en
an
ps
No
a
Jukk
Slutrapport
Utarbetande av evidensbaserade
lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax
och -behandling vid kemoterapi,
radioterapi och avancerad cancersjukdom
Ett vårdutvecklingsprojekt
hos Cancerfonden
2006–2008
Projektledare: Katarina Öhrling, leg läkare, med dr
Biträdande projektledare: Susanne Carlson Bennet leg sjuksköterska
Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Förord
Vårdutvecklingsprojektet ”Utarbetandet av evidensbaserade lokala riktlinjer för
antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad
cancersjukdom” har bedrivits på den onkologiska kliniken vid Karolinska
Universitetssjukhuset i Stockholm under perioden 2006-2010. Illamående och
kräkningar har länge varit eftersatta problem inom cancersjukvården. På den
onkologiska kliniken i Stockholm hade inte riktlinjerna för användandet av
antiemetika (läkemedel mot illamående och kräkningar) vid kemoterapi uppdaterats sedan 1996. Antiemetikagruppen fick en nystart 2002 där målet var att
skapa nya evidensbaserade riktlinjer i ett multidisciplinärt team bestående av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och en dietist. Internationella riktlinjer för
antiemetikaprofylax vid kemoterapi och radioterapi har funnits sedan slutet av
1990-talet medan riktlinjer för behandlingen av illamående och kräkningar vid
avancerad cancer saknas helt.
På grund av bristande resurser insåg antiemetikagruppen att det bästa sättet
att driva detta utvecklingsarbete vidare var i projektform, varför ett anslag söktes
från Cancerfonden 2005. Uppstartsdagar för vårdutvecklingsprojektet som på
kliniken fick arbetsnamnet Stockholm Oncology Antiemetic Project (SOAP) ägde
rum i mars 2006. Förutom de som var aktiva i antiemetikagruppen ansågs ytterligare stödpersoner behövas, varför ett flertal arbetsgrupper skapades. Det första
delmålet var att utveckla de olika arbetsgruppernas förmåga att arbeta evidensbaserat. Efter att evidensen granskats och diskuterats noga i arbetsgrupperna växte
de nya antiemetikariktlinjerna fram.
Den individuella risken för cancerpatienter att utveckla illamående och kräkningar vid cancerbehandling varierar och det finns ett antal kända riskfaktorer. I
vårdutvecklingsprojektet har en riskbedömningsmall utarbetats för att vårdpersonal lättare skall kunna identifiera vilka cancerpatienter som löper störst risk att
utveckla illamående och kräkningar under sin behandling.
För att kunna mäta effekten av behandlingen med antiemetika vid kemoterapi
och radioterapi krävs en noggrann utvärdering. Här har patientdagböcker med
en kategoriskala använts. Målet är att samla resultaten från dagböckerna i en databas för en strukturerad utvärdering som utgör ett viktigt underlag för såväl
återkoppling till personalen som en kvalitetssäkring. I nästa steg är förhoppningen att denna registrering av illamående och kräkningar skall underlätta forskning inom antiemetikaområdet.
Syftet med projektet har också varit att skapa antiemetikariktlinjer för illamående och kräkningar som inte är direkt orsakat av den onkologiska behandlingen,
vilket är vanligt hos patienter i ett mer avancerat stadium av sin cancersjukdom.
De senaste decennierna har klyftan mellan konventionella och icke-konventionella behandlingsmetoder minskat och icke-farmakologiska metoder används
alltmer särskilt bland cancerpatienter. I projektet har vi fokuserat på akupunktur,
1
som är den komplementära metod som utforskats mest som profylax vid illamående och kräkningar vid kemoterapi.
Illamående och kräkningar påverkar patienternas födointag och därmed nutritionsstatus. När det gäller kostråd under den onkologiska behandlingen har fokus länge varit
på de patienter som har cancer i magtarmkanalen. I projektet har vi därför valt att studera
hur specifika kostråd kan påverka illamående och kräkningar hos patienter med bröstcancer.
Parallellt med att riktlinjerna utformades arbetade projektgruppen aktivt med att
utbilda samtliga yrkeskategorier inom antiemetikaområdet för att underlätta införandet
av de nya riktlinjerna. Utbildningsdelen i projektet har varit mycket resurskrävande men
helt nödvändig för att de nya riktlinjerna skulle kunna accepteras och börja användas. Vi
har även föreläst om antiemetika för läkare och sjuksköterskor från andra cancerkliniker
i Sverige. Efter denna avrapportering står vi nu inför utmaningen att fortsätta sprida vår
kunskap och de nya evidensbaserade antiemetikariktlinjerna vidare till andra kliniker
och enheter som vårdar cancerpatienter. Här kommer det utbildningsmaterial som tagits fram inom ramen för vårdutvecklingsprojektet att vara till stor hjälp.
Engagemanget för vårdutvecklingsprojekt SOAP har varit mycket stort och det är
vår fasta övertygelse att vi med hjälp av projektet har kunnat höja livskvaliteten för våra
cancerpatienter.
Projektgruppen vill framföra ett stort tack till Cancerfonden, som givit oss
möjlighetetn att genomföra detta viktiga vårdutvecklingsprojekt. Vi vill också
tacka alla medarbetare på den onkologiska klniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, som engagerat sig i projektet. Utan ert stöd hade det aldrig varit möjligt att nå målet.
Projektledare
Katarina Öhrling M.D., Ph.D.
Specialistläkare
Biträdande projektledare
Susanne Carlson Bennet
Sjuksköterska
Tel: 08-517 721 98
E-mail: [email protected]
Tel: 073-625 18 26
E-mail: [email protected]
I projektledningen har även följande personer ingått:
Christel Hedman, Specialistläkare
Louise Häger Tibell, Specialistläkare
Kerstin Lidén, Sjuksköterska
Mirjam Forsgren, Sjuksköterska
Ylva Dahlin, Sjukgymnast
Karin Jontell, Dietist
I de olika arbetsgrupperna har följande medarbetare gjort ovärderliga insatser:
Kemoterapi
Bröstcancer
Naoko Koya Liland, Sinikka Kvarnflod, Marie Lager-Ström
CNS-cancer, Esofaguscancer, Lungcancer, Melanom, ÖNH-cancer
Mirjam Forsgren, Karin Jontell
Gastrointestinal cancer
Katarina Öhrling, Maria Fahlberg, Heidi Bengtsson
Gynekologisk cancer
Christina Hising, Marja-Leena Kalén, Hirouth Tereste
Sarkom
Karin Bergkvist, Lilian Smedberg, Karin Wieselblad
Urologisk cancer
Greta Westermark, Lotta Eklund
Radioterapi
Kerstin Lidén, Louise Häger Tibell, Helena Lind
Avancerad cancer
Susanne Carlson Bennet, Christel Hedman, Gabriella Frisk
Komplementära metoder
Ylva Dahlin, Christina Snöbohm, Helena Lundgren
Kost och illamående
Karin Jontell
2
Innehållsförteckning
Förord
Förkortningar
Sammanfattning
1.
Antiemetikaprofylax vid kemoterapi
1.1
Bakgrund
1.1.1
Patofysiologi
1.1.2
Emetogen potential
1.1.3
Emetogent mönster – Akut och fördröjt illamående
1.1.4
Betingat illamående
1.1.5
Individuella riskfaktorer
1.1.6
Utvärdering
1.1.7
Läkemedel
1.1.8
Komplementära metoder
1.2
Syfte
1.3
Metod
1.3.1
Inhämta evidens, bakgrund, tabeller för emetogen potential
1.3.2
Utforma riktlinjer
1.3.3
Riskbedömning
1.3.4
Patientinformation
1.3.5
Antiemetikaordination
1.3.6
Utvärdering med dagbok
1.3.7
Databas, Utvärderingsenheten, Svenska Emesis Registret (SER)
1.3.8
Baselinemätning
1.3.9
Utvärdering antiemetikariktlinjer kemoterapi
1.3.10
Revidering antiemetikariktlinjer kemoterapi
1.3.11
Information och utbildning
1.4
Resultat
1.4.1
Riskbedömningsmall
1.4.2
Exempel Bakgrund (Urologisk cancer)
1.4.3
Tabell emetogenicitet
1.4.4
Sammanställning över antiemetika, generiska namn och
handelsnamn
1.4.5
Exempel på antiemetikariktlinjer
1.4.6
Patientinformation
1.4.7
Förslag på antiemetikaordination
1.4.8
Dagbok för utvärdering
1.4.9
Resultat Baselinemätning
1.4.10
Resultat Utvärdering
1.4.11
Utbildningsmaterial
1.5
Diskussion
1.6
Referenser
Bilagor kapitel 1
30
30
31
31
31
32
36
39
40
41
45
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.4
2.4.1
55
55
55
56
57
58
58
58
58
59
60
60
61
61
62
62
Antiemetikaprofylax och behandling vid radioterapi
Bakgrund
Förekomst av radioterapiinducerat illmående och kräkningar
Riskfaktorer för illamående och kräkning vid radioterapi
Antiemetika vid radioterapi
Syfte
Metod
Riskbedömning
Inhämta evidens, tabell emetogen potential
Utforma riktlinjer
Utvärdering med dagbok
Baselinemätning
Utvärdering antiemetikariktlinjer radioterapi
Utbildning
Resultat
Riskbedömningsmall
1
6
7
11
11
11
12
12
13
13
14
14
20
21
22
22
23
23
24
24
24
25
26
27
28
28
29
29
29
30
3
4
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.5
2.6
Tabell emetogenicitet vid radioterapi
Exempel på antiemetikariktlinjer
Dagbok för utvärdering
Resultat baselinemätning
Resultat utvärdering
Utbildningsmaterial
Diskussion
Referenser
Bilagor kapitel 2
62
62
62
62
63
64
64
65
67
3.
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.5
3.6
3.7
3.8
Antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom
Bakgrund
Patofysiologi
Läkemedel vid illamående och kräkningar
Komplementära metoder
Syfte
Evidensbaserat
Individbaserad illamåendeanamnes och -status
Metod
Arbetsgrupp
Inhämta evidens
Utbildning
Resultat
Gastrointestinalkanalen
Läkemedel
Hjärnmetastaser
Vestibulär påverkan
Metabola orsaker
Kroniskt illamående utan känd genes
Allmänna råd vid långvarigt illamående
Utbildningsmaterial
Vårdprogram
Diskussion
Referenser
71
71
71
72
74
75
75
75
75
75
76
76
77
77
78
79
79
80
82
83
83
85
85
85
4.
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.6
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.5
4.6
Akupunktur och illamående
Bakgrund
Syfte
Metod
Arbetsgrupp
Kartläggning
Patientinformation akupunktur vid illamående
Inhämta evidensbaserad kunskap
Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
Utbildning
Resultat
Kartläggning av akupunktur vid illamående
Patientinformation om akupunktur och akupressur vid illamående
Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
Diskussion
Referenser
Bilagor kapitel 4
87
87
88
88
88
88
88
88
89
90
90
90
90
91
91
92
92
5.
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.4
5.4.1
Kost och illamående
Bakgrund
Syfte
Metod
Inhämta kunskap
Kostråd
Utvärdering
Utbildning
Resultat
Kostråd vid illamående
95
95
96
96
96
97
97
98
98
98
5.4.2
5.4.3
5.5
5.6
Utvärdering av kostråd till bröstcancerpatienter
Utbildningsmaterial
Diskussion
Referenser
Bilagor kapitel 5
98
99
99
100
101
6.
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Spridning av resultaten
SOAP på Nationell Konferens i Cancervård 2008
Kandidatuppsats Sophiahemmets Högskola 2008
Artikel om SOAP i tidningen Cancervården #3, 2009
Utbildning via den nationella arbetsgruppen Swemesis 2007-2009
Magisteruppsats Karolinska Institutet 2010
Vårdprogram Palliativ vård 2010
Karolinapriset för SOAP 2010
103
103
103
103
103
104
104
104
7.
Avslutande reflektioner
106
5
Förkortningar
6
AC
Achm
ACTH
ASCO
ASIH
Antracyklin, Cyklofosfamid
Kolinerga muskarinreceptorer
Adrenokortikotropt hormon
American Society of Clinical Oncology
Avancerad hemsjukvård i hemmet
BBB
Blod-hjärn-barriär
Cap
CC
CNS
CR
CTC
CTZ
Capecitabin
Complete control
Centrala nervsystemet
Complete response
Common Toxicity Criteria
Kemoreceptortriggerzonen
DSQ
Dexamethasone Symptom Questionnaire
EMA
ESMO
European Medical Agency
European Society of Medical Oncology
FASS
FDA
FEC
5-FU
Farmaceutiska Specialiteter i Sverige
Food and Drug Administration
5-Fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid
5-Fluoruracil
HBI
Half-body irradiation
IGARR
INR
IPULS
i.v.
Italian Group of Antiemetic Research
International Normalized Ratio
Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige
Intravenöst
KarPak
Karboplatin, paklitaxel
LYHS
Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område
MASCC
Multinational Associan of Supportive Care in Cancer
NCCN
NCI
National Comprehensive Cancer Network
National Cancer Institute
ORC
Onkologiskt rehabiliteringscentrum
PEG
p.o.
PUL
Perkutan endoskopisk gastrostomi
Per os
Patientuppgiftslagen
QUALY
Quality adjusted health years
RIE
RINV
Radiation-induced emesis
Radiation-induced nausea and vomiting
SBU
SIADH
SER
SK
SOAP
SOSFS
SP
ST
Statens beredning för medicinsk utvärdering
Syndrome of inappropriate ADH secretion
Svenska Emesisregistret
Specialistkompetens
Stockholm Oncology Antiemetic Project
Socialstyrelsens föreskrifter
Substans P
Specialisttjänstgöring
TBI
TENS
Total body irradiation
Transkutan elektrisk nervstimulering
UBI
Upper body irradiation
VC
Vin
Kräkcentrum
Vinorelbin
WHO
World Health Organization
ÖNH
Öron näsa hals
Sammanfattning
Genom att arbeta multidisciplinärt har vi i vårdutvecklingsprojektet Stockholm
Oncology Antiemetic Project (SOAP) på ett heltäckande sätt kunnat belysa problemen med illamående och kräkningar hos cancerpatienter och hur dessa symptom bäst skall behandlas. Här ges en sammanfattning av innehållet i projektrapportens sju kapitel. Varje kapitel utgör en självständig del med bilagor och
kan därför läsas separat.
I kapitel 1 ger vi en bakgrund till mekanismerna bakom illamående och kräkningar vid kemoterapi. Här återfinns också en redogörelse över vilka antiemetika
som skall användas som profylax och behandling vid kemoterapi baserat på rådande evidens med fokus på 5-HT3-receptorantagonister, kortison och NK1receptorantagonister. Förutom den emetogena potentialen hos cytostatikakombinationen så påverkas risken för illamående och kräkningar också av patientens individuella riskfaktorer. I projektet har vi valt att utgå från den gradering av
emetogenicitet i fyra nivåer som har utformats av Multinational Association of
Supportive Care in Cancer (MASCC): högemetogen, medelemetogen,
lågemetogen samt minimalt emetogen. För att underlätta för vårdpersonalen att
individualisera användningen av antiemetika utarbetades en mall för bedömning
av varje enskild patients risk att drabbas av illamående och kräkningar vid kemoterapi (Bilaga 1:4). Riskbedömningsmallen har blivit ett uppskattat instrument
som ökar möjligheten att ge rätt antiemetikaprofylax till rätt patient redan från
början. På så sätt minskar risken för patienterna att utveckla ett fördröjt och
betingat illamående.
Här redogörs för hur de nya evidensbaserade lokala antiemetikariktlinjerna
för kemoterapi har tagits fram av arbetsgrupperna för samtliga cytostatikaregimer
som används på Stockholms onkologiska klinik. Först listade arbetsgrupperna
den emetogena potentialen för de cytostatika som används inom respektive tumörgrupp i en tabell (Bilaga 1:6). Baserat på utförd riskbedömning skapades därefter
strukturerade antiemetikariktlinjer för en patient med en standardrisk respektive
en hög risk att utveckla illamående och kräkningar. I riktlinjerna framgår tydligt
för varje dag vilka antiemetika som patienten skall erhålla som profylax (Bilaga
1:8).
I det kliniska arbetet är det viktigt att hitta enkla instrument för att utvärdera
svårighetsgraden av patientens besvär av illamående och kräkningar vid kemoterapi. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens,
intensitet och duration av illamående och kräkningar i förhållande till ordinerad
antiemetika (Bilaga 1:3). För att kvalitetssäkra de nya riktlinjerna har dagboksregistreringar från en baselinemätning på tre olika tumörgrupper; bröstcancer,
esofaguscancer och ovarialcancer jämförts med resultaten från dagböcker som
samlats in vid en utvärdering av samma patientgrupper efter att riktlinjerna hade
införts.
Genom att den onkologiska kliniken i Stockholm har gått med i Svenska
Emesis Registret (SER) finns nu möjligheten att på ett enkelt sätt ta fram och
analysera data från dagboksregistreringar på utvalda patientgrupper. Detta ger ett
bra underlag för en återkoppling till personalen av hur antiemetikariktlinjerna
fungerar i praktiken samtidigt som det också blir lättare att utvärdera effekten av
7
genomförda revideringar av riktlinjerna t.ex. när nya antiemetika introduceras.
För att underlätta införandet av antiemetikariktlinjerna har ett stort antal
utbildningar riktade till olika yrkeskategorier hållits på kliniken. Vid dessa
utbildningar har resultaten från nya antiemetikastudier presenterats och diskuterats. Mycket har hänt inom antiemetikaområdet de senaste åren genom introduktion av två helt nya antiemetika: en andra generationens 5-HT3-receptorantagonist (palonosetron) och NK1-receptorantagonisten aprepitant. En förutsättning för att få acceptans på kliniken för de nya riktlinjerna för antiemetika har
varit att arbeta evidensbaserat.
I kapitel 2 ges en introduktion till patofysiologin bakom illamående och
kräkningar vid radioterapi. Graden av emetogenicitet baseras på såväl riskfaktorer
relaterade till själva strålbehandlingen som patientrelaterade riskfaktorer.
Illamående och kräkningar anses förekomma hos ca 40 procent av de patienter
som strålbehandlas och hos ca 70 procent av dem som strålbehandlas mot buken.
Studier har visat att vårdpersonal underskattar förekomsten av strålinducerat
illamående. Jämfört med antiemetika vid kemoterapi så är antalet publicerade
studier få, och evidensstyrkan är därmed svag.
Helkroppsbestrålning anses vara högemetogen medan fraktionerad strålbehandling mot övre delen av buken är medelemetogen. För att underlätta bedömningen av emetogenicitet skapades en tabell där de strålfält som används på
den onkologiska kliniken i Stockholm listades efter emetogen potential (Bilaga
2:2). Även vid strålbehandling ska en individuell riskbedömning genomföras enligt en mall innan strålbehandlingsstart där patienterna delas in i två olika riskgrupper: standard respektive hög risk för att utveckla illamående och kräkning
(Bilaga 2:1). Antiemetikariktlinjerna för radioterapi utarbetades med denna riskindelning som bas. Det är fortfarande oklart hur lång tid antiemetika skall ges vid
radioterapi. I den första versionen av riktlinjerna för antiemetika vid radioterapi
rekommenderas antiemetikaprofylax under den första strålbehandlingsveckan men
kan därefter utökas veckovis efter patientens behov (Bilaga 2:3-2:6).
Strålbehandlingen pågår i upp till sju veckor och biverkningar såsom illamående kan kvarstå upp till två veckor efter att behandlingen har avslutats. Det
ansågs därför nödvändigt med en annan utformning av dagbok än den som har
tagits fram för utvärdering av illamående och kräkningar vid kemoterapi (Bilaga
2:7).
En baselinemätning med hjälp av dagbok genomfördes för att studera förekomst av illamående och kräkningar hos patienter som strålbehandlas mot nedre
buk eller bäcken, innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Riktlinjerna för radioterapi godkändes i början av oktober 2010 och en utvärdering
kommer att genomföras under 2011 på samma patientgrupp som i
baselinemätningen. Vår förhoppning med riktlinjerna är att patienterna kommer att ha mindre besvär av illamående och kräkningar, att de tillfrågas mer regelbundet om sina biverkningar av strålbehandlingen och att profylax mot illamående och kräkningar ges på ett mer strukturerat sätt samt att extra antiemetika
erbjuds vid behov.
Utbildningar har hållits för personalen på klinikens radioterapienheter där
fokus har varit att lyfta fram förekomsten av illamående och kräkningar vid radioterapi, strålbehandlingsrelaterade och patientrelaterade riskfaktorer,
emetogeniciteten hos olika strålfält samt riktlinjer för antiemetika
8
I kapitel 3 presenteras riktlinjer för antiemetika vid avancerad cancer där fokus vid
behandling är orsakerna till illamåendet eller kräkningarna såsom t.ex.
gastrointestinala problem, hjärnmetastaser, läkemedel, metabola orsaker och
vestibularispåverkan. Vid avancerad cancersjukdom mår ca 60 % av patienterna
illa och ca 30 % besväras av kräkningar och dessa symtom är således ett stort
problem både på den onkologiska kliniken och inom den palliativa vården. Illamående definieras som kroniskt om det har pågått i mer än två veckor och om
det inte kan förklaras av cytostatika- eller strålbehandling. Detta kapitel innehåller en sammanställning av litteraturen och den kliniska erfarenhet som finns inom
området. Eftersom tillgången på randomiserade studier är begränsad är evidensstyrkan svag. Ett fokus på illamående och kräkningar vid avancerad cancer vid
olika utbildningssatsningar har resulterat i ökade kunskaper hos personalen och
ett större intresse för området. Det är också glädjande att de riktlinjer vi utarbetat kommer att utgöra basen för avsnittet om illamående och kräkningar i det
regionala vårdprogrammet för palliativ vård för region Stockholm-Gotland.
I kapitel 4 ges en kort sammanfattning av litteraturen vad gäller akupunktur och
illamående. Den komplementära metod mot illamående vid kemoterapi som har
utforskats mest är akupunktur. Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom nålstimulering av en punkt belägen ventralt på underarmen (PC6). För att
akupunktur skall vara effektivt mot illamående vid kemoterapi skall den ges som
profylax. Vid en kartläggning fann vi att sedan akupunktur började erbjudas på
onkologiska kliniken i Stockholm mot illamående år 2000 så har totalt ca 100
patienter behandlats.
På kliniken planeras nu en utvärdering av hur många patienter med bröstcancer som önskar pröva akupunktur mot cytostatikautlöst illamående. Här vill vi
även undersöka hur många av dessa bröstcancerpatienter som upplever sig ha
nytta av akupunktur mot sitt illamående. Denna kunskap kommer sedan att
ligga till grund för hur riktlinjer för akupunktur vid behandlingen av illamående
ska utformas och hur resurser med avseende på personal som kan utföras akupunktur ska fördelas.
I kapitel 5 beskrivs det evidensbaserade kunskapsunderlaget för hur kosten påverkar
förekomst av illamående och kräkningar vid onkologisk behandling. Illamående
leder till en nedsatt aptit och ibland uppkommer även aversioner mot mat som
patienten har ätit innan eller i samband med illamåendet. Kosten under och
mellan cytostatikabehandlingarna är därför en viktig faktor att ta hänsyn till. En
randomiserad studie har visat att graden av aptitlöshet, illamående och kräkningar
var högre i den grupp som inte fått kostråd eller näringstillskott. Baserat på en
litteraturgenomgång samt beprövad klinisk erfarenhet har kostråd för
cancerpatienter vid illamående utarbetats (Bilaga 5:1). Bröstcancerpatienter som
får adjuvant cytostatikabehandling träffar sällan en dietist för individuella kostråd
till skillnad från patienter med cancer i mag-tarmkanalen. Detta beror på att
nutritionsproblemen hos patienterna med bröstcancer sällan leder till viktnedgång.
Däremot har patienter med bröstcancer en stor benägenhet att ändra sina
kostvanor efter sin diagnos. I en bröstcancerstudie kunde man visa att drygt tio
procent av dem som ändrade sin kost gjorde det för att minska illamående.
Under 2011 planeras en utvärdering av skriftliga kostråd till bröstcancerpatienter som skall cytostatikabehandlas med FEC100. Redovisningen av denna
utvärdering kommer att göras separat i en magisteruppsats av dietist Karin Jontell.
9
I kapitel 6 finns en sammanställning över hur resultaten från SOAP spridits vidare i olika sammanhang.
Kapitel 7 innehåller avslutande reflektioner med en genomgång av
antiemetikagruppens uppdrag på onkologiska kliniken i Stockholm efter att SOAP
har slutförts. Här ges även råd till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt.
10
1. Antiemetikaprofylax vid
kemoterapi
1.1
Bakgrund
1.1.1 Patofysiologi
En ökad förståelse för mekanismerna bakom illamående och kräkningar underlättar valet av antiemetikaprofylax och -behandling [1,2,3,4].
• Kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten av den 4:e ventrikeln (area
postrema) saknar blod-hjärn-barriär (BBB) och reagerar på giftiga substanser i
blod och likvor. Här finns dopaminreceptorer typ 2 (D2) och serotoninreceptorer typ 3 (5-HT3) [5] (Figur 1:1).
• Kräkcentrum (VC=Vomiting centre) i hjärnstammen har ett övergripande
ansvar för att koordinera processen för illamående eller kräkningar. Här dominerar histaminreceptorn typ 1 (H1) och kolinerga muskarinreceptorer (Achm)
[5].
Figur 1:1.
Kemoreceptotriggerzonen (CTZ) och
kräkcentrum (VC).
Kemoreceptotriggerzon (CTZ)
D2-receptorer
5-HT3-receptorer
Kräkcentrum /Vomiting centre (VC)
H1-receptorer
Achm-receptorer
Kemoreceptorerna i CTZ stimuleras direkt vid kontakt med toxiska substanser
eller indirekt via frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarmväggen. Vagusnerven känner av serotonininsöndringen via 5-HT3-receptorer som
kommunicerar med VC. Histaminreceptorn typ 1 (H1) styr det rörelseutlösta
illamåendet via vestibulocerebellära afferenter. Även impulser från högre hjärncentra
såsom känslor, synintryck och tankar kan påverka VC och utlösa illamående och
kräkningar. Enkefaliner påverkar CTZ genom att stimulera dopaminfrisättning,
vilket har betydelse för såväl uppkomst som hämning av illamåendet.
Även om ett stort antal receptorer påverkar illamåendet har forskningen främst
fokuserat på dopaminreceptorn typ 2 (D2) och serotoninreceptorn typ 3 (5-HT3)
samt neurokininreceptorn typ 1 (NK1). På 1970-talet fann man att neuroleptika
(fentiaziner, butyrofenoner) och prokinetiska läkemedel (benzamid) hade en
antiemetisk effekt genom att blockera D2-receptorn. Genom fortsatta studier
kom man fram till att benzamid i höga doser även blockerade 5-HT3-receptorn
[6]. En av mekanismerna bakom cytostatikainducerat illamående anses vara att
cytostatika skadar de enterokromaffina cellerna i tarmväggen, vilket leder till ett
läckage av serotonin som stimulerar 5-HT3-receptorena på vagusnervens afferenta
grenar [7].
11
På 1990-talet introducerades 5-HT3-antagonisterna som har fått en stor betydelse för behandlingen av cytostatikainducerat illamående och kräkningar [8].
De senaste åren har forskningen fokuserat på neurokininreceptorn typ 1 (NK1).
NK1-receptorantagonisterna har en bredare antiemetisk effekt än 5-HT3-receptorantagonisterna och utgör på så sätt ett komplement till redan etablerad
antiemetikaterapi. Det första preparatet i denna läkemedelsgrupp (aprepitant)
har visat sig ha en god effekt på fördröjt illamående vid cytostatikabehandling
[9].
1.1.2 Emetogen potential
Det är väl känt att cytostatika har olika benägenhet att framkalla illamående och
kräkningar s.k. emetogen potential. I riktlinjerna från Multinational Association
of Supportive Care in Cancer (MASCC) har olika cytostatikapreparats emetogena
potential graderats i fyra nivåer: högemetogen, medelemetogen, lågemetogen och
minimalt emetogen [10,11] (Tabell 1:1).
Tabell 1:1. Emetogen
potential vid
kemoterapi enligt
MASCC (Procentuell
risk för illamående och
kräkningar när ingen
antiemetikaprofylax
ges) [10].
Hög
Medel
Låg
Minimal
>90% risk att drabbas av illamående och kräkningar.
30-90% risk att drabbas av illamående och kräkningar.
10-30% risk att drabbas av illamående och kräkningar.
<10% risk att drabbas av illamående och kräkningar.
Denna indelning baseras på den nivåindelning av cytostatikapreparatens emetogena
potential som utarbetades av Hesketh et al 1997 [12]. Vid MASCC:s konsensusmöte 2004 beslutades att perorala cytostatika skulle ha en separat gradering för
emetogen potential. Den perorala kemoterapin anses nämligen vara mera emetogen
än den intravenösa (Bilaga 1:1-1:2).
1.1.3 Emetogent mönster – Akut och fördröjt illamående
Olika cytostatikapreparat ger upphov till olika emetogena mönster (Figur 1:2).
Akut illamående och kräkningar inträffar inom de första 24 timmarna efter given
kemoterapi och drabbar alla patienter som erhåller en högemetogen cytostatikabehandling [13]. Illamående och kräkningar som inträffar eller kvarstår efter 24
timmar definieras som fördröjt [14,15]. Vid peroral cytostatikabehandling är det
svårare att skilja på akut och fördröjt illamående [10].
Fördröjt illamående är ett multifaktoriellt fenomen där patofysiologin ännu
inte är helt klarlagd [15]. Det fördröjda illamåendet har framförallt studerats hos
patienter som behandlas med en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim.
När det gäller antiemetika och fördröjt illamående efter måttligt emetogen
cytostatikaterapi finns endast ett fåtal studier publicerade [15].
Figur 1:2. Emetogent
mönster cisplatin,
cyklofosfamid och
karboplatin.
Cisplatin
Cyklofosfamid/Karboplatin
Dagar
0
12
1
2
3
4
5
1.1.4 Betingat illamående
Patienter som upplever ett illamående (obetingat stimuli) i samband med
cytostatikabehandlingen utsätts även för en mängd andra intryck (betingade stimuli). Dessa betingade stimuli kan kopplas ihop med illamåendet och utlösa ett
illamående vid ett senare tillfälle. I studier varierar förekomsten av betingat illamående och kräkningar mellan 18 till 57% och är mycket svårbehandlat när det
väl har uppstått [16,17, 18]. Frekvensen av betingat illamående ökar linjärt med
antalet givna cytostatikabehandlingar och är direkt relaterad till förekomsten av
akut och fördröjt illamående [19]. Risken för utvecklandet av ett betingat illamående kan därför minska påtagligt genom en aktiv behandling av akut och fördröjt
illamående [20].
1.1.5 Individuella riskfaktorer
Innan kemoterapin startar är det viktigt att kartlägga patientens individuella riskfaktorer för utvecklandet av illamående och kräkningar. En medelemetogen
cytostatikakombination kan nämligen vara högemetogen för den enskilde patienten om individuella riskfaktorer vägs in i bedömningen. Prediktorer för problem med illamående och kräkningar vid kemoterapi är ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status och psykologiska faktorer såsom oro och ångest [21,22,23].
Patienter som är yngre än 50 år mår oftare illa än äldre patienter. Kvinnor
drabbas mer ofta av illamående än män, vilket anses bero på hormonella faktorer.
Patienter med tidigare eller pågående kronisk alkoholöverkonsumtion, löper en
mindre risk att drabbas av svårt illamående. Patienter som frekvent har mått illa
eller kräkts i olika sammanhang tidigare i livet såsom besvär med åksjuka, sjösjuka, graviditetsillamående eller illamående vid narkos, löper också en större risk
för illamående eller kräkningar i samband med kemoterapi. Vissa patienter kan
tidigare i livet ha behandlats med kemoterapi eller radioterapi med illamående
och kräkningar som följd, vilket också innebär en ökad risk. Enligt en nyligen
publicerad studie anses konkomitant radiokemoterapi vara en riskfaktor [24]. Patienter med ett försämrat funktionellt status är sjukare i sin cancer, vilket även
minskar toleransen för cytostatikabiverkningar såsom illamående och kräkningar.
Det finns även stöd för att oro och ångest kan öka risken för illamående framförallt genom att påverka utvecklingen av ett betingat illamående.
I en utvärdering av två Fas III-studier där patienter behandlades med
högemetogent cisplatin och randomiserades mellan antiemetikaprofylax med en
5-HT3-receptorantagonist och kortison eller en 5-HT3-receptor-antagonist, kortison och NK1-receptorantagonisten aprepitant fann man att riskfaktorer såsom
ålder, kön och alkoholintag var av betydelse [25]. Tillägget av aprepitant innebar
en förbättrad ”complete response” (CR=inga kräkningar eller extra antiemetika
vid behov) oberoende av riskfaktorerna och tog helt bort kön som en riskfaktor
vid multivariatanalys. Resultatet skulle kunna tolkas som att aprepitant har en
bättre effekt hos kvinnliga patienter som behandlas med cisplatin.
I en annan liknade studie gjordes en utvärdering av riskfaktorer hos patienter
med bröstcancer som behandlades med en kombination av adriamycin och
cyklofosfamid [26]. Patienterna randomiserades i en Fas III-studie mellan enbart
ondansetron och dexametason eller ondansetron, dexametason och aprepitant.
Här genomfördes en multivariatanalys av riskfaktorerna ålder, alkoholkonsumtion samt förekomst graviditetsillamående eller åksjuka. Det bör noteras att ”endpoint” endast var kräkningar eftersom aprepitant i denna studie inte hade en
13
signifikant effekt på illamående. Aprepitant förbättrade kontrollen av kräkningar
hos patienter med mer än en av de nämnda riskfaktorerna. I denna utvärdering
med fokus på kräkningar fann man inte att de inkluderade riskfaktorerna kunde
användas som underlag inför antiemetikval eftersom gruppen med låg risk att
utveckla kräkningar endast utgjorde 3% av patienterna.
1.1.6 Utvärdering
Ett flertal instrument har utarbetats för att bedöma patienters biverkningar t.ex.
enligt World Health Organization (WHO) och med Common Toxicity Scale
(CTC)-skalor enligt National Cancer Institute (NCI). I den kliniska vardagen är
det viktigt att hitta enkla instrument för att utvärdera svårighetsgraden av patientens besvär av illamående och kräkningar efter cytostatikabehandling. De instrument som används mest är självskattningsskalor t.ex. VAS (visuell analogskala)
eller verbala kategoriskalor. I en svensk studie fann man ingen skillnad på gruppnivå mellan VAS och en fyrgradig kategoriskala vid utvärdering av illamående
[27]. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens,
intensitet och duration av illamåendet i förhållande till ordinerad
antiemetikabehandling.
1.1.7 Läkemedel
5-HT3-receptorantagonister
Vid högemetogen och i många fall även vid medelemetogen cytostatikabehandling
är 5-HT3-receptorantagonister förstahandsvalet vid behandlingen av akut illamående och kräkningar [28,29,13,30, 31]. Bland första generationens 5-HT3-receptorantagonister finns idag tre olika substanser registrerade i Sverige: ondansetron,
granisetron och tropisetron. I Sverige används rutinmässigt 5-HT3-receptorantagonister intravenöst på behandlingsdagen medan man t.ex. i USA oftast ger
en peroral 5-HT3-receptorantagonist. Administreringssättet påverkar inte effekten om bioekvivalenta doser jämförs [32,33].
Trots skillnader i studydesign och patientpopulation har ett flertal jämförbara studier med patienter som har erhållit högemetogen cytostatikabehandling
inte kunnat påvisa någon signifikant skillnad i antiemetisk effekt mellan de olika
första generationens 5-HT3-receptorantagonister [34,35]. Vid behandlingssvikt
med en 5-HT3-receptorantagonist kan det dock vara värt att pröva en annan.
5-HT3-receptorantagonisterna anses sakna effekt i den fördröjda fasen och är
därför inget förstahandsval vid behandlingen av fördröjt illamående [12,36,10].
Detta beror på att mekanismen bakom det fördröjda illamåendet inte anses vara
korrelerad till serotoninfrisättningen på samma sätt som vid akut illamående. Ett
flertal studier har inte kunnat visa att tillägget av en 5-HT3-receptorantagonist
till kortison i den fördröjda fasen har en bättre antiemetisk effekt än kortison
enbart [37,38,39].
Däremot finns det data som talar för att den andra generationens 5-HT3receptorantagonist, palonosetron, har effekt även i den fördröjda fasen.
Palonosetron är en ny andra generationens 5HT3-receptorantagonist som
godkändes av Food and Drug Administration (FDA) i USA 2003 och i Europa
av läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA) 2006.
Palonosetron har en bättre bindningsaffinitet och längre halveringstid än övriga
5-HT3-receptorantagonister och finns i Sverige för närvarande endast i en intravenös beredningsform.
14
Vid högemetogen cytostatikabehandling har palonosetron visat en signifikant bättre effekt på kräkningar i den fördröjda fasen jämfört med ondansetron
[40] . Skillnaden i effekt på illamående var numerisk men inte signifikant i såväl
akut fas, fördröjd fas som totalt. Ett observandum är att kortison i denna studie
endast gavs i den akuta fasen (20 mg dexametason) till 67% av patienterna och att
inget kortison gavs i den fördröjda fasen.
I en annan studie har man blandat högemetogen cytostatikabehandling
(cisplatin=60%) och cytostatikabehandling med antracyklin och cyklofosfamid
(AC=40%), som att notera enligt MASCC är en medelemetogen behandling som
idag skall erhålla antiemetikaprofylax med NK1-receptorantagonisten aprepitant
[41].
Effekten av palonosetron var störst i hela studiegruppen (cisplatin+AC) där
man fann signifikanta skillnader vad gäller ”complete response” (CR=inga kräkningar och ingen extra antiemetika vid behov) i fördröjd fas och totalt. Det noterades även signifikanta skillnader i fördröjd fas och totalt för ”complete control”
(CC) som också innefattar illamående. I denna studie jämfördes palonosetron
med granisetron dag 1, vilket är korrekt vad gäller cisplatingruppen (cisplatinets
emetogena mönster gör att det är fullt tillräckligt att enbart ge en 5-HT3-receptorantagonist dag 1 men så är inte fallet för den grupp av patienter som får AC, vilka
borde ha fått granisetron dag 1-2 p.g.a. det emetogena mönstret hos cyklofosfamid).
En randomiserad multicenterstudie har även visat att palonosetron har en
signifikant bättre effekt än ondansetron vid medelemetogen cytostatikabehandling
i såväl den akuta som den fördröjda fasen jämfört med ondansetron 32 mg [42].
Inte heller i denna studie gavs något ondansetron dag 2, vilket borde ha varit
fallet. Samtliga patienter borde också ha fått kortison i den akuta fasen (8 mg)
och i den fördröjda fasen i enlighet med riktlinjerna för medelemetogen cytostatika d.v.s. 8 mg 1x1 dag 2-3.
Vid medelemetogen cytostatikabehandling har en stor randomiserad studie
visat att palonosetron är bättre än ondansetron i såväl akut som fördröjd fas [42],
vilket även har bekräftats i en systematisk översikt och metaanalys [43]. I de uppdaterade riktlinjerna från MASCC 2010 är palonosetron och kortison ett
förstahandsval mot akut illamående hos patienter som får medelemetogen
cytostatikabehandling med undantag av de regimer som innehåller en kombination av en antracyklin och cyklofosfamid [30]. Palonosetron har också visat sig ha
effekt hos patienter som sviktat på andra 5-HT3-receptorantagonister vid såväl
högemetogen som medelemetogen kemoterapi oberoende av ålder [44].
Introduktionen av 5-HT3-receptorantagonisterna har varit kostnadseffektivt
eftersom många cytostatikabehandlingar numera kan ges polikliniskt [45,46].
I de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi har vi valt att rekommendera
en 5-HT3-receptorantagonist endast dag 1 vid högemetogen cytostatikabehandling
i enlighet med rådande evidens [73] (Tabell 1:2). Vid medelemetogen kemoterapi
är evidensen svagare vad gäller att ge en 5-HT3-receptorantagonist endast dag 1.
Här anser vi att en individuell bedömning av det emetogena mönstret är av stor
betydelse. Vid lågemetogen och minimalt emetogen kemoterapi finns inte behovet av en 5-HT3-receptorantagonist.
Kortikosteroider
Ett flertal randomiserade studier talar för att ett tillägg av kortikosteroider ökar
den antiemetiska effekten av 5-HT3-receptorantagonister [47,48]. I kliniska stu-
15
Tabell 1:2. 5-HT3receptorantagonister.
Emetogenicitet
Dag 1
Dag 2-(3)*
Högemetogen
Medelemetogen
Lågemetogen
Minimalt emetogen
5-HT3-rec.antagonist i.v./p.o.
5-HT3-rec.antagonist i.v./p.o.
-
5-HT3-rec.antagonisti.v./p.o.**
-
*antalet dagar anpassas till det emetogena mönstret hos de cytostatika som ges Dag 1.
