hälsoläget för hela befolkningen.
Människor som är utsatta för flera riskfaktorer, men som har begränsad tillgång till frisk- eller skyddsfaktorer,
löper ökad risk att utveckla psykisk
ohälsa. Förebyggande insatser - riktade
till särskilda riskgrupper - behandlas
utförligare i kapitel 8-13.
42
Hela befolkningen
7.1 Behov
Hälsofrämjande insatser riktar sig till
hela befolkningen eller till stora befolkningsgrupper, som till exempel barn,
ungdomar eller kvinnor. Hälsan är
ojämnt fördelad i befolkningen, vilket
gör att det också finns behov av insatser
till särskilda riskgrupper. Behovet hos
vissa riskgrupper behandlas i kapitel 813.
7.2 Kompetens
De hälsofrämjande insatserna bör riktas
mot flera olika arenor. Inom folkhälsoområdet använder man begreppet stödjande miljöer när man talar om miljöer
som skyddar människor mot olika
hälsohot samt utvecklar deras kapacitet
och hälsa.
Familjen är den grundläggande arenan
för hälsoutvecklingen. Barnens psykiska
hälsa påverkas av relationerna inom
Landstinget i Uppsala län
Insatser för att
främja hälsoutvecklingen hos barn och
ungdomar beskrivs
närmare i programmet ”Psykisk ohälsa
hos barn och ungdomar”.
1)
Krav-kontrollmodellen: Modell
som presenterades
av sociologen
Karasek i slutet av
1970-talet. Modellen bygger på två
komponenter: den
mentala belastningen och det
egna beslutsutrymmet. Huvudtanken i Karaseks
modell är att en hög
mental belastning
endast är sjukdomsalstrande om individens möjlighet att
påverka situationen
är begränsad.
2)
familjen. Särskilt stor betydelse har den
tidiga relationen mellan barn och
föräldrar. Nära relationer till släkt och
vänner har stor betydelse även i vuxen
ålder. Situationen i förskolan och
skolan har också en stor inverkan på
barnets psykiska hälsa, och kan –
åtminstone till viss del – kompensera
för brister i barnets hemmiljö.1 Vidare
är en bra bostad och en tillfredsställande boendemiljö en förutsättning för
en god hälsa. Landstingens ansvar för
hälsofrämjande insatser inom de ovan
nämnda arenorna är dock relativt
begränsat.
Arbetsplatsen utgör en viktig arena för
hälsofrämjande insatser. Tidigare har
arbetsmiljöarbetet framförallt handlat
om den fysiska arbetsmiljön, men på
senare tid har man alltmer kommit att
fokusera på de arbetsorganisatoriska
och psykosociala förhållandena på
arbetsplatsen. En kombination av höga
krav och låg kontroll i arbetet kan bl.a.
leda till förhöjda nivåer av stresshormoner, en ökad risk för psykiska
besvär, smärtor i rörelseorganen och
hjärtinfarkt. Omvänt visar den så
kallade ”krav-kontrollmodellen”2 att
höga krav i kombination med goda
möjligheter att påverka sitt arbete på
sikt leder till mindre stress och ett högre
välbefinnande.
Hälso- och sjukvården utgör i sig en
viktig arena för det hälsofrämjande
arbetet. Många människor som har
problem av en psykosocial karaktär
uppsöker hälso- och sjukvården, främst
primärvården. Hälso- och sjukvården
har – trots ett stort kunnande och en
väl utvecklad teknologi – inte alltid
möjlighet att hjälpa dessa människor.
Många cirkulerar i vården och riskerar
därigenom att överbehandlas. Bristande
kännedom om den enskilde patientens
övriga kontakter kan leda till ineffektivitet och dubbelarbete, och har dessutom en negativ inverkan på patientens
psykiska hälsotillstånd.
Mötet mellan patienten och sjukvårdspersonalen har också stor betydelse.
Hälso- och sjukvården blir alltmer
avancerad och tekniskt komplicerad,
vilket ökar behovet av en god pedagogisk förmåga att förmedla information.
Sjukvårdspersonalens uppgift försvåras
ofta på grund av skillnader i kön, ålder,
utbildning, språk och kulturell bakgrund. Detta gör att det finns behov av
särskilda insatser för att utveckla
personalens förmåga till kommunikation. Under senare tid har man också
43
Landstinget i Uppsala län
alltmer kommit att uppmärksamma den
fysiska sjukhusmiljöns betydelse för den
psykiska hälsan.
Kultur- och föreningslivet utgör en
viktig stödjande miljö. Att delta i
idrottsaktiviteter, kulturevenemang eller
fortbildning har en positiv effekt på
hälsan. Detta beror inte bara på den
kulturella upplevelsen i sig, utan deltagandet bidrar till en känsla av sammanhang (se avsnitt 3.1. Ett hälsofrämjande
och förebyggande perspektiv). För att
främja befolkningens psykiska hälsa är
det viktigt att kulturella uttrycksformer
används i vården och att det finns ett
brett kultur- och fritidsutbud i länet.
Även olika livsstilsfaktorer har en stor
betydelse för den psykiska hälsan.
Fysisk aktivitet har en säkerställd effekt
när det gäller att lindra ångest, oro,
sömnsvårigheter och lättare depressioner. Det är också möjligt att motion
har en förebyggande effekt även vid
svårare depressioner, men här är
forskningsläget mer osäkert. Även
kosten har sannolikt en inverkan på den
psykiska hälsan, men sambandet mellan
kost och psykisk hälsa utgör ett viktigt
utvecklingsområde.1
44
7.3 Utbud
Landstinget har, i samarbete med länets
kommuner, tagit fram en länsövergripande folkhälsopolicy. Policyprogrammet bygger på den nationella
folkhälsokommitténs slutbetänkande
”Hälsa på lika villkor - nationella mål
för folkhälsan” (SOU 2000:91). Arbetet
för att konkretisera och implementera
policyprogrammet kommer att prioriteras under de kommande åren. Insatser
som berör den psykiska hälsan bör få
särskild uppmärksamhet.2
Folkhälsoarbetet inriktar sig mot olika
arenor, eller stödjande miljöer (se
avsnitt 7.2). Mödra- och barnhälsovården har en viktig uppgift att fylla,
eftersom verksamheten kommer i kontakt med nästan alla blivande mödrar
och familjer med barn upp till förskoleåldern. Även om det huvudsakliga
syftet med mödra- och barnhälsovårdens verksamhet är att främja
barnens hälsa gör man insatser som
riktar sig till hela familjen. Inom
mödrahälsovården strävar man t.ex.
efter att identifiera blivande mödrar
med en riskkonsumtion av alkohol och
inom barnhälsovården har man
utvecklat ett särskilt program för att
upptäcka nedstämdhet hos nyblivna
Läs mer om behovet av forskning
inom folkhälsoområdet i rapporten
”Kunskaps- och
forskningsbehov för
folkhälsopolitik och
folkhälsoarbete.”
Rapport från arbetsgruppen för folkhälsovetenskap till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsrapport nr 17.
1)
Mer information
om landstingets
folkhälsoarbete hittar du på
www.lul.se/folkhalsa.
2)
Landstinget i Uppsala län
mödrar. Personer som är i behov av
stödinsatser kan få hjälp från mödrarespektive barnhälsovårdens psykologer. Familjer som bedöms vara i
behov av särskilt stöd hänvisas till
Special-BVC vid barnhälsovårdsenheten. Många av dessa familjer har
ett bristande socialt nätverk eller
psykosociala problem. Inom primärvården pågår också för närvarande
arbetet med att bygga upp så kallade
familjecentraler, vilka är tänkta att
fungera som en mötesplats för barnfamiljer i ett bostadsområde. Basen för
familjecentralernas verksamhet är
öppna förskolan, i samarbete med
mödra- och barnhälsovården samt
socialtjänstens förebyggande verksamhet. Familjecentralerna erbjuder
stöd till enskilda familjer, men bidrar
också till att stärka den sociala gemenskapen och därigenom förbättra den
sociala miljön i hela bostadsområdet.
Landstinget är den största arbetsgivaren
i länet. 1998 antog landstinget en
övergripande arbetsmiljöpolicy. Man
har också tagit fram särskilda handlingsprogram, bl.a. för att förhindra
kränkande särbehandling och sexuella
trakasserier. Inom flera av landstingets
förvaltningar arbetar man med att
utveckla rehabiliteringsinsatser för
långtidssjukskrivna. Länshälsan utgör
en viktig resurs i detta arbete. Länshälsan arbetar också med förebyggande
insatser, som t.ex. kurser i kroppskännedom och stresshantering. Ett
annat initiativ för att främja hälsan hos
personalen – och den övriga befolkningen i länet – är studiematerialet ”Det
goda livet”. Studiematerialet riktar sig
till alla arbetsgivare i länet och har
tagits fram av landstinget i samarbete
med Uppsala Läns Bildningsförbund.
Sedan ett par år tillbaka finns det ett
Centrum för miljörelaterad ohälsa och
stress (CEOS) i Uppsala. Verksamheten
vid centrat inriktar sig mot den nya
tidens symtom på ohälsa, som exempelvis elöverkänslighet, kroniskt trötthetssyndrom och stressrelaterad ohälsa.
Syftet med verksamheten är att öka
förståelsen för orsakerna till dagens
symtom på ohälsa och därigenom
öppna för mera inriktade utredningsoch utbildningsinsatser. CEOS finansieras gemensamt av landstinget och
Uppsala universitet.
Hälso- och sjukvården utgör en central
arena för folkhälsoarbetet och under de
senaste åren har medvetenheten om
45
Landstinget i Uppsala län
hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande
funktion ökat. Både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping ingår i
nätverket ”hälsofrämjande sjukhus”.
Sjukhus som ingår i nätverket åtar sig
bland annat att sträva efter ökad delaktighet, upprätthållande av patientens
rättigheter, insatser för att öka patienternas välbefinnande och skapande av
en hälsofrämjande arbetsmiljö för all
hälso- och sjukvårdspersonal.
Landstinget bidrar också med insatser
för att stödja kultur-, frilufts- och föreningslivet i länet. Upplandsstiftelsen,
Upplandsmuséet och Musik i Uppland
är exempel på viktiga resurser i detta
arbete. Landstinget delar också ut
bidrag till olika frivilligorganisationer,
som Röda Korset, nykterhetsrörelsen,
idrottsföreningar och handikapporganisationer.
7.4 Efterfrågan
Efterfrågan på insatser inom folkhälsoområdet är betydligt mindre än det
verkliga behovet. Socialt utsatta
grupper är också obenägna att efterfråga hjälp. Människor som lever i en
situation som präglas av många riskfaktorer och få skyddsfaktorer har svårt
att efterfråga rätt hjälp och vet inte
46
heller var de ska vända sig för att förändra situationen.
7.5 Problemanalys och bedömning
För att möta de ökade kraven på
kunskap om, möjligheten till och
metoder för hälsofrämjande- och
förebyggande insatser behöver den
folkhälsovetenskapliga kompetensen
förstärkas. Epidemiologisk kunskap –
alltså kunskap om befolkningens
hälsotillstånd – är en viktig förutsättning för att kunna bedriva folkhälsoarbete. Vidare behöver den interventionsinriktade forskningen, d.v.s.
forskning som mäter effekten av olika
hälsofrämjande och förebyggande
insatser, utvecklas. Huvudansvaret för
att utveckla den interventionsinriktade
forskningen ligger på nationell nivå,
men även landstinget kan på olika sätt
stimulera FoU-arbete inom området.
När det gäller vissa arenor – eller
stödjande miljöer – har landstinget
stora möjligheter att påverka situationen. Mödra- och barnhälsovården
kommer i kontakt med nästan alla
familjer. De psykosociala insatserna
inom MVC respektive BVC bör uppmärksammas och ges prioritet. Särskilda program kan behövas i områden
Landstinget i Uppsala län
där befolkningen har mindre ekonomiska och sociala resurser. Familjecentralsverksamheten bör breddas och
omfatta samtliga orter i länet.
Arbetsplatsen är en annan viktig stödjande miljö. Landstinget är länets största
arbetsgivare och bör därigenom vara ett
föredöme när det gäller arbetsmiljöinsatser. Kunskapen om vilka insatser
som är verkningsfulla för att förebygga
och behandla stressrelaterade symtom
behöver utvecklas. CEOS (Centrum för
miljörelaterad ohälsa och stress) är en
viktig aktör i detta arbete. Nya metoder
för rehabilitering av långtidssjukskriva
bör prövas. Projektet ”Att skapa livslust - aktiv metod för rehabilitering”,
där bl.a. praktiska övningar och estetiskt skapande ingår, bör noga följas
och utvärderas. Vidare bör resurser
även fortsättningsvis avsättas för att
stödja utvecklingen av hälsofrämjande
sjukhus i länet.
samma andra aktörer på behovet av att
skapa stödjande miljöer. Landstinget
kan också bidra med epidemiologiska
data, som ger underlag för resursfördelning mellan olika sociala grupper
och geografiska områden.
Det finns ett behov av att utveckla
samarbetet mellan olika aktörer i länet.
Framtagandet av en länsövergripande
folkhälsopolicy är ett steg i rätt
riktning. Det är viktigt att lokala
handlingsprogram tas fram, baserade
på policyn, och att dessa följs upp
kontinuerligt. Det är dock viktigt att
framhålla att det ofta tar tid innan
folkhälsoinsatser ger något resultat.
Insatserna syftar till att förändra
människors attityder och beteenden,
vilket kräver en lång process. För att
komma tillrätta med den ökade
psykiska ohälsan är det dock nödvändigt med insatser på folkhälsonivå.
När det gäller vissa stödjande miljöer,
som barnomsorgen, skolan och den
sociala miljön i bostadsområdet, är
landstingets möjligheter att påverka
situationen mer begränsade.
Landstinget kan dock göra betydande
insatser när det gäller att uppmärk-
47
Landstinget i Uppsala län
Del 1.
Grupper med ökad risk för att utveckla
psykisk ohälsa
Vissa grupper är utsatta för flera riskfaktorer, vilket innebär att de löper en
ökad risk att utveckla psykisk ohälsa.
Dessa grupper har också särskilda behov, som det är viktigt att ta hänsyn till
vid utformningen av behandlingsinsatser. I de kommande kapitlen kommer
följande riskgrupper att behandlas:
unga vuxna, äldre, människor med
funktionshinder, invandrare och flyktingar, missbrukare samt människor i
kris.
Det finns även andra riskgrupper, som
dock inte behandlas utförligare i detta
program. Transsexuella, d.v.s. personer
som upplever att de psykologiskt och
socialt tillhör det motsatta könet, är ett
sådant exempel. Att växa upp med
”fel” kön innebär särskilda påfrestningar, både när det gäller den egna
identitetsutvecklingen och omgivningens reaktioner. Transsexuella har möj-
48
lighet att genomgå könsbyte, men först
krävs det en särskild utredning. Utredningen syftar till att fastställa om det
finns någon somatisk eller mental orsak
till personens begäran att genomgå behandling. Vid psykiatricentrum utförs
för närvarande denna typ av utredningar.
Särskilda riskgrupper
Landstinget i Uppsala län
8. Unga vuxna (16-25 år)
Människor i åldersgruppen 16 till 25 år
befinner sig i övergången mellan barndom och vuxenliv. Invanda mönster och
den egna identiteten sätts på prov och
flera viktiga beslut måste fattas, t.ex.
när det gäller studie- och yrkesval. Att
flytta hemifrån kan innebära både praktiska problem och känslomässiga svårigheter. Sammanfattningsvis innebär
övergången till vuxenlivet ett antal påfrestningar, som leder till en ökad risk
att utveckla psykisk ohälsa.
Ätstörningar:
Samlingsnamn som
omfattar Aneroxia
nervosa, Bulimia
nervosa och s.k.
ospecificerade
ätstörningar.
1)
Tvångssyndrom:
Sjukdomstillstånd
som omfattar såväl
tvångstankar som
tvångshandlingar.
2)
Andelen unga personer som upplever
ängslan, oro, ångest eller sömnsvårigheter har ökat avsevärt under 90-talet.
Resultaten från enkätundersökningen
”Liv och hälsa” tyder också på att unga
människor mår sämre idag än tidigare.
Detta kan till viss del förklaras av samhälleliga förändringar, som till exempel
neddragningar inom skolhälsovården,
en snabb urbanisering och en ökad kul-
turell heterogenitet. En annan möjlig
förklaring är att ungdomar idag har andra förväntningar på livet än tidigare
generationer, vilket gör att man har svårare att hantera motgångar. Man kan
också tänka sig att det är mer socialt
accepterat bland dagens unga att erkänna att man psykiskt dåligt.
När det gäller allvarliga psykiska sjukdomar är det svårare att dra några slutsatser om förekomsten. Vissa typer av
problem är särskilt vanliga under tonåren eller det tidiga vuxenlivet. Ätstörningar1 är i högsta grad ett ungdomsproblem. Även om ätstörningarna kan
uppstå redan i de tidiga tonåren är det
vanligt att problemen kvarstår fram till
25-årsåldern. Sjukdomen schizofreni
debuterar vanligen i just 16-25-årsåldern. Tvångssyndrom2 och depressioner är exempel på andra psykiska sjukdomar som är vanliga hos unga vuxna.
49
Landstinget i Uppsala län
8.1 Behov
Det är svårt att göra en uppskattning av
exakt hur många personer i åldersgruppen 16 till 25 år som lider av psykisk ohälsa eller sjukdom. Enligt enkätundersökningen ”Liv och Hälsa” upplever mer än 7 % av kvinnorna i åldern
18-34 år att de har ett dåligt psykiskt
välbefinnande, jämfört med knappt 2
% i den äldsta ålderskategorin (65-79
år). Motsvarande andelar bland männen är 5 respektive 1 %.
som riskerar att utveckla – eller redan
har utvecklat – psykiska problem. För
ungdomar mellan 16 och 20 år spelar
skolhälsovården en viktig roll. Landstingets ungdomsmottagningar och
Studenthälsan är exempel på andra aktörer som kommer i kontakt med
många ungdomar och unga vuxna. Det
är viktigt att dessa verksamheter har
kompetens att skilja problem som har
en social karaktär från allvarligare psykiska sjukdomar.
Man räknar med att det årligen sker
mellan 10 och 14 ungdomssjälvmord
per 100 000 invånare, men antalet
självmordsförsök är betydligt större än
så. Antalet fullbordade självmord har
minskat under de senaste decennierna,
vilket sannolikt kan förklaras av förbättrade möjligheter till medicinering.
När det gäller ätstörningar räknar man
med att mellan 1 och 4 % av alla tonårsflickor och unga kvinnor är drabbade. Lokal statistik visar att 16-25åringarnas andel av vårddagarna inom
den psykiatriska slutenvården utgör
mer än 10 %.
Unga vuxna med allvarliga psykiska
sjukdomar kan behöva hjälp av den
psykiatriska organisationen. Förändringar i samhällsstrukturen gör att
ungdomsperioden har sträckts ut under
senare år. Ungdomar bor hemma
längre, vilket gör att frigörelseprocessen
från föräldrarna försenas. Detta gör att
det är viktigt att familjen deltar i behandlingen, även då personen är äldre
än 18 år. Inom den barn- och ungdomspsykiatriska organisationen finns det en
lång tradition av att arbeta med familjeorienterade behandlingsmetoder, medan
denna kompetens är mindre utvecklad
inom vuxenpsykiatrin.
8.2 Kompetens
Det finns behov av tidiga insatser för
att fånga upp och ge stöd till ungdomar
50
Att övergå från den barn- och ungdomspsykiatriska till den vuxenpsykiatriska vården kan upplevas som skräm-
Landstinget i Uppsala län
mande. Skillnader i behandlingsmetoder
kan också innebära en bristande kontinuitet i behandlingen. För att underlätta
övergången mellan den barn- och ungdomspsykiatriska och den vuxenpsykiatriska organisationen är det viktigt att
utveckla samverkansformerna mellan
de bägge verksamheterna. Behovet av
att utveckla särskilda verksamheter riktade till unga vuxna lyfts särskilt fram i
den nationella handlingsplanen för
hälso- och sjukvården (prop. 1999/
2000:149).
Det är viktigt att vården är utformad så
att unga vuxna som t.ex. drabbas av en
psykos eller depression söker hjälp i ett
tidigt skede. Vårdformen och vårdinnehållet bör vara lättillgängligt och attraktivt för gruppen. Tidiga insatser förbättrar sannolikt den framtida prognosen. Unga vuxna med allvarliga
psykiska störningar bör – i så stor utsträckning som möjligt – erhålla behandling inom den öppna psykiatriska
vården. Inläggning inom slutenvården
bör endast ske då en allvarlig självmordsrisk föreligger.
När det gäller behandlingen av vissa
psykiska sjukdomar, som är särskilt
vanliga bland unga vuxna, är det viktigt
att det finns specialistkompetens. När
det gäller behandlingen av ätstörningar
är det inte tillräckligt med allmänpsykiatrisk kompetens, utan det krävs
kunskap om metoder för att komma
tillrätta med det störda ätbeteendet och
den uppkomna näringsbristen i sig.
Unga vuxna med tvångssyndrom och
depressioner är exempel på andra grupper där det krävs särskild kunskap om
metoder anpassade just för denna åldersgrupp.
8.3 Utbud
Landstingets ungdomsmottagningar utgör en viktig resurs för ungdomar som
mår psykiskt dåligt. Till mottagningarna kan unga vända sig både med frågor som berör den egna hälsan (ofta relaterat till sex- och samlevnadsproblem)
och problem av mer psykisk eller social
karaktär. Arbetet består dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling och dels av mer utåtriktad
verksamhet.
Det finns sju ungdomsmottagningar i
länet. Den mest omfattande verksamheten bedrivs vid Ungdomshälsan i Uppsala, som är organisatoriskt kopplad till
Akademiska sjukhuset. Övriga ungdomsmottagningar i länet (Enköping,
Bålsta, Skutskär, Tierp, Östhammar och
51
Landstinget i Uppsala län
Knivsta) ingår i primärvårdens organisation. Majoriteten av ungdomarna
som kontaktar ungdomsmottagningarna är mellan 15 och 20 år.
