Ångest och oro hos barn och ungdomar – hur ser det ut

Ångesttillstånd hos barn och ungdomar
Jens Högström
Leg. Psykolog, Med. dr., postdoc
BUP CPF
Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm
Child and Adolescent Psychiatry – Research Center (CAP RC)
Karolinska Institutet – Institutionen för Klinisk Neurovetenskap
Agenda
 Normal rädsla/oro hos barn
 Varför blir barn rädda?
 Ångeststörningar
 Behandling av ångeststörningar
Agenda
 Normal rädsla/oro hos barn
 Varför blir barn rädda?
 Ångeststörningar
 Behandling av ångeststörningar
Rädsla
Ångest
Oro
Normal rädsla hos barn
 Först
 Rädsla är normalt och funktionellt
 Fear: …characterized by autonomic arousal and at a behavioral level fight-flight
reactions.
 Anxiety: …characterized by tension, apprehension and worry.
Chorpita, Albano & Barlow 1998
Normal rädsla hos barn
 Upp till 90% av barn uppvisar rädsla i olika situationer
 43% rädda för sju saker eller fler
 Ökad självrapporterad ångest 1954-1981 (USA)
 Ökad självrapporterad ångest 1994-2006 (Sverige)
Farlane et al 1954; Lapouse & Monk 1959; Twenge et al 2000; Socialstyrelsen 2013
Normal rädsla hos barn
Ålder
Rädsla
0-1
Plötsliga eller höga ljud, höjder
1-2
Främlingar, gå på pottan, skador
3-5
Djur (hundar), fantasifigurer, mörker, vara själv
6-9
Djur (ormar/spindlar), åskväder, skola, döden
9-12
Prov, hälsa
13-
Sociala situationer, ekonomiska och politiska
katastrofer
Broberg, Almqvist & Tjus 2003
Normal rädsla/ångest relaterat till utvecklingssteg
Warren & Sroufe 2004 (i Ollendick & March 2004)
Vanliga rädslor
Rädsla
1
Spindlar, död, ormar, spöken, familjemedlems död
2
Mörker, trånga utrymmen, höjder
3
Inte klara skolan, vara ensam
Lane & Gullone, 2010
När blir rädsla/ångest ett problem?
 Är den överdriven?
 Går det att resonera?
 Går den att kontrollera viljemässigt, eller avleda?
 Håller den i sig över tid?
 Är den åldersadekvat?
 Leder den till undvikande?
 Ställer den till det (hem, skola, vänner, fritid)?
Utveckling över tid
 Förekomst och intensitet varierar över tid
 Generellt färre rädslor med ökande ålder
 Mer social rädsla
 Ångesttillstånd har en tendens att bli kroniska om de förblir obehandlade
(Leikanger & Larsson, 2012; Carballo et al, 2010)
Agenda
 Normal rädsla hos barn
 Varför blir barn rädda?
 Ångeststörningar
 Behandling av ångeststörningar
Hur uppstår rädslor hos barn?
 Miljöfaktorer / Inlärning
 Direktinlärning (klassisk betingning)
 Modellinlärning
 Föräldrastil
 Informationsöverföring
 Ärftlighet
Inlärning: Klassisk betingning
13
Lilla Albert – 11 månader
1.
Först presenteras en rad olika stimuli för Albert: råtta, kanin, hund, apa,
ansiktsmasker, bomull, brinnande papper (alla vita). Albert uppvisar inte
rädsla för något av detta.
2.
Därefter presenteras råttan igen men denna gång i närvaro av ett starkt och
obehagligt ljud. Albert reagerar på oljudet. Snart börjar Albert uppvisa rädsla
även när råttan presenteras utan oljudet.
3.
När de andra vita föremålen (kaninen, hunden m.m.) som påminner om den
vita råttan, så uppvisar Albert även viss rädsla.
14
Inlärning: Modellinlärning
 Barn lär sig genom att observera andra (företrädesvis föräldrar)
 Mer frekventa och negativa riskbedömningar
 Föräldrars ansiktsuttryck
 Föräldrars uppmuntran av vissa beteenden
Sorce et al (1985)
Murray et al (2007)
Inlärning: Föräldrastilar förknippade med ångest hos barn
 Kontrollerande och överbeskyddande stil (Levy, 1931; Hersov, 1960;
Parker, 1981)
 Hjälper till och lägger sig i mer (Hudson & Rapee, 2001)
 Förmedlar bilden att vardagliga aktiviteter kan vara riskabla (Beidel & Turner, 1997)
 Kritisk och negativ stil (Siqueland et al, 1996; Moore et al, 2004)
 Visar mindre värme
 Mindre positivitet
 Vem påverkar vem?