**alternativt ges enbart palonosetron (en andra generationsens 5-HT 3-rec. anatagonist) Dag 1.
dier är dexametason den kortikosteroid som är mest använd. Eftersom dexametason
anses vara ekvivalent med betametason vid samma dosering inom andra behandlingsområden borde detta även gälla vid antiemetikaprofylax och -behandling
[49]. Verkningsmekanismen för kortikosteroidernas antiemetikaeffekt är inte fullständigt klarlagd. Effekten anses till viss del bero på en stabilisering av biologiska
membran, vilket bl.a. leder till en modifierad permeabilitet för emetogena substanser i CTZ [50,51]. En minskad inflammatorisk reaktion i tarmväggen genom
en hämmad prostaglandinsyntes och en minskad ödemutveckling i hjärnan är
andra hypoteser som har framförts [52].
I de nya riktlinjerna som baseras på de internationella riktlinjerna från MASCC
så rekommenderas vid högemetogen cytostatikaterapi i den akuta fasen profylax
med en intravenös eller peroral engångsdos av 5-HT3-receptorantagonist tillsammans med en engångsdos av 8-20 mg betametason intravenöst eller peroralt. För
måttligt emetogen cytostatikabehandling rekommenderas också en engångsdos
av en 5-HT3-receptorantagonist med ett tillägg av betametason 8 mg. Vid
lågemetogen cytostatikabehandling är rekommendationen enbart en engångsdos
av betametason 4 mg i.v. eller p.o. Dokumentationen av antiemetikaprofylax i
den akuta fasen vid minimalt emetogen cytostatika är fortfarande begränsad men
kortison anses här inte vara indicerat.
Vid behandlingen av fördröjt illamående spelar kortikosteroiderna en viktig
roll [50,54,15,29]. Det fördröjda illamåendet förekommer i betydligt mindre
omfattning hos de patienter som har erhållit en adekvat behandling av det akuta
illamåendet (inom de första 24 timmarna). Akut illamående anses därför vara en
av de mest avgörande prognostiska faktorerna för utvecklandet av ett fördröjt
illamående [14,54].
Kortison tolereras väl i höga doser om behandlingtiden är kort, varför en hög
kortisondos som antiemetikaprofylax inte anses öka risken för allvarliga kortisonbiverkningar [53]. Risken för höga blodsockernivåer är viktig att beakta särskilt
hos äldre patienter som kan ha en latent diabetes. I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet diskuterades den negativa effekten av höga kortisondoser på
tumörsjukdomar, vilket skapade en rädsla för kortison som till viss del lever kvar
ännu idag [56,57,58]. I dessa studier ansågs höga doser kortison som antiemetika
leda till immunosuppression, en minskad antitumoral effekt och ett ändrat
metastaseringsmönster. Dessa fynd har inte kunnat verifieras i efterföljande studier. I en studie på måttligt emetogen kemoterapi (n=60) användes Dexamethasone
Symptom Questionnaire (DSQ) för att utvärdera biverkningar av kortisonprofylax
vid fördröjt illamående. De vanligaste biverkningarna i denna studie var sömnsvårigheter (45%), agitation (27%), halsbränna (27%), ökad aptit (19%), viktuppgång (16%) samt akne (15%) [55]. Sammanfattningsvis ansågs biverkningarna
av kortison vara försumbara i jämförelse med vinsten vad gäller livskvalitet.
Det är ännu oklart hur kortikosteroider skall doseras mest optimalt i den
fördröjda fasen. Enligt MASCC:s riktlinjer skall patienter som får högemetogen
16
cytostatikabehandling erhålla 8 mg 1x2 i 3-4 dagar och efter medelemetogen
cytostatika 8 mg 1x1 alternativt 4 mg 1x2 i 2-3 dagar [10].
I de nya lokala riktlinjerna används följande rekommendationer vad gäller
kortison i akut och fördröjd fas (Tabell 1:3).
Tabell 1:3. Kortison i
akut och fördröjd fas.
Emetogenicitet
Dag 1
Dag 2-3
Högemetogen
Medelemetogen
Lågemetogen
Minimalt emetogen
Betametason 8-20 mg i.v./p.o.
Betametason 8 mg i.v./p.o.
Betametason 4 mg i.v./p.o.
-
Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o.
Betametason 8 mg 1x1 i.v./p.o. -
Dag 4-5
NK1-receptorantagonist
Den första NK1-receptorantagonisten (aprepitant) godkändes av såväl FDA som
EMA 2003 med indikationen profylax mot akut och fördröjt illamående vid
högemetogen cisplatinbaserad cytostatikabehandling [59,60,61]. Farmaceutiska
Specialiteter i Sverige (FASS)-indikationen för aprepitant utökades 2005 och
aprepitant kan därefter även användas vid medelemetogen cytostatikabehandling
[62,63,64]. Aprepitant ges i kombination med en kortikosteroid och en 5-HT3receptorantagonist. Eftersom aprepitant hämmar metabolismen av kortikosteroider kan kortisondosen reduceras med 40-50%. Antalet randomiserade studier vid
medelemetogen cytostatikabehandling är fortfarande begränsat, varför aprepitant
i första hand skall användas till de patienter som behandlas med en cisplatinbaserad
högemetogen cytostatikaregim [30]. I den senaste publicerade studien på
medelemetogen cytostatikabehandling fann man framför allt en skillnad vad gäller risken för att utveckla kräkningar till fördel för tillägg av aprepitant [64].
Aprepitant hade i denna studie även effekt på illamående i hela studiegruppen
men det saknas uppgifter om effekt på illamående i subgruppsanalyserna. Det
bör noteras att enligt MASCC skall förutom de patienter som erhåller en
högemetogen cytostatikabehandling även patienter som behandlas med en kombination av en antracyklin och cyklofosfamid erbjudas antiemetikaprofylax med
en 5-HT3-receptorantagonist, kortison och NK1-receptorantagonisten aprepitant
[10,30]. Dessa patienter anses nämligen utgöra en högriskgrupp för utvecklandet
av illamående och kräkningar.
Fasoaprepitant är en intravenös prodrog till aprepitant som godkändes för
använding av såväl FDA som EMA 2008, men den kan fortfarande inte förskrivas
i Sverige. För närvarande finns farmakologiska data på denna substans men inga
randomiserade kliniska studier har hitills publicerats [65].
Det är vid användandet av aprepitant viktigt att ta hänsyn till den potentiella
risken för läkemedelsinteraktioner eftersom aprepitant kan inhibera cytokrom P
450, isoenzym 3A4 (CYP3A4). Risken för interaktioner är störst för läkemedel
som metaboliseras av CYP3A4 t.ex. kortikosteroider, etoposid och vinorelbin.
Interaktionerna gäller i första hand när dessa läkemedel ges peroralt eftersom
förstapassageffekten (metabolismen som sker innan läkemedelet når systemkretsloppet) minskar. I en nyligen publicerad artikel så är slutsatsen att inga kliniskt
relevanta interaktioner existerar mellan aprepitant och cytostatika såsom
cyklofosfamid, docetaxel och vinorelbin [66]. I denna artikel påvisas inte heller
någon risk för interaktion med 5-HT3-antagonisterna granisetron, ondansetron
eller palonosetron. Däremot skall hänsyn tas till interaktionen med kortikosteroider där en dossänkning på 40-50% krävs vid en samtidig användning av aprepitant.
17
Interaktioner finns också beskrivna med läkemedel som metaboliseras av CYP2C9,
ett enzym som kan induceras av aprepitant t.ex. warfarin. Waranbehandlade patienter som får aprepitant bör därför följas extra noga med kontroll av International Normalized Ratio (INR).
Ifosfamid är en prodrog som kräver aktivering av CYP3A4-enzymet. Metabolismen ger upphov till såväl en aktiv metabolit (4-hydroxy-ifosfamid [4OHIfo]) som en inaktiv men neurotoxisk metabolit (2- and 3-dechloroethyl-ifosfamid
[2d-Ifo and 3d-Ifo]) [67]. En fallrapport beskriver en patient som utvecklade akut
encefalopati efter behandling med ifosfamid och aprepitant [67]. Dessutom
indikerar en retrospektiv analys av ett antal patienter som har behandlats med
ifosfamid och aprepitant en potentiell interaktion som skulle kunna leda till en
ökad risk för encefalopati [68]. Dessa data bör därför utvärderas prospektivt med
särskilt fokus på farmakokinetik. Det skall här också noteras att encefalopati är en
ovanlig, men väl känd biverkan av ifosfamid [69].
Sammanfattningsvis är det alltid viktigt att kontrollera risken för interaktioner vid introduktionen av ett nytt läkemedel hos patienter som redan behandlas
med ett flertal olika läkemedel.
Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv har tillägg av aprepitant vid såväl
högemetogen som medelemetogen cytostatikabehandling visat sig vara effektivt
när man tittat på quality-adjusted health years (QALYs) [70,71]. I en studie var
detta särskilt uttalat vid cytostatikaregimer där risken för utvecklandet av ett fördröjt illamående var hög och därmed innebar höga kostnader för antiemetika vid
behov [70].
I de nya riktlinjerna har vi i första hand rekommenderat tillägg av NK1receptorantagonisten aprepitant vid högemetogen kemoterapi. Målet är att vid
den första revideringen även diskutera införandet av aprepitant till patienter med
bröstacancer som får en kombination av antracyklin och cyklofosfamid, där bedömningen av individuella riskfaktorer visat på en hög risk för att utveckla illamående och kräkningar (Tabell 1:4).
Tabell 1:4. NK1receptorantagonister.
Emetogenicitet
Dag 1
Dag 2-3
Högemetogen
Medelemetogen*
Medelemetogen
Lågemetogen
Minimalt emetogen
Aprepitant 125 mg p.o.
Aprepitant 125 mg p.o.
-
Aprepitant 80 mg p.o.
Aprepitant 80 mg p.o.
-
*Antracyklin+cyklofosfamid
Prokinetiska läkemedel/Benzamider
Innan NK1-receptorantagonisten aprepitant introducerades visade en sammanställning av sju jämförbara studier att en kombination av metoklopramid 20 mg
1x3 dag 2-5 och kortison (dexametason) 8 mg x2 (dag 2-3) och 4 mg x 2 (dag 4-5)
är den mest effektiva antiemetikabehandlingen för att förhindra utvecklandet av
ett fördröjt illamående efter högemetogen cisplatinbaserad cytostatikaterapi [14].
Evidensen för effekten av metoklopramid vid fördröjt illamående efter
medelemetogen cytostatikabehandling är enligt rapporten från det senaste internationella konsensusmötet fortfarande svaga [50,54,15].
Tidigare MASCC-riktlinjer rekommenderade en kombination av dexametason
och metoklopramid som profylax mot fördröjt illamående vid högemetogen
cytostatikabehandling [72].
18
Eftersom NK1-receptorantagonisten aprepitant har visat sig ha effekt vid fördröjt illamående har de nya MASCC-riktlinjerna valt att ompröva denna rekommendation [10]. I de studier som gjorts har man endast jämfört
aprepitant+kortison [60,64] med enbart kortison och inte med kortison+
metoklopramid [72,54,14] eller kortison+5-HT3-receptorantagonist [37,38,39],
som har varit den tidigare standarden. Det finns därför ett behov av ytterligare
kliniska studier för att kunna besvara frågan om vilken antiemetikaprofylax som
har bäst effekt vid fördröjt illamående.
Maxdosen av metoklopramid är 60 mg/dygn enligt FASS. Vid behandling
med metoklopramid finns risk för extrapyramidala biverkningar såsom dystoni
(onormal muskelspänning), akatisi (oförmåga att sitta stilla) och tardiv dyskinesi
(ofrivilliga rörelser). Dessa biverkningar är vanligare hos yngre patienter och kan
vara obehagliga för den som drabbas men kan behandlas effektivt med biperiden
2 mg (½-2x1-4).
Fortsättningsvis har vi valt att i de nya riktlinjerna behålla metoklopramid i
den fördröjda fasen (dag 2-5) (Tabell 1:5). I den kliniska vardagen har
metoklopramid även visat sig vara bra att ta vid behov den första dagen av
cytostatikabehandlingen. Mycket talar här för att metoklopramid ökar tarmmotiliteten och på så sätt minskar det illamående som framkallas av obstipation, som
är en väl känd biverkan av samtliga 5-HT3 receptorantagonister.
Tabell 1:5.
Metoklopramid.
Emetogenicitet
Dag 1
Dag 2-5
Högemetogen
Medelemetogen
Lågemetogen
Minimalt emetogen
Metoklopramid 10-20 mg x1 i.v./p.o./rektalt.
Metoklopramid 10-20 mg i.v./p.o./rektalt v.b.
-
Metoklopramid 20 mg x3 p.o./rektalt
Metoklopramid 10-20 mg x3 p.o./rektalt
-
OBS! Tänk på risken för extrapyramidala biverkningar
I tabell 1:6 ges en sammanfattning av de senaste antiemetikariktlinjerna från
MASCC och ESMO vad gäller 5-HT3-receptorantagonister, kortison och NK1receptorantagonisten aprepitant [73].
Emetogen risk
AKUT
Hög
5-HT3-rec. antagonist+
kortison+NK1-rec. antagonist
kortison + NK1-rec. antagonist
Medel (antracyklin +
cyklofosfamid)
5-HT3-rec. antagonist+
kortison+NK1-rec. antagonist
kortison+NK1-rec. antagonist
Medel (EJ antracyklin
+ cyklofosfamid)
Låg
palonosetron+ kortison
kortison
kortison eller 5-HT3-rec.
antagonist eller D2-rec.
antagonist
ingen profylax
ingen profylax
ingen profylax
Minimal
FÖRDRÖJT
Tabell 1:6. Sammanfattning av
antiemetika-riktlinjer
enligt MASCC och
ESMO 2010 [73].
Neuroleptika
Den antiemetiska effekten av neuroleptika som singeldrog är begränsad men kan
prövas som tilläggsbehandling för patienter med uttalade besvär av illamående
vid kemoterapi [74,75,76].
Fentiaziner är i första hand D2-receptorantagonister. Tidigare användes såväl
prokloperazin som dixyracin som ett komplement till övriga basantiemetika vid
19
kemoterapi. Prokloperazin som suppositorier avregistrerades i Sverige 2007. Via
internationella apoteket kan proklorperazin som injektionsvätska beställas efter
erhållen licens. En annan tidigare mycket använd fentiazin i
antiemetikasammanhang är dixyracin där injektionsformen avregistrerades 2004
och tabletterna 2006.
Butyrofenoner blockerar också i första hand dopamin-2 receptorer (D2).
Droperidol i.v. eller i.m., haloperidol p.o., i.v. eller i.m. är mycket sederande
men kan prövas i låga doser till inneliggande patienter med uttalade besvär med
illamående och kräkningar efter kemoterapi.
Olanzapin är ett nyare neuroleptikum som i prekliniska studier har visat
receptoraffinitet för serotoninreceptorerna 5HT2, 5HT3 och 5HT6, dopaminreceptorerna D1 och D5, kolinerga muskarinreceptorer (Achm) och histamin H1receptorer. Antiemetisk effekt har visats i Fas I- och Fas II-studier. I en nyligen
publicerad Fas II studie fann man höga responssiffror vad gäller såväl illamående
och kräkningar i akut och fördröjd fas när palonosetron kombinerades med
dexametason och olanzapin [77].
Antihistaminer
Antihistaminer såsom meklozin p.o., suppositorier tietylperazin, samt
dimenhydrinat p.o. blockerar H1-receptorn. Antihistaminer är inget förstahandsalternativ vid cytostatikainducerat illamående eller kräkningar utan används främst
som profylax vid rörelseutlöst illamående [72]. Antihistaminer har som singeldrog ingen säker antiemetikaeffekt vid kemoterapi men kan användas som ett
tillägg till övriga antiemetika[78].
Cyklizin användes tidigare mycket som profylax mot morfininducerat illamående där effekten anses vara en blockering av H1-receptorer. Cyklizin avregistrerades p.g.a. liten användning. Meklozin 25 mg 1x2 p.o kan här vara ett alternativ.
Antikolinergika
Achm-rec. antagonister såsom skopolaminplåster och butylskopalamin har ingen
säker antiemetikaeffekt som singeldroger vid kemoterapi. Effekt vid kombinationsbehandling med metoklopramid och kortison har påvisats [79,72].
Bensodiazepiner
Minskad oro eller ångest leder till minskade besvär med illamående och kräkningar. Bensodiazepiner såsom lorazepam, diazepam eller alprazolam kan prövas för
att framkalla en amnesieffekt, vilket kan förhindra uppkomsten av obehagliga
minnen och ett betingat stimuli [20,18,19]. En rekommendation är att ge
alprazolam 0.5mg-2mg p.o.eller lorazepam 0.5mg-2mg p.o.på kvällen dagen innan
cytostatikabehandling samt på morgonen den första dagen i varje behandlingscykel [80].
1.1.8 Komplementära metoder
De senaste två decennierna har klyftan mellan konventionella och ickekonventionella behandlingsmetoder minskat och de icke farmakologiska
behandlingsmetoderna används allt mer [81]. Akupunktur är den komplementära
metod som har utforskats mest i behandlingen av illamående och kräkningar vid
kemoterapi [81].
20
Akupunktur
Den sensoriska stimuleringen anses påverka det autonoma nervsystemet. En hypotes är att stimuleringen leder till en ökad utsöndring av betaendorfiner och
adenokortikotropt hormon (ACTH), som har en hämmande effekt på CTZ och
VC [82]. Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom en nålstimulering av
en punkt belägen ventralt på underarmen (PC6). För att akupunktur skall vara
effektivt mot illamående bör den ges i förebyggande syfte [83]. Vid kombinationsbehandling med en 5-HT3-receptorantagonist har man noterat en signifikant
minskning av illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling [84]. Det anses viktigt att på nytt göra en utvärdering av akupunktur som komplement till
nyare antiemetika såsom NK1-receptorantagonisten aprepitant [85]. Akupunktur
har även prövats vid betingat illamående men kliniska studier är här bristfälliga
[86]. Akupunktur har generellt sett få biverkningar och ingen absolut kontraindikation anses föreligga [87].
Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)
Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) har i kliniska studier också visat sig
ha en antiemetisk effekt vid kemoterapiinducerat illamående och kräkningar men
det vetenskapliga underlaget är fortfarande begränsat [88,89].
Systematisk desensibilisering
Avslappningsövningar före och under cellgiftsbehandlingen anses kunna reducera risken för utvecklandet av ett betingat illamående. Desensibilisering innebär
att patienten exponeras för den situation som framkallar illamåendet i samband
med avslappning [90,19,91]. Behovet av en beteendeterapeutisk behandling kan
sannolikt minskas genom en optimal antiemetikaprofylax som inkluderar
bensodiazepiner vid otillräcklig behandlingseffekt hos patienter med negativa
förväntningar eller ångestsymtom.
Hypnos
Hypnos kan också minska det akuta illamåendet och därmed uppkomsten av ett
betingat illamående [92,93]. Metoden kräver hög kompetens och resultaten i en
svensk studie har inte kunnat ge stöd för en fortsatt implementering i rutinsjukvård [94].
1.2
Syfte
• Att inhämta kunskap från de internationella konsensusriktlinjer som finns
vad gäller antiemetika vid kemoterapi och därefter skapa kliniskt användbara
evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling.
• Att vidareutveckla och börja använda den mall som tagits fram för att utvärdera individuella riskfaktorer för utvecklandet av illamående och kräkningar
vid kemoterapi och därmed anpassa antiemetikavalet till varje enskild patients
individuella risk.
• Att skapa enkla metoder att använda i den kliniska vardagen för patientinformation, dokumentation av antiemetikaordinationen samt utvärdering
av effekten av antiemetikaprofylax och -behandling med hjälp av en dagbok
med kategoriskala.
• Att lagra informationen från dagböckerna i en databas för att på ett enkelt sätt
kunna följa upp och kvalitetssäkra de nya antiemetikariktlinjerna. En strukturerad utvärdering med hjälp av dagböcker kan utgöra ett viktigt underlag för
21
•
•
•
•
en återkoppling till vårdpersonalen av hur antiemetikariktlinjerna fungerar i
praktiken och i nästa steg också underlätta forskning inom antiemetikaområdet.
Att genomföra en baselinemätning av illamående och kräkningar med hjälp av
en dagbok på tre utvalda patientgrupper (bröstcancer, esofaguscancer och
ovarialcancer) innan de nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax och -behandling införs.
Att göra en utvärdering av de nya antiemetikariktlinjerna med hjälp av dagbok på samma patientgrupper som granskades vid baselinemätningen.
Att skapa en plan för hur de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi kontinuerligt skall kunna uppdateras.
Att utforma ett utbildningsmaterial om antiemetika vid kemoterapi att använda vid internutbildning och externutbildning av samtliga yrkeskategorier
för att underlätta införandet av de nya antiemetikariktlinjerna.
1.3
Metod
1.3.1 Inhämta evidens, bakgrund, tabeller för emetogen
potential
I samråd med ansvariga sektionsledare för klinikens olika tumörgrupper utsåg
projektledningen sju arbetsgrupper för utformadet av antiemetikariktlinjer vid
kemoterapi: 1) bröstcancer 2) gastrointestinal cancer och neuroendokrin cancer
3) gynekologisk cancer 4) sarkom 5) thyreoideacancer 6) urologisk cancer 7) CNStumörer, esofaguscancer, lungcancer, melanom och öron-näsa-hals (ÖNH) cancer. Evidensbaserad vård kan beskrivas som ”kunskapsbaserad och ändamålsenlig
hälso- och sjukvård”. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och Lagen om
yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (LYHS) (1998:531) skall
sjukvårdspersonal göra en sammanvägning av patientens förutsättningar och bästa
vetenskapliga evidens vid utformning av vården. I Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården är den evidensbaserade medicinen grunden för en evidensbaserad
vård. I processen ingår att söka, sammanställa, kvalitetsgranska, värdera och tolka
samt tillämpa de forskningsresultat (evidens) som finns på ett konstruktivt sätt.
I litteraturen finns ett antal olika beskrivningar av evidensstyrka. Hittills finns
ingen accepterad internationell standard men principerna är likvärdiga [97].
Läkemedelsverket, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och Socialstyrelsen har utformat en egen gradering [98,99]. Vissa evidens är starkare än
andra och målet skall alltid vara att använda de starkaste. Det är också viktigt att
inse att enbart vetenskapliga data inte är tillräckligt utan evidensen måste alltid
integreras med kliniska omdömen innan beslut om riktlinjer fattas.
Varje arbetsgrupp fick under 2006 totalt fyra arbetsdagar med lön från projektkontot (2 dagar i april samt 2 dagar i september). Arbetsgrupperna gjorde först
litteratursökningar via PubMed med stöd från klinikens bibliotekarie för att skriva
en evidensbaserad bakgrund om antiemetikaprofylax och -behandling med fokus
på respektive tumörgrupp. Därefter listade arbetsgrupperna samtliga cytostatikaregimer inom varje tumörgrupp och graderade dem efter emetogen potential
baserad på de fyra emetogenicitetsnivåerrna: hög, medel, låg och minimal, som
tagits fram av MASCC [10].
22
1.3.2 Utforma riktlinjer
Projektledningen instruerade samtliga arbetsgrupper att riktlinjerna skulle baseras på såväl patientens individuella riskfaktorer att utveckla illamående och kräkningar som rådande evidens i enlighet med internationella konsensusriktlinjer
för antiemetika vid kemoterapi. Riskbedömningen som genomförs inför start av
kemoterapin delar in patienterna i två olika riskgrupper: standard respektive hög
risk för att utveckla illamående och kräkningar. Antiemetikariktlinjer för varje
cytostatikaregim utformades därför i två steg med en tydlig antiemetikaordination
för varje dag. Vid utarbetandet av de nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid
kemoterapi valde vi att rekommendera en lägre (halverad) kortisondos till äldre
patienter p.g.a. risken för diabetesutveckling.
Trots att antiemetikaprofylax ges enligt protokollet för hög risk är detta inte
tillräckligt utan ytterligare antiemetika kan behöva läggas till. I riktlinjerna anges
därför förslag på ytterligare åtgärder i första hand, i andra hand och i tredje hand
om de antiemetika som ordinerats inte skulle ha förväntad effekt. Övriga läkemedel med en antiemetisk effekt, vilka kan användas vid behov har sammanställts i
en separat lista.
Arbetsgrupperna fick ett slutdatum i början av 2007 när de nya antiemetikariktlinjerna skulle vara klara. Projektledningen gjorde därefter en granskning av
samtliga antiemetikariktlinjer och vid behov eventuella korrigeringar med en återkoppling till arbetsgrupperna. När ett första utkast ansågs vara klart skickades
detta till respektive sektionschef och sektionsledare. Ett möte bokades in där
projektledningen, arbetsgruppen och utvalda medarbetare från tumörgruppen
deltog för en diskussion om behov av korrigeringar i riktlinjerna. Därefter godkändes antiemetikariktlinjerna av sektionschefen och kunde sedan läggas ut på
den interna hemsidan inuti.
Denna process tog betydligt längre tid än förväntat p.g.a. en omorganisation
med en sammanslagning av Stockholms tidigare två onkologiska kliniker till en
klinik. En av projektets största utmaningar blev därför att nå ut med information
till alla medarbetare om vårdutvecklingsprojektet. Karoliniska Universitetssjukhusets onkologiska klinik är Sveriges största onkologiska klinik och är geografiskt förlagd på tre olika sjukhus: Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus med totalt cirka 760 anställda.
Vid kliniksammanslagningen ställdes krav på enhetliga dokument för samtliga cytostatikaregimer. Eftersom antiemetikariktlinjerna baseras på de olika regimprotokollen för cytostatika fick mycket av det grundläggande arbetet som hade
utförts under år 2006 göras om under 2007-2008. Vad som också beslutades var
att det i alla cytostatikaregimer samt i antiemetikariktlinjerna enbart fick användas generiska namn och inga handelsnamn på samtliga läkemedel. För att underlätta implementeringen av antiemetikariktlinjerna skapade projektledningen en
sammanställning över de läkemedel som används som antiemetika där såväl generiska namn som handelsnamn tydligt framgår.
I slutet av 2009 hade klinikens samtliga cytostatikaregimer (totalt 177 st) nya
evidensbaserade riktlinjer för antiemetikaprofylax.
1.3.3 Riskbedömning
Innan cytostatikabehandlingen påbörjas skall en individuell riskbedömning för
utvecklande av illamående och kräkningar göras. En patient med få riskfaktorer
kan behandlas med antiemetika enligt en standardregim medan patienter med
23
många riskfaktorer redan från början skall behandlas enligt ett protokoll för högriskpatienter.
En riskbedömningsmall utarbetades 2004 av klinikens antiemetikagrupp för
att objektivt kunna utvärdera varje enskild patients risk att utveckla illamående
och kräkningar vid kemoterapi. Denna riskbedömning inkluderar riskfaktorer
såsom ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status
enligt WHO, psykologiska faktorer samt konkomitant radiokemoterapi. Efter
diskussion mellan projektledningen och de olika arbetsgrupperna reviderades
mallen för riskbedömningen under vårdutvecklingsprojektets uppstartsdagar i
mars 2006. Bedömningen av individuella riskfaktorer för utvecklande av illamående och kräkningar vid kemoterapi ansågs utgöra grunden vid skapandet av de
nya antiemtikariktlinjerna.Vid riskbedömningen kommer vissa patienter att initialt
klassas som högriskpatienter. Andra patienter kommer vid granskning av
illamåendedagboken alternativt vid illamåendeanamnes efter första
cytostatikakuren att betraktas som högriskpatienter och skall då ha en reviderad
antiemetikaordination inför nästa kur.
1.3.4 Patientinformation
En skriftlig patientinformation riktad till patienter som behandlas med
högemetogen kemoterapi utformades av projektledningen i samarbete med arbetsgrupperna där följande frågor besvaras; Hur skall jag ta medicinerna mot
illamående efter cytostatikabehandling?, Hur skall jag ta medicinerna mot illamående när jag kommer hem?, Har medicinerna mot illamående några biverkningar?. Denna patientinformation kan även användas av ansvarig sjuksköterska
eller läkare som ett underlag vid muntlig information om antiemetika innan start
av cytostatikabehandlingen.
1.3.5 Antiemetikaordination
Innan cytostatikabehandlingen inleds är det viktigt att patienten får en tydlig
skriftlig ordination av antiemetika. Inom ramen för projektet utarbetades ett
förslag på antiemetikaordination, som de olika tumörsektionerna sedan har fått
anpassa efter sin verksamhet. I den skriftliga ordinationen till patienten finns
nämligen ett behov av att även ange andra läkemedel som patienten skall ta vid
behov efter cystostatikabehandlingen för att lindra sina biverkningar. En skriftlig
lathund för antiemetikaordination och -utvärdering utarbetades för att underlätta för ansvarig läkare och sjuksköterska att använda de nya antiemetikariktlinjerna
och dagboken. Här anges i nio separata punkter vad som är särskilt viktigt att
tänka på vid antiemetikaordination och hur dagboken skall användas vid utvärdering .
1.3.6 Utvärdering med dagbok
Det har visat sig att en dagbok som fylls i av patienten efter en given cytostatikabehandling är ett mycket bra sätt att utvärdera illamående och kräkningar. Dagboken som tagits fram av antiemetikagruppen innehåller en kategoriskala för att
gradera illamåendet (inget-lätt-måttligt-uttalat), förekomst av kräkning (svarsalternativ JA/NEJ) samt förstoppning (svarsalternativ JA/NEJ). I dagboken har vi
även valt att ha en ruta för egna kommentarer. Uppgifterna i dagboken används
sedan av ansvarig sjuksköterska och läkare som ett underlag inför fortsatta ordinationer av antiemetika.
24
För att få en så bra bild som möjligt skall dagboken fyllas i på förmiddagen
och kvällen vid samma tidpunkt i 14 dagar. Även om patienten inte har några
besvär av illamående, kräkningar eller förstoppning är det viktigt att dagboken
fylls i varje dag. Antiemetikagruppen ansåg att en optimal utvärdering av det
fördröjda illamående krävde att dagboken skulle fyllas i 14 dagar efter en given
cytostatikabehandling. För att kunna optimera antiemetikaprofylax- och
-behandling bör en utvärdering av illamående och kräkningar med hjälp av dagbok göras i samband med de tre första kurerna men allra helst under hela den tid
som cytostatikabehandlingen pågår.
1.3.7 Databas, Utvärderingsenheten, Svenska Emesis
Registret (SER)
Målet var att i nästa steg skapa förutsättningar för att kunna lagra uppgifterna
från dagböckerna i en databas för att varje tumörgrupp i framtiden lättare skall
kunna utföra regelbundna mätningar av hur antiemetikaprofylaxen fungerar för
utvalda cytostatikaregimer.
För att kunna utföra denna lagring där fullständig sekretess råder ansökte
antiemetikagruppen om ett godkännande i enlighet med patientuppgiftslagen
(PUL), vilket beviljades. I samarbete med IT-ansvarig på klinikens utvärderingsenhet började en databas att byggas med utvalda sökord för att på ett enkelt sätt
kunna lagra såväl innehållet från patientdagböckerna som given
antiemetikaordination. Detta arbete ägde rum inom ramen för ett omfattande
kvalitetsprojekt på hela Karolinska Universitetssjukhuset för utvärdering kopplad direkt till patientjournalen (Julius-projektet), där tanken var att en lagring av
dagböckerna för utvärdering av illamående och kräkningar efter kemoterapi skulle
vara ett pilotprojekt. Tyvärr, avbröts Julius-projektet i förtid p.g.a. bristande resurser.
Den onkologiska kliniken i Linköping har sedan år 2006 samarbetat med ett
antal onkologiska och hematologiska kliniker i Sverige i något som kallas det
Svenska Emesis Registret (SER) under ledning av docent Sussanne Börjeson och
professor Curt Peterson, som båda aktivt forskat inom antiemetikaområdet [100].
SER har upprättats som ett kvalitetssäkringsinstrument med hjälp av patientdagböcker. De kliniker som ingår i SER registrerar sina patientdagböcker i en
webb-baserad databas och kan på ett enkelt sätt få en kontinuerlig utvärdering av
hur antiemetikaprofylaxen fungerar på deras klinik. På en klinikkonferens i augusti 2008 höll docent Sussanne Börjeson tillsammans med sjuksköterskan Britt
Andersson från Linköping en föreläsning om hur SER kan fungera som ett underlag när antiemetikariktlinjer ska revideras. SER har också varit värdefullt för
att kunna identifiera de patienter som i första hand ska få tillgång till nya mer
potenta antiemetika såsom palonosetron och aprepitant. Projekledningen för
SOAP ansåg att SER var det bästa alternativet för att inleda en lagring av uppgifterna från klinikens dagböcker i en databas för utvärdering av illamående och
kräkningar vid kemoterapi. För närvarande pågår en registrering av dagböcker
från bröstcancerpatienter som har behandlats på onkologiska kliniken i Stockholm med en antracyklin i kombination med cyklofosfamid och 5-fluorouracil
(FEC). Denna cytostatikaregim betraktas som medelemetogen. När denna första
registrering har utvärderats är tanken att även andra tumörgrupper skall ha möjlighet att börja lagra uppgifter från sina dagböcker i SER. SOAP anser att fokus
bör vara på de cancerpatienter som får en högemetogen kemoterapi samt de pa-
25
tienter som behandlas med en medelemetogen kemoterapi men som har en hög
risk att utveckla illamående och kräkningar baserat på bedömningen av individuella riskfaktorer.
1.3.8 Baselinemätning
Under 2007-2009 genomfördes en baselinemätning på tre utvalda patientgrupper
för att studera effekten av given antiemetikaprofylax innan införandet av de nya
riktlinjerna.
1. Bröstcancerpatienter som behandlas adjuvant med 5-Fluorouracil (5-FU),
epirubicin, och cyklofosfamid (FEC).
2. Esofaguspatienter som behandlas med cisplatin och 5-FU.
3. Ovarialcancerpatienter som behandlas med karboplatin och paklitaxel.
Målet var att utvärdera antiemetikaprofylaxen hos 20 personer i respektive patientgrupp. Informationen om baselinemätningen gavs i samband med sjuksköterskebesök innan start av cytostatikabehandlingen. Patienten erhöll en sedvanlig
antiemetikaordination oberoende av riskgrupp och fick den dagbok som utarbetats av antiemetikagruppen (Bilaga 3) med kategoriskala (inget, lätt, måttligt,
uttalat illamående) samt bedömning av kräkning (svarsalternativ JA/NEJ) och
förstoppning (svarsalternativ JA/NEJ) att fylla i under 14 dagar efter cytostatikabehandlingen vid de två första kurerna. Dagböckerna samlades in för bearbetning och en eventuell senare registrering i en databas. Patienterna informerades
om att fullständig sekretess råder vid lagringen av dagböckerna och att ett godkännande för detta erhållits i enlighet med PUL.
Ingen strukturerad uppföljning genomfördes utöver antiemetikaordinationen
och det som vanligtvis sker i samband med sjuksköterskebesök eller läkarbesök
efter cytostatikabehandling.
Baselinemätningen var väl förankrad på kliniken och hade verksamhetschefens
godkännande inom ramen för kvalitetssäkring. Deltagandet i baselinemätningen
var helt frivilligt. I den skriftliga informationen som patienterna fick, står att
uppgifterna som patienten lämnar kan komma att användas av sjuksköterskan
eller läkaren för att förbättra behandlingen av illamående och kräkningar.
Baselinemätning Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamid)
För att få ett bra underlag valdes de bröstpatienter ut som fick någon av de vanligaste adjuvanta cytostatikakombinationerna: FEC75 eller FEC100. Skillnaderna
mellan dessa regimer är dosen av epirubicin 75 mg/m2 respektive 100 mg/m2.
Under hösten 2008 startades på den onkologiska klinikens behandlingsavdelning på Södersjukhuset med hjälp av den i projektet utformade dagboken en
baselinemätning av hur patienter med bröstcancer mår vad gäller illamående och
kräkningar dag 1-14 efter given adjuvant cytostatikabehandling.
Ansvariga för genomförandet av baselinemätningen var sjuksköterska Marie
Lager Ström och sjuksköterska Marja-Leena Kalén.
Baselinemätning Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)
Cisplatin är högemetogent och i kombination med andra cytostatika kan det ge
en ännu högre grad av emetogenicitet. Vid esofaguscancer ges strålbehandling
konkomitant efter en induktionskur med enbart kemoterapi, vilket ytterligare
ökar risken för illamående och kräkningar. Enligt studier besväras ca 21% av de
patienter som strålbehandlas mot esofagus av illamående och kräkningar (se kapitel 2).
26
Under 2009 påbörjades en baselinemätning på Radiumhemmet av hur patienter med esofaguscancer under pågående behandling med cisplatin i kombination med 5-FU mår vad gäller illamående och kräkningar. Ansvarig för
baselinemätning var sjuksköterska Susanne Carlson Bennet. Mätningarna utfördes med hjälp av en dagbok under 14 dagar.
Patienter med esofaguscancer har ofta en riklig slemproduktion. Upphostning av slem kan upplevas som en kräkning. Denna problematik avhjälps inte
med antiemetika eftersom detta är lokala symtom orsakade av själva tumörsjukdomen (se kapitel 3).
Baselinemätning Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)
Ovarialcancer behandlas kirurgiskt och/eller med cytostatika. Cytostatikabehandlingen bör helst starta inom fyra veckor efter kirurgin. Ovarialcancer är en
relativt cytostatikakänslig tumör som i första hand behandlas med karboplatin
och paklitaxel, en kombination som anses vara medelemetogen och ges intravenöst
var tredje vecka i 6-8 cykler.
Det är väl känt att karboplatin kan ge uttalade besvär med fördröjt illamående, varför en längre uppföljning med dagbok efter given kemoterapi är särskilt
viktig för denna patientgrupp. Baselinemätningen på ovarialcancerpatienter ägde
rum från mars till augusti 2007 och ingick i sjuksköterska Greta Westermarks och
sjuksköterska Hirouth Tekestes kandidatuppsats som blev godkänd i februari 2008
vid Sophiahemmets Högskola, där handledare var docent Eva Johansson.
1.3.9 Utvärdering antiemetikariktlinjer kemoterapi
Under 2009-2010 har en utvärdering med hjälp av dagbok av de nya evidensbaserade riktlinjerna för antiemetikaprofylax genomförts på samma patientgrupper
som studerades vid baselinemätningen under år 2007-2009 (se 1.3.8). Målet var
att utvärdera 20 patienter i varje patientgrupp under de två första kurerna av den
planerade cytostatikabehandlingen. När det gäller gruppen av patienter med bröstcancer som behandlas med FEC så har vid utvärderingen den dagbok som utarbetats av SER använts, där endast 10 dagar registreras [100]. Esofaguspatienterna
och patienterna med ovarialcancer har däremot fyllt i den ordinarie dagboken
med registrering under 14 dagar (Bilaga 1:3). Innan patienterna som utvärderades
påbörjade sin kemoterapi gjordes en riskbedömning enligt den mall som utarbetats för att bedöma patienternas individuella risk att utveckla illamående och
kräkningar (standard eller hög) och antiemetikaordinationen anpassades sedan
efter detta. Om patienten mådde illa eller kräktes trots profylax gjordes korrigeringar i enlighet med riktlinjernas rekommendationer i första hand, i andra hand
respektive i tredje hand. För att lättare få en översikt av vilka läkemedelsgrupper
som använts som antiemetikaprofylax var planen att registrera dessa i ett separat
formulär i samband med ordinationen av antiemetika. Tyvärr saknas dessa data
vid utvärderingen och vi vet därför inte om någon korrigering av
antiemetikaordinationen gjordes mellan kur 1 och 2. Den största bristen i utvärderingen är att ingen registrering gjorts med avseende på om patienterna tagit
den antiemetika som har ordinerats eller inte. Detta hade varit särskilt viktigt att
följa i den fördröjda fasen där de nya antiemetikariktlinjerna inneburit en ökad
användning av såväl kortison som metoklopramid.
Utvärderingen av de nya antiemetikariktlinjerna hade verksamhetschefens godkännande och ansågs som en mycket viktig del för att säkra kvaliteten. Deltagandet i utvärderingen var helt frivilligt och patienterna fick en noggrann skriftlig
och muntlig information om målet med utvärderingen. Vissa patienter kan upp-
27
fatta dagböcker för symtomutvärdering som stressande, men vår erfarenhet av
användandet av dagböcker under baselinemätningen var att de upplevde detta
som något mycket positivt.
Utvärdering Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamid
De nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid bröstcancer godkändes i maj 2009.
Utvärderingen av bröstcancerpatienter som behandlats med FEC genomfördes under våren 2010 av sjuksköterska Naoko Koya Liland på behandlingsavdelning P53 på onkologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset med
hjälp av den dagbok med registrering under 10 dagar som har utvecklats av SER.
Utvärdering Esofaguscancer (cisplatin, 5-Fluorouracil)
Utvärdering med dagböcker för patienter med esofaguscancer pågår för närvarande. Orsaken till fördröjningen av utvärderingen är att riktlinjerna för
antiemetikaprofylax vid behandling av esofaguscancer inte godkändes förrän i
juni 2010 och att ingen projektansvarig har kunnat vara på plats på den aktuella
mottagningen eller vårdavdelningen för att informera patienterna och dela ut
dagböcker.
Utvärdering Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)
Riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid kemoterapi för gynekologisk cancer godkändes i september 2009. En utvärdering av de nya riktlinjerna startade våren
2010 på samma patientgrupp som studerats i baselinemätningen. Ansvarig för
denna utvärdering var sjuksköterska Hirouth Tekeste som arbetar på mottagningen för gynekologisk cancer på Radiumhemmet.
