SSRI/SNRI SAMT GUANFACIN
BEHANDLING VID
ÅNGESTSYNDROM
SSRI/SNRI EFFEKT OCH SÄKERHET
TORD IVARSSON
DOCENT
GÖTEBORGS UNIVERSITET
FORSKER I
RBUP ÖST OG SÖR
STRAWN, J. R., ET AL. (2015). "A RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED STUDY
OF DULOXETINE FOR THE TREATMENT OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH
GENERALIZED ANXIETY DISORDER." JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF
CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY 54(4): 283-293.
JEFFREY R. STRAWN, MD ET AL. (2015) EFFICACY AND TOLERABILITY OF
ANTIDEPRESSANTS IN PEDIATRIC ANXIETY DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW
AND META-ANALYSIS (1966–2014) DEPRESS ANXIETY 32(3): 149–157
RYNN, M. A., ET AL. (2015). "CHILD/ADOLESCENT ANXIETY MULTIMODAL STUDY:
EVALUATING SAFETY." JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND
ADOLESCENT PSYCHIATRY 54(3): 180-190.
STRAWN, J. R., ET AL. (2015). "A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED STUDY OF DULOXETINE FOR THE TREATMENT
OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH GENERALIZED
ANXIETY DISORDER." JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY
OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY 54(4): 283-293.
CONSORT REGISTRERING
272 RND PAT: DULOXETINE (DLX)/ PBO (N= 135 /137)
DULOXETINE: SEROTONIN OCH NOREPINEPHRINE
ÅTERUPPTAGNINGSHÄMMARE,
EFFEKT VID GAD HOS VUXNA MEN INGEN EFFEKT VID
DEPRESSION HOS BARN/TONÅRINGAR
INKLUSION: GAD PÅ MINI-KID MED PARS>=25 FÖR GAD,
VID 2 SCREENING BESÖK MED >= 4 GAD SYMPTOM PÅ
PARS VID 2 BESÖK, VARAV 2 VAR ÖVERDRIVNA
BEKYMMER ELLER FÖRVÄNTANSÅNGEST
CGI-S>= 4 VID 2 BESÖK + SIGNIFIKANT SOCIALA,
ACADEMISKA, OCH/ELLER FAMILJEPROBLEM VISAT
GENOM ATT CGAS <= 60
DEMOGRAFI
Många barn med GAD?
Mindre samsjuklighet med
SepAnx och SocAnx än
förväntat från CAMS data
(MINI vs ADIS?)
PARS poäng total score lägre än
GAD score ??
CGAS score förväntad nivå.
Tre länder (USA, Mexico,
Sydafrika) – kvalitetsproblem?
UTFALLET
Signifikant effekt på GAD-spt redan efter 2 veckor (?)
Efter 4, 7 och 10 veckor statistiskt säkerställd skillnad
duloxetin/PBO
Förlängd behandling -> 28 veckor - remission
PARS GAD < 8: Duloxetin/PBO->duloxetin
84%/84%
CGAS >70): Duloxetin/PBO -> duloxetin 68.9%(62.9
Effekt på PARS total score (inkl. GAD-spt) efter 4 veckor
Efter 7 och 10 veckor statistiskt säkerställd skillnad
duloxetin/PBO
LOCF mer konservativt mått.
BIVERKNINGAR
SERIOUS ”ADVERSE EVENTS” 6 ST.