Inlärning: Informationsöverföring
 Hur saker beskrivs
 Föräldrar och andra vuxna
Ärftlighet
 Ångest inom familjen
 Föräldrar med ångeststörning: 4 – 6 ggr större sannolikt att barnet drabbas
 Genetik
 Ingen enskild ”ångest-gen” (men ett stort antal kandidatgener och kandidat-SNP:ar finns)
 Uppskattad ärftlighet 30 - 40% (Hettema et al., 2001)
 G x E interaktion
 T.ex. 5-HTTLRP x childhood maltreatment --> ångestkänslighet (Gatt et al, 2009)
 Pharmacogenetics (t.ex. Kronenberg et al., 2009)
 Therapygenetics (Eley et al., 2012)
 Neurofysiologi
 Hjärnvolym och aktivitet
 Påvisade skillnader efter lyckad behandling
Föreslagen modell för uppkomst av specifik fobi
Barlow & Mineka, manuscript
Vår disposition för förvärvande av rädsla
 Evolutionen har gjort oss mer benägna att bli mer rädda för vissa saker
 Grad av fara och rädslor har ett svagt samband
 Lättbetingade och svårutsläckta
Varför finns rädslan kvar?
 Operant inlärning: Beteenden styrs av sina konsekvenser (i givna situationer)
Situation
Beteende
Konsekvens
Varför finns rädslan kvar?
Situation
Möter en
hund på
gatan och blir
rädd
Beteende
Konsekvens
Korsar till
andra sidan
gatan
Känner
lättnad och
minskat
obehag
Rädslan
befästs
Sannolikheten ökar
Positiv förstärkning
Negativ förstärkning
Sannolikheten minskarn
Negativ bestraffning
Positiv bestraffning
Pos
5 maj 2017
Inlärning, KI 2013, Jens Högström
23
Vidmakthållande av ångest (social fobi)
1
Ska hålla föredrag i
skolan – känner stark
ångest
Springer hem!
Känner lättnad och
minskat obehag
2
Är hemma istället för i
skolan och håller
föredrag
Spelar TV-spel
Känner glädje och
spänning
3
Förälder kommer hem
Förklarar gråtandes hur
det kändes innan
föredraget
Förälder tröstar och
bekräftar
4
Lärare visar förståelse
och hittar en lösning
Genomför skriftlig
ersättningsuppgift
Får godkänt på
momentet
Agenda
 Normal rädsla hos barn
 Varför blir barn rädda?
 Ångeststörningar
 Behandling av ångeststörningar
Prevalens
Debut
Separationsångest
2 - 12.9%
5-7 år
Specifik fobi
2.6 – 9.1%
från 7 år
Generaliserat
ångestsyndrom (GAD)
3 - 15%
10-13 år
Social fobi
1 - 6%
11-13 år
Paniksyndrom
1%*
Tonår
*hos ungdomar
Verhulst et al, 1997; Anderson et al, 1987; Ollendick et al, 2002)
Prevalens ångeststörningar generellt 5-10 %
Ångestsymtom i olika åldersspann
Weems & Costa 2005
Separationsångest (F93.0 / 309.21)
 Överdriven ängslan att lämna hemmet eller de barnet är fäst vid
 Rädsla för att förlora närstående
 Orimlig vånda vid separation
 Motvilja att vara ensam hemma, sova själv
 Mardrömmar med separationstema
 Fysiska symtom (huvudvärk, magont, illamående) vid separation
 Minst en månad
 Avvikande för utvecklingsnivån
 Vanligast hos barn men kan förekomma hos vuxna
Separationsångest forts.
 Sova själv, sova eller leka borta, gå på kalas, gå till eller vara i skolan, åka på
läger, delta i fritidsaktiviteter, vara ensam i en del av huset, gå själv hem från
skolan etc
 Fokus för rädsla kan även vara syskon
 Föräldrainvolvering - Ibland besvärligare för föräldrarna än för barnet
Specifik fobi (F40.2 / 300.29)
 Stark rädsla / obehag inför specifikt objekt eller situation
 Djur (Ormar, Spindlar, Hundar, Fåglar)
 Naturlig miljö (Höjder, åska, sjöar/hav)
 Blod/injektion/skada
 Situationella (Flyga, trånga utrymmen)
 Övriga (Kräkas, kvävas, höga ljud, clowner m.m.)