Studenthälsan fyller en liknande funktion som ungdomsmottagningarna, men
riktar sig enbart till studenter. Studenthälsan arbetar med förebyggande hälsovård, som till exempel kurser i stresshantering och hantering av prestationsångest. Vidare erbjuds möjlighet till
individuella råd- och stödinsatser. Verksamheten har bl.a. tillgång till kurator,
läkare och psykolog. Uppsala universitet, Uppsala kommun och landstingets
psykos- och rehabiliteringsklinik driver
också en verksamhet som syftar till att
stödja psykiskt sjuka studenter i deras
studier.
Unga vuxna som drabbats av allvarliga
psykiska sjukdomar behöver tillgång till
specialistinsatser från den psykiatriska
vården. Under de senaste åren har flera
verksamheter startat, som riktar sig just
till unga vuxna.
Den allmänpsykiatriska kliniken har –
tillsammans med den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken – startat en
öppenvårdsverksamhet för ungdomar
mellan 16 och 25 år. Verksamheten rik-
52
tar sig till ungdomar med depression,
ångest och/eller självmordstankar.
Vidare har den allmänpsykiatriska kliniken och den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken påbörjat ett samarbete kring patienter med s.k. borderlinepersonlighet.1 Det är vanligt att
dessa personer har ett självdestruktivt
beteende, vilket bl.a. kan innebära att
de fysiskt skadar sig själva. Patientgruppen har under lång tid utgjort ett
stort problem inom den psykiatriska
vården. Olika behandlingsmetoder –
både läkemedelsbehandling och psykoterapeutiska insatser – har prövats, men
utan något större resultat. Under de senaste åren har en ny psykologisk behandlingsmetod, så kallad dialektisk
beteendeterapi (DBT)2, utvecklats. Inom
ramen för projektet använder man sig
just av denna behandlingsmetod. Projektet finansieras med hjälp av medel
från hälso- och sjukvårdsnämnderna.
Psykos- och rehabiliteringskliniken driver ett särskilt ungdomsteam. Verksamheten riktar sig i första hand till unga
vuxna mellan 18 och 25 år, men man
tar också emot yngre personer. Många
personer som insjuknar i en psykos tillhör denna åldersgrupp. När det gäller
alla psykiska sjukdomar – men kanske
Borderline:
Personlighetsstörning som kännetecknas av bl.a. instabilitet, bristande
impulskontroll och
otillräcklig identitetskänsla.
1)
Dialektisk
beteendeterapi:
Psykoterapiform
som utvecklats för
behandling av kroniskt självmordsbenägna patienter
med borderlinepersonlighet. Terapin går bl.a. ut på
att genom en strukturerad metodik förändra patientens
destruktiva och problematiska beteende.
2)
Landstinget i Uppsala län
särskilt schizofreni och andra psykoser
– är det viktigt att omgivningen snabbt
agerar, så att sjukdomstillståndet inte
förvärras (se kapitel 15. Schizofreni och
andra psykoser). Ungdomsteamet arbetar i nära samverkan med familjen och
den övriga sociala omgivningen. En viktig del av behandlingen består av deltagande i gruppverksamheter, som är särskilt anpassade för åldersgruppen.
Barnpsykiatrikommittén: Statlig
kommitté med uppdrag att utveckla
vården och stödet
till barn och ungdomar med psykiska
problem. Kommittén
presenterade sitt
slutbetänkande ”Insatser mot psykiska
problem hos barn
och ungdomar”
(SOU 1998:31)
1998.
1)
statliga Barnpsykiatrikommittén1 visar
att mellan 20 och 30 % av personerna
som kontaktar ungdomsmottagningarna har psykiska problem. Under senare år har dock antalet unga vuxna
som söker sig till psykiatrin ökat.
Inom den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken finns det en särskild
behandlingsenhet för ätstörningar.
Verksamheten riktar sig till tonåringar
som går i grundskolan, gymnasieskolan
eller motsvarande, och utgör ett komplement till den sektoriserade öppenvården. Även inom den vuxenpsykiatriska organisationen finns det en ätstörningsenhet.
Inte minst när det gäller depressioner
under tonårstiden kan man räkna med
att efterfrågan är mindre än behovet, då
symtomen ofta missförstås och tröskeln
för att söka hjälp kan vara mycket hög.
Det finns också behov av tidiga och mer
kvalitativa insatser när det gäller anorexi och bulimi. När det gäller schizofreni och andra psykoser är det viktigt
att insatserna är lättillgängliga, eftersom perioden då personen är motiverad
att söka hjälp ofta är mycket kort (se
kapitel 15. Schizofreni och andra
psykoser).
8.4 Efterfrågan
Ungdomar och unga vuxna tar ogärna
kontakt med den psykiatriska vården.
Istället är det vanligt att man kontaktar
en ”neutral” aktör, som ungdomsmottagningarna eller Studenthälsan.
Ofta söker man hjälp för någon medicinsk åkomma, men tar i samtalet upp
även psykiska eller sociala problem. En
enkätundersökning genomförd av den
8.5 Problemanalys och bedömning
Behovet av att utveckla samverkansformer mellan den barn- och ungdomspsykiatriska och den vuxenpsykiatriska
organisationen har bl.a. lyfts fram i den
nationella handlingsplanen för hälsooch sjukvården. De senaste åren har
flera lokala initiativ tagits för att utveckla särskilda verksamheter för unga
vuxna. Detta bör betraktas som mycket
53
Landstinget i Uppsala län
positivt, men ytterligare insatser med
hög specialistkompetens kan behövas.
Vidare behöver kompetensen inom vissa
områden utvecklas, t.ex. kunskapen om
verkningsfulla metoder vid behandlingen av tvångssyndrom, anorexi och
olika neuropsykiatriska diagnoser.
Ett område som bör följas noga är den
ökade användningen av farmakologisk
behandling, t.ex. vid svåra depressioner.
Under de senaste tio åren har förskrivningen av antidepressiva medel bland
ungdomar ökat kraftigt. Statistik från
Uppsala län visar att drygt 2 % av alla
unga kvinnor mellan 16 och 20 år använder antidepressiva medel och mer än
3,5 % av unga kvinnor i åldern 21 till
25 år. Knappt hälften så många unga
män i samma ålderskategorier använder
olika antidepressiva preparat. Sannolikt
kommer användningen av läkemedel att
öka även fortsättningsvis, vilket ställer
högre krav på kompetens att handskas
med medicinering på ett klokt sätt.
54
Landstinget i Uppsala län
9. Äldre
Även äldre personer löper en ökad risk
att utveckla psykisk ohälsa eller sjukdom. Demenssjukdomar är mycket vanliga bland äldre. Man räknar med att
ungefär 7 % av befolkningen över 65 år
och hela 20 % av befolkningen över 80
år har en medelsvår eller svår demenssjukdom. Med demenssjukdomen följer
ofta andra besvär och symtom, som till
exempel depression, ångest, vanföreställningar och aggressivitet. I vissa former av demenssjukdomar kan patienten
komma in i svåra perioder av ökad aggressivitet, oro eller annat svårhanterligt beteende. Dessa symtom benämns
ofta BPSD (Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom). Då
beteendestörningen blir svårartad krävs
det äldrepsykiatrisk kompetens för att
utreda och behandla sjukdomen.
Risken att insjukna i en psykisk sjukdom – särskilt en depressionssjukdom –
ökar med stigande ålder. Sannolikheten
att drabbas av en depressionssjukdom
är fyra gånger större hos personer över
65 år än bland yngre och medelålders
personer. Depression och ångesttillstånd
som debuterat i unga år återkommer
ofta vid flera tillfällen i livet, även i hög
ålder. Dessa tillstånd kan då kompliceras av organiska och sociala faktorer i
samband med åldrandet. Kroppsliga
sjukdomar blir också vanligare med stigande ålder, vilket ytterligare ökar risken att insjukna i en depression. Man
räknar med att omkring 30-40 % av
äldre personer som vårdas inom den
somatiska institutionsvården lider av en
depression.
9.1 Behov
Medellivslängden i Sverige tillhör de
högsta i världen. Det ökade antalet
äldre kommer att ställa högre krav på
hälso- och sjukvården och äldre55
Landstinget i Uppsala län
Prevalens vid olika
70 år Antal 75 år Antal 80 år Antal
åldrar
(%) 70-74
(%) 75-79
(%) 80-84
Svåra demenstillstånd
1,3
128
2,3
204
6,9
488
Lätta demenstillstånd
2,3
226
4,0
355
9,4
664
Affektiva syndrom
(depression)
1,0
98
2,3
204
9,0
636
Lätta och svåra
ångestsyndrom
14,5 1 423 10,6
942
9,8
693
Schizofreni och
paranoida syndrom
0,5
49
1,7
151
2,5
177
Alkoholism
4,2
412
3,4
302
3,0
212
Totalt antal personer i
respektive ålderskat.
9 817
8 885
7 068
Källa: H-70-studien (epidemiologisk undersökning i Göteborg)
omsorgen. Både förekomsten av olika
demenstillstånd och psykiska sjukdomar ökar med stigande ålder. Alkoholmissbruk och andra beroendesjukdomar utgör dock ett undantag.
Tabellen ovan visar förekomsten av
olika demenstillstånd och psykiska
sjukdomar i olika ålderskategorier samt
hur många personer detta innebär i
Uppsala län.
9.2 Kompetens
När man misstänker att en person drabbats av en demenssjukdom är det viktigt att göra en grundläggande basutredning. Orsakerna till och symtomen
56
85 år Antal
(%)
8521,4 1 279
8,3
496
12,6
753
10,5
627
5,1
305
5 975
på demenssjukdomen kan vara komplexa. I de flesta fall är dock symtomen
av en sådan karaktär att det inom primärvården finns tillräcklig kompetens
att genomföra utredningen. Hos personer med svårare former av demenssjukdomar kan psykiska symtom som
vanföreställningar, hallucinationer och
depressioner förekomma. Då kan det
finnas behov av konsultationsinsatser
från den psykiatriska organisationen. I
särskilt svåra fall bör personen observeras under en längre tidsperiod, vilket
motiverar att han eller hon läggs in på
en psykiatrisk avdelning för utredning.
Landstinget i Uppsala län
Omhändertagandet av personer med
demenssjukdomar bör – efter utredning
och diagnostisering – ske inom den
kommunala äldreomsorgen. För att
kunna erbjuda en god omvårdnad är
det viktigt att personalen har tillräcklig
kunskap om olika demenssjukdomar.
Särskilda insatser behövs för att ge information och stöd till anhöriga.
Läkemedelsbehandling av äldre är komplicerad. Äldre personer behöver ofta
en mindre dos än yngre personer. Äldre
är dessutom känsligare för biverkningar. Vid demenssjukdomar är det
särskilt viktigt att läkemedelsbehandlingen inte bidrar till att förvärra det
kognitiva handikappet ytterligare. I flertalet fall kan preparatet förskrivas av en
läkare i primärvården, men i vissa fall
finns det behov av att konsultera en läkare med äldrepsykiatrisk kompetens.
En mer detaljerad
beskrivning av olika
behandlingsinsatser
vid depressionssjukdomar ges i kapitel 14.
1)
Personer med BPSD (Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid
Demenssjukdom) kan i många fall tas
omhand inom särskilda boenden, med
hjälp av konsultativa insatser eller
handledning från personer med äldrepsykiatrisk kompetens. I vissa fall är
dock det aggressiva beteendet så pass
svårhanterligt att utredning och be-
handling på en psykiatrisk vårdavdelning kan vara motiverad.
När det gäller äldre personer med psykiska sjukdomar – i första hand depressioner eller ångesttillstånd – är det viktigt att fastställa en diagnos. Depressioner hos äldre kan bottna i ett flertal
faktorer. Behandlingens utformning varierar beroende på depressionens orsak
och svårighetsgrad. Vid hög ålder tenderar depressionerna att bli längre, djupare och mer svårbehandlade. Samtidigt
kan symtomen skilja sig avsevärt från
symtomen hos yngre personer. Självmordsfrekvensen stiger också med
ökande ålder, särskilt bland män. Personer med stark ångest och självmordstankar behöver behandling inom den
psykiatriska slutenvården. I stort sett
bör behandlingen av depressioner hos
äldre patienter ske efter samma riktlinjer som för yngre personer.1 Det finns
dock vissa omständigheter som det är
särskilt viktigt att vara observant på
just när det gäller behandlingen av äldre
personer med depressioner. Underliggande somatiska sjukdomar bör behandlas specifikt och parallellt med den
psykofarmakologiska behandlingen.
Det är viktigt att se över patientens totala farmakologiska behandling, för att
57
Landstinget i Uppsala län
undvika oönskad interaktion mellan
olika läkemedel.
9.3 Utbud
Vården av de demenssjuka har genomgått stora förändringar under den senaste tjugoårsperioden. I början av 80talet fanns det två kliniker med äldrepsykiatrisk inriktning, som tillsammans
hade nära 400 slutenvårdsplatser. Förutom demenssjuka vårdades på dessa
platser även äldre med andra psykiska
sjukdomar, till exempel kroniska psykoser och depressioner. Idag har den
äldrepsykiatriska kliniken 20 slutenvårdsplatser, av vilka 50-75 % i olika
perioder är belagda med patienter med
en demensproblematik.
Den äldrepsykiatriska klinikens slutenvårdsplatser är uppdelade på två vårdavdelningar. Den ena avdelningen är en
neuropsykiatrisk utredningsavdelning,
med huvudsaklig inriktning mot
demenssjukdomar och depressioner.
Utredningstiden varierar, men den genomsnittliga vårdtiden vid avdelningen
är cirka 4 veckor. Den andra slutenvårdsavdelningen är en omvårdnadsoch behandlingsavdelning för särskilt
vårdkrävande patienter med grava
beteendestörningar (s.k. BPSD-patienter).
58
Patienterna remitteras till klinikens slutenvård från den kommunala äldreomsorgen, primärvården, den somatiska sjukhusvården eller någon annan
klinik inom den psykiatriska organisationen. Förutom det vanliga remissförfarandet med remiss från läkare eller
sjuksköterska kan ett ärende även initieras av patienten själv, anhöriga eller
andra närstående.
Vid den äldrepsykiatriska kliniken finns
det – förutom de två slutenvårdsavdelningarna – en omfattande öppenvårdsverksamhet. Öppenvårdsmottagningen
består av ett öppenvårdsteam och ett
rehabiliteringsteam. Öppenvårdsteamet
utför utredningar och sjukvårdande behandling. En stor del av dessa insatser
sker i hemmet, i olika boenden eller på
andra sjukvårdsinrättningar. Rehabiliteringsteamet arbetar huvudsakligen med
långvariga ärenden och utslussning av
patienter från slutenvård till öppenvård.
Detta kräver ett nära samarbete med länets kommuner. Inom verksamheten
ryms också konsultationer och handledning. I Uppsala kommun finns de särskilda boendena Sunnanäng, Galaxen
och Österåsen. Personalen vid dessa
verksamheter får regelbunden handledning från den äldrepsykiatriska klini-
Landstinget i Uppsala län
ken. Eftersom äldrepsykiatrisk problematik i hög grad berör anhöriga utförs
ett omfattande anhörigarbete i öppenvård.
VERA-gruppen:
Samverkansgrupp
bestående av representanter från Uppsala kommun och
landstinget. Man
diskuterar bl.a.
äldrefrågor och
psykiatrifrågor.
1)
De allra flesta personer med demenssjukdomar och lindrigare psykiska sjukdomar omhändertas dock i kommunerna. Genom kommunaliseringen i
början av 90-talet överfördes en stor del
av ansvaret till kommunerna. I samtliga
kommuner i länet finns det ett stort antal demensboenden, men man har svårt
att omhänderta personer med utagerande symtom. Detta gör att man på
vissa håll i länet har börjat bygga upp
verksamheter med specialkompetens att
behandla personer med en mer komplicerad demensproblematik. Verksamheten Sunnanäng är en avdelning för personer med utagerande symtom, men
denna typ av verksamheter saknas i övriga delar av länet. Den s.k. VERAgruppen1 arbetar bl.a. med samarbetsoch kompetensutvecklingsfrågor inom
området. Primärvården, Länsgeriatriska
kliniken, Äldrepsykiatriska kliniken och
länets kommuner har också tagit fram
ett gemensamt vårdprogram kring
demenssjukdomar.
9.4 Efterfrågan
Efterfrågan på insatser från den äldrepsykiatriska kliniken är stor, särskilt
när det gäller behandling inom slutenvården. Under år 2001 var beläggningen vid kliniken 115 %, vilket är
den överlägset högsta beläggningen
inom Psykiatricentrum. En förklaring
till den stora efterfrågan är att antalet
slutenvårdsplatser har minskat så kraftigt under de senaste tjugo åren. Även
om kompetensen att behandla demenssjukdomar har ökat inom de kommunala verksamheterna tycks det alltjämt
finnas begränsad kompetens att omhänderta vissa grupper, som personer med
svåra beteendestörningar. En bidragande orsak till kompetensbristen är den
stora omsättningen på personal, framförallt i vissa delar av länet. Även efterfrågan på konsultativa insatser från den
äldrepsykiatriska kliniken är stor. Inte
heller öppenvårdsresurserna tycks vara
tillräckliga i förhållande till efterfrågan.
Vidare finns det en bristande efterfrågan från äldre personer med depressiva
tillstånd. Många äldre med depressioner
identifieras inte på grund av bristande
kunskap, både hos kommunens och
landstingets personal. Detta leder till att
felaktiga behandlingsmetoder sätts in,
59
Landstinget i Uppsala län
vilket innebär både onödiga kostnader
och ett lidande för patienten.
9.5 Problemanalys och bedömning
Antalet äldre kommer att öka i framtiden, vilket sannolikt innebär en ökad
efterfrågan på insatser från den äldrepsykiatriska kliniken. Redan idag är
trycket på den äldrepsykiatriska kliniken stort. För att kunna hantera de
framtida behoven krävs det sannolikt
förändringar i organisationen av den
äldrepsykiatriska vården.
Ansvarsfördelningen mellan den äldrepsykiatriska kliniken och olika kommunala verksamheter innehåller vissa
oklarheter. Möjligheten att behandla
personer med allvarlig demensproblematik och andra psykiska symtom varierar avsevärt mellan olika delar av länet. I Uppsala kommun har man byggt
upp en särskild verksamhet för personer
med utagerande symtom, men denna
typ av resurs saknas i länets övriga
kommuner. Detta innebär att behovet
av insatser från den äldrepsykiatriska
kliniken varierar mellan olika delar av
länet. För att minska trycket på den
äldrepsykiatriska kliniken och säkerställa att ”rätt” patienter får tillgång till
behandling krävs det att ansvarsfördel-
60
ningen mellan psykiatrin och länets
kommuner tydliggörs. Möjligheten att
utveckla en länsövergripande verksamhet för personer med allvarliga beteendestörningar bör övervägas.
Även ansvarsfördelningen mellan
primärvården, äldrepsykiatrin och
geriatriken skulle behöva klargöras. Enligt det gemensamma vårdprogrammet
har primärvården ansvar för att genomföra en grundläggande demensutredning. Svårare fall ska hänvisas vidare –
antingen till geriatriken eller till den
äldrepsykiatriska kliniken. Många ingångar till den äldrepsykiatriska kliniken kan vara ytterligare en förklaring
till trycket på kliniken. Med tanke på
den förändrade befolkningsstrukturen
är det särskilt viktigt att komma tillrätta med ansvarsfördelningen.
Landstinget i Uppsala län
Cerebral pares
(CP): Samlingsnamn
på symtom som kan
förekomma vid
hjärnskada som
uppstått under
fosterutvecklingen,
vid förlossningen
och under de första
levnadsåren.
Symtomen är oftast
muskelförlamningar
av varierande
grad, kombinerade
med ökad omedveten muskelspänning
(spasticitet).
1)
Autism: Kontaktstörning som innebär en sjuklig benägenhet att dra sig
undan från omvärlden, bli otillgänglig
och opåverkbar.
2)
Aspergers syndrom: Sjukdom som
innebär liknande
symtom som vid autism. Oftast är dock
begåvning och verbal förmåga mer
utvecklad än hos
personer med autism. Prognosen är
också bättre.
3)
ADHD/DAMP:
Psykisk störning
med symtom som
försämrad förmåga
till uppmärksamhet
och koncentration
samt bristande uthållighet.
4)
10. Människor med funktionshinder
Att ha ett funktionshinder medför ofta
sämre livsvillkor och en större risk att
utveckla både fysisk och psykisk ohälsa.
Både de materiella och existentiella livsvillkoren kan komma att påverkas av
funktionshindret. Möjligheten till ett arbete och en aktiv fritid minskar, vilket
innebär att man riskerar att hamna utanför det övriga samhället. Även möjligheten att utveckla vänskapsrelationer
och bilda familj kan påverkas av funktionshindret. Detta innebär naturligtvis
inte att alla människor med funktionshinder har en låg livskvalitet. Många
har dock behov av extra stödinsatser
från samhället.
Vissa typer av funktionshinder innebär
en särskild risk att utveckla psykisk
ohälsa eller sjukdom. Människor med
utvecklingsstörning är exempel på en
sådan riskgrupp. Den bakomliggande
hjärnskadan kan ge upphov till lättare
psykiska symtom, och i vissa fall till genomgripande utvecklings- och beteendeavvikelser. Funktionshindret innebär också att personen lättare utsätts
för påfrestningar i sitt samspel med omgivningen, vilket kan leda till känslomässiga störningar och olika beteendeproblem. Även människor med CP-skador1, hjärnskador eller flerfunktionshinder kan ha svårt att kommunicera
sina behov, tankar och känslor till omgivningen, vilket medför en ökad risk
att utveckla psykisk ohälsa.