1.3.10 Revidering antiemetikariktlinjer vid kemoterapi
De nya riktlinjerna för antiemetikaprofylax och behandling vid kemoterapi
baseras huvudsakligen på evidens från 2007. Nyligen har en uppdatering av riktlinjer som utarbetats av MASCC och ESMO publicerats [73]. Det är viktigt att
hänsyn tas till resultaten från nya kliniska studier framförallt vad gäller användandet av NK1-receptorantagonisten aprepitant och den andra generationens 5-HT3receptoranatgonist palonosetron.
Planen är att antiemetikagruppen kontinuerligt skall uppmana alla som använder riktlinjerna att inkomma skriftligen med synpunkter och förslag på korrigeringar. Antiemetikagruppen kommer två gånger per år att ha särskilda möten
med fokus på en revidering av riktlinjerna. Det yttersta ansvaret för revideringen
kommer tills vidare att åligga Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet och
Christel Hedman, med en specifik uppdelning som baseras på tumörgrupper.
Genom regelbundna vetenskapliga diskussioner inom antiemetikagruppen kring
nya publikationer är målet att göra antiemetikariktlinjerna till ”levande” dokument.
Detta arbete kommer att underlättas av att samtliga riktlinjer finns tillgängliga elektroniskt på den interna hemsidan inuti. Samtliga medarbetare kommer
därför snabbt att få tillgång till de revideringar som görs. Vid stora förändringar
i de ursprungliga riktlinjerna kommer en särskild annonsering av detta att göras.
1.3.11 Information och utbildning
Under våren 2007 informerades sjuksköterskegruppen av de biträdande projekt-
28
ledarna Karin Bergkvist och Susanne Carlson-Bennet om antiemetika och SOAP
på den onkologiska klinikens tre olika enheter vid Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset samt Danderyds sjukhus. Projektledare Katarina
Öhrling informerade i början av 2007 klinikens läkare om antiemetika och SOAP
vid en klinikkonferens på Karolinska Universitetssjukhuset och lunchmöten på
Danderyds sjukhus samt Södersjukhuset.
Under 2007 ansvarade Christel Hedman, läkare i projektledningen, för en
omarbetning av kapitlet om illamående vid cancersjukdom i underläkarkompendiet. Christel Hedman har även vid två tillfällen undervisat om antiemetika för
ST-läkarna på kliniken. Numera ingår också en kortare antiemetikautbildning i
den introduktion som ges till alla klinikens nyanställda läkare.
I samarbete med ett nationellt nätverk för illamående och kräkningar vid cancer (Swemesis) där Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet och Christel Hedman ingår, skapades 2007-2008 ett utbildningspaket för antiemetikaprofylax och
-behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancer. Detta utbildningspaket har sedan omarbetats av projektledningen för att anpassas till en basutbildning om antiemetika för läkare respektive sjuksköterskor på kliniken.
Totalt har elva föreläsningar om antiemetika hållits för läkare på kliniken och
nio föreläsningar utanför kliniken under projekttiden 2006-2009.
För sjuksköterskor har totalt åtta föreläsningar ägt rum på kliniken under den
tid som vårdutvecklingsprojektet har pågått. Ett antal utbildningstillfällen har
även anordnats för hemsjukvårdsteam och palliativa enheter.
Det bästa sättet att nå ut med information om de nya antiemetikariktlinjerna
vid kemoterapi har varit i samband med inplanerade sektionsmöten där en
utbildningsdel alltid finns med i schemat och närvaron av såväl läkare som sjuksköterskor är hög.
1.4
Resultat
1.4.1 Riskbedömningsmall
För att underlätta bedömningen av de individuella riskfaktorerna för illamående
och kräkningar vid kemoterapi har vi gjort ett förslag på en mall, där patienten
erhåller olika risknivå baserat på poängsummor. I mallen bedöms risk utifrån
ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status enligt
WHO, psykologiska faktorer samt konkomitant radioterapi (Bilaga 1:4).. Patienter som anses ha en hög risk att utveckla illamående och kräkningar efter
kemoterapin har totalt 11-14 poäng medan patienter med en standardrisk har
mindre än 11 poäng. Det är viktigt att komma ihåg att denna mall för riskbedömning ännu inte är validerad men målet är att en validering så småningom
skall utföras.
1.4.2 Exempel Bakgrund (Urologisk cancer)
En detaljerad beskrivning av antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi för respektive tumörgrupp finns på hemsidan inuti under rubriken Bakgrund. I Bilaga 1:5 ges ett exempel på Bakgrund: Antiemetikaprofylax och -behandling vid urologisk cancer.
29
1.4.3 Tabell emetogenicitet
För att bestämma emetogen potential för olika cytostatikapreparat har vi använt
den indelning i fyra nivåer som MASCC har arbetat fram (Bilaga 1-2). Här delas
alla cytostatikapreparat in i hög-, medel-, låg- eller minimalt emetogena. Denna
tabell finns för både intravenösa och perorala cytostatika, där perorala preparat
har en något högre benägenhet att ge upphov till illamående och kräkningar
jämfört med motsvarande intravenösa preparat.
För att underlätta arbetet för läkare och sjuksköterskor på de olika sektionerna på den onkologiska kliniken i Stockholm har vi utformat tabeller för alla
de cytostatikaregimer som används för respektive tumörgrupp. Här ges exempel
på den tabell som skapats för den emetogena potentialen för de cytostatikaregimer som ges vid bröstcancer (Bilaga 6).
1.4.4 Sammanställning över antiemetika, generiska namn
och handelsnamn
Eftersom endast generiska namn får användas i antiemetikariktlinjerna har en
separat sammanställning gjorts över såväl generiska namn som handelsnamn för
de läkemedel som används som antiemetika (Bilaga 1:7).
1.4.5 Exempel på antiemetikariktlinjer
För att illustrera utformningen har vi valt ut ett antal exempel på antiemetikariktlinjer för kemoterapi med olika grad av emetogenicitet. Dessa riktlinjer är
rekommendationer och att göra avsteg från riktlinjerna är därför alltid den behandlande läkarens eller sjuksköterskans beslut.
Cisplatin, 5-FU (Cis-Fu) Bilaga 1:8
Detta är ett exempel på en högemetogen cytostatikabehandling där patienterna
alltid drabbas direkt av ett akut illamående och därefter av ett fördröjt illamående
från dag 2. Här ges en kombination av en 5-HT3-receptorantagonist och kortison mot det akuta illamåendet samt kortison och metoklopramid mot det fördröjda illamåen-det. Ett tillägg av NK1-receptorantagonisten aprepitant bör även
diskuteras.
5-FU, Epirubicin, Cyklofosfamid (FEC75) Bilaga 1:9
Bröstcancerpatienter som behandlas med en medelemetogen kombination av
antracyklin och cyklofosfamid har nästan samma benägenhet att drabbas av illamående och kräkningar i såväl akut som fördröjd fas som patienter som får en
högemetogen kemoterapi.
En 5-HT3-receptorantagonist och kortison ska ges mot det akuta illamåendet
samt kortison och metoklopramid mot det fördröjda illamåendet. Ett tillägg av
NK1-receptorantagonisten aprepitant är att rekommendera för patienter där
många individuella riskfaktorer framkommit vid riskbedömningen (Se 1.3.3).
Karboplatin, Paklitaxel (KarPak) Bilaga 1:10
Vid medelemetogen kemoterapi är benägenheten att drabbas av akut illamående
inte lika uttalad som vid högemetogen kemoterapi men det fördröjda illamåendet
förekommer i många fall t.o.m. under en längre tidsperiod än efter högemetogen
kemoterapi. Karboplatin har ett emetogent mönster där det fördröjda illamåendet
ibland kan finnas kvar till nästa kur.
En 5-HT3-receptorantagonist och kortison skall ges mot det akuta illamåendet
30
men i lägre doser än vid högemetogen kemoterapi. Här är det oftast indicerat att
även ge en 5-HT3-receptorantagonist dag 2 p.g.a. det emetogena mönstret hos
karboplatin. Kortison och metoklopramid ges mot det fördröjda illamåendet
men kortisondosen är ofta lägre och antalet dagar med kortison färre än vid
högemetogen kemoterapi.
Vinorelbin p.o. (Vin p.o.) Bilaga 1:11
Vid lågemetogen kemoterapi finns inget behov av att rutinmässigt förse patienter
med antiemetika mot fördröjt illamående, då dessa cytostatika generellt sett inte
ger upphov till något fördröjt illamående. Om cytostatikapreparatet finns både i
peroral och intravenös administreringsform är det viktigt att känna till att den
perorala administreringsformen ofta ger inte upphov till mer illamående än den
intravenösa. Detta illustreras med riktlinjerna för vinoreblin p.o. respektive
vinorelbin i.v. Vid lågemetogen kemoterapi räcker det oftast med att ge en låg
dos kortison mot det akuta illamåendet alternativt enbart metoklopramid eller
en 5-HT3-receptorantagonist.
Vinorelbin i.v. (Vin i.v) Bilaga 1:12
Vid minimalt emetogen kemoterapi behöver patienterna i regel ingen
antiemetikaprofylax, men en del patienter kan vara betjänta av att ha tillgång till
t.ex. metoklopramid att ta vid behov om illamående uppträder.
1.4.6 Patientinformation
Vi har i projektet utformat en skriftlig patientinformation om antiemetika vid
högemetogen kemoterapi som kan delas ut i samband med start av kemoterapin
tillsammans med en individuellt anpassad antiemetikaordination och en dagbok
för utvärdering (Bilaga 1:13). En välskriven patientinformation om illamående
och kräkningar vid kemoterapi kan minska oron och ångesten hos såväl patienten
som dennes anhöriga och är därför ett viktig instrument. Önskar patienten en
utförligare information om antiemetika finns en särskild broschyr att tillgå som
har utarbetats i samråd med ett antal patientföreningar och faktagranskats av
representanter från antiemetikagruppen:
(http://cancerillamaende.episerverhotell.net/sv/Tips—rad/Brochyr-Illamaendevid-cancerbehandling/).
1.4.7 Förslag på antiemetikaordination
Ett antal olika förslag har arbetats fram av SOAP för att underlätta för de olika
tumörgrupperna vid deras utformning av mallar för ordination av läkemedel att
ta mot olika typer av biverkningar efter kemoterapi. Här ges ett exempel på en
blankett för antiemetikaordination som används på mottagningen för gynekologisk cancer (Bilaga 1:14). Inför start av cytostatikabehandling informeras varje
patient noga om själva behandlingen och dess biverkningar. För att underlätta
såväl antiemetikaordination som patientinformation har en lathund utarbetats
som kan användas av såväl läkare som sjuksköterskor (Bilaga 1:15)
1.4.8 Dagbok för utvärdering
Den dagbok för utvärdering av illamående, kräkning samt förstoppning under 14
dagar efter kemoterapi återfinns i Bilaga 1:3.
31
1.4.9 Resultat Baselinemätning
Resultat Baselinemätning Bröstcancer (5-FU, epirubicin, cyklofosfamid)
I baselinemätningarna inkluderades åtta patienter i FEC75-gruppen med en
medianålder på 65 år och en medelålder på 62 år. I FEC100-gruppen inkluderades sju patienter där medianåldern var 50 år och medelåldern 45 år.
Antiemetikaprofylaxen vid både FEC75 och FEC100 bestod av ondansetron 8
mg dag 1 och 2 samt betametason 8 mg dag 1 och därefter en successiv nedtrappning av kortisondosen över tre dagar från 4 mg till 2 mg.
I FEC75 gruppen (n=8) upplevde hälften av patienterna under kur 1 och kur
2 lätt till uttalat akut illamående (Tabell 1:7A).. När det gäller fördröjt illamående
drabbades fem av åtta patienter vid kur 1 och sex av åtta vid kur 2 där graden av
illamående var lätt till uttalat. Inga kräkningar rapporterades.
Tabell 1:7A. Resultat
Baselinemätning
Bröstcancer. Antalet
patienter i förhållande
till grad av illamående
under dag 1-14 för
FEC75 kur 1 och 2.
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Inget
Lätt
Dagbok
I
II
I
Dag
1 fm
1 kväll
2 fm
2 kväll
3 fm
3 kväll
4 fm
4 kväll
5 fm
5 kväll
6 fm
6 kväll
7 fm
7 kväll
8 fm
8 kväll
9 fm
9 kväll
10 fm
10 kväll
11 fm
11 kväll
12 fm
12 kväll
13 fm
13 kväll
14 fm
14 kväll
4
3
4
4
4
4
4
5
4
4
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
8
4
4
4
3
5
3
5
5
7
6
7
7
8
7
7
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
II
1
2
2
3
1
4
2
2
Måttligt
Uttalat
Kräkning
I
II
I
II
I
II
I
II
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Förstoppning
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
FEC100 (n=7) gav upphov till mer illamående och kräkningar än FEC75,
vilket var förväntat (Tabell 1:7B). Fem av sju patienter beskrev ett akut illamående
varav tre hade ett uttalat akut illamående. Tre patienter drabbades även av kräkningar under kur 1. Vid kur 2 hade sex av sju patienter ett måttligt till uttalat
akut illamående och två patienter drabbades av kräkningar.
Fem av sju patienter hade ett lätt till uttalat fördröjt illamående efter kur 1
men inga kräkningar rapporterades. Inga kräkningar rapporterades vid kur 2 men
fyra av sju patienter beskrev ett lätt till uttalat fördröjt illamående.
32
Den bröstcancerpatient som mådde sämst under baselinemätningen var en kvinna
född 1975 som fick FEC100. Vid en journalgenomgång konstaterades att patienten
var mycket orolig innan behandlingsstart men inte hade besvärats av
graviditetsillamående eller åksjuka. Under kur 1 beskrev patienten ett uttalat akut
illamående då hon också drabbades av kräkningar. Under den fördröjda fasen
hade hon uttalat illamående under dag 2-3. Det fördröjda illamåendet fortsatte
därefter att vara av måttlig grad under dag 4-5. Dag 6 var det fördröjda illamåendet
åter uttalat för att sedan minska till ett lätt illamående under dag 7-9. Under kur
2 rapporterade hon ett måttligt illamående under den akuta fasen som även fortsatte
under den fördröjda fasen fram till och med dag 4, följt av ett lätt illamående
t.o.m. dag 5-6.
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Inget
Lätt
Dagbok
I
II
I
II
Dag
1 fm
1 kväll
2 fm
2 kväll
3 fm
3 kväll
4 fm
4 kväll
5 fm
5 kväll
6 fm
6 kväll
7 fm
7 kväll
8 fm
8 kväll
9 fm
9 kväll
10 fm
10 kväll
11 fm
11 kväll
12 fm
12 kväll
13 fm
13 kväll
14 fm
14 kväll
4
2
6
4
5
4
3
4
4
4
3
5
6
4
5
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
5
1
3
3
3
3
3
3
4
4
5
7
5
6
5
7
5
6
6
7
7
6
6
6
6
7
7
7
3
1
1
2
2
2
1
1
2
3
1
3
2
1
1
Måttligt
Uttalat
Kräkning
I
I
II
I
II
3
1
1
1
1
1
3
2
1
3
2
2
2
1
2
2
3
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
II
1
5
1
2
1
2
3
2
1
1
Förstoppning
1
1
I
II
2
2
2
2
4
4
2
2
2
2
1
1
2
2
3
3
2
2
Tabell 1:7B. Resultat
Baselinemätning
Bröstcancer. Antalet
patienter i förhållande
till grad av illamående
under dag 1-14 för
FEC100 kur 1 och 2.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Resultat Baselinemätning Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)
I baselinemätningarna inkluderades fyra patienter där alla fyllde i två dagböcker.
I samband med kur 2 påbörjades konkomitant radioterapi mot tumören i esofagus
som pågick i ca sex veckor. Anledningen till det låga antalet inkluderade patienter
var att ingen projektansvarig fanns att tillgå på den aktuella mottagningen eller
vårdavdelningen.
Samtliga patienter i baselineundersökningarna var över 50 år. Medianåldern
hos patienterna var 73 år och medelåldern 69 år. Under behandlingen med cisplatin
och 5-FU gavs antiemetikaprofylax med ondansetron 8 mg x2 dag 1-5 samt kortison 8 mg x1 dag 1 och 4 mg dag 2-5.
33
Det är svårt att dra några slutsatser på ett så litet patientunderlag (n=4), men
det verkar som om patienterna inte besvärades av illamående och kräkningar i
någon högre grad (Tabell 1:8).
Sammanfattningsvis rapporterade ingen patient ett akut illamående. Det finns
en tendens till ett lätt och måttligt illamående under dag 8-10 vid kur nr 1, som
sedan ökar vid nästföljande kur. En patient rapporterar kräkning dag 14, som
inte är relaterat till cytostatikabehandling utan till en ökad slembildning.
Tabell 1:8. Resultat
Baselinemätning
Esofaguscancer. Antalet
patienter i förhållande
till grad av illamående
under dag 1-14 för
Cisplatin-5-Fluorouracil
kur 1 och 2.
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Inget
Lätt
Dagbok
I
II
Dag
1 fm
1 kväll
2 fm
2 kväll
3 fm
3 kväll
4 fm
4 kväll
5 fm
5 kväll
6 fm
6 kväll
7 fm
7 kväll
8 fm
8 kväll
9 fm
9 kväll
10 fm
10 kväll
11 fm
11 kväll
12 fm
12 kväll
13 fm
13 kväll
14 fm
14 kväll
4
4
2
3
3
3
2
3
3
4
3
3
3
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
4
3
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
4
4
4
4
3
3
4
3
3
3
I
2
1
1
1
2
1
1
II
Måttligt
Uttalat
Kräkning
I
I
I
II
II
II
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Förstoppning
I
II
1
1
1
1
2
2
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Alla patienter rapporterar förstoppning någon gång under dessa 14 dagar.
Detta kan vara orsakat av att antiemetikaprofylaxen såg helt annorlunda ut innan
revideringen av antiemetikariktlinjerna. Då gavs nämligen en 5HT3-receptorantagonist dag 1-5, d.v..s även under pågående lågemetogen behandling med 5FU.
Resultat Baselinemätning Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)
Totalt tillfrågades 22 nydiagnostiserade patienter med ovarialcancer om att deltaga i baselinemätningen. Samtliga patienter valde att deltaga men det externa
bortfallet bestod av två kvinnor som ej kunde påbörja mätningen p.g.a. att en
avled och den andra blev sämre i sin sjukdom och inte orkade fylla i någon dagbok. Att noteras bör att fyra av 22 patienter (18%) hade en metastaserande sjukdom (Stadium IV).
Patienterna var i åldern 33-79 år med en medianålder på 57 år.
Antiemetikaprofylax gavs med 20 mg kortison (betametason) och en 5-HT3receptorantagonist (granisetron 3 mg x1 i.v.). Alla patienter fick dagen efter
34
cytostatikabehandlingen ordination på en 5-HT3-receptorantagonist 8granisetron9 2mg x1 p.o. i 1-2 dagar och kortison (betametason p.o.) i nedtrappning från
4 mg till 1 mg under 4-6 dagar.
Efter kur 1 upplevde sex av 20 patienter (30%) ett akut illamående och nio
patienter av 20 (45%) beskrev ett fördröjt illamående (Tabell 1:9).
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Dagbok
Dag
1 fm
1 kväll
2 fm
2 kväll
3 fm
3 kväll
4 fm
4 kväll
5 fm
5 kväll
6 fm
6 kväll
7 fm
7 kväll
8 fm
8 kväll
9 fm
9 kväll
10 fm
10 kväll
11 fm
11 kväll
12 fm
12 kväll
13 fm
13 kväll
14 fm
14 kväll
Inget
Lätt
I
II
I
19
17
16
15
13
14
14
13
15
14
15
16
15
16
17
15
17
16
16
17
16
17
18
18
17
18
18
17
19
17
17
17
15
15
15
16
14
16
14
17
16
16
17
19
17
18
18
18
19
19
19
19
17
19
18
18
1
1
2
4
3
3
2
2
1
3
2
1
1
1
2
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
2
Måttligt
II
1
2
1
3
3
2
2
2
2
3
1
2
3
2
2
1
1
1
I
1
1
4
3
2
2
1
1
3
2
1
2
1
1
Uttalat
Kräkning
II
I
I
II
I
II
1
2
1
1
1
1
1
1
1
5
5
9
9
5
5
4
4
4
4
4
4
3
3
3
2
5
5
5
5
4
4
3
3
6
6
4
4
3
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
3
1
2
1
II
2
3
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
1
Förstoppning
1
1
1
1
1
1
1
1
Tabell 1:9. Resultat
Baselinemätning
Ovarialcancer. Antalet
patienter i förhållande
till grad av illamående
under dag 1-14 för
karboplatin-paklitaxel
kur 1 och 2.
1
1
1
En patient hade akut illamående och mådde sedan bra. Fem patienter hade både
akut och fördröjt illamående och fyra patienter hade enbart ett fördröjt illamående.
Antiemetikaprofylax vid kur 2 var ordinerade som under första kuren. Efter
kur 2 upplevde två av 19 patienter (11%) ett akut illamående och sju av 19 patienter (37%) ett fördröjt illamående. Således rapporterade något färre patienter förekomst av fördröjt illamående vid andra cytostatikakuren jämfört med första
cytostatikakuren. Av de sju patienterna som upplevde ett fördröjt illamående vid
kur 2 hade sex patienter även fördröjt illamående vid första cytostatikakuren.
Baselinemätningen visar att majoriteten av patienterna som deltog inte mådde
illa. Efter kur 1 var det nästan dubbelt så många patienter jämfört med efter
andra kuren som rapporterade att de hade illamående i någon grad. Enstaka
patienter hade illamående ända fram till dag 14. Kräkning förekom från dag ett
t.o.m. dag 11 i första dagboken. På dag 1 i andra dagboken kräktes en patient.
35
Vid kur 1 rapporterade upp till fyra patienter lätt illamående t.o.m. dag 14.
Ett varierande antal patienter rapporterade ett måttligt illamående t.om. dag 9
samt enstaka patienter t.o.m.dag 13. Tre patienter beskrev ett uttalat illamående
från behandlingsdagens kväll, men mest utmärkande fr.o.m. dag 4 t.o.m. dag 6.
Efter den andra cytostatikkuren rapporterade tre patienter ett lätt illamående
ända fram till dag 14. Ett måttligt illamående uppgav tre patienter fram till dag 6
men först på dag 7 rapporterade en patient ett uttalat illamående.
1.4.10 Resultat Utvärdering
Resultat Utvärdering Bröstcancer (5-FU, epirubicin,cyklofosfamid)
Här utvärderades två patienter i FEC75-gruppen och i FEC100-gruppen deltog
fem patienter. Vid utvärderingen delades patienterna in i en standard- och en
högrisk grupp baserat på den individuella riskbedömningen. Enligt utförd riskbedömning hade en patient i FEC75-gruppen en hög risk att utveckla illamående och kräkningar medan den andra patienten hade en standardrisk. I FEC100gruppen hade två patienter en hög risk medan tre patienter hade en standardrisk
för utvecklande av illamående och kräkningar.
Vid behandlingen med FEC75 fick standardpatienterna ondansetron 8 mg
dag 1-2, betametason 8 mg dag 1-3 och metoklopramid t.o.m. dag 5 (Bilaga 1:9).
Högriskpatienterna fick dag 1 ondansetron 16 mg samt betametason 12 mg. Därtill
fick patienterna ondansetron 8 mg dag 2 och betametason 8 mg dag 2-4 samt
metoklopramid t.o.m. dag 5.
Vid utvärderingarna fick två patienter FEC75, varav båda hade lätt akut illamående under kur 1 men vid kur 2 hade endast den ena patienten lätt akut
illamående (Tabell 1:10A). I den fördröjda fasen hade båda patienterna ett lätt
illamående och den ena även några dagar av måttligt illamående men inga kräkningar rapporterades.
g
Tabell 1:10A. Resultat
Utvärdering Bröstcancer. Antalet patienter i
förhållande till grad av
illamående under dag
1-10 för FEC75 kur 1
och 2.
36
g
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Inget
Dagbok
I
Dag
1 fm
2
1 kväll
2 fm
1
2 kväll
3 fm
1
3 kväll
1
4 fm
1
4 kväll
1
5 fm
1
5 kväll
1
6 fm
2
6 kväll
2
7 fm
2
7 kväll
2
8 fm
2
8 kväll
2
9 fm
2
9 kväll
2
10 fm
2
10 kväll
2
NE=Not evaluated
II
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Lätt
Måttligt
I
II
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
I
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kräkning
I
I
II
1
1
1
1
1
II
Uttalat
1
1
II
Förstoppning
I
II
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
Vid FEC100 fick standardpatienterna ondansetron 16 mg och betametason 12
mg dag 1. Därtill fick patienterna ondansetron 8 mg och betametason 8 mg dag
2-3. Betametason 8 mg gavs även dag 4 och alla patienter fick metoklopramid dag
1-5. I högriskgruppen fick patienterna ondansetron 32 mg och betametason 20
mg dag 1. Dag 2-3 gavs ondansetron 8-16 mg och betametason 8 mg x2. Betametason 8 mg x2 gavs även dag 4-5. Alla patienter fick metoklopramid dag 1-5.
Vid utvärderingarna av patienterna som fick FEC100 beskrev tre av fem lätt
till akut illamående (Tabell 1:10B). Vid kur 1 hade tre av fem patienter ett lätt
illamående men inga kräkningar. Vid kur 2 hade en av fem måttligt akut illamående. Inga kräkningar rapporterades i det akuta skedet. Tre av fem patienter rapporterade ett lätt illamående i den fördröjda fasen.
Tabell 10B . Utvärdering Bröstcancer Dagbok FEC 100.
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Dagbok
Inget
I
Dag
1 fm
4
1 kväll
2
2 fm
5
2 kväll
3
3 fm
3
3 kväll
2
4 fm
3
4 kväll
4
5 fm
3
5 kväll
4
6 fm
4
6 kväll
4
7 fm
4
7 kväll
4
8 fm
4
8 kväll
4
9 fm
4
9 kväll
4
10 fm
4
10 kväll
4
NE=Not evaluated
Lätt
II
I
5
4
3
4
3
3
3
4
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
1
3
2
2
3
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
II
Måttligt
Uttalat
Kräkning
I
I
I
II
II
Förstoppning
II
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
I
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
II
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
Tabell 1:10B. Resultat
Utvärdering Bröstcancer. Antalet patienter i
förhållande till grad av
illamående under dag
1-10 för FEC100 kur 1
och 2.
S ammantaget visar ovanstående utvärdering att bröstcancerpatienterna mådde
betydligt bättre vad gäller illamående och kräkningar i såväl den akuta som i den
fördröjda fasen efter införandet av de nya antiemetikariktlinjerna. Detta var vår
förhoppning eftersom de nya antiemetikariktlinjerna uppgraderats efter de internationella riktlinjerna med en ökad dos av kortison i såväl akut som fördröjd fas.
Även tillägget av metoklopramid till samtliga patienter kan ha påverkat förbättringarna med en minskning av det fördröjda illamåendet. Vi tror även att
individuella riskbedömningen varit särskilt viktig i denna patientgrupp där många
har potentiella faktorer som ökar risken för utvecklande av illamående och kräkningar.
Resultat Utvärdering Esofaguscancer (cisplatin, 5-FU)
En utvärdering med dagböcker pågår för närvarande på den onkologiska kliniken
i Stockholm. En observation som gjorts i denna patientgrupp efter införandet av
de nya antiemetikariktlinjerna är att färre patienter rapporterar besvär med förstoppning, vilket kan ses som ett resultat av att en 5-HT3-receptorantagonist
(ondansetron) numera endast ges dag 1-2 (Bilaga 1:8). Dessutom ses en minskning av det fördröjda illamåendet, vilket skulle kunna förklaras av en utökad
kortisonbehandling samt tillägg av metoklopramid i den fördröjda fasen. Här
ges numera till patienter med en standardrisk betametason 4*-8 mg x1 p.o. (*=äldre
patient) och metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg 1x3 rektalt, vilket
inte ingick i rutinen i tidigare antiemetikariktlinjer.
37
Resultat Utvärdering Ovarialcancer (karboplatin, paklitaxel)
Totalt var tio patienter med i utvärderingen (Tabell 1:11). Vid kur 1 fyllde tio
patienter i dagboken under alla dagar vid kur 2 endast nio patienter. Innan
cytostatikabehandlingen startade gjordes en indivduell riskbedömning enligt den
mall med poängsummor som tagits fram i projektet. Åtta patienter bedömdes ha
en standardrisk att utveckla illamående och kräkningar medan två patienter ansågs ha en högre risk. De som fick antiemetika enligt standardriskprotokollet
erhöll precis som under baselinemätningen en 5-HT3-receptorantagonist dag 12 samt kortison (betametason 20 mg) dag 1. Skillnaden var att patienterna nu fick
en högre dos av betametason i den fördröjda fasen men under en kortare tid i
enlighet med rådande evidens (4-8 mg dag 2-3) jämfört med tidigare (1-4 mg dag
2-5). Utöver detta ordinerades även metoklopramid 10-20 mg 1x1-3 vid behov
dag 1-5. De patienter som ansågs ha en högre risk att utveckla illamående och
kräkningar fick även en 5-HT3-receptorantagonist dag 3 samt kortison en dag
längre än patienterna med en standardrisk (betametason 4-8 mg dag 2-4) och
metoklopramid kontinuerligt 10 mg 1x3 dag 2-5 istället för vid behov.
Tabell 1:11. Resultat
Utvärdering
Ovarialcancer. Antalet
patienter i förhållande
till grad av illamående
under dag 1-14 för
karboplatin-paklitaxel
kur 1 och 2.
Antal patienter med kräkning
eller förstoppning
Antal patienter med illamående
Grad av
illamående
Dagbok
Dag
1 fm
1 kväll
2 fm
2 kväll
3 fm
3 kväll
4 fm
4 kväll
5 fm
5 kväll
6 fm
6 kväll
7 fm
7 kväll
8 fm
8 kväll
9 fm
9 kväll
10 fm
10 kväll
11 fm
11 kväll
12 fm
12 kväll
13 fm
13 kväll
14 fm
14 kväll
Inget
I
II
9
10
10
8
7
9
7
8
7
8
8
7
8
8
8
9
9
8
9
8
9
8
9
8
9
8
8
8
8
8
7
8
8
9
10
10
9
10
7
8
8
9
8
9
10
9
9
10
10
9
9
9
9
9
9
9
Lätt
II
1
1
3
2
1
2
1
2
3
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
2
2
1
1
1
1
1
Måttligt
Uttalat
Kräkning
I
I
II
I
1
1
1
II
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
II
I
II
1
3
3
2
2
2
2
3
3
1
1
4
4
6
5
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
Förstoppning
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Vid kur 1 beskrev en av tio patienter (10%) ett akut illamående och vid kur 2
två patienter (22%). Motsvarande siffror gällande fördröjt illamående var vid kur
1 fyra patienter (40%) och vid kur 2 tre patienter (30%). Två patienter beskrev
kräkningar vid första kuren medan en patient kräktes vid den andra kuren. Bland
de tre patienter som noterade ett fördröjt illamående hade samtliga även noterat
illamående i den akuta fasen. Endast två patienter beskrev ett måttligt samt uttalat illamående som i båda fallen inträffade under den fördröjda fasen. Den patient som mådde sämst var en 57-årig kvinna som vid riskbedömningen fick 7
poäng och ansågs därmed ha en standardrisk att utveckla illamående och kräkningar. I patientens egna kommentarer framkommer uttalade besvär med oro
38
och ångest som skulle kunna vara en delförklaring. Vid en journalgranskning
noteras att denna patient tyvärr inte erhöll antiemetika enligt de nya riktlinjerna
utan hade fått en lägre kortisondos i den fördröjda fasen med 4 mg dag 2, 2 mg
dag 3-4 samt 1 mg dag 5-6, vilket också skulle kunna förklara patientens uttalade
besvär med fördröjt illamående. Bland de tio patienter som deltog i utvärderingen så beskrev fyra patienter inget illamående alls under hela mätperioden dag
1-14. Dessa fyra patienter bedömdes alla ha en standardrisk att utveckla illamående och kräkningar vid riskbedömningen. Detta stärker oss i vår teori om att
illamåendedagboken i första hand skall användas för patienter som får en
högemetogen cytostatikabehandling eller för patienter som behandlas med en
medelemetogen kemoterapi men där ett stort antal individuella riskfaktorer framkommer vid riskbedömningen.
1.4.11 Utbildningsmaterial
Målet med att skapa en basutbildning om antiemetika vid kemoterapi har varit
att ge en ökad förståelse för mekanismerna bakom illamående och kräkningar
som kan underlätta valet av antiemetikaprofylax och -behandling (Figur 1:3).
I MASCC:s senaste riktlinjer för antiemetikaprofylax vid högemetogen kemoterapi rekommenderas en ”bas” bestående av tre olika läkemedelsgrupper; 1)
en 5-HT3-receptorantagonist 2) kortison och 3) en NK1-receptorantagonist. I
MASCC:s riktlinjer från 1998 ingick även en benzamid (metoklopramid) i gruppen av ”basantiemetika”. I utbildningen ges en introduktion till varför dessa
läkemedelsgrupper är så viktiga baserat på resultat från kliniska studier.
Neuroleptika, antihistaminer, antikolinergika samt bensodiazepiner är andra preparat som har antiemetisk effekt och kan användas som ett komplement till denna
”bas”.
ondansetron (Zofran®, Ondansetron®), granisetron
(Kytril®), tropisetron (Navoban®), palonosetron (Aloxi®)
(Stemetil®),
prokloperazin
droperidol (Dridol ®),
haloperidol (Haldol®),
metoklopramid (Primperan®)
Dopamin/
D2rec. antagonist
Serotonin/
5-HT3-rec. antagonist
Kräkreflex
Substans P/
NK1-rec.antagonist
apreiptant (Emend®)
Figur 1:3. Läkemedel
som används som
antiemetika.
meklozin (Postafen®),
tietylperazin (Torecan®),
dimenhydrinat (Amosyt®)
Histamin/
H1-rec. antagonist
Acetylkolin/
Achm-rec.antagonist
Endorfiner?
skopolamin (Scopoderm®),
butylbromid (Buscospan®)
betametason (Betapred®)
87
39
1.5
Diskussion
Att arbeta evidensbaserat var en utmaning för alla arbetsgrupper och gav en ökad
förståelse för att starka evidens krävs för att kunna genomföra en förändring d.v.s.
införa de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi. När evidensstyrkan var svag
blev diskussionerna många och det var ibland svårt för arbetsgrupperna att nå
konsensus.
Den individuella risken för cancerpatienter att utveckla illamående vid kemoterapi varierar. I projektet har en mall tagits fram för att vårdpersonal lättare skall
kunna identifiera vilka patienter som löper störst risk att utveckla illamående
eller kräkningar Antiemetikariktlinjerna har utformats med den individuella riskbedömningen som en bas med målet att kunna ge rätt antiemetikaprofylax till
rätt patient redan från början.
Den onkologiska kliniken i Stockholm har under den tid som vårdutvecklingsprojektet pågått genomfört en stor omorganisation, vilket har försvårat arbetet och inneburit en fördröjning av antiemetikariktlinjernas införande.
P.g.a. detta har vi under projekttiden inte hunnit genomföra samtliga utvärderingar
av de nya antiemetikariktlinjerna som var inplanerade men vi är på god väg att nå
vårt mål. Vårdutvecklingsprojektet har samtidigt fört med sig något positivt genom att p!ersonal från olika delar av kliniken har varit tvungna att samarbeta och
utbyta erfarenheter. Engagemanget i vårdutvecklingsprojketet har varit stort och
alla är eniga om att de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi innebär en
förbättring för våra cancerpatienter. Projektledningen underskattade initialt den
tid det tar att genomföra förändringar och kan inte nog understryka vikten av att
lägga mycket tid på att förankra vårdutvecklingsprojektet på alla nivåer i organisationen. För att citera en känd amerikansk antiemetikaforskare, Professor Gralla:
”att utforma antiemetikariktlinjer är som att deltaga i en tjurfäktning, att läsa
antiemetikariktlinjer är som att vänta på att målarfärg skall torka och att införa
antiemetikariktlinjer är som att försöka få en rund ring att passa i ett fyrkantigt
hål”.
Genom olika utbildningssatsningar har läkarna på kliniken fått upp ögonen
för att problematiken med illamående och kräkningar vid kemoterapi finns kvar
trots nya läkemedel. Genom en ökad kunskap om mekanismerna bakom illamående och kräkningar kan vi lära oss att använda de antiemetika som finns på ett
bättre sätt. För onkologisjuksköterskor har problemen med illamående och kräkningar vid kemoterapi varit ett fokusområde under lång tid men genom en ökad
kunskap om värdet av en individualiserad riskbedömning kan högriskpatienter
lättare identifieras.
Tillsammans med ansvariga för antiemetikagrupperna i Linköping och Göteborg har projektledningen deltagit i en nationell utbildningssatsning kallad
Swemesis, för att sprida kunskap om illamående vid cancer och hur det bäst skall
behandlas. Parallellt med detta har vi även deltagit i utvecklingen av Svenska
Emesis Registret (SER), som är ett register där ett stort antal onkologiska och
hematologiska kliniker är med och registrerar sina dagböcker för utvärdering av
illamående och kräkningar vid kemoterapi. Med hjälp av SER har vi nu stora
möjligheter att på ett enkelt sätt registrera dagböcker från de olika patientgrupper
som skall utvärderas.
40
Vi insåg snabbt värdet av ett nationellt nätverk för antiemetikafrågor. Erfarenheter utbyttes med antiemetikagrupperna på onkologiska klinikerna i Linköping
samt Göteborg. Detta nätverksbyggande har varit en mycket viktig del av vårdutvecklingsprojektet och helt nödvändigt för att vi efter avrapporteringen skall
kunna arbeta vidare med vår vision att försöka skapa nationella antiemetikariktlinjer
för kemoterapi och ett nationellt kvalitetsregister för utvärdering av illamående
och kräkningar vid kemoterapi genom en central registrering av dagböcker. För
att göra detta möjligt krävs en samsyn kring namngivningen av olika cytostatikaregimer och att alla onkologiska kliniker använder samma system för ordination
av cytostatika.
1.6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Referenser
Borison HL, Wang SC. Physiology and pharmacology of vomiting. Pharmacol Rev. 1953
Jun;5(2):193-230.
Miller AD. Central mechanisms of vomiting. Dig Dis Sci. 1999 Aug;44(8 Suppl):39S-43S.
Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J Med. 2001 Dec 3;111 Suppl
8A:106S-12S.
Sanger GJ, Andrews PL. Treatment of nausea and vomiting: gaps in our knowledge. Auton
Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):3-16.
Kobrinsky NL. Regulation of nausea and vomiting in cancer chemotherapy. A review with
emphasis on opiate mediators. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1988 Fall;10(3):209-13.
Gralla RJ, Itri LM, Pisko SE, Squillante AE, Kelsen DP, Braun DW, Jr., et al. Antiemetic efficacy of
high-dose metoclopramide: randomized trials with placebo and prochlorperazine in patients
with chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med. 1981 Oct 15;305(16):905-9.
Minami M, Endo T, Hirafuji M, Hamaue N, Liu Y, Hiroshige T, et al. Pharmacological aspects of
anticancer drug-induced emesis with emphasis on serotonin release and vagal nerve activity.
Pharmacol Ther. 2003 Aug;99(2):149-65.
Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute
chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Invest. 2000;18(2):163-73.
Prommer E. Aprepitant (EMEND): the role of substance P in nausea and vomiting. J Pain Palliat
Care Pharmacother. 2005;19(3):31-9.
Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced
emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Ann
Oncol. 2006 Jan;17(1):20-8.
Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, Gralla RJ, Borjeson S, Rapoport BL, et al. Evaluation of new
antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity—an update. Support
Care Cancer. 2005 Feb;13(2):80-4.
Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G, et al. Proposal for
classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997 Jan;15(1):103-9.
Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J, Rittenberg C, Einhorn LH, Grunberg S, et al. Consensus
proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emeticrisk chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):85-96.
Roila F, Donati D, Tamberi S, Margutti G. Delayed emesis: incidence, pattern, prognostic factors
and optimal treatment. Support Care Cancer. 2002 Mar;10(2):88-95.
Roila F, Warr D, Clark-Snow RA, Tonato M, Gralla RJ, Einhorn LH, et al. Delayed emesis:
moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):104-8.
Jacobsen PB, Redd WH. The development and management of chemotherapy-related
anticipatory nausea and vomiting. Cancer Invest. 1988;6(3):329-36.
Moher D, Arthur AZ, Pater JL. Anticipatory nausea and/or vomiting. Cancer Treat Rev. 1984
Sep;11(3):257-64.
Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, De Brier F, Van Heer C, Kaufman L, et al. Prevention of
adjustment disorders and anticipatory nausea secondary to adjuvant chemotherapy: a doubleblind, placebo-controlled study assessing the usefulness of alprazolam. J Clin Oncol. 1993
Jul;11(7):1384-90.
Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting
in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):244-7.
Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2005
Feb;13(2):117-21.