• AKUT BEHANDLING 0 – 10 VECKOR
• 1 PAT 2 SUICIDALITET SAE
• FÖRLÄNGD BEHANDLING -> 28 VECKOR
• 1 PAT PSYKOSUITVECKLING
• 1 PAT BIPOLÄR SWITCH
• 1 SUICIDALITET SAE
• 1 TONSILLIT/ADENOIT
VANLIGA ”ADVERSE EVENTS”
• RAPPOTERAT SIGNIFIKANT MER OFTA I
DULOXETIN JFRT MED PBO:
• NAUSEA, VOMITING, DECREASED APPETITE,
OROPHARYNGEAL PAIN, DIZZINESS,
COUGH, AND PALPITATIONS
• 13 PATIENTER AVBRÖT PGA AE 7 RESP 6
DLX/PBO
SLUTSATS
• VID ÅNGESTSYNDROM FINNS NU FLERA LÄKEMEDEL MED SÄKERSTÄLLD EFFEKT – DULOXETIN
HAR EFFEKT PÅ GAD – TROTS INGEN EFFEKT PÅ DEPRESSION
• STORLEKEN PÅ ES INTE SÅ IMPONERANDE – MAN HADE ETT STORT ANTAL PATIENTER
• OM INGEN EFFEKT PÅ CBT + SERTRALIN KAN BYTE TILL FLUOXETIN/FLUVOXAMIN ERSÄTTAS AV
DULOXETINE ELLER VENLAFAXINE OM:
• GAD ÄR HUVUDPROBLEMET MED MYCKET ANSPÄNNING OCH AUTONOMA SYMPTOM
• BESVÄRLIGA SEROTONINBIVERKNINGAR EX. AKTIVERING OCH DEMOTIVATION
BEHOV AV FU MED BLTR MM PGA BLTR STEGRING AV DULOXETIN
JEFFREY R. STRAWN, MD ET AL. (2015)
EFFICACY AND TOLERABILITY OF
ANTIDEPRESSANTS IN PEDIATRIC ANXIETY
DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS (1966–2014) DEPRESS ANXIETY 32(3):
149–157
RESULTAT
META-ANALYS
9 RCT MED 1 673 PATIENTER SOM FÅTT
6 OLIKA LÄKEMEDEL (5 SSRI OCH 3 SNRI)
ALLA SSRI/SSNR VISADE SIGNIFIKANT EFFEKT:
MÅTTLIG EFFEKTSTORLEK (COHEN'S D)
MÅTTLIG HETEROGENITET (I2=0.26,
P=0.107).
RESULTAT
• BIVERKNINGAR
• AKTIVERING VAR EN SANNOLIK FÖLJD AV ANTIDEPRESSIV BEHANDLING (OR: 1.86, CI: 0.98–3.53,
P=.054),
• INGEN ÖKAD RISK FÖR ILLAMÅENDE/MAG-TERM SYMPTOM (P=0.262)
• ATT LM FICK SÄTTAS UT PGA BIVERKNINGAR (P=0.132)
• SUICIDALITET SOM UTLÖSES AV SSRI/SNRI VAR SAMMA VID AKTIVT LM SOM PLACEBO (OR: 1.3, CI:
0.53–3.2, P=0.514)
RYNN, M. A., ET AL. (2015). "CHILD/ADOLESCENT
ANXIETY MULTIMODAL STUDY: EVALUATING SAFETY."
JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD
AND ADOLESCENT PSYCHIATRY 54(3): 180-190.
CAMS DESIGN GER MÖJLIGHET ATT TOLKA
RAPPORTERADE BIVERKNINGAR
DESIGN
BELYSER
BEGRÄNSNING
SERTRALINE VS PLACEBO I
DUBBELBLIND RCT
SYMPTOMEN/TECKNEN I RÄTT
POPULATION
ÅNGESTSYMPTOM MINSKAR EJ
FYSISKA SPT KAN FÖRVÄXLAS
KBT + SERTRALIN VS KBT
KBT ÖKAR ÅNGEST OCH
ÅNGESTENS FYSISKA SPT =>
INTERAKTION MED KBT?
ÖPPEN JÄMFÖRELSE
KBT+SERTRALIN VS PLACEBO
DROP-OUTS FRÅN CAMS
IMPLIKATIONER
• PBO
12 (19.7%)
FLER SPONTANA RESPONDERS KVAR => FÄRRE BIVERKNINGAR ?
• SERTRALIN
16 (17%)
TAPPA DEM MED MEST BIVERKNINGAR OCH SÄMST EFFEKT
• COMB
12 (11%)
KBT => PAT BLIR KVAR TROTS BIVERKNINGAR; EXP ÖKAR
ÅNGEST OCH DESS FYSISKA UTTRYCK => ÖKAR BIV?
• CBT
6 (4.3%)
EXP ÖKAR ÅNGEST OCH DESS FYSISKA UTTRYCK => ÖKAR BIV?
VANLIGA BIVERKNINGAR (>=3%)
MÅTTLIG-SVÅRA OCH SOM
PÅVERKADE FUNKTIONSFÖRMÅGAN
~1/10 HAR HUVUDVÄRK ELLER
MAGBESVÄR – VANLIGT I CBT/PBO
INSOMNIA ÄR VANLIGT I SRT (8%) I.Ö.
5, 1.4 OCH 4.0%
TRÖTTHET ÄR VANLIGT
SEDATION ÄR VANLIGT
… MEN …
FYSISKA SYMPTOM ÄR DET MINSTA
PROBLEMET
PSYKIATRISKA BIVERKNINGAR ÄR VANLIGA
VAR FEMTE BARN
HAR NÅGON
PSYKIATRISK
BIVERKAN
ÄVEN PBO/CBT
ÄR INTERAKTION
CBT*SSRI MÖJLIG?
