METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
Psykiatrisk och somatisk bedömning - Bas
Namn:___________________________________
Personnummer:____________________________
Datum:___________________________________
Ifylles av ansvarig behandlare:
I denna mall införs uppgifter om psykiatrisk diagnos, tidigare sjukdomshistori, ärftlighet för
psykisk sjukdom, psykosocial funktion, sjukvårdskostnader, tidigare psykiatrisk
medicinering, fullständig aktuell läkemedelslista och somatisk undersökning. Uppgifterna
inhämtas från patienten och från befintliga journalhandlingar. Eftersom vi använder oss av
befintliga formulär kommer några av frågorna att överlappa varandra. Vi är tacksamma för
att du ändå fyller i svaret på varje fråga.
Formuläret innefattar också aktuell psykiatrisk bedömning samt vägning och mätning.
Tack för din medverkan!
Urban Ösby
Med Dr, Psykiater
Jonas Eberhard
Med Dr, Psykiater
Mottagning:_______________________________________
Ansvarig insamlare:_________________________________
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
PSYKIATRISK BEDÖMNING
1. Psykiatrisk huvuddiagnos
Schizofreni
Schizoaffektivt syndrom
Vanföreställningssyndrom
Psykos UNS
Bipolär sjukdom
Annan ____________________________________________
2. Ytterligare diagnos(er), (alkohol, ångest etc.):
_________________________________________________________________________
3. Aktuell GAF:___________________________
4. Aktuell CGI (se sid 6): __________________
5. Antal sjukhusvistelser: ___________________ gånger
6. Månader på sjukhus: ____________________ månader
7. Ålder
a. Vid sjukdomsdebut: _______________ år
b. Vid insättning av antipsykotika: _______________ år
8. Finns schizofreni, bipolär sjukdom, depression eller annan psykisk sjukdom hos föräldrar,
syskon eller barn:
Nej
Ja
Om ja, ange vilken/vilka släktingar och typ av psykisk sjukdom:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
2
BEDÖMNING AV PSYKOSOCIAL FUNKTION
STRAUSS-CARPENTERSKALAN
Skriv vid varje delskala in siffran för det svarsalternativ som bäst stämmer in på patientens situation.
Arbete. Antalet dagar sysselsatt i meningsfullt arbete (studier, hushållsarbete, skyddat arbete
inkluderas) under de senaste 6 månaderna:
0
1
2
3
4
inget meningsfullt arbete alls
arbete under ungefär 4,5 månad
arbete under ungefär 3 månader
arbete under ungefär 1,5 månad
arbete under 6 månader
POÄNG:________
Sociala kontakter. Sociala kontakter de senaste 6 månaderna:
0 träffar inte alls vänner och bekanta
1 träffar vänner endast i samband med arbete, skola eller andra oundvikliga situationer, inga
spontana eller personliga kontakter
2 träffar vänner ca en gång i månaden (alla bekanta inkluderas)
3 träffar vänner 2 till 3 gånger per månad
4 träffar vänner i genomsnitt en gång per vecka
POÄNG:________
Psykiatrisk sjukhusvård. Antal dagar inlagd i psykiatrisk slutenvård under de senaste 6 månaderna:
0
1
2
3
4
mellan 4,5 och 6 månader
mellan 3 och 4,5 månader
mellan 1,5 och 3 månader
mellan 1 dag och 1,5 månad
ej varit inlagt i psykiatrisk slutenvård
POÄNG:_______
TOTALPOÄNG:_______
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
3
SJUKVÅRDSKOSTNADER
RUPA-direct costs (Resource Utilization Psychosis and ADHD)
Period 6 månader, Från Datum: År____Månad___Dag___ till Datum: År____Månad___Dag___
1.
Arbete/sysselsättning de senaste 6 månaderna:
Arbete:
100%
75%
50%
25%
Studier:
100%
75%
50%
25%
75%
50%
25%
Arbetslös:
Sjukskrivning:_____dagar.
Pension:
2.
100%
Vård/landstingsresurser:
a. Sjukvård
Akut_____Antal besök
Somatik
1. Sjukbesök_____Antal
2. Vårddygn_____Antal
Psykiatri
3. Läkarbesök_____Antal
4. Sjuksköterskebesök_____Antal
5. Psykologbesök_____Antal
6. Övrig paramedicinska besök_____Antal
Primärvård
7. Läkarbesök_____Antal
8. Paramedicinska
a._______________Antal
b._______________Antal
c._______________Antal
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
4
Övrigt
15._______________________________
3. Kommunala resurser
a. Socialtjänst
Besök socialassistent el liknande_____ Antal
Boendestöd_____Antal timmar/v
Särskilt boende el liknande_____Antal dagar
LVU hem_____Antal dagar
Övrigt_____Antal dagar
b. Skola/utbildning______Antal dagar
c. Övrigt______________Antal dagar
4. Övriga samhällsresurser
a. Polis_____Antal
b. Rättsväsende_____Antal
c. Kriminalvård
Fängelse_____Antal dygn
Fotboja el liknande_____ Antal dygn
d. Övrigt_________________________antal
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
5
LÄKEMEDEL
1. Aktuella läkemedel (psykofarmaka och övriga läkemedel):
För samtliga aktuella antipsykosmedel och antidepressiva/stämmningstabiliserande anges också total
behandlingstid i veckor. Kontrollera vid behov i journalen. Behandlingstid är en rapporterad variabel och
utgår i första hand ej från journalgenomgång.
Preparat
Styrka
Dosering Behandlingstid
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
6
2. Tidigare antipsykosläkemedel.
Fråga om varje preparat. Ange behandlingstid i antal veckor. Kontrollera vid behov i journalen.
Behandlingstid är en rapporterad variabel och utgår i första hand ej från journalgenomgång.
PREPARAT
Använt? Ja/Nej
BEHANDLINGSTID (veckor)
Hibernal
Haldol
Cisordinol
Mallorol
Trilafon
Fluanxol
Leponex
Risperdal
Zyprexa
Zeldox
Seroquel
Abilify
Annat
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
7
SOMATISK UNDERSÖKNING
Längd: ______________________ cm
Vikt: ________________________ kg
BMI: ________________________ kg/m2
Midjemått: ___________________ cm
Blodtryck: ___________/____________mmHg
Puls:____________
Längd och vikt mäts utan ytterkläder och skor.
Midjemått mäts i stående mitt mellan nedersta revbensbågen och höftkammen.
Blodtryck och puls mäts i sittande efter 5 minuters vila.
BMI räknas ut på följande sätt: Vikten i kg/ Längden i meter2
Clinical Global Impressions (CGI)
Ett bedömningsinstrument som är utvecklat för att mäta
global förbättringsgrad. Endast en poängsumma anges
och där ska man väga samman den information man har
om en patient. En person utan några som helst psykiatriska
symtom får då poängen 1 och en person som har maximalt
med uppvisad psykopatologi får poängsumman 7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inga symtom
Mycket milda
Milda
Måttliga
Markerade
Svåra
Mycket svåra
METABOL INTERVENTION (MINT)
DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN
8