Pollera CF, Giannarelli D. Prognostic factors influencing cisplatin-induced emesis. Definition
and validation of a predictive logistic model. Cancer. 1989 Sep 1;64(5):1117-22.
Booth CM, Clemons M, Dranitsaris G, Joy A, Young S, Callaghan W, et al. Chemotherapy-induced
nausea and vomiting in breast cancer patients: a prospective observational study. J Support
Oncol. 2007 Sep;5(8):374-80.
41
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
42
Roscoe JA, Morrow GR, Colagiuri B, Heckler CE, Pudlo BD, Colman L, et al. Insight in the
prediction of chemotherapy-induced nausea. Support Care Cancer. Jul;18(7):869-76.
Maranzano E, De Angelis V, Pergolizzi S, Lupattelli M, Frata P, Spagnesi S, et al. A prospective
observational trial on emesis in radiotherapy: analysis of 1020 patients recruited in 45 Italian
radiation oncology centres. Radiother Oncol. Jan;94(1):36-41.
Hesketh PJ, Aapro M, Street JC, Carides AD. Evaluation of risk factors predictive of nausea and
vomiting with current standard-of-care antiemetic treatment: analysis of two phase III trials of
aprepitant in patients receiving cisplatin-based chemotherapy. Support Care Cancer.
Sep;18(9):1171-7.
Warr DG, Street JC, Carides AD. Evaluation of risk factors predictive of nausea and vomiting with
current standard-of-care antiemetic treatment: analysis of phase 3 trial of aprepitant in
patients receiving adriamycin-cyclophosphamide-based chemotherapy. Support Care Cancer.
May 13.
Borjeson S, Hursti TJ, Peterson C, Fredikson M, Furst CJ, Avall-Lundqvist E, et al. Similarities and
differences in assessing nausea on a verbal category scale and a visual analogue scale. Cancer
Nurs. 1997 Aug;20(4):260-6.
Gandara DR, Roila F, Warr D, Edelman MJ, Perez EA, Gralla RJ. Consensus proposal for 5HT3
antagonists in the prevention of acute emesis related to highly emetogenic chemotherapy.
Dose, schedule, and route of administration. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):237-43.
Kris MG, Tonato M, Bria E, Ballatori E, Espersen B, Herrstedt J, et al. Consensus
recommendations for the prevention of vomiting and nausea following high-emetic-risk
chemotherapy. Support Care Cancer. Aug 28.
Herrstedt J, Rapoport B, Warr D, Roila F, Bria E, Rittenberg C, et al. Acute emesis: moderately
emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. Aug 2.
Herrstedt J, Koeller JM, Roila F, Hesketh PJ, Warr D, Rittenberg C, et al. Acute emesis:
moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):97-103.
Gralla RJ, Tyson LB, Kris MG, Clark RA. The management of chemotherapy-induced nausea and
vomiting. Med Clin North Am. 1987 Mar;71(2):289-301.
Heron JF. Single-agent oral granisetron for the prevention of acute cisplatin-induced emesis: a
double-blind, randomized comparison with granisetron plus dexamethasone and high-dose
metoclopramide plus dexamethasone. Semin Oncol. 1995 Aug;22(4 Suppl 10):24-30.
Jordan K, Hinke A, Grothey A, Voigt W, Arnold D, Wolf HH, et al. A meta-analysis comparing the
efficacy of four 5-HT3-receptor antagonists for acute chemotherapy-induced emesis. Support
Care Cancer. 2007 Sep;15(9):1023-33.
Billio A, Morello E, Clarke MJ. Serotonin receptor antagonists for highly emetogenic
chemotherapy in adults. Cochrane Database Syst Rev. (1):CD006272.
Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapyinduced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy. Drugs.
1998 Feb;55(2):173-89.
Goedhals L, Heron JF, Kleisbauer JP, Pagani O, Sessa C. Control of delayed nausea and vomiting
with granisetron plus dexamethasone or dexamethasone alone in patients receiving highly
emetogenic chemotherapy: a double-blind, placebo-controlled, comparative study. Ann Oncol.
1998 Jun;9(6):661-6.
Latreille J, Pater J, Johnston D, Laberge F, Stewart D, Rusthoven J, et al. Use of dexamethasone
and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic
chemotherapy. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 1998
Mar;16(3):1174-8.
Tsukada H, Hirose T, Yokoyama A, Kurita Y. Randomised comparison of ondansetron plus
dexamethasone with dexamethasone alone for the control of delayed cisplatin-induced
emesis. Eur J Cancer. 2001 Dec;37(18):2398-404.
Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, Olivares G, Suarez T, Tjulandin SA, et al. A phase III,
double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing
chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann
Oncol. 2006 Sep;17(9):1441-9.
Saito M, Aogi K, Sekine I, Yoshizawa H, Yanagita Y, Sakai H, et al. Palonosetron plus
dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting
during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial.
Lancet Oncol. 2009 Feb;10(2):115-24.
Gralla R, Lichinitser M, Van Der Vegt S, Sleeboom H, Mezger J, Peschel C, et al. Palonosetron
improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately
emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing
single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1570-7.
Botrel TE, Clark OA, Clark L, Paladini L, Faleiros E, Pegoretti B. Efficacy of palonosetron (PAL)
compared to other serotonin inhibitors (5-HT(3)R) in preventing chemotherapy-induced nausea
and vomiting (CINV) in patients receiving moderately or highly emetogenic (MoHE) treatment:
systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. May 22.
Massa E, Astara G, Madeddu C, Dessi M, Loi C, Lepori S, et al. Palonosetron plus
dexamethasone effectively prevents acute and delayed chemotherapy-induced nausea and
vomiting following highly or moderately emetogenic chemotherapy in pre-treated patients who
have failed to respond to a previous antiemetic treatment: comparison between elderly and
non-elderly patient response. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Apr;70(1):83-91.
Bonneterre J. Is ondansetron cost effective? Pharmacoeconomics. 1994 Dec;6(6):581-3.
Stewart DJ, Dahrouge S, Coyle D, Evans WK. Costs of treating and preventing nausea and
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
vomiting in patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):344-51.
Roila F, Tonato M, Cognetti F, Cortesi E, Favalli G, Marangolo M, et al. Prevention of cisplatininduced emesis: a double-blind multicenter randomized crossover study comparing ondansetron and ondansetron plus dexamethasone. J Clin Oncol. 1991 Apr;9(4):675-8.
Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during
chemotherapy for cancer. The Italian Group for Antiemetic Research. N Engl J Med. 1995 Jan
5;332(1):1-5.
Olsson T VS. Läkemedelsboken. Kortikosteroider och hypofyshormoner s. 595.: Apoteket AB.;
2009/2010.
Herrstedt J, Aapro MS, Smyth JF, Del Favero A. Corticosteroids, dopamine antagonists and other
drugs. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):204-14.
Andrews PL, Naylor RJ, Joss RA. Neuropharmacology of emesis and its relevance to anti-emetic
therapy. Consensus and controversies. Support Care Cancer. 1998 May;6(3):197-203.
ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting in
Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or Undergoing
Surgery. Am J Health Syst Pharm. 1999 Apr 15;56(8):729-64.
Double-blind, dose-finding study of four intravenous doses of dexamethasone in the prevention
of cisplatin-induced acute emesis. Italian Group for Antiemetic Research. J Clin Oncol. 1998
Sep;16(9):2937-42.
Kris MG, Roila F, De Mulder PH, Marty M. Delayed emesis following anticancer chemotherapy.
Support Care Cancer. 1998 May;6(3):228-32.
Vardy J, Chiew KS, Galica J, Pond GR, Tannock IF. Side effects associated with the use of
dexamethasone for prophylaxis of delayed emesis after moderately emetogenic
chemotherapy. Br J Cancer. 2006 Apr 10;94(7):1011-5.
Grunwald HW, Rosner F. Dexamethasone as an antiemetic during cancer chemotherapy. Ann
Intern Med. 1984 Sep;101(3):398.
Powell CB, Mutch DG, Kao MS, Kao JW, Perry DL, Westphale E, et al. Dexamethasone used as an
antiemetic in chemotherapy protocols inhibits natural cytotoxic (NC) cell activity. Cancer. 1990
Feb 1;65(3):466-72.
Marini G, Murray S, Goldhirsch A, Gelber RD, Castiglione-Gertsch M, Price KN, et al. The effect of
adjuvant prednisone combined with CMF on patterns of relapse and occurrence of second
malignancies in patients with breast cancer. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group.
Ann Oncol. 1996 Mar;7(3):245-50.
Campos D, Pereira JR, Reinhardt RR, Carracedo C, Poli S, Vogel C, et al. Prevention of cisplatininduced emesis by the oral neurokinin-1 antagonist, MK-869, in combination with granisetron
and dexamethasone or with dexamethasone alone. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19(6):1759-67.
Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, Julie Ma G, Eldridge K, Hipple A, et al. Addition of
the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves
control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer. 2003 Jun 15;97(12):3090-8.
Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, Warr DG, Roila F, de Wit R, et al. The oral neurokinin-1
antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a
multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving highdose cisplatin—the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003 Nov
15;21(22):4112-9.
Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, Muss HB, Herrstedt J, Eisenberg PD, et al. Efficacy and
tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in
patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol. 2005 Apr
20;23(12):2822-30.
Herrstedt J, Muss HB, Warr DG, Hesketh PJ, Eisenberg PD, Raftopoulos H, et al. Efficacy and
tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and emesis over
multiple cycles of moderately emetogenic chemotherapy. Cancer. 2005 Oct 1;104(7):1548-55.
Rapoport BL, Jordan K, Boice JA, Taylor A, Brown C, Hardwick JS, et al. Aprepitant for the
prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a broad range of
moderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study.
Support Care Cancer. Apr;18(4):423-31.
Lasseter KC, Gambale J, Jin B, Bergman A, Constanzer M, Dru J, et al. Tolerability of
fosaprepitant and bioequivalency to aprepitant in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2007
Jul;47(7):834-40.
Aapro MS, Walko CM. Aprepitant: drug-drug interactions in perspective. Ann Oncol. May 20.
Durand JP, Gourmel B, Mir O, Goldwasser F. Antiemetic neurokinin-1 antagonist aprepitant and
ifosfamide-induced encephalopathy. Ann Oncol. 2007 Apr;18(4):808-9.
Howell JE, Szabatura AH, Hatfield Seung A, Nesbit SA. Characterization of the occurrence of
ifosfamide-induced neurotoxicity with concomitant aprepitant. J Oncol Pharm Pract. 2008
Sep;14(3):157-62.
Ajithkumar T, Parkinson C, Shamshad F, Murray P. Ifosfamide encephalopathy. Clin Oncol (R Coll
Radiol). 2007 Mar;19(2):108-14.
Moore S, Tumeh J, Wojtanowski S, Flowers C. Cost-effectiveness of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with highly emetogenic
chemotherapy. Value Health. 2007 Jan-Feb;10(1):23-31.
Annemans L, Strens D, Lox E, Petit C, Malonne H. Cost-effectiveness analysis of aprepitant in the
prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Belgium. Support Care Cancer.
2008 Aug;16(8):905-15.
43
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
44
Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of Perugia Consensus
Conference. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC). Ann Oncol. 1998 Aug;9(8):811-9.
Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori E, et al. Guideline update for
MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and
vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. May;21 Suppl 5:v232-43.
Wampler G. The pharmacology and clinical effectiveness of phenothiazines and related drugs
for managing chemotherapy-induced emesis. Drugs. 1983 Feb;25 Suppl 1:35-51.
Matsui K, Fukuoka M, Takada M, Kusunoki Y, Yana T, Tamura K, et al. Randomised trial for the
prevention of delayed emesis in patients receiving high-dose cisplatin. Br J Cancer. 1996
Jan;73(2):217-21.
Hesketh PJ, Roman A, Hesketh AM, Perez EA, Edelman M, Gandara DR. Control of high-dosecisplatin-induced emesis with an all-oral three-drug antiemetic regimen. Support Care Cancer.
2000 Jan;8(1):46-8.
Navari RM, Einhorn LH, Loehrer PJ, Sr., Passik SD, Vinson J, McClean J, et al. A phase II trial of
olanzapine, dexamethasone, and palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced
nausea and vomiting: a Hoosier oncology group study. Support Care Cancer. 2007
Nov;15(11):1285-91.
Bakowski MT. Advances in anti-emetic therapy. Cancer Treat Rev. 1984 Sep;11(3):237-56.
Malone JM, Jr., Christensen CW, Yashinsky D, Malviya VK, Deppe G. Prochlorperazine and
transdermal scopolamine added to a metoclopramide antiemetic regimen. A controlled
comparison. J Reprod Med. 1990 Oct;35(10):932-4.
Ettinger DS, Bierman PJ, Bradbury B, Comish CC, Ellis G, Ignoffo RJ, et al. Antiemesis. J Natl
Compr Canc Netw. 2007 Jan;5(1):12-33.
Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapyinduced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract. 2004 Feb;16(2):76-80.
Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for nausea and vomiting: an update of clinical
and experimental studies. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):107-17.
Dundee JW, Milligan KR. Acupuncture as an antiemetic. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Jan
9;296(6615):135.
Mayer DJ. Acupuncture: an evidence-based review of the clinical literature. Annu Rev Med.
2000;51:49-63.
Bao T. Use of acupuncture in the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Natl
Compr Canc Netw. 2009 May;7(5):606-12.
King CR. Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea and vomiting.
Oncol Nurs Forum. 1997 Aug;24(7 Suppl):41-8.
Kaptchuk TJ. Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med. 2002 Mar
5;136(5):374-83.
Pearl ML, Fischer M, McCauley DL, Valea FA, Chalas E. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in gynecologic
oncology patients. Cancer Nurs. 1999 Aug;22(4):307-11.
Saller R, Hellenbrecht D, Buhring M, Hess H. Enhancement of the antiemetic action of
metoclopramide against cisplatin-induced emesis by transdermal electrical nerve stimulation.
J Clin Pharmacol. 1986 Feb;26(2):115-9.
Morrow GR, Asbury R, Hammon S, Dobkin P, Caruso L, Pandya K, et al. Comparing the
effectiveness of behavioral treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting when
administered by oncologists, oncology nurses, and clinical psychologists. Health Psychol.
1992;11(4):250-6.
Mundy EA, DuHamel KN, Montgomery GH. The efficacy of behavioral interventions for cancer
treatment-related side effects. Semin Clin Neuropsychiatry. 2003 Oct;8(4):253-75.
Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in the
treatment of anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy.
Oncology. 2000 Aug;59(2):100-4.
Vickers AJ, Cassileth BR. Unconventional therapies for cancer and cancer-related symptoms.
Lancet Oncol. 2001 Apr;2(4):226-32.
Hursti TJ. Individual factors modifying chemotherapy related nausea and vomiting. Avhandling,
Bilagor
Bilaga 1:1. Emetogen potential enligt MASCC för intravenösa cytostatika.
Bilaga 1:2. Emetogen potential enligt MASCC för perorala cytostatika.
Bilaga 1:3. Illamåendedagbok enligt SOAP
Bilaga 1:4. Riskbedömningsmall illamående vid cytostatikabehandling
Bilaga 1:5. Bakgrund: Antiemetika vid urologisk cancer.
Bilaga 1:6. Tabell emetogenicitet cytostatikabehandling vid bröstcancer.
Bilaga 1:7. Lista generiska namn och handelsnamn för antiemetika.
Bilaga 1:8. Exempel antiemetikariktlinjer: Cisplatin, 5-FU.
Bilaga 1:9. Exempel antiemetikariktlinjer: FEC75.
Bilaga 1:10. Exempel antiemetikariktlinjer: Karboplatin, paklitaxel.
Bilaga 1:11. Exempel antiemetikariktlinjer: Vinorelbin p.o.
Bilaga 1:12. Exempel antiemetikariktlinje: Vinorelbin i.v.
Bilaga 1:13. Patientinformation högemetogen cytostatikabehandling.
Bilaga 1:14. Exempel blankett för antiemetikaordination.
Bilaga 1:15. Lathund antiemetikaordination.
45
Bilaga 1:1.
Emetogen potential
enligt MASCC för
intravenösa cytostatika.
NFel!Fel!
Version nr
1
Bilaga 1:2.
Emetogen potential
enligt MASCC för per
orala cytostatika.
Gäller från
2009-10-01
MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer
www.mascc.org
Utarbetad av
Godkänd av
Sida
Antiemetikagruppen
Katarina Öhrling
1
Nivå
Preparat
Högemetogen
(> 90%)*
Cisplatin
Cyklofosfamid >1500 mg/m2
Dakarbazin
Karmustin >250 mg/m2
Mekloretamin
Streptozocin
Medelemetogen
(30-90%)
Cyklofosfamid <1500 mg/m2
Cytarabin >1 g/m2
Daunorubicin
Doxorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Ifosfamid
Irinotekan
Karboplatin
Oxaliplatin
Lågemetogen
(10-30%)
Bortezomib
Cetuximab
Cytarabin <100 mg/m2
Docetaxel
Etoposid
5-Fluorouracil
Gemcitabin
Metotrexat
Mitomycin
Mitoxantron
Paklitaxel
Panitumumab
Pegylerat doxorubicin
Pemetrexed
Temsirolimus
Topotekan
Trastuzumab
Minimalt emetogen
(<10%)
Bevacizumab
Bleomycin
Busulfan
Fludarabin
Kladribin
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbin
NFel!Fel!
Emetogen potential enligt MASCC för per orala
cytostatika
Antiemetika
Version nr
1
46
Emetogen potential enligt MASCC för
intravenösa cytostatika
Antiemetika
Gäller från
2009-10-01
MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer
www.mascc.org
Utarbetad av
Godkänd av
Sida
Antiemetikagruppen
Katarina Öhrling
1
Nivå
Preparat
Högmetogen
(>90%)
Prokarbazin
Medelemetogen
(30-90%)
Cyklofosfamid
Imatinib
Temozolamid
Vinorelbin
Lågemetogen
(10-30%)
Capecitabin
Etoposid
Everolimus
Fludarabin
Lapatinib
Lenalidomid
Sunitinib
Talidomid
Tegafur Uracil
Minimalt emetogen
(< 10%)
Erlotinib
Gefitinib
Hydroxikarbamid
Klorambucil
Melfalan
Metotrexat
Sorafenib
Tioguanin
Bilaga 1:3.
Illamåendedagbok
enligt SOAP.
Beh:
Persnr:
Namn:
Dagbok nr:
Illamående
Datum:
Tidpunkt:
Dag 1
Förmiddag
Kväll
Dag 2
Förmiddag
Kväll
Dag 3
Förmiddag
Kväll
Dag 4
Förmiddag
Kväll
Dag 5
Förmiddag
Kväll
Dag 6
Förmiddag
Kväll
Dag 7
Förmiddag
Kväll
Dag 8
Förmiddag
Kväll
Dag 9
Förmiddag
Kväll
Dag 10
Förmiddag
Kväll
Dag 11
Förmiddag
Kväll
Dag 12
Förmiddag
Kväll
Dag 13
Förmiddag
Kväll
Dag 14
Förmiddag
Kväll
Inget
Lätt
Måttligt
Karolinska Universitetssjukhuset
Kräkning
Uttalat
Ja
Nej
Förstoppning
Ja
Kommentar
Nej
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Bilaga 1:4.
Riskbedömningsmall
illamående vid
cytostatikabehandling
NFel!Fel!
Riskbedömning illamående
vid cytostatikabehandling
Version nr
1
Gäller från
2009-10-01
Riskbedömningsmall
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
RISKFAKTORER
Godkänd av
Katarina Öhrling
2 poäng:
Ålder:
Kön:
Alkoholöverkonsumtion*:
Tidigare upplevelser:
Sida
1
1 poäng:
o
o
yngre än 50 år
äldre än 50 år
o
o
Kvinna
Man
o
o
NEJ
JA
o
o
Graviditetsillamående
Inga
Åksjuka/Sjösjuka
Illamående vid narkos
Illamående vid cytostatika och/eller strålbehandling
Funktionellt status (WHO**):
Psykologiska faktorer:
Konkomittant radioterapi:
o
o
mer än 1
0-1
o
o
Ångest
Oro
Depression
Inga
o
o
JA
NEJ
HÖGRISK:
11-14 poäng
STANDARDRISK:
mindre än 11 poäng
________________________________________________________________________________
*
= Mer än vad som bedöms vara en skadlig högkonsumtion, vilket för en man är 210g alkohol/vecka
motsvarande 3 flaskor lättvin och en kvinna är 140g alkohol/vecka motsvarande 2 helflaskor lättvin.
**
WHO 0= Full aktivitet, symptomatisk, WHO 1=Klarar lätt arbete, WHO 2=Sängliggande mindre än
50%, WHO 3=Sängliggande mer än 50%.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
47
48
Gäller från
2009-09-01
Godkänd av
Karl-Mikael Kälkner
Bakgrund
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Sida
1
Prostatacancer
Mit (mitoxantron) eller Doc (docetaxel), som är lågemetogena, ges till män med
hormonrefraktär prostatacancer. Doc (docetaxel) kan även ges adjuvant. Antiemetika används
inte rutinmässigt för patienter som får Doc (docetaxel) eftersom de skall premedicinera med
betametason, 12 tabletter x 2, dagen före behandling, behandlingsdagen samt dagen efter
behandlingen för att förhindra överkänslighetsreaktioner och vätskeretention. Det är alltid
viktigt att fråga patienterna om de har tagit kortisontabletterna, och påminna dem om att
fullfölja ordinationen.
Cyk (cyklofosfamid) kan ges som singeldrog eller i kombination med methotrexate, Cyk+Met
vid hormonrefraktär prostatacancer. Såväl Cyk (cyklofosfamid) som Cyk+Met
(cyklofosfamid, methotrexate) ges peroralt och är lågemetogena. Vid behandling med
cyklofosfamid vid prostatacancer erhåller i allmänhet alla patienter även kortison
(Prednisolon), varför antiemetika ej brukar behövas.
Kombinationen AMF (doxorubicin, mitomycin, fluorouracil) är en medelemetogen regim som
kan ges vid metastaserad prostatacancer men används numera sällan.
Gem (gemcitabin), som är lågemetogent ges till patienter med avancerad eller metastaserad
urotelcellscancer.
Gemcitabin kan ge frossa och feber som biverkan varför patienter som behandlas med
gemcitabin skall premedicineras med betametason 4 mg i.v. Ytterligare kortison som
antiemetika behöver därför inte ges till dessa patienter.
För patienter med urotelcellscancer och nedsatt njurfunktion används ibland karboplatin i
kombination med gemcitabin istället för cisplatin; GemKar (gemcitabin, karboplatin) som är
medelemetogen.
GemCis (gemcitabin, cisplatin) är en högemetogen cytostatikaterapi och ges vid
urinblåsecancer, preoperativt eller vid metastaserad sjukdom. Tänk på att patienten kan
behöva en urinkateter under behandlingsdagen p.g.a. stora urinmängder. Dag 8 och 15 ges
endast gemcitabin, som är lågemetogent.
Urotelcellscancer (Njurbäcken-, uretär- och urinblåsecancer)
Njurcancer
Vid njurcancer är temsirolimus (Torisel) ett nytt läkemedel som hämmar mTOR. Enligt
produktbeskrivningen drabbas mer än 30% av patienterna som behandlas med temsirolimus
(Torisel) av illamående och preparatet borde därmed klassificeras som medelemetogent. Vår
kliniska erfarenhet talar för att de njurcancerpatienter som får temsirolimus inte alls har några
problem med illamående, varför vi i våra riklinjer betraktar detta preparat som minimalt
emetogent.
Urologisk cancer är tumörsjukdomar i de uro-genitala organen såsom njure, njurbäcken,
uretärer, urinblåsa, penis, prostata och testikel.
Version nr
1
Antiemetika
Urologisk cancer
NFel!Fel!
Gäller från
2009-09-01
Godkänd av
Karl-Mikael Kälkner
Bakgrund
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Sida
2
Cisplatinbaserad kemoterapi ger ett uttalat akut illamående inom 24 timmar, med en topp efter
6-8 timmar. Det akuta illamåendet återföljs av ett fördröjt illamående som klingar av efter c:a
5-6 dagar (2). Fördröjt illamående förhindras bäst genom att förebygga det akuta illamåendet.
Vid högemetogen cytostatikabehandling är 5HT-3 receptorblockerare i kombination med
betametason ett förstahandsval mot det akuta illamåendet (3-6). Palonosetron är en andra
generationens 5HT3-receptorantagonist som godkändes i Europa 2006. Palonosetron finns
endast i en intravenös beredningsform och har en bättre bindningsaffinitet och längre
halveringstid än övriga 5-HT3-receptorantagonister. Palonosetron kan bli ett alternativ för
patienter som erhåller cisplatin i flera dagar efter varandra såsom vid testikelcancer, men bör
då ges med upprepad dosering (7). För närvarande är palonosetron inte godkänt för upprepad
dosering i Sverige men har prövats till enstaka patienter med god klinisk effekt. Enligt ett
beslut vid det senaste internationella konsensusmötet krävs ytterligare jämförbara studier med
palonosetron i kombination med kortison för att utvärdera dess effekt (8). Numera finns även
aprepitant som bör övervägas vid cisplatinbaserade regimer till högriskpatienter för att minska
risken för utvecklandet av ett fördröjt illamående (9-11). Vid behandling med cisplatin är
uppvätskning ett krav men patienten måste också förstå vikten av ett rikligt vätskeintag.
Vätskebalansen kontrolleras regelbundet eftersom dehydrering ökar risken för såväl allvarliga
Testikelcancer
Ålder är en individuell riskfaktor där yngre patienter (yngre än 50 år) har lättare att drabbas av
illamående än äldre. Patienter som drabbas av testikelcancer är ofta mycket unga, och
behandlingen så gott som alltid kurativ, så denna riskfaktor är för denna patientgrupp därför
viktig att beakta. En av hörnstenarna i cytostatikabehandlingen av testikelcancer är cisplatin
som ges i olika kombinationer. BEP-kurer (bleomycin, etoposid och cisplatin) ges adjuvant
samt till patienter med metastaserande icke-seminomatös testikelcancer och eventuellt med
tillägg av ifosfamid, BEP-IF, alternativt PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) vid
behandlingssvikt. Kuren ges utan bleomycin EP (etoposid, cisplatin) till patienter med
metastaserat seminom. Alla dessa cisplatinbaserade regimer är högemetogena.
TIP (paklitaxel, ifosfamid, cisplatin) som ges som salvagebehandling vid testikelcancer är
också högemetogen.Vid paklitaxel som ges Dag 1 i denna kur ges kortison (betametason) 12
mg i.v som allergiprofylax, varför ytterligare kortison som antiemetika inte behöver ges denna
dag.
Cisplatin är högemetogent och i kombination med andra cytostatika ger det en ännu högre
grad av emetogenicitet (1). Blemomycin som ingår som en del i BEP-kuren (Dag 1, 5, och 15)
är minimalt emetogent och kräver normalt ingen antiemetikaprofylax.
Karbo testis (karboplatin), som är medelemetogent, används som adjuvantbehandling vid
lokaliserad testikelcancer av typen seminom och ges bara en gång.
IriOxa (irinotekan, oxaliplatin) är en ny regim som används vid recidiverande testikelcancer
och anses vara medelemetogen. Noteras bör att dessa patienter tidigare ofta har fått flera olika
cytostatikabehandlingar,vilket innebär en högre risk att må illa p.g.a. betingning. En noggrann
illamåendeanamnes är därför särskilt viktig för denna patientgrupp.
Peniscancer
BMC (bleomycin, metotrexat, lomustin/CCNU) är en lågemetogen regim som används vid
metastaserande peniscancer.
Version nr
1
Antiemetika
Urologisk cancer
NFel!Fel!
Gäller från
2009-09-01
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Karl-Mikael Kälkner
Bakgrund
Sida
3
Referenser:
1. Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer
chemotherapy, J. Clin Oncol, 15:103-109, 1997
2. Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapy-induced nausea and
vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy, Drugs, 55(2):173-189, 1998
3. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and
nausea following high-emetic-risk chemotherapy. Support Care Cancer 13:85-96, 2005
4. Herrstedt J, Koeller JM, Roila F. Acute emesis: moderately emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer
13:97-103-2005
5. Gandara D, Roila F, Warr D, et al. Consensus proposal for 5-HT3 antagonists in the prevention of acute
emesis related to highly emetogenic chemotherapy: Dose, schedule, and route of administration, Support Care
Cancer, 6:237-243, 1998
6. Hesketh PJ. Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute chemotherapyinduced nausea and vomiting, Cancer Invest, 18(2):163-173, 2000
7. Brames MJ, Roth BJ, Dreicer R, et al. Palonosetron (PALO) + dexamethasone (DEX) for prevention of
chemotherapy (CT)-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving multiple-day cisplatin CT for
germ cell cancer. J. Clin Oncol, Vol 24, No:18, 2006.
8. The antiemetic subcommittee of the multinational association of supportive care in cancer (MASCC).
Prevention of chemotherapy – and radiotherapy induced emesis: Results of the 2004 Perugia international
antiemetic consensus conference, Ann. Oncol, Jan:17(1):20-28, 2006
9. Campos D, Rodrigues-Pereira J, Reinhardt RR, et al. Prevention of cisplatin-induced emesis by the oral
neurokinin-1 antagonist, MK-869, in combination with granisetron and dexamethasone alone. J Clin Oncol, Vol
19, No 6 (March 15): 1759-1767, 2001
10. Poli-Bigelli S, Rodrigues Pereira J, Carides AD, et al. Addition of the neurokinin-1 receptorantagonist
Aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting.
Cancer, June 15, Vol 97, No:12, 2003
11. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for prevention of
chemotherapy-induced nausea and vomiting: A multinational randomized double-blind, placebo controlled trial
in patients receiving high-dose cisplatin-the aprepitant protocol 052 study group. J Clin Oncol, Vol 21, No 22
(Nov 15), 4112-4119, 2003
12. Ljutic D, Perkovic D, Rumboldt Z, Bagatin J, Hozo I, Pivac N. Comparison of ondansetron with
metoclopramide in the symtomatic relief of uremia-induced nausea and vomiting, Kidney Blood Press Res.
25(1):61-64, 2002
13. Palmer R. Efficacy and safety of granisetron in two special patient populations: children and adults with
impaired hepatic function. Semin Oncol. Jun;21(3Suppl 5):22-25, 1994
14. Bruera E, Cata Z, Hooper R et al. Chronic nausea and anorexia in advanced cancer patients, a possible role
for autonomic dysfunction. J Pain Symptom Manage 2:19-21, 1987
Avancerad urologisk cancer
Palliativ lågemetogen cytostatika kan ge ett besvärande illamående beroende på patientens
nedsatta allmäntillstånd. Patienter som behandlas palliativt kan även må illa av andra orsaker
än given kemoterapi.
Om patienten har metabola rubbningar t.ex uremi, har ondansetron visat sig ha en bättre effekt
än metoklopramid (12). Vid nedsatt leverfunktion som vanligtvis ger illamående, kan
granisetron prövas (13). En avancerad urologisk cancer ger ofta upphov till hyperkalcemi med
illamående och kräkningar som följd. Här är behandlingen fokuserad på hyperkalcemin där
uppvätskning och bisfosfonater utgör hörnstenarna. Psykologiska faktorer, smärta och
läkemedel kan också utlösa illamående.Vid en avancerad urologisk cancersjukdom måste
därför indikationen för antiemetikabehandling ständigt omprövas (14).
njurskador som illamående och kräkningar. Det är också viktigt att patienten är väl
informerad och att en lugn och trygg vårdmiljö skapas.
Version nr
1
Antiemetika
Urologisk cancer
NFel!Fel!
Bilaga 1:5.
Bakgrund: Antiemetika
vid urologisk cancer.
Bilaga 1:6.
Tabell emetogenicitet
cytostatikabehandling
vid bröstcancer.
NFel!Fel!
Antiemetika Bröstcancer
Version nr
1
Gäller från
2009-06-10
Tabell emetogenicitet
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Katarina Öhrling
Sida
1
Emetogenicitet
Cytostatikakur
Generiska namn
Regim
nr:
B37
Hög
Cis
cisplatin
Hög
Dosesk FEC
fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid
B10
Hög
FEC 100
fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid
B6
Medel
AC 60
doxorubicin, cyklofosfamid
B33
Medel
Adj klassisk CMF
cyklofosfamid p.o., metotrexat, fluorouracil
B19a
Medel
Adj klassisk CMF
cyklofosfamid i.v, metotrexat, fluorouracil
B19b
Medel
CMF
cyklofosfamid, metotrexat, fluorouracil
B20
Medel
Doc+Kar 3v
docetaxel, karboplatin
B38
Medel
Doc+Kar+Trast 3v
docetaxel, karboplatin, trastuzumab
B34
Medel
EC 60
epirubicin, cyklofosfamid
B32
Medel
Epi+Doc
epirubicin, docetaxel
B13
Medel
Epi+Pac
epirubicin, paklitaxel
B14
Medel
FEC 75
fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid
B2
Medel
FEC 60
fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid
B1
Medel
Gem+Kar
gemcitabin, karboplatin
B23
Medel
Vin po
vinorelbin
B17
Medel
TAC
docetaxel, doxorubicin, cyklofosfamid
B11
Låg
Bevac+Pac 1v
bevacizumab, paklitaxel
B 39
Låg
Cap
capecitabin
B24
Låg
Cap+Trast 3v
capecitabin, trastuzumab
B27
Medel
Cyk po+Met po
cyklofosfamid, metotrexat
B28
Låg
Doc 3v
docetaxel
B4
Låg
Doc 1v
docetaxel
B5
Låg
Doc 3v+Trast 3v
docetaxel, trastuzumab
B15
Låg
Doc 1v+Trast 3v
docetaxel, trastuzumab
B31
Låg
Doc+Cap
docetaxel, capecitabin
B25
Låg
Epi
epirubicin
B3
Låg
Gem
gemcitabin
B21
Låg
Gem+Pac
gemcitabin, paklitaxel
B22
Låg
Pac 3v
paklitaxel
B12
Låg
Pac 1v
paklitaxel
B7
Låg
Pac 1v+Trast 3v
paklitaxel, trastuzumab
B30
Låg
peg-Dox
liposomalt doxorubicin
B29
Låg
peg-Dox+Trast
liposomalt doxorubicin, trastuzumab
B36
Låg
Vin iv+Cap
vinorelbin, capecitabin
B26
Låg
Vin iv
vinorelbin
B16
Låg
Vin iv+Trast 3v
vinorelbin, trastuzumab
B18
Minimal
Trast 3v
trastuzumab
B8
Minimal
Trast 3v
trastuzumab
B9
Minimal
Bevac 1v
bevacizumab
B35
49
NFel!Fel!
Bilaga 1:7.
Lista generiska namn
och handelsnamn för
läkemedel som används som
antiemetika.
Lista generiska namn och handelsnamn
Antiemetika
Version nr
1
Gäller från
2009-06-10
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Generiska namn
alprazolam
alimemazin
aprepitant
betametason
butylskopolamin
dexametason
diazepam
dimenhydrinat
droperidol
glykopyrron
granisetron
haloperidol
levomepromazin
lorazepam
metoklopramid
midazolam
oktreotid
olanzapin
ondansetron
oxazepam
palonosetron
prometazin
prokloperazin
propofol
risperidon
skopolamin
tietylperazin
tropisetron
Bilaga 1:8.
Exempel
antiemetikariktlinjer:
Cisplatin, 5Fluorouracil.
Godkänd av
Katarina Öhrling
Sida
1
Handelsnamn
Xanor®
Theralen®
Emend®
Betapred®
Buscopan®
Decadron®
Stesolid®
Amosyt®
Dridol®
Robinul®
Kytril®
Haldol®
Nozinan®
Temesta®
Primperan®
Dormicum®
Sandostatin®
Zyprexa®
Zofran®, Ondansetron®
Sobril®
Aloxi®
Lergigan®
Stemetil®
Diprivan®
Risperdal®
Scopoderm®
Torecan®
Navoban®
NFel!Fel!
Emetogenicitet: Hög
Cis+Flu (Bax)
cisplatin (Dag 1), fluorouracil (Baxter Dag
1-5)
Regim nr
Version nr Gäller från
Utarbetad av
2
2010-10-01
Antiemetikagruppen
HOH 2
Godkänd av
Signe Friesland
Sida
1
Standardpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mgx1 i.v.
eller tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: betametason 8 mg i.v.
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 3-4:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 5:
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
*
=äldre patient
Dag 1-2:
Högriskpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mgx1 i.v.
eller tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: betametason 12 mg i.v.
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt.
Dag 3-5:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
*
=äldre patient
Dag 1-2:
Om Högriskprotokollet inte fungerar
I första hand:
Dag 1:
I andra hand:
Dag 1:
I tredje hand:
Dag 2-3:
Dag 1:
OBS!
Höj dosen 5-HT3 rec. antagonist: ondansetron till
32 mg i.v.
Höj dosen Kortison: betametason till 20 mg i.v.
Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg
p.o.
Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p.
Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg
i.v.
P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av
NK1-rec. antagonisten aprepitant!
Vid behov kan följande alternativ prövas:
Se separat dokument Antiemetika vid behov.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
50
NFel!Fel!
FEC 75
Emetogenicitet: Medel
fluorouracil, (Dag 1), epirubicin (Dag 1),
cyklofosfamid (Dag 1)
Regim nr
Version nr Gäller från
1
2009-05-01
B2
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Marianne Iiristo
Sida
1
Bilaga 1:9.
Exempel antiemetikariktlinjer: FEC75.
Standardpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mg i.v. eller
tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: betametason 8 mg i.v.
Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 2:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o.
eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 3:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 4-5:
Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
*
=äldre patient
Dag 1:
Högriskpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mg i.v.
eller tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: betametason 12 mg i.v.
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt.
Dag 2-3:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1
p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 4:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 5:
Benzamid: metoklopramid 10mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
*
=äldre patient
Dag 1:
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
I första hand:
Dag 1:
I andra hand:
Dag 1:
I tredje hand:
Dag 2-3:
Dag 1:
OBS!
Höj dosen 5-HT3 rec. antagonist: ondansetron till
32 mg i.v.
Höj dosen Kortison: betametason till 20 mg i.v.
Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg
p.o.
Lägg till NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p.o.
Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg
i.v.
P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av
NK1-rec. antagonisten aprepitant!
Vid behov kan även följande alternativ prövas:
Se separat dokument Antiemetika vid behov.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
NFel!Fel!
KarPak
Emetogenicitet: Medel
karboplatin (Dag 1), paklitaxel (Dag1)
Regim nr
Version nr Gäller från
1
2009-10-01
Gyn 1A+B
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Elisabeth Åvall
Sida
1
Bilaga 1:10.
Exempel
antiemetikariktlinjer:
Karboplatin, paklitaxel.
Standardpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 8 mg i.v.
eller tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: Ges som profylax enligt cytostatikaregim.
Benzamid: : metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 2:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg x1 p.o.
eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 3:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Dag 4-5:
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
*
=äldre patient
Dag 1:
Högriskpatient:
5-HT3 rec. antagonist: granisetron 3 mg x1 i.v. eller ondansetron 16 mg i.v.
eller tropisetron 5 mg x1 i.v.
Kortison: Ges som profylax enligt cytostatikaregim.
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt.
Dag 2:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1
p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 3:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1-2x1
p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 4:
Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
Dag 5:
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3 rektalt.
*
=äldre patient
Dag 1:
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
Dag 1:
Byt 5-HT3 rec.antagonist till palonosetron 0.25 mg
i.v.
Dag 5:
Lägg till Kortison: betametason 4*-8 mg x1 p.o.
I andra hand:
Dag 1:
NK1-rec. antagonist: aprepitant 125 mg p.o.
Dag 2-3:
NK1-rec. antagonist: aprepitant 80 mg p.o.
OBS!
P.g.a. interaktioner skall kortisondosen sänkas med 40-50% vid tillägg av
NK1-rec. antagonisten aprepitant!
I första hand:
Vid behov kan även följande alternativ prövas:
Se separat dokument Antiemetika vid behov.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
51
Bilaga 1:11.
Exempel antiemetikariktlinjer: Vinorelbin
p.o.
NFel!Fel!
Vin p.o.
Emetogenicitet: Medel
vinorelbin (Dag 1, 8, 15)
Regim nr
Version nr Gäller från
1
2008-10-06
B 17
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Marianne Iiristo
Sida
1
Standardpatient:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron
8 mg x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 4 mg p.o.
Dag 1, 8, 15:
Högriskpatient:
Dag 1, 8, 15:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron
8 mg 1-2x1 p.o. eller tropisetron 5 mg x1 p.o.
Kortison: betametason 8 mg p.o.
Dag 2-5:
Dag 9-12:
Dag 16-19:
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x3 p.o. eller 20 mg x3
rektalt
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
I första hand:
Dag 2, 9, 16:
Lägg till Kortison: betametason 4*-8
mg x1 p.o.
I andra hand:
Dag 2, 9, 16:
Lägg till 5-HT3 rec.antagonist:
granisetron 2 mg x1 p.o. eller
ondansetron 8 mg x1 p.o. eller
tropisetron 5 mg x1 p.o.
*
=äldre patient
Vid behov kan även följande alternativ prövas:
Se separat dokument Antiemetika vid behov.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Bilaga 1:12.
Exempel antiemetikariktlinjer: Vinorelbin i.v.
NFel!Fel!
