Ångesttillstånd hos barn och ungdomar Jens Högström Leg. Psykolog, Med. dr., postdoc BUP CPF Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm Child and Adolescent Psychiatry – Research Center (CAP RC) Karolinska Institutet – Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Agenda Normal rädsla/oro hos barn Varför blir barn rädda? Ångeststörningar Behandling av ångeststörningar Agenda Normal rädsla/oro hos barn Varför blir barn rädda? Ångeststörningar Behandling av ångeststörningar Rädsla Ångest Oro Normal rädsla hos barn Först Rädsla är normalt och funktionellt Fear: …characterized by autonomic arousal and at a behavioral level fight-flight reactions. Anxiety: …characterized by tension, apprehension and worry. Chorpita, Albano & Barlow 1998 Normal rädsla hos barn Upp till 90% av barn uppvisar rädsla i olika situationer 43% rädda för sju saker eller fler Ökad självrapporterad ångest 1954-1981 (USA) Ökad självrapporterad ångest 1994-2006 (Sverige) Farlane et al 1954; Lapouse & Monk 1959; Twenge et al 2000; Socialstyrelsen 2013 Normal rädsla hos barn Ålder Rädsla 0-1 Plötsliga eller höga ljud, höjder 1-2 Främlingar, gå på pottan, skador 3-5 Djur (hundar), fantasifigurer, mörker, vara själv 6-9 Djur (ormar/spindlar), åskväder, skola, döden 9-12 Prov, hälsa 13- Sociala situationer, ekonomiska och politiska katastrofer Broberg, Almqvist & Tjus 2003 Normal rädsla/ångest relaterat till utvecklingssteg Warren & Sroufe 2004 (i Ollendick & March 2004) Vanliga rädslor Rädsla 1 Spindlar, död, ormar, spöken, familjemedlems död 2 Mörker, trånga utrymmen, höjder 3 Inte klara skolan, vara ensam Lane & Gullone, 2010 När blir rädsla/ångest ett problem? Är den överdriven? Går det att resonera? Går den att kontrollera viljemässigt, eller avleda? Håller den i sig över tid? Är den åldersadekvat? Leder den till undvikande? Ställer den till det (hem, skola, vänner, fritid)? Utveckling över tid Förekomst och intensitet varierar över tid Generellt färre rädslor med ökande ålder Mer social rädsla Ångesttillstånd har en tendens att bli kroniska om de förblir obehandlade (Leikanger & Larsson, 2012; Carballo et al, 2010) Agenda Normal rädsla hos barn Varför blir barn rädda? Ångeststörningar Behandling av ångeststörningar Hur uppstår rädslor hos barn? Miljöfaktorer / Inlärning Direktinlärning (klassisk betingning) Modellinlärning Föräldrastil Informationsöverföring Ärftlighet Inlärning: Klassisk betingning 13 Lilla Albert – 11 månader 1. Först presenteras en rad olika stimuli för Albert: råtta, kanin, hund, apa, ansiktsmasker, bomull, brinnande papper (alla vita). Albert uppvisar inte rädsla för något av detta. 2. Därefter presenteras råttan igen men denna gång i närvaro av ett starkt och obehagligt ljud. Albert reagerar på oljudet. Snart börjar Albert uppvisa rädsla även när råttan presenteras utan oljudet. 3. När de andra vita föremålen (kaninen, hunden m.m.) som påminner om den vita råttan, så uppvisar Albert även viss rädsla. 