Ångest - Region Örebro län

Akademiska sjukhuset
Division:
Psykiatridivisionen
Enhet:
Alla
Verksamhetsområde: Barn- och
ungdomspsykiatri
ID.nr
Titel:
Dokumenttyp
Handlingsprogram - Ångest
Godkänt av:
Agneta Rosling, verksamhetschef /
Kategori:
Skapat av:
Reviderat av:
Organisation, Vård/medicinska riktlinjer,
Anne-Liis von Knorring
Godkänt den:
Vårdprogram
2010-09-13
Skapat den:
Reviderat den:
Behandlingsprogram för Ångeststörningar
1. Bakgrund
Prevalens
Ångeststörningar är vanligt förekommande hos barn och ungdomar.
Fem till tio procent har en eller flera ångeststörningar enligt DSM-IV kriterierna.
Förlopp
Symtomen är ofta kroniska med ökad risk för ångeststörning och depression i
vuxen ålder.
Orsaker
Samband finns såväl med genetiska som psykosociala faktorer t.ex.
modellinlärning, överdriven kontroll, föreställningar om barnets sårbarhet,
familjefunktion.
Konsekvenser
Ångeststörning har samband med funktionsnedsättning vad gäller skolprestationer,
familje- och kamratrelationer. Samhällskostnaderna på sikt är höga p.g.a. nedsatt
produktivitet, ökad sjuklighet och dödlighet samt ökad konsumtion av somatisk
vård. Effektiva åtgärder är viktiga ur folkhälsoperspektiv.
2. Utredning/fastställande av diagnos
Definition
Oro/ängslan upplevs av ”alla” barn.
Barns rädslor behöver bedömas med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå.
Exempel på normala rädslor i olika åldrar:
1 år: separation från föräldrar; främmande människor
2 år: höga ljud; djur; mörka rum; ”spöken”; separation från föräldrar
6 år: kroppslig skada; döden; åska och blixtar; separation från föräldrar
7-8 år: mörker; ”mediahändelser”; att vara ensam
9-12 år: prov i skolan; skolprestation; utseende; hälsa
Ångest är ett sinnestillstånd som karakteriseras av rädsla eller oro, som ger
kroppsliga uttryck. Detta kan vara en upplevd känsla av spänning eller tryck mot
bröstkorgen, onormala hjärtslag, smärta i bröstet eller andnöd. Ångest kan höra
samman med medicinska problem eller psykisk sjukdom. Ångestens funktion är att
höja beredskapen inför en kommande fara och behöver inte vara sjuklig eller
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - ångest
2010-09-10 12:56
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 1 av 5
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
skadlig. Den kan vara adaptiv. En överdriven ångestreaktion tenderar dock att leda
till sänkt prestationsförmåga.
Ångesten har en kognitiv, en somatisk, en känslomässig och en beteenderelaterad
komponent. Den kognitiva komponenten är en förväntan om en diffus och osäker
fara. Somatiskt förbereder sig kroppen för att hantera hot: blodtrycket och
pulsfrekvensen ökar och det ökade blodflödet styrs i högre grad till
skelettmuskulaturen. Aktivitetsnivån i immunsystemet och matsmältningen
dämpas. Yttre tecken på ångest kan vara blekare hy, svettning, darrning och
vidgning av pupillerna. Känslomässigt upplevs rädsla eller panik, illamående och
frusenhet. Den beteenderelaterade komponenten handlar om att undvika eller
undfly faran.
Diagnostik
•
Till ångestsyndromen hör enligt DSM-IV:
•
Separationsångest
•
Paniksyndrom med eller utan agorafobi
•
Agorafobi utan paniksyndrom
•
Specifika fobier
•
Social fobi
•
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
•
Substansbetingat ångestsyndrom
•
Tvångssyndrom (OCD; se särskilt behandlingsprogram)
•
Posttraumatiskt/akut stressyndrom (PTSD; se särskilt behandlingsprogram)
Separationsångest förekommer hos 4% av 7 – 9 åringar. För diagnos krävs debut
före18 års ålder.
Nervöst, oroligt barn med uttalad rädsla att något ska hända den de är fäst vid,
oftast föräldrar men ibland husdjur eller syskon. Kan bokstavligt klänga sig fast. Vill
ofta sova hos föräldrarna, har svårt att sova borta eller åka på läger. Hälften av
skolvägrare har separationsångest. Kroppsliga symtom är mycket vanligt.
Paniksyndrom förekommer hos ca 0.5% av tonåringar. Debuterar vanligen i sen
adolescens (>14 år) och är ovanligt hos mindre barn.