Emetogenicitet: Låg
Vin i.v.
vinorelbin (Dag 1, 8)
Regim nr
Version nr
1
B 16
Gäller från
2009-05-01
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Marianne Iiristo
Sida
1
Standardpatient:
Dag 1, 8:
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt.
Kortison: betametason 4 mg x1 i.v.
Högriskpatient:
Dag 1, 8:
Benzamid: metoklopramid 10-20 mg x1-3 i.v. eller 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20
mg x1-3 rektalt.
Kortison: betametason 8 mg x1 i.v.
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
I första hand:
Dag 1, 8:
Lägg till 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 3 mg x1
i.v. eller ondansetron 8 mg x1 i.v. eller tropisetron 5
mg x1 i.v.
I andra hand:
Dag 2-5:
Dag 9-12:
Lägg till Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3
p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Vid behov kan även följande alternativ prövas:
Se separat dokument Antiemetika vid behov.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
52
NFel!Fel!
Patientinformation
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Antiemetika Högemetogen kemoterapi
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Katarina Öhrling
Sida
1
Bilaga 1:13.
Patientinformation
högemetogen
cytostatikabehandling.
Varför skall jag ta mediciner mot illamående efter avslutad cytostatikabehandling?
x
x
x
x
Innan cytostatikabehandlingen fick du läkemedel mot illamående, Ondansetron/Zofran/
Kytril/Navoban och Betapred. Dessa läkemedel gavs intravenöst (direkt i blodet) eller i
tablettform.
När cytostatikabehandlingen är avslutad är det viktigt att fortsätta med
Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban och Betapred. Ett snabbt avbrott i medicineringen
kan nämligen leda till ett ökat illamående.
Om du trots Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban och Betapred skulle må illa eller kräkas
kan kapsel Emend läggas till.
Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban kan för vissa patienter ersättas av ett nytt läkemedel
av samma typ, Aloxi, men detta ges enbart intravenöst (direkt i blodet) och har effekt i 3
dagar.
Hur skall jag ta medicinerna mot illamående när jag kommer hem?
x
x
x
x
Ta tablett Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban på morgonen enligt ordination efter
cyostatikabehandlingen. Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban har bäst effekt upp till 2
dagar efter avslutad cytostatikabehandling. Har du fått Aloxi behöver du inte ta tabletter
hemma.
Ta tablett eller stolpiller Primperan tre gånger dagligen före måltid enligt ordination efter
avslutad cytostatikabehandling. Du kan även ta extra Primperan vid behov om du skulle
känna dig illamående, (maxdosen av Primperan är 60 mg/dygn).
Betapred är ett kortisonpreparat som skall tas enligt ett särskilt schema.
Kapsel Emend 80 mg tas i totalt 3 dagar i samband med cytostatikakuren. Vid behandling
med Emend kan kortisondosen sänkas.
Har medicinerna mot illamående några biverkningar?
x
x
x
x
Ondansetron/Zofran/ Kytril/Navoban/Aloxi ger ofta förstoppning. Drick mycket vätska
för att förebygga trög mage.Ta laxermedel som har skrivits ut av din läkare t.ex.
Laktulos/Laktipex, Movicol eller Laxoberal/Cilaxoral droppar.
Primperan kan ibland framförallt hos yngre patienter ge rastlöshet, myrkrypningar,
muskelkramper och ångest. Dessa biverkningar är mycket ovanliga men är viktiga att
känna till. Vid oklara symptom kontakta ansvarig sjuksköterska eller läkare.
Kortison kan ge ansiktsrodnad. Dessutom är det vanligt att kortsion ger sömnsvårigheter.
Dessa biverkningar försvinner helt när du slutar med kortison. Ibland kan kortison ge
problem med sura uppstötningar, som kan behandlas med läkemedel som t.ex. Andapsin,
Zantac, Omeprazol, Losec, Nexium, Pantoloc eller Lanzo.
Emend är ett nytt läkemedel som kan ge hicka. Om du skulle få andra oklara symptom
efter att du har tagit Emend skall du kontakta ansvarig sjuksköterska eller läkare.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
MINA LÄKEMEDEL MOT ILLAMÅENDE VID CYTOSTATIKABEHANDLING
ONDANSETRON vid cytostatikabehandlingen (Tablett Ondansetron 8 mg)
Tabletten är förebyggande mot illamående och kräkningar och skall tas på morgonen.
Dag 1:
Dag 2:
Dag 3:
Bilaga 1:14.
Exempel blankett för
antiemetikaordination.
Datum:
____________
____________
____________
EMEND vid cytostatikabehandlingen (Kapsel Emend 125 mg samt 80 mg)
Behandlingen med Emend skall pågå i 3 dagar vid cytostatikabehandlingen.
Kapseln är förebyggande mot illamående och kräkningar och skall tas på morgonen.
Dag 1:
Dag 2:
Dag 3:
Datum:
_____________
_____________
_____________
KORTISON vid cytostatikabehandlingen (Tablett Betapred 0.5 mg)
Detta schema skall påbörjas vid cytostatikabehandling.
Tabletterna skall lösas upp i ett glas vatten och tas kl: 8 och ibland även kl: 14.
Dag 1:
Dag 2:
Dag 3:
Dag 4:
Dag 5:
Datum:
____________
____________
____________
____________
____________
Antal tabletter kl:8:
_____________
_____________
______________
_____________
_____________
Antal tabletter kl:14
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
PRIMPERAN vid cytostatikabehandling
(Tablett Primperan 10 mg eller suppositor Primperan 20 mg)
Primperan förebygger också illamående och kräkningar.
Ta tablett Primperan 10 mg eller stolpiller Primperan 20 mg 3 ggr dagligen före måltid enligt ordination vid
cytostatikabehandlingen. Du kan även ta Primperan vid behov! (OBS! TOTAL dos max 60 mg/dygn).
Dag 1:
Dag 2:
Dag 3:
Dag 4:
Dag 5:
Datum:
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
LÄKEMEDEL MOT FÖRSTOPPNING-Laxermedel
(Dospulver Movicol, Laktipex och Cilaxoral/Laxoberaldroppar 7.5 mg/ml)
Ondansetron kan ge förstoppning vilket i sin tur kan leda till illamående. Ta dospulver Movicol/Laktipex på
morgonen och 5-10 droppar Cilaxoral/Laxoberal till kvällen tills magen har kommit igång.
Dag 1:
Dag 2:
Dag 3:
Dag 4:
Datum:
_____________
_____________
_____________
_____________
OBS! Dag 1 är den dag då cytostatikabehandlingen påbörjas!
53
54
LATHUND ANTIEMETIKAORDINATION
Genom att analysera dagböcker från flera patienter får vi ett värdefullt underlag för att i
framtiden bättre kunna förebygga illamående och kräkningar.
För att få en så bra bild som möjligt skall dagboken fyllas i på förmiddagen och kvällen vid
samma tidpunkt i 14 dagar efter de tre första cytostatikabehandlingarna. Även om patienten inte
har några besvär av illamående och kräkningar är det viktigt att dagboken fylls i varje dag.
Uppgifterna i dagböckerna kommer att lagras i en databas, där fullständig sekretess råder enligt
patientuppgiftslagen (PUL).
Det har visat sig att en dagbok som fylls i 14 dagar efter en given cytostatikabehandling är det
bästa sättet att utvärdera illamående och kräkningar. Uppgifterna som patienten fyller i
dagboken i samband med sin första behandling, kommer att användas av ansvarig sjuksköterska
och läkare som underlag inför fortsatta ordinationer av läkemedel mot illamående och
kräkningar.
3. Illamåendedagbok:
Om den cytostatikaregim som planeras är högemetogen d.v.s. mer än 90% av patienterna
drabbas av illamående och kräkningar om inte antiemetika ges skall patienten fylla i en
illamåendedagbok som återfinns på inuti under rubriken Illamåendedagbok.
2. Emetogen potential:
Cytostatika har olika benägenhet, s.k. emetogen potential, att framkalla illamående
och kräkningar. Det är därför viktigt att basera valet av antiemetika på den emetogena
potentialen: Emetogen potential enligt MASCC i.v. cytostatika samt p.o. cytostatika.
Vilken emetogen potential har den planerade cytostatikaregimen?
Se även Tabell över emetogenicitet för respektive sektion på inuti.
1. Bakgrund:
En detaljerad beskrivning av antiemetikaprofylax och -behandling vid
kemoterapi för respektive sektion finns på inuti under rubriken Bakgrund. Bland dokumenten
under rubriken antiemetika återfinns också länkar till de senaste versionerna av de
internationella antiemetikariktlinjerna från MASCC (Multinational Association of Supportive
Care in Cancer) , ASCO (American Society of Clinical Oncology) och ESMO (European
Society of Medical Oncology).
Denna LATHUND är framtaget av Antiemetikagruppen på den Onkologiska kliniken för att
underlätta ordination av antiemetika i samband med införandet av de NYA riktlinjerna för
antiemetikaprofylax och behandling vid kemoterapi. Eftersom vi i antiemetikariktlinjerna har valt
att använda generiska namn på alla läkemedel har vi sammanställt en Lista generiska namn och
handelsnamn som finns på inuti som vi hoppas kan vara ett hjälpmedel.
2010-10-01
Katarina Öhrling, Susanne Carlsson
Bennet, Christel Hedman, Karin Jontell,
Mirjam Forsgren, Louise Tibell, Ylva
Dahlin, Helena Lundgren
Ansvariga
Ordination av ANTIEMETIKA
Angående
Onkologiska kliniken, Solna
8. Betingat illamående:
Betingat illamående (illamående av psykologisk genes) är svårbehandlat när det väl har uppstått.
Patienten är bäst hjälpt av att akut och fördröjt illamående undviks genom en optimal
antiemetikaterapi vid första cytostatikabehandlingen. Betingat illamående kan behandlas av
7. Patientinformation:
Ge patienten en noggrann muntlig information om de antiemetika som ordinerats enligt nedan.
Om patienten önskar skriftlig information återfinns den under rubriken Patientinformation
antiemetika. Önskar patienten en utförligare information hänvisas till särskild broschyr.
6. Antiemetikaordination:
Innan cytostatikabehandlingen inleds skall patienten få en skriftlig ordination av antiemetika på
en särskild ordinationsblankett. Här anges även andra läkemedel som patienten skall ta vid
behov efter cystostatikabehandlingen.
Blanketten för läkemedelsordination återfinns under respektive sektion på inuti under rubriken
Blankett för läkemedelsordination.
OBS! Om det finns fel i riktlinjerna eller om det är någon riktlinje som inte fungerar optimalt
skall den som noterar detta per omgående skicka ett förslag på förändring till
antiemetikagruppen (se nedan). Antiemetikagruppen kommer därefter att diskutera detta och
fatta ett beslut om ändring i originaldokumentet efter diskussion med läkemedelsansvarig läkare
på kliniken; Ann-Marie Billgren.
Om en revidering av antiemetikaordinationen enligt högsriskprotokollet inte hjälper finns i
riktlinjerna åtgärdsförslag som skall utföras stegvis d.v.s. i första hand respektive i andra hand.
Innan ordinationen av antiemetika görs skall riskbedömning vara utförd enligt punkt 4.
Vissa patienter kommer redan från början att klassas som högriskpatienter med anledning av
individuella riskfaktorer vid utförd riskbedömning. Andra patienter kommer vid granskning av
illamåendedagboken alternativt vid illamåendeanamnes efter första kuren att betraktas som
högriskpatienter och skall då ha en reviderad antiemetikaordination inför nästa kur.
5. Riktlinjer:
Riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling återfinns i respektive regimprotokoll för
cytostatikabehandling alternativt under rubriken Riktlinjer för antiemetika vid kemoterapi på
inuti.
Om riskbedömningen utförts av en sjuksköterska skall den godkännas av ansvarig läkare.
Om patienten bedöms ha en hög risk att utveckla illamående och kräkningar skall illamåendedagbok användas enligt punkt 3.
Riskbedömningen utförs av läkare eller mottagningssköterska med hjälp formuläret.
Riskbedömningen skall ske i samband med första läkar- eller sjuksköterskebesöket.
genom att patienten svarar på de sex frågor om individuella riskfaktorer som finns i
formuläret. För varje svar får patienten 2 alternativt 1 poäng. Patienten bedöms utifrån
det totala antalet poäng ha en hög risk (totalt 10-12 poäng) alternativt en standardrisk (mindre
än 10 poäng) att utveckla illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling.
4. Riskbedömning:
Inför start av cytostatikabehandling samt vid byte av cytostatikaregim skall en riskbedömning
göras av patientens individuella risk att drabbas av illamående och kräkningar i samband med
cytostatikabehandlingen.
Se Balgrund Riskbedömning samt Riskbedömningsmall på inuti.
En särskild broschyr om akupunktur som antiemetikaprofylax har tagits fram och finns på inuti
under rubriken Komplementära metoder.
Remiss skall skickas till sjukgymnast på ORC (Ylva Dahlin och Helena Lundgren) som
bedömer om indikation för akupunktur föreligger.
Indikationer
• Illamående och kräkningar vid kemo- och radioterapi trots en adekvat farmakologisk
behandling
• Betingat illamående
• Långvarigt, svårbehandlat illamående
• Profylax vid cytostatikainducerat illamående
Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom en nålstimulering av en punkt belägen
ventralt på underarmen (PC6). Behandlingstid 5-10 min, med 1-3 stimuleringar då nålen roteras
och sensorisk stimulans erhålls. Syftet är att få fram en speciell ”nålkänsla” =deqi
9. Akupunktur:
Akupunkturbehandling kan prövas som komplement till farmakologisk antiemetikabehandling.
Bensodiazepiner som kan prövas vid betingat illamående: alprazolam 0.25-0.50 mg x1-3
p.o., diazepam 2-10 mg x1-3 p.o., lorazepam 0.5-1 mg x1-3 p.o., oxazepam 5-10 mg x1-3 p.o.
kognitiva terapeuter. Bensodiazepiner i samband med cytostatikabehandlingen anses också
kunna förhindra uppkomsten av en betingning. Patienter med mycket oro och ångest anses ha en
större risk att utveckla ett betingat illamående.
Bensodiazepiner kan med fördel ges redan på kvällen innan start av cytostatikabehandlingen
alternativt på morgonen den första behandlingsdagen. Patienten bör sedan fortsätta med vald
bensodiazepin morgon och kväll under hela cytostatikabehandlingen.
Bilaga 1:15. LATHUND
Antiemetika
2. Antiemetikaprofylax och
behandling vid radioterapi
2.1
Bakgrund
2.1.1 Förekomst av radioterapiinducerat illamående och
kräkningar
Illamående och kräkningar anses inte vara lika vanligt vid radioterapi som vid
kemoterapi [1]. I en review artikel framkommer att 40 till 80% av alla patienter
som strålbehandlas upplever illamående [2]. Enligt två italienska multicenterstudier, av The Italian Group for Antiemetic Research (IGARR), anses illamående och kräkningar förekomma hos ca 40% av de patienter som strålbehandlas
och hos ca 70% av dem som strålbehandlas mot buken [3,4]. I en nyligen publicerad studie fann man att en tredjedel av patienterna som besvärades av illamående och kräkningar vid radioterapi hade önskat ytterligare antiemetika [5]. Detta
talar för att vårdpersonal underskattar strålinducerat illamående och kräkningar,
vilket även har bekräftats i andra studier [3,6,7].
De flesta patienter som får radioterapi mot buken drabbas av illamående och
kräkningar. Eftersom strålbehandlingen ofta pågår under 4-7 veckor kan dessa
symtom kvarstå under en mycket lång period [6,8]. En längre tids illamående
och kräkningar som inte behandlas adekvat kan leda till dehydrering, elektrolytstörningar och malnutrition, en försämring av patienternas livskvalitet och kan
ibland kräva sjukhusinläggning [9,10]. Illamående och kräkningar är några av de
mest besvärande biverkningarna av strålbehandling och kan förhindra att behandlingen genomförs som planerat [11]. Ett avbrott i en kurativt syftande strålbehandling kan medföra en försämrad tumörkontroll [6,8,10].
Radioterapiinducerat illamående och kräkningar uppträder i regel inom 24
timmar. Huruvida ett fördröjt illamående (efter 24 timmar) förekommer i samband med strålbehandling är ännu inte fullständigt klarlagt. En studie av IGARR
visade att mediantiden till uppkomst av illamående var tre dagar och
mediandurationen tio dagar [4]. Det är ännu oklart vilka mekanismer som styr
utvecklandet av illamående och kräkningar vid radioterapi men studier talar för
att serotoninfrisättningen är involverad [12]. Troligtvis förekommer även en påverkan på neurokininreceptorn typ 1 (NK1) via substans-P [13].
Genom en förbättrad behandlingsteknik, med ökad precision och lägre doser
per fraktion, inkluderas mindre volymer av frisk vävnad i behandlingsområdet,
vilket gör att förekomsten av strålbehandlingsinducerat illamående och kräkninar
minskar. I många fall måste fortfarande stora volymer strålbehandlas och det är
därför viktigt att kunna behandla illamåendet och kräkningar på ett adekvat sätt
[11].
En allt vanligare behandlingsmetod vid ett flertal cancerdiagnoser är en kombination av strålbehandling och kemoterapi s.k. konkomitant radiokemoterapi
som medför en ökad akut toxicitet och ökad risk för illamående och kräkningar
[6,8].
55
2.1.2 Riskfaktorer för illamående och kräkning vid
radioterapi
Graden av emetogenicitet, d.v.s. risken att utveckla illamående och kräkning, vid
strålterapi är relaterad till såväl strålbehandlingen som patientens individuella
riskfaktorer.
Strålbehandlingsrelaterade riskfaktorer
Strålbehandlingsrelaterade riskfaktorer är dos per fraktion och total dos,
fraktioneringsmönster, den strålbehandlade volymen, vilken del av kroppen som
strålbehandlas, patientens position, samt strålteknik och energinivå (Tabell 2:1)
[14].
Tabell 2:1.
Strålbehandlingsrelaterade riskfaktorer.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dos per fraktion
Total dos
Fraktioneringsmönster
Strålbehandlad volym
Vilken kroppsdel som strålbehandlas
Patientens position
Strålteknik
Energinivå
Enligt två observationsstudier är de mest signifikanta strålbehandlingsrelaterade
riskfaktorerna för illamående: 1) vilken del av kroppen som strålbehandlas (övre
buk) och 2) storleken på det strålbehandlade området, fältstorleken, (>400cm²)
[3,4]. Enligt Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)
och European Society of Medical Oncology (ESMO) skall emetogenicitet vid
radioterapi bedömas utifrån vilken del av kroppen som behandlas (Tabell 2:2) [7].
Tabell 2:2.
Emetogenicitet vid
radioterapi i fyra nivåer
enligt MASCC (procentuell risk för illamående
och kräkningar när
ingen antiemetikaprofylax ges).
Risknivå
Strålfält
Högemetogen (>90%)
Medelemetogen (30-90%)
Lågemetogen (10-30%)
Minimalt emetogen (<10%)
helkroppsbehandling/total body irradiation (TBI)
övre buk, UBI, HBI
bäcken, hjärna, huvud-hals, kraniospinal, nedre thorax
bröst, extremiteter
Patientrelaterade riskfaktorer
Precis som vid cytostatikainducerat illamående och kräkningar är det vid strålbehandling viktigt att ta hänsyn till patientens individuella riskfaktorer. De patientrelaterade riskfaktorerna för illamående anses vara kön, ålder, patientens allmäntillstånd, tidigare eller samtidigt given annan onkologisk behandling som t.ex.
kemoterapi och psykologiska faktorer[14]. Alkoholintag har också beskrivits som
en riskfaktor [15]. Unga patienter upplever illamående i högre grad än äldre,
kvinnor besväras mer av illamående än män, patienter med alkoholöverkonsumtion upplever mindre illamående än patienter med ett lågt alkoholintag. Ett nedsatt funktionellt status enligt World Health Organization (WHO)
anses också ge patienten mer besvär av illamående. Tidigare upplevelser av illamående såsom graviditetsillamående och åksjuka kan öka risken för illamående
vid radio- och kemoterapi. Enligt IGARR är tidigare genomgången kemoterapi
den viktigaste patientrelaterade riskfaktorn [3]. I en nyligen publicerad studie är
de signifikanta patientrelaterade riskfaktorerna samtidig cytostatikabehandling
eller kräkning orsakad av tidigare given cytostatika [4]. Studien visade även att ett
lågt alkoholintag, tidigare radio- eller kemoterapi, konkomitant radiokemoterapi,
56
ålder och ett nedsatt allmäntillstånd gav en ökad risk för illamående vid strålbehandling.
En riskbedömningsmall för radioterapiinducerat illamående utformades av
Feyer et al. 2002 där följande individuella riskfaktorer finns med i profilen: ålder,
kön, alkoholkonsumtion, tidigare illamående samt förekomst av ångest [21].
2.1.3 Antiemetika vid radioterapi
Ett antal kliniska studier har visat att en 5-HT3-receptorantagonist har betydligt
bättre effekt än placebo mot illamående vid strålbehandling mot övre buk [9,16,17].
Effekten av granisetron och ondansetron vid illamående och kräkningar orsakat
av strålbehandling anses vara likvärdig [18]. Vid val av 5-HT3 -receptorantagonist
rekommenderas i Sverige granisetron eller ondansetron eftersom tropisetron inte
har strålinducerat illamående som indikation i FASS.
Enligt riktlinjerna som utarbetats av MASCC och ESMO skall profylax med
en 5-HT3-receptorantagonist samt kortison ges vid högemetogen helkroppsbestrålning (Tabell 2:3) [7]. Vid medelemetogen fraktionerad strålbehandling mot
övre buk anses förstahandsvalet vara en 5-HT3 -receptorantagonist eventuellt med
tillägg av kortison. Vid lågemetogen strålbehandling är rekommendationen att
ge en 5-HT3-receptorantagonist som profylax eller vid behov.
Är strålbehandling minimalt emetogen räcker det för de flesta patienter med
en dopamin-2 (D2) -receptorantagonist såsom metoklopramid eller prokloperazin
vid behov.
Emetogen risk
Behandlingsområde
Antiemetika
Högemetogen
TBI=Total Body Irradiation
Profylax 5-HT3-rec.
antagonist+kortison
Medelemetogen
övre buk, HBI, UBI
Profylax 5-HT3-rec. antagonist,
ev + kortison
Lågemetogen
bäcken, hjärna, huvud-hals,
kraniospinal, nedre thorax
bröst, extremiteter
Profylax/vid behov 5-HT3-rec.
antagonist
D2 rec. antagonist/5-HT3-rec.
antagonist vid behov
Minimalt emetogen
Tabell 2:3.
Antiemetikaprofylax
och -behandling vid
radioterapi enligt
MASCC [7].
Behovet av väl genomförda randomiserade studier som utvärderar effekten av en
kombination av en 5-HT 3 -receptorantagonist och kortikosteroider som
antiemetikaprofylax vid strålbetingat illamående är stort [10].
Det är fortfarande oklart hur lång tid antiemetika skall ges vid radioterapi. I
kliniska studier med fraktionerad strålbehandling (10-25 fraktioner) mot övre
buk har en 5-HT3 -receptorantagonist givits dagligen under hela strålbehandlingsperioden. En vanlig biverkan vid behandling med 5-HT3-receptorantagonister
är förstoppning, varför en längre tids användning kräver laxering. Ett observandum är att många patienter som behandlas med strålfält där stora volymer tarm
finns med ofta drabbas av diarréer. Här kan således biverkan av 5-HT3-receptorantagonister med förstoppning vara en fördel [19, 21].
I en studie var mediantiden till uppkomst av illamående tre dagar och
durationen av illamåendet var i median tio dagar [4]. När det gäller kortison vid
strålinducerat illamående och kräkningar så har en studie visat att dexametason
peroralt (2 mg 1x3) som profylax under en vecka har en bättre effekt än placebo
vid strålbehandling mot övre buk även om strålbehandlingen pågick i sex veckor
[20]. I placeboarmen noterades ett minskat illamående efter första veckan, vilket
57
talar för att antiemetika kanske inte behövs under hela strålbehandlingsperioden.
Effekten av 5-HT3 -receptorantagonister på illamående orsakat av strålbehandling anses dessutom minska efter de första 7-10 dagarna [8].
2.2
Syfte
• Att utarbeta en riskbedömningsmall för att lättare kunna identifiera varje enskild patients individuella risk att drabbas av illamående och kräkningar vid
radioterapi.
• Att ta fram evidensbaserade riktlinjer för behandling av illamående och kräkning vid radioterapi.
• Att ta fram ett förslag på en dagbok för utvärdering av illamående och kräkningar vid radioterapi.
• Att genomföra en baselinemätning med hjälp av en dagbok på en patientgrupp som erhåller radioterapi mot bäckenområdet för att kartlägga problemet med radioterapiorsakat illamående och kräkningar innan införandet av
de evidensbaserade lokala riktlinjerna.
• Att utvärdera de evidensbaserade riktlinjer som skapats för antiemetika vid
radioterapi på samma patientgrupp som studerades i baselinemätningen.
• Att ta fram ett utbildningsmaterial om mekanismerna bakom radioterapiorsakat illamående och kräkning och hur det bäst skall behandlas.
• Att utbilda vårdpersonal om antiemetika vid radioterapi för att underlätta
införandet av de evidensbaserade antiemetikariktlinjerna.
2.3
Metod
2.3.1 Riskbedömning
För att lättare kunna individualisera antiemetikaprofylax och -behandling har vi
utarbetat ett förslag på mall för bedömning av varje enskild patients risk att utveckla illamående och kräkningar vid radioterapi. Denna mall baseras på faktorer
som enligt kliniska studier har visat sig ge upphov till en ökad risk för illamående
och kräkningar såsom ålder, kön, tidigare illamående, alkoholkonsumtion,
funktionellt status och psykologiska faktorer. Varje patient erhåller en poängsumma baserat på ovanstående variabler och därefter bedöms om patienten har
en standardrisk eller hög risk att utveckla illamående och kräkning under
strålbehandlingen.
Målet har varit att riskbedömningen skulle utgöra en bas för de
antiemetikariktlinjer som har skapats. En patient med standardrisk att utveckla
illamående och kräkning har mindre än 10 poäng och en patient som anses ha en
hög risk 10-12 poäng. Antiemetikaordinationen anpassas enligt riktlinjerna efter
resultatet i riskbedömningen, där mer antiemetika ges till patienter med en hög
risk.
2.3.2 Inhämta evidens, tabell emetogen potential
Vid starten av vårdutvecklingsprojeketet 2006 skapades ett antal arbetsgrupper
som skulle ansvara för att utforma de evidensbaserade riktlinjerna för antiemetika.
I arbetsgruppen för framtagandet av antiemetikariktlinjer vid radioterapi ingick
58
Kerstin Lidén, specialistsjuksköterska inom onkologi och strålbehandling, Helena Lind, onkolog på strålbehandlingsavdelningen samt projektledare och onkolog Katarina Öhrling. När Helena Lind slutade på kliniken ersattes hon i
arbetsgruppen av onkolog Louise Häger Tibell.
För att skapa lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid
radioterapi baserad på rådande evidens har en genomgång av litteraturen gjorts
genom sökning via PubMed och sökorden: Radiation-induced emesis (RIE) and
antiemetics och radiation-induced nausea and vomiting (RINV) and antiemetics.
De internationella riktlinjer som tagits fram av American Society of Oncology
(ASCO) och MASCC har studerats i detalj [22,23]. Kontakt har också tagits
direkt med Dr. Petra Ch Feyer på Department of Radiotherapy, Nuclear Medicine i Berlin, Tyskland, som är en av de ansvariga för MASCC-riktlinjerna för
antiemetika vid radioterapiinducerat illamående och kräkningar. Flertalet studier avseende illamående och kräkning i samband med strålbehandling är utförda på patienter som erhållit radioterapi mot helkropp eller övre buk, där
studierna ofta är små. Däremot finns observationsstudier på större patientpopulationer som talar för att illamående och kräkningar orsakat av radioterapi är
vanligare än man hittills trott [4,3].
Vid radioterapi är det stor skillnad i risk att utveckla illamående och kräkning
beroende på vilken del av kroppen som behandlas. Olika strålfält har olika
emetogenicitet som enligt MASCC kan delas in i fyra nivåer som baseras på
procentuell risk för patienterna att drabbas av illamående och kräkning vid radioterapi om antiemetika inte ges: hög, medel , låg samt minimal (Tabell 2:2). Vi
har baserat våra lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid radioterapi på den klassifikation av emetogenicitet som tagits fram av MASCC.
För att underlätta bedömningen av emetogenicitet skapades en tabell där de
strålfält som ges på den onkologiska kliniken i Stockholm finns listade efter
emetogen potential.
2.3.3 Utforma riktlinjer
Riskbedömningen som genomförs innan strålbehandlingsstart delar in patienterna i två olika riskgrupper: standard- respektive hög risk för att utveckla illamående och kräkning. Antiemetikariktlinjerna för radioterapi utarbetades med denna
riskindelning som bas.
En patient med få riskfaktorer skall behandlas med antiemetika enligt en
standardregim medan patienter med många riskfaktorer redan från början skall
behandlas enligt ett protokoll för högriskpatienter. Trots att antiemetika ges enligt protokollet för högriskpatienter är detta ibland inte tillräckligt utan ytterligare antiemetika kan behöva läggas till. I riktlinjerna ges därför exempel på vad
som kan prövas för patienter där högriskprotokollet inte fungerar. En lista över
olika läkemedel med antiemetisk effekt, vilka kan användas vid behov har också
sammanställts.
De olika strålfält som ges på den onkologiska kliniken i Stockholm graderades först efter emetogenicitet och antiemetikariktlinjer utformades sedan av arbetsgruppen för varje grad av emetogenicitet. Här var diskussionerna många och
synpunkter inhämtades från Dr. Ingmar Näslund på radioterapienheten vid Karolinska Universitetssjukhuset, Dr. Michael Gubanski på Södersjukhusets
radioterapienhet samt Dr. Christer Svensson, tidigare chef för radioterapi på den
onkologiska kliniken i Stockholm. All antiemetika anges i riktlinjerna med sina
59
generiska namn eftersom handelsnamnen numera allt oftare kommer att ändras.
För att underlätta införandet och användandet av antiemetikariktlinjerna har en
lista över samtliga generiska namn och handelsnamn på de antiemetika som används tagits fram (se kapitel 1 Bilaga 1:7). Total Body Irradiation (TBI) eller
helkroppsbestrålning som ges vid vissa hematologiska maligniteter inför stamcellstransplantation är den strålbehandling som anses vara högemetogen. I Stockholmsområdet ges denna behandling till ca 10-15 patienter per år på Karolinska
Universitetssjukhuset, Huddinge. Behandlingen kombineras med cytostatika och
medför att över 90% av patienterna utvecklar illamående och kräkningar. Fokus
för våra riktlinjer vid radioterapi har varit att rekommendera antiemetika till patienter som enbart strålbehandlas. När det gäller antiemetika till patienter som
genomgår helkroppsbestrålning i kombination med cytostatika så hänvisas här
precis som vid övrig konkomitant radiokemoterapi till de antiemetikariktlinjer
som har utarbetats för kemoterapi. Antiemetikariktlinjerna för radioterapi som
arbetats fram åtföljs av en kort sammanfattning av bakgrunden till strålinducerat
illamående och kräkning som återfinns under 2.1 Bakgrund. Tanken är att denna
kortversion skall fungera som en lathund och ge vårdpersonalen på radioterapienheten en förståelse för hur riskbedömningsmallen och riktlinjerna är utformade och hur de ska användas.
På den onkologiska kliniken i Stockholm har under projekttiden flera större
organisatoriska förändringar genomförts, vilket inneburit förseningar vad gäller
såväl godkännande som införande av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Riktlinjerna för antiemetika vid radioterapi godkändes av nuvarande chef på radioterapienheten, Dr. Björn Zackrisson, i oktober 2010 och kommer inom kort att finnas
tillgängliga på den interna hemsidan inuti.
2.3.4 Utvärdering med dagbok
Strålbehandlingen pågår i upp till sju veckor och biverkningar av strålbehandlingen
kan kvarstå upp till två veckor efter avslutad behandling. Det ansågs därför nödvändigt med en annan utformning av dagboken än den som har tagits fram för
utvärdering av illamående och kräkningar efter kemoterapi (se kapitel 1 Bilaga
1:3). Vid radioterapi består dagboken av en A4-sida för varje veckodag, måndag
till söndag. I dagboken registreras förekomst av illamående under förmiddag
och kväll graderat efter en kategoriskala (inget, lätt, måttligt eller uttalat illamående). Här kan patienten också skriva egna kommentarer. För varje dag dokumenteras även de antiemetika som patienten har tagit. Denna dagbok är uppbyggd på ett liknade sätt som den dagbok som har använts för utvärdering av
strålinducerat illamående och kräkningar i de två italienska studierna av IAGGR
[3,4].
Tanken är patienterna ska fylla i dagboken under hela strålbehandlingsperioden och sedan fortsätta med detta under två veckor efter avslutad strålbehandling.
2.3.5 Baselinemätning
Syftet med baselinemätningen var att studera förekomst av illamående och kräkningar hos patienter som strålbehandlas mot nedre buk/bäcken (livmodercancer
och rektalcancer) med hjälp av en dagbok innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Enligt MASCC anses strålbehandling mot nedre buk/
bäcken vara lågemetogen.
60
På den onkologiska kliniken i Stockholm strålbehandlas ca 70 patienter med
livmodercancer per år och ca 100 patienter med rektalcancer. Praxis på
strålbehandlingen har varit att ge patienter som strålbehandlas för livmodercancer och rektalcancer antiemetika vid behov och då oftast metoklopramid, vilket
skiljer sig från MASCC-riktlinjerna där dessa patienter skall erbjudas en 5-HT3receptorantagonist vid behov.
Patienterna blev tillfrågade om deltagande i baselinemätningen i samband
med sitt första besök på strålbehandlingsavdelningen och informerades noga såväl muntligen som skriftligen. I samband med behandlingsstart fick patienterna
sin första dagbok. Baselinemätningen kan ses som en intern kvalitetskontroll och
är således en del av ordinarie verksamhet. För att kunna registrera och förvara
resultaten från dagböckerna erhölls ett tillstånd från patientuppgiftslagen (PUL).
Det kan vara ansträngande för patienterna att fylla i en dagbok under en så lång
period men nyttan med baselinemätningen ansågs här överväga. Förhoppningen
var att få en ökad kunskap som gör att framtida patienter kan uppleva mindre
illamående och därmed få en bättre livskvalitet under sin strålbehandling. Patienterna kunde när som helst avbryta sitt deltagande i baselinemätningen.
Baselinemätningen ingår i sjusköterska Kerstin Lidéns magisterexamen som avlades vid Karolinska Institutet 2010 med sjuksköterska och med. dr Lena Sharp
och sjuksköterska och med. dr Sissel Andreassen som handledare.
2.3.6 Utvärdering antiemetikariktlinjer radioterapi
För att få en bild av hur de patientgrupper som studerades i baselinemätningen
besväras av illamående, kräkning och förstoppning efter att antimetikariktlinjerna
har införts planeras en utvärdering. Strålbehandling mot bäckenfält anses vara
lågemetogen d.v.s. 30-60% drabbas av illamående och kräkning om inte
antiemetikaprofylax ges.
Enligt våra riktlinjer rekommenderas vid lågemetogen radioterapi profylaktisk antiemetika till högriskpatienter första veckan och därefter vid behov. Till
patienter som bedömts ha en standardrisk för utvecklande av illamående och
kräkningar ges enbart antiemetika vid behov. Här vill vi undersöka om riskbedömningen ger en rättvisande bild och samtidigt analysera om rekommenderad antiemetika har förväntad effekt. En väldigt viktig del är att försöka ta reda
på hur länge antiemetika behöver ges. Utvärdering av samma patientgrupp som
ingick i baselinemätningen har påbörjats hösten 2010.
2.3.7 Utbildning
Radioterapi ges på den onkologiska klinikens enhet på Södersjukhuset och på
Radiumhemmet. På båda dessa enheter har utbildning om antiemetika hållits av
sjuksköterska Kerstin Lidén och läkare Louise Häger Tibell vid två tillfällen
under 2009. Den utbildningshalvdag som hölls för ST-läkare på kliniken hösten
2008 om illamående och kräkningar vid cancer, innefattande även
radioterapiorsakat illamående och kräkningar, där läkare Louise Häger Tibell
var ansvarig. Utbildning har även riktats till personal inom den palliativa vården
i Stockholmsregionen i samband med ronder i palliativa team och på
vårdavdelningar. Vid dessa utbildningar har läkare Louise Häger Tibell och
biträdande projektledare sjuksköterska Susanne Carlson Bennet deltagit aktivt
som föreläsare om strålinducerat illamående och kräkningar. Målet är att
utbildning om illamående och kräkningar vid radioterapi också skall utgöra en
egen del i den basutbildningen i onkologi som ges på kliniken två gånger per år.
61
2.4
Resultat
2.4.1 Riskbedömningsmall
Med hjälp av denna mall bedöms varje enskild patients risk att utveckla illamående och kräkning utifrån ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser,
funktionellt status enligt WHO samt psykologiska faktorer. Patienter med 10-12
poäng anses ha en hög risk att utveckla illamående och kräkningar vid radioterapi
medan patienter med mindre än 10 poäng har en standardrisk. Det är viktigt att
poängtera att den riskbedömningmall som utarbetats för att kunna ge en individualiserad antiemetikaprofylax och -behandling vid radioterapi ännu inte är validerad (Bilaga 2:1).
2.4.2 Tabell emetogenicitet vid radioterapi
Emetogeniciteten vid strålbehandling är relaterad till vilken del av kroppen som
behandlas och fältstorleken där strålfält över 400 cm2 är mer emetogena. För att
underlätta bedömningen av hur stor risken för illamående och kräkning vid en
viss strålbehandling är, har en tabell tagits fram där alla strålfält som används på
kliniken finns upptagna i alfabetisk ordning, relaterade till grad av emetogenicitet
d.v.s. risk att utveckla illamående och kräkningar: högemetogen >90%,
medelemetogen 60-90%, lågemetogen 30-60% samt minimalt emetogen < 30%
(Bilaga 2:2).
2.4.3 Exempel på antiemetikariktlinjer
Bilaga 2:3-2:6 innehåller antiemetikariktlinjerna för hög-, medel-, låg- samt minimalt emetogen radioterapi. För respektive nivå finns en antiemetikarekommendation till patienter med hög- respektive standardrisk att utveckla illamående
och kräkningar baserat på riskbedömningen (Bilaga 2:1). En patient med få riskfaktorer skall behandlas enligt en standardregim för antiemetika medan en patient med många riskfaktorer behandlas enligt ett protokoll för högriskpatienter.
Baserat på rådande evidens har vi valt att initialt endast rekommendera
antiemetikaprofylax under den första strålbehandlingsveckan och därefter utökas
profylaxen veckovis efter patientens behov [8,20]. Vid palliativ strålbehandling
ges antiemetikaprofylax under strålbehandlingen samt dagen efter undantaget
strålbehandling mot bröst och extremiteter anses vara minimalt emetogena.
2.4.4 Dagbok för utvärdering
Dagboken innehåller en kategoriskala för illamående (inget, lätt, måttligt, uttalat) samt frågor om kräkning och förstoppning (svarsalternativ JA/NEJ). Rekommendationen är att dagboken skall fyllas i två gånger varje veckodag, förmiddag
och kväll under hela strålbehandlingsperioden samt under två veckor efter avslutad strålbehandling (Bilaga 2:7).
2.4.5 Resultat baselinemätning
Under juni 2008 till januari 2009 inkluderades cancerpatienter som fick enbart
strålbehandling med stora bäckenfält mot uterus (livmodern) och rektum (ändtarm). Den antiemetikaprofylax och -behandling som hade ordinerats dokumenterades. Av 29 tillfrågade patienter tackade 26 ja till ett deltagande. Under
strålbehandlingen ombads patienterna att i en dagbok registrera förekomst och
62
grad av illamående, kräkningar och förstoppning förmiddag och kväll samt två
veckor efter avslutad strålbehandling. Utöver detta noterades de strategier patienterna använde för att lindra illamåendet och vilka antiemetika de tog.
Totalt fullföljde 21 patienter baselinemätningen varav 18 behandlades för livmodercancer där strålbehandling ges med 1,8 Gy fraktioner måndag till fredag i
fem veckor till slutdosen 45 Gy. Tre patienter fick preoperativ strålbehandling
p.g.a. rektalcancer som ges med fraktioner om 5 Gy i fem dagar till slutdosen 25
Gy.
Resultatet av baselinemätningen visar att de flesta patienterna upplevde illamående under strålbehandlingen. Figur 1 visar resultaten från de 18 patienter
som erhöll strålbehandling mot livmodern. Sammanfattningsvis mådde tre patienter illa under första behandlingsveckan, 18 under andra veckan, 15 i tredje
veckan, 14 i fjärde och 13 i den avslutande femte veckan. Åtta patienter mådde illa
även efter avslutad strålbehandling. De flesta patienter klassade illamåendet som
lätt. Inga patienter fick antiemetika profylaktiskt men sju patienter ordinerades
antiemetika med metoklopramid att ta vid behov. Av dessa sju patienter var det få
som använde vid behovsmedicineringen.