14 Inlärning: Modellinlärning Barn lär sig genom att observera andra (företrädesvis föräldrar) Mer frekventa och negativa riskbedömningar Föräldrars ansiktsuttryck Föräldrars uppmuntran av vissa beteenden Sorce et al (1985) Murray et al (2007) Inlärning: Föräldrastilar förknippade med ångest hos barn Kontrollerande och överbeskyddande stil (Levy, 1931; Hersov, 1960; Parker, 1981) Hjälper till och lägger sig i mer (Hudson & Rapee, 2001) Förmedlar bilden att vardagliga aktiviteter kan vara riskabla (Beidel & Turner, 1997) Kritisk och negativ stil (Siqueland et al, 1996; Moore et al, 2004) Visar mindre värme Mindre positivitet Vem påverkar vem? Inlärning: Informationsöverföring Hur saker beskrivs Föräldrar och andra vuxna Ärftlighet Ångest inom familjen Föräldrar med ångeststörning: 4 – 6 ggr större sannolikt att barnet drabbas Genetik Ingen enskild ”ångest-gen” (men ett stort antal kandidatgener och kandidat-SNP:ar finns) Uppskattad ärftlighet 30 - 40% (Hettema et al., 2001) G x E interaktion T.ex. 5-HTTLRP x childhood maltreatment --> ångestkänslighet (Gatt et al, 2009) Pharmacogenetics (t.ex. Kronenberg et al., 2009) Therapygenetics (Eley et al., 2012) Neurofysiologi Hjärnvolym och aktivitet Påvisade skillnader efter lyckad behandling Föreslagen modell för uppkomst av specifik fobi Barlow & Mineka, manuscript Vår disposition för förvärvande av rädsla Evolutionen har gjort oss mer benägna att bli mer rädda för vissa saker Grad av fara och rädslor har ett svagt samband Lättbetingade och svårutsläckta Varför finns rädslan kvar? Operant inlärning: Beteenden styrs av sina konsekvenser (i givna situationer) Situation Beteende Konsekvens Varför finns rädslan kvar? Situation Möter en hund på gatan och blir rädd Beteende Konsekvens Korsar till andra sidan gatan Känner lättnad och minskat obehag Rädslan befästs Sannolikheten ökar Positiv förstärkning Negativ förstärkning Sannolikheten minskarn Negativ bestraffning Positiv bestraffning Pos 5 maj 2017 Inlärning, KI 2013, Jens Högström 23 Vidmakthållande av ångest (social fobi) 1 Ska hålla föredrag i skolan – känner stark ångest Springer hem! Känner lättnad och minskat obehag 2 Är hemma istället för i skolan och håller föredrag Spelar TV-spel Känner glädje och spänning 3 Förälder kommer hem Förklarar gråtandes hur det kändes innan föredraget Förälder tröstar och bekräftar 4 Lärare visar förståelse och hittar en lösning Genomför skriftlig ersättningsuppgift Får godkänt på momentet Agenda Normal rädsla hos barn Varför blir barn rädda? Ångeststörningar Behandling av ångeststörningar Prevalens Debut Separationsångest 2 - 12.9% 5-7 år Specifik fobi 2.6 – 9.1% från 7 år Generaliserat ångestsyndrom (GAD) 3 - 15% 10-13 år Social fobi 1 - 6% 11-13 år Paniksyndrom 1%* Tonår *hos ungdomar Verhulst et al, 1997; Anderson et al, 1987; Ollendick et al, 2002) Prevalens ångeststörningar generellt 5-10 % Ångestsymtom i olika åldersspann Weems & Costa 2005 Separationsångest (F93.0 / 309.21) Överdriven ängslan att lämna hemmet eller de barnet är fäst vid Rädsla för att förlora närstående Orimlig vånda vid separation Motvilja att vara ensam hemma, sova själv Mardrömmar med separationstema Fysiska symtom (huvudvärk, magont, illamående) vid separation Minst en månad Avvikande för utvecklingsnivån Vanligast hos barn men kan förekomma hos vuxna Separationsångest forts. Sova själv, sova eller leka borta, gå på kalas, gå till eller vara i skolan, åka på läger, delta i fritidsaktiviteter, vara ensam i en del av huset, gå själv hem från skolan etc Fokus för rädsla kan även vara syskon Föräldrainvolvering - Ibland besvärligare för föräldrarna än för barnet Specifik fobi (F40.2 / 300.29) Stark rädsla / obehag inför specifikt objekt eller situation Djur (Ormar, Spindlar, Hundar, Fåglar) Naturlig