Även personer som har en neurologisk
skada eller neuropsykiatriska svårigheter – som autism2, Aspergers syndrom3
eller ADHD/DAMP4 – löper en ökad
risk för att utveckla psykiska störningar, förutom de som finns inbyggda i
handikappet. Personer med denna typ
av problematik har ofta svårt att tolka
och relatera till omgivningen. Oro, rast-
61
Landstinget i Uppsala län
löshet, impulsivitet och koncentrationssvårigheter innebär också särskilda påfrestningar, vilket leder till en ökad risk
att utveckla depressioner, ångest och
sömnstörningar. Det är också relativt
vanligt att människor med neuropsykiatriska funktionshinder utvecklar ett
destruktivt och utagerande beteende,
vilket innebär att han eller hon riskerar
att fastna i missbruksproblem eller kriminalitet.
10.1 Behov
Många människor med funktionshinder
har kontakt med landstingets hjälpmedelsverksamhet. Personer med
hörselskador beräknas uppgå till 10 %
av befolkningen. En stor del av dessa
har kontakt med Hörcentralen (cirka
12 000 personer). Syncentralen tillhandahåller insatser till ungefär 3000 personer, medan Tolkcentralen och Taltjänst har kontakt med drygt 300 personer vardera.
Inom vuxenhabiliteringen har man kontakt med ungefär 1 200 personer, med
utvecklingsstörning, neuropsykiatriska
funktionshinder (autism, Aspergers syndrom eller svår ADHD/DAMP-problematik), CP-skador, ryggmärgsbråck och
andra typer av hjärnskador.
62
10.2 Kompetens
Verksamheter som är särskilt inriktade
mot människor med funktionshinder
bör genom olika insatser arbeta för att
främja den psykiska hälsan hos brukarna. Detta kan exempelvis ske genom
olika gruppverksamheter eller gemensamma sociala aktiviteter.
Både beteendestörningar och allvarliga
psykiska sjukdomar är vanligare hos
personer med utvecklingsstörning än
hos den övriga befolkningen, men den
psykiska ohälsan eller sjukdomen yttrar
sig på ett annorlunda sätt. Detta gör att
sjukdomen inte alltid upptäcks. Därför
är det viktigt att personalen – både
inom hälso- och sjukvården och inom
den kommunala sektorn – har kunskap
om de symtom som uppstår vid samtidig utvecklingsstörning och psykisk
sjukdom.
Inom den psykiatriska organisationen
bör det finnas särskild kunskap om och
resurser till denna patientgrupp. De instrument som används vid diagnostisering av psykiska sjukdomar är svåra att
tillämpa när det gäller personer med intellektuella funktionshinder. För att
fastställa diagnosen krävs det att man
använder sig av andra metoder, som exempelvis intervjuer och olika tester.
Landstinget i Uppsala län
Brister vid ställandet av diagnos kan
leda till att felaktiga behandlingsmetoder används. Forskning visar t.ex. att
personer med utvecklingsstörning överkonsumerar vissa typer av läkemedel; i
första hand psykofarmaka.
Förutom specialistinsatser från psykiatrins sida är personer med utvecklingsstörning och samtidig psykisk störning i
behov av psykosociala och psykoterapeutiska stöd- och behandlingsinsatser.
Insatserna bör ges av personal med särskild kunskap om innebörden av olika
funktionshinder. Denna typ av kompetens finns i första hand inom landstingets habiliteringsverksamhet. Även kommunala verksamheter, som särskilda
boenden och dagverksamheter, har
dock ett stort ansvar för psykosociala
insatser.
Downs syndrom:
Medfödd psykisk
utvecklingsstörning,
som beror på en
kromosomrubbning.
1)
Särskild kompetens behövs för att omhänderta äldre människor med funktionshinder. Människor med CP-skador
drabbas ofta av smärtproblem i samband med ökande ålder, vilket kan bidra till psykisk ohälsa. Personer med
Downs syndrom1 åldras tidigare än andra, vilket innebär att symtom som hörsel- och synnedsättningar uppstår redan
i 40-årsåldern. Demenssjukdomar –
framförallt Alzheimers sjukdom – är
också vanligare hos personer med
Downs syndrom. Eftersom människor
med utvecklingsstörning lever allt
längre kommer denna problematik att
få ökad betydelse i framtiden.
Under senare år har man alltmer kommit att uppmärksamma människor med
neuropsykiatriska funktionshinder, som
ADHD/DAMP och Aspergers syndrom.
Även om kunskapen om denna patientgrupp har ökat finns det ett stort behov
av ytterligare utvecklingsinsatser. Situationen för barn och ungdomar med
neuropsykiatriska funktionshinder behandlas i programmet ”Psykisk ohälsa
hos barn och ungdomar”.
När det gäller vuxna med ADHD/
DAMP är kunskapen än mer begränsad; både när det gäller möjligheten till
identifikation och valet av behandlingsmetoder. Vuxna med neuropsykiatriska
diagnoser uppvisar andra symtom än
barn och ungdomar med samma typ av
problematik. Överaktiviteten brukar
minska med åren, och ter sig i vuxen ålder mer som rastlöshet och en inre,
upplevd oro. Ibland övergår överaktiviteten också i en inaktivitet. Bristande
koncentrationsförmåga, trötthet och
svårigheter att organisera sin vardag är
vanliga följder av funktionshindret.
63
Landstinget i Uppsala län
Detta tillsammans med en bristande förmåga att sätta sig in i andra människors
situation och en allmän låg självkänsla
kan bl.a. leda till relationsproblem och
svårigheter på arbetsmarknaden. Att få
sina svårigheter utredda och bekräftade
kan innebära en stor lättnad för individen. Det är också viktigt att personer
med denna typ av problematik får hjälp
att hitta strategier som gör det möjligt
att hantera vardagen. Samtalsgrupper
och andra former av mötesplatser har
också stor betydelse. Även personens
familj, arbetsplats och övriga sociala
omgivning kan vara i behov av stödjande och pedagogiska insatser. Medicinering kan i vissa fall vara aktuell. Vidare kan olika kognitiva hjälpmedel,
som bidrar till att åstadkomma en
struktur för individen, vara användbara.
10.3 Utbud
Inom ramen för Centrum för funktionshinder, där samtliga verksamheter inom
Habilitering och Hjälpmedel, Folke
Bernadottehemmet, Rehabiliteringskliniken vid Neurocentrum och Psykiatricentrum ingår, arbetar man med olika
insatser för att förebygga och behandla
psykisk ohälsa hos personer med funktionshinder. Verksamheten syftar till att
64
samordna och förbättra utbudet av
behandlingsinsatser, både till brukaren
och till hans eller hennes sociala nätverk. Man har bl.a. utvecklat ett gemensamt utbud av kurser och utbildningar och man bedriver gemensam
FoU-verksamhet.
Vuxenhabiliteringen har ett särskilt ansvar för habiliteringen av människor
med funktionshinder. Verksamheten
riktar sig till personer över 18 år, vars
funktionshinder antingen är medfödda
eller förvärvade senare i livet. Vuxenhabiliteringen har 55 personer anställda,
med medicinsk, social, pedagogisk och
psykologisk kompetens. Arbetet organiseras i teamform. Personalen arbetar
nätverksorienterat och man erbjuder en
mängd stödverksamheter, både till personen med funktionshindret och till
dess anhöriga. Exempel på verksamheter är kurser om kropp och hälsa, metoder för problemlösning samt sex och
samlevnad. Anhöriga erbjuds bl.a. möjlighet att delta i föräldracirklar och
föreläsningsserier.
Förutom det förebyggande arbetet, som
riktar sig till många olika grupper av
funktionshindrade, arbetar man också
med grupper som redan utvecklat psykisk ohälsa. Situationen för människor
Landstinget i Uppsala län
med utvecklingsstörning och en samtidig psykisk störning har fått ökad uppmärksamhet under det senaste decenniet. För att öka samarbetet kring
denna brukargrupp startade 1994 det
så kallade KUP-projektet (Konsultteam
för Utvecklingsstörning och Psykisk
störning). Kärnan i KUP:s arbete är ett
länsövergripande konsultteam, bestående av personal från Allmänpsykiatriska kliniken, Vuxenhabiliteringen,
Uppsala kommun samt Uppsala universitet. Teamet arbetar bl.a. med utredning och diagnostisering, rådgivning till
enskilda patienter, anhöriga och personal samt kompetensutveckling.
Under senare år har vuxna med neuropsykiatriska störningar i ökad omfattning sökt sig till vuxenhabiliteringen
och vuxenpsykiatrin. Dessa personer
söker i första hand hjälp för sina barn,
men ofta finns det behov av stödinsatser till hela familjen. I dagsläget är
kunskapen om vuxna med ADHD/
DAMP begränsad, men i slutet av år
2001 startade Barn- och ungdomspsykiatrin, Vuxenpsykiatrin, Barn- och
ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen ett särskilt kunskapscentrum kring ADHD/DAMP.
10.4 Efterfrågan
Möjligheten att efterfråga hjälpinsatser,
både från hälso- och sjukvården och det
övriga samhället, kan vara begränsade
på grund av funktionshindret. Detta
gäller särskilt människor med intellektuella funktionshinder, som t.ex. utvecklingsstörning. De intellektuella
begränsningarna gör att man har bristande kunskap om hur man kan gå tillväga för att få hjälp. Många människor
med intellektuella funktionshinder har
också ett bristande socialt nätverk, vilket gör det inte finns någon annan som
kan hävda deras intressen. Eftersom
kunskapen om kopplingen mellan utvecklingsstörning och psykisk sjukdom
är begränsad – både inom kommunala
och landstingsdrivna verksamheter – är
det inte heller självklart att personalen
uppmärksammar problemet.
När det gäller personer med neuropsykiatriska funktionshinder är efterfrågan
på insatser sannolikt mindre än det
verkliga behovet, även om efterfrågan
har ökat kraftigt under de senaste åren.
Många människor med en neuropsykiatrisk problematik får ett namn på
sina problem först i samband med att
deras barn får en neuropsykiatrisk diagnos. För att förebygga psykisk ohälsa
65
Landstinget i Uppsala län
och ett socialt missanpassat beteende är
det viktigt att personer med en neuropsykiatrisk problematik identifieras så
tidigt som möjligt.
10.5 Problemanalys och bedömning
Inom landstingets verksamheter arbetar
man aktivt med insatser för att främja
välbefinnandet hos människor med
funktionshinder. Det är dock viktigt att
utveckla kunskapen om vilka insatser
som har en effekt. Inom habiliteringsverksamheten arbetar man med olika
utvecklingsprojekt, men det finns behov
av en tydligare forskningsanknytning.
Beslutet att inrätta ett kliniskt lektorat
inom habiliteringsområdet kan bidra till
att utveckla kunskapen. Särskilt inom
vissa områden är det viktigt att utveckla
kunskapen. Detta gäller bl.a. åldrandets
betydelse för människor med funktionshinder. Även kunskapen om den psykiska ohälsan hos grupper med omfattande fysiska begränsningar, som CPskador, hjärnskador och ryggmärgsbråck, behöver utvecklas.
Även om habiliteringen och olika kommunala verksamheter har det huvudsakliga ansvaret för personer med utvecklingsstörning är det viktigt att den
psykiatriska organisationen har möjlig-
66
het att bidra med konsultativa insatser,
då det finns behov av detta. Inrättandet
av KUP-teamet är ett positivt led i
denna utveckling. Det är dock viktigt
att det finns en tydlig struktur för verksamheten, så att man inte blir beroende
av att enskilda individer driver frågan
vidare. Metoder för kunskapsutbyte
och samverkan – både mellan personal
inom psykiatrin, habiliteringen, primärvården och olika kommunala verksamheter – behöver utvecklas.
Vidare behöver kunskapen om och samarbetet kring vuxna med neuropsykiatriska diagnoser utvecklas. Inrättandet
av ett kunskapscentrum kring ADHD/
DAMP kan sannolikt bidra till detta.
När det gäller unga människor med
funktionshinder (åldersgruppen 16-25
år) behöver också samarbetet mellan
olika verksamheter utvecklas. För att nå
en vård på lika villkor är det också viktigt att sprida resurserna till olika delar
av länet. Även om det finns lokala
habiliteringsteam finns det en risk för
att resurserna i alltför stor utsträckning
koncentreras till Uppsala.
Landstinget i Uppsala län
11. Invandrare och flyktingar
Personer med utländsk bakgrund, och
särskilt människor som tvingats fly från
sitt hemland, löper också en ökad risk
att utveckla psykisk ohälsa eller sjukdom. Många har upplevt svåra händelser i hemlandet. Asylprocessen i Sverige
är dessutom ofta långdragen och psykiskt påfrestande. När ett uppehållstillstånd väl beviljats påbörjar en integrationsprocess, som också den kan innehålla svårigheter.
Den psykosociala situationen är dessutom sämre för invandrare än för infödda svenskar. Begränsade möjligheter
till arbete och sysselsättning och den
omfattande bostadssegregationen är exempel på samhällsfaktorer som gör att
människor med invandrarbakgrund befinner sig i en utsatt situation. Det är
viktigt att framhålla att den utländska
bakgrunden i sig inte är orsaken till
ohälsan, utan att det omgivande sam-
hället är konstruerat på ett sätt som gör
att invandrare och flyktingar är utsatta
för en mängd riskfaktorer.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
uppstår efter exceptionella krissituationer. Krigsupplevelser och naturkatastrofer är exempel på händelser
som kan utlösa posttraumatisk stress.
Detta innebär att personer med flyktingbakgrund löper avsevärt större risk
att drabbas av PTSD, jämfört med den
övriga befolkningen. Personer som
drabbats av PTSD återupplever hela tiden den traumatiska händelsen, antingen genom påträngande och plågsamma minnesbilder eller genom mardrömmar.
11.1 Behov
I Uppsala län finns det mer än 30 000
individer som är födda utomlands, eller
som har ett utländskt medborgarskap.
67
Landstinget i Uppsala län
Ungefär hälften av dessa kommer från
utomeuropeiska länder, varav de flesta
har en flyktingbakgrund.
Man räknar med att cirka 30 % av de
flyktingar som kommer till Sverige är
svårt traumatiserade. Ofta är det fråga
om män som misshandlats, torterats eller deltagit i strider. Många kvinnor har
också utsatts för misshandel eller sexuella övergrepp. Den stora gruppen utgörs dock av de som varit utsatta för
krigsupplevelser, som t.ex. granatanfall
eller krypskyttar. Personer som utsatts
för traumatiska upplevelser är i behov
av behandling, både för de fysiska och
de psykiska skadorna.
11.2 Kompetens
Behovet av förebyggande insatser är
stort när det gäller invandrare och flyktingar. Landstinget har dock begränsade
möjligheter att påverka viktiga arenor
för det förebyggande arbetet – t.ex. arbetsmarknadspolitiken eller bostadssituationen. Här ligger istället ansvaret
på statlig eller kommunal nivå. Särskilt
viktigt är det att rikta förebyggande insatser mot asylsökande. Här har staten
– genom Migrationsverket – det huvudsakliga ansvaret.
68
Det krävs särskild kompetens för att
upptäcka psykiska störningar hos invandrare och flyktingar. Kulturella skillnader kan göra att personer med
invandrarbakgrund presenterar sina
problem på ett annat sätt än infödda
svenskar. Personalen inom hälso- och
sjukvården bör också ha kunskap om
vilka symtom som är utmärkande vid
posttraumatiskt stressyndrom. Personer
som drabbats av posttraumatisk stress
har – förutom de psykiska symtomen –
också en försämrad fysisk hälsa. Detta
yttrar sig bl.a. i form av högt blodtryck
och ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar.
Även behandlingsinsatserna bör anpassas beroende på den etniska och kulturella bakgrunden. Detta innebär att det
inte schablonmässigt går att överföra
behandlingsmodeller som är utvecklande på svenska eller västerländska patienter. Posttraumatiska stressyndrom
bör bl.a. behandlas med hjälp av kognitiv terapi, gruppterapi och psykofarmaka. Det är viktigt att behandlingen
utformas i samarbete med andra aktörer, som arbetsplatsen (i fall då personen är yrkesverksam), försäkringskassan och socialtjänsten.
Landstinget i Uppsala län
11.3 Utbud
Inom psykiatricentrum finns det en särskild enhet för transkulturell psykiatri
(ETP). Inom enheten arbetar man med
att utreda patientens psykiatriska och
psykologiska besvär samt psykosociala
situation. Man erbjuder också behandling i form av kortare samtalsterapier;
både individuellt, i grupp och i relation
till familjen. Vidare bidrar man med
utbildningsinsatser och handledning till
andra aktörer. För närvarande är fyra
personer anställda vid enheten. Inom
den barnpsykiatriska organisationen
finns det också en särskild flyktingmottagning, som arbetar i nära samverkan med enheten för transkulturell psykiatri.
Inom primärvården finns det också en
särskild mottagning som arbetar med
asylsökande och flyktingar bosatta i
Uppsala kommun. Verksamheten, som
kallas för Cosmos, utgör en del av
Samariterhemmets husläkarmottagning.
En liknande verksamhet finns i Gimo.
Antalet asylsökande som kommer i
kontakt med den psykiatriska vården
har ökat avsevärt under senare år, vilket
innebär att de nuvarande resurserna
inte räcker till. Psykiatricentrum planerar därför – tillsammans med primär-
vården och Migrationsverket – att
starta ett samarbetsprojekt kring asylsökande. Tanken är att starta ett specialistteam, bestående av personer med
både barn- och ungdomspsykiatrisk och
vuxenpsykiatrisk kompetens. Verksamheten ska bedrivas i öppenvårdsform,
men teamet ska ha ett nära samarbete
med den psykiatriska akutmottagningen, slutenvårdspsykiatrin, primärvården och olika frivilligorganisationer
(i första hand Röda Korset).
Olika frivilligorganisationer är viktiga
samarbetspartners när det gäller invandrare och flyktingar. Inom Röda
Korsets regi finns ett center för traumabearbetning och psykosocialt stöd, som
bl.a. erhåller finansiellt stöd från landstinget. Verksamheten prioriterar särskilt
ungdomar i åldern 16-25 år. Även andra frivilligorganisationer, som kyrkor
och olika invandrarorganisationer, gör
betydande insatser för olika invandrargrupper. Integrationsfrågor är dock huvudsakligen ett primärkommunalt ansvar och många kommuner har byggt
upp särskilda integrationsverksamheter.
Det är viktigt att kunskapen om olika
effekter av flyktingskapet utvecklas. I
slutet av år 2001 gav Socialstyrelsen i
uppdrag till Akademiska sjukhuset och
69
Landstinget i Uppsala län
Uppsala universitet att bygga upp ett
nationellt kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (se kapitel 14. Ångest och
depressioner).
11.4 Efterfrågan
Många människor med invandrarbakgrund mår psykiskt dåligt, utan att de
tar kontakt med hälso- och sjukvården.
Detta kan bero på praktiska svårigheter,
som bristande språkkunskaper. Begränsat förtroende för det svenska samhället
är en annan bidragande orsak till att
man inte söker hjälp för de psykiska besvären.
Personer som varit utsatta för traumatiska händelser söker ofta – men inte
alltid – hjälp för de fysiska skador och
kroppsliga symtom som kan relateras
till traumat. Däremot är det även i
dessa fall ovanligt att man söker kontakt med den psykiatriska vården. Istället söker många hjälp på sjukhusens
akutmottagningar eller inom primärvården för diffusa och oklara besvär.
Konsekvensen blir ofta att personen får
en symtominriktad behandling, som
värktabletter eller sömnmedicin, utan
att den bakomliggande psykiska störningen identifieras. Det faktum att den
psykiska störningen inte upptäcks kan
70
exempelvis göra att personen misslyckas med språkinlärningen och inte
fungerar socialt, vilket i sin tur kan leda
till social isolering och ett bidragsberoende.
Många asylsökande mår dock så pass
psykiskt dåligt att de efterfrågar akuta
insatser från psykiatrin. Antalet asylsökande som behandlas inom psykiatrin
har ökat avsevärt under de senaste åren.
För många är hälsotillståndet så allvarligt att det krävs behandling inom den
psykiatriska slutenvården. Majoriteten
av de asylsökande som söker kontakt
med psykiatrin kommer från flyktingförläggningen i Gimo.
11.5 Problemanalys och bedömning
För att förebygga psykisk ohälsa hos
personer med utländsk bakgrund är det
viktigt att förbättra de generella livsvillkoren för invandrare och flyktingar.
Landstinget har dock begränsade möjligheter att påverka situationen, utan
detta kräver nationella förändringar i
flykting- och integrationspolitiken.
Särskilt situationen för asylsökande är
problematisk. Idag är väntetiderna
långa och miljön på flyktingförläggningarna ansträngd, vilket gör att
många hamnar i en akut psykisk kris.
Landstinget i Uppsala län
Genom ett tidigare ingripande skulle
man kunna förhindra att dessa personer
hamnar inom den slutna psykiatriska
vården. För att möjliggöra tidiga insatser krävs det dock att samarbetet mellan Migrationsverket, primärvården och
psykiatrin utvecklas, vilket det planerade samverkansprojektet förhoppningsvis kan bidra till. Även samverkan
med andra aktörer – som kommunerna,
arbetsförmedlingen och olika frivilligorganisationer – behöver utvecklas.
När det gäller invandrare och flyktingar
– och särskilt personer som lider av
posttraumatiskt stressyndrom – är efterfrågan på insatser från den psykiatriska
organisationen mindre än de verkliga
behoven. Detta gör att det är viktigt att
utveckla den uppsökande verksamheten. Vidare är det betydelsefullt att kunskapen om posttraumatiskt stressyndrom och de ”kulturberoende” tecknen
på psykisk ohälsa utvecklas. För att
möjliggöra detta krävs det att den psykiatriska organisationen – och framförallt enheten för transkulturell psykiatri
– utvecklar en systematisk kunskapsöverföring och konsultativa insatser till
kommunala verksamheter och övriga
delar av hälso- och sjukvården.