Av de tre patienterna med rektalcancer som erhöll strålbehandling under en
vecka mot rektum upplevde en patient måttligt illamående under strålbehandling och de två efter följande veckorna. De övriga två patienterna upplevde lätt
respektive måttligt illamående men endast under själva strålbehandlingen. Vissa
av patienterna tillfrågades om illamående av läkare eller sjuksköterska under
strålbehandlingen, men långtifrån alla och inte heller på ett systematiskt sätt.
Patienterna använde sig av olika strategier för att lindra sitt illamåendet såsom
alternativ medicinsk behandling, kost, fysisk aktivitet, vila och meditation, lyssna
på musik, bibehålla normala levnadsvillkor och umgänge med familj och vänner.
2.4.6 Resultat utvärdering
Utvärderingen startade under vecka 41 2010 och förväntas vara slutförd i april
2011. Vår förhoppning är att patienterna kommer att besväras mindre av illamående och kräkningar, att de tillfrågas mer regelbundet om sina biverkningar av
strålbehandlingen, att profylax mot illamående och kräkningar ges på ett mer
strukturerat sätt i enlighet med riktlinjerna och att extra antiemetika erbjuds vid
behov.
Planen är att drygt 20 cancerpatienter med strålbehandling mot livmodern
eller ändtarmen skall genomgå en riskbedömning och sedan ordineras
antiemetikaprofylax för högriskpatient eller standardpatient. Därefter sker en
utvärdering med hjälp av den dagbok som utarbetats inom ramen för vårdutvecklingsprojektet.
63
Figur 2:1. Förekomst av
illamående under 5
veckors strålbehandling
(1.8 Gy x25=45 Gy) och
2 veckor efter avslutad
strålbehandling hos
patienter med livmodercancer (n=18).
Antal
patienter
16
14
12
inget illamående
10
8
lätt illamående
6
måttligt illamående
4
uttalat illamående
2
0
vecka1
vecka3
vecka5
vecka7
2.4.7 Utbildningsmaterial
Material har tagits fram för en utbildning inom radioterapiinducerat illamående
och kräkningar riktad till personal på klinikens radioterapienheterna, övrig vårdpersonal på kliniken samt till vårdpersonal utanför kliniken t.ex. inom den palliativa
vården. Vid dessa utbildningar har fokus varit att lyfta fram förekomsten av illamående och kräkningar vid radioterapi, strålbehandlingsrelaterade och patientrelaterade riskfaktorer, emetogeniciteten hos olika strålfält samt riktlinjer för
antiemetika.
2.5
Diskussion
I Stockholmsområdet strålbehandlas ca 5500 patienter varje år. Illamående och
kräkningar orsakat av strålbehandling är vanliga biverkningar som underskattas
av vårdpersonalen.
Evidensstyrkan är svag eftersom antalet kliniska studier om radioterapi och
emesis är ringa och majoriteten av studierna har analyserat patienter som erhåller
helkroppsbestrålning eller strålbehandling mot övre buk. Mycket av den kunskap som finns idag om strålinducerat illamående och kräkningar baseras nästan
uteslutande på tre observationsstudier [3,5,4]. Behovet av ytterligare kliniska studier är därför stort för att kunna klargöra hur länge antiemetikaprofylax vid strålbehandling skall ges och vilka kombinationer av antiemetika som är bäst. En av
observationsstudierna visade att få patienter får antiemetika vid radioterapi och
att de som får antiemetika inte blir helt symtomfria [4]. Vi vet att ett
serotoninläckage från tarmarna är en viktig orsak till radioterapiutlöst illamående
och kräkningar, men troligtvis är också substans P inblandat via en påverkan på
NK1-receptorer. Sedan några år finns ett nytt läkemedel mot illamående vid kemoterapi, aprepitant, som är en NK1-receptorantagonist. Aprepitant ges i Stockholm som tillägg till patienter som får helkroppsbestrålning om cyklofosfamid
ingår i den cytostatikakombination som ges. På hematologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge har man positiva erfarenheter av tillägg av aprepitant till denna patientgrupp. American Society of Clinical Oncology
(ASCO) rekommenderar också aprepitant till patienter som får helkroppsbestrålning och cytostatika inför stamcellstransplantation [22].
64
Baselinemätningen på patienter som erhöll strålbehandling mot nedre buken/bäcken visade att patienter förväntar sig att må illa vid strålbehandling och
därför dröjer med att delge vårdpersonalen detta. Med en ökad kunskap och
medvetenhet hos vårdpersonalen samt riktlinjer för emesis vid radioterapi är förhoppningen att fler patienter skall tillfrågas om dessa symtom och att antiemetika
kommer att ges till alla som behöver baserat på riskbedömning och emetogenicitet.
Nya idéer har uppkommit under arbetets gång och planen är att studera utvalda
patientgrupper som strålbehandlas närmare med avseende på illamående och kräkningar. Det känns mycket angeläget att ge patienter som erhåller en
medelemetogen strålbehandling mot övre buk, där risken att drabbas av illamående och kräkning är 60-90%, en dagbok för symptomutvärdering. Det är fortfarande oklart om det räcker att ge antiemetika som profylax under första veckan
vid strålbehandlingar som pågår 4-7 veckor. I riktlinjerna är rekommendation nu
att ge en 5-HT3 receptorantagonist kombinerat med kortison till högriskpatienter.
Patienter som strålbehandlas palliativt får allt oftare ett större strålfält, vilket ökar
risken för emesis. Här kan strålbehandlingen ibland ges med höga doser i upp till
fyra-fem dagar. De patienter som får strålbehandling med singelfraktion i hög
dos träffar vi oftast först vid en uppföljning efter en månad. Många av dessa
patienter är i Stockholm anslutna till hemsjukvårdsteam. Genom en riktad utbildning till dessa verksamheter hoppas vi att även denna patientgrupp kan må
bättre under sin strålbehandling.
Trots utvecklingen av nya antiemetika och internationella riktlinjer för behandling av strålinducerat illamående upplever många patienter fortfarande ett
illamående under strålbehandlingstiden och en tid därefter. Genom att göra en
strukturerad bedömning av patienternas individuella risk att drabbas av illamående och kräkningar samt att följa de kliniskt användbara antiemetikariktlinjer
som nu finns på den onkologiska kliniken i Stockholm är vår förhoppning att
patienter som strålbehandlas kommer att må mindre illa. Här krävs nu ett fortlöpande arbete med en revidering av riktlinjerna genom att följa upp resultaten
från nya studier som publiceras och genom att kontinuerligt utvärdera våra riktlinjer med hjälp av dagböcker.
Antiemetikariktlinjer vid radioterapi är de första i Sverige och det känns därför angeläget att diskutera dem med övriga onkologiska kliniker där strålbehandling ges. I brist på evidens har de riktlinjer som vi har utarbetat baserats på en
gedigen klinisk erfarenhet. Genom att utbyta erfarenheter med andra onkologiska kliniker och ständigt göra uppdateringar ökar vi chanserna för att riktlinjerna
blir ”levande dokument” som kommer att användas på en bredare front.
2.6
1.
2.
3.
4.
5.
Referenser
Roila F, Ciccarese G, Palladino MA, De Angelis V. Prevention of radiotherapy-induced emesis.
Tumori. 1998 Mar-Apr;84(2):274-8.
Urba S. Radiation-induced nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw. 2007 Jan;5(1):60-5.
Radiation-induced emesis: a prospective observational multicenter Italian trial. The Italian
Group for Antiemetic Research in Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Jun
1;44(3):619-25.
Maranzano E, De Angelis V, Pergolizzi S, Lupattelli M, Frata P, Spagnesi S, et al. A prospective
observational trial on emesis in radiotherapy: analysis of 1020 patients recruited in 45 Italian
radiation oncology centres. Radiother Oncol. Jan;94(1):36-41.
Enblom A, Bergius Axelsson B, Steineck G, Hammar M, Borjeson S. One third of patients with
radiotherapy-induced nausea consider their antiemetic treatment insufficient. Support Care
65
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
66
Cancer. 2009 Jan;17(1):23-32.
Horiot JC, Aapro M. Treatment implications for radiation-induced nausea and vomiting in
specific patient groups. Eur J Cancer. 2004 May;40(7):979-87.
Feyer PC, Maranzano E, Molassiotis A, Roila F, Clark-Snow RA, Jordan K. Radiotherapy-induced
nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update
2009. Support Care Cancer. Aug 10.
Maranzano E, Feyer P, Molassiotis A, Rossi R, Clark-Snow RA, Olver I, et al. Evidence-based
recommendations for the use of antiemetics in radiotherapy. Radiother Oncol. 2005
Sep;76(3):227-33.
Franzen L, Nyman J, Hagberg H, Jakobsson M, Sorbe B, Nyth AL, et al. A randomised placebo
controlled study with ondansetron in patients undergoing fractionated radiotherapy. Ann
Oncol. 1996 Aug;7(6):587-92.
Donnerer J. Antiemetic therapy:Prophylaxis of radiation-induced emesis. Basel, Karger AG.
2003.
Feyer P, Seegenschmiedt MH, Steingraeber M. Granisetron in the control of radiotherapyinduced nausea and vomiting: a comparison with other antiemetic therapies. Support Care
Cancer. 2005 Sep;13(9):671-8.
Jeremic B. [Ondansetron in the prevention of radiation-induced nausea and emesis in patients
treated with single-fraction irradiation]. Srp Arh Celok Lek. 1996 May-Jun;124(5-6):131-4.
Trigg ME, Inverso DM. Nausea and vomiting with high-dose chemotherapy and stem cell rescue
therapy: a review of antiemetic regimens. Bone Marrow Transplant. 2008 Oct;42(8):501-6.
Feyer PC, Stewart AL, Titlbach OJ. Aetiology and prevention of emesis induced by radiotherapy.
Support Care Cancer. 1998 May;6(3):253-60.
Feyer P, Maranzano E, Molassiotis A, Clark-Snow RA, Roila F, Warr D, et al. Radiotherapy-induced
nausea and vomiting (RINV): antiemetic guidelines. Support Care Cancer. 2005 Feb;13(2):122-8.
Priestman TJ, Roberts JT, Lucraft H, Collis CH, Adams M, Upadhyaya BK, et al. Results of a
randomized, double-blind comparative study of ondansetron and metoclopramide in the
prevention of nausea and vomiting following high-dose upper abdominal irradiation. Clin Oncol
(R Coll Radiol). 1990 Mar;2(2):71-5.
Bey P, Wilkinson PM, Resbeut M, Bourdin S, Le Floch O, Hahne W, et al. A double-blind, placebocontrolled trial of i.v. dolasetron mesilate in the prevention of radiotherapy-induced nausea
and vomiting in cancer patients. Support Care Cancer. 1996 Sep;4(5):378-83.
Spitzer TR, Friedman CJ, Bushnell W, Frankel SR, Raschko J. Double-blind, randomized, parallelgroup study on the efficacy and safety of oral granisetron and oral ondansetron in the
prophylaxis of nausea and vomiting in patients receiving hyperfractionated total body
irradiation. Bone Marrow Transplant. 2000 Jul;26(2):203-10.
Henriksson R, Lomberg H, Israelsson G, Zackrisson B, Franzen L. The effect of ondansetron on
radiation-induced emesis and diarrhoea. Acta Oncol. 1992;31(7):767-9.
Kirkbride P, Bezjak A, Pater J, Zee B, Palmer MJ, Wong R, et al. Dexamethasone for the
prophylaxis of radiation-induced emesis: a National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group phase III study. J Clin Oncol. 2000 May;18(9):1960-6.
Feyer P. The importance of simple, easy-to-follow antiemetic guidelines. Acta Oncol. 2004
Sep;43 Suppl 15:5-8.
Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, et al. American Society of
Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol. 2006 Jun
20;24(18):2932-47.
Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced
emesis: results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Ann
Oncol. 2006 Jan;17(1):20-8.
Bilagor
Bilaga
Bilaga
Bilaga
Bilaga
Bilaga
Bilaga
Bilaga
2:1. Riskbedömningsmall illamående vid strålbehandling
2:2. Tabell emetogenicitet vid radioterapi
2:3. Exempel på antiemetikariktlinjer: Högemetogen radioterapi
2:4. Exempel på antiemetikariktlinjer: Medelemetogen radioterapi
2:5. Exempel på antiemetikariktlinjer: Lågemetogen radioterapi
2:6. Exempel på antiemetikariktlinjer: Minimalt emetogen radioterapi
2:7. illamåendedagbok radioterapi
Bilaga 2:1.
Riskbedömningsmall
illamående vid strålbehandling.
NFel!Fel!
Riskbedömning illamående
vid strålbehandling
Version nr
1
Gäller från
2009-10-01
Riskbedömningsmall
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
RISKFAKTORER
Godkänd av
Katarina Öhrling
2 poäng:
Ålder:
Kön:
Alkoholöverkonsumtion*:
Tidigare upplevelser:
Sida
1
1 poäng:
o
o
yngre än 50 år
äldre än 50 år
o
o
Kvinna
Man
o
o
NEJ
JA
o
o
Graviditetsillamående
Inga
Åksjuka/Sjösjuka
Illamående vid narkos
Illamående vid cytostatika och/eller strålbehandling
Funktionellt status (WHO**):
Psykologiska faktorer:
o
o
mer än 1
0-1
o
o
Ångest
Oro
Depression
Inga
HÖGRISK:
10-12 poäng
STANDARDRISK:
mindre än 10 poäng
________________________________________________________________________________
*
= Mer än vad som bedöms vara en skadlig högkonsumtion, vilket för en man är 210g alkohol/vecka
motsvarande 3 flaskor lättvin och en kvinna är 140g alkohol/vecka motsvarande 2 helflaskor lättvin.
**
WHO 0= Full aktivitet, symptomatisk, WHO 1=Klarar lätt arbete, WHO 2=Sängliggande mindre än
50%, WHO 3=Sängliggande mer än 50%.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
67
Bilaga 2:2. Tabell
emetogenicitet vid
radioterapi
NFel!Fel!
Antiemetika Radioterapi
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Tabell emetogenicitet
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Björn Zachrisson
Sida
1
Emetogenicitet
Behandlingsområde
Högemetogen
Total body irradiation
Helkroppsbestrålning
Medelemetogen
Kotor
Nedre Thorax
Nedre bröst/övre ländrygg
Lunga
Mesoteliom
Buksarkom
Esofagus
Gyn med paraaortala lymfkörtlar
Lymfom med paraaortala lymfkörtlar
Palliativ paraaortala lymfkörtlar
Pancreas
Testis med paraaortala lymfkörtlar
Ventrikel
Övre buk
Lågemetogen
Bäcken
Anus
Gyn utan paraaortala lymfkörtlar
Prostata
Rektum
Urinblåsa
Hjärna
Huvud-hals
Kraniospinal
Kotor
Thyroidea
Övre thorax
Minimalt emetogen
Hals/övre bröst/nedre ländrygg
Lunga
Vena cava superior
Ansikte
Axill
Bröst
Extremiteter
Fossa supraclav
Hudtumörer
Kalott
Ljumske
Mamill
Penis
Tangentiellt och lokoregionalt
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Bilaga 2:3. Exempel på
antiemetikariktlinjer:
Högemetogen radioterapi
Emetogenicitet: Hög
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
TOTAL BODY IRRADIATION (TBI)
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Björn Zackrisson
Sida
1
OBS! Här anses alla patienter ha en hög risk att utveckla illlamående och
kräkningar!
Patienternas antiemetikaprofylax och -behandling sköts av Hematologiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (avd B87) och innefattar en 5HT3 receptorantagonist samt kortison.
Till patienter där cyklofosfamid ingår i cytostatikaregimen ges även aprepitant dag 1-3.
Tänk gärna på att bekräfta med patienten att antiemetika har givits!
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
68
Emetogenicitet: Medel
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Bilaga 2:4. Exempel på
antiemetikariktlinjer:
Medelemetogen
radioterapi
ÖVRE BUK
NEDRE THORAX
NEDRE BRÖSTRYGG
ÖVRE LÄNDRYGG
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Björn Zackrisson
Sida
2
Standardpatient
Dag 1-5:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektal v.b.
Högriskpatient:
Dag 1-5:
*
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 2x1 p.o.
Kortison: betametason *4-8 mg x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
=äldre patient
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!
Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges antiemetika ytterliggare en
vecka varefter nytt ställningstagande
Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt
dagen efter varje behandling.
Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg:
Se separat dokument Antiemetika vid behov
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Emetogenicitet: Låg
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
BÄCKENFÄLT UTAN
PARAAORTALA LYMFKÖRTLAR
HJÄRNA
HALSRYGG/ÖVRE BRÖSTRYGG
NEDRE LÄNDRYGG
HUVUD-HALS
KRANIOSPINAL
ÖVRE THORAX
THYREOIDEA
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Björn Zackrisson
Bilaga 2:5. Exempel på
antiemetikariktlinjer:
Lågemetogen radioterapi
Sida
3
Standardpatient
Dag 1-5:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o.
v.b.
Högriskpatient:
Dag 1-5:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Om Högriskprotokollet inte fungerar:
I första hand:
Dag 1-5:
Lägg till Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3
p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt
I andra hand:
Dag 1-5:
Lägg till Kortison: betametason *4-8 mg x1 p.o.
I tredje hand:
Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!
Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges
antiemetika ytterliggare en vecka varefter nytt ställningstagande
*
=äldre patient
Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt
dagen efter varje behandling.
Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg:
Se separat dokument Antiemetika vid behov
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
69
Bilaga 2:6. Exempel på
antiemetikariktlinjer:
Minimalt emetogen
radioterapi
Emetogenicitet:Minimal ANSIKTE
AXILL
BRÖST
EXTREMITETER
FOSSA SUPRACLAV
HUDTUMÖRER
KALOTT
LJUMSKE
MAMILL
PENIS
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Björn Zackrisson
Sida
4
Standardpatient
Dag 1-5:
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt v.b.
Högriskpatient:
Dag 1-5:
5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1 p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o.
v.b.
Benzamid: metoklopramid 10 mg 1-2x1-3 p.o. eller 20 mg x1-3 rektalt.
Om inte Högriskprotokollet fungerar:
I första hand:
Dag 1-5: Ge profylax med 5-HT3 rec.antagonist: granisetron 2 mg x1
p.o. eller ondansetron 8 mg 1x1 p.o.
I andra hand:
Utöka antalet dagar med antiemetikaprofylax från 5 till 10!
Om patienten mår illa efter första behandlingsveckan ges
antiemetika ytterliggare en vecka varefter nytt ställningstagande.
Vid palliativ behandling ges antiemetika enligt ovan på behandlingsdag/dagar samt
dagen efter varje behandling.
Vid behov kan även följande alternativ prövas som tillägg:
Se separat dokument Antiemetika vid behov
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Bilaga 2:7. illamåendedagbok radioterapi
DAGBOK
Datum
Personnummer
Läkemedel
Styrka
Namn
Dagboksnummer
Klockslag
Effekt
Illamående
Tidpunkt
Inget Lätt
Förmiddag
Kräkning
Måttligt Uttalat
Illamående
Tidpunkt
Kväll
Inget Lätt
Ja
Nej
Kräkning
Måttligt
Uttalat
Ja
Nej
Tagit
Förstoppning
läkemedel
Ja
Nej Ja
Nej
Tagit
Förstoppning
läkemedel
Ja
Nej Ja
Nej
Egna kommentarer:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Egna kommentarer kan till exempel vara:
Har det varit en bra eller dålig dag?
Har du använt dig av andra strategier för att att lindra illamående som t.ex örter,
djupandning/yoga, fysisk aktivitet/promenader, akupunktur/akupressur.
Har du andra bekymmer som du tror kan påverka hur du upplever illamående?
Om du inte får plats, använd gärna baksidan!
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
70
3. Antiemetikabehandling vid
avancerad cancersjukdom
3.1
Bakgrund
Illamående och kräkningar är ett vanligt symtom hos patienter med avancerad
cancersjukdom. Upp till 60% av alla patienter med cancer mår illa och ca 30 %
besväras av kräkningar [1]. Kroniskt illamående definieras som ett illamående
som har pågått i mer än två veckor och som inte kan förklaras av cytostatika-,
strål- eller annan onkologisk behandling. Detta illamående påverkar patienternas
livskvalitet negativt och kan leda till psykiska och fysiska effekter såsom ett försämrat nutritionsstatus, dehydrering och elektrolytrubbningar [1-4]. Illamående
och kräkningar är vanligast hos patienter med gastrointestinal-, ovarial- och bröstcancer och orsakas antingen av cancersjukdomen i sig eller av biverkningar från
den onkologiska behandlingen [5,6]. För att utreda orsaken till illamående och
kräkningar hos svårt sjuka patienter är det viktigt att försöka hitta orsaken. En
utförlig anamnes, ett noggrant status och laboratorieprover är ett första steg [6].
Eftersom många läkemedel kan förorsaka illamående och kräkningar är det också
viktigt att noggrant gå igenom patientens läkemedelslista [4]. I anamnesen är det
viktigt att fråga specifikt om illamående respektive kräkningar, såsom dygnsvariation, relation till intag av läkemedel samt måltider. Oavsett orsak till illamående och kräkningar är det viktigt med en uppföljning av insatt
antiemetikabehandling.
Riktlinjer för behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom är av stort värde, eftersom dessa symtom påverkar patienternas
livskvalitet [4].
3.1.1 Patofysiologi
Kräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt
kontrollcentrum vid illamående och kräkningar och inducerar illamående,
ulkningar och kräkningar. Detta centrum tar emot impulser från kemoreceptortriggerzonen (CTZ) belägen i botten på fjärde ventrikeln, gastrointestinalkanalen,
vestibulära afferenter från innerörat och högre hjärncentra [7] (Figur 3:1).
De neurotransmittorer som är involverade vid illamående och kräkningar är
dopamin, histamin, acetylkolin, serotonin och substans P som binder till dopamin typ 2 (D2)-, histamin typ 1-, acetylkolin, serotonin typ 3 (5-HT3)- och neurokinin-1 (NK1)-receptorer [8]. För att kunna ge optimal antiemetikabehandling är
det viktigt att ha en förståelse för hur dessa receptorer fungerar.
CTZ är lokaliserad utanför blod- hjärn-barriären och reagerar på toxiner i
både blod och cerebrospinalvätskan. Detta gör att cytostatika, metabola produkter vid uremi och hypercalcemi, opioider och bakteriella toxiner kan ge upphov till illamående och kräkningar [7].
Frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarmväggen leder
till illamående och kräkningar genom att binda till 5HT3-receptorer perifert och
71
därifrån förs impulserna via vagusnerven till CTZ [2,5]. De huvudsakliga
receptorerna i CTZ är D2, 5HT3 och NK1 -receptorer vilket förklarar användandet
av D 2-receptorantagonister såsom haloperidol och metoklopramid som
antiemetika [5].
Sensoriska celler i innerörat reagerar på lägesförändringar och sänder impulser
till kräkcentrum, vilket leder till rörelsesjuka. De vestibulocerebellära afferenterna
koordinerar det rörelseutlösta illamåendet och här finns både histamin- och
acetylkolinreceptorer. P.g.a. detta har antihistaminbehandling god effekt på både
åksjuka och morfinutlöst illamående, som delvis är rörelseutlöst. Här är det viktigt att påpeka att patienter som är uppegående och nyinsatta på morfin löper en
betydligt högre risk att må illa än sängliggande patienter [5].
Högre hjärncentra aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar,
synintryck, smak och lukt, vilket ger upphov till illamående och kräkningar [5].
Figur 3:1. Patofysiologi
Kemoreceptortriggerzonen (CTZ)
Högre hjärncentra
Kräkcentrum
Vestibulocerebellära afferenter
Vagala viscerala afferenter
3.1.2 Läkemedel vid illamående och kräkningar
Illamående vid avancerad cancersjukdom kräver ofta läkemedelsbehandling som
består av en kombination av flera olika preparat. Här är det viktigt att kombinera
läkemedel med olika verkningsmekanismer och att tänka orsaksbaserat. Följande
läkemedel används i klinisk praxis vid illamående vid avancerad cancersjukdom.
Prokinetiska läkemedel
Den initiala behandlingen vid kroniskt illamående bör inkludera läkemedel med
motilitetsstimulerande effekt där metoklopramid är det läkemedel som används
mest. Metoklopramid har en god effekt vid förlångsammad ventrikeltömning,
tumörassocierad gastropares och minskar illamående vid avancerad cancersjukdom [8]. Metoklopramid är en D2-receptorantagonist med både central och perifer verkan, som stimulerar övre mag-tarmkanalens motilitet, ökar trycket i
gastroesofageala sfinktern och relaxerar pylorus, vilket kan bidra till effekten på
illamående och kräkningar. Detta preparat bör undvikas vid totalt tarmhinder.
Metoklopramid har en kort halveringstid på ca 3 timmar, vilket gör att en kontinuerlig infusion kan ha bättre effekt än enstaka doser [7]. Den maximala dosen
metoklopramid är enligt FASS 60 mg/dygn oberoende av administreringsväg.
En fördel med metoklopramid är att preparatet har flera administreringsvägar
som intravenöst, subkutant, peroralt och rektalt. Metoklopramid kan ge extrapyramidala biverkningar framför allt hos yngre patienter. Dessa biverkningar kan
behandlas med biperiden [9].
72
Övriga D2- receptorantagonister
D2-receptorantagonister som haloperidol och proklorperazin delas in i olika grupper beroende på hur många olika receptorer dessa läkemedel påverkar. Haloperidol är huvudsakligen en D2-receptorantagonist och p.g.a. detta är den inte lika
sedativ som övriga läkemedel i denna grupp, men kan ge mera extrapyramidala
biverkningar än andra läkemedel. Haloperidol kan administreras peroralt,
subkutant och intravenöst. Kontinuerlig infusion är att föredra vid svårbehandlat
illamående. Haloperidol metaboliseras huvudsakligen via levern och kan användas även vid njursvikt [7,8].
Proklorperazin och prometazin är förutom dopaminreceptorantagonister även
acetylkolin- och histaminreceptorantagonister. Prometazin har en något bättre
oral biotillgänglighet (25%) än proklorperazin och är eventuellt att föredra jämfört med proklorperazin [7]. Prometazin kan även ha effekt vid illamående förorsakat att förhöjt intrakraniellt tryck [8]. Levomepromazi har den bredaste verkningsmekanismen och har ibland använts vid refraktärt illamående med god effekt
[8,10].
Olanzapin är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bl.a. dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vid
refraktärt illamående. Olanzapin kan också ha en aptitstimulerande effekt vilket
är fördel hos kaketiska patienter. Behandlingen kan startas i låga doser t.ex. 1,255 mg per dygn [11].
Antihistaminer
Antihistaminer används framför allt vid illamående med en vestibulär komponent, som vid opioidutlöst illamående. Förstahands-preparatet är meklozin, som
främst används vid opioidinducerat illamående. Dimenhydrinat kan användas
vid cytostatikautlöst illamående [7].
Antikolinergika
Till de antikolinergiska läkemedlen hör skopolamin, butylscopolamin och
glykopyrron. Skopolamin och glykopyrron används sällan vid illamående vid
avancerad cancersjukdom men kan vara ett alternativ för att minska tarmsekretion
vid subileus eller ileus. Skopolamin har en sederande effekt då det passerar blodhjärn-barriären. Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående [9].
Även butylskopolamin verkar genom att minska sekretionen i tarmlumen, vilket
kan ha mycket god effekt mot illamåendet vid dessa tillstånd. Butylskopolamin
passerar ej blod-hjärn-barriären och har därför ingen sederande biverkan och ej
heller någon central antiemetisk effekt [8].
Octreotid är en somatostatinanalog som verkar vara mer effektiv än butylskopolamin på illamående och kräkningar orsakat av subileus eller ileustillstånd,
men till en betydligt högre kostnad [7].
Kortikosteroider
Kortikosteroider har en mycket god effekt vid illamående där verkningsmekanismen inte är helt klarlagd, men de anses kunna påverka prostaglandinproduktionen.
Behandling med kortikosteroider kan leda till minskat peritumoralt ödem, vilket
minskar illamående vid intrakraniella tumörer eller metastaser. Därtill spelar kortikosteroider en viktig roll vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och i
den fördröjda fasen. Kortikosteroider har också en effekt på andra symtom associerade till avancerad cancersjukdom, såsom smärta, trötthet och nedsatt matlust
[7]. Betametason är den mest använda kortikosteroiden inom onkologin i Sverige.
73
5HT3-receptorantagonister
Vid kroniskt illamående vid avancerad cancersjukdom har enstaka studier visat
effekt av 5HT3-receptorantagonister. De preparat som finns tillgängliga i Sverige
är ondansetron, granisetron, tropisetron och den andra generationens 5-HT3receptorantagonist, palonosetron. I kombination med andra antiemetika har en
tilläggseffekt av 5HT3-receptorantagonister observerats. En vanlig biverkan är
förstoppning, vilket kan vara bevärande för patienter med en avancerad
cancersjukdom [7]. En studie har visat att serotonin läcker ut i tarmen vid
tarmdistension varför 5HT3-receptorantagonister kan ha effekt mot illamående
vid subileus- eller ileus tillstånd [12].
Det antidepressiva preparatet mirtazapin har effekt på flera olika
serotoninreceptorer. Mirtazapin kan minska illamående och kräkningar, har en
ångestdämpande och sederande effekt och kan också öka aptiten. Detta preparat
kan därför ha effekt i den palliativa situationen hos patienter som lider av illamående, matleda, viktnedgång, ångest, depression och sömnsvårigheter [7].
NK1-receptor antagonister
Substans P (SP) är en neuropeptid som stiger i koncentration bl a vid cytostatikabehandling. SP binder till NK1-receptorer vilket ger upphov till illamående.
Aprepitant (Emend®) är det första godkända läkemedlet som blockerar NK1receptorer. Det har effekt vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och
i den fördröja fasen. Aprepitant har ingen påvisad effekt vid illamående orsakat av
avancerad cancersjukdom [1,7,8].
Bensodiazepiner
Bensodiazepiner hämmar transmissionen av viktiga signalsubstanser som
serotonin, noradrenalin och dopamin. Denna läkemedelsgrupp har en begränsad antiemetisk effekt men används ofta som ett komplement till andra antiemetika,
främst för att minska oro och ångest. De vanligaste biverkningarna är sedering
och amnesi. I första hand är det lorazepam som har använts som antiemetika
[2,5].
Propofol
Propofol är ett läkemedel som används vid generell anestesi. Vid ett uttalat illamående då andra antiemetika inte har haft tillräcklig effekt kan propofol övervägas. Effekten av propofol anses bero på inhibering av 5HT 3-receptorer i
kemoreceptortriggerzonen (CTZ). Läkemedlet kräver intravenös administrering
med droppräknare, infusionspump eller motsvarande. Patienten ska monitoreras
noggrant beträffande effekt på illamående och sedering, vilket kräver inneliggande
vård [13].
3.1.3 Komplementära metoder
Icke farmakologisk behandling är viktig att överväga vid illamående och kräkningar
hos patienter med avancerad cancer och det finns viss evidens för att massage kan
vara effektivt. Massage och aromaterapi kan sänka patienternas ångestnivå med
ett minskat illamående som följd [14]. När det gäller akupunkturbehandling vid
avancerad cancer finns inte mycket beskrivet, utan forskningen har främst fokuserat
på akupunkturbehandling vid cytostatikautlöst illamående [15]. Enstaka studier
visar även positiva resultat för patienter med illamående vid avancerad cancer
[16]. Illamående kan innebära mycket lidande för patienten och
eftersomakupunktur är en billig och i stort sett biverkningsfri metod, finns det
all anledning att prova metoden på utvalda patienter.
74
3.2
•
•
Syfte
Att genom evidensbaserade riktlinjer underlätta för vårdpersonal på den
onkologiska kliniken i Stockholm och inom den palliativa vården att ställa
en orsaksrelaterad diagnos till illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom.
Att öka kunskapen om behandling av illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom genom olika utbildningsinsatser på den onkologiska
kliniken, i hemsjukvårdsteam och på palliativa enheter.
3.2.1 Evidensbaserat
Det finns få genomförda kontrollerade studier med avseende på effekten av
antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom, vilket gör att evidensstyrkan
är svag. Antalet randomiserade studier är mycket begränsat och det underlag som
har tagits fram baseras huvudsakligen på fallrapporter [6].
3.2.2 Individbaserad illamåendeanamnes och -status
För att hitta orsaken till illamående och kräkningar hos svårt sjuka cancerpatienter
är det viktigt med en utförlig anamnes. Ett noggrant status kan ofta ge ytterligare
information om orsaken till illamående och kräkningar. I anamnesen är det viktigt att ta upp frågor som tumördiagnos och metastaslokalisation, tidigare eller
pågående onkologisk behandling, nutrition, psykosociala förhållanden och om
patienten tidigare har besvärats av illamående. Det är även viktigt att fråga patienten om illamåendet och kräkningarna visar någon dygnsvariation och om det är
något som påverkar illamåendet och kräkningarna på ett positivt eller negativt
sätt, t.ex. om patienten mår illa innan kräkning eller om kräkningen kommer
utan förvarning. I övrigt kan frågor ställas om eventuell kaskadkräkning, kräkning efter matintag, kräkinnehåll, mängd och färg, om illamåendet upphör efter
kräkning eller om patienten besväras av mycket slem som en trolig orsak till
illamåendet.
Med hjälp av en strukturerad anamnes och ett status kan illamående och kräkningar hos patienter med avancerad cancersjukdom behandlas på ett optimalt
sätt.
3.3
Metod
3.3.1 Arbetsgrupp
Arbetet initierades av representanter från antiemetikagruppen med specifikt
intresse för illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom. De personer
i Stockholm Oncology Antiemetic Project ( SOAP) som redan tidigare varit
involverade i undervisning om illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom; sjuksköterska Susanne Carlson Bennet och onkolog Christel
Hedman, initierade arbetet. Många patienter med avancerad cancersjukdom är
inskrivna i Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASIH) -team eller på palliativa
vårdavdelningar, och därför är det viktigt att de riktlinjer som utarbetas även skall
kunna användas i den palliativa vården. För att kunna skriva riktlinjer om
behandling av denna patientgrupp är det därför viktigt att även involvera personer
från den palliativa vården, som har specifik kunskap och erfarenhet från detta
75
område. För att involvera den palliativa vården inkluderas även Gabriella Frisk,
medicinskt ledningsansvarig läkare på ASIH Långbropark.
3.3.2 Inhämta evidens
För att inhämta kunskap startade vi med en genomgång av den svenskspråkiga
litteraturen som inkluderar både onkologisk och palliativ litteratur. Därefter gjordes en grundlig litteratursökning i PubMed. Här framkom det att evidensen för
antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom är svag med endast ett fåtal
randomiserade studier. Det finns däremot ett stort antal icke-randomiserade studier och fallrapporter. Utöver detta refererar vi även till relevanta engelskspråkiga
palliativa läroböcker samt riktlinjer om palliativ vård från National Comprehensive
Cancer Network (NCCN).
Det finns beskrivet två olika metoder att närma sig problemet med illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom. Det ena metoden är att ha en
standardiserad behandling av illamående och kräkningar där alla patienter behandlas enligt ett schema. Den andra metoden är att försöka utreda orsaken till
illamående och kräkningar och behandla symtomen beroende på orsak. Vi har
valt att fokusera på antiemetikabehandling med fokus på olika orsaker till illamående och kräkningar. Enbart vid kroniskt illamående utan känd genes har vi valt
att rekommendera ett mer standardiserat sätt att behandla illamående.
Under arbetets gång har vi vid flera tillfällen kontaktat personer inom den
palliativa vården för att inhämta praktisk kunskap. Vi har fått stöd av professor
Peter Strang, som kommit med värdefulla råd angående behandling av illamående och kräkningar. Därtill har vi konsulterat Staffan Lundström, onkolog på
Stockholms Sjukhem som kommit med ovärderliga råd och förbättringsförlag.
Han har en mycket gedigen kunskap inom detta område och har också mångårig
praktisk erfarenhet av denna patientgrupp. Vi har också fått hjälp av Eva Månsson-Brahme, onkolog, på konsultverksamheten på onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset som har bidragit med värdefull kunskap och korrekturläsning.
En viktig del i behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom är det multiprofessionella teamet. Här spelar även komplementära
metoder en viktig roll. Sjukgymnasten Ylva Dahlin har bidragit med kunskap
om akupunktur och massage. En viktig del är också nutritionen, där dietist Karin
Jontell har haft många kloka synpunkter.
I bakgrunden beskrivs de olika mekanismerna bakom illamående och kräkningar för att underlätta förståelsen för valet av olika antiemetika. Baserat på en
litteratursökning redogörs sedan för de läkemedel som används vid behandling
av illamående och kräkningar. Huvudmålet har varit att skapa behandlingsrekommendationer för olika orsaker till illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom.
3.3.3 Utbildning
En viktig del av arbetet med riktlinjerna för antiemetikabehandling vid avancerad
cancersjukdom har varit att utbilda personal både på den onkologiska kliniken i
Stockholm och inom den palliativa vården. Ett utbildningsmaterial har utformats av det Nationella nätverket Swemesis för att nå ut till personal inom
cancersjukvården i hela landet. Utöver detta har vi framställt ett utbildningsmaterial för att utbilda sjuksköterskor och läkare internt på den onkologiska
kliniken. Utbildningsmaterialet har även använts för utbildning av personal i
76
hemsjukvårdsteam och på palliativa vårdavdelningar. En förkortad version har
använts för att undervisa sjuksköterskor och läkare inom andra specialiteter. Vi
har även utarbetat ettundervisningsmaterial för en SK-kurs i palliativ medicin på
Stockholms Sjukhem.
3.4
Resultat
Riktlinjer för behandling av illamående och kräkningar vid
avancerad cancersjukdom
Här följer riktlinjer för behandling av illamående och kräkningar hos patienter
med avancerad cancersjukdom baserat på olika problemområden och mekanismer: 1) Gastrointestinalkanalen, 2) Läkemedel, 3) Hjärnmetastaser, 4) Vestibulär
påverkan, 5) Metabola orsaker.
3.4.1 Gastrointestinalkanalen
Tumörer kan direkt eller indirekt påverka gastrointestinalkanalen vilket kan leda
till illamående och kräkningar [2].
Mun och svalg
I munhåla och svalg kan en tumör eller candida ge obehaglig lukt eller smak,
vilket kan ge upphov till illamående [2]. Detta behandlas med god munhygien
samt antimykotika.
Obstipation
Obstipation som orsak till illamående och kräkningar är mycket vanligt till följd
av t.ex. minskat vätskeintag, nedsatt tarmmotorik eller opioider. Då opioider
ofta ger upphov till förstoppning skall man vid insättning av opioder alltid överväga att ge laxantia som makrogol eller natriumpikosulfat. Vid behov av höga
opioiddoser, där obstipation är ett stort problem kan byte av administreringsform övervägas. Fentanylplåster har visats ge mindre tendens till obstipation,
varför detta kan vara ett alternativ [17]. Ett nytt preparat vid opioidförorsakad
obstipation är metylnaltrexon i injektionsform, som blockerar opioidernas effekt
i tarmkanalen. Förutom detta finns även tillgång till en depottablett med en
kombination av oxikodon och naloxon, vilket kan vara ytterligare ett alternativ
vid behandling av patienter med opioidinducerad obstipation.
Hinder i gastrointestinalkanalen
Ett högt sittande hinder i gastrointestinalkanalen kan bero på en tumör i ventrikeln
eller ett tryck på ventrikeln från en tumör i omgivningen. Symtom på ett högt
hinder kan ge tidig mättnadskänsla ofta i kombination med illamående och svåra
kräkningar. Även obstruktion av duodenum, såsom vid pancreascancer eller
tumörinfiltration i duodenum kan leda till stora problem med illamående och
kräkningar [2]. Den radiologiska diagnostiken vid obstruktion i övre
gastrointestinalkanalen är svår. En buköversikt kan missa ett högt passagehinder.
Vid fortsatt illamående och kräkningar trots en normal buköversikt bör patienten
därför vidareutredas med passageröntgen för att säkerställa diagnos.
Illamående förorsakat av en förlångsammad ventrikeltömning t.ex. ett ökat
tryck från en förstorad lever eller tumörväxt i buken, kan ofta behandlas framgångsrikt med metoklopramid som är motilitetsstimulerande. Vid uttalad
77
ventrikelretention kan patientens symtom effektivt med en ventrikelsond eller
PEG [18,19].
Retrospektiva studier har visat att 10-28 % av patienterna med colorektalcancer
och 20-50 % av patienterna med ovarialcancer utvecklar tarmobstruktion p.g.a.
sin cancersjukdom. Tarmengagemang av metastaser visar sig oftast som en diffus
peritoneal carcinomatos eller mer ovanligt som en isolerad gastrointestinal metastas. Bröstcancer och malignt melanom är de vanligaste icke gastrointestinala
cancersjukdomarna som kan ge upphov till tarmobstruktion, där symtomen kan
uppkomma många år efter insjuknandet [18]. En förstorad lever eller mjälte,
ascites, refluxesofagit, gastrit eller ulcus är andra orsaker till illamående eller kräkningar som bör nämnas.