 Minst 6 månaders varaktighet
Kring barn specifikt
 Övergående rädslor ≠ fobi
 Funktionsnedsättning
Generaliserat ångestsyndrom – GAD (F41.1 / 300.02)
 Överdriven och ihärdig oro
 Hälsa, skola, katastrofer, komma till skada, familjen, småsaker
 Spänd, ont i magen, illamående, svårt att sova
Kring barn specifikt
 Försäkringsfrågor
 Krävs färre symtom för diagnos (DSM-5)
 Svårdiagnosticerad / låg interbedömarreliabilitet
Social ångest (social fobi) (F40.1 / 300.23)
 Rädsla för sociala situationer där personen riskerar kritisk granskning
 Rädsla för att uppvisa ångest (rodnad, svettas) och att göra bort sig
 Generell eller specifik (t.ex. enbart vid framträdanden)
Kring barn specifikt
 Inte bara gentemot vuxna
 Ångest kan uttryckas som trots/ilska
 Riskerar att missa utveckling av sociala färdigheter
Paniksyndrom (F41.0 / 300.01)
 Återkommande och oförutsägbara panikattacker
 Rädsla för kommande panikattacker
 Panikattack
 Hjärtklappning, svettningar, skakning, värmesköljningar
 Kvävningskänsla, domningar, overklighetskänsla, yrsel
 Ofta i kombination med Agorafobi, d.v.s. rädsla för att vistas på platser där det skulle
vara extra besvärligt att drabbas av en panikattack (tunnelbana, bio, folkmassor m.m)
Kring barn specifikt
 Hos barn inte alltid tydliga katastroftankar
 Ofta inslag av rädsla för att kräkas / magbesvär / IBS
 Föräldrarna blir säkerhetsbeteenden
Samsjuklighet
 En ångeststörning kommer sällan ensam
 Ca 50 % en annan ångeststörning
 Runt 90 % annan psykiatrisk diagnos
 Social fobi
 Ungdomar snävare samsjuklighet
Ångest-”triaden”
GAD
Social fobi
Separationsångest
Differentialdiagnostik
 ”Rädd för att sova själv”
?
Differentialdiagnostik
 ”Rädd för att sova själv”
Separationsångest
Mörkerrädsla
GAD
Sömnstörning
Adekvat?
Fall – Amanda 13 år
Agenda
 Varför blir barn rädda?
 Normal rädsla hos barn
 Ångeststörningar
 Bedömning och behandling av ångeststörningar
Bedömning
 Intervjuer
 Anxiety Disorders Interview Schedule - ADIS C/P (Silverman & Albano, 2004)
 Ofta primärt utfallsmått i forskning
 Finns i dagsläget inte fritt att använda kliniskt
 MINI-KID (Sheehan, et al., 1998)
 K-SADS (Kaufman et al, 1997)
 KID-SCID (Matzner et al., 1997)
 Skattningsskalor
 Generell ångest
 FSSC-R, RCADS, MASC, RCMAS, SCARED, SCAS,
 Brist på bra diagnosspecifika
 SPAI, SAI, PSWQ-C, FSSC-R
Bedömning
 Barn-/föräldraversioner
 Samstämmighet
 Låg till måttlig samstämmighet
 Skillnad mellan barn och föräldrar
 Skillnad mellan kliniska och icke-kliniska sample
Bristande samstämmighet
 Över 76% av barn/fld/behandlar-konstellationer är inte överens om vilket
problem som ska adresseras i behandlingen; 44% är inte överens om vilket
övergripande problemområde (Hawley & Weisz, 2003)
2014-12-11
Sarah Vigerland
Behandling av ångeststörningar
 Psykofarmaka
 Psykologisk behandling
Psykofarmaka
 Enbart medicinering
 Fluoxetin fördel över placebo vid blandade ångeststörningar
 Kombinationsbehandling
 CAMS-studien (Walkup et al, 2008)
 N=488
 Kombinationsbehandling > KBT = Sertralin > placebo
 Mindre biverkningar för KBT än SSRI
Beidel et al., 2007; Birmaher et al., 2003; Lewin,et al., 2014; Rynn et al., 2011
BUPs farmakologiska lathund
 Några SSRI-läkemedel (Sertralin, Fluoxetin) har visat effekt vid behandling av
OCD, GAD och social fobi hos barn men läkemedelsbehandling är i FASS
endast indicerad för tvångssyndrom
 Av de psykoterapeutiska metoderna har beteendeterapi med exponering och
responsprevention visat effekt vid OCD och exponering vid specifika fobier.