71
Landstinget i Uppsala län
12. Människor med missbruksproblem
Människor med en riskfylld alkoholkonsumtion eller som använder droger
löper också en ökad risk att utveckla
psykisk ohälsa eller sjukdom. Under det
senaste decenniet har både konsumtionen av alkohol och narkotika ökat, vilket gör att antalet missbrukare kan förväntas öka i framtiden.
Alkoholberoende1 eller alkoholmissbruk2 är en av våra största folksjukdomar. Alkoholberoendet får ofta genomgripande sociala och ekonomiska
konsekvenser, både för individen själv
och för dess närstående. Självmord,
våld, rattfylleri, social utslagning och
kriminella handlingar inträffar ofta i
spåren av beroendet och missbruket.
Alkoholberoendet leder ofta till allvarliga sjukdomar som framförallt drabbar
hjärnan och nervsystemet, men även levern, musklerna, hjärtat och blodkärlen.
72
Missbruk av narkotika är mindre vanligt än alkoholmissbruk, men inte desto
mindre allvarligt. Problemen ökar också
i omfattning, särskilt bland unga människor. Konsekvenserna av drogmissbruket varierar beroende på vilken typ
av drog man använder sig av (centralstimulerande medel, opiater, syntetiska
preparat och hallucinogener). Samtliga
droger har dock på sikt allvarliga konsekvenser, både för den psykiska och
den fysiska hälsan.
Alkoholberoende:
Begreppet innebär
att personen, för att
kunna fungera, på
ett avgörande sätt
är i behov av
droger. Alkoholberoendet karaktäriseras av en toleransökning, vilket innebär att man behöver
konsumera allt
större mängder för
att nå en effekt.
1)
Alkoholmissbruk:
Begreppet innebär
att konsumtionen av
alkohol medför personliga, sociala eller medicinska problem. Det behöver
inte röra sig om
stora mängder, utan
även relativt små
mängder kan t.ex.
leda till rattfylleri.
Alkoholmissbruk förutsätter inte att personen lider av ett
beroende.
2)
Även missbruk av läkemedel är ett stort
problem i dagens samhälle. Den vanligaste formen av läkemedelsmissbruk är
missbruk av lugnande medel, eller
bensodiazepiner. Även sömnmedel,
smärtstillande medel och antidepressiva
preparat kan dock leda till ett beroende.
Ju längre användningstiden är, desto
större är risken att utveckla ett beroende. De första symtomen på tillvänj-
Landstinget i Uppsala län
ning kan komma redan efter några
veckors bruk. Uppemot en tredjedel av
patienterna med en regelbunden konsumtion av bensodiazepiner upplever
besvär av lättare eller svårare karaktär
då de ska sluta med läkemedlet. Under
senare år har man också noterat ett
ökat antal personer som är beroende av
kodein.
Det finns också andra former av beroenden, som har stora likheter med alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende. Under 90-talet började man alltmer uppmärksamma fenomenet doping.
Studier visar dock att endast en mycket
liten del av befolkningen – mindre än en
procent av männen och en marginell
andel av kvinnorna – har använt anabola steroider eller någon form av tillväxthormon. Även fenomenet spelberoende har fått ökad uppmärksamhet under senare år. Man räknar med att
ungefär 1 % av befolkningen är spelberoende och att ytterligare 1,5 % har
allvarliga svårigheter att kontrollera sitt
spelande. Tvångsmässigt köpbeteende
och sexmissbruk är andra exempel på
dysfunktionella beroenden. Dessa grupper har vi dock valt att inte närmare behandla i detta program.
Även missbruk av tobak hänger nära
samman med andra former av beroenden. Forskningen visar att rökning utgör en viktig inkörsport för bruk av andra droger. Även tobaksproblematiken
ligger dock utanför detta program.
12.1 Behov
I tabellen på nästa sida framgår förekomsten av alkohol-, narkotika och
bensodiazepinberoende i befolkningen.
Eftersom det är vanligt att personer använder flera droger samtidigt – så kallat
blandmissbruk – går det inte att lägga
ihop förekomsttalen.
Risken att utveckla ett alkoholberoende
är nästan dubbelt så stor bland män
som bland kvinnor. Andelen kvinnliga
missbrukare har dock ökat kraftigt under de senaste tjugo åren. I början av
80-talet var ungefär en tiondel av patienterna vid landstingets beroendeklinik kvinnor, men idag utgör kvinnorna uppskattningsvis en tredjedel av
alla patienter. Användningen av lugnande medel och sömnmedel är däremot betydligt vanligare bland kvinnor
än män.
Om man tittar på samtliga alkoholmissbrukare är det relativt ovanligt att dessa
lider av en psykisk sjukdom, även om
73
Landstinget i Uppsala län
Prevalens/förekomst
Alkoholberoende
Narkotikaberoende
Bensodiazepinberoende
7-9 % för män (årsprevalens)
20 % för män (risk för alkoholberoende under livet)
3-5 % för kvinnor (årsprevalens)
10 % för kvinnor (risk för
alkoholberoende under livet)
1 % (årsprevalens)
0,5-1 % (10-20 % av de
som regelbundet använder
bensodiazepiner)
många upplever en ökad ångest och
nedstämdhet till följd av överkonsumtionen av alkohol. Hos personer som
har en psykisk sjukdom är det däremot
mycket vanligt med samtidig förekomst
av alkoholberoende. Undersökningar
visar att förekomsten av alkoholberoende är uppskattningsvis 30 % vid
depressionssjukdomar och paniksyndrom och mer än 50 % vid schizofreni. Bland narkotikamissbrukare är
det ännu vanligare att personen – förutom missbruket – också lider av en allvarlig psykisk störning. Man räknar
med att 65-85 % av alla narkotikamissbrukare har en personlighetsstörning.
Depression och ångesttillstånd före74
Vilket för Uppsala
län innebär (avser
personer över 18 år)
7 800-10 00
20 000
3 500-5 900
11 800
2 000
1 000-2 000
kommer hos 30-60 % och psykossjukdomar hos uppskattningsvis 15 %. Särskilt personer som tidigt börjat använda
droger löper en ökad risk att utveckla
allvarliga psykiska störningar i vuxen
ålder.
12.2 Kompetens
Det huvudsakliga ansvaret för olika
primärpreventiva insatser, d.v.s. åtgärder som förhindrar att ett missbruk
överhuvudtaget uppträder, ligger på
statlig och primärkommunal nivå. Även
landstinget kan dock bidra med betydande insatser inom det primärpreventiva området. Det är viktigt att det finns
en god kunskap om hur alkohol- och
Landstinget i Uppsala län
narkotikakonsumtionen ser ut i länet.
Särskild uppmärksamhet bör riktas mot
ungdomars alkohol- och narkotikaanvändning.
Vissa verksamheter inom landstinget
har ett särskilt ansvar för att förebygga
missbruksproblem. Personalen vid
landstingets mödravårdscentraler bör
ha kunskap om hur informationsinsatser till gravida kvinnor ska utformas, för att på så sätt förebygga medfödda alkoholskador. Insatserna bidrar
också till att minska alkoholkonsumtionen hos kvinnor med en högkonsumtion. Även inom barnhälsovården kan
viktiga förebyggande insatser göras. Genom att informera om alkoholens påverkan på hela familjens hälsa bidrar
personalen till att förebygga sociala
skador till följd av alkoholmissbruket.
Negativa alkoholvanor grundläggs tidigt i livet, vilket gör att personalen vid
landstingets ungdomsmottagningar bör
ha tillräcklig pedagogisk kompetens för
att veta hur man på ett verkningsfullt
sätt kan nå ut till ungdomar.
Eftersom landstingets personal ansvarar
för läkemedelsförskrivningen har man
också ett särskilt ansvar när det gäller
att förebygga läkemedelsberoende. Det
är viktigt att läkarna ger tydlig informa-
tion och påtalar eventuella risker i samband med att ett beroendeframkallande
preparat skrivs ut. Det bör också finnas
tydliga rutiner som gör att dubbelförskrivning av beroendeframkallande
medel förhindras.
Tidiga insatser är mycket effektiva när
det gäller att förhindra alkoholmissbruk. Genom att ställa ett fåtal enkla
frågor går det att identifiera personer
med en riskfylld alkoholkonsumtion.
Detta är ofta tillräckligt för att personen ska börja reflektera över – och därigenom också förändra – den egna alkoholkonsumtionen. Personalen bör också
ge information om riskerna med det
egna beteendet samt med empati uppmana, ge råd och motivera personen till
att minska eller upphöra med alkoholkonsumtionen. Forskning visar att effekterna är desamma, oavsett vilken yrkeskategori – läkare eller sjuksköterska
– som utför insatserna. I regel krävs det
dock en kortare utbildning – en till två
dagar – för den som ska utföra insatserna.
Inom verksamheter som är inriktade
mot att behandla missbruksproblem är
det viktigt att det finns kunskap om
vilka psykosociala behandlingsmetoder
som har en dokumenterad effekt. Be75
Landstinget i Uppsala län
handlingen ska ha en klar struktur och
väldefinierade åtgärder, vilka ofta är baserade på detaljerade riktlinjer. Olika
former av kognitiv beteendeterapi1, som
till exempel Minnesotamodellen2, har
visat sig ha ett gott resultat. Beteendeterapin bör kombineras med självhjälpsprogram och motivationshöjande
behandling. Även vissa behandlingsmetoder med en psykodynamisk inriktning utgör ett alternativ till kognitiv
beteendeterapi. Det är också viktigt att
insatserna inriktas mot den övriga familjen. Många metoder som används
idag – framförallt inom den kommunala sektorn – har inte utvärderats i tillräcklig omfattning. Detta gör att det är
osäkert om – och så fall vilken – effekt
metoderna har.
Både vid alkoholmissbruk och vissa typer av narkotikamissbruk är läkemedelsbehandling att rekommendera.
Kunskapen om vilka läkemedel som är
verksamma vid kokain- , amfetaminoch cannabisberoende är dock begränsad. Bensodiazepiner är effektiva vid
behandlingen av alkoholabstinens, men
det är mycket viktigt att personalen i
samband med att preparatet skrivs ut
ger information om risken för att utveckla ett läkemedelsberoende. Vid
76
heroinabstinens har flera läkemedel –
däribland metadon – visat sig ha en dokumenterad effekt.
En majoritet av personer med missbruksproblem – nära 90 % – behandlas
i öppenvård. Det är svårt att utifrån dagens forskning säga vilken behandlingsform – öppenvård eller slutenvård –
som fungerar bäst. För vissa grupper,
som psykiskt sjuka och/eller hemlösa,
vet man dock att det är bättre att behandlingen sker inom slutenvården. Personer med dubbeldiagnoser behöver
både behandling för sitt beroende och
för sin psykiska sjukdom. Det är särskilt viktigt att det finns ett väl fungerande samarbete mellan psykiatrin,
beroendevården och socialtjänsten.
Beroende av alkohol och narkotika är
ofta ett kroniskt tillstånd, även om det
är vanligt med långa perioder av nykterhet eller drogfrihet. Personer med en
missbruksproblematik har ofta flera, såväl kroppsliga som psykiska, sjukdomar. Behandlingen måste därför inriktas
både på beroendetillståndet och på övriga sjukdomar. Behandlingen kan
också behöva upprepas för att förhindra återfall och minska skadorna.3
Kognitiv beteendeterapi: Terapiform
som fokuserar på
nuet och som genom en systematisk
metod syftar till att
förändra dysfunktionella tankar
och beteenden.
1)
Minnesotamodellen:
Behandlingsmodell
som utvecklades
inom AA-rörelsen i
Minnesota. Metoden kallas också för
tolvstegsmetoden.
2)
Läs mer om vilka
insatser som har en
dokumenterad effekt
i SBU-rapporten
”Behandling av alkohol- och
narkotikaproblem.
En evidensbaserad
kunskapssammanställning”. SBU-rapport 2001, nr 156.
3)
Landstinget i Uppsala län
12.3 Utbud
Landstinget arbetar med vissa primärpreventiva insatser. En viktig del av
detta arbete är att kartlägga befolkningens alkohol- och narkotikakonsumtion.
År 2001 genomförde CAN (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning) en länsövergripande drogvaneundersökning, riktad till elever i årskurs
9. Under våren 2003 planerar landstinget – tillsammans med länets kommuner – att genomföra en större enkätundersökning. Tanken är att undersökningen ska rikta sig till samtliga elever i
årskurs 7, 9 samt årskurs 2 på gymnasiet. I enkäten kommer man bland annat att ställa frågor om elevernas användning av tobak, alkohol och narkotika.
Det länsövergripande arbetet kring alkohol- och narkotikafrågor samordnas
av länsstyrelsen. Sedan ett par år tillbaka finns det ett regionalt råd för
drogfrågor. I rådet ingår landshövdingen, länsstyrelsens socialdirektör
samt representanter från länets kommunstyrelser, polisstyrelsen och landstingsstyrelsen. Länssamrådsgruppen för
drogfrågor – bestående av tjänstemän
från de ovan nämnda organisationerna
– fungerar som ett beredningsorgan för
det regionala rådet. Länssamrådsgruppen fungerar också som ett stöd för
de lokala arbetsgrupper som finns i
varje kommun.
Inom landstinget görs insatser för att
förebygga och identifiera missbruksproblem hos den egna personalen. Det
finns flera s.k. Alna-grupper, som nära
samarbetar med Alna-Öst (Arbetslivets
egen resurs i alkohol- och drogfrågor).
Under hösten 2002 startar studiecirkeln
”Det goda livet”, som initierats av
landstinget och Uppsala läns bildningsförbund. Studiecirkeln syftar till att
skapa hälsofrämjande arbetsplatser. Ett
område som behandlas särskilt är konsumtionen av tobak, alkohol- och narkotika. Inom vissa av landstingets verksamheter – i första hand mödrahälsovården och ungdomsmottagningarna –
arbetar man också med riktad information om alkohol och andra beroendeframkallande medel.
Olika frivilligorganisationer gör betydande insatser inom det drogförebyggande området. Landstinget bidrar med
ekonomiskt stöd till vissa organisationer, som bl.a. Länsnykterhetsförbundet
och RFHL (Riksförbundet för Hjälp åt
Läkemedelsmissbrukare).
77
Landstinget i Uppsala län
Även om landstinget gör vissa primärpreventiva insatser för att förebygga alkohol- och narkotikarelaterade skador
ligger tyngdpunkten på sekundärpreventiva insatser, d.v.s. tidig diagnostik
och behandling. Mellan åren 1995 och
1997 genomförde primärvården ett
alkoholprojekt, som syftade till att utveckla metoder för sekundärprevention
och förbättra samverkan med andra aktörer. Projektet genomfördes i nära
samverkan med Beroendekliniken och
kommunernas beroendevård. Det
kompetenshöjande arbetet har fortsatt
efter det att projektet har avslutats. Under senare år har man bl.a. anordnat
utbildningar i samarbete med psykiatrin, länets kommuner och försäkringskassan. Inom primärvårdens folkhälsoenhet finns det en hälsoplanerare med
särskild inriktning mot alkohol- och
narkotikafrågor.
Även inom slutenvården arbetar man
med att utveckla rutiner för att identifiera och behandla patienter som har en
alkoholrelaterad sjukdom eller ett riskbeteende. Vid Medicincentrum vid Akademiska sjukhuset startade man i mitten av 90-talet projektet ”motivation
till minskad alkoholkonsumtion”. Projektet bedrivs i samarbete med Bero-
78
endekliniken. Syftet är att identifiera
patienter som har en alkoholrelaterad
sjukdom och att förmedla kunskap och
motivation som leder till en minskad alkoholkonsumtion, en förbättrad hälsa
och en minskad sjukskrivning. Både
personal, patienter och anhöriga erbjuds möjlighet att delta i olika utbildningsinsatser. Man arbetar också med
att utveckla metoder för tidig upptäckt.
Målet är att strukturerad screening1 ska
införas vid samtliga enheter vid Medicincentrum. Flera enheter inom landstinget har visat ett intresse för att utveckla ett liknande samarbete med
Beroendekliniken.
Beroendekliniken, som är en del av
psykiatricentrum vid Akademiska sjukhuset, ansvarar för den specialiserade
missbruksvården i landstinget. Vid kliniken bedrivs det ingen akutverksamhet, utan personer som är i behov av ett
akut omhändertagande hänvisas vidare
till den allmänna akutmottagningen.
Personer med missbruksproblem utgör
uppskattningsvis 30 % av patienterna
vid den psykiatriska akutmottagningen.
Vid Beroendekliniken finns två vårdavdelningar. Vid den ena avdelningen,
som har 14 platser, arbetar man framförallt med avgiftning av alkohol- och
Screening: Metod
för att genom tester
och undersökningar
snabbt urskilja till
synes friska personer som troligen har
en sjukdom från sådana som troligen
inte har det.
1)
Landstinget i Uppsala län
narkotikamissbrukare. Verksamheten
vid den andra avdelningen är huvudsakligen inriktad mot psykiskt störda missbrukare samt personer som deltar i
klinikens metadonprogram. Avdelningen har totalt 12 vårdplatser, varav
ungefär hälften är avsatta för deltagare
i metadonprogrammet. Metadonprogrammet riktar sig till svåra heroinmissbrukare, som trots upprepade
behandlingsförsök återfallit i ett tvångsberoende. Även personer med långvarig
smärta och som har utvecklat ett
opiumberoende deltar i programmet.
Deltagarna i programmet erbjuds metadon, som är ett syntetiskt framställt läkemedel med morfinliknande egenskaper. Metadon lindrar abstinensbesvär
och dämpar suget efter heroin. Själva
metadoninställningen, vilken sker på
Beroendekliniken, pågår under en sexveckorsperiod. Behandlingen fortsätter
därefter i hemkommunen, med stöd
från landstinget. En relativt stor andel
av deltagarna i programmet är utomlänspatienter.
Uppgiften är hämtad från år 1999.
1)
Det finns också en öppenvårdsmottagning i anslutning till Beroendekliniken.
Vid öppenvårdsmottagningen erbjuds
rådgivning, stödsamtal, nykterhetsstöd,
tablettnedtrappning samt stöd till anhö-
riga. Mottagningspersonalen genomför
också informationsinsatser, exempelvis
till skolor, kommuner och primärvården. Öppenvårdsmottagningen tar
emot ett hundratal patienter per vecka.
Två av sjuksköterskorna vid öppenvårdsmottagningen utgör en mobil enhet, vars uppdrag är att arbeta gentemot primärvården och de kommunala
missbruksenheterna.
Organisationen av den kommunala
missbruksvården ser olika ut i olika delar av länet. I vissa kommuner finns en
utbyggd missbruksvård med en väl
fungerande vårdkedja, medan resurserna i andra länsdelar är mer begränsade.
Många personer med missbruksproblem blir av med sitt missbruk genom
att delta i självhjälpsgrupper. AA (Anonyma Alkoholister) är – med sitt tolvstegsprogram – den största och mest
välkända formen av stödgrupp. Verksamheten är helt fristående från myndigheter eller andra organisationer. AA
anordnar gruppmöten, både i öppen
och sluten form. I Sverige räknar man
med att det finns ungefär 500 AA-grupper.1 Al-Anon vänder sig till anhöriga
till alkoholister, A-Teen till barn och
ungdomar vars föräldrar har missbruks79
Landstinget i Uppsala län
problem och NA (Anonyma Narkomaner) till narkomaner. Dessa verksamheter bygger dock på samma principer
som AA. Även andra frivilligorganisationer, som t.ex. Länkarna, gör betydande insatser för människor med missbruksproblem.
12.4 Efterfrågan
Inom missbruksområdet är efterfrågan
på behandlingsinsatser betydligt mindre
än det verkliga behovet. Man räknar
med att mellan 5 och 10 % av befolkningen har missbruksproblem, men att
mindre än 0,5 % genomgår behandling.
Den bristande efterfrågan kan bl.a. bero
på att det upplevs som skamfyllt att ha
problem med alkohol eller droger, vilket
gör att man ogärna vänder sig till verksamheter som socialtjänsten eller Beroendekliniken. Många hamnar istället
inom primärvården eller på sjukhusens
akutmottagningar, där man räknar med
att mellan 15 och 20 % av patienterna
har en bakomliggande missbruksproblematik. Det är relativt ovanligt att en
kontakt med primärvården eller akutsjukvården leder till att missbruksproblemen identifieras och att personen erbjuds behandling.
80
Personer med missbruksproblem och en
samtidig psykisk sjukdom efterfrågar
hjälp i mycket begränsad omfattning,
trots att behoven egentligen är mycket
stora.
12.5 Problemanalys och bedömning
Förändringar i befolkningens alkoholoch drogvanor gör att antalet missbrukare kan förväntas öka i framtiden.
Detta innebär bl.a. att det folkhälsoinriktade arbetet inom missbruksområdet behöver utvecklas och samordnas
på ett bättre sätt än idag, både när det
gäller hälsofrämjande, primärpreventiva
och sekundärpreventiva insatser. Många
missbruksproblem skulle gå att förhindra med relativt enkla insatser från
hälso- och sjukvårdspersonalen. Trots
flera initiativ – både inom primärvården
och slutenvården – är det många som
inte vågar eller vill fråga sina patienter
som deras alkoholkonsumtion. Metoder
för screening och tidig intervention behöver utvecklas och spridas. En samordning av länets kompetens och resurser skulle underlätta detta. Möjligheten
att bygga upp ett länsövergripande
preventionscentrum bör övervägas.
Inom missbruksområdet finns det flera
oklarheter när det gäller ansvarsfördel-
Landstinget i Uppsala län
ningen, både inom landstinget och i förhållande till olika kommunala verksamheter. Den interna ansvarsfördelningen
berör i första hand primärvården och
Beroendekliniken. Diskussioner pågår
för att klarlägga ansvaret när det gäller
vissa specifika behandlingsinsatser, men
det finns behov av att göra en systematisk genomgång av gränssnittet mellan
de bägge verksamheterna.
Även landstingets ansvar i förhållande
till de kommunala verksamheterna behöver tydliggöras. Kommunernas
behandlingsresurser varierar avsevärt
mellan olika delar av länet. I vissa kommuner, som t.ex. Enköping, har man
byggt upp behandlingsenheter med god
medicinsk kompetens. I andra kommuner saknas dock denna typ av resurser.