Innebär återkommande ångestattacker där paniken kommer utan rimlig yttre
anledning, stegras snabbt och avtar sedan successivt. Det finns en oro för nya
attacker.
Agorafobi innebär en överdriven och orimlig rädsla för platser som uppfattas svårt
att fly från eller få hjälp vid, i händelse av panikattack.
Social fobi förekommer hos ca 1 %
Grundar sig i en rädsla att bli granskad och uppmärksammad, vilket genererar
tankar om att bli bortgjord och att inte räcka till. Den sociala fobin kan vara
generaliserad eller uppkomma enbart i en eller ett fåtal situationer.
Specifika fobier har vanligen tidig debut, kring 5-års ålder. Förekommer hos 2 –
9%.
Innebär en kraftig och ihållande överdriven rädsla för t.ex. höjder eller djur (ormar,
hundar, insekter). Blodfobi är en egen variant som vanligen debuterar hos lite äldre
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - ångest
2010-09-10 12:56
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 2 av 5
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
barn. Exponering medför panik/panikattacker, som hos barn kan visa sig med t.ex.
gråt, skrik, utbrott, klänger sig fast vid förälder.
Generaliserad ångeststörning/GAD debuterar vanligen efter skolstart och
förekommer hos 4 % av tonåringar
Ihållande och okontrollerbar ångest och oro över olika områden i livet, t.ex. hur bra
eller dåligt barnet klarar prestationer, sociala situationer eller kring
katastrofscenarier. Barnet grubblar över det som varit och det som komma skall.
Ångesten är associerad med minst ett av symtomen rastlös, uppskruvad, på
helspänn, lätt uttröttad, koncentrationssvårigheter, irritabel, muskelspänning,
sömnstörning.
Samsjuklighet är mycket vanligt
• 40% har flera ångeststörningar
• 15% har även uppförandestörning
• 12% har även ADHD
• 16% har även depression
Uppmärksamhetsstörning och depression är differentialdiagnoser men kan också
diagnostiseras tillsammans med Ångeststörning.
Vid Genomgripande störning i utvecklingen, Schizofreni eller annan Psykotisk
störning anses ångestsymtomen vara en del av syndromen.
Medicinska problem som kan ge ökad ångest:
• Giftstruma (ökar speciellt hos flickor i adolescensen)
• CNS-sjukdomar t.ex. hjärntumör och epilepsi
• Koffein-intoxikation, Missbruk.
Utredning
Barnpsykiatrisk anamnes från föräldrar och barn med fokus på:
• Hur problemen yttrar sig, symtombild?
• Utlösande faktorer/situationer?
• Undvikandebeteenden, i vilka situationer?
• Hur har man försökt hantera problemen? Vilka åtgärder har prövats?
• Lindrande faktorer?
• Vilka föreställningar/attributioner finns hos barnet och föräldrarna om
symtomen och situationen.
• Är barnets reaktioner ”normala” för åldern? Är förväntningar och krav
rimliga?
• Vidmakthållande faktorer?
• Debutsituation?
• Barnets hälsa och utveckling? Finns misstanke om kroppslig sjukdom? Finns
anamnes på trauma?
• Familjeanamnes t.ex. ärftlighet, stressfaktorer, sjukdom?
• Social situation?
Underlaget för diagnos kan kompletteras genom att använda frågeformulär,
strukturerad intervju samt observation av barnet i olika situationer
(hemmet/daghemmet/skolan). Kompletterande medicinsk, neuropsykiatrisk eller
psykologisk utredning sker vid riktad frågeställning (kroppslig sjukdom,
funktionshinder, svag begåvning). Se även under behandling KBT/beteendeanalys.
Ett frågeformulär som mäter ångestrelaterade symtom kan t.ex. hämtas på
http://www.ingenpanik.se/micro/ingenpanik/on-line/bsq.htm
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - ångest
2010-09-10 12:56
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 3 av 5
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Ansvarsfördelning
• Grundläggande förmåga att upptäcka ångeststörningar och föreslå åtgärder
bör finnas i primärvård och socialtjänst med möjlighet till konsultativa
insatser.
• Primär diagnostik samt initial handläggning inkluderande information, råd,
stöd, ev. medicinering och ställningstagande till behov av intyg (VAB; till
skolan; socialtjänsten) sker vid samtliga BUP-enheter.
• Fördjupad utredning görs vid öppenvårdsmottagningarna, men kan även bli
aktuellt på akutavdelningen, Konsultmottagningen, ÄSE och NPUE.
