skyddsfaktorer för psykisk ohälsa

Hälsa och samhälle
SKYDDSFAKTORER FÖR
PSYKISK OHÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SKYDDSFAKTORERS EFFEKT FÖR PSYKISK
OHÄLSA
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
Examensarbete i omvårdnad
41-60 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2006
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post: [email protected]
SKYDDSFAKTORER FÖR
PSYKISK OHÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE OM
SKYDDSFAKTORERS EFFEKT FÖR PSYKISK
OHÄLSA
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
Ivarsson, G & Josefsson, K. Skyddsfaktorer för psykisk ohälsa. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2006.
Syftet med denna litteraturstudie är att identifiera och beskriva skyddsfaktorernas
effekt för psykisk ohälsa. Teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt
Cullberg, 2003 användes som teoretisk referensram. Metoden var en
litteraturstudie där tio granskade artiklar delades in i teman utifrån teorin om
skyddsfaktorer för psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003. Dessa teman var social
nätverk, arbete/sysselsättning och sammanhang/mening. Resultatet visade att
dessa tre skyddsfaktorer utgår från fundamentala behov hos människan, om dessa
inte är uppfyllda löper människan större risk att drabbas av psykisk ohälsa. Alla
sjuksköterskor bör känna till och utföra omvårdnadsåtgärder utifrån dessa
skyddsfaktorer för psykisk ohälsa då dessa patienter kan påträffas överallt i hela
vårdkedjan samt att ha kännedom om patienter som ligger i riskzonen för att
utveckla psykisk ohälsa.
Nyckelord: Arbete/sysselsättning, patientundervisning, psykisk hälsa/ohälsa,
sammanhang/mening, socialt nätverk.
2
PROTECTIVE FACTORS FOR
MENTAL DISORDERS
A LITERATURE REVIEW ABOUT PROTECTIVE
FACTORS EFFECT FOR MENTAL DISORDERS
GUNNAR IVARSSON
KENNETH JOSEFSSON
Ivarsson, G & Josefsson, K. Protective factors for mental disorders. Degree
project 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and
Society, Departmnet of Nursing, 2006.
The aim with this literature review is to identify and describe the effect protective
factors has on mental disorders. The theory about protective factors for mental
disorders according to Cullberg, 2003 was used as a theoretical frame of
reference. The method was a literature review where 10 articles were divided in
themes on the basis from the theory of protective factors for mental disorders
according to Cullberg, 2003. These themes were social network,
employment/occupy and sense of coherence. The results show that the three
protective factors are fundamental needs for the individual, if this factors aren’t
fulfilled the individual has a greater risk to suffer from mental disorders. All
nurses should know and implement caring on the basis of protective factors for
mental disorders because this patients could be found everywhere in all health
care sectors and have knowledge about patients who are in the risk to develop
mental disorders.
Keywords: Employment/occupy, mental health/illness, Patient education, sense of
coherence, social network.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
Hälso och sjukvårdslagen
Socialt nätverk
Arbete/Sysselsättning
Sammanhang/Mening
Psykisk hälsa/ohälsa
5
6
6
7
8
8
9
SYFTE
12
13
13
Frågeställningar
Definitioner
METOD
13
RESULTAT
Socialt nätverk
Arbete/Sysselsättning
Sammanhang/Mening
15
15
15
16
DISKUSSION
Metoddiskussion
Litteratursökning
Inklusionskriterier
Kvalitetsgranskning
Resultatsammanställning
Resultatdiskussion
Socialt nätverk
Arbete/Sysselsättning
Sammanhang/Mening
18
19
19
19
19
20
20
21
21
22
Patientundervisning
Slutord
Fortsatt Forskning
24
25
26
REFERENSER
27
BILAGOR
29
4
INLEDNING
Vi har valt att genomföra en litteraturstudie om skyddsfaktorernas effekt för
psykisk ohälsa. Vi anser att detta är ett intressant och viktigt område då det är
mångfasetterat, tvärvetenskapligt och engagerar på så sätt många olika discipliner
inom sjukvården. Av tradition fokuserar personal inom sjukvården mestadels på
riskfaktorer samt orsaker till sjukdom, men genom att fokusera på skyddsfaktorer
gör man patienten mer delaktig i sin egen vård. Detta kan sammantaget leda till att
patienten känner förståelse och sammanhang samt tar ett egenansvar för sin egen
situation.
BAKGRUND
Sjuksköterskan har en viktig roll, omvårdnadsmässigt sett, i rehabiliteringen av
patienten och stärker dennes inre och yttre resurser samt coacha r och lotsar
honom/henne till rätt instans i vårdkedjan. Cullberg (2003) talar om tre essentiella
skyddsfaktorer (se figur 1); Det sociala nätverket, Arbete/Sysselsättning och
Sammanhang/mening. Dessa tre områden ut går från fundamentala behov hos
människan, om dessa inte är uppfyllda löper människan större risk att drabbas av
psykisk ohälsa (Cullberg, 2003).
Det sociala
nätverket
Sammanhang/
mening
Arbete/
sysselsättning
Figur 1. Forskningsmässigt belagda skyddsfaktorer för den
psykiska hälsan. Efter Cullberg (2003, s 483)
Leininger (2001) menar att en viktig aspekt i sjuksköterskans roll är att anamma
ett holistiskt perspektiv för patienten dvs. inte bara se den sjuka kroppsdelen utan
att även se hela människan. Hon beskriver en kognitiv karta av Leiningers teori
som består av ett antal faktorer så som socioekonomiska faktorer, boende,
sysselsättning m fl, som bör vara uppfyllda hos en person för att en optimal hälsa
skall kunna uppnås. Målet med denna teori är att vårdpersonal skall kunna
använda denna som ett instrument i omvårdanden för att plocka ut och upptäcka,
dokumentera och förklara omvårdnad från ett transkulturellt holistiskt perspektiv.
För att få patienten att uppnå hälsa och välmående kan det ske genom tre
5
omvårdnadssätt; preventiv kulturell omvårdnad, anpassad kulturell omvårdnad
och omvårdnad genom omstrukturering av negativa livsmönster, såsom t ex
information till patienter med nyinsatt stomi där patienten har en annan social,
kulturell, etnisk eller religiös bakgr und mot den som råder i Sverige.
När det gäller psykisk ohälsa saknas nya undersökningar på nationell basis. De
undersökningar som ligger till grund för dagens kunskap härstammar från äldre
lokala undersökningar som exempelvis Lundbystudien och Rebusstudien från
1970-talet samt nyare studier från Stockholm och Skåne. Dem undersökningarna
gjordes på patienter inom primärvården med avseende på psykisk ohälsa under
1990-talet. I en studie från primärvården i Stockholm fann forskarna genom en
enkätundersökning att nästan en tiondel av patienter led av psykisk ohälsa av
sådan art samt grad att psykiatrisk vård ansågs nödvändig (Socialstyrelsen, 2001).
Samma resultat visades sig finnas både i övriga delen av Sverige och i flera
nordiska länder. Samtidigt visade studien att bara drygt tre procent av denna
population sökte vård inom den psykiatriska sektorn. Det visade sig även att en
tredjedel av patienterna hade psykiska symtom såsom sömnbesvär, oro och ångest
när de sökte vård inom primärvården. Socialstyrelsen menar att dessa fakta visar
på vikten av att allmänsjuksköterskan har god kunskap om denna patientkategori
då den kan påträffas överallt inom vårdkedjan (a a)
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor från Socialstyrelsen (2005) står det
bl.a.:
? ”Ha förmåga att tillgodose patientens basala och specifika
omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och
andliga” (s 11)
? ”Ha förmåga att observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov
åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska
tillstånd ” (s 11)
? ”Ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov
motivera till förändrade livsstilsfaktorer” (s 11)
? ”Ha förmåga att planera, konsultera, informera och samverka med andra
aktörer i vårdkedjan” (s 11)
Ovanstående punkter beskriver faktorer som en allmänsjuksköterska måste känna
till och beakta vid omvårdnaden av patienter med psykisk ohälsa. Dessa punkter
ger även allmänsjuksköterskan en möjlighet att ut forma omvårdnaden på ett
individuellt sätt, utifrån patientens enskilda omvårdnadsbehov och vid behov lotsa
patienten vidare till den vårdinstans som kan erbjuda adekvat vård.
(Socialstyrelsen, 2005)
Hälso och sjukvårdslagen
I Hälso- och sjukvårdslag enligt (SFS 1982:763) står det bl.a. att målet för hälso
och –sjukvården är:
”2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den
enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och
sjukvård skall ges företräde till vården. ” (s 1)
6
I Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) står det bl.a. att kravet på hälso och –
sjukvården är:
?
”2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på
en god vård. Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen.
Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten.
Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte
är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt
hälsotillstånd.” (s 1)
?
”2 c § Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den
som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges
upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.” (s 1)
Dessa paragrafer styrker sjuksköterskans tjänsteplikt att enligt lag känna till samt
kunna ge patientkategorin med psykisk ohälsa adekvat omvårdnad. Vid
omvårdnaden av en individ med psykisk ohälsa fodras det av
allmänsjuksköterskan att hon/han ger en vård som är baserad på lika villkor samt
att patienten känner en trygghet i omvårdnadssituationen. Vidare står det i
paragraf 2 c att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Denna
paragraf är i synnerhet applicerbar på patienter med psykisk ohälsa då
omvårdnadsåtgärderna till dessa patienter till stor del syftar till att hjälpa patienten
att förebygga psykisk ohälsa (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763).
Socialt nätverk
Det sociala nätverket har enlig Cullberg (2003) definierats som en närmiljö av
både formell och informell art som en person befinner sig i. Dessa kan ge
emotionellt support samt personlig erkänsla, information och hjälp en individ att
ta sig i fram livet, vänskap med gemensamma värdegrunder och engagemang och
materiellt stöd. En individs boendesituation och social klasstillhörighet utgör en
del av det sociala nätverket som i sig är en skyddsfaktor till psykisk ohälsa.
Genom följande tre mekanismer; ett gott socialt nätverk som medverkar till att
individen utvecklar större psykisk motståndskraft samt ger en starkare
jagfunktion, sociala relationer kan ge individen den reservkapacitet som behövs
för att bemästra en traumatisk situation, slutligen kan det sociala nätverket hjälpa
till med att få individen att söka professionell vård i tid.