Vid en tarmobstruktion ackumuleras vätska i tarmlumen. Åtminstone tre faktorer påverkar detta: 1) ansamling av vätska som utsöndrats från ventrikeln, pankreas och gallgångarna 2) minskad resorption av vatten och natrium samt 3) ökad
sekretion av vatten och natrium i tarmlumen. Detta medför stora flöden med
vätske- och saltförluster som följd [20]. För att reducera sekretionen i mag-tarmkanalen och på så sätt minska utspändheten i tarmen kan ett antikolinergika
såsom skopolamin prövas. Alternativt kan behandling med butylskopolamin eller en somatostatinanalog, oktreotrid prövas, speciellt vid högre hinder med stora
flöden. Oktreotid minskar sekretionen av neuropeptider i övre delen av
gastrointestinalkanalen. Detta minskar både peristaltiken i tarmarna och
vätskeutsöndringen, vilket ger en symtomlindring av illamående, kräkningar och
smärta [21].
Om hindret sitter längre ner i gastrointestinalkanalen är vätskeflödena mindre
och då rekommenderas istället butyrofenonen haloperidol (Haldol®) eller
antihistaminen meklozin. Data talar också för att kortison kan påskynda upplösningen av en tarmobstruktion. Mekanismerna är oklara men en hypotes är att
kortisonet minskar ödemet i tarmväggen [22]. Vid en utspänd tarm påverkas sannolikt 5HT3-receptorer lokalt och 5HT3-antagonister kan därför ha en antiemetisk
effekt. Dokumentationen av 5HT3-receptorantagonisternas effekt mot illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom är begränsad [23,24].
Vid obstruktion i gastrointestinalkanalen är det initialt viktigt med en kirurgisk konsultation för att bedöma om tillståndet är tillgängligt för kirurgi eller
stentning. På detta sätt kan ileusbehandling hos en inoperabel patient ofta skötas konservativt utan ventrikelsond och intravenös vätsketillförsel. Målsättningen
bör vara endast ett fåtal kräkningar per dygn och inget illamående. För bästa
möjliga symtomlindring ska även smärta behandlas effektivt och opioider är förstahandsvalet vid nociceptiv visceral kontinuerlig smärta. Vid nociceptiv visceral intermittent smärta, t.ex. krampsmärtor, behöver opioiden kompletteras med
antikolinerga läkemedel t.ex. butylskopolamin [20].
3.4.2 Läkemedel
Opioider
Vid insättande av starka opioider, som morfin, oxykodon och fentanyl, drabbas
ca 25% av patienterna av ett påtagligt illamående [25]. Mekanismerna bakom det
opioidutlösta illamåendet anses vara en sensitisering av balanssinnet, en påverkan
på gastrointestinalkanalen med förlångsammad passage samt en direkt påverkan
på CTZ. Morfinmetaboliter kan ansamlas hos patienter med njurinsufficiens,
vilket kan ge upphov till ett kroniskt illamående. I detta fall kan det vara lämpligt
78
att byta till en annan opioid [25].
Illamående vid opioidinsättning är mest uttalat hos uppegående patienter
och upphör vanligen efter 7-14 dagar [26]. Illamåendet är delvis rörelseutlöst och
därför har antihistaminer ofta en god effekt, såsom Meklozin eller dimenhydrinat.
Metoklopramid är ett alternativ framför allt hos patienter med cancerkakexi, eftersom dessa patienter ofta har en autonom dysfunktion, som bl.a. innebär långsamma tarmrörelser [13,25]. Ett annat alternativ är haloperidol, framför allt om
opioiderna administreras via pump. Vid svårt opioidutlöst illamående kan man
även överväga 5HT3-receptorantagonister eventuellt i kombination med kortikosteroider [25]. För patienter med en stabil smärtsituation som besväras av illamående och kräkningar p.g.a. opider, kan fentanylplåster vara ett bra alternativ
[5].
Övriga läkemedel
Många andra läkemedel kan också ge upphov till illamående. Non-steroidala
antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), antibiotika och järnpreparat kan ge en
irritation i gastrointestinalkanalen. Antibiotika kan påverka CTZ direkt.
Antidepressiva läkemedel kan ge upphov till illamående liksom höga koncentrationer av digoxin och antiepileptika [7]. Vid långt framskriden cancersjukdom
bör man överväga utsättande av läkemedel som misstänks ge upphov till illamående och kräkningar.
3.4.3 Hjärnmetastaser
Hjärnmetastaser förekommer vid många olika tumörsjukdomar men är vanligast
vid lung-, bröst-, gastrointestinal- och njurcancer samt malignt melanom [27].
Därtill förekommer spridning till hjärnhinnorna, meningeal carcinomatos, som
ofta ger liknande symtom som vid hjärnmetastaser. Ett ökat intrakraniellt tryck
kan leda till illamående och kräkningar. Kortikosterioder har god effekt vid illamående och kräkningar förorsakat av intrakraniella tumörer och hjärnmetastaser.
Kortikosterioderna minskar det peritumorala ödemet och sänker på detta sätt
det intrakraniella trycket som är en välkänd orsak till illamående. Primära
hjärntumörer eller hjärnmetastaser kan direkt aktivera histaminreceptorer i hjärnan, speciellt om de förorsakar förhöjt intrakraniellt tryck [28]. Kortikosterioder
har många biverkningar som även kan öka illamåendet, såsom gastritbesvär,
gastriontestinala blödningar, svampväxt i munhålan och hyperglykemi. Om
kortisonbehandlingen blir långvarig bör lägsta möjliga underhållsdos eftersträvas
[7,8]. En sänkning av kortisondosen bör därför övervägas då den maximala effekten har uppnåtts, ofta inom ca 7-10 dagar.
Vid nydiagnostiserad symtomgivande hjärnmetastasering ges högdos kortison förslagsvis betametason 16 mg per dygn. Vid behov kan en högre dos ges.
Omeprazol eller liknande bör övervägas som komplement med tanke på
gastrointestinala biverkningar. Insomningstablett bör erbjudas till patienter med
höga kortisondoser eftersom sömnsvårigheter är en vanlig biverkan [27].
3.4.4 Vestibulär påverkan
Vid maligna sjukdomar kan vestibulär påverkan förekomma i flera olika situationer.
Starka opioder, som morfin, oxykodon och fentanyl kan ge upphov till illamående
framför allt vid insättandet eller vid doshöjningar. Detta drabbar ca 25 % av
patienterna och framför allt de patienter som är uppegående. Illamåendet upphör
vanligen efter 7-14 dagar [25]. Ett ihållande illamående ses hos ca 1% av patienterna
79
och bör då föranleda byte av opioid [5]. Illamåendet är delvis rörelseutlöst och
därför fungerar ofta antihistaminer som meklozin eller dimenhydrinat bra. Ett
annat alternativ är skopolamin som har indikationen rörelseutlöst illamående
[9]. Metoklopramid är ett alternativ framför allt hos patienter med kakexi, eftersom
dessa ofta har en autonom dysfunktion, som bl.a. innebär att tarmrörelserna är
förlångsammade. Ett ytterligare alternativ är haloperidol, framför allt om
opioiderna administreras via pump. Ett svårt opioidutlöst illamående kan ofta
brytas med en kombination av 5HT3-receptorantagonist och kortison under några
dagar. För patienter med stabil smärtsituation som besväras av illamående och
kräkningar p.g.a. opider kan fentanylplåster vara ett bra alternativ [5].
Vestibulär påverkan kan även förekomma vid tumörer i CNS, både primära
hjärntumörer och metastaser [5,25].
3.4.5 Metabola orsaker
Autonom dysfunktion
Vid avancerad cancersjukdom ses ofta en autonom dysfunktion som bl.a. karakteriseras av en förlångsammad ventrikeltömning och nedsatta tarmrörelser som
kan ge upphov till illamående och dålig aptit. Den autonoma dysfunktionen
föregås ofta av både viktminskning och förlust av muskelmassa, alltså kakexi. Kakexi
borde ses som ett paraneoplastiskt syndrom som ger upphov till gastropares,
ofta i kombination med en snabb puls [7]. Metoklopramid är förstahandsvalet
vid illamående förorsakat av en autonom dysfunktion [29].
Även ett dåligt performance status är kopplat till en autonom dysfunktion.
Orsakerna antas vara multifaktoriella: tumörinväxt i nerver i buken, malnutrition,
skador från cytostatikabehandling framför allt med vincaalkaloider, strålbehandling mot buken, läkemedel eller tidigare sjukdomar som diabetes. Vid kakexi
uppstår en metabol rubbning som framför allt drabbar fett- och proteinmetabolismen. Den förändrade fettmetabolismen innebär att kroppen inte klarar av
att på ett optimalt sätt hantera stora mängder fett. Fettillförseln ger en förlångsammad ventrikeltömning, vilket bedöms vara en huvudorsak till att patienter
med en autonom dysfunktion eller kakexi mår illa av för mycket fett i kosten. En
autonom dysfunktion skall misstänkas hos patienter med takykardi, dåligt allmäntillstånd, kroniskt illamående och malnutrition [7]. Proteintillförsel i en
katabol fas med negativ kvävebalans, eller fettillförsel när en autonom dysfunktion
lett till en långsam ventrikeltömning, kan leda till att patienten mår illa och
riskerar att kräkas [5]. En åtgärd vid detta tillstånd kan vara att ge patienterna
någon form av näringstillförsel med minskad mängd fett.
Hyperkalcemi
Hyperkalcemi vid skelettmetastasering förekommer oftast vid lytiska skelettmetastaser hos patienter med bröstcancer, njurcancer, lungcancer eller myelom.
Hyperkalcemi kan även bero på att det i blodet cirkulerar faktorer som PTHrP
(parathyroidea-related peptide), som kan ge upphov till hyperkalcemi [25].
Symtombilden vid hyperkalcemi är ofta diffus och innefattar förutom illamående också förstoppning, törst, polyuri, trötthet, muskelsvaghet, dehydrering
och vid högre kalciumvärden även huvudvärk och förvirring [30].
Hyperkalcemi behandlads initialt med rehydrering 2000-4000 ml NaCl 9mg/
ml det första dygnet där en del kan bytas mot Ringeracetat för att undvika
hypernatremi. Forcerad diures har inte bättre effekt än rehydrering men ökar
risken för hypokalemi. Vid behov kompletteras detta med furosemid vid behov
80
om risk för övervätskning föreligger. Behandling med bisfosfonater inleds först
då patienten är rehydrerad och effekten kommer först efter något dygn. Vid grav
hyperkalcemi kan tillägg av kalcitonin övervägas [30].
Hyperglykemi
Hyperglykemi kan förorsaka illamående och kräkningar förutom andra mer klassiska symtom som törst, trötthet och ökade urinmängder. Många cancerpatienter
har en diagnostiserad diabetes mellitus redan vid insjuknandet och bör fortsätta
med sin diabetesmedicinering enligt de riktlinjer som gäller vid diabetes. Risken
med diabetesbehandling är hypoglykemi och den risken är större för patienter
med dåligt näringsintag. P.g.a. detta bör man inte ha en lika strikt glukoskontroll
som för friska patienter. Frekventa glukoskontroller medför obehag för patienterna, varför målet med behandlingen bör vara att upprätthålla en glukosnivå
där patienten inte riskerar hypoglykemi. Sulfonylurea används ofta vid behandling av diabetes. Vid sänkt nutritionsstatus och försämrad njur- och leverfunktion
kan dessa läkemedel förorsaka långvarig svårbehandlad hypoglykemi, vilket gör
att sylfonylurea bör undvikas [31].
Kortikosteroider används ofta vid behandling av olika symtom vid avancerad
cancersjukdom, bl.a. cytostatikautlöst illamående, aptitstimulerare vid nedsatt
matintag och symtom vid hjärnmetastasering. Kortikosteroider kan försämra
glukosbalansen vid en redan existerande diabetes eller utlösa latent diabetes.
Kortisonutlöst diabetes är ofta svårbehandlad och kräver ofta höga doser insulin
och frekvent dosjustering. Kostråd och sylfonylurea har sällan tillräcklig effekt.
Behandlingen inleds ofta med snabbverkande insulin för att titrera fram rätt dos.
Vid höga kortisondoser kan insulindoserna behöva justeras dagligen [7].
Hyponatremi
Hyponatremi är en vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter och kan vara
hypovolemisk, normovolemisk eller hypervolemisk. Hypovolemi, vid t.ex. blödning, diarréer, kräkningar, ascitestappning eller ileus kan ge upphov till
hyponatermi med samtidiga tecken på dehydrering. Övervätskning, alltså
hypervolemi, kan också ge upphov till hyponatremi t.ex. vid ascites, hjärtsvikt,
leversvikt, svår hypoalbuminemi eller njursvikt. Normovolem hyponatremi kan
vara förorsakad av SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion), vilket
leder till ökad utsöndring av natrium.
Mild hyponatremi Na 126-135 mmol/l ger sällan symtom. Vid måttlig till
svår hyponatermi Na <125 mmol/l beror symtomen på om hyponatremin utvecklats akut (inom 48 timmar) eller under längre tid. Om hyponatremin utvecklats under lång tid uppträder symtom ofta inte förrän Na< 115 mmol/l. Akut
grav hyponatremi kräver intensivvård p.g.a. symtom som desorientering eller kramper. Kronisk hyponatremi ger symtom som trötthet, illamående, rörelserubbningar, talsvårigheter och konfusion.
Behandlingen av hyponatremi strävar till att höja natriumnivån till en säker
nivå och om möjligt behandla grundorsaken. Vid hyponatremi och samtidig
övervätskning är behandlingen i första hand vätskerestriktion och vid behov
furosemidinjektioner. Dehydrerade och/eller symtomatiska patienter behandlas
i första hand med infusion NaCl 1000 ml på 8-12 timmar. Under de första 2
dygnen skall P-Natrium ej höjas mer än 24 mmol/l. Normalisering av P-Natrium (135 mmol/l) bör ej eftersträvas [30,32].
81
Leversvikt
Leversvikt kan förorsaka illamående då toxiner ansamlas i blodet. Evidensen kring
vilken illamåendebehandling som har bäst effekt är mycket begränsad. Förslagsvis rekommenderas haloperidol i första hand, ett preparat som kan administreras
på flera olika sätt. I andra hans föreslås levomepromazin [4]. Även 5HT3-receptorantagonister kan ha effekt vid illamående förorsakat av olika kemiska orsaker vilket inkluderar leversvikt [28]. För att förhindra upptag av toxiska (kväve) produkter ur tarmen rekommenderas att tarminnehållet skall vara mjukt och patienten
skall ha en snabb tarmpassage, dock inte diarré. I första hand rekommenderas
laktulos [33].
Uremi
Illamående och kräkningar är välkända symtom vid kronisk njursvikt, och är ofta
en orsak till att man startar dialys. Vid grav njursvikt ansamlas en stor mängd
substanser som normalt utsöndras med urinen. Dessa toxiner ger upphov till
uremi, som karakteriseras av symtom som trötthet, illamående och kräkningar.
Uremiska symtom kan lindras genom proteinreducerad kost eller dialys. Introduktionen av proteinreducerad kost bör ske i samråd med dietist för att upprätthålla tillräckligt energiintag [34]. Orsaken till illamåendet anses bero på att uremiska
toxiner påverkar kemoreceptortriggerzonen som aktiverar kräkcentrum n[8,35]. I
första hand är det viktigt att åtgärda orsaken till njursvikten. Ocklusion av urinvägarna på olika nivåer kan ibland vara orsaken där en avlastande åtgärd kan behövas
[36]. Om det inte är möjligt skall man sträva efter att återställa vätskebalansen
och elektrolytbalansen och behandla illamåendet symtomatiskt. Haloperidol har
ofta använts för att behandla metabola orsaker till illamående med relativt god
effekt [1]. Vid en jämförelse mellan ondansetron och metoklopramid hade ondansetron en bättre effekt, vilket gör att 5HT3-receptorantagonister bör prövas
före metoklopramid [35].
Övriga illamåendeframkallande tillstånd
Det finns även andra tillstånd som kan framkalla illamående hos patienter med
avancerad cancersjukdom t.ex. dehydrering, svår smärta som inte är optimalt
behandlad, oro, ångest och infektioner.
3.4.6 Kroniskt illamående utan känd genes
När det gäller illamående hos svårt sjuka cancerpatienter kan orsakerna vara många
och ofta kan man inte identifiera etiologin till illamåendet. Då bör man behandla illamåendet symtomatiskt. Om patienterna inte kan ta läkemedel peroralt
bör andra administreringsvägar väljas, såsom subkutana infusioner eller intravenös administrering. För att uppnå en så jämn koncentration av antiemetika som
möjligt bör kontinuerlig infusion väljas. Det finns ofta ett behov av att kombinera olika antiemetika för att uppnå en god effekt [29].
Vid ospecifikt illamående av oklar genes kan behandlingen inledas med en
dopaminreceptorantagonist där haloperidol är ett alternativ. Andra förslag är
metoklopramid och proklorperazin[29]. En kombinaton av metoklopramid och
haloperidol rekommenderas som nästa steg [5]. Ifall oral administrering inte är
möjlig bör man överväga kontinuerlig infusion av ovanstående preparat. Vid oro
och ångest kan tillägg av benzodiazepiner vara av värde, antingen peroralt eller
genom kontinuerlig infusion. Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med kortison prövas, där en rekommenderad startdos är betametason 4-8 mg per dygn [5].
Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika övervägas. 5HT3-recepto-
82
antagonister kan ha god effekt vid illamående hos svårt sjuka patienter [23].
Antihistaminer kan också ha effekt men är svåra att administrera då de flesta
läkemedel endast finns i peroral form [29].
Vid illamående och samtidig opioidadministering kan opioidrotation testas.
Vid behandlingsrefraktärt illamående kan propofol användas i antiemetiskt syfte
enligt bifogat schema. Även palliativ sedering är ett alternativ i livets absoluta
slutskede om alla andra försök till symtomkontroll har misslyckats [29,37].
3.4.7 Allmänna råd vid långvarigt illamående
Förutom mekanismbaserad behandling av illamående kan omvårdnadsåtgärder
ha god effekt. Vid illamående och aptitlöshet kan symtomen lindras t.ex. genom
att suga på en isbit. Ett svalt sovrum och en lugn och tyst miljö kan minska
patientens symtom. Besvären kan förebyggas om patienten serveras små men attraktiva matportioner som patienten själv väljer. Vid kakexi ökar fet mat och mjölkprodukter ofta illamåendet. I livets slutskede kan aptiten stimuleras av en kort
kortisonkur under några dagars tid och patienten kan bli något piggare. Vid
oklart, långvarigt illamående utan tarmhinder kan en engångsdos av kortison och
5HT3-receptorantagonist ofta ha en god effekt [5].
3.5
Utbildningsmaterial
Utbildningsmaterial har utformats i PowerPoint. Olika presentationer har använts vid olika tidpunkter. Här ges exempel på ett antal översiktsbilder som använts vid flera utbildningstillfällen.
En viktig del i behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad
cancersjukdom är, som vid alla symtom, en strukturerad och noggran anamnes,
genomtänkt behandling och framför allt utvärdering. Detta illustreras i Figur
3:2.
Beskriv – låt patienten berätta
Smärt/illamåendeanamnes!
Utvärdera, justera
Behandla
Bakomliggand orsak
Smärta/illamående/kräkning
Figur 3:2. Symtomlindring – kliniskt
arbetssätt
Skatta – VAS/NRS
Bedöm
Orsak
2010-03-19
83
Olika problem i gastrointestinalkanalen är en av de vanligaste orsakerna till illamående och kräkningar hos patienter med avancerad cancersjukdom. För att
åskådliggöra detta har vi fokuserat på att ge råd hur man behandlar symtom som
uppkommer från olika delar av gastrointestinalkanalen, se Figur 3:3 och 3:4.
Figur 3:3.
Gastrointestinalkanalen:
Problem och åtgärd
Gastrointestinalkanalen
Problem
Åtgärd
Svampinfektion
„Antimykotika
Stor tumör i munhåla
och svalg
„God
Obstipation
„Optimera laxantia, byte av opioid,
mer vätska
För långsam
ventrikeltömning
„Metoklopramid, obs aldrig om ett
komplett mekaniskt hinder!
Uttalad
ventrikelretention
„
Ulcus
„Protonpumpshämmare
och munhygien
munhygien
Ventrikel – sond, PEG
2010-03-19
Figur 3:4.
Gatrointestinalkanalen:
Åtgärd vid ileus
Gastrointestinalkanalen
Ileus
Åtgärd
Högt tarmhinder
„Läkemedel
Illamående lågt
tarmhinder
„Haloperidol
Sekretion i tarmen
„Antikoligergika, t ex Butylskopolamin
(Buscopan 20-100 mg/d sc)
„Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin
250-500 μg/d sc)
Smärta
„Opioid,
Ödem/inflammation
„Ex.
Utspänd tarm påverkan
på 5HT3-receptorer?
„5HT3-receptorantagonist
2010-03-19
84
sc i pump eller intermittent
(Haldol 2-5 mg/d sc)
titreras
Betametason 8 mg x 1 iv
3.6
Vårdprogram
Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland utarbetade 2006 ett regionalt vårdprogram i palliativ vård. Detta vårdprogram innehåller inget avsnitt om illamående och kräkningar. Nästa version av vårdprogrammet kommer däremot att
innehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vid avancerad sjukdom. De
riktlinjer vi utarbetat kommer att utgöra basen för detta avsnitt. För tillfället
pågår också ett arbete med ett nationellt vårdprogram i palliativ vård, vilket inte
funnits tidigare. Det nationella vårdprogrammet kommer också att innehålla ett
avsnitt om illamående och kräkningar vid avancerad sjukdom, där våra riktlinjer
kommer att utgöra huvuddelen av texten.
3.7
Diskussion
Illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom är ett stort problem
både på den onkologiska kliniken i Stockholm och inom den palliativa vården.
Det har därför varit ett viktigt uppdrag att på ett strukturerat sätt sammanställa
den evidens och den kliniska erfarenhet som finns. I riktlinjerna för behandling
av illamående och kräkningar vid avancerad cancersjukdom har vi sammanfattat
det som finns beskrivet i litteraturen. Tillgången på randomiserade studier är
begränsat, varför evidensstyrkan är svag. Kontakt har därför tagits med erfarna
läkare inom den palliativa vården, som har bidragit med sin stora kunskap, vilket
varit mycket värdefullt.
Det kommer att bli svårt att utvärdera effekten av riktlinjerna eftersom vi inte
har gjort någon baselinemätning för att beskriva hur patienterna med avancerad
cancersjukdom mår när det gäller illamående och kräkningar innan införandet.
Genom att sätta fokus på illamående och kräkningar vid avancerad cancer i samband med olika utbildningssatsningar har vi ökat kunskapen och intresset för
området. Ett sätt att fortsätta att sprida kunskapen vidare är att bilda nätverk,
både för sjuksköterskor och för läkare med specifikt intresse för denna problematik.
Ett fortlöpande arbete med revideringar är naturligtvis nödvändigt framför
allt om det kommer ny evidens som skulle motivera ändringar i riktlinjerna.
Eftersom evidensstyrkan inom detta område fortfarande är relativt svag är det
viktigt att i framtiden genomföra kvalitativa studier med dessa riktlinjer som bas.
Genom att fortsätta arbeta aktivt med utbildning inom området kommer
kunskapsnivån att öka. Vår förhoppning är att dessa riktlinjer kommer att användas såväl på den onkologiska kliniken i Stockholm som inom den palliativa
vården.
3.8
1.
2.
3.
Referenser
Davis MP, Walsh D: Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer
2000, 8:444-52.
Nationella arbetsgruppen för frågor om behandling av illamående och kräkningar i cancersjukvården, GlaxoSmithKline: Att kräkas eller inte kräkas : en liten bok om att förhindra illamående
och kräkningar i cancersjukvården (ed 3. uppl.). Mölndal, GlaxoSmithKline, 2004.
Wood GJ, Shega JW, Lynch B, et al: Management of intractable nausea and vomiting in patients
at the end of life: ”I was feeling nauseous all of the time . . . nothing was working”. JAMA 2007,
298:1196-207.
85
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
86
Stephenson J, Davies A: An assessment of aetiology-based guidelines for the management of
nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2006, 14:348-53.
Beck-Friis B, Strang P: Palliativ medicin (ed 3. uppl.). Stockholm, Liber, 2005.
Warr DG: Chemotherapy- and cancer-related nausea and vomiting. Curr Oncol. 2008, 15:S4-9.
Berger A, Shuster JL, Roenn JHV: Principles and practice of palliative care and supportive
oncology (ed 3rd). Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Glare PA, Dunwoodie D, Clark K, et al: Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer
patients. Drugs. 2008, 68:2575-90.
Läkemedelsindustriföreningen: FASS : förteckning över humanläkemedel. 2010. Stockholm,
Läkemedelsindustriföreningen (LIF), 2009.
Eisenchlas JH, Garrigue N, Junin M, et al: Low-dose levomepromazine in refractory emesis in
advanced cancer patients: an open-label study. Palliat Med. 2005, 19:71-5.
Srivastava M, Brito-Dellan N, Davis MP, et al: Olanzapine as an antiemetic in refractory nausea
and vomiting in advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2003 25:578-82.
Sanger GJ: 5-hydroxytryptamine and the gastrointestinal tract: where next? Trends Pharmacol
Sci. 2008, 29:465-71.
Lundström S, Skire Project: Opioider : en praktisk handbok. Åkersberga, Skire Project, 2006.
Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S: Aromatherapy and massage for symptom relief in patients
with cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD002287, 2004.
Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, et al: Acupuncture-point stimulation for chemotherapyinduced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev:CD002285, 2006.
Nystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS: Manual acupuncture as an adjunctive treatment of
nausea in patients with cancer in palliative care—a prospective, observational pilot study.
Acupunct Med. 2008, 26:27-32.
Ahmedzai S, Brooks D: Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer
pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain
Symptom Manage. 1997, 13:254-61.
Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H: Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer.
2008, 44:1105-15.
Doyle D: Oxford textbook of palliative medicine (ed 3rd). New York, Oxford University Press,
2004.
Ripamonti C, Bruera E: Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol
Cancer. 2002, 12:135-43.
Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, et al: The role of somatostatin and octreotide in bowel
obstruction: pre-clinical and clinical results. Tumori. 2001, 87:1-9.
Feuer DJ, Broadley KE: Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in
advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD001219,
2000.
Currow DC, Coughlan M, Fardell B, et al: Use of ondansetron in palliative medicine. J Pain
Symptom Manage. 1997, 13:302-7.
Tuca A, Roca R, Sala C, et al: Efficacy of granisetron in the antiemetic control of nonsurgical
intestinal obstruction in advanced cancer: a phase II clinical trial. J Pain Symptom Manage.
2009, 37:259-70.
Strang P, Lyons L: Cancerrelaterad smärta : onkologiska och palliativa aspekter. Lund, Studentlitteratur, 2003.
Werner M, Strang P, Wilhelmsson J: Smärta och smärtbehandling (ed 1. uppl.). Stockholm, Liber,
2003.
Ringborg U, Henriksson R, Dalianis T: Onkologi (ed 2. uppl.). Stockholm, Liber, 2008.
Berger A, Portenoy RK, Weissman DE: Principles and practice of supportive oncology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Levy MH, Back A, Benedetti C, et al: NCCN clinical practice guidelines in oncology: palliative
care. J Natl Compr Canc Netw. 2009, 7:436-73.
Hulting J, Stockholms län. Landstinget: Akut internmedicin : behandlingsprogram 2007 (ed 3.
uppl.). Stockholm, Stockholms läns landsting, 2007.
Poulson J: The management of diabetes in patients with advanced cancer. J Pain Symptom
Manage. 1997, 13:339-46.
Miltiadous G, Christidis D, Kalogirou M, et al: Causes and mechanisms of acid-base and
electrolyte abnormalities in cancer patients. Eur J Intern Med. 2008, 19:1-7.
Sundaram V, Shaikh OS: Hepatic encephalopathy: pathophysiology and emerging therapies.
Med Clin North Am. 2009, 93:819-36, vii.
Alvestrand A: [Protein-restricted diet good in uremia. Safe, cost-effective—and underused—
treatment method]. Lakartidningen. 2008, 105:2084-5.
Ljutic D, Perkovic D, Rumboldt Z, et al: Comparison of ondansetron with metoclopramide in the
symptomatic relief of uremia-induced nausea and vomiting. Kidney Blood Press Res. 2002,
25:61-4.
Kaasa S: Palliativ behandling och vård. Lund, Studentlitteratur, 2001.
Lundstrom S, Zachrisson U, Furst CJ: When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic
in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2005, 30:570-7.
4. Akupunktur och
illamående
4.1
Bakgrund
Komplementära behandlingsmetoder används alltmer, särskilt inom cancersjukvården. Den komplementära metod mot illamående vid kemoterapi som har
utforskats mest är akupunktur [1,2].
Det finns idag evidens för att akupunktur kan minska framför allt akut
cytostatikautlöst illamående [3]. Akut illamående defenieras som ett illamående
som uppträder inom 24 timmar efter given cytostatikabehandling. Med ett fördröjt illamående menas ett illamående som uppträder 1-20 dagar efter kemoterapi [4]. En hypotes är att nålstimulering vid akupunktur leder till en ökad utsöndring av betaendorfiner och ACTH (adenocortikotropt hormon), som har
en hämmande effekt på kemoreceptortriggerzonen (CTZ) och kräkcentrum (VC)
[5]. Effekten av akupunktur förklaras också av en förändring i
serotonintransmissionen genom att serotonin binds till och blockerar 5-HT3receptorer [2].
Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom nålstimulering av en punkt
belägen ventralt på underarmen (PC6) [1]. I vissa studier har även en punkt ventralt
på underbenet (ST36) använts. Nålstimulering kan ske antingen manuellt eller
med elektricitet. Vissa studier visar att elakupunktur är något effektivare än manuell akupunktur [6]. Det finns idag inga tydliga riktlinjer för hur länge nålarna
ska sitta i vid manuell akupunktur eller hur många stimuleringar som ger optimal effekt. I några studier har dock 20 minuters behandlingstid varit en standard
[7].
För att akupunktur skall vara effektivt mot illamående bör behandlingen ges i
förebyggande syfte d.v.s. den skall påbörjas innan cytostatikabehandlingen ges
[8]. Vid kombinationsbehandling med en 5-HT3-receptorantagonist och akupunktur har man noterat en signifikant minskning av illamående och kräkningar
vid cytostatikabehandling [9]. Det anses nu viktigt att göra en ny utvärdering av
akupunktur som komplement till nyare antiemetika såsom NK 1-receptorantagonisten aprepitant [10]. Akupunktur har även prövats vid betingat illamående men här är antalet kliniska studier få [11]. Akupunktur har generellt sett få
biverkningar och ingen absolut kontraindikation anses föreligga [12]. Vid lymfatisk insufficiens rekommenderas däremot försiktighet där praxis är att inte sticka
nålar i en kroppsdel där det finns risk för lymfödemutveckling [13].
Det har på den onkologiska kliniken i Stockholm inte funnits några riktlinjer för
när och till vilka patienter information om akupunkturbehandling bör ges. Om
akupunktur har erbjudits som möjlig tilläggsbehandling mot illamående har hittills varit helt avhängigt den enskilde läkaren eller patientens egna önskemål.
87
4.2
Syfte
• Att göra en kartläggning på den onkologiska kliniken i Stockholm av hur
många patienter som har remitterats till sjukgymnast med önskemål om akupunktur mot illamående.
• Att inhämta evidensbaserad kunskap om akupunktur för att minska cytostatikautlöst illamående och kräkningar.
• Att skapa en patientinformation om akupunktur mot illamående vid kemoterapi.
• Att identifiera hur många patienter med bröstcancer som vill prova akupunktur som komplementär metod vid cytostatikautlöst illamående.
• Att identifiera hur många patienter med bröstcancer som upplever att de har
nytta av akupunktur mot akut och fördröjt illamående.
• Att utbilda vårdpersonal om akupunktur som en komplementär metod vid
behandling av illamående hos cancerpatienter.
4.3
Metod
4.3.1 Arbetsgrupp
När antiemetikagruppen på Radiumhemmet fick en nystart 2002 beslutades att
ett multidisciplinärt team skulle skapas för att kunna ta ett helhetsgrepp kring
problematiken med illamående vid cancer. Här visade två sjukgymnaster (Christina Snöbohm och Helena Lundgren) ett stort intresse av att kunna erbjuda
patienterna akupunktur som ett komplement till de läkemedel som används mot
illamående och kräkningar, och de blev båda en viktig del av antiemetikagruppen.
När Christina Snöbohm slutade på kliniken tog sjukgymnast Ylva Dahlin
över hennes roll i vårdutvecklingsprojektet.
4.3.2 Kartläggning av akupunktur vid illamående
På Onkologiskt rehabiliteringscentrum (ORC) och på Radiumhemmet har cancerpatienter erbjudits akupunktur som en komplementär metod vid cytostatikautlöst illamående sedan år 2000. Sjukgymnaster med vidareutbildning i akupunktur har givit behandlingen och uppskattningsvis har hittills totalt ca 100 patienter fått akupunktur på denna indikation.
Genom att gå igenom samtliga inkomna remisser till sjukgymnast där akupunktur mot illamående efterfrågats kunde sjukgymnast Christina Snöbohm och
sjukgymnast Helena Lundgren i februari 2007 kartlägga användandet av akupunktur som tilläggsbehandling mot illamående på ORC och Radiumhemmet.
4.3.3 Patientinformation akupunktur vid illamående
Sjukgymnasten Christina Snöbohm utformade tillsammans med sjukgymnast
Helena Lundgren en patientinformation om akupunktur och akupressur vid illamående.
4.3.4 Inhämta evidensbaserad kunskap
Tydliga riktlinjer avseende akupunktur mot cytostatikautlöst illamående saknas.
Riktlinjerna måste baseras på dagens vetenskapliga evidens samt vara praktiskt
88
genomförbara i den kliniska vardagen. Genom att göra litteratursökningar i
PubMed kunde en sammanställning av litteraturen göras (se Bakgrund 4.1)
4.3.5 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
I projektbeskrivningen ingår en utvärdering av akupunktur som komplementär
metod vid cytostatikautlöst illamående. Det huvudsakliga syftet är att kartlägga
hur många patienter med bröstcancer vid den onkologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset som önskar akupunktur mot cytostatikautlöst illamående. Här vill vi även undersöka hur många av dessa bröstcancerpatienter som
upplever sig ha nytta av akupunktur mot sitt illamående. Denna kunskap kommer sedan att ligga till grund för hur riktlinjer för akupunktur vid behandlingen
av illamående ska utformas och hur resurser avseende personal som kan utföra
akupunktur ska fördelas på Stockholms onkologiska klinik.
Patienterna kommer att tillfrågas konsekutivt på behandlingsavdelning p53
vid den onkologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, under fyra
veckor. I den här utvärderingen kommer manuell akupunktur att användas eftersom tillgängligheten av elakupunktur är begränsad såväl på onkologiska kliniken
i Stockholm som inom hemsjukvården.
Alla patienter med bröstcancer som mår illa efter cytostatikabehandling kommer att tillfrågas om de vill delta i utvärderingen med akupunktur.
Patienterna ska kunna komma till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna
för behandling eller ha tillgång till akupunkturutbildad personal (sjukgymnast
eller sjuksköterska) inom primärvård eller hemsjukvård.
Patienter som mått illa i samband med cytostatikabehandling informeras om
möjligheten att få akupunkturbehandling mot illamående. De patienter som
uppger att de vill prova akupunktur informeras muntligt och skriftligt om utvärderingen (Bilaga 4:1). Sjuksköterskorna på behandlingsavdelningen P53 ansvarar
för informationen till patienter samt utfärdar remiss till sjukgymnast på ORC.
Akupunkturbehandlingen ges vid tre tillfällen i samband med cytostatikabehandlingen, i vissa fall före, i vissa fall efter. Av praktiska skäl är det inte alltid
möjligt att ge akupunkturbehandling vid tre tillfällen före cytostatikabehandlingen
så som rekommenderats i kliniska studier.
Akupunkturpunkten PC6 används bilateralt. Vid axillarutrymning eller om
det föreligger annan risk för att utveckla lymfödem exkluderas akupunkturpunkten
i den armen. Behandlingstiden är 20 minuter och nålarna stimuleras vid tre tillfällen manuellt tills ”de qi” känsla uppträder.
Akupunkturbehandling kan ges på behandlingsavdelning P53, ORC, inom
primärvård eller inom hemsjukvård enligt de upparbetade rutiner som finns idag.
Om patienter av praktiska skäl vill få behandling på hemorten vidarebefordrar
sjukgymnasten på ORC remissen samt information om utvärderingen till den
aktuella sjukgymnasten. TENS-behandling mot illamående får inte ges i samband med utvärderingen av akupunkturbehandlingen.
Ansvarig för akupunkturutvärderingen, sjukgymnast Ylva Dahlin, informerar
berörd personal på behandlingsavdelning P53 . Informationsblad till personal på
behandlingsavdelningen med utförlig information kommer att tillhandahållas.
Två frågeformulär har utformats i samråd med den onkologiska klinikens
utvärderingsenhet: ett frågeformulär för patienter som valt att prova akupunktur
(Bilaga 4:2) och ett frågeformulär för patienter som valt att inte prova akupunktur. I formuläret till de patienter som inte önskar prova akupunktur efterfrågas
89
enbart en kortfattad beskrivning av varför de inte vill prova akupunktur som
kompletterande behandling mot illamående.
Frågeformuläret för patienter som valt att prova akupunktur delas ut av ansvarig sjukgymnast i samband med akupunkturbehandligen. Frågeformuläret
kommer att samlas in efter den sista akupunkturbehandlingen.
Frågeformuläret för patienter som valt att inte prova akupunktur delas ut och
samlas in av sjuksköterskan på behandlingsavdelningen då patienten blir tillfrågad.
Databearbetningen kommer att göras i samarbete med utvärderingsenheten.
Resultatet från utvärderingen med akupunktur kommer att presenteras vid en
klinikkonferens.
För att tillgodose kravet på information kommer patienterna att informeras
både muntligen och skriftligen. Medicinska termer kommer att undvikas för att
informationen ska kunna förstås av en lekman. Utvärderingen bedöms som en
kvalitetssäkring och utvärdering av en metod som redan används på den onkologiska kliniken i Stockholm.
En bedömning av förhållandet mellan risk och nytta har gjorts i planeringen
av utvärderingen. Vissa patienter kan uppleva frågeformulär som stressande, men
erfarenheter från en tidigare utvärdering av patienter med cervixcancerpatienter
som erhöll akupunktur har varit positiva.
Under hösten 2009 informeras berörda läkare och sjuksköterskor och sjukgymnaster om syfte och genomförande av utvärderingen av akupunktur.
Bröstcancerpatienter kommer att tillfrågas under en 6-månaders period 20102011.
4.3.6 Utbildning
Sjukgymnast Ylva Dahlin har deltagit i ett antal utbildningssatsningar om illamående och cancer och har där specifikt talat om akupunktur som
antiemetikaprofylax och -behandling.
4.4
Resultat
4.4.1 Kartläggning av akupunktur mot illamående
Vid kartläggningen framkom variationer i de utvärderingsinstrument som använts samt den journaldokumentation som gjorts vid given akupunkturbehandling
mot illamående. Eftersom inget utvärderingsinstrument hade använts konsekvent
är det svårt att göra en sammanställning av behandlingsresultaten.
Under 2006 behandlades 17 patienter med akupunktur mot illamående varav
elva kvinnor och sex män i åldrarna 21-67 år. Följande cancerdiagnoser fanns
representerade i denna grupp av patienter: coloncancer (3), cervixcancer (3), testiscancer (3), bröstcancer (2), head/neckcancer (2), sarkom (1), pancreascancer (1),
tunntarmscancer (1), övriga maligna tumörer (1).
4.4.2 Patientinformation om akupunktur och akupressur
vid illamående
Här ges ett förslag på patientinformation vad gäller akupunktur och akupressur
vid illamående (Bilaga 4:1).
90
4.4.3 Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
Den planerade utvärderingen hoppas vi skall kunna ge svar på följande frågor:
• Hur många patienter med bröstcancer vill prova akupunktur som komplemetär
metod vid cytostatikautlöst illamående?
• Hur många av de patienter som erbjuds akupunktur fullföljer påbörjad behandling?
• Hur många av dessa patienter upplever sig ha nytta av akupunkturbehandlingen
vid akut respektive fördröjt illamående?
• Hur många patienter skulle rekommendera andra cancerpatienter i samma
situation att prova akupunktur som komplementär metod vid cytostatikautlöst illamående?
4.5
Diskussion
Utvärderingen av akupunktur inom ramarna för SOAP kan klargöra om akupunktur som komplementär metod vid behandling av cytostatikautlöst illamående är en efterfrågad metod och om patienter som behandlats med akupunktur
upplevt att de har haft nytta av metoden.
Utvärderingen kan också vara vägledande för hur antiemetikariktlinjer för patienter som erhåller kemoterapi skall utformas.
Denna kunskap kan ligga till grund för hur resurser ska fördelas på den
onkologiska kliniken i Stockholm och på andra kliniker som vårdar cancerpatienter. Om akupunkturbehandling som profylax mot illamående vid kemoterapi visar sig vara efterfrågad av cancerpatienterna behöver den finnas tillgänglig.
Att utbilda vårdpersonal i akupunktur vid klinikens behandlingsavdelningar skulle
kunna vara ett billigt och praktiskt sätt att göra metoden mer tillgänglig för
patienterna.
