ogfe\i`e - INSE AB

<ogfe\i`e^
\]]\bk`mXjkm`[
jfZ`Xc]fY`
W
Färre än hälften av dem som
lider av social fobi söker hjälp
för sitt lidande. Men det finns
i dag effektiv behandling.
Olika former av kognitiv
beteendeterapi har i flera
vetenskapliga studier visat sig
leda till minskad social ångest
med god långtidseffekt, skriver
Ewa Mörtberg, med dr och
psykolog.
Psykologtidningen 14/08
15
exponering effektivast vid social fobi
ocial fobi (social ångeststörning) är ett vanligt förekommande (livstidsprevalens cirka 13 procent) och
handikappande tillstånd
som är något vanligare bland kvinnor.
Debuten sker i regel under tonåren men
vissa har lidit av problemet sedan tidig
barndom.
Människor med social fobi hyser en
uttalad och bestående rädsla för att bli
kritiskt granskade av andra och undviker därför sådana situationer, eller
uthärdar dem under intensiv ångest.
De är rädda för att deras beteende på
olika sätt ska framstå som pinsamt. Att
utsätta sig för de fruktade sociala situationerna framkallar så gott som alltid
ångest, ibland i form av en panikattack. Social fobi är ofta förknippad med
en betydande funktionsnedsättning i
sociala aktiviteter och relationer, samt
i studier och arbete. Svårighetsgraden
kan dock skifta från att gälla avgränsade
och enstaka situationer som att hålla tal
eller uppträda inför publik, till generaliserade problem som omfattar de flesta
situationer med social interaktion eller
prestation. Tidig blyghet och beteendemässig hämning (beteendeinhibition)
ökar risken för generaliserade besvär.
I vuxenpsykiatrin återfinns huvudsakligen patienter med generaliserad social
fobi som vanligen har någon form av
annan samtidig psykisk störning. Faktum är att 70-80 procent av dem som lider av social fobi, har visat sig ha minst
en annan parallell psykisk störning,
oftast depression, annan ångeststörning
eller missbruk. I mina studier av social
fobi och behandling (n=153) hade 50-80
procent av de undersökta minst en annan diagnos. De var i genomsnitt 34 år
när de kom i behandling och hade lidit
av social fobi i omkring 20 år. Trots det
lidande och den funktionsnedsättning
som är förknippad med syndromet är
det mindre än häften som faktiskt söker
hjälp, och då 15-20 år efter debuten i
samband med någon annan psykisk
störning som till exempel depression.
Det är av stor betydelse att patienter
med social fobi identifieras tidigt och
att adekvat behandling kan erbjudas,
eftersom förloppet vanligen är kroniskt
J
16
(Bruce et al. 2005; Stein and Stein
2008).
Psykologisk behandling
Fram till 1990-talet fanns begränsad
kunskap om social fobi och om effektiva behandlingar, men fältet har
expanderat kraftigt sedan dess.
Flera varianter av kognitiva och
beteendeinriktade terapier/kognitiv
beteendeterapi (KBT) har utvecklats
och prövats i randomiserade kontrollerade studier. Programmen har i regel
administrerats som gruppbehandling
under 12-16 veckor. De interventioner
som vanligen funnits med är exponering, kognitiv omstrukturering, social
färdighetsträning och avspänning, som
tillämpats enskilt eller i olika kombinationer.
Efterhand har det stått klart att
exponering, enbart eller i kombination
med kognitiv omstrukturering, är de mest
effektiva strategierna. Endast kombinationen av exponering och kognitiv omstrukturering har visat sig vara bättre
än placebobehandling. Avspänningstekniker kan vara ett komplement till
annan behandling. Personer med social
fobi har vanligen inte brister i sociala
färdigheter. Social färdighetsträning är
därför ingen standardintervention.
Ett exempel på ett behandlingsprogram som har integrerat exponering
och kognitiv omstrukturering är
Cognitive Behavioral Group Therapy,
CBGT, som har utvecklats av professor
Richard Heimberg i USA, och finns som
behandlingsmanual. Det är den KBTbehandling som studerats mest. I ett
flertal kontrollerade studier har denna
12-veckors behandling (6 deltagare/2,5
timmar per vecka) visat goda effekter (empiriskt validerad behandling),
varför den på många håll har kommit
att etableras som en standardbehandling. Heimberg har visat att effekterna
kvarstått inte bara vid uppföljning efter
ett år utan också fem år efter avslutad
behandling (Heimberg and Becker
2002; Rodebaugh et al. 2004).