Enligt socialstyrelsen så finns det tydliga samband mellan social klass, kön,
utbildningsnivå och psykisk ohälsa, (se diagram 1). Det är inte författarparets
avsikt att påvisa skillnader i hälsa mellan könen, utan istället påvisa den
sammantagna bilden och trendutvecklingen över den beskrivna tiden mellan 1980
– 2003. Det nämns även att psykisk ohälsa kan inverka negativt på möjligheter att
avancera inom arbetslivet och kan därigenom bidra till en lägre psykosocial och
socioekonomisk position i samhället (Socialstyrelsen, 2005).
7
Diagram 1. Andelen män respektive kvinnor efter socioekonomisk grupp som
uppger lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest åren 1980/81, 1988/89,
1996/97 samt 2002/03 (ålderstandardiserade värden). Ur Socialstyrelsens
folkhälsorapport (2005, s 148)
Arbete/Sysselsättning
Den andra skyddsfaktorn Arbete/sysselsättning bygger på teorin att
sysselsättningen i sig innebär att förutom lönen erhålla en positiv mental
stimulans där individens självkänsla stärks, samtidigt som det är en social
företeelse i sig själv. Slutligen hjälper det individen med att strukturera sitt
dagliga liv (Cullberg, 2003).
Sambandet mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa har blivit allt mer klarlagt och
Socialstyrelsen säger i sin Folkhälsorapport (2005) att forskningen under 1950
och 1960-talet koncentrerade sig på om den psykiska ohälsan var orsaken till
arbetslösheten. Från 1990-talet och framåt ligger fokus på denna forskning mer åt
huruvida de sociala förhållandena såsom arbetslöshet är en bidragande orsak till
psykisk ohälsa. I USA så har det visat sig att 60 % av dem som hade en bipolär
sjukdom var arbetslösa, 88 % sade sig ha svårigheter med att komma in på
arbetsmarknaden och att chansen att få en fast anställning var 44 %.(Bowden,
2005)
Sammanhang/Mening
Den tredje skyddsfaktorn är upplevelse av sammanhang och mening. Cullberg,
(2003) hämtar teorin till denna tes från Antonovsky som är en internationellt känd
professor i medicinsk sociologi i Israel. Antonovsky myntade begreppet KASAM
(Känsla Av Sammanhang) utifrån frågeställningen; varför klarade vissa individer
av vistelsen i koncentrationslägrerna bättre än andra individer, om man bortser
från de yttre faktorerna. Han upptäckte att det som utmärkte människor som
klarade exceptionellt stora psykiska påfrestningar var hur väl deras inre känsla av
sammanhang ”sense of coherence” var hur väl denna kunde motivera dem till att
fortsätta och upprätthålla en god funktionsnivå i mycket svåra lägen.
(Antonovsky, 1991)
Antonovsky har ett holistiskt hälsoperspektiv där han betraktar hälsa/ohälsa som
ett brett omfång av många olika orsaker där hälsa/ohälsa är ett kontinuum.
Antonovsky menar att man kan vara mer eller mindre sjuk, men personens
hälsotillstånd beror på och påverkas av olika parametrar. Det salutogena enligt
Antonovsky är ett perspektiv som innebär att fokus ligger på alla faktorer som
8
upprätthåller eller bidrar till en god hälsa, alltså ses det till hela personens
livssituation och stress kan enligt detta perspektiv vara både positivt och negativt.
Antonovsky fokuserar i sin teori mycket på stressorer och copingmekanismer.
Han menar vidare att hanterbarhet inte är avhängigt hur problemet hanteras utan
att det finns en mängd andra orsaker som spelar in så kallade stressorer
(Antonovsky, 1991).
Antonovsky (1991) menar att stressorer bestäms av:
”Någonting som för in entropi i systemet – dvs. en livserfarenhet
kännetecknad av bristande entydighet, under eller överbelastning
och utan möjlighet till medbestämmande”(s 52)
KASAM-begreppet innefattas av tre olika underbegrepp; begriplighet,
hanterbarhet, meningsfullhet. Begriplighet betyder hur väl individen kan hantera
sina inre och yttre stimuli som förstårbara i stället för kaosartade, oordnade
slumpmässiga, oväntade och oförklarliga. Hanterbarhet fokuserar på hur väl
individen upplever att det finns yttre eller inre resurser som kan hjälpa denne att
möta de krav som ställs av de stimuli som individen bombarderas av. Individen
upplever att livet med dess krav är rättvist. Meningsfullhet som det sista
underbegreppet fokuserar på vikten av att vara medverkande i de processer som
pågår i individens liv. Personer med stark KASAM pratar alltid om olika områden
eller ämnen som personen är mycket intresserad av eller engagerade i. Detta
engagemang kan hjälpa individen att känna det som att livet har en känslomässig
innebörd och att de krav man ställs inför är värda att ta sig an, kraven blir
utmaningar i stället för problem. Antonovsky poängterar särskilt att man måste se
alla tre underbegreppen som en helhet och inte som enskilda självständiga
enheter. (Antonovsky, 1991)
Enligt Ristner m.fl. (2000) är det väsentligt för sjukvårdspersonal att identifiera
patienter med låg känsla av sammanhang eftersom de påvisar ett försämrat
tillfrisknande i sin rehabilitering av somatisk sjukdom samt uppvisar en ökad
sårbarhet för depression – psykisk ohälsa enligt Becks Depression Inventory
(BDI) (se bilaga 2).
Psykisk hälsa/ohälsa
Diagnoskriterier för psykisk ohälsa i de artiklar som kommer att användas i det
här arbetet är desamma som används inom sjukvården i Sverige dvs. DSM-IV
samt ICD-10 (WHO, 2003, APA, 1995, Cullberg, 2003).
Författarna till ett flertal av de artiklar som kommer att refereras till i denna
litteraturstudie hävdar att psykisk ohälsa inte bara måste vara diagnostiserbar utan
även kan vara t.ex. oro eller ångest. Detta stöds av Kobau m.fl., (2004) där de
menar att människor kan må dåligt psykisk sett utan att vara klassificerade till en
psykiatrisk diagnos, men dessa personer ligger i riskzonen för att utveckla
patologisk psykisk ohälsa på grund av ökad sårbarhet.
Enligt Socialstyrelsen, (2005) är andelen individer som upplevde lätta besvär samt
ständig trötthet minskade under 1980-talet för att därefter öka med en topp 2003.
Ökningen var mer påtaglig bland kvinnor än män (se diagram 2). Det beräknas att
mellan 20-40 procent av populationen i Sverige lider av psykisk ohälsa som
innefattar allt från oro/ångest till allvarliga psykostillstånd. Cirka 10 – 15 % av
9
dessa är av så allvarlig art att de kräver medicinskpsykiatrisk behandling. Av
dessa söker 3 – 4 % psykiatrisk vård/år. Suicidförsök och andra självskadande
beteenden hos män är 10 – 15 ggr mer förekommande än suicid bland män, 15 –
20 ggr mer förekommande än suicid bland kvinnor. Suicidförsöken bland kvinnor
mellan 15 – 24 år har sedan 1992 ökat. Mellan åren 1987 – 2002 syntes en
minskning av antalet döda i suicid med 1/3 hos både män och kvinnor. De mer
allvarligare tillstånden inom psykiatrin d.v.s. till exempel psykoserna har haft en
oförändrad frekvens, men det har skett en ökning bland kategorin oro/ångest av
olika allvarlighetsgrader. Detta är anmärkningsvärt då dessa tillstånd var på
tillbakagående under 1980-talet. Sambandet mellan psykiska besvär och ett ökat
missbruk bland unga är idag det perspektiv som kräver störst uppmärksamhet ur
ett folkhälsoperspektiv.
Diagram 2. Andelen män respektive kvinnor i olika åldersgrupper som uppger
lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest åren 1980/81, 1988/89,
1996/97 samt 2002/03. Ur Socialstyrelsens folkhälsorapport (2005, s 147)
Socialstyrelsen definierar psykisk ohälsa som klassificerbara, enligt tidigare
nämnda diagnos kriterier för psykiska sjukdomar till mer lätt psykisk ohälsa
såsom oro och ångest. Utbredningen av den stora psykiska ohälsan i Sverige anses
som stor och är idag ett av de största folkhälsoproblemen som samhället stås inför.
1997 uppgick kostnaderna för psykisk ohälsa bland Sveriges population till 50
miljarder kronor totalt (a a).
Tidigare brukade sjukvården vid psykisk ohälsa fokusera på de olika tillstånden
som kontinuum med olika allvarlighetsgrad, det vill säga att alla individer med en
psykisk dysfunktion betraktades som sjuka individer, även om sjukdomen hade
olika allvarlighetsgrader. I dag använder man flera olika perspektiv för att
beskriva psykisk ohälsa. Ett av de perspektiven är att betrakta psykiskt lidande
som att en person har mer eller mindre psykiska besvär eller problem, här talar
man alltså om problem i stället för sjukdom (a a).
Begreppen psykisk hälsa/psykiska besvär respektive frisk/psykisk sjukdom har två
olika utgångspunkter, en sjukdomsdimension där Socialstyrelsen beskriver den
psykiska ohälsan som grundar sig på biologiska faktorer för hur den psykiska
störningen eller sjukdomen uppkommit. Nästa dimension är hälsodimensionen där
Socialstyrelsen beskriver och betonar den subjektiva upplevelsen av de psykiska
besvären. Detta tillstånd bestäms utifrån den omgivande miljön och är ett resultat
av individens val. Livsstil och levnadsvanor har den största betydelsen och
10
psykiska besvär beror till största del på individens förmåga att balansera olika
tillstånd av stress, dvs. coping (a a).
Enligt Socialstyrelsen, (2005) betraktar majoriteten av populationen i Sverige sig
som friska utan psykiska besvär. Emellanåt kan de yttre eller inre påfrestningarna
på en individ bli större än vad de individuella sårbarhetsfaktorerna tillåter. Detta
upplevs som besvärande av individen och för vissa individer med en medfödd
sårbarhet bryter psykisk ohälsa ut.
När den så kallade psykiatrireformen genomfördes i Sverige 1995 var
tankegången att personer med psykiska funktionshinder skulle få sina besvär
lindrade med hjälp av vård och stödinsatser. Allt för att denna patientkategori
skulle kunna få ett så bra och innehållsrikt liv som möjligt. På senare tid har fokus
börjat läggas på den grupp av människor som lider av psykiska besvär, men inte
av den allvarlighetsgrad att psykiatrisk diagnos kan ställas. Det förs idag en
intensiv diskussion om var gränsdragningen för de som lider av psykiska besvär
men inte blir föremål för psykiatrisk behandling skall ligga någonstans (a a).