Det varierande utbudet i kommunerna
leder till en ojämlikhet för länets invånare och till att behovet av specialistinsatser från Beroendekliniken varierar.
För att tydliggöra ansvarsfördelningen
inom missbruksområdet finns det behov
av att se över den totala situationen. I
mitten av 90-talet antogs en samordnad
åtgärdsplan för drogskadeprevention i
länet. Principerna som fastställdes i planen tillämpas dock inte, utan det råder
delade meningar om vilket ansvar som
egentligen åligger olika aktörer. Det är
viktigt att alla berörda aktörer deltar i
fortsatta diskussioner kring ansvarsfördelningen.
Särskilt samarbetet kring vissa patientgrupper behöver uppmärksammas. Personer med dubbeldiagnoser är en särskilt utsatt grupp, vars stora och speciella behov inte tillgodoses inom den traditionella psykiatrin eller missbruksvården. Både inom Beroendekliniken,
Allmänpsykiatriska kliniken och Psykos- och rehabiliteringskliniken kommer man i kontakt med personer med
dubbeldiagnoser. För att kunna ge en
god behandling krävs det att personalen
har kunskap om de särskilda behov
som personer med dubbeldiagnoser har.
Samarbetet med kommunerna när det
gäller DD-patienter behöver också utvecklas och specialinriktade insatser utformas. Slutligen finns det behov av att
utveckla särskilda behandlingsmetoder
för vissa grupper, som ungdomar och
kvinnor.
81
Landstinget i Uppsala län
13. Människor i kris
Periodvis nedsatt psykiskt välbefinnande är intimt förknippat med livet
som sådant, och något som nästan alla
människor upplever. Det är ofta en reaktion på påfrestningar av olika slag. I
allmänhet avtar problemen efterhand.
Många klarar av att hantera situationen
på egen hand, medan andra gör det
med stöd från den närmaste omgivningen. Ibland är dock nedsättningen så
stark eller varaktig att det finns behov
av professionella insatser. Behovet av
insatser varierar, vilket bl.a. beror på
orsaken till krisen samt individens egna
resurser och tidigare erfarenheter.
Obearbetade kriser kan leda till allvarligare psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom, vilket gör att det är viktigt att ta
krisreaktionen på allvar.
Kriser kan uppstå i vissa faser av livet,
som präglas av förändring och ökade
krav på individen. Dessa kriser be-
82
nämns ofta för identitets- eller utvecklingskriser. Att flytta hemifrån, skaffa
barn eller gå i pension är exempel på
normala händelser i livet, som kan utlösa en krisreaktion.
Krisen kan också uppstå som en reaktion på en traumatisk händelse. Förlusten av en nära anhörig, att förlora sitt
arbete eller att genomgå en uppslitande
skilsmässa kan utlösa en kris. Att drabbas av eller bevittna en stor katastrof
kan leda till en stark krisreaktion, s.k.
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Posttraumatisk stress behandlas utförligare i kapitel 11 (Invandrare och flyktingar).
Att under en längre tid leva under stark
psykisk press kan också leda till en kris.
Antalet personer som sjukskrivs på
grund av diagnoserna utbrändhet eller
utmattningsdepression har ökat dramatiskt under senare år, vilket delvis kan
Landstinget i Uppsala län
bero på att kraven på arbetsmarknaden
har ökat. Särskilt arbetsmiljöer som
präglas av högt ställda krav men liten
kontroll för den enskilde kan ge stressreaktioner. Ofta är det dock inte enbart
förhållandena på arbetsplatsen som orsakar krisen, utan det är den samlade
livssituationen som upplevs som alltför
påfrestande. Att befinna sig i en socialt
utsatt situation innebär också en ökad
risk att utveckla psykisk ohälsa. Den
ensamstående, lågutbildade småbarnsföräldern är till exempel utsatt för ett
flertal riskfaktorer; både sociala och
ekonomiska. Den utsatta situationen
innebär också sämre förutsättningar att
hantera en krissituation då denna väl
uppstår.
13.1 Behov
Undersökningar tyder på att den upplevda psykiska ohälsan har ökat under
senare år (se avsnitt 4.1). Andelen sjukskrivna p.g.a. psykiska symtom har nästan fördubblats under de senaste tio
åren. Under samma tidsperiod har
också förskrivningen av antidepressiva
preparat ökat dramatiskt, även om
detta åtminstone delvis kan förklaras av
förändrade behandlingsmetoder.
13.2 Kompetens
Goda arbetsförhållanden, ett väl utvecklat socialt nätverk och en trygg
ekonomisk situation är exempel på förhållanden som har en positiv inverkan
på individens hälsa och som ökar möjligheterna att klara av en krissituation.
Inom landstinget finns det begränsade
möjligheter att påverka dessa friskfaktorer, även om man inom vissa områden kan bidra med viktiga insatser för
att främja befolkningens hälsa (se kapitel 7).
Många krisreaktioner yttrar sig som fysiska symtom, vilket innebär att personen söker hjälp inom hälso- och sjukvården. Det är viktigt att personalen
inom olika delar av vården känner igen
de fysiska symtom som kan uppstå vid
en kris. Om den bakomliggande orsaken inte identifieras finns det en risk att
personen utsätts för felaktig behandling, till exempel i form av medicinering. Vårdpersonalen bör också ha kunskap som gör det möjligt att identifiera
personer – i de flesta fall kvinnor – som
är utsatta för fysiskt eller psykiskt våld.
Det bör finnas väl utarbetade rutiner
för hur personalen ska agera då de
misstänker att någon är utsatt för våldshandlingar. Inom landstingets organisa-
83
Landstinget i Uppsala län
tion bör det också finnas specialistkompetens att omhänderta personer som lider av fysiska eller psykiska komplikationer som en konsekvens av våldet.
Många kroppsliga sjukdomar kan
också börja med psykiska symtom, som
oro, instabilitet och trötthet. Sammantaget innebär detta att det är viktigt att
genomföra en noggrann läkarundersökning för att fastställa orsaken till de fysiska och psykiska symtomen.
Bemötandet och behandlingen av olika
typer av krisreaktioner kräver olika
kompetens. I dagens samhälle finns det
en tendens att all oro och ångest reduceras till mentala hälsoproblem, som
ska lösas av en läkare eller psykoterapeut. Detta innebär att det finns en risk
för att problem som har en social eller
existentiell karaktär medikaliseras.
Även om alla krisreaktioner varken kan
eller bör behandlas inom hälso- och
sjukvården är det viktigt att personalen
har tillräcklig kunskap att skilja exempelvis existentiella eller sociala livskriser
från problem som har en mer sjuklig
karaktär. För att detta ska vara möjligt
krävs det att personalen – både inom
primärvården och sjukhusvården – har
en bred kunskap om olika kristillstånd.
84
Ett begränsat antal stödsamtal kan vara
av stor betydelse i det akuta skedet. I
vissa fall kan detta ske inom hälso- och
sjukvården, men även andra aktörer i
samhället kan bidra med viktiga insatser. Det är viktigt att landstingets personal känner till vilka insatser som kan
erbjudas i andra delar av samhället,
t.ex. inom kommunala verksamheter eller via olika frivilligorganisationer.
Människor som befinner sig i en krissituation har ofta behov av att diskutera
sina problem och erfarenheter med andra som befinner sig i en liknande situation. Här kan gruppverksamheter fylla
en viktig funktion.
Vissa personer som drabbas av en akut
kris har en bakomliggande problematik,
vilket gör att de är i behov av specialistinsatser från hälso- och sjukvården. En
kortare eller längre tids psykoterapeutisk behandling kan vara nödvändig, i
vissa fall kombinerat med medicinering.
Särskilt när det gäller posttraumatiska
stressyndrom kan det finnas behov av
långvariga psykoterapeutiska
behandlingsinsatser.
Landstinget i Uppsala län
13.3 Utbud
Insatser som syftar till att främja den
psykiska hälsan i befolkningen och förbättra situationen för socialt utsatta
grupper behandlas i kapitel 7. Där
framhålls också mödra- och barnhälsovårdens roll för att identifiera och
stödja människor som befinner sig en
socialt utsatt situation. Även övriga delar av primärvården kommer i stor utsträckning i kontakt med personer som
befinner sig i en krissituation. Inom
primärvården finns det dock begränsad
kompetens för att behandla dessa personer, även om man under senare år har
tagit initiativ för att öka den psykosociala kompetensen. 1996 beslutade
man att inrätta ett antal kuratorstjänster i primärvården och antalet har successivt utökats sedan dess. Idag finns
det 12 kuratorstjänster, vid sidan av de
kuratorer som är verksamma inom
mödra- och barnhälsovården. Kuratorerna ska bl.a. arbeta med utredande, behandlande och stödjande samtal, både
vid kristillstånd, ångest och depressioner. Tanken är också att kuratorerna
ska fungera som en samordnande och
sammankallande funktion mellan exempelvis primärvården, arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Vidare
ska kuratorerna ägna sig åt psykosocial
rådgivning samt bidra till att utveckla
den psykosociala kompetensen inom
övriga delar av primärvården.
För vissa riskgrupper har landstinget utvecklat specialistverksamheter. Inom
den allmänpsykiatriska kliniken finns
det ett kunskapscentrum för traumatisk
stress. Kopplat till den psykiatriska
akutmottagningen finns det också en
särskild grupp som har i uppdrag att
tillhandahålla insatser i samband med
akuta katastrofer. Rikskvinnocentrum
(RKC) är en specialistenhet för kvinnor
utsatta för sexuellt våld och misshandel.
Verksamheten finansieras gemensamt
av Landstinget i Uppsala län, Uppsala
universitet och staten, och utgör idag en
nationell resurs. CEOS (Centrum för
miljörelaterad ohälsa och stress) ägnar
sig framförallt åt forskning, men verksamheten tar också emot patienter.
Sammantaget är dock landstingets möjligheter att erbjuda insatser till människor i kris relativt begränsade. Inom
olika kommunala verksamheter, som
socialtjänsten och familjerådgivningen,
finns resurser att omhänderta personer i
socialt utsatta miljöer eller som befinner
sig i en krissituation. Olika frivilligorganisationer, som Röda Korset,
85
Landstinget i Uppsala län
Diakonicentrum och Frälsningsarmén,
gör betydande insatser för människor i
social eller existentiell kris.
13.4 Efterfrågan
Många människor som mår psykiskt
dåligt söker sig till hälso- och sjukvården. Detta har flera orsaker. För det första kan det vara så att personen uppvisar kroppsliga symtom, orsakade av en
psykiskt eller socialt pressad situation. I
dessa fall är det naturligt att man väljer
att kontakta hälso- och sjukvården. För
det andra kan det vara så att man väljer
att kontakta vården, eftersom man hyser en stor tillit till verksamheten.
Hälso- och sjukvården upplevs också
som en neutral aktör, till skillnad från
exempelvis socialtjänsten. En tredje
tänkbar förklaring är att man inte vet
var man ska vända sig. Kunskapen om
vilka insatser som andra aktörer kan erbjuda är begränsad, vilket gör att det
saknas en naturlig ”ingång”. Primär
vårdens mottagningar och psykiatrins
akutmottagning är däremot relativt tillgängliga. Den stora efterfrågan är ett
problem, eftersom det finns en risk att
sociala eller existentiella problem medikaliseras.
86
Inom primärvården saknas det möjlighet att ta hand om alla som söker hjälp
på grund av psykiska besvär. Efterfrågan på insatser från primärvårdens
kuratorer är stor, vilket gör att väntetiderna är långa och att många inte får
tillgång till behandling. En bidragande
orsak till de långa väntetiderna kan
vara inriktningen av kuratorernas verksamhet. Kuratorernas uppdrag uppfattades inte som tydligt då verksamheten
startade, vilket bl.a. ledde till att man
inledde långa behandlingsinsatser. Detta
har inneburit att man har prioriterat de
svåraste fallen och att man endast har
haft möjlighet att omhänderta ett begränsat antal personer. Initiativ har tagits för att tydliggöra uppdraget. Detta
är nödvändigt; inte minst för att åstadkomma en hållbar arbetssituation för
personalen.
Även om det är en stor efterfrågan på
insatser från olika delar av hälso- och
sjukvården så är det inte säkert att efterfrågan motsvarar de verkliga behoven. Många människor som befinner sig
i utsatta situationer undviker att efterfråga hjälp, trots att de egentligen skulle
behöva detta. Kvinnor som är utsatta
för våld gör det mesta för att dölja sin
utsatthet, men även andra grupper som
Landstinget i Uppsala län
egentligen skulle behöva hjälp efterfrågar inte detta. En förklaring kan vara
att man känner ett bristande förtroende
för det etablerade samhället – däribland
hälso- och sjukvården.
13.5 Problemanalys och bedömning
Den psykiska ohälsan i samhället ökar,
vilket bl.a. leder till en större efterfrågan på insatser från hälso- och sjukvården. Resurserna räcker inte till för att
möta den ökade efterfrågan. Det finns
inte heller tillräcklig kompetens att behandla problemen. Därför är det viktigt
att landstinget på olika sätt bidrar till
att utveckla kunskapen om vilka förebyggande insatser som har en effekt, till
exempel när det gäller stressrelaterad
ohälsa.
För att möta den ökade psykiska
ohälsan krävs det också att samhällets
resurser samordnas på ett bättre sätt än
idag. Eftersom allmänheten inte vet
vilka resurser som finns är det naturligt
att man vänder sig till hälso- och sjukvården, trots att man egentligen skulle
kunna få mer relevanta stödinsatser utanför sjukvårdsorganisationen. Inom
många verksamheter, både landstingsdrivna och kommunala, kommer man i
kontakt med personer där man har
svårt att bedöma problemens art och
svårighetsgrad. Detta gör att många
personer behandlas på fel vårdnivå eller
av fel aktör. Idag finns det ingen naturlig verksamhet dit både professionella
och allmänheten kan vända sig för att
få en grundläggande bedömning av det
psykiska hälsotillståndet.
Vidare behöver det utvecklas metoder
som gör det möjligt att möta fler människor än idag. Individuella stödsamtal
är resurskrävande och innebär att endast ett begränsat antal personer kan få
hjälp. Människor som mår psykiskt dåligt har stor nytta av att möta andra
som befinner sig i en liknande situation,
vilket gör att behandlingsinsatser i
grupp borde användas i större utsträckning än idag. Att uppleva en känsla av
sammanhang är viktigt för den psykiska
hälsan. Personalen inom hälso- och
sjukvården – i första hand primärvårdens kuratorer – bör hjälpa patienten att
upptäcka och ta tillvara de egna resurserna. Gemensamma stödverksamheter
bör utvecklas i samverkan med andra
aktörer, som kommunerna, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, företagshälsovården, brukarföreningar och andra ideella organisationer.
87
Landstinget i Uppsala län
Del 2.
Allvarliga psykiska störningar
I de tidigare kapitlen har vissa grupper
som löper särskild risk att utveckla psykisk ohälsa behandlats. Nu övergår vi
till att beskriva allvarliga psykiska sjukdomar, som i många fall kräver insatser
från den psykiatriska organisationen.
Vi har valt att koncentrera oss på två
stora sjukdomsgrupper: ångest och depressioner samt schizofreni och andra
psykoser. Inom den psykiatriska organisationen omhändertas också andra
patientgrupper, som till exempel människor med personlighetsstörning.
Personlighetsstörning innebär ett mönster av personlighetsdrag som till art och
grad är så utpräglade att det innebär ett
lidande eller allvarligt påverkar funktionsförmågan för individen.1 Begreppet
personlighetsstörning är svårdefinierat,
men bör egentligen inte likställas med
psykisk sjukdom. Människor med
personlighetsstörningar är ofta stor-
88
konsumenter av hälso- och sjukvård
och många hamnar inom psykiatrin. I
dagsläget är kunskapen om hur människor med personlighetsstörningar bör
omhändertas begränsad. Vi vet dock att
en tydlig struktur samt uppmuntran och
förstärkning av ändamålsenliga beteenden förbättrar situationen. Även vissa
specifika terapiinsatser, som dialektisk
beteendeterapi (DBT), har visat sig ha
en effekt. För närvarande pågår arbetet
med att utveckla särskilda behandlingsprogram för människor med personlighetsstörningar (se kapitel 8. Unga
vuxna). För flertalet personlighetsstörningar bör psykiatrisk slutenvård i möjligaste mån undvikas. Det är viktigt att
insatserna utformas i samarbete med
andra aktörer och sker i individens närmiljö. Personlighetsstörningar behandlas dock inte utförligare i detta program.
Allvarlig psykisk
sjukdom
Det finns olika typer av personlighetsstörningar. Personer med osjälvständig personlighetsstörning är t.ex.
ofta mycket ängsliga, oroliga och
har svårt att fatta
beslut. Antisocial
personlighetsstörning innebär
bl.a. att personen
har svårt att hålla
sig till samhällets
regler, att känna
medlidande med
andra och att stå
emot impulser.
1)
Landstinget i Uppsala län
14. Ångest och depressioner
Människor med ångest respektive depressioner utgör två stora patientgrupper inom den psykiatriska vården.
Även om symtomen skiljer sig åt finns
det många gemensamma drag, både när
det gäller behov, kompetens, utbud och
efterfrågan. Detta gör att ångest och depressioner behandlas i ett gemensamt
kapitel.
14.1 Sjukdomsbeskrivningar
14.1.1 Ångestsjukdomar
Flera olika diagnoser ingår i begreppet
ångestsjukdomar. Personer med paniksyndrom drabbas av plötsliga attacker
av intensiv rädsla, som ofta förenas
med en känsla av att världen kommer
att gå under. En vanlig form av paniksyndrom är så kallad agorafobi, eller
torgskräck.
Personer som upplever stark ångest i situationer då man kan dra till sig andras
uppmärksamhet lider av social fobi.
Ångesten leder ofta till att personen
undviker sociala situationer, vilket påverkar förmågan att klara av studier, arbete, fritidsaktiviteter och sociala relationer.
Tvångssyndrom innebär både tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankarna är återkommande och ihållande, och kan inte enbart förstås som
en överdriven oro inför verkliga problem. Tvångshandlingarna är ofta konkreta (tvätta händerna, ställa i ordning,
kontrollera), men kan också vara mentala (bedja, räkna, upprepa något ord
tyst för sig själv etc.). Medan tvångstankarna är ångestskapande brukar
tvångshandlingarna dämpa ångesten,
vilket förstärker beteendet.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
uppstår efter exceptionella krissituationer. Naturkatastrofer, krigsupplevel89
Landstinget i Uppsala län
ser och andra våldsamma händelser är
exempel på situationer som kan utlösa
ett posttraumatiskt stressyndrom. Posttraumatisk stress behandlas utförligare i
kapitel 11 (Invandrare och flyktingar).
Personer som har en ständig ångest,
utan att drabbas av tidsbegränsade
ångestattacker, lider av s.k. generaliserat ångestsyndrom.
14.1.2 Depressiva tillstånd
När man talar om depressioner skiljer
man vanligtvis mellan depressioner och
s.k. bipolära syndrom.
För att diagnosen egentlig depression
ska ges krävs det en sammanhängande
period på minst två veckor med distinkt
nedstämdhet, minskat intresse eller
glädje samt svårigheter att ta sig för
vardagliga aktiviteter. Andra symtom
på en egentlig depression är betydande
viktnedgång, sömnstörningar, värdelöshets- och skuldkänslor samt återkommande tankar på döden. Det är också
vanligt med självmordstankar och självmordsförsök.
Vid bipolära syndrom – eller manodepressiv sjukdom – växlar depressiva perioder med perioder av hypomani eller
mani. I den maniska fasen känneteck-
90
nas beteendet av en ökad aktivitet,
kroppslig rastlöshet, pratsamhet, tankeflykt och brister i normal social gränssättning. Personen agerar ofta obetänksamt och lustbetonat, vilket bl.a. innebär en risk för överdriven konsumtion,
sexuell överaktivitet och ett allmänt
omdömeslöst beteende. Psykotiska symtom, som vanföreställningar och hallucinationer, kan förekomma. Hypomani
har mindre allvarlig karaktär än mani
och orsakar ingen påtaglig funktionsförsämring i det sociala livet eller yrkeslivet. Psykotiska symtom saknas också
vid hypomani.
14.2 Behov
En relativt stor andel av befolkningen
lider av en mildare eller svårare form av
ångestsjukdom. Depressioner av varierande svårighetsgrad är också mycket
vanliga. Nästan hälften av alla kvinnor
och var fjärde man riskerar att någon
gång i livet drabbas av en depression.
Landstinget i Uppsala län
Prevalens
Paniksyndrom
Social fobi
Tvångssyndrom
Posttraumatiskt
stressyndrom
Generaliserat
stresstillstånd
Egentlig depression
Bipolärt syndrom
Vilket för Uppsala län
innebär (avser personer över 18 år):
6 800
5 900
3 900
3,5 %
3%
2%
Varierar beroende på förekomsten
av traumatiska händelser
3-5 %
5 900-9 800
5 % (årsprevalens)
1 % (årsprelavens)
Ångest är ungefär lika vanligt bland
män som bland kvinnor, medan diagnosen depression är betydligt vanligare
bland kvinnor. Detta kan dock bero på
att män i större utsträckning väljer att
”självbehandla” depressioner genom alkoholkonsumtion eller annat drogmissbruk. När man summerar missbrukstalen och depressionstalen är förekomsten
lika stor bland män som kvinnor. När
det gäller förekomsten av bipolärt syndrom finns det inga skillnader mellan
könen.
Självmord är vanliga bland personer
med depressionssjukdomar. Ungefär 15
% av de som fått diagnosen egentlig depression respektive bipolärt syndrom
9 800
2 000
tar sitt liv. Under de senaste två decennierna har antalet självmord minskat.