En senare utveckling av behandlingen
är en individuell form av KBT (Individual Cognitive Therapy/ICT/) som utvecklats av professor David M Clark och
hans forskargrupp vid Kings College,
London (Clark 2001). ICT (1 tim/vecka
under 16 sessioner) består av såväl kognitiv omstrukturering som exponering,
men dessutom betonas andra specifika
procedurer som har utvecklats ur Clarks
grundforskning avseende mekanismer
som vidmakthåller social fobi.
Ett exempel är tendensen till ökad
självfokuserad uppmärksamhet och
reducerad bearbetning av yttre signaler,
i samband med ångest i sociala situationer. De procedurer som har utarbetats
syftar till att förändra sådana psykologiska processer och på så sätt att bryta
de onda cirklar som har etablerats. Eftersom metoden är en breddning av en
‘…‹ƒŽ•‹–—ƒ–‹‘
‡‰ƒ–‹˜ƒƒ–ƒ‰ƒ†‡
ƒ–‹˜‡”ƒ•
’’Ž‡˜‡Ž•‡ƒ˜•‘…‹ƒŽ–Š‘–
¡‡”Š‡–•„‡–‡‡†‡
Œ¡Ž˜ˆ‘—•‡”ƒ†
—’’¡”•ƒŠ‡–
›’–‘
Fig. 1. En kognitiv modell för förståelse av social fobi (Clark & Wells, 1995)
Psykologtidningen 14/08
Tidiga erfarenheter
Personer med social fobi berättar ibland
om pinsamma sociala situationer som
de varit med om under barndomen.
En del av dessa situationer har varit
förknippade med att ha blivit negativt
bedömd av andra. Det är dock ovanligt
att de som vuxna upplevt situationer
med tydlig negativ kritik av andra och
då är frågan varför den sociala ångesten
kvarstår?
En förklaring kan vara att personen
genomgående undviker sociala situationer, vilket innebär att han/hon då inte
får erfarenhet av att vara accepterad
av andra. Detta undvikande kan dock
inte vara den enda förklaringen enligt
Clark, eftersom de flesta med social fobi
faktiskt exponeras för farofyllda situationer, utan att den sociala ångesten
minskar. Med denna bakgrund och teorier om specifika avvikelser vid informationsbearbetningen i sociala situationer,
formulerades den modell som beskriver
hur social fobi vidmakthålls (figur 1).
Utgångspunkten i modellen är att
tidiga negativa erfarenheter medverkat till att personen utvecklat vissa
antaganden om sig själv och omvärlden till exempel: ”Jag måste alltid ha
något intressant att säga”, ”Om jag är
tyst kommer andra att tycka att jag är
tråkig”, ”Jag är konstig”. De leder till
att sociala situationer värderas som
hotfulla, att man förväntar sig ett socialt
misslyckande samt har lätt för att tolka
sociala signaler på ett negativt sätt. När
en situation värderas på detta sätt uppstår ångest. Flera relaterade onda cirklar
bidrar till att vidmakthålla personens
ångest/illabefinnande och gör att negativa antaganden bekräftas.
En viktig process är att personens
uppmärksamhet skiftar från fokus
på omgivningen till en självfokuserad
uppmärksamhet när rädslan för att bli
negativt värderad blir aktiverad. Det gör
att förmågan att uppfatta vad andra gör,
säger eller reagerar blir reducerad. Den
självfokuserade uppmärksamheten är
förknippad med en särskild form av negativt processande där ”inre” informa-
Psykologtidningen 14/08
tion (t ex ångest) används för att dra
slutsatser om hur andra uppfattar en.
Till exempel kan upplevelsen av att
känna ångest vara liktydig med att se
ångestfylld ut. Eller så baseras slutsatsen av hur andra uppfattar en på inre
livliga och överdrivna föreställningar
eller mentala bilder (”Jag ser ut som
en galning!”).
En annan viktig process är säkerhetsbeteenden. Patienten har
vanligen ingen nytta av att uppleva
att ”det gick bra” i en social situation, det vill säga, att den förväntade
katastrofen uteblev. Det beror på att
säkerhetsbeteenden används för att
förhindra eller minimera risken för
att man ska uppföra sig pinsamt, till
exempel rodna, svettas eller skaka på
handen. Säkerhetsbeteenden kan vara
inre mentala processer, som att under
pågående samtal noggrant observera
och lägga på minnet vad man säger
och vad man har sagt (för att inte
säga något ”korkat”). De kan också
vara konkreta beteenden, som att
tala tyst (för att inte uppmärksammas) eller att hålla sig orörlig (för
att inte avslöja att man är darrig). Om
en situation utfaller väl, tillskrivs det
säkerhetsbeteendet, snarare än att situationen faktiskt inte var så farlig som
man trodde. Säkerhetsbeteenden som
används för att förhindra förväntade katastrofer leder till att negativa antaganden och självfokuserad uppmärksamhet
förstärks. Symtomen ökar, och ibland
framträder personen på ett sätt som gör
att andra inte vill ta kontakt. Personen
kan förefalla reserverad och ointresserad
men är i själva verket upptagen med att
försöka dölja ångest och att observera
sig själv.
Lovande resultat
Effekten av ICT har rapporterats i fyra
senare studier (2003-2007). ICT har
visat sig vara effektivare än läkemedelsbehandling i rutinvård samt ett SSRIpreparat (fluoxetin), två olika former
av KBT-gruppbehandling samt exponeringsbehandling. Det kan nämnas
att ICT har visat en effektstorlek klart
större än ”traditionell KBT” (Clark et
al. 2006; Mörtberg et al. 2007). Meto-
~
Jag känner mig rädd och nervös i
situationer där jag träffar människor. Jag
är rädd att de ska tycka att jag är konstig
och jag känner mig stel och hämmad med
andra. Om jag säger något blir jag generad och känner mig dum och annorlunda.
Sällan dricker jag kaffe eller äter lunch med
arbetskamraterna eftersom jag blir darrig
och röd i ansiktet. Jag vågar inte söka ett
nytt jobb eller träffa en kille. Detta är ett så
stort problem för mig att jag inte kan leva
det liv jag vill”(Elin, 34 år).
den är fortfarande under utveckling och
för närvarande studeras ”rescripting”,
en intervention för patienter som har
traumatiska minnen kopplade till debuten av social fobi.
En annan intressant metodutveckling
är datorbaserade behandlingsmetoder,
som visat lovande behandlingsresultat.
De innebär att patienten, vanligen med
någon form av personligt stöd av en
terapeut, går igenom en KBT-manual,
som har anpassats till datorformat,
så att patienten kan genomföra sin
behandling till exempel över internet
(SBUAlert 2007).
Den empiriska basen för KBT som
17
W
existerande kunskapsbas ägnas den här
ett större utrymme.
exponering effektivast...
beskrivs i existerande metaanalyser
(n=5) och i SBU:s forskningsöversikt
(SBU 2005), talar entydigt för att det
finns ett starkt vetenskapligt stöd för
KBT vid social fobi. KBT är också en
kostnadseffektiv behandling med dokumenterade långtidseffekter. När det
gäller datorbaserad behandling är kunskapsunderlaget fortfarande begränsat
(SBUAlert 2007). Flera nya studier pågår och framtiden får utvisa dess plats i
behandlingsutbudet. Även om det finns
variationer i resultat beroende på vilket
KBT-program som tillämpats, är slutsatsen att behandling leder till minskad
social ångest och mindre undvikande av
situationer, minskad rädsla för att andra
ska värdera en negativt och en minskad
negativ självvärdering.
behandling i specialistteam- kan vara
ett sätt att studera utfallet av låg- till
högintensiva interventioner.
Psykoterapin är på väg in i ett nytt
skede bland annat därför att det nu är
möjligt att experimentellt studera både
psykiska upplevelser och deras neurofysiologiska grund. KBT vid social fobi
visar till exempel liknande förändringar
i hjärnan som medicinering med SSRIpreparat. Det är ett viktigt tillskott i
teoriutvecklingen som uppmuntrar till
ökad precision i utövandet av KBT.
Detta har bland annat manifesterats
i programmet Improving Access to
Psychological Therapies, IAPT (www.
ucl.ac.uk/CORE) och Bennett-Levys
modell för utveckling av elever och
handledare i KBT (Bennett-Levy 2006).
Ett nytt skede
Forskningen inom KBT är inriktad på
att studera hur problem vidmakthålls,
hur olika psykologiska mekanismer
är involverade i störningen och hur
förändring sker under olika delar av
behandlingsförloppet. Behandlingsprogrammen revideras i takt med att
ny kunskap etableras och ibland kan
det finnas olika (effektiva) modeller för
samma tillstånd. Utvecklingen av ICT
är ett exempel på hur man på basen av
grundforskning formulerat problematikens ”kärna” och definierat potentiellt
vidmakthållande mekanismer som
testats i experimentella studier. Den
sammanfogade förståelsemodellen som
tillämpats i ett behandlingsprogram, har
sedan prövats i randomiserade studier.
ICT har visat sig överlägsen annan
KBT. Det kan bero på att man betonat
andra processer, att andra förändringsmekanismer är involverade, men det
kan också bero på att det individuella
formatet lämpar sig bättre vid behandling av social fobi. Även med de bästa av
behandlingsmetoder har en del patienter ingen eller minimal nytta av behandlingen. Skälen är oklara. Man har hittills
inte kunnat ringa in variabler som kan
predicera behandlingsutfall.
Vilken behandling lämpar sig bäst för
vilken patient? Att pröva modeller för
stegvis behandling – från självhjälp och
internetbehandling till kombinations-
18
EWA MÖRTBERG,
Med dr, psykolog, psykoterapeut och
specialist i klinisk psykologi och
neuropsykologisk diagnostik
E-post: [email protected]
REFERENSER
Bennett-Levy J. 2006. Therapist Skills: A Cognitive Model
of their Acquisition and Refinement. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy 34:57-78.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg
RB, Pagano M, Shea MT, Keller MB. 2005. Influence of
Psychiatric Comorbidity on Recovery and Recurrence in
Generalized Anxiety Disorder, Social Phobia, and Panic
Disorder: A 12-Year Prospective Study. American Journal
of Psychiatry 162:1179-1187.
Clark DM. 2001. A Cognitive Perspective on Social Phobia.
In: Crozier RW, Alden LE, editors. International Handbook
of Social Anxiety. New York: John Wiley & Sons. p 406-430.
Clark DM, Ehlers A, Hackmann A, McManus F, Fennell M,
Grey N, Waddington L, Wild J. 2006. Cognitive Therapy
versus Exposure & Applied Relaxation in Social Phobia: A
Randomized Controlled Trial. J Consult Clin Psychology
74(3):568-578.
Heimberg RG, Becker RE. 2002. Cognitive-Behavioral
Group Therapy for Social Phobia: Basic Mechanisms and
Clinical Strategies. Barlow DH, editor. New York London:
The Guilford Press.
Mörtberg E, Clark DM, Sundin Ö, Åberg Wistedt A. 2007.
Intensive Group Cognitive Treatment and Individual
Cognitive Therapy versus Treatment as Usual in Social
Phobia: A Randomized Controlled Trial. Acta Psychiatrica
Scandinavica 115(2):142-154.
Rodebaugh T, Holaway R, Heimberg R. 2004. The treatment of social anxiety disorders. Clinical Psychology
Review 24:883-908.
SBU. 2005. Behandling av ångestsyndrom. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm, Sweden: Elanders Infologistics Väst AB.
SBUAlert. 2007. Datorbaserad kognitiv beteendeterapi
vid ångestsyndrom eller depression. Stockholm: Sveriges
Kommuner och Landsting: Läkemedelsverket, Socialstyrelsen. p p. 1-19.
Stein MB, Stein DJ. 2008. Social Anxiety Disorder. Lancet
371:1115-25.
Psykologtidningen 14/08