Det finns tre komponenter som påverkar en persons psyk iska tillstånd, dessa är;
personens biologiska och kroppsliga konstitution, personens kognitiva förmåga
och hur miljön är utformad både materiellt och socialt sett, samt vilka yttre
påfrestningar personen utsätts för både i arbets- och vardagsliv. Varje person har
en unik mix av dessa komponenter och denna kombination bildar personens
personlighet tillsammans med livsutvecklingen (a a).
I dagens läge kan forskare med den holistiska psykosomatiska helhetssynen
vetenskapligt bevisa genom studier och forskning att de flesta av kroppens
patologiska och friska funktioner påverkas av samt själv påverkar personens
psykiska funktioner. Sett även till miljöns positiva och negativa inverkan är det
mer förstårbart att dessa tre faktorer är beroende av varandra. När det finns en
balans mellan dessa tre faktorer hanteras vardagen utan problem och när balansen
rubbas mellan dessa tre faktorer uppstår en obalans och vår psykiska hälsa
ansträngs (a a).
För den friske individen är det troligtvis så att stress eller yttre belastning upplevs
psykiskt ansträngande mer eller mindre tillfälligt. Individens förmåga att hantera
en stressreaktion beror på dennes individuella sårbarhet. En användbar modell för
att beskriva och utreda individens individuella sårbarhet är den så kallade stresssårbarhetsmodellen (se fig. 2). Denna modell tar hänsyn till inividens individuella
inre och yttre stressfaktorer samt individens individuella sårbarhetsfaktorer. Detta
använder man ofta i utredning av psykisk ohälsa med hjälp av ovan nämnda
stress-sårbarhetsmodell.(a.a)
11
Samhälls villkor
Stressorer
Levnadsvillkor
Socialt stöd
Coping
Primärvård,
Psykiatri
Individuella
resurser och
sårbarhet
Symtom,
Sjukdoms beteende
Figur 2. Teoretisk modell, Stress sårbarhetsmodellen ger en teoretisk
förklaringsmodell till hur psykisk ohälsa uppstår. Efter Hällström m fl (2003,
s. 8)
I en studie gjord av Fink m.fl., (2002) undersöktes sambandet mellan
somatiseringsstörning (SD) och psykisk ohälsa på en medicinsk klinik för
invärtesmedicin i Silkesborg, Danmark. En intervju med mätskalor gjordes i två
steg med 547 inkluderade patienter. Resultatet författarna fann hos de 147
patienterna efter exklusion. Dessa var individer icke-skandinaviskt ursprung, för
gravt fysiskt handikappad för att kunna bli intervjuade, döva individer,
disorienterade individer, individer med talproblem exempelvis afasi, medvetslösa
individer. 18,1 % av patienterna uppfyllde diagnoskriterierna enligt ICD-10 för
SD, 36 % av patienterna med SD hade även en annan psykiatrisk diagnos så som
t.ex. depression eller ångest.
Cronqvist, (2005) menar att sjuksköterskans breda arbetsfält i dagens samhälle
kräver en förhöjd kunskap om psykisk ohälsa och dess risk och skyddsfaktorer
dels med anledning till av att en psykisk sjuk person i sitt möte med sjukvården
ofta somatiserar sitt vårdbehov dvs. de söker till akutintag, vårdcentraler för
somatiska åkommor som bland annat magont. Kunskap om vilka skyddsfaktorer
för psykisk ohälsa som finns i den aktuella vetenskapliga litteraturen skulle
således ge sjuksköterskor möjlighet att tidigt hjälpa de personer som saknar dessa
skyddsfaktorer i sina liv.
SYFTE
Syftet med denna studie var att identifiera och beskriva effekten av
skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003).
? Socialt nätverk
? Arbete/sysselsättning
? Sammanhang/mening
12
Frågeställningar
Nedanstående frågor avser att mäta effekten av ovanstående skyddsfaktorer
? Påverkas psykisk ohälsa av socioekonomisk grupp?
? Påverkas psykisk ohälsa av arbetslöshet?
? Påverkas psykisk ohälsa av hur väl du förstår och ser meningen i den
situationen du befinner dig i?
? Kan Känsla n av sammanhang likställas med något annan skyddsfaktor?
Definitioner
Enligt vetenskapen är det svårt att precist definiera vad psykisk ohälsa är. Vår
definition på psykisk ohälsa är när den har blivit patologisk enligt ICD-10, DSMIV samt enligt Socialstyrelsens (2005) definition där dem fastställer att en individ
kan vara drabbad av psykisk ohälsa utan att vara föremål för en psykiatrisk
patologisk diagnos. Med socialt nätverk menas den sociala samt fysiska miljö som
individen rör sig inom. Arbete/Sysselsättning betyder för dem flesta mer än
ekonomisk ersättning, det är även mentala stimulans av att lösa en uppgift av
något slag. Med sammanhang/mening menas att individen har en inre känsla av
sammanhang som hjälper honom/henne genom svåra påfrestningar i livet.
METOD
Vi som författarpar har valt att göra en litteraturstudie som bl.a. innebär att
tidigare publicerad forskning inom ett visst avgränsat ämnesområde bearbetas,
analyseras och gås igeno m för att sedan presentera ett resultat med
efterkommande diskussion. Till granskningen av artiklarna har vi som författare
låtit oss inspireras av Carlsson & Eiman (2003) (se bilaga 4). Inspirationen till
granskningsmallen stannade dock vid ramverk och struktur och innehållet
modifierades för att passa syftet med författarnas studie bättre. Granskningen
enligt Carlsson & Eiman (2003) går ut på att varje artikel får ett antal delpoäng för
varje underrubrik, denna poängsumma görs om till en totalsumma som i sin tur
räknas om till en procentsats. Denna procentsats ligger till grund för en
gradklassificering (I-III), där grad 1 kräver 80-100 % av bedömningsmallens
poängsumma, för grad 2 krävs 70-79 % och för grad 3 krävs 60-69 %. Dem
artiklar som inte nådde upp till 60 % befanns vara av så dålig vetenskaplig kvalitet
att de inte kunde användas i studien. I och med att författarparet som ovan
beskrivits hade Carlsson & Eiman (2003) i åtanke redan under sökningen av
artiklarna till litteraturstudien visade det sig att samtliga utvalda artiklar var av
sådan kvalitet att de kunde användas. När artiklarna skulle granskas enligt ovan
nämnda mall (se bilaga 5) granskade och bedömde varje författare samtliga
artiklar enskilt för att sedan göra en gemensam slutbedömning av de artiklar som
sedan kom att ingå i studien
Bakgrundsteorin till studien har författarna hämtat från Cullberg, (2003) och hans
skyddsfaktorer för psykisk ohälsa. När vi genomförde litteratursökningen var vårt
initiala önskemål att hitta artiklar med alla skydds faktorer enligt Cullberg, (2003)
beskrivna samtidigt. Detta visade sig inte vara möjligt, utan författarna nöjde sig
med att hitta artiklar där en eller flera skyddsfaktorer fanns med. Kategoriseringen
av materialet byggde på teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt
Cullberg (2003). Vid sökningen av artiklarna utgick sig författarparet från av
kategorierna socialt nätverk, arbete/sysselsättning och sammanhang/mening.
13
Dessa kategorier har sedan även använts vid kategoriseringen av artiklarna till
litteraturstudien. För att hitta artiklar som svarade på syfte och frågeställningar
användes sökord som var synonymer till ovan nämnda kategorier.
Relevanta mätinstrument och diagnoskriterier lades som bilagor för att erhålla en
så lättläst layout som möjligt samt ge läsarna möjlighet till att inhämta kunskap
som de eventuellt inte redan hade.
För att hitta relevanta artiklar användes sökmotorn Pubmed vilket vi författare
anser vara en av världens största samt mest ansedda databaser, vilket täckte våra
inklusionskriterier mer än väl. De inklusionskriterier som användes var att
undersökningspopulationen skulle bestå av vuxna individer, tidsperspektiv på 510 år gamla, skrivna på engelska samt publicerade i ova n nämnda vetenskapliga
databas. De vetenskapliga artiklar som inte kunde hittas i databasen PubMed i
fulltext hämtades från databasen ELIN i fulltext. De vetenskapliga artiklar som
inte fanns i fulltext på varken PubMed eller ELIN fick beställas från aktuell
utgivare via biblioteket på Hälsa och Samhälle. Söktermerna som användes var:
Mental Disorders, Unemployment, Sense of Coherence, Social Class och
Resiliency. När vi sökte artiklar hittades en mycket intressant studie vid namn
”PART-projektet - om psykisk hälsa, arbete och relationer” (Hällström m.fl.,
2003) på Folkhälsoguidens Hemsida som var gjord på uppdrag av Stockholms
Läns Landsting, denna studies resultat används i vetenskapligt publicerade
delstudier. Eftersom PART-studien var av så stor dignitet och omfattning kunde
den inte förbis es. PART-studien var emellertid inte publicerad i sin helhet vilket
gjorde att vi fick söka på delstudier, vilka redovisade resultat på enskilda
frågeställningar. För att få fram dessa delstudier gjordes enskilda sökningar på de
enskilda författarna varvid vi fick fram två intressanta och relevanta artiklar.
Resultatet av sökningen visas i nedanstående tabell:
Tabell 1. sökschema i Pubmed 2005-12-04 – 2005-12-09
Sökord
Kombinationer
Resiliency AND
Mental Disorders
Sense of
Coherence AND
Mental Disorders
Health Behavior
AND Mental
Disorders AND
Social Class
Forsell, Y
Lundberg AND
PART
Health Behavior
AND Mental
Disorders AND
Unemployment
Träffar
Lästa abstract
Lästa artiklar
Antal valda
artiklar
46
9
5
1
56
18
8
3
26
12
6
2
61
43
1
1
1
1
1
1
9
9
4
2
14
RESULTAT
Resultatet kommer att identifiera och beskriva effekten av skyddsfaktorerna för
psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003).