Många faktorer har sannolikt bidragit
till de minskade självmordstalen. Olika
förebyggande åtgärder och program,
försiktighet vid förskrivningen av mediciner, bättre behandlingsmetoder samt
förbättrad uppföljning efter självmordsförsök är faktorer som bidragit till den
positiva utvecklingen. Minskningen i
antalet självmord beror inte på att depressioner har blivit ovanligare. Det
verkar snarare som om antalet personer
med depressioner har ökat under senare
år.
91
Landstinget i Uppsala län
14.3 Kompetens
Kunskapen om risk- och friskfaktorernas betydelse när det gäller ångest och
depressioner är idag relativt begränsad.
Detta gör att det är svårt att peka ut någon enskild faktor i omgivningen som
de förebyggande insatserna särskilt bör
riktas mot. Många som drabbas av ångest eller depression söker inte professionell hjälp. Det är viktigt att allmänheten
känner igen tecken på olika ångesttillstånd och depressioner, vilket motiverar
genomförandet av generella informationsinsatser.
Många ångesttillstånd utvecklas redan
under barndomen eller tonåren. Därför
är det viktigt att personalen inom barnhälsovården, förskolan och skolan har
kunskap om hur man tidigt kan upptäcka tecken på sjuklig ångest. Ångesttillstånd kan också uppstå senare i livet,
ofta i samband med att en traumatisk
händelse inträffar. När det gäller posttraumatiska stressyndrom är det viktigt
att tidigt ingripa, så att den traumatiska
händelsen inte får fäste hos individen.
Många kvinnor drabbas av en depression i samband med förlossningen. Man
räknar med att mellan 10 och 15 % av
alla nyblivna mödrar drabbas av en
postnatal depression. Det är viktigt att
92
tidigt identifiera förlossningsdepressioner, eftersom de annars riskerar att
bli långvariga. Inom mödra- och barnhälsovården bör det finnas kompetens
att tidigt upptäcka och behandla kvinnor med förlossningsdepressioner.
Även inom övriga delar av hälso- och
sjukvården är det viktigt att det finns
kunskap om tidiga tecken på ångest och
depressioner. Personer som är drabbade
av ångest eller depressioner har ofta en
dålig fysisk hälsa och uppvisar symtom
som huvudvärk, sömnstörningar eller
buksmärtor. Även missbruksproblem är
vanliga hos personer med ångest och
depressioner. Det är också viktigt att
personalen – framförallt i primärvården
– har kompetens att särskilja personer
som har en verklig depression från personer som mår dåligt p.g.a. förhållanden i den sociala omgivningen. Om den
senare gruppen felaktigt medicineras
finns det en stor risk för att personerna
utvecklar ett läkemedelsberoende (se
kapitel 13. Människor i kris).
Människor som lider av ångest och depressioner kan bli hjälpta av psykoterapeutisk behandling. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig ha ett särskilt
gott resultat för många ångesttillstånd.
Personer med panikångest bör tränas i
Landstinget i Uppsala län
att utsättas för situationer som är starkt
förknippade med ångest. På motsvarande sätt kan personer med social fobi
delta i social färdighetsträning, som ger
den sjuke möjlighet att utveckla kommunikationsförmågan och därigenom
öka den sociala kompetensen. Personer
med tvångssyndrom kan också behandlas genom tekniker som exponering och
responsprevention1. Även vid behandling av depressioner har olika former av
psykoterapi visat sig ha en god effekt. I
det akuta skedet är det dock osäkert om
psykoterapeutiska metoder har någon
effekt. Generella stödinsatser fungerar
här sannolikt lika bra.
Exponering och
responsprevention:
Behandlingsmetoder som innebär att
personen utsätts för
ångestutlösande
faktorer och att han
eller hon tvingas
”stanna kvar” i den
ångestskapande
situationen till
ångestkänslorna
ger vika. Detta
innebär att den
ångestskapande
spiralen bryts och
att personen utvecklar ett annat sätt att
hantera ångest på.
1)
Lindriga depressioner bör enbart behandlas med hjälp av psykoterapi. När
det gäller svårare depressioner bör den
psykoterapeutiska behandlingen kombineras med medicinsk och farmakologisk
behandling. Medicinsk behandling bör
användas både i det akuta skedet och i
förebyggande syfte. En bibehållen medicinering – även då personen tillfrisknat
– förebygger effektivt återfall. Manodepressiv sjukdom kan behandlas med
olika kombinationer av lugnande, stämningsstabiliserande, antipsykotiska och
antidepressiva preparat.
Även personer med ångestsjukdomar
kan få hjälp av medicinsk behandling.
Ibland är medicinering en förutsättning
för att psykoterapeutisk behandling ska
kunna genomföras. Behovet av medicinsk behandling beror bl.a. på symtomens intensitet, tillgången till psykoterapi och den sjukes inställning till
medicinering.
Hela familjen påverkas av att ha en familjemedlem som lider av ångest eller
depression. Ångestsymtomen leder till
en stark oro hos de närstående och begränsar ofta det sociala livet för hela familjen. Att ha en anhörig som lider av
en depression kan också vara mycket
påfrestande, både psykiskt, socialt och
ekonomiskt. Familjen bör därför erbjudas strukturerat familjestöd och barnens situation bör särskilt uppmärksammas. Det är också viktigt att familjen får kunskap om sjukdomens
symtom, förlopp och behandling. Det
är dock inte bara familjen som behöver
stöd, utan även patienten behöver vägledning i hur familjerelationerna kan
hanteras.
När det gäller personer med en manodepressiv sjukdom är det särskilt viktigt
att familjen aktivt får delta i behandlingen. Det är mycket svårt att hantera
93
Landstinget i Uppsala län
en manisk person, då denne ofta är aggressiv och säger saker som sårar omgivningen. De maniska perioderna kan
innebära stora påfrestningar på relationerna, eftersom de maniska infallen exempelvis kan innebära att personen har
flera sexuella förbindelser eller gör av
med stora summor pengar.
För att stärka den sjukes självkänsla är
det viktigt att personen får träffa andra
som befinner sig i en liknande situation.
Här kan olika brukarorganisationer
fylla en viktig funktion, men även inom
hälso- och sjukvårdens organisation bör
det finnas möjlighet att delta i samtalsgrupper.
Både depression och manodepressiv
sjukdom har en starkt återkommande
karaktär. Personen växlar dock ofta
mellan sjukdomsperioder och perioder
då han eller hon aktivt kan delta i samhällslivet. Detta gör att det i de flesta
fall finns ett stort behov av rehabiliteringsinsatser. Insatserna bör omfatta
arbete eller annan sysselsättning, boende och fritid, vilket gör att rehabiliteringen till stor del är ett ansvar för den
kommunala sektorn. Det är också viktigt att patienten får ökad kunskap om
sjukdomen, så att han eller hon lär sig
att undvika situationer som kan utlösa
94
depressioner (oregelbundna arbetstider,
dålig sömn, stress etc.). Både när det
gäller manier, depressioner och olika
ångesttillstånd är det viktigt att landstingets personal har tillräcklig kompetens att utforma specialinriktade
egenvårdsinsatser.
14.4 Utbud
Landstinget arbetar på olika sätt med
att förebygga depressioner. Förhindrandet av depressioner och självmord
utgör ett av de områden som prioriteras
i landstingets folkhälsopolitiska program, som antogs 1995. Under senare
år har man därför vidtagit vissa åtgärder, som framförallt syftar till att öka
kunskapen om depressioner. I slutet av
90-talet genomfördes en tvådagarsutbildning till husläkare i länet, där läkarna bl.a. fick lära sig mer om diagnostisering av depressioner och verkningsfulla behandlingsmetoder. I
samarbete med andra aktörer har man
också anordnat utbildningstillfällen för
personal inom skolhälsovården och
äldreomsorgen samt till olika
frivilligorganisationer. När det gäller
ångestsjukdomar har man inte på
samma sätt genomfört strukturerade
utbildningssatsningar. För att upprätthålla en hög kompetens är det dock vik-
Landstinget i Uppsala län
tigt att utbildning om ångest och depressioner ingår som en naturlig del av
personalens utbildning och fortbildning.
I vissa delar av länet arbetar man aktivt
med att identifiera och omhänderta
nedstämdhet hos nyblivna mödrar. Vid
ett tiotal barnavårdscentraler finns det
sedan några år tillbaka ett särskilt program för att upptäcka postnatala depressioner, s.k. EPDS-screening.1 Under
år 2001 startade projektet ”Barnhälsovård i förändring”, som syftar till att
utveckla det psykosociala stödet inom
barnhälsovården. I projektet kommer
man bl.a. att arbeta med att utveckla
metoderna för att identifiera och behandla kvinnor med förlossningsdepressioner.
EPDS: Edinburgh
Postnatal Depression Scale.
Screeningmetod
som används för att
tidigt upptäcka
postnatala depressioner.
1)
Inom primärvården kommer man i kontakt med många människor med depressioner och ångest. Det verkar också
som om antalet har ökat under senare
år. För att möta behoven har man under
de senaste åren byggt ut den psykosociala kompetensen inom primärvården. I dagsläget finns det 12 kuratorstjänster, förutom de psykologer och
kuratorer som är verksamma inom
mödra- och barnhälsovården. Stöd och
behandling av personer med ångest och
depressioner är ett av kuratorernas
huvuduppdrag. Läkarna inom primärvården kan framförallt bistå med farmakologisk behandling. Målsättningen
inom primärvården är att deprimerade
patienter ska erbjudas tid för ett återbesök, men i praktiken är det vanligt att
uppföljningen sker via telefon.
Människor med allvarligare ångest och
depressioner omhändertas inom den
psykiatriska öppenvården, som består
av åtta mottagningar lokaliserade i Bålsta, Enköping, Gimo, Tierp, Flogsta,
Årsta, norra Uppsala samt södra Uppsala. Nyligen har man startat en psykiatrisk omvårdnadsavdelning, som är
tänkt att fungera som ett alternativ till
den traditionella öppen- respektive
slutenvården. Mottagningen vänder sig
till personer med affektiva störningar,
personlighetsstörningar, ångeststörningar och svåra kriser. Personer med
denna typ av problem – och som inte är
självmordsbenägna – klarar sig ofta
med vård under dagtid. Under år 2002
kommer man också att starta en ny
öppenvårdsverksamhet för personer
mellan 16 och 25 år, med depression,
ångest och/eller självmordstankar (se
kapitel 8. Unga vuxna).
95
Landstinget i Uppsala län
Personer som lider av mycket allvarliga
ångesttillstånd och depressioner – ofta
med självmordstankar – omhändertas
inom den psykiatriska slutenvården.
Den allmänpsykiatriska kliniken har
fem vårdavdelningar. Drygt 40 % av
slutenvårdsplatserna inom den allmänpsykiatriska kliniken är belagda av patienter med förstämningssyndrom och
uppskattningsvis 15 % av patienter
med ångesttillstånd.
Både när det gäller ångest och depressioner finns det behov av att utveckla
kunskapen. Ytterligare forskning behövs för att undersöka samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer
vid uppkomsten av depressioner. Det
finns också ett behov av att utvärdera
psykosociala, samtalsterapeutiska och
andra icke-medicinska åtgärders effektivitet vid behandling av depressioner.1
Inom den allmänpsykiatriska kliniken
startade man i slutet av 90-talet ett
kunskapscentrum för affektiva störningar. Kunskapscentrat arrangerar
bl.a. utbildningsdagar för läkare och
annan personal inom regionen. Det pågår också forskningsprojekt, som bl.a.
studerar förekomsten av depressioner
inom primärvården och den somatiska
vården. Vid den allmänpsykiatriska kli-
96
niken finns ett kunskapscentrum för
traumatisk stress. Syftet med verksamheten är att öka och sprida kunskap om
traumatisk stress. Man bidrar också
med konsultation och handledning till
andra vårdgivare.
Under senare år har man alltmer kommit att uppmärksamma behovet av att
utveckla stödinsatser för patienter och
anhöriga. För närvarande pågår arbetet
med att utveckla en patient- och anhörigutbildning för personer med affektiva
störningar. Tanken är att utbildningen
ska resultera i att det bildas ett antal
självhjälps- och anhöriggrupper.
14.5 E f t e r f r å g a n
Många människor som lider av ångest
eller depression uppvisar somatiska
symtom och tar därför kontakt med
primärvården. Trots särskilda utbildningssatsningar är kunskapen hos
primärvårdspersonalen varierande, vilket gör att den verkligen orsaken till de
fysiska besvären inte alltid identifieras.
Många människor med ångesttillstånd
och depressioner har långa sjukskrivningsperioder bakom sig, vilket kan
bero på att det har skett en felaktig diagnostisering.
Läs mer i rapporten ”Kunskaps- och
forskningsbehov för
folkhälsopolitik och
folkhälsoarbete.
Rapport från arbetsgruppen för folkhälsovetenskap till Nationella folkhälsokommittén.”
1)
Landstinget i Uppsala län
När det gäller personer med depressioner tycks efterfrågan på insatser vara
större. Det är dock inte självklart att efterfrågan speglar det verkliga behovet.
Unga människor bosatta i tätorter och
större städer tycks till exempel vara mer
benägna att söka hjälp än äldre personer bosatta på landsbygden. När det
gäller vissa grupper, som människor
med missbruksproblem, är behoven avsevärt större än efterfrågan. Det finns
också en risk för att tecknen på en depression misstolkas. Det är till exempel
relativt vanligt att äldre deprimerade
uppfattas som demenssjuka (se kapitel
9. Äldre).
Även om vissa grupper inte efterfrågar
hjälp i tillräcklig utsträckning förefaller
efterfrågan vara större än det faktiska
utbudet. Efterfrågan på insatser – både
från primärvårdens kuratorer och
öppenvårdspsykiatrin – är stor. Många
människor med depressioner är i behov
av ett fåtal samtalskontakter, men utbudet för att tillgodose detta behov är
idag begränsat. Detta gör att många enbart erbjuds en läkarkontakt, trots att
de egentligen skulle vara i behov av andra typer av behandlingsinsatser.
14.6 Problemanalys och bedömning
Majoriteten av alla patienter med ångest och depressioner omhändertas idag
inom primärvården, antingen av en allmänläkare eller av en kurator. Kvaliteten på behandlingen beror dock i stor
utsträckning på vilken kompetens som
den enskilde husläkaren besitter. Personalen inom primärvården har en
mycket varierande kompetens när det
gäller att identifiera och behandla människor med ångest och depressioner. Det
saknas riktlinjer för vilken lägsta kompetensnivå som personalen bör ha, vilket gör att kvaliteten på behandlingen
varierar mellan olika vårdcentraler och
delar av länet. Det är också oklart i
vilka fall patienter ska remitteras till
öppenvårdspsykiatrin för vidare behandling.
Oklarheter i ansvarsfördelningen mellan primärvården och psykiatrin är ett
problem som drabbar flera patientgrupper, men kanske särskilt personer
med lättare ångesttillstånd och depressioner. En förklaring till situationen är
att psykiatrins uppdrag är otydligt, vilket får konsekvensen att man fyller
både en generalist- och en specialistfunktion. Under de senaste decennierna
har psykiatrins verksamhet blivit allt-
97
Landstinget i Uppsala län
mer specialiserad, vilket bl.a. beror på
den snabba kunskapsutvecklingen och
olika politiska initiativ på nationell
nivå. Samtidigt medför den ökade specialiseringen att ansvaret för mer generella behandlingsinsatser bör överlåtas
till primärvården. I praktiken har dock
en sådan uppdelning inte skett. För att
tydliggöra ansvarsfördelningen mellan
verksamheterna krävs det en systematisk översyn av primärvårdens respektive psykiatrins ansvar för patienter i
olika diagnosgrupper. Det är också viktigt att utveckla rutiner som gör att
primärvårdspersonalen lätt kan få tillgång till specialistinsatser från psykiatrin.
Personer med allvarliga depressioner
och ångesttillstånd behöver behandling
inom den psykiatriska vården. Huvuddelen av behandlingsinsatserna bör
dock ske inom öppenvården och inte
inom slutenvården. Genom tidiga insatser i hemmiljön skulle man sannolikt
kunna minska antalet patienter som behandlas inom slutenvården. De mobila
teamen spelar en viktig roll i detta sammanhang. När det gäller personer med
kroniska ångesttillstånd eller depressioner är det viktigt att samarbetet med
andra aktörer utvecklas.
98
Landstinget i Uppsala län
15. Schizofreni och andra psykoser
En psykos utmärks av att verklighetsuppfattningen förändras. Exempel på
vanliga symtom vid en psykos är att
höra röster, känna sig förföljd eller att
tänka och tala osammanhängande.
Det finns flera psykiatriska sjukdomstillstånd som har inslag av psykotiska
symtom. Schizofreni är den vanligaste
och mest uppmärksammade formen av
psykos. Den skiljer sig från andra
psykossjukdomar genom att prognosen
är sämre och att funktionsnedsättningen i många fall är omfattande. Ungefär hälften av alla förstagångsinsjuknande med psykos får så småningom en
schizofrenidiagnos. Personer med schizofreni uppvisar symtom som ett stört
tankeförlopp, hallucinationer, vanföreställningar, stelhet i rörelseschemat och
störningar i känslolivet. Symtomen ska
pågå under minst 1-6 månader (varierande beroende på klassifikations-
system) innan diagnosen schizofreni
kan övervägas. Schizofreni kan i svåra
fall innebära ett gradvis nedbrytande av
personligheten.
Schizofreni anses bero på en kombination av olika faktorer. Olika individer
har olika sårbarhet, vilket delvis beror
på ärftliga faktorer. Även skador under
graviditeten eller under nyföddhetsperioden kan bidra till att öka sårbarheten. Påfrestningar under uppväxttiden,
som exempelvis svåra upplevelser av
separationer, ökar troligen också risken
att insjukna i schizofreni. Missbruk, en
stressad livssituation eller sömnbrist
kan fungera som en utlösande faktor.
De flesta insjuknar i sjukdomen när de
är mellan 20 och 30 år gamla. Insjuknandet sker ofta i samband med förändringar i livssituationen, som när den
unge flyttar hemifrån, påbörjar en utbildning eller gör sin värnplikt (se kapitel 8. Unga vuxna).
99
Landstinget i Uppsala län
15.1 Behov
Förekomsten av schizofreni är mellan
0,3 och 0,5 % i befolkningen. Detta
innebär att det i Uppsala län finns mellan 600 och 1000 personer med diagnosen schizofreni. Sjukdomsrisken och förekomsten av schizofreni ligger med enstaka undantag på liknande nivå i alla
länder och kulturer. Risken för insjuknande är dock större i en storstadsbefolkning än på landsbygden. Sjukdomen är lika vanlig bland bägge könen,
men prognosen är sämre hos män.1
Detta innebär att det finns fler män än
kvinnor för vilka psykossjukdomen utgör ett varaktigt funktionshinder.
väntat). Sjukdomar i andningsorganen,
hjärt-kärlsjukdomar, infektionssjukdomar samt sjukdomar i mag- och
tarmsystemet är de vanligaste dödsorsakerna.
Samtidig förekomst av schizofreni och
drogmissbruk är ett vanligt – men ofta
underdiagnosticerat – fenomen. Studier
visar att nära hälften av patienterna
med en schizofrenidiagnos uppger att
de överkonsumerar alkohol. Även andra former av missbruksproblem är
vanliga. Beteenden som har en negativ
inverkan på den fysiska hälsan, som
t.ex. rökning, brist på motion och dåliga kostvanor, är också betydligt vanligare hos personer med schizofreni än
hos den övriga befolkningen. Det finns
en dokumenterad överdödlighet i denna
patientgrupp (1,4 gånger högre än för-
15.2 Kompetens
Idag är man relativt enig om att ärftliga
faktorer har stor betydelse för risken att
insjukna i schizofreni. Därför är det
viktigt att tidigt uppmärksamma barn
till patienter med schizofreni och genom
olika insatser öka stödet till dessa. Det
finns också ett samband mellan andra
funktionshinder och schizofreni. Det
har till exempel visat sig att schizofreni
är dubbelt så vanligt hos personer med
en utvecklingsstörning som hos den övriga befolkningen (se kapitel 10. Människor med funktionshinder). Inom
verksamheter som arbetar med grupper
100
Studier visar att 20-25 % av de personer som fått diagnosen schizofreni har
en god prognos, vilket innebär att de
tillfrisknar helt eller återhämtar sig bra.
50 % kan fungera relativt väl i samhället trots kvarstående symtom, medan
resterande 25 % lever med betydande
begränsningar i livssituationen. 10 %
av de som insjuknar i schizofreni har efter en tioårsperiod tagit sitt liv.
Det finns flera
tänkbara förklaringar till att prognosen är sämre hos
män än kvinnor.
Forskningsresultat
tyder på att det
kvinnliga könshormonet östrogen
kan ha en positiv
inverkan på schizofreni. Män insjuknar
ofta tidigare än
kvinnor, vilket innebär att de har svårare att återhämta
sig.
1)
Landstinget i Uppsala län
som löper ökad risk att utveckla schizofreni är det viktigt att man har kunskap
om sjukdomen. Sänkt arbets- och prestationsförmåga, ovanliga kroppsliga
förnimmelser samt förekomst av psykos
inom familjen är tecken som personalen
bör vara särskilt observant på.
När personen insjuknat i schizofreni är
det mycket viktigt att snabbt agera, så
att sjukdomstillståndet inte förvärras.
Många personer som insjuknar i en psykos upplever ett besök inom psykiatrin
som skrämmande. Den psykotiske lever
i en fantasivärld där ingen går att lita
på – särskilt inte sjukvårdspersonalen.
Detta gör att insatser som sker i individens närmiljö – gärna i hemmet –
många gånger är att föredra. De första
kontakterna med den psykossjuke syftar både till att skapa en förtroendefull
relation och ställa en diagnos. Det är
också viktigt att det finns kompetens att
genomföra en ordentlig utredning, som
innehåller både medicinska, psykologiska och sociala förhållanden.
Kognitiv psykoterapi och beteendeterapi har visat sig vara användbara när
det gäller behandling av psykoser. Klinisk erfarenhet tyder på att även andra
behandlingsmetoder, som bygger på en
psykodynamisk grund, har en effekt.