miljö (Höjder, åska, sjöar/hav) Blod/injektion/skada Situationella (Flyga, trånga utrymmen) Övriga (Kräkas, kvävas, höga ljud, clowner m.m.) Minst 6 månaders varaktighet Kring barn specifikt Övergående rädslor ≠ fobi Funktionsnedsättning Generaliserat ångestsyndrom – GAD (F41.1 / 300.02) Överdriven och ihärdig oro Hälsa, skola, katastrofer, komma till skada, familjen, småsaker Spänd, ont i magen, illamående, svårt att sova Kring barn specifikt Försäkringsfrågor Krävs färre symtom för diagnos (DSM-5) Svårdiagnosticerad / låg interbedömarreliabilitet Social ångest (social fobi) (F40.1 / 300.23) Rädsla för sociala situationer där personen riskerar kritisk granskning Rädsla för att uppvisa ångest (rodnad, svettas) och att göra bort sig Generell eller specifik (t.ex. enbart vid framträdanden) Kring barn specifikt Inte bara gentemot vuxna Ångest kan uttryckas som trots/ilska Riskerar att missa utveckling av sociala färdigheter Paniksyndrom (F41.0 / 300.01) Återkommande och oförutsägbara panikattacker Rädsla för kommande panikattacker Panikattack Hjärtklappning, svettningar, skakning, värmesköljningar Kvävningskänsla, domningar, overklighetskänsla, yrsel Ofta i kombination med Agorafobi, d.v.s. rädsla för att vistas på platser där det skulle vara extra besvärligt att drabbas av en panikattack (tunnelbana, bio, folkmassor m.m) Kring barn specifikt Hos barn inte alltid tydliga katastroftankar Ofta inslag av rädsla för att kräkas / magbesvär / IBS Föräldrarna blir säkerhetsbeteenden Samsjuklighet En ångeststörning kommer sällan ensam Ca 50 % en annan ångeststörning Runt 90 % annan psykiatrisk diagnos Social fobi Ungdomar snävare samsjuklighet Ångest-”triaden” GAD Social fobi Separationsångest Differentialdiagnostik ”Rädd för att sova själv” ? Differentialdiagnostik ”Rädd för att sova själv” Separationsångest Mörkerrädsla GAD Sömnstörning Adekvat? Fall – Amanda 13 år Agenda Varför blir barn rädda? Normal rädsla hos barn Ångeststörningar Bedömning och behandling av ångeststörningar Bedömning Intervjuer Anxiety Disorders Interview Schedule - ADIS C/P (Silverman & Albano, 2004) Ofta primärt utfallsmått i forskning Finns i dagsläget inte fritt att använda kliniskt MINI-KID (Sheehan, et al., 1998) K-SADS (Kaufman et al, 1997) KID-SCID (Matzner et al., 1997) Skattningsskalor Generell ångest FSSC-R, RCADS, MASC, RCMAS, SCARED, SCAS, Brist på bra diagnosspecifika SPAI, SAI, PSWQ-C, FSSC-R Bedömning Barn-/föräldraversioner Samstämmighet Låg till måttlig samstämmighet Skillnad mellan barn och föräldrar Skillnad mellan kliniska och icke-kliniska sample Bristande samstämmighet Över 76% av barn/fld/behandlar-konstellationer är inte överens om vilket problem som ska adresseras i behandlingen; 44% är inte överens om vilket övergripande problemområde (Hawley & Weisz, 2003) 2014-12-11 Sarah Vigerland Behandling av ångeststörningar Psykofarmaka Psykologisk behandling Psykofarmaka Enbart medicinering Fluoxetin fördel över placebo vid blandade ångeststörningar Kombinationsbehandling CAMS-studien (Walkup et al, 2008) N=488 Kombinationsbehandling > KBT = Sertralin > placebo Mindre biverkningar för KBT än SSRI Beidel et al., 2007; Birmaher et al., 2003; Lewin,et al., 2014; Rynn et al., 2011 BUPs farmakologiska lathund Några SSRI-läkemedel (Sertralin, Fluoxetin) har visat effekt vid behandling av OCD, GAD och social fobi