Akupunkturutvärderingen är också ett viktigt led i att kvalitetssäkra verksamheten vid den onkologiska kliniken i Stockholm.
Utvärderingen av akupunktur som en komplementär metod vid illamående i
samband med kemoterapi kan också leda till att behandlingsmetoden blir mer
känd för såväl läkare, sjuksköterskor som patienter, vilket kan medföra en ökad
användning.
Förhoppningen är också att resultatet från utvärderingen av akupunktur vid
illamående hos patienter med bröstcancer som cytostatikabehandlas skall kunna
fungera som ett underlag för andra kliniker i Sverige som vårdar cancerpatienter
och önskar använda akupunktur som antiemetikaprofylax.
91
4.6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Referenser
Dundee JW, Milligan KR. Acupuncture as an antiemetic. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Jan
9;296(6615):135.
Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapyinduced nausea and vomiting. J Am Acad Nurse Pract. 2004 Feb;16(2):76-80.
Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulation
for chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):7188-98.
Gregory RE, Ettinger DS. 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of chemotherapyinduced nausea and vomiting. A comparison of their pharmacology and clinical efficacy. Drugs.
1998 Feb;55(2):173-89.
Streitberger K, Ezzo J, Schneider A. Acupuncture for nausea and vomiting: an update of clinical
and experimental studies. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):107-17.
Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control of
myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. Jama. 2000 Dec
6;284(21):2755-61.
Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, et al. Acupuncture-point
stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev.
2006(2):CD002285.
Dundee JW, McMillan CM. Clinical uses of P6 acupuncture antiemesis. Acupunct Electrother
Res. 1990;15(3-4):211-5.
Mayer DJ. Acupuncture: an evidence-based review of the clinical literature. Annu Rev Med.
2000;51:49-63.
Bao T. Use of acupuncture in the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Natl
Compr Canc Netw. 2009 May;7(5):606-12.
King CR. Nonpharmacologic management of chemotherapy-induced nausea and vomiting.
Oncol Nurs Forum. 1997 Aug;24(7 Suppl):41-8.
Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety of acupuncture: a systematic review. Am J
Med. 2001 Apr 15;110(6):481-5.
Filshie J, Hester J. Guidelines for providing acupuncture treatment for cancer patients—a peerreviewed sample policy document. Acupunct Med. 2006 Dec;24(4):172-82.
Bilagor
Bilaga 4:1. Patientinformation akupunktur och akupressur
Bilaga 4:2. Patientinformation utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
Bilaga 4:3. Frågeformulär utvärdering av akupunktur vid bröstcancer
92
Bilaga 4:1. Patientinformation akupunktur och akupressur
NFel!Fel!
Patientinformation
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Akupunktur och akupressur
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Katarina Öhrling
Sida
1
Akupunktur
Akupunktur är ursprungligen en behandlingsmetod inom den traditionella kinesiska
medicinen. Behandlingsmetoden utförs med sterila engångsnålar som stimulerar
känselreceptorer i vävnaden och aktiverar kroppens egna försvarssystem.
Akupunktur kan användas för att behandla illamående hos cancerpatienter, vilket framgår av
flera vetenskapliga studier.
Akupunktur blir oftast aktuellt som ett komplement då patienten inte får en tillfredsställande
effekt av farmakologisk illamåendebehandling.
Biverkningar förekommer mycket sällan och är i regel lindriga. Målet är symtomlindring och
effekten är som vid annan behandling individuell.
Behandlingen utförs enligt rekommendation i vetenskapliga studier med en akupunkturnål i
punkt PC6 utifrån kroppseget mått (tre fingerbredder ovan handledsvecket, mitt på
underarmens insida, mellan muskelsenorna). Behandlingstiden är 5-10 min, med 1-3
stimuleringar då nålen roteras och sensorisk stimulans erhålls. Syftet är att få fram en speciell
”nålkänsla” (deqi). Upplevelsen av deqi är mycket individuell.
Akupressur
En närliggande metod är akupressur, där akupunkturpunkter stimuleras mekaniskt utan att
nålar används. Akupressur kan användas i syfte att förstärka eller bibehålla effekten av
akupunktur eller som ett självständigt alternativ.
Massera eller tryck hårt på punkten PC6 utifrån kroppseget mått (tre fingerbredder ovan
handledsvecket, mitt på underarmens insida, mellan muskelsenorna). Behandlingstiden är 510 min och kan upprepas så ofta man vill. Syftet är precis som vid akupunktur att framkalla
en speciell ”deqi-känsla”. Hur deqi upplevs kan vara mycket individuellt.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
93
Bilaga 4:2. Patientinformation utvärdering av akupunktur vid
bröstcancer
Patientinformation
Akupunktur för dig som mår illa av din cytostatikabehandling
För att förbättra behandlingen mot illamående i samband med cytostatikabehandling pågår
med stöd av Cancerfonden ett vårdutvecklingsprojekt på Karolinska Universitetssjukhuset.
Akupunkturbehandling ingår som en del av det projektet. Om du mår illa i samband med
cytostatikakbehandling, erbjuds du behandling med akupunktur.
Vad är akupunktur?
Akupunktur är ursprungligen en behandlingsmetod inom den traditionella kinesiska
medicinen. Behandlingsmetoden utförs med tunna sterila engångsnålar som sticks in i huden
på särskilda punkter och som aktiverar kroppens egna försvarssystem. Akupunktur är numera
en vedertagen metod inom vården och flera vetenskapliga studier har visat att akupunktur är
en bra behandlingsmetod mot illamående för cancerpatienter.
Hur går akupunkturbehandlingen till?
Akupunkturpunkten som används mot illamående kallas PC 6. Den sitter på underarmens
insida. Behandlingstiden är 20 minuter, med tre stimuleringar då nålen roteras för att få fram
en speciell ”nålkänsla” (deqi). Behandlingen ges vid tre tillfällen i samband cytostatikabehandlingen.
Vad innebär det för mig att delta i projektet?
Om du väljer att prova akupunkturbehandling mot illamående blir du tillfrågad att fylla i ett
kortare frågeformulär efter behandlingsperioden. Formuläret innehåller frågor angående hur
du har upplevt akupunkturbehandlingen och tar 5-10 minuter att fylla i.
Deltagande i utvärderingen är helt frivilligt och du kan välja att avbryta när som helst utan att detta
påverkar din vård eller behandling.
Om du vill prova akupunkturbehandlig utan att delta i utvärderingen går det också bra.
Om jag vill prova akupunktur mot illamående?
Kontakta din sjuksköterska på behandlingsavdelning P53 så skickas en remiss till en sjukgymnast
som utför akupunkturbehandligen.
Projektansvarig
Ylva Dahlin
Specialistsjukgymnast i onkologi
Konsultverksamheten Onkologiska Kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Tel. 08-517 75 624
[email protected]
Bilaga 4:3. Frågeformulär utvärdring av
akupunktur vid bröstcancer
Frågeformulär att fyllas i av patienter som vill prova akupunktur.
Patientens födelseår:
Antal akupunkturbehandlingar:
Hur tycker du att akupunkturbehandlingen har påverkat ditt illamående?
Ointe hjälpt alls
Ohjälpt lite
O hjälp ganska mycket
Ohjälp mycket
Skulle du rekommendera andra i samma situation att prova akupunktur mot illamående?
Oaldrig
Otroligen inte
Okanske
Oabsolut
Om du väljer att avbryta akupunkturbehandlingen, beskriv kortfattat varför.
Projektansvarig
Ylva Dahlin
Specialistsjukgymnast i onkologi
Konsultverksamheten Onkologiska Kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Tel. 08-517 75 624
[email protected]
94
5. Kost och illamående
5.1
Bakgrund
Kosten är en viktig faktor att ta hänsyn till för den onkologiska patienten. Illamående och kräkningar påverkar i hög utsträckning patienternas födointag och
därmed nutritionsstatus. I en kvalitativ studie på cytostatikabehandlade patienter var effekten på ätandet det som patienterna berättade mest om [1]. Illamåendet
medförde aptitlöshet och det inte gick att njuta av mat, vilket påverkade det
sociala livet.
Ett dåligt nutritionsstatus försämrar patientens livskvalitet och förmåga att
klara av den onkologiska behandlingen [1,2]. Illamåendet leder till en nedsatt
aptit och ibland även aversioner mot mat som patienten har ätit innan eller i
samband med illamåendet. Kosten under och mellan cytostatikabehandlingarna
är därför en viktig faktor att ta hänsyn till [3,4]. Det är sannolikt en fördel att äta
något innan cytostatikabehandlingen [5]. Hoppar patienterna över ett mål mat
innan behandlingen ökar risken för att energiintaget blir för lågt, vilket leder till
en högre incidens av illamående och kräkningar [6].
En mindre studie har visat att en specialkost ökade cancerpatienternas totala
födointag, minskade illamående och kräkningar samt förbättrade det allmänna
välbefinnandet [7]. I en randomiserad studie med 110 patienter med kolorektalcancer som fick strålbehandling noterades att graden av aptitlöshet, illamående
och kräkningar var högre i den grupp som inte fått kostråd eller näringstillskott[
8].
När det gäller mer specifika kostråd finns en pilotstudie på 19 patienter som
behandlades med cisplatin [7]. Här fick studiegruppen en färglös, luktfri och
färdiglagad mat tre gånger per dag och kontrollgruppen fick äta sin vanliga mat.
Studiegruppen hade mindre illamående och kräkningar, ett högre energiintag
och bättre välbefinnande. I en kontrollerad studie med 28 patienter där man
jämförde tre grupper hade den grupp som åt högproteinmåltider med ingefära
minskat fördröjt illamående och använde mindre antiemetika [9]. I en större
randomiserad, dubbelblindstudie (n=644) där patienterna fick antingen placebo
eller ingefära i tre olika doser som komplement till antiemetikabehandlingen fick
de grupper som fick ingefära signifikant mindre illamående i samband med
cytostatikabehandlingen [10]. I en nyligen publicerad fas II studie (n=162) kunde
man däremot inte påvisa att ingefära hade någon effekt på förekomst eller grad av
illamående hos patienter som erhållit en aktiv antiemetikaprofylax med en 5HT3-receptorantagonist och aprepitant [11].
Användbara kostråd baserade på beprövad klinisk erfarenhet att ge till patienter för att minska besvären med illamående och kräkningar vid cancerbehandling
finns publicerade i en svensk bok [12].
Bröstcancerpatienter som behandlas adjuvant med cytostatika träffar sällan en
dietist för individuella kostråd till skillnad från patienter med cancer i
gastrointestinalkanalen. Detta beror till stor del på att nutritionsproblemen hos
majoriteten av patienterna med bröstcancer inte är av den karaktären att de leder
95
till viktnedgång. Det är dock en patientgrupp med stor benägenhet att ändra
sina kostvanor. En finsk studie visar att ungefär en tredjedel av bröstcancerpatienter
ändrar sin kost efter sin diagnos [13]. Majoriteten ändrar kostintaget för att leva
hälsosammare och öka möjligheten att bli frisk. Drygt tio procent av dem som
ändrade kosten gjorde det för att ta bort illamående. Patienterna som saknar
kostrekommendationer för deras individuella behov och sjukdom söker ofta svaren på sina frågor utanför sjukvården. I en intervjustudie med 98 patienter som
fick cytostatika uppgav 50% av dem som fått åtminstone fyra behandlingar att de
ändrade sin kost p.g.a. biverkningar av behandlingen. Det vanligaste var att patienterna upplevde aversion mot kaffe och kött [14].
Med en effektiv antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling kan illamående
och kräkningar kontrolleras hos ca 70-80% av patienterna. Trots detta finns studier som visar att illamående och kräkningar fortfarande tillhör de symtom som
påverkar cancerpatienters livskvalitet mest [15-17]. Dessutom har individen olika
risk att utveckla illamående och kräkningar i samband med cytostatikabehandling.
Kvinnor drabbas oftare av illamående än män, personer som mår illa i olika sammanhang t.ex. vid graviditet och åksjuka har större risk liksom att yngre har
lättare för att må illa än äldre personer. En studie på bröstcancerpatienter har
visat att en ökad riskfaktor för att må illa, förutom låg ålder, tidigare erfarenheter
av illamående och låg alkoholkonsumtion, även var om man inte ätit något innan
cytostatikabehandlingen [5].
Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos kvinnor i Sverige. En vanlig adjuvant behandling är cytostatikabehandling med FEC 100 (5-fluorouracil,
epirubicin och cyclofosfamid), som ges i sex cykler var 3:e vecka. Denna cytostatikabehandling anses vara högemeotogen. Trots modern antiemetikabehandling mår
många bröstcancerpatienter som får FEC fortfarande illa. I en översiktsartikel
med 236 patienter som fick behandling med FEC100 uppgav 63.6% illamående
grad 1-2 och 24.6% illamående grad 3-4 [18].
5.2
Syfte
• Att ta fram evidensbaserade kunskapsunderlag för hur kosten påverkar förekomst av illamående och kräkningar vid onkologisk behandling.
• Att revidera de skriftliga kostråd som ges till patienter som skall cytostatikabehandlas med ett ökat fokus på att minska och lindra symtomet illamående.
• Att utvärdera om skriftliga kostråd kan minska graden och frekvensen samt
antal dagar av illamående hos bröstcancerpatienter som får cytostatikabehandling med FEC 100 där antiemetikaprofylax ordinerats i enlighet med
de nya evidensbaserade riktlinjerna för kemoterapi.
• Att genom utbildning sprida kunskap om kostens betydelse vid illamående
hos cancerpatienter.
5.3
Metod
5.3.1 Inhämta kunskap
För att inhämta kunskap med fokus på kostråd vid illamående vid kemoterapi
har en genomgång gjorts av svensk och engelskspråkig litteratur samt en invente-
96
ring av vilka kostråd som ges vid svenska sjukhus till cancerpatienter vid illamående. Därefter gjordes en noggrann litteratursökning från databaserna PubMed,
Medline, AMED (Ovid), FSTA (Ovid) med sökorden: nausea, emesis, nutrition,
diet, dietary advice, dietary counseling, dieteary services, cancer, breast cancer,
chemotherapy. Det finns kostråd att ge till patienter för att minska besvär med
illamående och kräkningar vid kemoterapi, men dessa kostråd är många gånger
baserade på beprövad klinisk erfarenhet och evidensgraden är därmed låg [12].
Endast ett fåtal studier har analyserat kostens betydelse för illamående och om
kostråd kan minska illamåendet vid kemoterapi. Antalet studier som specifikt
undersöker vilka kostråd som skulle kunna påverka illamåendet är mycket begränsat och ingen av dessa studier är randomiserad eller kontrollerad och antalet
inkluderade försökspersoner är begränsat.
Resultatet av litteraturgenomgången bekräftade att det finns få studier, att de
studier som finns för det mesta är små och att de kostråd vi ger mestadels baseras
på beprövad klinisk erfarenhet. Däremot visar flertalet studier att illamåendet
påverkar kostintaget vid onkologisk behandling [1,6-8].
5.3.2 Kostråd
De kostråd som utarbetats baseras på såväl en litteraturgenomgång som beprövad klinisk erfarenhet.
5.3.3 Utvärdering
Huvudsyftet med vårdutvecklingsprojektet Stockholm Oncology Antiemetic
Project (SOAP) har varit att utarbeta evidensbaserade lokala riktlinjer för
antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad
cancersjukdom. Från början var tanken att utvärdera kostråd på de tre patientgrupper som utvärderats efter införandet av de nya evidensbaserade riktlinjerna
för kemoterapi: esofaguscancer, bröstcancer och ovarialcancer (se kapitel 1.3.9).
Efter noggrant övervägande beslutades att en separat analys av kostråd till
bröstcancerpatienter skulle genomföras eftersom denna patientgrupp normalt
inte erhåller specifika kostråd. Målet var att undvika påverkan från andra orsaker
till illamåendet (se kapitel 3) än själva cytostatikabehandlingen. Vid esofaguscancer
och ovarialcancer påverkas nämligen gastrointestinalkanalen av såväl tumörsjukdomen som given onkologisk behandling, vilket kan ge besvär med illamående och kräkningar. Patienter med esofaguscancer och ovarialcancer erhåller därför
ofta kostråd innan deras kemoterapi inleds, vilket skulle kunna påverka resultaten
från den planerade kostutvärderingen. Bröstcancerpatienter tillhör däremot en
tumörgrupp som normalt sett inte träffar dietist för individuella kostråd.
Hypotesen är att kostråd kan minska graden och förekomsten av illamående.
Eftersom illamående är en biverkan som påverkar livskvaliteten i hög utsträckning finns det all anledning att försöka angripa problemet från flera håll.
Tanken var att undersöka om kosten påverkar illamåendet hos
bröstcancerpatienter som får cytostatikabehandling och om specifika kostråd
kunde minska illamåendet när de nya evidensbaserade antiemetikariktlinjerna vid
kemoterapi var införda. Planen var att alla bröstcancerpatienter som skulle få
FEC100 och bedömdes ha en hög risk utifrån individuella riskfaktorer att utveckla
illamående och kräkningar skulle få en illamåendedagbok. I dagboken ska
patienterna uppge frekvens och grad av illamående två gånger per dag under 14
dagar. Patienterna skattar i dagboken sitt illamående med hjälp av en kategoriskala
(inget-lätt-måttligt-uttalat).
97
Av de bröstcancerpatienter som kan inkluderas i denna utvärdering ska hälften
av patienterna få skriftliga kostråd medan den andra hälften sköts enligt nuvarande rutin så att det blir en undersökning med en fall- och en kontrollgrupp.
Illamåendedagböckerna kommer att kodas så det framgår om de har fått skriftliga
kostråd eller inte. Kostråden lämnas skriftligen av en sjuksköterska i samband
med ordinarie cytostatikainformation innan patienten får sin första cytostatikabehandling. På dokumentet med kostråd kommer det också att finnas en kort
information om utvärderingen. Patienterna uppmanas läsa igenom de skriftliga
kostråden noggrant och följa dem. Till de patienter som får de skriftliga kostråden kommer även en enkät med några frågor att lämnas tillsammans med dagboken. Syftet med enkäten är att analysera i vilken utsträckning de har kunnat ta
till sig kostråden. Dagböckerna och den ifyllda enkäten samlas in efter patientens
första cytostatikabehandling.
Huvudvariablerna som skall studeras kommer att vara grad och frekvens av
illamående samt antal dagar med illamående efter första cytostatikabehandlingen.
Variablerna är kvantitativa och datanivån är kvotdata. För statistiska beräkningar
skall parametriskt test användas. Grupperna kommer att jämföras och tanken är
att leta efter signifikanta skillnader mellan grupperna.
Totalt ska 50-60 kvinnor med bröstcancer som ska få adjuvant cytostatikabehandling med FEC 100 utvärderas.
5.3.4 Utbildning
Dietisten Karin Jontell som ingår i projektledningen har deltagit aktivt i ett antal
utbildningar om antiemetika på den onkologiska kliniken i Stockholm som arrangerats inom ramen för vårdutvecklingsprojektet. Dessutom har dietist Karin
Jontell deltagit i en utbildning som arrangerats av det nationella nätvärket
Swemesis, utbildningar för ST-läkare på den onkologiska kliniken samt kostombudsutbildning för vårdpersonal på Karolinska Universitetssjukhuset.
5.4
Resultat
5.4.1 Kostråd
De kostråd vid illamående som utarbetats återfinns i Bilaga 5:1.
5.4.2 Utvärdering av kostråd till bröstcancerpatienter
I patientinformationen för de bröstcancerpatienter som skall utvärderas står att
effektiva läkemedel ges mot illamående i samband med cytostatikabehandling
men att en del personer trots detta kan må mer eller mindre illa. Här skall utvärderas om kostråd kan lindra illamåendet. Patienterna rekommenderas förutom
att ta ordinerade läkemedel mot illamående, även att strikt följa skriftliga kostråd. Utvärdering kommer att ske via den dagbok som patienten fyller i efter sin
första cytostatikabehandling och genom en specifik enkät med frågor om kosten.
Patientinformation om utvärderingen av kostråd utformades enligt samma mall
som övrig patientinformation för baselinemätningar och utvärderingar inom vårdutvecklingsprojektet.
Utvärderingen av kostråd har inte varit möjlig att genomföra under projekttiden. En av anledningarna har varit att de nya antiemetikariktlinjerna skulle vara
väl implementerade i verksamheten innan utvärderingen av kostråd påbörjades.
98
Riktlinjerna för antiemetikaprofylax vid bröstcancer godkändes hösten 2009 och
började först därefter att användas i kliniken. En annan orsak till att utvärderingen inte kommit igång är att kostråden och dagböckerna skulle delas ut vid
den ordinarie cytostatikainformationen som ges av sjuksköterska innan första
cytostatikabehandlingen. Trots upprepade diskussioner med sjuksköterskor på
bröstmottagningen har vi ännu inte hittat en fungerande rutin och inga patienter har hittills utvärderats. I nuläget har därför inte heller några projektmedel
använts till denna del av projektet.
För att detta skulle ha kunnat genomföras inom ramen för vårdutvecklingsprojektet hade flera personer som arbetar aktivt med bröstcancerpatienter som ska ingå i utvärderingen behövts involverats tidigare. Ett annat
alternativ hade varit att en person från projektet skulle ha engagerats för att dela
ut kostråden och dagböckerna inför den första cytostatikabehandlingen, men
det senare skulle ha varit onödigt resurskrävande och knappast praktiskt genomförbart.
5.4.3 Utbildningsmaterial
Här ges ett antal exempel på innehållet i de PowerPoint-bilder om kost och
illamående som har använts i samband med olika utbildningssatsningar.
• Illamåendet påverkar nutritionen i hög grad. Ett nedsatt nutritionsstatus kan
leda till inställda cytostatikabehandlingar med en försämrad livskvalitet som följd.
Det är viktigt att ta reda på orsaken till illamåendet och att veta när specifika
kostråd skall ges. Att få kostråd i samband med ett redan utvecklat kraftigt illamående eller kräkningar är inte lämpligt!
• Vad ska vi ge patienterna för råd? För patienter med ett hanterbart illamående
kan några få enkla råd räcka. Ett minskat matintag ett par dagar efter behandlingen som sedan helt normaliseras inte ett problem.
• Vi fokuserar många gånger på viktnedgång och ett nedsatt nutritionsstatus som
mer är ett ”akut” problem som kan påverka att patienter med en avancerad cancer
inte kan få sina onkologiska behandlingar. Det är dock vanligt med viktuppgång
hos patienter som får adjuvant cytostatikabehandling vid bröst-, gyn- och prostatacancer. Det är viktigt för vårdpersonal att känna till båda problemen för att
kunna anpassa och ge rätt kostråd till de olika patientgrupperna.
5.5
Diskussion
Med bakgrund av klinisk erfarenhet och de refererade studierna (se 5.1) anses det
vara av stort värde att försöka hitta användbara metoder för att komplettera
antiemetikabehandlingen med kostråd för att minska frekvensen av illamående
och kräkningar. Om illamåendet skulle minska med hjälp av kostråd är det av
nytta för en stor grupp av cancerpatienter. Studier visar dessutom att
cancerpatienterna är benägna att ändra sin kost men att sjukvården inte alltid kan
hjälpa dem med råd [13]. Det finns behov av ytterligare evidens inom området
för att bättre kunna ge effektivare kostråd till patienter med cancer som cytostatikabehandlas. I dagsläget är det svårt att hitta evidens för specifika kostråd och
randomiserade studier i detta ämne är mycket sällsynta. Att kostintaget påverkar
illamåendet råder det däremot ingen tvekan om.
99
Att börja använda ingefära i de skriftliga kostråden är inte aktuellt för närvarande eftersom antalet studier är få och resultaten delvis motstridiga [11]. Den
stora studie som finns publicerad i abstractform är med kapslar med ingefära,
vilket tangerar till att bli en medicinsk behandling [10]. Området är mycket spännande och det kommer säkert att publiceras flera studier som analyserat effekten
av ingefära på illamående i framtiden, varför det finns all anledning att aktivt
fortsätta bevaka kunskapsutvecklingen.
Nästa steg är att genomföra den planerade utvärderingen av skriftliga kostråd
på bröstcancerpatienter som behandlas med FEC100. Utvärdering av detta kommer att pågå under 2011 och redovisas separat i en magisteruppsats av dietist
Karin Jontell.
Kosten är en viktig del av den onkologiska behandlingen som patienten själv
kan påverka och som på ett positivt sätt kan bidraga till att göra patienten mera
delaktig i sin behandling. En ökad patientdelaktighet med tips och råd om egenvård är något som efterfrågas alltmer och kan därför vara en mycket intressant
faktor att studera vidare.
Det är viktigt att kunskap om kost vid illamående finns hos sjukvårdspersonal
så att patienterna får en bra information och inte behöver söka svar på egen hand.
Målet är att därför att fortsätta aktivt med utbildning inom området med hjälp
av det utbildningsmaterial som har tagits fram under projekttiden. Om det skulle
visa sig att skriftliga kostråd skulle ha effekt på illamåendet hos bröstcancerpatienter
som får cytostatikabehandling krävs ytterligare utbildningsinsatser för att kunna
implementera rutiner för kostråd till denna patientgrupp.
5.6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
100
Referenser
Molassiotis A, Stricker CT, Eaby B, Velders L, Coventry PA. Understanding the concept of
chemotherapy-related nausea: the patient experience. Eur J Cancer Care (Engl). 2008
Sep;17(5):444-53.
Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, et al. Relationship
between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer. 2008
Jun;44(9):1238-42.
Morrow GR. Chemotherapy side effects and cancer patient nutrition. Nutrition. 1989 MarApr;5(2):119-21.
Glimelius B, Birgegard G, Hoffman K, Hagnebo C, Hogman G, Kvale G, et al. Improved care of
patients with small cell lung cancer. Nutritional and quality of life aspects. Acta Oncol.
1992;31(8):823-31.
Booth CM, Clemons M, Dranitsaris G, Joy A, Young S, Callaghan W, et al. Chemotherapy-induced
nausea and vomiting in breast cancer patients: a prospective observational study. J Support
Oncol. 2007 Sep;5(8):374-80.
Welch D. Nutritional compromise in radiation therapy patients experiencing treatment-related
emesis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1981 Jan-Feb;5(1):57-60.
Menashian L, Flam M, Douglas-Paxton D, Raymond J. Improved food intake and reduced nausea
and vomiting in patients given a restricted diet while receiving cisplatin chemotherapy. J Am
Diet Assoc. 1992 Jan;92(1):58-61.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient
outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing
radiotherapy. J Clin Oncol. 2005 Mar 1;23(7):1431-8.
Levine ME, Gillis MG, Koch SY, Voss AC, Stern RM, Koch KL. Protein and ginger for the treatment
of chemotherapy-induced delayed nausea. J Altern Complement Med. 2008 Jun;14(5):545-51.
Ryan JL. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. J Clin Oncol 27:15s, 2009
(suppl; abstr 9511) 2009.
Zick SM, Ruffin MT, Lee J, Normolle DP, Siden R, Alrawi S, et al. Phase II trial of encapsulated
ginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer.
2009 May;17(5):563-72.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Hawthorn J. Illamående och kräkningar. Studentlitteratur, Lund. 1998.
Salminen EK, Lagstrom HK, Heikkila S, Salminen S. Does breast cancer change patients’ dietary
habits? Eur J Clin Nutr. 2000 Nov;54(11):844-8.
Boakes RA, Tarrier N, Barnes BW, Tattersall MH. Prevalence of anticipatory nausea and other
side-effects in cancer patients receiving chemotherapy. Eur J Cancer. 1993;29A(6):866-70.
Coates A, Abraham S, Kaye SB, Sowerbutts T, Frewin C, Fox RM, et al. On the receiving end—
patient perception of the side-effects of cancer chemotherapy. Eur J Cancer Clin Oncol. 1983
Feb;19(2):203-8.
Griffin AM, Butow PN, Coates AS, Childs AM, Ellis PM, Dunn SM, et al. On the receiving end. V:
Patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996
Feb;7(2):189-95.
de Boer-Dennert M, de Wit R, Schmitz PI, Djontono J, v Beurden V, Stoter G, et al. Patient
perceptions of the side-effects of chemotherapy: the influence of 5HT3 antagonists. Br J Cancer.
1997;76(8):1055-61.
Kerbrat P, Roche H, Bonneterre J, Veyret C, Lortholary A, Monnier A, et al. Epirubicin-vinorelbine
vs FEC100 for node-positive, early breast cancer: French Adjuvant Study Group 09 trial. Br J
Cancer. 2007 Jun 4;96(11):1633-8.
Bilagor
Bilaga 5:1. Kostråd vid illamående
101
Bilaga 5:1. Kostråd vid
illamående
NFel!Fel!
Patientinformation
Version nr
1
Gäller från
2010-10-01
Kostråd vid illamående
Utarbetad av
Antiemetikagruppen
Godkänd av
Katarina Öhrling
Sida
1
På behandlingsdagen
x Det kan vara lättare att småäta än att äta lagad mat i vanliga, normalstora portioner.
Prova ”enklare” typ av mat som t ex fil/yoghurt med flingor, sallad, kräm med mjölk,
soppa och gröt.
x Ät innan behandlingen. Ät frukost även om behandlingen är tidigt på morgonen. Ta
gärna med något att äta till behandlingsavdelningen t ex smörgås, kex, yoghurt och
frukt.
x Tänk på att få i dig vätska. Ungefär 1.5-2 l brukar vara lagom.
Om du mår illa efter behandlingen
x Om du mår illa på morgonen så försök äta och dricka något innan du stiger upp från
sängen t ex ett kex eller skorpa och något att dricka.
x
Småät, d v s ät och drick små mängder vid flera/många tillfällen under dagen. Vänta
inte mer än två timmar mellan ät-/eller dryckestillfällena. Lång tid mellan målen kan
öka illamåendet.
x
Prova ”lättare/enklare” typ av mat som t ex fil/yoghurt med flingor, sallad, kräm med
mjölk, avokado, keso, ägg, smörgås och soppa.
x
Varm mat luktar mer och kan förvärra besvären. Välj därför kalla rätter eller låt maten
svalna något innan du äter. Förlag på kalla rätter kan vara inkokt kall/gravad/rök lax
med potatis och gräddfil, sushi, kokt kallt ägg med sill och smörgås, sallader, kalla
pannkakor, skinka/rostbiff med potatis- eller mimosasallad, kalkon med
honungsmelon och kalvsylta med inlagda rödbetor.
x
Salt mat kan gå lättare att äta. Prova t ex salta kex, salta pinnar, rostat bröd med
kaviar, sill och buljong.
x
Glöm inte bort att dricka och drick gärna klunkvis under dagen om du har svårt att
dricka. Normalt behövs ca 1.5-2 l per dag, men mer om du kräks. Har du svårt att äta
tillräckligt så välj gärna energirik dryck som saft, måltidsdryck, drickyoghurt etc.
x
Vädra innan måltid. Undvik matos och ta hjälp med matlagning om möjligt.
x
Om du behöver vila efter måltid, gör det med upphöjt huvud.
Om du oönskat går upp i vikt under behandlingen
x Tänk på vad du väljer att småäta om du behöver göra det för att hantera illamåendet.
Tänk också på att det ofta räcker med ett litet mellanmål för att lindra illamåendet t ex
en frukt eller en knäckebrödssmörgås med kaviar.
© Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
102
6. Spridning av resultaten
6.1
SOAP på Nationell Konferens i Cancervård
2008
Erfarenheter från vårdutvecklingsprojektet SOAP vid framtagandet av riktlinjer
för behandling av illamående och kräkningar redovisades i form av ett abstract
och en muntlig presentation av sjuksköterskorna Susanne Carlson Bennet och
Karin Bergkvist vid den 8:e Nationella Konferensen i Cancervård 8-9 maj, 2008
på Clarion Hotell i Stockholm. Presentationen fick mycket uppmärksamhet och
blev förhoppningsvis en inspirationskälla till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt.
6.2
Kandidatuppsats Sophiahemmets
Högskola 2008
Baselinemätningen av illamående och kräkningar med hjälp av en dagbok på
ovarialcancerpatienter som cytostatikabehandlats med karboplatin och paklitaxel
ägde rum under 2007. Denna del av vårdutvecklingsprojektet ingick även i sjuksköterska Greta Westermarks och sjuksköterska Hirouth Tekestes kandidatuppsats
som blev godkänd i februari 2008 vid Sophiahemmets Högskola, där handledare
var docent Eva Johansson.
6.3
Artikel om SOAP i tidningen Cancervården
#3 2009
I en intervju med biträdande projektledare Susanne Carlson Bennet för tidningen
Cancervården beskrivs erfarenheterna vid framtagandet av riktlinjer för behandling av illamående inom ramen för SOAP.
Här talar Susanne Carlson Bennet om att vårdutvecklingsprojektets främsta
fokus är cancerpatienterna och hur deras livskvalitet under den krävande onkologiska behandlingen kan förbättras genom en ökad evidensbaserad kunskap om illamående och kräkningar hos vårdpersonalen.
Läs mer i Cancervården #3 2009.
6.4
Utbildning via den Nationella
arbetsgruppen Swemesis 2007-2009
Swemesis är en nationell arbetsgrupp med fokus på illamående och kräkningar
vid cancer som har utarbetat ett utbildningsmaterial till en IPULS-certifierad
103
kurs: ”Illamående i cancervården-grundutbildning för vårdteam”. De evidensbaserade internationella antiemetikariktlinjerna som finns är ofta omfattande
dokument som inte är så enkla att använda i den kliniska vardagen. Vid kursen
erbjuds deltagarna ett färdigt föreläsningspaket med PowerPoint-bilder, stödanteckningar, bakgrundsfakta samt patientfall att ta med sig hem för att kunna
hålla utbildningar om antiemetika på den egna kliniken.
Syftet med kursen är att öka vårdkvaliteten kring förebyggande, behandling
och uppföljning av cancerpatienters illamående och kräkningar.
Kursen har hållits på ett flertal orter i Sverige där personer aktiva i SOAP
(Katarina Öhrling, Susanne Carlson Bennet, Christel Hedman, Gabriella Frisk,
Karin Jontell) har varit med och utformat utbildningsmaterialet och även deltagit som föreläsare. I kursen ingår även en föreläsning om SOAP och våra erfarenheter av att driva ett vårdutvecklinsprojekt för att skapa evidensbaserade lokala
antiemetikariktlinjer.
6.5
Magisteruppsats Karolinska Institutet 2010
För att studera förekomst av illamående och kräkningar hos patienter som
strålbehandlas mot nedre buk eller bäcken genomfördes en baselinemätning med
hjälp av en dagbok innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi.
Denna baselinemätning ingår i sjuksköterska Kerstin Lidéns magisterexamen
som avlades vid Karolinska Institutet 2010 där handledarna var Lena Sharp (sjuksköterska och med dr ) och Sissel Andreassen (sjuksköterska och med dr).
6.6
Vårdprogram Palliativ Vård 2010
Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland utarbetade 2006 ett regionalt vårdprogram i palliativ vård, som inte innehöll något avsnitt om illamående och
kräkningar. För närvarande pågår en revidering och nästa version av vårdprogrammet kommer att innehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vid
avancerad sjukdom. De antiemetikariktlinjer för avancerad cancer som utarbetats
inom SOAP kommer att utgöra basen för detta avsnittet i det reviderade vårdprogrammet. För tillfället pågår också ett arbete med ett nationellt vårdprogram
i palliativ vård, vilket inte har funnits tidigare. Det nationella vårdprogrammet
kommer också att innehålla ett avsnitt om illamående och kräkningar vid avancerad sjukdom, där de antiemetikariktlinjer som utarbetats av SOAP kommer att
utgöra huvuddelen av texten.
6.7
Karolinapriset för SOAP 2010
Med Karolinapriset uppmärksammar Karolinska Universitetssjukhuset enskilda
medarbetares eller en grupps insatser inom olika områden: utbildning-handledning, flödes- och kvalitetsarbete, ledarskap samt att praktiskt tillämpa Karolinskas patientfokus ”patienten alltid först”.
Projektledare Katarina Öhrling och biträdande projektledare Susanne Carlson Bennet för SOAP erhöll Karolinapriset 2010 i kategorin ”föredömligt sätt
104
att praktiskt tillämpa Karolinskas patientfokus ”patienten alltid först”.
I juryns motivering till Karolinapriset står följande: ”Illamående hos cancerpatienter har alltför länge varit ett eftersatt problem. Vårdutvecklingsprojektets
mål är att skapa evidensbaserade riktlinjer för antiemetikaprofylax och behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom. Tanken med projektet är att höja livskvaliteten för patienter med cancer. Genom att arbeta fram
nya riktlinjer för antiemetikabehandling visar SOAP att det går att förbättra och
utveckla omvårdnaden för en stor patientgrupp, där illamående kan vara ett svårt
problem.
Projektet har inneburit ett kartläggningsarbete av tidigare rutiner samt ett
omfattande arbete med att sprida och förankra de nya evidensbaserade riktlinjerna till personalen på olika enheter vid onkologiska kliniken. Katarina Öhrling
och Susanne Carlson Bennet har drivit detta omfattande projekt genom åren
med stor entusiasm och har hela tiden haft patienten i fokus. Vårdpersonalen har
under hela processen involverats i detta arbete på ett föredömligt sätt”.
105
7. Avslutande reflektioner
Now this is not the end.
It is not even the beginning of the end.
But it is, perhaps, the end of the beginning.
Winston Churchill
Illamående och kräkningar är symtom som tar mycket kraft från cancerpatienterna
såväl fysiskt som psykiskt och därför krävs tydliga riktlinjer för profylax och
behandling. Målet för SOAP har varit att skapa evidensbaserade
antiemetikariktlinjer som är användbara i den kliniska vardagen.
Vårdutvecklingsprojektet SOAP kommer att avrapporteras i samband med
en intern klinikkonferens under våren 2011, där vi även kommer att redogöra för
antiemetikagruppens fortsatta arbete.
Sedan 2008 finns ett måldokument för klinikens antiemetikagrupp, som är
godkänt av verksamhetschefen, vilket kommer att underlätta det fortsatta utvecklingsarbetet. Biträdande projektledare Susanne Bennet kommer i sin tjänst på
kliniken fr.om. november 2010 att arbeta 10% med antiemetikafrågor, vilket är
en förutsättning för att antiemetikagruppen skall klara av sitt uppdrag.
När riktlinjerna för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancer nu är klara väntar nya utmaningar. Det är mycket
viktigt att de personer som har ingått i projektgruppen för SOAP fortsätter att
vara aktiva i klinikens antiemetikagrupp för att utvecklingen driva utvecklingen
framåt. Antiemetikariktlinjerna ska vara levande dokument och behöver därför
genomgå regelbundna revideringar
Evidensstyrkan för de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi är stark.
Förhoppningen är att vi tillsammans med den nationella arbetsgruppen på sikt
skall kunna utarbeta nationella antiemetikariktlinjer för kemoterapi där visionen
är en ”nolltolerans mot illamående”. Gemensamma nationella antiemetikariktlinjer
för kemoterapi skulle också underlätta utvärderingen av illamående och kräkningar
med dagböcker i det Svenska Emesis Registret (SER).
När det gäller antiemetikariktlinjerna för radioterapi är evidensstyrkan svagare
och därför baseras många av våra rekommendationer främst på beprövad klinisk
erfarenhet. Antiemetikariktlinjer för radioterapi som skapats inom ramen för SOAP
är de första i Sverige och det skall därför bli spännande att diskutera dem i den
nationella arbetsgruppen.
Evidensstyrkan är även svag för de orsaksbaserade antiemetikariktlinjer som
tagits fram för behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad cancer.
Dessa riktlinjer är också de första i sitt slag i Sverige. Det är mycket glädjande att
riktlinjerna kommer att utgöra en del av det regionala och nationella vårdprogrammen för palliativ vård.
Målet är att antiemetikariktlinjerna som utarbetats för kemoterapi, radioterapi och avancerad cancer så snart som möjligt skall bli webb-baserade och därmed tillgängliga för andra kliniker och enheter som vårdar cancerpatienter.
Sammanfattningsvis är det viktigt att vi genom olika utbildningssatsningar
fortsätter att sprida vår kunskap inom antiemetikaområdet såväl regionalt som
nationellt.
106
I antiemetikagruppen framtida uppdrag på kliniken ingår också att försöka
initiera och stödja forskningsprojekt om illamående och kräkningar vid cancer i
samarbete med Karolinska Institutet.
Slutligen vill vi gärna ge ett antal råd till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt:
• Entusiasm
Entusiasm: Hitta entusiastiska nyckelpersoner som behövs för att kunna driva
projektet framåt.
• Information: Alla berörda chefer måste vara väl informerade om projektets
mål och de resurser som krävs för genomförandet.
• Kommunikation: Alla medarbetare måste förstå projektets mål och känna att
projektet kommer att innebära en förbättring för patienterna.
• Tid: Identifiera var anslag kan sökas för att få betald tid för att kunna fokusera
på projektet!
• Utbildning: Att genomföra förändringar är inte lätt. Utbildning av personalen utgör en viktig bas, alla måste nämligen inse att det finns ett behov av
förändring.
107
Cancerfonden
101 55 Stockholm
Besök: David Bagares gata 5
Telefon: 020-59 59 59
cancerfonden.se