Studier visar också att olika typer av
gruppverksamheter ökar följsamheten i
behandlingen samt minskar risken för
återfall.
Personer med schizofreni är oftast i behov av farmakologisk behandling. Syftet med läkemedelsbehandlingen är att
minska de psykotiska symtomen, så att
personen återfår en normal verklighetsuppfattning. Detta är en förutsättning
för att andra behandlingsinsatser, som
främjar patientens förmåga att hantera
det sociala livet, ska fungera. I de flesta
fall har läkemedelsbehandlingen en effekt, men det finns också en mindre
grupp personer med psykotiska symtom
som inte svarar på denna typ av
behandling.
Patientens sociala nätverk bör kopplas
in i ett tidigt skede. När en familjemedlem insjuknar i schizofreni hamnar ofta
hela familjen i en krissituation. Därför
är det mycket viktigt att anhöriga får
stöd och hjälp, både i det akuta krisskedet och när sjukdomstillståndet har
stabiliserats. Tillgång till information,
praktiska råd, känslomässigt stöd och
kontakter med andra anhöriga är av
stor vikt för att omgivningen ska klara
av att hantera situationen. Det är också
viktigt att familjen involveras i den
101
Landstinget i Uppsala län
långsiktiga vårdplaneringen. Hela familjen ska bjudas in, och det är särskilt
viktigt att stöd ges till barn respektive
syskon. Pedagogiska insatser till familjen och närstående tycks också ha en
positiv effekt på sjukdomsförloppet och
minska risken för återfall.
Man räknar med att ungefär en fjärdedel av dem som insjuknar i schizofreni
tillfrisknar. För övriga krävs långsiktig
behandling, rehabilitering och andra
former av stöd från samhället. Erfarenheten visar att specifika rehabiliteringsinsatser med färdighetsövningar, utvecklande av omgivningens stöd och
vissa typer av hjälpmedel kan öka funktionsförmågan och individens självständighet. Samhällsbaserade, multidisciplinära team – d.v.s. team bestående av
flera olika yrkeskategorier som arbetar i
patientens närmiljö – har en gynnsam
effekt på rehabiliteringen, både när det
gäller möjligheten att leva ett självständigt liv och att minska risken för återfall. Detta innebär att personalen inom
landstingets psykos- och rehabiliteringsteam bör ha en nära samverkan med
kommunernas insatser för vård, boende, arbete och sysselsättning. Vidare
krävs ett nära samarbete med arbetsförmedlingen och försäkringskassan när
det gäller olika rehabiliteringsinsatser.
102
15.3 Utbud
Kunskapen om vilka insatser som kan
bidra till att förebygga schizofreni är
idag bristfällig. Man vet dock att barn
till psykiskt sjuka, och särskilt schizofrena, löper ökad risk att utveckla schizofreni. År 2001 beviljade Hälso- och
sjukvårdsnämnden i Uppsala medel till
en gruppverksamhet som riktar sig till
barn till psykiskt sjuka. Verksamheten
är förlagd till kommunens verksamhet
Trappan, där man också arbetar med
barn till missbrukare och barn som bevittnat våld. Landstinget bidrar med
ekonomiska medel till liknande verksamheter även i andra delar av länet.
Hälso- och sjukvårdsnämnden i
Enköping/Håbo avsatte t. ex. år 2001
medel till en gruppverksamhet riktad
till barn till missbrukare eller psykiskt
sjuka.
Primärvården – men även olika kommunala aktörer – har en viktig roll att
spela när det gäller att tidigt identifiera
personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Inom primärvården – och den övriga somatiska vården – är det viktigt att det finns kunskap om sambandet mellan psykotisk
sjukdom och olika kroppsliga sjukdomar. Det huvudsakliga ansvaret för att
Landstinget i Uppsala län
omhänderta personer som utvecklat en
psykos ligger dock hos den psykiatriska
organisationen.
Sedan årsskiftet 1997/98 finns det en
särskild psykos- och rehabiliteringsklinik, vars verksamhet är inriktad mot
personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Totalt har kliniken ungefär 400 personer anställda.
Kliniken omfattar fem rehabiliteringsenheter, som består av rehabiliteringsteam och behandlingsenheter med sängplatser. Enheterna är geografiskt uppdelade (Enköping-Håbo, norra Uppsala,
östra Uppsala, västra Uppsala samt
norra Uppland). Inom varje område,
utom Enköping-Håbo, finns det både
rehabiliteringsteam (öppenvård) och
slutenvård.
LRV: Lag för rättpsykiatrisk vård
1)
Schizofreni utbryter ofta i de sena tonåren eller de tidiga vuxenåren, d.v.s. i en
ålder då personen befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. För att
överbrygga klyftan mellan organisationerna finns det ett särskilt ungdomsteam, vars verksamhet riktar sig till personer mellan 18 och 25 år. Teamet arbetar familjeorienterat. Sociala aktiviteter
i grupp utgör också en viktig del av behandlingen (se kapitel 8. Unga vuxna).
Inom psykos- och rehabiliteringskliniken finns det också ett mobilt team.
Syftet med teamet är att ge stöd i hemmet på kvällar och helger, då de ordinarie rehabiliteringsteamen inte är verksamma. Detta är ett sätt att förhindra
återfall och se till att personer med
psykoser inte i onödan hamnar inom
den psykiatriska slutenvården.
Klinikens slutenvårdsverksamhet består
av tre vårdavdelningar, som delvis har
olika inriktning. Totalt finns det 87
slutenvårdsplatser inom psykos- och
rehabiliteringskliniken, varav 37 på behandlingshem och 12 på LRV-enheten
Tallåsen.1
Psykos- och rehabiliteringskliniken erbjuder varje termin anhörigutbildningar
i Uppsala. Lokala kurser – men i mindre omfattning – ges även i Enköping
och de norra länsdelarna.
Landstinget har det huvudsakliga ansvaret för vård till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
Länets kommuner utgör dock en
mycket viktig samarbetspartner; särskilt
när det gäller möjligheten att få till
stånd en väl fungerande vardagstillvaro.
Bostads- och arbetssituationen har stor
inverkan på sjukdomsutvecklingen. Här
103
Landstinget i Uppsala län
har landstinget ett ansvar för förberedande rehabiliteringsinsatser, men det
huvudsakliga ansvaret för rehabiliteringen ligger hos kommunen. När det
gäller arbete och sysselsättning är det
existerande utbudet inte tillräckligt,
utan ytterligare former för arbetsträning och sysselsättning behöver utvecklas. Forskning visar att arbetsrehabilitering har störst chans att lyckas om individen placeras direkt på den tilltänkta
arbetsplatsen och nödvändiga stödinsatser sker på plats. Utbudet av lämpliga platser för arbetsträning är för litet.
Offentliga arbetsgivare skulle i större
utsträckning än idag kunna fungera
som goda exempel. Ett väl fungerande
boendestöd gör att även svårt sjuka eller funktionshindrade personer kan
klara av ett eget boende. Kommunerna
driver särskilda stödboenden. Det finns
dessutom flera privata s.k. HVB-hem
(Hem för vård eller boende) i länet.
15.4 Efterfrågan
Personer med schizofreni eller andra
psykoser saknar ofta en sjukdomsinsikt
och har svårt att egna initiativ, vilket
gör att de inte själva efterfrågar insatser
från hälso- och sjukvården. Fördomar –
både hos den enskilde och omgivningen
– kan också bidra till att man undviker
104
att efterfråga hjälp. Många människor
med schizofreni har ett bristande socialt
nätverk, vilket gör att det inte heller
finns någon i omgivningen som kan se
till att personen får den hjälp som han
eller hon behöver. Personer som lider av
en psykossjukdom har ofta en försämrad fysisk hälsa, men även när det gäller
de fysiska symtomen är efterfrågan på
insatser från hälso- och sjukvården begränsad.
När det gäller vissa behandlingsmetoder, som till exempel kognitiv beteendeterapi, är efterfrågan betydligt större än
utbudet. Även när det gäller insatser till
anhöriga och andra närstående är efterfrågan mindre än utbudet. Sannolikt
skulle efterfrågan öka ytterligare om informationen om stödinsatser för anhöriga var mer spridd än idag.
15.5 Problemanalys och bedömning
När det gäller allvarliga psykiska sjukdomar, som schizofreni och andra psykoser, förefaller ansvarsfördelningen
mellan landstingets olika verksamheter
vara relativt tydlig. Den psykiatriska organisationen – och särskilt psykos- och
rehabiliteringskliniken – har det övergripande ansvaret för att omhänderta
personer som drabbats av en psykos.
Landstinget i Uppsala län
Primärvårdens ansvar begränsar sig till
att identifiera personer med psykoser
och hänvisa dessa vidare till den psykiatriska organisationen. Vidare har man
ett ansvar för att behandla fysiska sjukdomar hos dessa personer. I praktiken
varierar dock primärvårdens ansvar
mellan olika delar av länet, vilket delvis
beror på hur de lokala rehabiliteringsenheterna är uppbyggda.
Även ansvarsfördelningen inom den
psykiatriska organisationen är relativt
tydlig. Samarbetet mellan öppenvården
och slutenvården inom psykos- och
rehabiliteringskliniken fungerar i stort
sett bra, även om rutinerna vid nyinsjuknanden skulle kunna utvecklas. När
det gäller samarbetet mellan de lokala
behandlingsenheterna och rehabiliteringsteamen tycks det finnas lokala variationer. I vissa delar av länet är
behandlingsenheterna samlokaliserade
med rehabiliteringsteamen, vilket underlättar samarbetet mellan verksamheterna och leder till en kontinuitet. För
att nå en hög kvalitet i länet krävs det
dock en fortsatt utveckling, både när
det gäller behandlingsinsatser, pedagogiska insatser och rehabilitering. Särskilda behandlingsformer för personer
med dubbeldiagnoser behöver utvecklas
(se kapitel 12. Människor med missbruksproblem).
Samverkan mellan psykiatrin och länets
kommuner fungerar huvudsakligen bra,
men skulle kunna utvecklas inom vissa
områden. Kommunernas resurser – t.ex.
i form av särskilda boenden och dagliga
verksamheter – varierar mellan olika
delar av länet. Kompetensen hos den
kommunala personalen är också skiftande, vilket leder till att omfattningen
och formen på psykiatrins insatser varierar. Även när det gäller rehabilitering
och återanpassning till sysselsättning är
ansvarsfördelningen – i första hand
mellan landstinget, kommunen,
försäkringskassan och arbetsförmedlingen – otydlig. Det saknas
också tydliga strukturer för informationsöverföring, vilket innebär att patientens individuella förmåga eller personliga nätverk har betydelse för vilka
insatser han eller hon får tillgång till.
Ansvaret för personer som vistas vid de
privata HVB-hemmen är inte helt klart.
Majoriteten av HVB-hemmen är privata, men platserna finansieras med
hjälp av kommunala medel. Samverkan
mellan psykiatrin och HVB-hemmen är
idag begränsad. Under tiden som perso-
105
Landstinget i Uppsala län
nen vistas vid HVB-hemmet är det hemmets personal som ansvarar för de
medicinska insatserna, vilket gör att
personen förlorar kontakten med den
psykiatriska organisationen. Detta leder
till en bristande kontinuitet för patienten.
Även inom den psykiatriska organisationen finns det utvecklingsområden
när det gäller människor med schizofreni eller andra psykoser. I vissa fall
sker insatserna alltför sent, vilket kan
leda till ”onödiga” inläggningar inom
den slutna psykiatriska vården. Vidare
behöver nya behandlingsmetoder, som
till exempel gruppverksamheter, utvecklas. Inom ungdomsteamet arbetar man
nästan enbart med gruppaktiviteter,
men denna metodik behöver överföras
även till andra delar av Psykos- och
rehabiliteringskliniken. Det är också
viktigt att på olika sätt utveckla stödet
till anhöriga.
106
Landstinget i Uppsala län
16. Utvecklingslinjer
Organisationen av den psykiatriska vården har genomgått omfattande förändringar under de senaste tjugo åren. Antalet slutenvårdsplatser har halverats,
samtidigt som antalet öppenvårds- och
rehabiliteringsteam har mångdubblats.
Den ökade kunskapsutvecklingen, förändringar i lagstiftningen och olika politiska reformer har lett till att den psykiatriska verksamheten har blivit alltmer specialiserad. Detta har också inneburit att primärvården och kommunen
har fått ett ökat ansvar för vård av personer med psykiska problem.
tion till brukaren och till andra aktörer.
Det är oklart vilken roll som psykiatrin
bör spela, exempelvis i förhållande till
olika kommunala verksamheter. Psykiatrins insatser beror till stor del på vilka
resurser som finns i de olika kommunerna, vilket gör att insatserna varierar
mellan olika delar av länet. Även sett ur
ett medborgarperspektiv är det oklart
vilka insatser som psykiatrin kan erbjuda. Psykiatrins dubbla roller gör att
det finns en risk för att det uppstår ett
glapp mellan befolkningens behov och
konsumtionen av psykiatrisk vård.
Förskjutningen från en generalist- till en
specialistpsykiatri har snarare skett som
en konsekvens av utvecklingen än som
en målmedveten strategi. Samtidigt som
psykiatrin har utvecklat sin specialistkompetens har man i många sammanhang behållit en generalistfunktion.
Detta innebär en otydlighet; både i rela-
Konsumtionen av psykiatrisk vård varierar avsevärt mellan olika delar av länet. Befolkningen i Uppsala står för en
betydligt större andel av vårddagarna
än exempelvis befolkningen i Norduppland. När det gäller insatser från de
privata vårdgivarna är befolkningen i
Uppsala än mer överrepresenterad i för-
107
Landstinget i Uppsala län
hållande till folkmängden. Även om det
finns tecken på att vårdbehovet verkligen är större i storstäder än på landsbygden är det också sannolikt att konsumtionen styrs av det varierande utbudet i länet. För att garantera länsinvånarna en vård på lika villkor är det viktigt att få en bild av hur konsumtionsmönstret ser ut i olika delar av länet,
och att relatera konsumtionen till de
verkliga behoven av vård.
Vi menar att det är viktigt att psykiatrins uppdrag tydliggörs och att verksamhetens specialistfunktion renodlas.
En utveckling av psykiatrins specialistfunktion innebär att generalistfunktionen måste tas över av någon annan
aktör. Här har primärvården en viktig
uppgift att fylla. Trots att man på nationell nivå har fastställt primärvårdens
ökade ansvar för att omhänderta psykisk ohälsa och sjukdom har insatserna
för att bygga upp primärvårdens kompetens varit begränsade. Under senare
år har primärvården tillförts psykosocial kompetens, men dessa resurser
räcker inte till för att möta den efterfrågan som finns. Det finns en risk att personalen binds upp i långa behandlingsinsatser, vilket sannolikt är ett mindre
effektivt sätt att utnyttja resurserna.
108
Även allmänläkare och andra personalgrupper inom primärvården ägnar sig åt
behandlingsinsatser, men insatsernas
omfattning och kvalitet beror i stor utsträckning på vilken kunskap och intresseinriktning som den behandlande
personalen har.
Psykiatrin och primärvården har slutit
en överenskommelse om ansvarsfördelningen mellan de bägge verksamheterna, men innehållet är inte tillräckligt
konkret för att klarlägga psykiatrins
respektive primärvårdens åtagande. För
att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan verksamheterna behövs det en systematisk översyn av psykiatrins respektive primärvårdens ansvar för olika
diagnosgrupper. En del av gränssnittsproblematiken har behandlats i detta
program. Det krävs dock en nära dialog
mellan ansvariga för respektive verksamhet för att fastställa hur ansvarsfördelningen egentligen ska se ut.
Ett sannolikt resultat av en sådan översyn är att behovet av att utöka kompetensen – och kanske även resurserna –
inom primärvården lyfts fram. En utveckling av kompetensen kan innebära
flera olika saker. Dels kan man tänka
sig en kompetenshöjning hos den
primärvårdspersonal som finns redan
Landstinget i Uppsala län
idag. Detta kan bl.a. ske genom att man
anordnar gemensamma utbildningar
och fastställer en lägsta kompetensnivå
hos personalen. Utökade och mer strukturerade konsultinsatser från psykiatrin
är också en nödvändig förutsättning för
att primärvården ska klara av det ökade
ansvaret. Sannolikt behöver det också
tillföras ytterligare kompetens i form av
ökade personella resurser.
Men vilka konsekvenser får då en ökad
specialisering av psykiatrins verksamhet
för personer som lider av psykisk
ohälsa eller sjukdom? Innebär inte en
ökad specialisering att psykiatrins insatser begränsas, så att man enbart tar
hand om personer med allvarliga psykiska störningar? Hur hanterar vi i så
fall problemet med den växande psykiska ohälsan i samhället?
En utveckling av psykiatrins specialistfunktion får konsekvenser även för andra aktörer än primärvården. Det kommunala ansvaret för psykiskt sjuka har
ökat avsevärt under de senaste decennierna, men inom vissa områden har
man inte heller här lyckats bygga upp
en tillräcklig kompetens. En ökad specialisering innebär att en del av de
omvårdnadsinsatser som psykiatrin utför idag kan utföras inom den kommunala organisationen. Samtidigt bör psykiatrins stöd, i form av konsultinsatser
och kunskapsöverföring, öka. En tydligare precisering av psykiatrins insatser
kan också förväntas leda till en större
jämlikhet i länet. Även i relation till
kommunerna kan det finnas behov av
att genomföra en systematisk genomgång av ansvaret för olika diagnos- eller
problemgrupper.
Vi menar att det förhåller sig precis
tvärtom, d.v.s. att en utveckling av psykiatrins specialistfunktion innebär att
man också kommer att få större möjlighet att aktivt delta i det förebyggande
arbetet. Tidigare ägnade sig psykiatrin i
större utsträckning åt förebyggande insatser, men under det senaste decenniet
har denna typ av insatser haft låg prioritet inom den psykiatriska organisationen. De dubbla rollerna – d.v.s. att man
fyller både en specialist- och en generalistfunktion – har lett till att man har
haft ett stort patienttryck. Detta har
gjort att man har tvingats prioritera
bort mindre akuta arbetsuppgifter, som
ger resultat först på lång sikt.
En förstärkning av insatserna på folkhälsonivå – alltså överst i tratten – är en
förutsättning för att komma tillrätta
med den ökade psykiska ohälsan. Ge109
Landstinget i Uppsala län
nom tidiga insatser undviker vi att problem medikaliseras och förhindrar att
personer utvecklar allvarliga psykiska
sjukdomar. För att utveckla de tidiga insatserna krävs det dock ett nära samarbete mellan olika aktörer. Här tänker vi
inte bara på samverkan mellan landstinget, länets kommuner och andra
myndigheter, utan också på samverkan
med brukarföreningar och ideella organisationer. Idag sker det regelbundna
kontakter mellan exempelvis psykiatrin
och vissa patientföreningar. Nya
patientgrupper kräver dock att nya
samverkansformer utvecklas. Yngre
personer och människor som drabbas
av t.ex. stressrelaterade sjukdomar engagerar sig sannolikt inte i de traditionella patientföreningarna. Vidare behöver samarbetet med olika frivilligorganisationer utvecklas. Många av dessa
organisationer gör idag betydande insatser för personer som lider av psykisk
ohälsa eller sjukdom. Kunskapen om
frivilligorganisationernas resurser är
dock ofta begränsad hos den offentligt
anställda personalen. Genom en ökad
kunskap och bättre samordning av samhällets resurser kan vi tillsammans erbjuda bättre hjälp och stöd till personer
som lider av psykisk ohälsa eller sjuk-
110
dom, oavsett problemens svårighetsgrad.
Även om en ökad samordning leder till
att de tillgängliga resurserna utnyttjas
bättre krävs det också att nya behandlingsformer utvecklas. Inom den barnoch ungdomspsykiatriska organisationen diskuterar man möjligheten att utveckla en särskild modell för kompetensutveckling. Modellen bygger på att
landstingets specialistverksamheter (i
detta fall barn- och ungdomshabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin) utvecklar sin kunskapsförmedlande och konsultativa roll, både i relation till de drabbade barnen, deras sociala nätverk och de kommunala basverksamheterna. Modellen innebär bl.a.
att ett antal generella program och
informationsinsatser byggs upp i nära
samarbete med förskolan och skolan.
Tanken är att den kommunala personalen har ett ansvar för att driva programmen, men att landstingets specialistverksamheter aktivt bidrar med sin
expertkunskap. Programmen hanterar
inte enbart psykiska besvär, utan även
relationsproblem och andra sociala problem. Vidare planerar man att utveckla
föräldrautbildningar samt starta ett särskilt informationscenter, riktat till både
Landstinget i Uppsala län
föräldrar och personal. Genom att utveckla insatser på olika nivåer i tratten
hoppas man kunna hjälpa betydligt fler
barn och ungdomar än idag. En ökad
samordning och ett bredare behandlingsutbud skulle också kunna leda till
att specialistfältet avlastades från en del
av de patienter som nu söker sig dit,
men som egentligen skulle kunna tas
omhand på basnivån. Detta skulle innebära att specialistverksamheternas resurser för individinriktade behandlingsinsatser kunde koncentreras till de svåraste och mest behövande fallen.
Det skulle vara intressant att utveckla
en liknande modell för vuxna. När det
gäller barn och ungdomar utgör barnhälsovården, förskolan och skolan en
naturlig bas, eftersom verksamheterna
kommer i kontakt med nästan alla barn
och ungdomar. När det gäller vuxna
saknas det en naturlig aktör – eller
arena – att utgå ifrån. Den psykiatriska
organisationen har självklart en viktig
uppgift att fylla som kunskapsförmedlare och specialist. För att undvika
en medikalisering av sociala problem eller livskriser krävs det dock att andra
aktörer aktivt deltar i arbetet med att
utveckla modellen. Primärvården, kommunens olika verksamheter, försäkring-
skassan, arbetsförmedlingen, företagshälsovården och olika ideella organisationer är viktiga samarbetspartners i
detta arbete.