Socialt nätverk
Enligt en randomiserad telefonintervjustudie gjord i USA mellan 1995 och 2000
av Kobau m.fl. (2004) där togs socialt nätverk upp som en skyddsfaktor till
psykisk ohälsa. De redovisar att de respondenter som inte hade haft ekonomisk
möjlighet att träffa läkare för sina psykiska problem rapporterade fler SBDD (Sad,
blue or depressed days) än de respondenter som hade haft ekonomisk möjlighet att
träffa läkare. Kobau m fl (2004) påvisade att prevalensen av depressiva symtom
ökade hos kvinnor i etniska minoritetsgrupper, individer med låg utbildning och
låg inkomst samt hos individer med låg-status jobb.
Kobau m.fl. (2004) fann även att vuxna med högre utbildning rapporterade i
genomsnitt endast 2,0 dagar av SBDD jämfört med gruppen vuxna med låg
utbildning som uppvisade 4,7 dagar av SBDD. Författarna fann även att gruppen
med hög inkomst rapporterade 2,0 dagar av SBDD, hos gruppen med låg inkomst
var frekvensen av antalet dagar av SBDD 6,1.
Enligt en studie som gjordes av Keck m fl (1998) visade att högre social status var
associerat med symtom och –funktionsförbättringar samt snabbare tillfrisknande.
Orsaken till detta samband var inte till fullo klarlagt men troligtvis spelade
effekten av en högre utbildningsnivå, en större förståelse av sjukdomsbilden samt
tillgängligheten av sociala och ekonomiska stöd system in i bilden.
Mellan 1998 och 2000 gjordes en epidemiologisk studie i Stockholm med ett
underlag av 19742 personer i åldersgruppen 20-64. Den främsta orsaken till
psykisk ohälsa hos dem som deltog i studien visade sig vara av socioekonomiska
faktorer, enligt studien hade dem med låg inkomst (0-120 000 kr/år) 11 gånger så
stor frekvens av psykisk ohälsa jämfört med dem som hade hög inkomst (>
267 000 kr/år). Utbildningsnivån visade sig även vara en stark orsak till skillnaden
av psykisk ohälsa. De med låg utbildningsnivå hade 4 gånger så hög frekvens av
psykisk ohälsa jämfört med gruppen hög utbildningsnivå. (Lundberg m.fl., 2005)
Det gjordes en uppföljningsstudie till PART-studien av Forsell m.fl. (2004).
Denna studies resultat visade att personer med psykisk ohälsa som i detta fall var
det första utbrottet av psykos en individ drabbades av, detta benämndes FEP.
Individer med FEP hade en större representation av ekonomiska problem 40,8 %
jämfört med 14,9 % hos gruppen utan FEP samt ett sämre fungerande socialt
nätverk än genomsnittspopulationen. I geno msnittspopulationen var grupperna
ålder och kön, kvinnor samt yngre överrepresenterade vad gällande depressiva
symtom.
Arbete/Sysselsättning
När det gäller faktorn arbete/sysselsättning och dess inverkan på den psykiska
hälsa/ohälsan har Ferrie m.fl. (2001) kommit fram till följande; personer som är
arbetslösa eller anställda på villkor som innebär dålig anställningstrygghet eller på
annat sätt har ett dåligt socialt skyddsnät, uppvisar 1,56 gånger större risk att
drabbas av lättare psykiska besvär än dess kontrollgrupp. Dessa data kunde inte
förklaras med några andra faktorer så som finansiella, psykosociala faktorer eller
15
hälsorelaterade levnadsmönster utan det är klarlagt att det är skyddsfaktorn
arbete/sysselsättning som var den avgörande skillnaden.
I en studie som gjordes i Sverige mellan 1981 till 1995 av Hammarström &
Janlert (2002) på två olika grupper samt en referensgrupp. Dessa grupper var
indelade i kategorin tidig arbetslöshet (16-21 års ålder) kategorin sen arbetslöshet
(22-30 års ålder). Resultaten visade att arbetslöshet i tidig ålder d.v.s. från och
med 16 till 21 års ålder innebar en ökad risk, 2,6 gånger högre hos män och 1,9
gånger högre hos kvinnor, för att utveckla psykisk ohälsa både då och senare i
livet.
Risken ökar för att ytterligare försämra sin psykosomatiska hälsa hos dem
arbetslösa genom att alkohol och tobakskonsumtionen ökar på gruppnivå. Det
visades även att de som hade en tidig arbetslöshet det vill säga mer än totalt 6
månaders arbetslöshet hade en ökad tendens till att dels råka ut för framtida
arbetslöshet samt en större tendens till att byta arbetsplats oftare. I gruppen sen
arbetslöshet fann man att även här ökade den psykiska ohälsan vid arbetslöshet.
Författarna menar att en möjlig förklaring till att resultaten vad gällande
alkoholkonsumtion, kognitiva stressrelaterade levnadsmönster och rökvanor i
gruppen tidig arbetslöshet kan bero på att levnadsmönster grundläggs i unga år
och är svåra att senare omkonstruera. (Hammarström & Janlert, 2002)
Forsell m.fl. (2004) klargjorde även här sambandet mellan arbetslöshet och
psykisk ohälsa i sin studie där författarna fann att dem individer med FEP led av
markant större arbetslöshet (38,2 %), än den generella populationen (9,7%).
Sammanhang/Mening
När det gäller skyddsfaktorn sammanhang/mening har Fergusson m.fl. (2003)
kommit fram till följande; suicidala intentioner eller suicidalt beteende är relativt
vanligt bland yngre individer och deras riskbeteende förklaras bäst utifrån en
riskmodell där sociala missförhållanden och motgångar i barndomen, mentala
hälsoproblem, personlighetsdrag och exponering till olika stressfaktorer utgör en
risk för psykisk ohälsa.
Fergusson m.fl. (2003) menade att det som är skillnad på individnivå för om en
individ skall utveckla psykisk ohä lsa är förutom sårbarhetsfaktorer någonting som
bestäms som motståndskraft vilket kan ses som en skyddsfaktor till psykisk
ohälsa. Författarna menade även att frånvaron av sårbarhetsfaktorer kan ses som
en motståndskraft, alltså skyddsfaktor mot psykisk ohälsa.
För att kunna klargöra risken för Suicid eller suicidalt beteende som är den
yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa, då skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa
är universella enligt Cullberg (2003) kategoriserade Fergusson m fl (2003)
följande faktorer som sårbarhets eller motståndsfaktorer:
Familjefaktorer
?
?
?
?
?
Socioekonomisk status
Levnadsstandard
Föräldrabyte (separation)
Våld mellan föräldrarna
Föräldrar anknytning
16
?
?
?
?
?
?
?
God omvårdnad av barnet
Sexuellt utnyttjande som barn
Förälders fysiska misshandel av barn
Kriminalitet hos förälder
Alkoholproblem hos förälder
Illegal droganvändning hos förälder
Familjehistoria av suicidalt beteende
Individuella faktorer
?
?
?
?
?
Kön
Uppförandestörning
Barn neurotism
Spänningsökning
Självförtroende
Skolfaktorer
?
?
?
?
?
?
Skolskolk
Avstängd från skolan
Framgång av skolan
Trivsel i skolan
Kamratanknytning
Social struktur i vänskapskrets avseende kriminalitet och droganvändning
Gruppen som författarna definierade som hög sårbarhetsgrupp till suicidalt
beteende hade följande parametrar:
?
?
?
?
?
?
?
Utnyttjad sexuellt som barn
Känd familjehistoria av suicidalt beteende
Hög neurotism
Hög spänningsökning
Lågt självförtroende
Umgänge med socialt avvikande kamratgrupp
Dålig framgång i skolan
Gruppen som författarna definierade som hög motståndskraft till suicidalt
beteende hade följande parametrar:
?
?
?
?
?
?
?
Ej sexuellt utnyttjad som barn
Ingen familjehistoria av suicidalt beteende
Låg eller ingen neurotism
Låg spänningsökning
Högt självförtroende
Ej umgänge med socialt avvikande kamratgrupp
Skolframgång
Skillnaden mellan de två ovan nämnda grupperna blev klart när författarna
undersökte suicidala tankar hos deprimerade yngre individer. Hos gruppen med
hög sårbarhet var suicidala tankar betydligt vanligare, 64,5 % än hos gruppen med
17
hög motståndskraft där endast 23,4 % hade utvecklat suicidala tankar. Hos dem
unga individer som uppfyllde diagnoskravet för egentlig depression enligt DSMIV var suicidförsök 10 gånger högre jämfört med dem som inte var deprimerade.
(Fergusson m.fl., 2003)
Graden av känsla av sammanhang har visat sig vara en betydande faktor vid hur
väl, samt hur snabbt en individ klarar av en belastning. Det finns även starka
indikationer på att en individ med låg grad av känsla av sammanhang har en ökad
sårbarhet för psykisk ohälsa.(Mendel m.fl., 2001; Ristner m.fl., 2000)
Mendel m.fl., (2001) gjorde en studie som handlade om perifer vestibulär
störning, som är en störning i jämviktsapparaten och orsakar yrsel. Denna studie
gjordes i Sverige på Karolinska institutet och administrerades som ett
självfrågeformulär via ett utskick. Urvalet bestod av individer som hade en
diagnostiserbar vestibulär störning samt att de inte led av någon psykiatrisk
diagnos. Studien hade även en randomiserad kontrollgrupp. Mätinstrument som
användes i denna undersökning visade dels på graden av känsla av sammanhang
hos individen samt graden av depressiva besvär hos informanten. Resultatet visar
på att de individer med en stark grad av känsla av sammanhang hade en mindre
grad av de signifikanta symtom som uppträder vid vestibulär störning. Det visades
även att informanterna som hade en låg grad av känsla av sammanhang hade 7,6
gånger större andel depressiva besvär och hade 10,7 gånger större andel av oro.
I en studie som gjordes i Sverige på karolinska institutet av Ristner m.fl., (2000)
handlade om graden av känsla av sammanhang samt kontroll och utgång av
ortopediska skador, på en population bestående av vuxna patienter som led av
ortopediska skador. Undersökningen genomfördes genom intervju på patienterna
av sjuksköterskor på ortopediska avdelningen med avseende på dels
sociodemografiska faktorer samt diagnoskriterier enligt ICD-9. Efter ett år
kallades patienterna tillbaka till kliniken för en intervju med avseende på kliniska
symtom samt depressiva besvär. Efter ytterligare 1,5 år gjordes ett utskick med ett
självskattningsfrågeformulär med avseende på informantens känsla av
sammanhang. Resultatet av denna studie visade på att det finns ett samband
mellan en låg grad av känsla av sammanhang och depressiva besvär vid en
ortopedisk skada.
William m.fl. (2004) genomförde en pilotstudie i Kanada på en population
bestående av 35 individer som vårdades för geriatriska/psykiatriska problem.
Populationen vårdades både polikliniskt samt som inneliggande patienter.
Undersökningen administrerades genom ett självskattningsfrågeformulär som
fylldes i med assistans av vårdpersonal. Studien gjordes med avseende på att
utforska sambandet mellan depression, integritet och hopp hos geriatriska
individer. Resultatet visade på att 64,9 % av patienterna som inte led av någon
depression hade en högre grad av känsla av sammanhang.
DISKUSSION
Diskussion redovisas under rubrikerna metoddiskussion samt resultatdiskussion.
18
Metoddiskussion
Författarparet valde att genomföra en litteraturstudie då det ansågs att det fanns
relevanta studier gjorda som kunde besvara studiens syfte. Metoddiskussionen
redovisas under följande rubriker; litteratursökning, Inklusionskriterier,
kvalitetsgranskning och resultatsammanställning.
Litteratursökning
Endast vetenskapliga artiklar från databasen PubMed valdes ut till fortsatt
granskning och analys, vilket kan ses som en svaghet. Sökningar i Cinahl eller
Psychlitt hade kunnat ge andra träffar, men eftersom artiklarna som identifierades
med hjälp av sökorden i Pubmed var av god kvalitet och besvarade syftet anser vi
ändå att litteratursökningen var relevant för denna studie. Sökorden som användes
var Mental Health, Mental Disorders, Social Support, Unemployment, Human
Activities, Self Concept, Sense of Coherence, Social Class. Det är möjligt att
andra sökord skulle använts för någon skyddsfaktor för att få ett mer tydligt
resultat, men då bakgrundsteorin till författarparets litteraturstudie är hämtat från
Cullberg (2003) där även teorin om känsla av sammanhang från Antonovsky
(1991) ingår fann författarparet det försvarbart att använd a sökord som
harmonierade med dessa teorier.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för litteraturstudien var att studierna enbart skulle komma från
Norden, inte äldre än 5 år samt att de skulle vara av både kvantitativ och kvalitativ
art. Vi fick dock utöka kriterierna då vi fann att utbudet av nordisk forskning var
alldeles för litet samt att tidskategorin på 5 år även den var för snålt tilltagen.
Detta visade i sig istället enligt oss författare vara en styrka då resultaten, globalt
sett var likvärdiga. Efter en första grovgranskning av artiklarna fann vi att de
valda artiklarna enbart var av kvantitativ art. Eftersom frågeställningen handlade
om orsakssamband var kvantitativa studier mest lämpliga för att ge svar på
frågeställningarna. Kvalitativa studier hade kanske kunnat ge en annan bild av
psykisk ohälsa, men inte kunnat besvara syftet. En del av de valda artiklarna
använde kända diagnoskriterier för psykisk ohälsa, andra använde istället
självupplevda skattningsskalor. Enligt både Kobau (2004) och Socialstyrelsen
(2005) kan en individ uppleva psykisk ohälsa utan att ha en medicinsk diagnos,
vilket gör dessa resultat från dessa studier trovärdiga. När det gäller
inklusionkriterierna för de artiklar som använts under Socialt nätverk fann vi oss
tvungna att begränsa oss till kriterierna boendesituation samt social klass. Denna
begränsning gjordes då materialet annars hade nått sådan art att det blivit omöjligt
att administrera och på grund av att socialt nätverk är en så komplex skyddsfaktor
till psykisk ohälsa.
Kvalitetsgranskning
Efter sökningen av artiklar gjordes initialt en grov granskning av artiklarna med
tanke på den kommande kvalitetsgranskningen. Detta betydde sammantaget att de
artiklar som blev utvalda och granskade med utgångspunkt enligt Carlsson &
Eiman (2003) var av sådan god kvalitet att de kunde inkluderas i studien. De
artiklar som inte användes var av så låg vetenskaplig kvalitet att de sorterades bort
redan under sökningen efter artiklar till författarnas litteraturstudie eller så
motsvarade de inte våra kriterier vad gällde skyddsfaktorer till psykisk ohälsa
enligt den teori som beskrivs i Cullberg (2003).
19
Resultatsammanställning
Vi som författarpar är medvetna om den breda syfte som täcker ett brett spektrum
vad gällde psykisk ohälsa kan ses som en svaghet med studie n. Diskussioner
fördes om studien skulle vinna på att ha ett smalare syfte exempelvis
skyddsfaktorer vid schizofreni. Slutsatsen som författarparet kom fram till var den
att detta är i och för sig ett intressant område, men då psykisk ohälsa är mer än
bara schizofreni ville författarparet ha ett bredare perspektiv då det annars hade
tenderat att komma in på specialistsjuksköterskans kompetensområde.
Författarparet menar att skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa på gruppnivå är de
samma över hela gruppen vare sig det gäller lättare psykiska dysfunktioner som
t.ex. oro, ångest till dem mera allvarligare tillstånden som t ex psykoser. Detta gör
sammantaget att författarparet finner syfte och frågeställning befogade. De artiklar
som ingått i våran studie har inte enbart tagit upp sjuksköterskans roll i
skyddsfaktorer till psykisk ohälsa. Författarna menar dock att sjuksköterskans roll
förutom att administrera omvårdnadsåtgärder även har en mer övergripande roll
som stödjare samt samordnare till andra aktörer inom vårdkedjan vilket gör att
artiklarna har ett berättigande i våran studie.
Vissa av artiklarna som ingått i studien har rekryterat respondenter från
institutionsmiljö, andra från individens egen närmiljö. Dessa miljöer eller studier
är givetvis inte jämförbara med varandra, men sedda i sin helhet blir de begripliga
samt berättigade i vår studie.
En annan invändning mot studien eller i synnerhet resultatredovisningen skulle
kunna vara att resultaten av artiklarna inte är sammanvävda utan i stället redovisas
artikel för artikel fast under gemensamma underrubriker som är; socialt nätverk,
arbete/sysselsättning och mening/sammanhang. Detta system användes då det inte
fanns någon artikel som helt samstämmigt behandlade skyddsfaktorerna enligt
Cullberg (2003) teori. Författarparet fick i stället söka artiklar skyddsfaktor för
skyddsfaktor samt redovisa dem på ovan angivet sätt. Då det gick att se ett
sammanhang samt redovisa ett resultat, anser författarparet att detta är ett
acceptabelt sätt att redovisa ett resultat i en litteraturstudie.
Bearbetningen av artiklarna genomfördes genom att författarparet använde teman
efter teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg (2003). Därefter
samlades material in från artiklar under respektive tema och för att sedan
presentera ett resultat i varje tema. Författarparet är medveten om att
litteraturstudien eventuellt har en brist i och med att den fokuserar endast på teorin
om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt Cullberg, 2003. Författarparet är även
medveten om att det möjligtvis finns andra forskare som formulerat andra teorier
om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa, dock valdes Cullbergs teori då
litteraturstudien annars skulle få ett alldeles för brett spektrum samt bli svår att
administrera.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen bygger på den redovisning som gjordes under
resultatredovisningen där teorin om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt
Cullberg, 2003 användes. Resultatdiskussionen kommer att diskutera effekten av
aktuell skyddsfaktor för psykisk ohälsa enligt teorin om skyddsfaktorer i Cullberg,
2003.
20
Socialt nätverk
Det sociala nätverket har visat sig vara oerhört viktigt för oss människor för att
undvika psykisk ohälsa. Alla människor på gruppnivå behöver en social
integration tillsammans med andra människor för att fungera och samspela på det
sätt som dagens moderna samhälle kräver av oss mänskliga individer (Cullberg,
2003). Låg utbildning eller dåliga studieresultat visade sig i flera av de granskade
studierna (Fergusson m.fl., 2003; Kobau m.fl., 2004) sig vara en stark bidragande
orsak till psykisk ohälsa. Skälen till varför en individ bara uppnår låg utbildning
under sin livstid kan vara många samt delvis av politisk art. Författarparet menar
att den låga utbildningsnivån kan ha sin grund i hur familjesituationen genom det
sociala arvet påverkat individens egen psykiska hälsa under uppväxtåren.
Kommer du från en familj där bägge föräldrarna saknar en högre utbildning, så är
chansen mycket stor att du själv som individ dels inte kommer att välja en högre
utbildning efter grundskolan eller gymnasiet på grund av det sociala arvet, dels att
du troligtvis har väsentligt sämre resurser och möjligheter till att kunna välja en
högre utbildning (Cullberg, 2003).
Genom att utbildning som går under skyddsfaktorn socialt nätverk är kopplat till
psykisk ohälsa som är forskningsmässigt belagt (Kobau, 2004) och att det sociala
arvet påverkar individens möjligheter till utbildning (Cullberg, 2003) så torde
sambandet stå klart för författarparet att det inte är utbildningsnivån som är
avgörande för en individs psykiska hälsa utan i stället det sociala arvet från
individens familjesituation. I Sverige har vi ett samhälle där vi säger att utbildning
på såväl grundskolenivå, gymnasienivå, högskola samt högre studier skall vara
öppna för alla individer på lika villkor enligt skollagen (SFS 1985:1100) och
högskoleförordningen (SFS 1993:100) vilket skulle kunna gynna den psykiska
hälsan i befolkningen.
Låg utbildning brukar som regel leda till ett arbete med per definition låg inkomst
eller inget arbete alls, vilket enligt flera författare (Lundberg m.fl., 2005; Kobau
m.fl., 2004) kan leda till ökad psykisk ohälsa. Genom att möjligheterna att söka
hjälp och stöd från privata som samhällsbaserade håll minskar avsevärt med
minskade ekonomiska möjligheter. Omvårdnadsperspektivet för en
allmänsjuksköterska ligger enligt författarparet i att kunna identifiera den individ i
låg socioekonomisk grupp som har en ökad sårbarhet till psykisk ohälsa och att
kunna lotsa individen vid behov till rätt vårdinsats för adekvat hjälp och vård. Den
psykiska stressen och påfrestningen förmodligen ökar på individen om personen
tillsammans med alla vardagliga problem dessutom måste brottas med
problematiken att få månadens basala ekonomi att räcka till.
Vikten av att känna till ovannämnda bakgrundsfakta ter sig ännu viktigare om
man betänker att en stor del av den patientgupp med psykisk ohälsa uppsöker
somatisk vård t.ex. vårdcentral (Socialstyrelsen, 2001)
Arbete/Sysselsättning
Alla individer är beroende av att kunna ha ett meningsfullt arbete/sysselsättning
av något slag för att fylla sin vardag. De positiva aspekterna enligt Cullberg
(2003) är att individen dels uppbär en ekonomisk ersättning för utfört arbete, dels
att individen får en mental tillfredställelse av väl utfört arbete/sysselsättning och
att en individ behöver den sociala integrationen på den plats där arbetet eller
sysselsättningen äger rum.
21
Drabbas en individ av arbetslöshet tidigt i livet, att vara anställd under dåliga
anställningsförhållanden och att vara permanent arbetslös har visat sig vara en
markant markör för psykisk ohälsa (Ferrie m.fl., 2001; Hammarström & Janlert
2002; Forsell m.fl., 2004). Det behöver inte vara arbetslösheten i sig som är den
bidragande orsaken till psykisk ohälsa, utan bristen på den meningsfulla
sysselsättningen. Detta är av stor vikt för sjuksköterskan att känna till då man
eventuellt kan hjälpa individen med att skapa en meningsfull situation med hjälp
av upprättandet av omvårdnadsåtgärder t.ex. vårdplan genom att individen har en
konkret och tidsbunden planering i sin rehabilitering av sin psykiska eller
somatiska ohä lsa.
När det gäller psykisk ohälsa och arbete/sysselsättning är det svårt att definiera
orsak och verkan, det vill säga om arbetslösheten resulterar i psykisk ohälsa eller
om den psykiskt sjuke individen har svårt för att få en anställning som känns
meningsfull. Detta kan givetvis enligt författarparet slå åt båda håll så att en
person med psykisk ohälsa befinner sig i ett moment 22, alternativt drabbas en
individ av psykisk ohälsa när livssituationen mister sin meningsfullhet som vid
t.ex. arbetslöshet. Detta samband undersöks och visas i studien av Leino-Loison
m.fl. (2004)
Hammarström & Janlert (2002) påvisade sambandet mellan tidig arbetslöshet,
senare perioder av arbetslöshet och psykisk ohälsa. Huruvida en individ som
drabbas av tidig arbetslöshet har en ökad risk för att bygga upp ett destruktivt
levnadsmönster är beroende på individuella faktorer såsom t.ex. hereditet,
socioekonomiska bakgrundsfaktorer och bör beaktas och betraktas som
riskfaktorer när och om man stöter på dessa hos en individ. Vi som författarpar
menar att när en individ drabbas av permanent arbetslöshet efter t.ex. ha blivit
förtidspensionerad eller arbetslös där chansen till en ny anställning är minimal
torde risken öka för psykisk ohälsa på grund av att personens fungerande
livsmönster riskeras att ersättas av ett destruktivt livsmönster. Det bör också
noteras att vid alla av former arbetslöshet kan den sociala interaktionen minska för
den drabbade individen.
Mening/Sammanhang
Det är viktigt för varje individ att känna mening/sammanhang i den aktuella
livssituation som råder. En stark känsla av sammanhang har visat sig kunna
generera en motståndskraft mot de påfrestningar och stressorer som en individ
ställs och utsätts för i sin aktuella livssituation. Antonovsky (1991) menar att efter
30 års ålder är den poängsumma man får av det instrumentet som mäter KASAM
hos en individ är oföränderligt och stabiliseras mycket på grund av livsprocesser i
vårat vuxna liv, det vill säga, våra livsmönster och erfarenheter stabiliseras över
tid. Det har därför argumenterats om vad KASAM egentligen mäter, då bland
annat Kjell Kallenberg och professor Gerry Larsson (Kallenberg & Larsson 1999)
hävdat att det man egentligen mäter är hur individens egen personlighet hanterar
sina nära relationer, livsmiljö och obehagliga känslor. För att erhålla en hög
KASAM poäng behöver man således ha förmåga n att klara sin livssituation och
de nära relationerna i sin livsmiljö, och samtidigt ha en inte alltför hög
ångestberedskap/sårbarhet (Kallenberg & Larsson, 1999)
Dock menar Antonovsky (1991), vilket vi som författarpar även vill påstå, att
KASAM inte är en stelt fixerad process utan att det i stället är en dynamisk
22
process där KASAM- medelvärdet kan förändras genom tillfälliga fluktuationer
runt en person. Exempelvis har vi det hypotetiska fallet med den framgångsrika
affärskvinnan som har starkt KASAM och hon kommer in till akutmottagningen
efter en trafikolycka med vanställt ansikte. Denna kvinna kommer att få en lägre
KASAM och vara betydligt mer sårbar samt behöva mer stöd och omvårdnad
under den närmsta tiden för att kunna hantera sin nuvarande livssituation. Nästa
hypotetiska exempel rör den man med svagt KASAM, detta är en socialt utslagen
människa med depressiva besvär som får diagnosen pankreascancer, Denna man
har som ovan beskrivits lågt KASAM och det vill säga ett stort vård och –
omsorgsbehov, men genom en adekvat omvårdnadsplanering samt väl utförda
omvårdnadsåtgärder där sjuksköterskan ser patienten i ett holistiskt perspektiv
sammantaget kan leda till att mannens KASAM höjs i denna givna situation.
Viktigt att poängtera i dem ovan nämnda exempel är att personernas KASAMvärde bara är tillfälliga, fluktuationen från personernas KASAM-medelvärde och
beror på positiva eller negativa yttre faktorer, detta värde kommer inom kort att
återgå till personernas ursprungliga KASAM- medelvärde.
Fergusson m.fl. (2005) definierar motståndskraft som till psykisk ohälsa på ett
annat sätt än Antonovsky (2001) samt med en annan terminologi. Fergusson m.fl.
(2005) definition till motståndskraft är Resiliency vilket till skillnad fr ån KASAM
mäter en mängd yttre faktorer. Frågan vi som författarpar ställer oss är om
Resiliency kan jämföras med KASAM. Författarparet tycker att det verkar som
om de yttre faktorer som mäts för att få fram Resiliency skall kunna påverka en
individs KASAM. Denna tes stöds även från bland andra Mehlum (1998), Rayens
& Svavarsdottir (2003) som i sin forskning drar parallellen mellan känsla av
sammanhang och Resiliency. Författarparet tycker att Fergusson m.fl. (2005)
belyser riskerna för suicidalt beteende hos yngre depressiva personer på ett bra
sätt, skall man rikta någon kritik mot deras studie är det att i och med att studien
pågick under 21 år, så har eventuellt de kulturella värderingsgrunderna ändrats
varvid detta skulle kunna eventuellt kunna härledas till ett bias i studien.
Frågan vi som författarpar ställde oss var om graden av känslan av sammanhang
skiljde sig åt hos individer med psykisk ohälsa i olika ålderkategorier. William
m.fl. (2004) kom fram till att graden av känsla av sammanhang var nyckelfaktorn
vid depression hos kognitivt välhållna geriatriska patienter. Det som var
anmärkningsbart och intressant var att Williams m.fl. (2004) använde ett annat
testinstrument som benämndes The Geriatric Depression Scale Short Form
(GDSSF) vad gällande depression, vilket gjorde att man exkluderade vissa
faktorer som annars hade kunnat innebära att man stigmatiserat hela den äldre
populationen till att lida av psykisk ohälsa. Vi som författarpar anser det förefaller
bevisat att känsla n av sammanhang kvarstår som nyckelparameter vid psykisk
ohälsa oavsett mätform till den psykiska ohälsan. I och med att Williams m.fl.
(2004) var en pilotstudie på en förhållandevis liten population finns det kanske
inte någon anledning att betvivla resultatet av studien, dock kan det poängteras att
validiteten kan ha blivit lägre och flera studier behöver göras för att konfirmera
resultaten.
Det finns tydliga indikatorer på att sambandet mellan någon forma av trauma eller
sjukdom i kombination med en låg grad av känsla av sammanhang kan leda till
psykisk ohälsa (Mendel m.fl., 2001;Ristner m.fl., 2000). Att drabbas av ett trauma
eller sjukdom är mer eller mindre en påfrestande upplevelse för den enskilde
individen. Har individen en stark grad av känsla av sammanhang kan han/hon
23
komma ur situationen som en stärkt individ med ökat mått av livserfarenhet samt
det faktum att somatiska skador har en kortare rehabiliteringstid samt mindre
besvär. Har individen dock en låg grad av känsla av sammanhang kan denna
händelse vara den som gör att belastningen blir för hög för den enskilde individen
och psykisk ohälsa inträder allt enligt stress-sårbarhets modellen. Att
uppmärksamma de individer som p.g.a. av låg KASAM har en ökad risk att
drabbas av psyk isk ohälsa torde vara en viktig uppgift för de sjuksköterskor som
träffar dessa personer.
När det gäller resultatet i Ristner m.fl. (2000) finner författarparet inte någon
anledning att tvivla på resultatet av studien, men vi vill dock ställa frågan varför
dem mätte olika parametrar vid de tre olika studietillfällena. Författarparet hävdar
att validiteten ökat om man mätt samma parametrar vid de tre olika
studietillfällena, antigen är syftet med Ristners m.fl. (2000) metod att uppnå ett
bredare studieresultat eller så har ett bias infunnit sig i studien eftersom
exempelvis vid mätresultatet för BDI så mäts denna faktor först efter ett år.
Författarparet menar att många bakgrundsfaktorer utöver den ortopediska skadan
kan ha påverkat detta mätresultat, samt att denna faktor endast mäts vid ett
tillfälle.
När det gäller resultatet i Mendel m.fl. (2001) så kan man återigen se signifikanta
samband mellan att om en hög grad känsla av sammanhang så drabbas individen
dels av mindre symtom från den aktuella sjukdomen och dels av mindre andel
depressiva besvär jämfört med dem som har en låg grad av känsla av
sammanhang. Dessa fynd anser författarparet ytterliggare förefaller stärka teorin
om att allmänsjuksköterskan bör ha goda kunskaper om psykisk ohälsa var hon än
arbetar. Resultaten från både Mendel m.fl. (2001) samt Ristner m.fl. (2000) torde
vara applicerbara på vilken eller vilka somatiska symtom eller syndrom som helst
i och med den goda reliabilitet forskarna visat i sina båda studier.
Patientundervisning
Klang & Söderkvist (2001) använder samma definitioner vad gällande KASAM
som Antonovsky (1991) med eget tillägg vad gällande patientundervisning.
Författarparet menar med genomgång av adekvat litteratur i samband med
litteraturstudien och med stöd av Klang & Söderkvist (2001) att graden av känsla
av sammanhang förvisso kan förändras permanent, men endast på patienter under
30 år som genomgår en långsiktig behandling med variationer och olika
kombinationer samt med det individuella behandlingsperspektivet i fokus.
Följande punkter anses vara viktiga att följa vid detta långsiktiga
behandlingsperspektiv:
?
?
?
?
Anamma ett salutogent perspektiv.
Patientutbildningens grund bör förmedla begriplighet, hanterbarhet och
meningsfullhet
Patientens motståndsresurser och/eller grad av känsla av sammanhang bör
dokumenteras samt redogöras tillsammans med patienten i ett individuellt
möte.
Patientutbildningen bör individanpassas på olika nivåer (se fig. 3)
exempelvis kan en patient med lågt KASAM behöva utbildas redan före
den medicinska behandlingen, patienter med högt KASAM kan eventuellt
klara sig med betydligt kortare utbildning. Detta illustreras schematiskt (se
figur 3)
24
ohälsa
hälsa
måttlig
låg
hög
KASAM
Riskfaktorer
Skyddande
faktorer
Friskfaktorer
Förebyggande
vård
Stödjande
vård
Egenvård
Fig. 3 Förhållandet mellan känsla av sammanhang (KASAM) och behov av vård.
Efter Söderkvist, (2001, s.56)
Graden av känsla av sammanhang kan även förändras som ovan beskrivits i en
dynamisk process på patienter över 30 års ålder samt vid kortare
behandlingsinterventioner. Viktigt att komma ihåg är att förändringen då, ej blir
permanent samt bara gäller i den givna situa tionen.
Slutord
Vi som författarpar ställer oss frågan om resultatet i våran studie hade kunnat bli
annorlunda om vi hade lagt fokus på i studien på ett annat plan, nu låg vår fokus
på teorin om skyddsfaktorer i Cullberg (2003). Författarna är nyfikna på hur
resultatet av studien skulle utfalligt om fokus hade legat mer på rena
omvårdnadsåtgärder och sökorden skulle varit annorlunda så som t.ex. coping,
empowerment och olika former av samtalsmetodik. På detta sätt tror vi som
författare att resultatet hade speglat den miljö som råder i samspelet mellan
sjuksköterskan och patienten, denna miljö är enligt oss som författarpar essentiell
för hela sjuksköterskans omvårdnadsarbete. En annan synpunkt som författarparet
vill lyfta fram är varför vi tog med Leininger (2001) och hennes transkulturella
kognitiva karta, skälet till detta var helt enkelt att hennes omvårdnadsmodell
speglar i mångt och mycket samma faktorer som Cullberg, (2003) har med i sina
teori om skyddsfaktorer till psykisk ohälsa, det vill säga t.ex. ekonomiska och
sociala faktorer, även om Leininger (2001) fokuserar i sin teori mer på hur dem
faktiska omvårdnadsåtgärderna skall utföras till varje enskild patient, utifrån
patientens individuella behov med avseende på t.ex. kulturella värderingar.
Styrkan med Leiningers kognitiva karta är att den inte bara är applicerbar till
gruppen med psykisk ohälsa, utan även applicerbar till alla patientgrupper oavsett
diagnostillhöriget. Detta synsätt är enligt oss som författarpar speciellt viktigt till
denna patientgrupp med psykisk ohälsa eftersom denna grupp kan komma att
konsumera vård ifrån alla instanser allt ifrån primärvård till specialistenheter inom
olika specialiteter så väl psykiska som somatiska.
25
Vi som författarpar till denna studie är även blivande sjuksköterskor. Det vi lärt
oss och vill ta med oss från arbetet med denna studie är visionen att alla patienter
skall få förmånen att få sin KASAM bedömd via Antonovskys frågeformulär vad
gällande KASAM-skattning. Denna skattning skulle förslagsvis kunna utföras av
patientansvarig sjuksköterska (PAS). Att implementera denna åtgärd skulle enligt
oss författare varken vara dyrt, tidskrävande eller på annat sätt komplicerat, det
skulle generera stora vinster, både ekonomiska och hälsofrämjande, till såväl
samhället i stort som patienten sett i ett individuellt perspektiv. Skulle denna
omvårdnadsåtgärd sedan eventuellt utökas, skulle det kunna vara att vidare
implementera den kognitiva kartan enligt Leininger (2001) vilket ytterligare tar
hänsyn till patientens individuella bakgrundsfaktorer
Med denna åsikt och kunskap i åtanke är det enligt författarparet viktigt att
poängtera att vården är till för patienterna och inte patienterna för vården, detta
kan tyckas självklart, men är viktigt att påminna sig själv om varje dag inom
vårdyrket.
Fortsatt forskning
Författarparet har en önskan om att något annat forskarpar tar vid där vi slutat och
förslagsvis för forskningen framåt genom att göra en empirisk studie med
djupintervju med avseende på att förstå individers upplevelser samt livsvärld av
att leva med psykisk ohälsa och dess skyddsfaktorer till psykisk ohälsa enligt
Cullberg, (2003). Det är enligt oss författare först när denna undersökning görs
som det finns en komplett bild av att hur det är att leva med psykisk ohälsa samt
vilka omvårdnadsåtgärder, både patientgruppen och vårdvetenskapen anser vara
dem bästa. Detta skulle på så sätt kunna utveckla ett så holistisk inriktad
instrument för omvårdnad av individer med psykisk ohälsa, riktat till patienter
inom allmänsjuksköterskans arbetsområde.
26
Referenser
Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.
APA (1995), Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV Kristianstad
Pilgrim Press.
Bowden, L (2005) Bipolar Disorder and Work Loss, The American journal of
managed care. Vol 11 No 3, SUP 2005.
Cronqvist, C (2005) Muntligt referat bekräftat via e- mail. 2005-12-05
Cullberg, J (2003) Dynamisk Psykiatri. Stockholm: Natur Kultur
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan
Universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola” Malmö Högskola, Hälsa och
Samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, rapport nr 2.
Fergusson, D.M m fl (2003) Vulnerability and resiliency to suicidal behaviours in
young people. Psychological Medicine, 2003, 33, s 61-73.
Ferrie, J m.fl. (2001) Employment status and health after privatisation in white
collar civil servants: prospective cohort study. BMJ 2001-03-17 volume 322
Fink, P m.fl. (2002) The prevalence of somatoform disorders among internal
medical inpatients. Journal of Psychosomatic Research 2004, 56, s 413-418
Forsell, Y m.fl. (2004) Psychosocial correlates with depressive symptoms six
years after a first episode of psychosis as compared with findings from a general
population sample. BMC Psychiatry 2004, 4:29
Hammarström, A & Janlert, U (2002) Early unemployment can contribute to adult
health problems; results form a longitudinal study of school leavers, J Epidemiol
Community Health 2002:56; s 624-630
Hällström, T m fl (2003) A Population Based Study of Mental Health in the
Stockholm County: Study Design. Phase l (1998-2000),
>http://www.folkhalsoguiden.se/upload/PARTs%20tekn%20rapp%20Word%20d
ec%20vers%20031218.pdf, 2005-12-06
Kallenberg, K, Larsson, G (1999) Dimensional analysis of sense of coherence
using structural equation modelling. European Journal of Personality; Jan/Feb99,
Vol. 13 Issue 1, p51-61
Keck, P m.fl. (1998) 12-month outcome of patients with bipolar disorder
following hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 1998
May 155;5
Klang-Söderkvist, B (2001) Patientundervisning Lund: Studentlitteratur
27
Kobau, R m.fl. (2004) sad, blue or depressed days, health behaviors and healthrelated quality of life, Behavioral risk factor surveillance system, 1995-2000.
Health and quality of life outcome 2004, 2;40.
Leininger, M (2001) Culture care diversity and universality : a theory of nursing.
Boston: Jones and Bartlett, cop. 2001.
Leino-Loison, m.fl. (2004) Sense of coherence among unemployed nurses. J Adv
Nurs. 2004 Nov;48(4):413-22.
Lundberg, I m.fl. (2005) Determinants of non-participation, and the effects of
non-participation on potential cause-effect relationships, in the PART study on
mental disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jun;40(6):475-83
Mehlum, L (1998) Suicidal ideation and sense of coherence in male conscripts
Acta Psychiatr Scand. 1998 Dec;98(6):487-92
Mendel, B m.fl. (2001) The sense of coherence: a tool for evaluating patients with
peripheral vestibular disorder. Clin. Otolaryngol. 2001, 26, 19-24
Rayens, KM & Svavarsdottir, EK (2003) New methodological approach in
nursing research: an actor, partner, and interaction effect model for family
outcomes. Res Nurs Health. 2003 Oct;26(5):409-19A
Ristner, G m.fl. (2000) Sense of coherence and lack of control in relation to
outcome after orthopaedic injuries. Injury, Int. J. Care Injured. 2000, 31, 751-756
William, T m.fl. (2004) Exploring the link between depression, integrity, and
hope in the elderly. Canadian J Psychiatry. 2004, Vol. 49, No. 7, 428-433
Hälso- och sjukvårdslag, SFS 1982:763
>http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19820763.HTM> 2005-12-09
Högskoleförordningen, 1993:100 >
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19930100.HTM> 2005-12-22
Skollagen, SFS 1985:1100 > http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19851100.HTM>
2005-12-21
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B42AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf< 2005-12-09
Socialstyrelsen, (2001) Folkhälsorapport.
>http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D022AC8D-FAA5-497C-82B16224504F6688/1536/hela.pdf < 2005-12-09
Socialstyrelsen, (2005) Folkhälsorapport.