Kognitiv beteendeterapi är effektivt vid GAD och social fobi och har visat en
måttlig effekt vid PTSD
 Inled med KBT-behandling vid ångest; kombinera med farmaka om indicerat
BUPs farmakologiska lathund, Ångestsyndrom och OCD
Preparat
 1:a hand
 Sertralin, 25-200 mg dagl.
 Fluoxetin 10-60 mg dagl
 2:a hand
 Om tillägg behövs under perioder; lägg till atypiska neuroleptika i låg dos; ex Risperidon
0,25-0,50 mg 1-2 ggr dagl, Aripiprazol 5-10 mg dagl eller byt till Klomipramin vid OCD.
Kan även ges som tillägg till SSRI i låg dos 10-50mg dagl
BUPs farmakologiska lathund, forts.
Behandlartips
 Sertralin vid OCD, börja med låg dos 25 mg dagl i 4-7 dagar, därefter
successivupptrappning till 100-150 mg (max.dos 200 mg trots FASS-text, är
ibland indicerad) dagl. Planera för längre tids behandling, upp till ett år. (Vid
OCD kan även Klomipramin övervägas om flera SSRI prövats i kombination med
adekvat KBT och tillägg av neuroleptika; (OBS! biverkningar)
 Försiktighet vid samtidig behandling med Risperidon och Fluoxetin; behov av
dosreduktion pga interaktion (gemensam elimination Cyp2D6)
 Vid GAD/generell ångest; långsam och smygande insättning
 Undvik beroendeframkallande preparat, typ bensodiazepiner till alla
ångeststörningar.
Psykologisk behandling
 KBT
 Socialstyrelsens riktlinjer
 Förstahandsval för GAD, Separationsångest, Social fobi (tillsammans med
SSRI) och Specifik fobi
 Något större effekt för ungdomar än barn
KBT
Vs
Effekt
Stöd
Väntlista
Måttlig-Stor
Måttligt
Sedvanlig
behandling
Ingen
Begränsat
Aktiv kontroll
Ingen
Begränsat
James et al. 2013; Reynolds et al., 2012
Psykologisk behandling
 KBT
 Upplägg
 Individuellt / Grupp /Familj
 13 sessioner i genomsnitt (9-20)
 Ca 60 % diagnosfria efter behandling
James et al. 2013; Reynolds et al., 2012
KBT
 Transdiagnostiska manualer
 Coping Cat, Kendall (1994)
 C.A.T, Coping Koala, Cool kids, Cool Teens, Friends
KBT
 Diagnosspecifika manualer
 Social fobi (Beidel et al. 2000, 2007; Spence et al. 1995, 2000)
 Exponering och färdighetsträning i grupp
 Specifik fobi (Ollendick et al, 2009)
 En-sessionsbehandling
 GAD (Leger et al, 2003; Payne et al., 2011)
 Separationsångest (Schneider et al, 2011, 2013)
Föräldrar i behandling
 Co-terapeut, co-klient, separata eller gemensamma sessioner?
 Specifik föräldrainsats?
 Jämförbara effekter
 Viktigare om föräldrarna själva har ångest?
 (Något större effekter på reduktion av ångestsymtom)
 Föräldrar är oftast inblandade på något sätt
 Coach/möjliggörare
 Information
 Belöningssystem
Breinsholst et al., 2012; Thulin et al., 2014
Annan psykologisk behandling än KBT?
 Psykodynamisk behandling
 Otillräckligt underlag
 Två studier specifikt för ångeststörning
 Mindfulnessbaserad behandling
 Otillräckligt underlag
 Inga studier som undersöker effekten på diagnosticerad ångeststörning
specifikt
När barn är patienter
 Föräldrar och skola
 Utvecklingsperspektiv
 Anpassa information/inramning
 Psykoedukation
 Kognitiv omstrukturering (enklare liknelser)
 Exponering
 Coping
 Motivation
 Insatser via föräldrarna
Anpassa informationen
Anpassa informationen
Anpassa informationen
Frågor?
Tack för er uppmärksamhet!
Jens Högström
[email protected]
08-514 522 08