Ett problem idag är att personer som lider av psykisk ohälsa eller sjukdom inte
erbjuds hjälpinsatser på rätt nivå. Ett
sätt att komma tillrätta med problemet
skulle vara att starta en telefonsluss, dit
både allmänheten och professionella
kunde vända sig. Syftet med verksamheten skulle vara att se till att personer
slussas vidare till rätt instans. En annan
fördel med verksamheten skulle vara att
man fick en bra uppfattning om befolkningens behov (eller åtminstone efterfrågan), vilket skulle kunna stimulera
utvecklingen av nödvändiga stöd- och
rådgivningsfunktioner.
Utvecklingen som beskrivs ovan kommer dock inte att ske av sig själv, utan
det krävs ett stort intresse och engagemang hos berörda aktörer. En förutsättning är också att olika verksamheter
verkligen avsätter tid för samverkan.
Idag prioriteras inte alltid samverkansinsatser, vilket åtminstone delvis kan
bero på att samverkan inte går att mäta
i konkreta resultat, t.ex. som antalet
patientbesök. För att stimulera samverkan krävs det sannolikt att alternativa
111
Landstinget i Uppsala län
metoder att mäta verksamheters produktivitet utvecklas.
Vad skulle då den ovan beskriva utvecklingen innebära sett ur ett befolkningsperspektiv? En utveckling av det förebyggande arbetet leder förhoppningsvis
till att risken att utveckla psykisk
ohälsa och sjukdom minskar. Ett bredare utbud innebär att tillgängligheten
till olika typer av insatser ökar. För personer som befinner sig i en akut krissituation eller som lider av mindre allvarliga psykiska tillstånd är utbudet av
olika stöd- och behandlingsinsatser idag
mycket begränsat. Vissa erhåller ingen
hjälp alls, medan andra behandlas med
felaktiga behandlingsmetoder, som t.ex.
antidepressiv medicinering. Ett bredare
utbud i den övre delen av tratten skulle
öka tillgängligheten och förhindra en
medikalisering. Ett bredare behandlingsutbud skulle också innebära att
psykiatrin avlastades från en del av de
patienter som nu söker sig dit, men som
egentligen skulle kunna tas omhand på
basnivån. Detta skulle i sin tur leda till
en ökad tillgänglighet även för patienter
med allvarliga psykiska sjukdomar, som
är i behov av en snabb psykiatrisk kontakt. En ökad kunskapsnivå, både hos
den kommunala personalen och primär-
112
vårdspersonalen, skulle göra vården
mer likvärdig i olika delar av länet. En
ökad kunskap kan också förväntas leda
till att insatser vidtas tidigare, vilket på
sikt innebär att antalet inläggningar
inom den slutna psykiatriska vården
minskar.
Den ökade psykiska ohälsan i samhället
utgör ett snabbt växande samhällsproblem. En mångfald av insatser – både
från offentlig sektor, privata vårdgivare,
frivilligorganisationer och enskilda individer – behövs för att komma tillrätta
med problemet. En utökad samverkan
mellan olika aktörer är en nödvändig
förutsättning och vår förhoppning är
att det här programmet kan bidra till
detta.
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 1: Ordlista
ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Tillstånd som utmärks av svårigheter med uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Används ofta
tillsammans med begreppet DAMP.
Skillnaden är dock att ADHD-diagnosen inte innehåller de motoriska svårigheter och perceptionsproblem som ingår i DAMP-begreppet.
Affektiva syndrom
Psykiatrisk term som används för att
beskriva tillstånd med störningar i upplevt känslotillstånd eller sinnesstämning. Här avses huvudsakligen olika
former av depressioner samt maniska
tillstånd. Begreppet förstämningssyndrom används parallellt.
Alzheimers sjukdom
Demenssjukdom av okänd orsak med
smygande debut och fortskridande förlopp. Alzheimers sjukdom drabbar huvudsakligen hjärnområden som ansvarar för minnesfunktioner, förmåga att
uttrycka sig, möjligheter att förstå det
talade och skriva språket, rumslig
orientering samt praktiska färdigheter.
Sjukdomen debuterar sällan före 50 års
ålder. Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen av demenssjukdom.
Aspergers syndrom
Personer med Aspergers syndrom uppvisar liknande problem som vid autism,
men begåvningen är ofta högre och den
verbala förmågan mer utvecklad. Tidiga
kontaktstörningar, ensidiga intressen
och ritualer som kan ha märkliga inslag
samt stora svårigheter med icke-verbal
kommunikation är dominerande inslag
i problembilden. Prognosen är betydligt
113
Landstinget i Uppsala län
bättre än vid autistiska syndrom.
Aspergers syndrom är sannolikt två till
tre gånger vanligare än autistiskt syndrom och förekommer hos cirka fyra
promille av befolkningen.
Autistiskt syndrom
Autistiskt syndrom (infantil autism) är
inte en begränsad sjukdom med en enhetlig orsak, utan ska mer ses som en
beteendemässig beskrivning. Debuten
sker tidigt i livet - vanligtvis före tre års
ålder. Huvudsymtomen är allvarliga
störningar i kontaktförmågan med andra människor, i kommunikations- och
språkförmågan samt repetetiva, stereotypa beteenden och intressen.
Bensodiazepiner
Grupp av läkemedel med ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande effekt. Eftersom medlen är
vanebildande är de narkotikaklassade.
Beroende
Ett beroende innebär att en person - för
att kunna fungera - på ett avgörande
sätt är i behov av droger. Drogberoende
brukar karaktäriseras av en ökning av
toleransen, vilket leder till en dosökning. Detta innebär att man måste ta
114
allt högre doser för att nå samma effekt
som tidigare. Som ett resultat av detta
följer abstinens, d.v.s. att personen reagerar med symtom som ångest, oro,
sömnsvårigheter, svettningar, skakningar och illamående när han eller hon
inte längre intar drogen. Andra tecken
på beroende är effekter på hälsan och
den sociala anpassningen (t.ex. förlust
av arbete eller skilsmässa).
Bestämningsfaktor
En egenskap hos individen eller hennes
miljö som ökar eller minskar risken för
individen att bli sjuk jämfört med den
individ som under i övrigt likvärdiga
omständigheter inte är utsatt för denna
orsak.
Beteendestörning
Sociala beteendestörningar innebär beteenden som stör individens och omgivningens sociala liv. Beteendet domineras
oftast av aggressivitet, överdriven självhävdelse, olydnad, trots och ett allmänt
utagerande beteende. Dålig koncentrationsförmåga, överaktivitet och en oförmåga att vänta på sin tur eller hålla tyst
är också vanligt förekommande.
Landstinget i Uppsala län
Bipolärt syndrom
Används parallellt med begreppet manodepressiv sjukdom. Sjukdom som yttrar sig i skov av omväxlande djup nedstämdhet och abnorm upprymdhet.
BPSD
Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom. Människor
som lider av demens kan komma in i
perioder som kännetecknas av en ökad
aggressivitet, oro eller annat svårhanterligt beteende. Denna problematik benämns ofta BPSD.
DAMP
Deficits in Attention, Motor control
and Perception. Tillstånd som innebär
svårigheter med uppmärksamhet,
aktivitetskontroll och motorik. Används ofta tillsammans med begreppet
ADHD.
Demens
Beror på en hjärnsjukdom som vanligen
är kronisk eller progressiv till sin natur.
Demensen innebär en störning av flera
hjärnfunktioner, som till exempel
minne, tänkande, orienteringsförmåga,
förståelse, räkneförmåga, inlärningskapacitet, språk och omdöme. Den van-
ligaste formen av demens är Alzheimers
sjukdom.
Dialektisk beteendeterapi (DBT)
Dialektisk beteendeterapi är en
psykoterapiform som utvecklats för
kroniskt självmordsbenägna patienter
med s.k. borderline personlighetsstörning. Det är en strukturerad terapiform som dels sker individuellt och dels
i form av färdighetsträning i grupp. I
hela behandlingen görs en noggrann
analys av patientens destruktiva eller
problematiska beteende, och målet är
att utveckla färdigheter som gör att patienten kan förändra eller acceptera
svåra situationer.
Downs syndrom
Medfödd psykisk utvecklingsstörning,
kombinerad med ett typiskt utseende
hos det nyfödda barnet (platt nacke,
sneda ögonspringor, s.k. mongolveck,
missbildade ytteröron m.m.). Downs
syndrom beror på en kromosomrubbning i form av en extra kromosom.
DSM IV
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Klassifikationssystem
för psykiska sjukdomar, utarbetat av
115
Landstinget i Uppsala län
American Psychiatric Association.
Klassifikationssystemet är användarvänligt, med klara definitioner för varje
diagnos. Vid diagnosen ska hänsyn tas
till fem axlar:
I: kliniska symtom
II: personlighetsstörningar
III: fysisk hälsa
IV: psykosociala stressfaktorers
betydelse
V: den högsta graden av anpassat
beteende under senaste året
DSM-systemet kan för de allra flesta diagnoser överföras direkt till ICD-10
(WHO:s klassifikationssystem för sjukdomar, som svensk sjukvård officiellt är
anslutet till. Se separat förklaring).
EPDS-screening
Edinburgh Postnatal Depression Scale.
Screeningmetod som används för att tidigt upptäcka postnatala depressioner.
Egentlig depression
Det man vanligtvis menar när man kliniskt talar om en depression. För att diagnosen ska ges krävs en sammanhängande period på minst två veckor med
distinkt nedstämdhet, minskat intresse
eller glädje samt svårigheter att företa
sig vardagliga aktiviteter. Andra symtom på en egentlig depression är betydande viktnedgång, sömnstörningar,
värdelöshets- och skuldkänslor samt
återkommande tankar på döden. Det är
också vanligt med självmordstankar
och självmordsförsök.
Hälsofrämjande insatser
Sammanfattande begrepp på aktiviteter
som har till syfte att förbättra hälsan.
Begreppet hälsofrämjande kan ges flera
tolkningar:
116
Familjeterapi
Behandlingsform som innebär att man
tar hand om och försöker förändra
även delar i miljön, i första hand familjen.
Frisk- eller skyddsfaktor
Faktor som bidrar till att skydda mot
uppkomsten av ohälsa eller sjukdom.
Förstämningssyndrom
Se begreppet affektiva syndrom.
I:
Åtgärder utanför hälso- och
sjukvårdens ramar.
II: Att stärka kroppens motståndskraft mot angrepp på hälsan.
III: Förbättra hälsan, där hälsan ses
som individens subjektiva upplevelse och något annat än sjukdom.
IV: Målgruppen för insatserna utgörs
av befolkningen i allmänhet.
Landstinget i Uppsala län
ICD 10
International Classification of Diseases.
Klassifikationssystem för sjukdomar,
skador och dödsfall, utarbetat av
Världshälsoorganisationen (WHO). En
svensk bearbetning ges ut av Socialstyrelsen; dels en mer detaljerad version för
den slutna sjukvårdens bruk och dels en
version för primärvårdens behov.
Kognitiv beteendeterapi
Behandlingsmetoden har sin grund i
inlärnings-, kognitions- och socialpsykologi, och är en terapiform där man
fokuserar på tankar, känslor och beteenden i nuet. Terapeut och klient arbetar tillsammans i strukturerade sessioner med bland annat exponering, tankeregistrering, beteendeexperiment och
hemuppgifter, för att förändra dysfunktionella tankar och beteenden.
Kognitiva hjälpmedel
Hjälpmedel som syftar till att hjälpa
personer att kompensera för kognitiva
svårigheter, som till exempel minnesstörningar.
Minnesotamodellen
Behandlingsmodell för alkoholister utvecklad inom AA-rörelsen i Minnesota.
Behandlingen utgår från att alkoholism
är en obotlig, kronisk sjukdom, som
dock går att hålla i schack genom avhållsamhet från alkohol. Behandlingsmodellen kallas också för tolvstegsprogrammet.
Missbruk
Konsumtion av alkohol eller annan
drog som medför personliga, sociala eller medicinska problem. Det behöver
inte röra sig om stora kvantiteter, utan
även ganska små mängder alkohol kan
leda till allvarliga sociala konsekvenser
(t.ex. rattfylleri). Missbruket kan vara
tillfälligt eller återkommande.
Neuroleptika
Sammanfattande benämning på läkemedel som används vid behandling av
svårare psykiska sjukdomar, främst
schizofreni. Benämns också antipsykosmedel.
Neuropsykiatriska funktionshinder
Psykiska symtom eller tillstånd som
tros bero på en neurologisk skada.
ADHD/DAMP, Tourettes syndrom och
Aspergers syndrom är exempel på tillstånd som tillhör den neuropsykiatriska
diagnosgruppen. Det råder dock oenighet om huruvida dessa tillstånd beror
på neurologiska skador eller inte.
117
Landstinget i Uppsala län
Paniksyndrom
Benägenhet att drabbas av plötsliga attacker av svår ångest, åtföljda av
kroppsliga symtom i form av exempelvis häftig hjärtklappning, bröstsmärtor,
tilltagande andnöd och skakningar.
Paniksyndrom förekommer ibland isolerat, men är oftast knutet till speciella
situationer.
Patogen
Sjukdomsframkallande, med förmåga
att framkalla sjukdom.
Personlighetsstörning
Ett mönster av personlighetsdrag som
till art och grad är så utpräglade att de
innebär ett lidande eller en funktionsnedsättning för individen. Det finns
olika typer av personlighetsstörningar.
Personer med osjälvständig personlighetsstörning är t.ex. ofta mycket
ängsliga, oroliga och har svårt att fatta
beslut. Antisocial personlighetsstörning
innebär bl.a. att personen har svårt att
hålla sig till samhällets regler, att känna
medlidande med andra och att stå emot
impulser.
118
Prevalens
Andelen fall med en viss sjukdom eller
annan egenskap i en given befolkning
vid en viss tidpunkt eller tidsperiod.
Primärprevention
Åtgärder för att förhindra att en sjukdom överhuvudtaget uppträder.
Psykofarmaka
Sammanfattande beteckning på läkemedel som påverkar de psykiska funktionerna, vanligen indelade i medel mot
psykoser (neuroleptika), medel mot depressioner samt medel mot sömnproblem, ångest och oro.
Psykoterapeutisk behandling
Samlingsnamn för behandling av psykiska störningar med hjälp av psykologiska metoder, som syftar till att påverka tankar, känslor och viljeyttringar.
Exempel på psykoterapeutiska metoder
är beteendeterapi, kognitiv psykoterapi,
psykodynamisk psykoterapi, gruppterapi och familjeterapi.
Riskfaktor
Faktor som innebär en ökad risk att utveckla sjukdom eller ohälsa.
Landstinget i Uppsala län
Salutogenes
Den mekanism som leder till hälsa. Begreppet används ofta som en motsats
till medicinens fokus på de sjukdomsskapande - eller patogena - förhållandena.
Schizofreni
Den största och allvarligaste psykossjukdomen, som visar sig genom en förändrad verklighetsuppfattning med
sinnesvillor, verklighetsfrämmande föreställningar och hallucinationer. Sjukdomen kan medföra svåra störningar av
tankeförloppet och känslolivet. Sjukdomen debuterar oftast då personen är
mellan 15 och 35 år. Under förloppet
påverkas funktionsförmågan i varierande grad, men schizofreni kan i svåra
fall innebära en gradvis nedbrytning av
personligheten.
Screening
Påvisande av sjukdom, hälsobesvär,
missbruk eller riskindikatorer som individen inte känner till. Vid screening används tester, undersökningar eller andra
procedurer för att snabbt urskilja till synes friska personer som troligen har en
sjukdom från sådana som troligen inte
har det.
Sekundärprevention
Tidig upptäckt och botande behandling.
Sjukdomsförebyggande insatser
Sammanfattande begrepp på aktiviteter
som har till syfte att förebygga sjukdom
(jämför begreppet ”Hälsofrämjande insatser”). Begreppet kan ges flera tolkningar:
I: Åtgärder som vidtas inom hälsooch sjukvården.
II: Att förhindra att sjukdom och
olyckor uppkommer genom att
orsakerna undanröjs.
III: Förhindra sjukdom, där sjukdom
är ett professionellt identifierat
tillstånd som kan åsättas en
diagnos.
IV: Målgrupperna utgörs av riskgrupper.
Social fobi
Rädsla för sociala situationer där personen möter främmande människor eller
riskerar att utsättas för kritisk granskning.
SSRI-preparat
SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) är en grupp antidepressiva
läkemedel som introducerades i början
119
Landstinget i Uppsala län
av 1990-talet och som fått omfattande
användning. Jämfört med tidigare antidepressiva medel är biverkningarna
färre och lindrigare. Medlen har i debatten ibland kallats ”lyckopiller” och
är kända under varunamn som Prozac
(i Sverige Fontex), Cipramil, Zoloft
m.m.
Stödjande miljöer
Miljöer som skyddar människor mot
hälsohot och möjliggör att de utvecklar
sin kapacitet, sitt självförtroende och
sin hälsa.
Ter tiärprevention
Insatser för att motverka sjukdomens
konsekvenser.
Tourettes s yndr om
Kognitiv och social störning, som bl.a.
innefattar ofrivilliga rörelser (tics) och
ofrivilligt tal (ofta ”runda” ord).
Tvångssyndrom
Tvångssyndrom omfattar såväl tvångstankar som tvångshandlingar. Tvångstankar är oönskade, ångestskapande
tankar och idéer eller impulser, som
gång på gång dyker upp i personens
medvetande. Tvångshandlingar är upprepade, konkreta, överdrivna hand120
lingar som utförs onödigt ofta eller
länge, utan någon annan funktion än
att dämpa ångesten. Symtomen har en
kraftig inverkan på den ordinarie livsföringen.
Ångesttillstånd
Samlingsbegreppet ångesttillstånd innehåller följande diagnoser: separationsångest (överdriven ängslighet hos barn),
social fobi (social ångest), specifik fobi,
paniksyndrom, PTSD (posttraumatiskt
stressyndrom) och tvångssyndrom.
Ätstörningar
Begreppet ätstörningar omfattar
Aneroxia nervosa, Bulimia nervosa och
s.k. ospecificerade ätstörningar.
Aneroxia nervosa innebär vägran eller
ovilja att inta föda, vilket leder till avmagring och svält. Bulimia nervosa betecknar återkommande perioder av
hetsätning, följt av kompensatoriskt beteende som kräkningar, fasta eller överdrivet motionerande för att gå ner i
vikt. Ospecificerade ätstörningar är
mindre uttalade störningar av samma
natur som ovanstående, men där inte
samtliga diagnoskriterier för Aneroxia
respektive Bulimia nervosa är uppfyllda.
Landstinget i Uppsala län
121
Landstinget i Uppsala län
Bilaga 2: Psykiatricentrums organisation
Allmänpsykiatriska kliniken
Psykiatriska akutmottagningen
Psykiatriavdelning 88A
Psykiatriavdelningar
100,102,103
Psykiatriska omvårdnadsmottagningen
Psykos- och rehabiliteringskliniken
Äldrepsykiatriska kliniken
Psykiatriavdelningar 88C, 101,
109
Psykiatrins somatiska serviceenhet
Tallåsens behandlingsenhet
Mottagningen
Rehabteam
Mobila teamet
Bålsta psykiatriska ÖVM
Rehabområde Norr
Rehabteam Norr
Enköpings psykiatriska ÖVM
Behandlingsenhet Norr
Flogsta psykiatriska ÖVM
Gimo psykiatriska ÖVM
Rehabområde Väst
Ekeby rehabteam
Norra psykiatriska ÖVM
Eksätra behandlingsenhet
Södra psykiatriska ÖVM
Gottsunda rehabteam
Tierps psykiatriska ÖVM
Västertorgs rehabteam
Årsta psykiatriska ÖVM
Rehabområde Öst
Knivsta rehabteam
Enheten för transkulturell psykiatri
Sömnutredningsavd 89 B
Vuxenpsykiatriska
ätstörningsenheten
Timjans behandlingsenhet
Årsta rehabteam
Rehabområde Enköping/Bålsta
Bålsta rehabteam
Enköpings rehabteam
Rehabområde Nord-Uppland
Gimo rehabteam
Tierps psykiatriska rehabenhet
Forskningslaboratorium
Mottagningen
Neuropsykiatriska teamet
Sjukgymnastikavdelning
Ungdomsteamet
122
Psykiatriavdelningar 1, 2
Öppenvårdsteam
Landstinget i Uppsala län
Beroendekliniken
Psykiatriavdelningar 11, 12
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Psykolog- och
personalutvecklingsavdelningen
Metadonprogrammet
Akutavdelning 99D
Mottagningen
Enheten för ätstörningar
Personalutvecklingssektionen
Flyktingmottagningen
Psykologmottagningen
Konsultteamet
Psykiatrihistoriska museet
Maskrosen barncentrum för
trauma och utsatthet
Neuropsykiatriska behandlings
enheten för barn och ungdom
Neuropsykiatriska utredningsenheten för barn och ungdom
Nordöstra mottagningen
Mottagningen i Enköping
Mottagningen i Tierp
Mottagningen i Östhammar
Tonårsmottagning
Västra mottagningen
123
Landstinget i Uppsala län
124
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter
att hjälpa allt sjukare patienter. Samtidigt ökar andelen äldre i befolkningen, vilket leder till en större efterfrågan på hälso- och sjukvård. I
takt med att medborgarna blir allt kunnigare ställer de också högre
krav på hälso- och sjukvården. De resurser som anslås till den offentligt
finansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla dessa
önskemål och möjligheter. Därför krävs det en prioritering, både inom
och mellan olika verksamhetsområden.
För att underlätta prioriteringsarbetet har Landstinget i Uppsala län
påbörjat ett programarbete. Syftet med programarbetet är bl.a. att
samla underlag för att öka kunskapen om vårdbehovet hos länsinvånarna. Programmet "psykisk ohälsa hos vuxna" är det andra i en
serie av program. Under de närmaste åren kommer ett femtontal
program kring olika sjukdomsgrupper att tas fram.
Landstingets kansli
Box 602
751 25 Uppsala
www.lul.se/mer