3. Individuell plan/vårdplan
Information
• Ångestens normala funktion och yttringar
• Kunskap om den ångeststörning som barnet bedöms ha
• Förväntningar och krav ur utvecklingsperspektiv (t.ex. vilka rädslor är normala
för åldern; normala reaktioner på t.ex. separation)
• Tipsa om
www.snorkel.se
• Gå igenom strategier i vardagen: andningstekniker, distraktion, motion, ge tid
att vara med barnet i trivsamma aktiviteter, avslappnande musik,
avslappningsövningar
Krisomhändertagande
• Vid akuta problem angående ätbeteende, sömn etc kan konkreta råd behövas
alternativt remiss till lämplig instans
• Behövs insatser från socialtjänsten?
Tillgodose behov av socialt stöd
• Föräldrarnas bemötande av barnet/familjekommunikation
• Bemötande och stöd i skolmiljön
Specifik behandling: psykoterapi och / eller psykofarmaka
4. Behandling
Psykologisk behandling med KBT ska väljas i första hand enligt preliminära
Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vid GAD, Paniksyndrom, Social Fobi, och
Separationsångest av måttlig svårighetsgrad.
Behandlingen inleds med kartläggning i syfte att förstå funktioner med beteenden
d.v.s. beteendeanalys.
Behandlingen brukar innefatta psyko-edukation om ångest, förklaringsmodeller för
vidmakthållande, presentation av beteendeanalys, utveckling av behandlingsplan,
kognitiv träning (arbete med tankar, tankefällor, grundantaganden), copingstrategier (tillämpad avslappning, andningstekniker, mindfulness-övningar,
avspänning, strategier för hantering av affekter). Exponering kan innebära
exponering i fantasin; interoceptiv exponering vid rädslor för kroppsliga symtom
samt exponering för de fruktade situationerna.
KBT kan tillämpas individuellt eller i grupp; med eller utan föräldramedverkan.
Föräldra-arbete kan innefatta information om KBT-behandlingen, samtal kring
bemötande, observationer av barnets beteende i hemmet,
kommunikationsfärdigheter etc. KBT i grupp med internet-inslag ges dock prioritet
5 enligt de Nationella riktlinjerna. KBT individuellt ges prio 1 för Separationsångest,
GAD och Social Fobi.
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - ångest
2010-09-10 12:56
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 4 av 5
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Beteendeterapi (BT) vid Specifika fobier
Exponeringsträning ges prio 1 i Nationella riktlinjer.
Psykodynamisk terapi (korttidsbehandling)
Prioritet 9 enligt Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vid ångestsyndrom.
Psykofarmaka vid GAD, Social fobi och Paniksyndrom
Vid specifika fobier god effekt av enbart BT.
Vid Separationsångest ej tydligt visat att psykofarmaka är mer effektivt än placebo.
SSRI: Inget preparat har godkänd indikation för ovan beskrivna ångestsyndrom för
barn och ungdomar under 18 år p.g.a. av otillräckligt underlag vad gäller
långtidseffekter samt biverkningsprofil.
Fluoxetin, Sertralin och Fluvoxamin har studerats och visat symtomlindrande effekt
vid ett eller flera av ångestsyndromen hos barn/ungdomar (SBU, 2005). Behandling
med dessa preparat ges prioritet 5 enligt de Nationella riktlinjerna, och ska enbart
inledas av/i samråd med specialist inom barnområdet.
I en nyligen rapporterad Cochrane Review, angående psykofarmaka vid
ångeststörningar hos barn och ungdomar, hade Fluvoxamine (Fevarin®) bäst effekt
och var bäst tolererat (jmft med fluoxetin (Fontex®), sertralin (Zoloft®) och
venlafaxin (Efexor®). Fevarin® är dock inte rabatterat vid förskrivning.
Kombinationsbehandling KBT + sertralin gav bättre resultat än enbart KBT eller
enbart farmaka. (CAMS-studien, 2008). Kombinationsbehandling KBT + SSRI ges
prioritet 3 enligt de Nationella riktlinjerna.
OBS! Paroxetin (Seroxat®) ska inte ordineras till barn och ungdomar.
Sociala insatser och stödinsatser
Vid ångestsyndrom av lindrig till måttlig svårighetsgrad är aktiv uppföljning i form
av stödjande kontakt med psykopadagogiska inslag samt eventuellt psykosocialt
stöd prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen.
5. Samordningsinsatser
•
Resurser och erfarenhet för specifika psykologiska behandlingsmodeller vid
öppenvårds-mottagningarna.
•
Samarbete med skola t.ex. vid skolvägran bör planering för snar återgång till
skola ske.
•
Vid behov samarbete med socialtjänst.
Agneta Rosling
verksamhetschef
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - ångest
2010-09-10 12:56
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 5 av 5
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN