B
ehandling av social fobi
S
ocial fobi är ett vanligt förekommande och handikappande tillstånd
som utan behandling följer ett kroniskt
förlopp [1]. Det är av stor betydelse att
utveckla nya behandlingsmetoder eller
modifiera existerande metoder för att
gagna fler patienter. Detta särskilt eftersom en subgrupp av patienter slutar
behandling med kvarstående handikapp. Kunskapen om faktorer som kan
predicera behandlingsutfall är otillräcklig.
Diagnosen social fobi, prevalens och
samsjuklighet
Diagnosen social fobi etablerades först
1980 (DSM-III) och har sedan dess förändrats avsevärt i nuvarande beskrivning DSM-IV (1994) [2]. I denna beskrivs att social fobi kännetecknas av en
uttalad och bestående rädsla för sociala
situationer som innebär exponering för
okända människor eller risk för kritisk
granskning av andra. Det grundar sig i
en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande och pinsamt sätt eller visa symptom på ångest. Exponering för den fruktade sociala situationen framkallar så
gott som alltid ångest, som kan ta sig i
uttryck i en panikattack.
Den fruktade sociala situationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga. Vanligen är
problemet förknippat med en betydande
funktionsnedsättning avseende normalt
fungerande i vardagen, i yrkesliv eller
studier, i sociala aktiviteter eller så lider
personen påtagligt av fobin. Svårighetsgraden kan skifta från att gälla avgränsade och enstaka situationer som att
hålla tal eller uppträda inför publik, till
generaliserade problem som omfattar
majoriteten av sociala situationer. I vuxenpsykiatri återfinns väsentligen patienter med generaliserade besvär.
Bland ångestsyndromen är social fobi
Ewa Mörtberg
den minst uppmärksammade och den
minst behandlade störningen [3]. Livstidsprevalensen är ca 13 %, något fler
kvinnor än män (1.5:1) lider av problemet. Vanligen sker debuten under tonåren, men flertalet söker inte hjälp.
Om så är fallet sker det ca 15-20 år
efter debuten och då i regel beroende
på någon annan samtidig psykisk störning. Ca 50-80 % av patienterna har
minst en annan psykisk störning samtidigt med social fobi (som i regel
debuterar först), vanligen depression,
annan ångeststörning eller missbruk
[4]. Personlighetsdrag som blyghet
och
beteendemässig
hämning
(beteendeinhibi- tion) är förknippad
med ökad risk för social fobi [5]. Även
om orsaksbakgrunden till social fobi
inte är klarlagd är det rimligt att anta
att flera faktorer interagerar vid debut
och det fortsatta förloppet.
Kognitiva och beteendeterapeutiska
metoder (KBT)
Fram till ca 1990 fanns begränsad
kunskap om effektiva behandlingar
vid social fobi och så sent som 1989,
fanns endast 17 publicerade studier av
KBT-behandling. Därefter har det
skett en kraftig expansion. Flera variationer av KBT har prövats. De vanligaste är Rational Emotive Therapy
(RET), Self-instructional Training
(SIT), Anxiety Management Training
(AMT), Social Skills Training (SST),
Applied Relaxation (AR) och Rational
Restructuring (RR). Beck och Emery’s
kognitiv terapi (1985) utvecklades till
en
specifik
gruppbehandling
”Cognitive Behavioral Group Therapy
(CBGT) av professor Richard Heimberg och medarbetare vid Temple University, Philadelphia, USA [6].
De vanligaste behandlingsinterventionerna som ingår i programmen är exponering, kognitiv rekonstruktion, social färdighetsträning och avspänning
[7]. I klinisk praktik har de ofta admi-
nistrerats i olika kombinationer. I dagsläget finns ett gott vetenskapligt stöd för
att exponering, enbart eller i kombination med kognitiv rekonstruktion, är effektiva strategier vid behandling. Endast
kombinationen av exponering och kognitiv rekonstruktion har dock visat sig
vara bättre än placebobehandling [8].
CBGT är exempel på en integrerad behandlingsmetod där exponering och
kognitiva tekniker kombineras. Det är
den behandling som det har forskats
mest på. I flera kontrollerade studier [9,
10] har denna 12-veckors behandling
visat goda effekter, varför den på många
håll har kommit att etableras som en
standardbehandling. I dag betraktas den
som en s.k. empiriskt validerad behandling. Heimberg et al., (1993) har även
kunnat visa att effekterna har kvarstått
vid uppföljning som gjorts ca 5 år efter
avslutad behandling [11]. Detta är för
övrigt den enda långtidsuppföljning som
finns när det gäller behandling av vuxna
personer med social fobi.
Den samlade bilden av existerande
(n=5) metaanalyser talar för generellt
goda behandlingseffekter av KBTbehandling [12-16]. Detsamma gäller
för läkemedelsbehandling, särskilt med
de s.k. SSRI preparaten [12, 14]. Senare
studier av effekten av individuell kognitiv terapi rapporterad av David M. Clark
och kollegor vid Institute of Psychiatry,
King’s College London, finns ännu inte
representerad i någon metaanalys. Även
om det finns variationer i resultaten beroende på vilket specifikt program som
administrerats, är slutsatsen att KBT
hjälper för att minska lidandet hos personer med social fobi. Behandling leder
till minskad social ångest och undvikande av situationer, minskad rädsla för
att andra skall värdera en negativt och
en minskad negativ självvärdering. Allt
talar också för att behandlingsresultaten
kvarstår över tid, åtminstone 3 eller 6
månader efter behandling. Det fåtal studier som utvärderat effekten 1 år efter
9
behandling, pekar i samma riktning.
Majoriteten av de studier som presenteras i metanalyserna representerar behandling i gruppformat som sträcker sig
över 12-16 veckor. Inga skillnader i effekt har dock rapporterats när man jämfört grupp versus individuell behandling. Forskningen är begränsad när det
gäller möjlig betydelse av längd på behandling eller tidsformat t.ex. om behandling kan vara effektiv i tidskoncentrerade format.
Sammanfattning av avhandling
I mitt avhandlingsarbete [17] studerades
effekterna av en intensiv (3 veckors)
kognitiv gruppbehandling administrerad
vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i centrala Stockholm. Därutöver
studerades personlighetsmönster hos
personer med social fobi och om dysfunktionella personlighetsdrag förändrades som resultat av framgångsrik behandling.
Behandlingsformatet för den tidsintensiva behandlingen kommer ursprungligen från ett 80 timmarsprogram utvecklat av Andrews et al, [18]. Programmet
omformulerades och implementerats i
kortare version (41 tim) vid psykiatriska
kliniken i Kungälv (Jönsson, L. E., Opublicerat manuskript). I aktuell initial
version bibehölls den ursprungliga
strukturen men inkluderade centrala inslag från Heimbergs CBGT (kognitiv
rekonstruktion). Därutöver betonades
betydelsen av säkerhetsbeteenden och
självfokuserad uppmärksamhet för att
upprätthålla social fobi, vid pedagogiska
och terapeutiska interventioner. I den
allra senaste versionen av behandlingen
integrerades de specifika procedurer
som utvecklats utifrån Clark och Wells
modell (1995) [19] och som anpassats
till en individuell kognitiv terapi (Clark,
D. M. Opublicerat manuskript).
De goda effekterna av 3-veckorsbehandlingen rapporteras i en pilotstudie [20]
och i en studie där behandlingen jämfördes med en väntelistkontroll [21]. Majoriteten av dessa patienter (n=53) hade
långa vårdtider inom psykiatrin och 80100 % hade minst en annan psykiatrisk
diagnos (oftast depression). De var i
genomsnitt 33-35 år och hade lidit av
social fobi i minst 18 år. Vanligen hade
de behandlats med läkemedel under en
längre tid innan de aktualiserades för
gruppbehandlingen. Efter 3 veckors behandling visade patienterna signifikant
minskade besvär av ångest och undvi-
kande. Dessa effekter kvarstod vid
1års-uppföljning.
Effekterna av denna korta behandling
bekräftades i det följande behandlingsprojektet. Där testades modellen mot
andra aktiva metoder; individuell kognitiv terapi och sedvanlig psykiatrisk
behandling (SSRIs), i en randomiserad
kontrollerad studie av 100 patienter
[22]. Patienterna (63 % kvinnor) i studien var i genomsnitt 35 år och debutålder för social fobi var ca 15 år, en
andel hade lidit av social fobi ända
sedan förskoleåldern. Femtio procent
hade under sin livstid uppfyllt kriterier
för minst en annan psykiatrisk diagnos
och 65 % hade undvikande personlighetsstörning. Den individuella kognitiva terapin var dock mer effektiv än
både gruppbehandling och SSRIs. Tre
veckors gruppbehandling var lika effektiv som 1 års medicinering. Alla
behandlingar visade bibehållna behandlingsresultat fram till 1 år efter
behandling, då 75 % av patienterna i
som fått individuell kognitiv terapi
inte längre uppfyllde kriterierna för
social fobi. Motsvarande procentsiffror för de som fått gruppbehandling
respektive läkemedelsbehandling var
66 % och 48 %.
Effekten av psykoterapi brukar visa
kvarstående resultat vid uppföljning,
vilket kan bero på dess funktion att
modifiera dysfunktionella personlighetsdrag. En delstudie i avhandlingen
rapporterar karakteristiska personlighetsmönster (enligt Temperament and
Character Inventory/TCI/) hos personer med social fobi samt om dysfunktionella mönster ändras som resultat
av behandling [23]. TCI grundas i en
psykobiologisk modell av personligheten. Temperamentsdragen anses
vara nedärvda, oberoende av aktuell
sinnesstämning och stabila över livet.
De involverar automatiserade emotionella reaktioner (ex. rädsla ) och relaterade beteenden (ex. hämning ) som
respons på stimuli i omgivningen (ex.
fara ). Karaktärsdragen innefattar individuella mål och värderingar samt
emotioner, vilka anses vara påverkbara av mognad och inlärning [24]. I
likhet med tidigare studier fann vi att
social fobi var förknippad med hög
”harm avoidance” och karaktärsdrag
associerade med personlighetsstörning. Dysfunktionella mönster förändrades efter behandling, men en subgrupp patienter med sämre behandlingseffekt visade ingen förändring av
”harm avoidance”. Patienter som var
återställda efter gruppbehandling eller
individuell kognitiv terapi hade normaliserats avseende ”self-directedness” dvs.
förmågan att reglera, anpassa och målinrikta beteendet. Denna förändring noterades inte bland patienter som hade fått
läkemedelsbehandling.
Till skillnad från tidigare dokumenterade KBTmetoder syftar den individuella kognitiva terapin till att förändra de
specifika informationsprocesser som antas vara orsak till att social fobi utvecklas och kvarstår [19]. Exponering för
farofyllda situationer är en central intervention vid behandling men sker i syfte
att testa antaganden om hur farlig en
situation är dvs. att korrigera förvrängningar vid informationsbearbetning.
Detta kan vara en förklaring till att metoden även i tidigare studier visat bättre
effekt än andra behandlingar [25, 26].
Rapporterad studie [22] av en oberoende
forskargrupp, bekräftar de goda resultaten av den individuella kognitiva terapin.
Individuell kognitiv terapi vid social
fobi
Varför kvarstår social fobi? Många personer med social fobi kan komma ihåg
pinsamma sociala situationer i barndomen varav en del av dem är förknippade
med att ha blivit negativt bedömd av
andra människor. Som vuxna är det
dock ovanligt att de fått/får tydlig negativ bedömning från andra avseende sin
sociala prestation. Det faktum att personen undviker såväl social interaktion
som sociala prestationssituationer kan
vara en förklaring eftersom han/hon då
inte får erfarenhet av att vara accepterad
av andra. Undvikande kan dock inte
vara den enda förklaringen eftersom de
flesta med social fobi faktiskt exponeras
för farofyllda situationer, utan att den
sociala ångesten minskar. Med denna
bakgrund och teorier om specifika avvikelser vid informationsbearbetningen i
sociala situationer [27, 28], formulerades den modell [19] som beskriver hur
social fobi vidmakthålls (Figur 1). Den
individuella kognitiva terapin som är en
tillämpning av modellen består av en
serie empiriskt validerade procedurer
[29]. Behandlingen är utvecklad av professor David M. Clark och medarbetare
vid Institute of Psychiatry, King’s College London.
Genom tidigare erfarenheter har patienter med social fobi utvecklat en serie
10
Social situation
Negativa antaganden
aktiveras
Upplevelse av socialt hot
Säkerhetsbeteenden
Självfokuserad
uppmärksamhet
Fig. 1. En kognitiv modell för förståelse
av social fobi (Clark & Wells, 1995)
antaganden om sig själva och omvärlden.
De kan indelas i tre kategorier:
1.
Ytterst höga krav på social prestation, ”Jag måste alltid ha något intressant att säga”
2. Villkorade antaganden om
konsekvensen av att bete sig på
ett visst sätt,
”Om jag är tyst kommer andra
att tycka att jag är tråkig”
3. Ovillkorade antaganden om sig
själv, ”Jag är konstig”
Sådana antaganden leder till att vissa
sociala situationer värderas som farliga,
att personen antar sig komma att misslyckas samt att tvetydiga sociala signaler tolkas som tecken på negativ bedömning. Så snart en social situation värderas på detta sätt uppstår ångest. Flera
relaterade onda cirklar bidrar till att vidmakthålla personens ångest/illabefinnande och förhindrar att negativa antaganden diskonfirmeras. En nyckelprocess är att personen skiftar från utåt- till
inåtfokuserad uppmärksamhet när
rädslan för att bli negativt värderad blir
aktiverad. Den inåtfokuserade uppmärksamheten är förknippad med en särskild
form av negativt självprocessande där
”inre” information används för att dra
slutsatser om hur andra uppfattar en. Till
exempel så kan upplevelsen av att känna
ångest vara liktydig med att se ångestfylld ut. Eller så baseras slutsatsen av
hur andra uppfattar på egna inre livliga
och överdrivna föreställningar eller
mentala bilder (att se ut som ”byfånen”).
En annan nyckelprocess är säkerhetsbeteenden. Patienter har vanligen ingen
nytta av att uppleva att det gick bra att
Symptom
delta i en social situation, dvs. att den
förväntade katastrofen uteblev. Det
beror på att olika säkerhetsbeteenden
används för att förhindra eller minimera risken för att man skall uppföra
sig pinsamt, t.ex. att rodna, svettas
eller skaka på handen. Säkerhetsbeteenden kan vara inre mentala processer,
t.ex. att under pågående samtal noggrant observera och lägga på minnet
vad man säger och vad man har sagt
(för att inte säga något korkat). De
kan också vara konkreta beteenden,
t.ex. att tala tyst (för att inte uppmärksammas) eller att hålla sig orörlig (för
att inte avslöja att man är darrig). Om
en situation utfaller väl, tillskrivs det
bero säkerhetsbeteendet snarare än att
situationen faktiskt inte var så farlig
som man trodde.
Problem med säkerhetsbeteenden är
att de ökar den självfokuserade uppmärksamheten. De kan också producera de symptom som personen är rädd
för och kan bidra till att han/hon drar
på sig mer uppmärksamhet än vanligt.
I vissa kan de delvis bekräfta personens farhåga om att inte vara accepterad. Detta genom att han/hon kan förefalla reserverad och ointresserad när
han/hon i själva verket är upptagen
med att försöka dölja ångest eller att
observera sig själv.
Individuell kognitiv terapi syftar till
att bryta de onda cirklar som etablerats
genom följande vidmakthållande processer:
Självfokuserad uppmärksamhet i sociala situationer, t.ex. uppmärksamhet
på egna symptom. Det gör att uppmärksamheten utåt att uppfatta vad
andra gör, säger eller reagerar blir reducerad.
Missledande ”inre” information (hur
man känner sig) används för att dra
slutsatser om hur andra uppfattar
en. Slutsatserna grundar sig i egna
ångestsymptom och förvrängda
inre bilder av hur andra uppfattar
en.
Säkerhetsbeteenden som används
för att förhindra förväntade katastrofer leder till att negativa antaganden förstärks. Symptomen ökar
och man framträder på ett sätt som
gör att andra t.ex. inte vill ta kontakt.
Negativ förväntan inför sociala
situationer och negativ bearbetning av situationen efteråt.
Behandlingen som den utfördes i vårt
behandlingsprojekt bestod av 16 sessioner (1g/v) under ca 4 månader där man
systematiskt arbetar med de olika delarna i modellen. Patienten får hemuppgifter mellan varje session med innehåll
som ansluter till vad man har arbetat
med under sessionen. Initialt görs en
noggrann kartläggning av patientens
unika problematik med utgångspunkt i
modellen. Därefter identifieras säkerhetsbeteenden och det genomförs experiment med säkerhetsbeteenden och alternativa beteenden. Detta följs av träning på att skifta uppmärksamheten utåt,
för att minska upptagenhet av t.ex. egna
symptom och för att aktivt intressera sig
för omgivningen. Video feedback används för att patienten skall se en objektiv bild av sig själv och därigenom efterhand kunna korrigera en förvrängd
självbild. När patienten efter ca 5-6 sessioner har lärt sig nya förhållningssätt är
en genomgående hemuppgift att exponera sig för ”farliga” sociala situationer.
Slutligen följer ett antal sessioner där
patientens dysfunktionella antaganden
om sig själv och andra bearbetas
(kognitiv rekonstruktion). Vanligen ingår 1-2 uppföljande sessioner en tid efter behandlingens avslutning. De syftar
till att vidmakthålla behandlingsresultaten.
I vårt behandlingsprojekt fick vi tillgång
till behandlingsmanualen genom professor David Clark. Den är ännu inte publicerad, vilket förhoppningsvis kommer
att ske under detta år.
Min doktorsavhandling ”Treatment of
Social Phobia: Development of a Method and Comparison of Treatments”
(Karolinska Institutet (KI), Institutionen
för klinisk neurovetenskap, Sektionen
för psykiatri, S: t Göran, Stockholm)
11
finns tillgänglig i sin helhet via KI:s
hemsida http/.ki.se. De originalartiklar
som ingår och som refererats ovan, kan
laddas ner genom den aktuella tidskrift
där respektive studie är publicerad.
Ewa Mörtberg Med.dr. leg psykolog/leg
psykoterapeut
E-post: [email protected]
Referenser
1. Bruce, S.E., et al., Influence of
Psychiatric Comorbidity on Recovery
and Recurrence in Generalized Anxi
ety Disorder, Social Phobia, and Pa
nic Disorder: A 12-Year Prospective
Study. American Journal of Psychiatry, 2005. 162: p. 1179-1187.
2. APA, A.P.A., Diagnostic and Statis
tical Manual of Mental Disor
ders,(DSM-IV). 1994.
3. Kessler, R.C., The impairments cau
sed by social phobia in the general
population: implications for interven
tion. Acta Psychiatrica Scandinavia,
2003. 417: p. 19-27.
ral Psychiatry, 1998. 55(12): p. 113341.
10. Heimberg, R.G., et al., Cognitive
Be havioral Group Treatment for Social Phobia: Comparison with a Credible Placebo Control. Cognitive
Therapy and Research, 1990. 14(1):
p. 1-23.
11. Heimberg, R.G., et al., CognitiveBehavioural Group Treat ment for Social phobia: Effective tive Therapy
and Research, 1993. 17(4): p. 325339.
12. Fedoroff, I.C. and S. Taylor,
Psychological and pharmacological
treatments of social phobia: A metaanalysis. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 2001. 21(3):
p. 311-24.
13. Feske, U. and D.L. Chambless,
Cognitive Behavioral Versus Ex
posure Only
Treatment for Social Phobia: A
Meta-analysis. Behaviour Therapy,
1995. 26: p. 695-720.
4. Magee, W.J., et al., Agoraphobia,
simple phobia, and social phobia in
the National Comorbidity Survey.
Arch Gen Psychiatry, 1996. 53(2): p.
159-68.
14. Gould, R.A., et al., CognitiveBehavioral and Pharmacological
Treatment for Social Phobia: A
Meta-Analysis. Clinical psychology:
Science and Practice, 1997. 4: p.
291-306.
5. Gladstone, G.L., et al., Relationship
between self-reported childhood beha
vioral inhibition and lifetime anxiety
disorders in a clinical sample. Depres
sion and Anxiety, 2005. 22: p. 103-1
13.
15. Taylor, S., Meta-analysis of
cognitive-behavioral treatments for
social phobia. Journal of Behaviour
Therapy and Experimental Psychia
try, 1996. 27: p. 1-9.
6. Heimberg, R.G. and D.H. Barlow,
New developments in cognitivebehavioural therapy for social phobia.
Journal of Clinical Psychiatry, 1991.
52 Suppl: p. 21-30.
16. Chambless, D.L. and D.A. Hope,
Cognitive approaches to the Psycho
pathology of Social Phobia. Fronti
ers of Cognitive Therapy, ed. S. PM.
1996, The Guilford Press: The Guil
ford Press.
7. Heimberg, R.G., Current status of
psychotherapeutic interventions for
social phobia. Journal of Clinical
Psychiatry, 2001. 62(Suppl 1):
p. 36-42.
8. Rodebaugh, T., R. Holaway, and R.
Heimberg, The treatment of social
anxiety disorders. Clinical Psychology
Review, 2004. 24: p. 883-908.
9. Heimberg, R.G., et al., Cognitive be
havioural group therapy vs. phenel
zine therapy for social phobia:
12-week outcome. Archives of Gene-
17. Mörtberg, E., Treatment of Social
Phobia: Development of a method
and comparison of treatments, in
Department of Clinical Neruscience,
Section of psychiatry St. Göran.
2006, Karolinska Institutet: Stock
holm.
18. Andrews, G., et al., The Treatment
of Anxiety Disorders. Clinicians
Guide and Patient Manuals. 1994,
New York: Cambridge University
Press.
19. Clark, D.M. and A. Wells, A Cog
nitive Model of Social Phobia (pp.
69-93), in Social Phobia: Diagnosis,
Assessment and Treatment, M.R.
Heimberg, et al., Editors. 1995, Guil
ford press: New York. p. 69-93.
20. Mörtberg, E., G. Berglund, and Ö.
Sundin, Intensive Cognitive Beha
vioural Group Treatment for Social
Phobia: A Pilot Study. Cognitive Be
haviour Therapy, 2005. 34(1): p. 4149.
21. Mörtberg, E., et al., Intensive
cognitive-behavioural group treat
ment of social phobia (CBGT): A ran
domized controlled study. Journal of
Anxiety Disorders, 2006. 20(5): p.
646-660.
22. Mörtberg, E., et al., Intensive Group
Cognitive Treatment and Individual
Cognitive Therapy versus Treatment
as Usual in Social Phobia: A Rando
mized Controlled Trial. Acta Psychiat
rica Scandinavica, 2007. 115(2).
23. Mörtberg, E., S. Bejerot, and A.
Åberg Wistedt, Temperament and
character dimensions in patients with
Social Phobia: Patterns of change
following treatments? Psychiatry Re
serach, In press, 2007.
24. Cloninger, C.R., et al., TCI The Tem
perament and Character Inventory
(TCI): A Guide to Its Development
and Use. First Edition ed. 1994, Cen
tre for Psychobiology of Personality
Washington University, St. Louise,
Missouri.
25. Clark, D.M., et al., Cognitive The
rapy versus Exposure & Applied Re
laxation in Social Phobia: A Rando
mized Controlled Trial. J Consult Clin
Psychology, 2006. 74(3): p. 568-578.
26. Clark, D.M., et al., Cognitive The
rapy vs. Fluoxetine plus Self Exposure
in the Treatment of Generalized Social
Phobia (Social Anxiety Disorder): A
Randomized Placebo Controlled Trial.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 2003. 71(6): p. 1058-67.
27. Clark, D.M. and F. McManus, Infor
mation processing in social phobia.
Biol Psychiatry, 2002. 51(1):
p. 92-100.
28. Hirsch, C., Information-processing
bias in social phobia. Clinical Psychol
ogy Review, 2004. 24: p. 799-825.
12