87/488= 17.8%
COMBO > CBT,
PBO ??
PSYKIATRISKA BIVERKNINGAR ÄR VANLIGA
VAR FEMTE BARN HAR NÅGON PSYKIATRISK BIVERKAN
26/488= 5.3%,
få i CBT + PBO/ 9/215 = 4% gruppen
FYSISKA OCH PSYKIATRISKA BIVERKNINGAR ÄR
VANLIGAST HOS BARN – SUBANALYS BARN
20.2% AV BARNEN OCH
11.1% AV
TONÅRINGARNA HADE
PSYKIATRISKA
BIVERKNINGAR
BARN:
COMBO+SERT 26.5%
CBT+PBO 12.3%
FÖRSÄMRAD
INHIBITION BAKOM
ALLA PSYK. BIV
OAVSETT SKATTAD AE?
INTERAKTION CBT*SSRI?
BARN KÄNSLIGA?
SLUTSATSER I
• DE VANLIGASTE PSYKIATRISKA BIVERKNINGARNA HAR TROLIGEN EN GEMENSAM BAS I BRISTANDE
RESPONSINHIBITION/IMPULSIVITET
• SSRI PÅVERKAR MÅNGA (ALLA?) CORTICO-STRIATO-TALAMO-CORTICALA KRETSAR DÅ SEROTONIN MODULERAR
(TROLIGEN HÄMNING) KRETSARNA I SAMVERKAN MED DOPAMIN (D1 OCH D2 RECEPTORER)
• CSTC-KRETSEN MED NODEN DORSOLATERAL PREFRONTALCORTEX ÄR SÄTE FÖR KOGNITIVA/EXEKUTIVA
FUNKTIONER – VÄSENTLIG FÖR RESPONSIBHIBITION
• SÄRSKILJA MINSKAD RESPONSINHIBITION FRÅN ADHD
• NÄR SÄNKA SSRI RESPEKTIV NÄR BEHANDLA ADHD/ SUBKLINISK ADHD SOM NÅTT KLINISK SVÅRIGHETSGRAD?
• KAN NÅGON ÖVERSÄTTA TEASAP TILL SVENSKA?
EFFEKT PÅ SYMPTOM VS AKTIVERING
Effekt på
OC/ångest/
depressions
symptom
Uttalad impulsivitet och brist
på hämning är ett ökat problem
Hos vissa av ADHD karaktär
Hämmad pga av ångest
eller depression
Minskad hämning i
fobiska eller sociala situationer
*Stahl (2008), Essential Psychopharmacology 3 ed.
^ Reid (2015) Journal of Psychiatric Research 71: 140-147.
Resonmemanget bygger på
antagandet att SSRI modulering
i högre doser är allt mer hämmande på
den dorsala/exekutiva CSTC-kretsen*^
SSRI DOS/serotonin påverkan
SLUTSATSER II
• SSRI MODULERAR VENTRALA/AFFEKTIVA CSTC-KRETSEN
• DEMOTIVATION / “FRONTAL LOBE AMOTIVATIONAL SYNDROME”
• OKÄND PREVALENS BLAND SSRI-BEHANDLADE
• APATI, AFFEKTIV AVTRUBBNING OCH GLÖMSKA
• INGEN IRRITABILITET ELLER LEDSENHET => DEMOTIVATION KAN MISSTAS FÖR DEPRESSIVA SYMPTOM
• EJ KOGNITIVA DEPRESSIVA SYMPTOM (OM INTE SAMSJUKLIGHET MED DD)
• INGA VALIDA SKATTNINGSSKALOR
• VANLIGAST VID: HÖGRE DOSER MED VARKTIGHET >= FLERA MÅNADER
• MINSKAR INTE MED LÄNGRE BEHANDLINGSTID
• ÅTGÄRD: SÄNK DOSEN, I VISSA FALL UTSÄTTNING
Murphy (2008) International Review of Psychiatry; 20(2): 203–208
EFFEKT PÅ SYMPTOM VS DEMOTIVATION
Effekt på
OC/ångest
symptom
”Bryr mig inte”
om smutsen/skiter i
om jag gör bort mig
”Bryr mig inte” om
något överhuvudtaget
Resonmemanget bygger på
antagandet att SSRI modulering
i högre doser är hämmande på
den ventrala/affektiva CSTC-kretsen*
SSRI DOS/serotonin påverkan
Stahl 3 ed.
ÅNGESTSYNDROMENS NATURALFÖRLOPP FRAM TILL
UNGA VUXENÅR
Separationsångest är mest utmärkande för
LATENS-åldern därefter ökar GAD hos både
pojkar och flickor samt SocAnx hos flickor
Copeland. (2014) JAACAP 53(1): 21-33.
MODERATORER I CAMS - PARS /CGI 1-2
Förälder Primär
STAI-A-.. störning
PARVIS EFFEKTSTORLEK (ES^) SKILLNAD OCH SIGNIFIKANS*
SUBGRUPP
CMB/
PBO
SRT/
PBO
CBT/
PBO
CMB/
SRT
CMB/
KBT
SRT/
KBT
SAD
-1.04* -0.06
-0.13
-0.98* -0.91*
0.07
SOP
-0.59* -0.43*
-0.15
-0.16
-0.44*
-0.28*
GAD
-1.06* -0.37* -0.58* -0.69* -0.48*
-0.21
75E %-IL (45)
-0.90* -0.53* -0.31* -0.36* -0.58*
-0.22(*)
25E %-IL (32)
-0.77*
-0.14
-0.28*
-0.22
-0.45*
P-VÄRDE
0.022
0.042
0.17
^ ETT NEGATIVT VÄRDE PÅ ES BETYDER ATT BEHANDLINGEN I ÖVRE
RADEN VAR EFFEKTIVARE ÄN DEN I DEN UNDRE RADEN EX.
CMB/PBO FÖR SAD
* SIGNIFIKANT SKILLNAD
*Compton (2014) Journal of Consulting and Clinical Psychology 82(2): 212-224.
SLUTSATSER
• CAMS – SERTRALIN GER GYNNSAM KVOT EFFEKT/BIVERKNINGAR FÖR FLERTALET
• BÄTTRE MÄTNING AV AKTIVERING ÄR ANGELÄGEN – VEM VILL ÖVERSÄTTAT TEASAP?
• VI BEHÖVER UTVECKLA METODER MÄTA DEMOTIVATIONSSYNDROMET - OM ETT VISST MÅTT AV DEMOTIVATION ÄR
OUNDGÄNGLIG DEL AV SSRI EFFEKT – VAR GÅR GRÄNSEN GENTEMOT KLINISKT SIGNIFIKANT DEMOTIVATION?
• BETYDANDE DEMOTIVATION ÄR SÅ PASS OVANLIGT ATT DEN INTE MÄRKTS I RCT
• LMV SAMMANSTÄLLNING AV BIVERKNINGAR
• ÖKAD AKTIVITET, IMPULSIVITET, MM HOS 12 UNGDOMAR, MEST SUICIDALITET – YTTERST FÅ ANMÄLNINAR OM BIVERKNINGAR
HOS BARN (5 ST)
• FEM MÖJLIGA KANDIDATER PÅ DEMOTIVATION
• ÄR VI DÅLIGA PÅ ATT ANMÄLA BIVERKNINGAR TILL LMV?
GUANFACIN ER (GXR) VID DE KLASSISKA
ÅNGESTSYNDROMEN
• GUANFACIN – EN ALFA-2 ADRENERG AGONIST
-
HÖJD AROUSAL (LC)
BIAS
HOT
RÄDSLA (AMYGDALA)
SENSORIET
CORTEX
Strawn (2016) AACAP
FIGHT/FLIGHT
GUANFACIN ER (GXR) VID DE KLASSISKA
ÅNGESTSYNDROMEN
• INHIBITION AV UTLÖST KATEKOLAMIN UTSÖNDRING OCH FRAMTRÄDANDE
POST-SYNAPTISK AKTIVITET I PREFRONTALA KORTEX (HUR?)
• REDUCERAR AMYGDALAS EMOTIONELLA RESPONS
• STÄRKER PREFRONTAL KORTIKAL REGLERING AV EMOTIONER/TANKAR-KOGNITIONER OCH
HANDLING
• KVITTO: REDUCERAR BLODTRYCK OCH SÄNKER PULS
• VÄRT TESTA I RCT (3:1)
GUANFACINE EXTENDEDRELEASE IN PEDIATRIC
ANXIETY DISORDERS: A
RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED TRIAL
JEFFREY R. STRAWN, ET AL
POSTER ADAA 2016
CONSORT REGISTRERING
RCT MED GUANFACIN
ER
TRE KLASSISKA ÅNGESTSYNDROMEN
EJ ADHD, MDD, BP OCH 6-17 ÅÅ
DOSER: 1 – 8 MG, FLEST HADE 2,
SEDAN 3 RESPECTIVE 4 MG.
N=83
PARS OCH SCARED/P OCH C:
INGEN SKILLNAD
RCT MED GUANFACIN ER
TRE KLASSISKA ÅNGESTSYNDROMEN
MONOTERAPI MED GUANFACIN ER
KLINISKT RESPONS MÄTT MED CGI <=2
GXR 54.2% VS PBO 31.6%)
GER ES CA 0.35-0.4 – MÅTTLIG – LITEN
ES
SLUTSATS GUANFACIN ER VID ÅNGESTSYNDROM
• ERSÄTTER INTE NÄR ANNAN EVIDENSBASERAD BEHANDLING
• KAN PRÖVAS OM KBT + SSRI/SNRI INTE FUNGERAT OCH OM LÄTTSKRÄMD & STISSIG
• EV. ADJUVANS TILL SSRI VID PARTIELLT RESPONS OCH OM LÄTTSKRÄMD & STISSIG – SVÅRT TÅLA
DOSÖKNING
• OM ADHD + ÅNGESTSYNDROM – OCH ÅNGESTEN INTE LINDRATS AV STIMULANTIA BEHANDLING
KAN TILLÄGG AV GUANFACIN ER VARA AV VÄRDE
• OM PTSD ÄR DET OSANNOLIKT ATT GXR HAR VÄRDE – MÅSTE TESTAS I RCT (ICKE-GÖRA I
KILN.RIKTLINJERNA)
• PTSD + GAD??
LMV
BEHANDLINGSTRAPPA
Behandlingstrappa vid separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom
hos barn och ungdomar
LMV: DE TRE KLASSISKA
ÅNGESTSTÖRNINGARNA BEHANDLAS SOM
LIKADANA VAD GÄLLER SVARET PÅ SSRI OCH
ÅLDERSFÖRDELNING
•
SEPARATIONSÅNGEST, SOCIAL ÅNGEST
OCH GAD HAR MYCKET HÖG
SAMSJUKLIGHET
•
BEHANDLINGSLITTERATUREN BEHANDLAR
DEM SOM LIKADANA
*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket
PSYKOPEDAGOGISK BASBEHANDLING
• VID ÅNGESTSYNDROMEN ÄR PLACEBORESPONSET INTE OBETYDLIGT (CAMS PBO~ 25 %, FESA (FAM
PSYKOED + ATTENTION) ~40% - JFR DD ~>50%)
• SYSTEMATISK INFORMATION OM ÅNGEST/ÅNGESTTILLSTÅNDET OCH OM MÖJLIG BEHANDLING
BEHÖVER SKE BIDRAR TILL SPONTANFÖRBÄTTRING
• START AV SPECIFIK BEHANDLING INNEBÄR VISS FÖRDRÖJNING – KAN UTNYTTJAS FÖR AKTIV FU?
• LMV/SOC.STYR RIKTLINJER LYFTER PSY.PED. BASBEHANDLING
• SF.BUP KLINISKA RIKTLINJER FÖR ÅNGESTSYNDROM SPECIFICERAR INNEHÅLLET (JFR DEPLYFTET) BÖR
IMPLEMENTERAS INOM ALLA BUP-VERKSAMHETER
• UTVÄRDERING AV SF.BUP SPEC. ÄR ANGELÄGEN
Walkup (2008) New England Journal of Medicine 359(26): 2753-2766.
Kendall (2008) Journal of Consulting and Clinical Psychology 76(2): 282-297.