hos barn men läkemedelsbehandling är i FASS endast indicerad för tvångssyndrom Av de psykoterapeutiska metoderna har beteendeterapi med exponering och responsprevention visat effekt vid OCD och exponering vid specifika fobier. Kognitiv beteendeterapi är effektivt vid GAD och social fobi och har visat en måttlig effekt vid PTSD Inled med KBT-behandling vid ångest; kombinera med farmaka om indicerat BUPs farmakologiska lathund, Ångestsyndrom och OCD Preparat 1:a hand Sertralin, 25-200 mg dagl. Fluoxetin 10-60 mg dagl 2:a hand Om tillägg behövs under perioder; lägg till atypiska neuroleptika i låg dos; ex Risperidon 0,25-0,50 mg 1-2 ggr dagl, Aripiprazol 5-10 mg dagl eller byt till Klomipramin vid OCD. Kan även ges som tillägg till SSRI i låg dos 10-50mg dagl BUPs farmakologiska lathund, forts. Behandlartips Sertralin vid OCD, börja med låg dos 25 mg dagl i 4-7 dagar, därefter successivupptrappning till 100-150 mg (max.dos 200 mg trots FASS-text, är ibland indicerad) dagl. Planera för längre tids behandling, upp till ett år. (Vid OCD kan även Klomipramin övervägas om flera SSRI prövats i kombination med adekvat KBT och tillägg av neuroleptika; (OBS! biverkningar) Försiktighet vid samtidig behandling med Risperidon och Fluoxetin; behov av dosreduktion pga interaktion (gemensam elimination Cyp2D6) Vid GAD/generell ångest; långsam och smygande insättning Undvik beroendeframkallande preparat, typ bensodiazepiner till alla ångeststörningar. Psykologisk behandling KBT Socialstyrelsens riktlinjer Förstahandsval för GAD, Separationsångest, Social fobi (tillsammans med SSRI) och Specifik fobi Något större effekt för ungdomar än barn KBT Vs Effekt Stöd Väntlista Måttlig-Stor Måttligt Sedvanlig behandling Ingen Begränsat Aktiv kontroll Ingen Begränsat James et al. 2013; Reynolds et al., 2012 Psykologisk behandling KBT Upplägg Individuellt / Grupp /Familj 13 sessioner i genomsnitt (9-20) Ca 60 % diagnosfria efter behandling James et al. 2013; Reynolds et al., 2012 KBT Transdiagnostiska manualer Coping Cat, Kendall (1994) C.A.T, Coping Koala, Cool kids, Cool Teens, Friends KBT Diagnosspecifika manualer Social fobi (Beidel et al. 2000, 2007; Spence et al. 1995, 2000) Exponering och färdighetsträning i grupp Specifik fobi (Ollendick et al, 2009) En-sessionsbehandling GAD (Leger et al, 2003; Payne et al., 2011) Separationsångest (Schneider et al, 2011, 2013) Föräldrar i behandling Co-terapeut, co-klient, separata eller gemensamma sessioner? Specifik föräldrainsats? Jämförbara effekter Viktigare om föräldrarna själva har ångest? (Något större effekter på reduktion av ångestsymtom) Föräldrar är oftast inblandade på något sätt Coach/möjliggörare Information Belöningssystem Breinsholst et al., 2012; Thulin et al., 2014 Annan psykologisk behandling än KBT? Psykodynamisk behandling Otillräckligt underlag Två studier specifikt för ångeststörning Mindfulnessbaserad behandling Otillräckligt underlag Inga studier som undersöker effekten på diagnosticerad ångeststörning specifikt När barn är patienter Föräldrar och skola Utvecklingsperspektiv Anpassa information/inramning Psykoedukation Kognitiv omstrukturering (enklare liknelser) Exponering Coping Motivation Insatser via föräldrarna Anpassa informationen Anpassa informationen Anpassa informationen Frågor? Tack för er uppmärksamhet! Jens Högström [email protected] 08-514 522 08