LMV
BEHANDLINGSTRAPPA
Mild-måttlig
Ångestsyndrom
Behandlingstrappa vid separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom
barn och ungdomar
Ejhossvar
på PB och KBT
Mild-måttlig
Separationsångest/Social ångest
Läkemedelsbehandling
SEPARATIONSÅNGESTSTÖRNING – TROLIGEN
ETT FÖRPUBERTALT BARN MED STOR RISK FÖR
AKTIVERING
PSYKOPEDAGOGIK FOKUSERAD PÅ
BIVERKNINGAR, FR.A. ÖKAD ORO UNDER
INSÄTTNING/DOSHÖJNING
AVSTÅ FRÅN ANXIOLYTIKA VID BEHOV
12.5 mg startdos, ökning varje vecka
-> 50-75 mg
Avvakta behandlingssvar i 3v
OBSERVANS PÅ AKTIVERING
Inget/partiellt respons
OM AKTIVERING, SÄNK TILL FÖREGÅENDE
TOLERERADE DOS + LÅNGSAMMARE
DOSÖKNING
Dosökning till max tolererade
Inget/partiellt respons
*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket
Svårbehandlat ångestsyndrom
LMV
BEHANDLINGSTRAPPA
SVÅR SEPARATIONSÅNGESTSTÖRNING – ETT
FÖRPUBERTALT/ UNGRE SKOLBARN MED STOR
RISK FÖR AKTIVERING
SOCIAL FOBI – SKOLBARN MED RISK FÖR
AKTIVERING
PSYKOPEDAGOGIK FOKUSERAD PÅ
BIVERKNINGAR, FR.A. ÖKAD ORO UNDER
INSÄTTNING/DOSHÖJNING
AVSTÅ FRÅN ANXIOLYTIKA VID BEHOV
Svårt
Ångestsyndrom
Behandlingstrappa vid separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom
barn och ungdomar
Ejhos
svar
på PB – Starta med KBT + SSRI
Läkemedelsbehandling
Svår
Separationsångest/Social ångest
Sertralin
FLVX 1/FLX 2
Startdos
12.5 mg -> 50-75 mg
?? 1
25 mg -> 75-100 mg
?? 2
Avvakta behandlingssvar i 3v
Inget/partiellt respons
Dosökning till max tolererade
OBSERVANS PÅ AKTIVERING
OM AKTIVERING, SÄNK TILL FÖREGÅENDE
TOLERERADE DOS + LÅNGSAMMARE
DOSÖKNING
Inget/partiellt respons
*Enligt klinisk erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket
?? 1FLVX – byt ekvivalent dos rakt av
?? 2 FLX – steady state 3-4 v – nedtrappa ser 1-2 v.
LMV
BEHANDLINGSTRAPPA
HUR SKA MAN FÖRSTÅ GAD?
AFFEKTIV + ÅNGEST = SANT?
DEBUT SOM MDD
Mild – Måttlig och (Svår)
GAD
Behandlingstrappa vid separationsångest, social ångest och generaliserat ångestsyndrom
hos barn och ungdomar
Läkemedelsbehandling
GAD
I CAMS prediktorstudie anges att
GAD gav bäst KBT respons
ORO, BEKYMMER
KRONISKT FÖRLOPP FÖREGÅS AV ÅNGEST
ÖMSESIDIG ÖVERLAPPNING GAD-ÅNGEST
OM GAD + MDD/DD ÖVERVÄG FLX
25 mg startdos, ökning varje vecka > 75 – 100 (125) mg
Avvakta behandlingssvar i 3v
Inget/partiellt respons
SEROTONIN VS NOR-ADRENALIN
SERTRALIN
VENLAFAXIN/DULOXETINE
Dosökning till max tolererade
Inget/partiellt respons
Sertralin -> Fluvoxamin/fluoxetin som föregående
*Enligt kliniskbild
erfarenhet samt evidens ej granskad av Läkemedelsverket
Fluoxetin _> Sertralin – wash out period
Svårbehandlat ångestsyndrom
SSRI _> SNRI ??
Svårbehandlad: Separationsångest,SocAnx och GAD
SVÅRBEHANDLAT
ÅNGESTSYNDROM
AUGMENTERING AV SSRI
GAD
SEPANX/SOCANX
BEHANDLINGSRESISTENS
SEPARATIONSÅNGEST/SOCANX: TILL KBT
OCH SSRI
GAD: TILL KBT, SSRI OCH SNRI
ÖVERVÄGA OM ANDRA SKADLIGA
FAKTORER FÖRELIGGER: ÖVERGREPP, SVÅRA
FAMILJEPROBLEM, MOBBING MM.
INNAN
SNRI
GUANFACIN
INGET/PARTIELLT RESPONS
(LÄTTSKRÄMD/STISSIG)
INGET/PARTIELLT RESPONS
ARIPIPRAZOL (1-3 (5) MG)
RISPERIDON
SSRI/SNRI SAMT GUANFACIN
BEHANDLING VID
ÅNGESTSYNDROM
SSRI/SNRI EFFEKT OCH SÄKERHET
TORD IVARSSON
DOCENT
GÖTEBORGS UNIVERSITET
FORSKER I
RBUP ÖST OG SÖR