>http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/7456A448-9F02-43F3-B776D9CABCB727A9/3512/20051113.pdf< 2005-11-15
WHO, ICD-10 (http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr- icd.htm)> 2005-12-20
28
BILAGOR
Bilaga 1: Kriterier för egentlig depression enligt DSM – IV
Bilaga 2: Beck Depression Inventory
Bilaga 3: KASAM- formulär
Bilaga 4: Granskningsmall
Bilaga 5: Artikelgranskning
29
Bilaga: 1 Kriterier för egentlig depression enligt DSM – IV
DSM –IV har följande kriterier för diagnosen egentlig depression. Minst fem av
följande symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod som har
inneburit
en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet
eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga.
1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas
antingen av personen själv eller av andra
2. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla
aktiviteter
under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen
av personen själv eller av andra)
3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. en
mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad) eller minskad
alternativt ökad daglig aptit
4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt)
5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar
för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller
tröghet)
6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen
7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka
kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser
eller skuldkänslor över att vara sjuk)
8. Minskad tanke eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som
dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra)
9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande
självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller
har planerat för självmord.
30
Bilaga: 2 Beck Depression Inventory
1.
0
1
2
3
I do not feel sad.
I feel sad.
I am sad all the time and can't snap out of it.
I am so sad or unhappy that I can't stand it.
2.
0
1
2
3
I am not particularly discouraged about the future.
I feel discouraged about the future.
I feel I have nothing to look forward to.
I feel that the future is hopeless and
that things cannot improve.
3.
0
1
2
3
I do not feel like a failure.
I feel I have failed more than the average person.
As I look back on my life, all I can see is a
lot of failures.
I feel I am a complete failure as a person.
4.
0
1
2
3
I get as much satisfaction out of things as I used to.
I don't enjoy things the way I used to.
I don't get real satisfaction out of anything anymore.
I am dissatisfied or bored with everything.
5.
0
1
2
3
I don't feel particularly guilty.
I feel guilty a good part of the time.
I feel quite guilty most of the time.
I feel guilty all of the time.
6.
0
1
2
3
I don't feel I am being punished.
I feel I may be punished.
I expect to be punished.
I feel I am being punished.
7.
0
1
2
3
I don't feel disappointed in myself.
I am disappointed in myself.
I am disgusted with myself.
I hate myself.
8.
0
1
2
3
I don't feel I am worse than anybody else.
I am critical of myself for my weaknesses or mistakes.
I blame myself all the time for my faults.
I blame myself for everything bad that happens.
9.
0
1
2
3
I don't have any thoughts of killing myself.
I have thoughts of killing myself, but I would not
carry them out.
I would like to kill myself.
I would kill myself if I had the chance.
0
1
I don't cry any more than usual.
I cry more now than I used to.
10.
31
2
3
I cry all the time now.
I used to be able to cry, but now I can't even cry
even though I want to.
11.
0
1
2
3
I am no more irritated by things than I ever am.
I am slightly more irritated now than usual.
I am quite annoyed or irritated a good deal of the time.
I feel irritated all the time now.
12.
0
1
2
3
I have not lost interest in other people.
I am less interested in other people than I used to be.
I have lost most of my interest in other people.
I have lost all of my interest in other people.
13.
0
1
2
3
I make decisions about as well as I ever could.
I put off making decisions more than I used to.
I have greater difficulty in making decisions than before.
I can't make decisions at all anymore.
14.
0
1
2
3
I don't feel that I look any worse than I used to.
I am worried that I am looking old or unattractive.
I feel that there are permanent changes in my appearance
that make me look unattractive.
I believe that I look ugly.
15.
0
1
2
3
I can work about as well as before.
It takes an extra effort to get started at doing something.
I have to push myself very hard to do anything.
I can't do any work at all.
16.
0
1
2
I can sleep as well as usual.
I don't sleep as well as I used to.
I wake up 1-2 hours earlier than usual and
find it hard to get back to sleep.
I wake up several hours earlier than I used to and
cannot get back to sleep.
3
17.
0
1
2
3
I don't get tired more than usual.
I get tired more easily than I used to.
I get tired from doing almost anything.
I am too tired to do anything.
18.
0
1
2
3
My appetite is no worse than usual.
My appetite is not as good as it used to be.
My appetite is much worse now.
I have no appetite at all anymore.
19.
0
1
2
3
I haven't lost much weight, if any, lately.
I have lost more than five pounds.
I have lost more than ten pounds.
I have lost more than fifteen pounds.
32
20
0
1
2
3
21.
0
1
2
3
I am no more worried about my health than usual.
I am worried about physical problems such as aches or
pains, or upset stomach, or constipation.
I am very worried about physical problems and it's hard to
think of much else.
I am so worried about my physical problems that I
cannot think about anything else.
I have not noticed any recent change in my
interest in sex.
I am less interested in sex than I used to be.
I am much less interested in sex now.
I have lost interest in sex completely.
Räkna ihop poängen och tolka enligt nedan.
Table 2 Interpreting the Beck Depression Inventory
Total Score Levels of Depression*
1-10 These ups and downs are considered normal.
11-16 Mild mood disturbance.
17-20 Borderline clinical depression.
21-30 Moderate depression.
31-40 Severe depression.
over 40 Extreme depression.
* A persistent score of 17 or above indicates you may need professional treatment
(BDI: The Beck Depression Inventory self-assessment instrument).
33
Bilaga: 3 KASAM-formulär
1. Har Du känslan av att Du faktiskt inte bryr Dig om vad som pågår runt omkring
Dig?
mycket sällan eller aldrig
1 2 3 4 5 6 7 mycket ofta
2. Har det hänt att Du förvånats över beteendet hos personer som Du trodde Du
kände?
har aldrig hänt
1 2 3 4 5 6 7 har hänt mycket ofta
3. Har det hänt att människor Du litade på har gjort Dig besviken?
har aldrig hänt
1 2 3 4 5 6 7 har hänt mycket ofta
4. Tycker Du att Ditt liv fram till nu
helt har saknat mål och mening 1 2
3
4
5
6
7
haft klara mål och stor
mening
5. Har Du en känsla av att Du blir orättvist behandlad?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
6. Har Du känslan av att vara i en obekant situation utan att veta vad Du skall
göra?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
7. Är dina dagliga sysslor
En källa till djup glädje
och tillfredställelse
1
2
3
4
5
6
7
en plåga och en leda
8. Har Du mycket växlande och röriga känslor, tankar och idéer
som hoppar från det ena till det andra?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
9. Händer det att Du har känslor som Du helst inte vill kännas vid?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
10. Många människor, även sådana med stark karaktär, känner sig ibland som
sorgsna fö rlorare i speciella situationer. Hur ofta känner Du så?
aldrig
1 2 3 4 5 6 7 mycket ofta
11. När någonting har hänt har Du ofta funnit att Du
över eller undervärderar
dess betydelse
1 2 3 4 5 6 7
sett saker och ting i deras
rätta proportioner
12. Hur ofta har Du känslan av att det är en liten eller
ingen mening med vad Du gör i Ditt dagliga liv?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
13. Hur ofta känner Du att Du inte är säker på att Du klarar av att behärska Dig?
mycket ofta
1 2 3 4 5 6 7
mycket sällan eller aldrig
34
Bilaga: 4 Granskningsmall för kvantitativa studier baserad på Carlsson &
Eiman (2003)
Poängsättning
0
1
2
3
1 av 3
2 av 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Saknas
Introduktion
Saknas
Knapphändig Medel
Samtliga
Välskrive
n
Syfte
Ej angivet
Otydligt
Medel
Tydligt
Ej angien
Ej relevant
Relevant
Metod
Metodval adekvat till frågan
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig Ej angiven
Knapphändig Medel
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Ej acceptabel
Låg
Medel
God
Skyddsfaktor benämnd
Ej angiven
1 av 3
2 av 3
Samtliga
Bortfall
Ej angivet
Analys
saknas/Ja
> 20 %
5-20 %
<5%
Otydligt
Medel
Tydligt
Mindre bra
Bra
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Nej
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Saknas
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
saknas
Ja
Confounders
Ej kontrollerat
Kontrollerat
tolkning av resultatet
Ej acceptabel
Låg
Medel
God
Problemanknytning
Saknas
Otydligt
Medel
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
Saknas
Låg
God
Anknytning till tidigare forskning
Saknas
Låg
Medel
God
Slutsats saknas
Finns
Låg
Saknas
Medel
God
Diskussion
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel:
Författare:
35
p
p
p
p
%
Grad
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Samtliga
Medel
Introduktion
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
1 av 3
Bortfall
> 20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
Medel
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Determinants of non-participation,
and the effects of non-participation on
potential cause-effect relationships, in
the PART study on mental disorders
Författare: Lundberg m.fl.
36
p
p
p
40 p
85%
Grad I
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Samtliga
Introduktion
Medel
Syfte
Medel
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig
Medel
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
2 av 3
Bortfall
<5%
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Medel
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
Medel
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Finns
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Early unemployment can
contribute to adult helath problems:
Results froma longitudinal study of
school leavers
Författare: A Hammarström, U Janlerts
37
p
p
p
40 p
85%
Grad 1
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Samtliga
Introduktion
Medel
Syfte
Medel
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig
Medel
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
Bortfall
Bortfall med betydelse för resultatet
1 av 3
> 20 %
Analys
saknas/Ja
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Medel
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Finns
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Employment status and helath
after privatisation in white collar civil
servants: prospective cohort study
Författare: Ferrie. J.E m.fl.
38
p
p
p
37 p
79%
Grad II
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Samtliga
Introduktion
Medel
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Medel
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
2 av 3
Bortfall
> 20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Confounders
God
Bra
Ej kontrollerat
tolkning av resultatet
Medel
Diskussion
Problemanknytning
Medel
Diskussion av egenkritik och felkällor
Låg
Anknytning till tidigare forskning
God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Sense of coherence and lack of
Control in relation to outcome after
orthopaedic injuries
Författare: Ristner m.fl.
39
p
p
p
37 p
79%
Grad II
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Introduktion
Samtliga
Välskrive
n
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Medel
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Låg
Skyddsfaktor benämnd
1 av 3
Bortfall
5-20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrellerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
Medel
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Exploring the links between
depression, integrity and hope in the
elderly
Författare: William m.fl.
40
p
p
p
39 p
83%
Grad III
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
2 av 3
Introduktion
Välskrive
n
Syfte
Tydligt
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Medel
Skyddsfaktor benämnd
1 av 3
Bortfall
<5%
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
Medel
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: The sense of coherence: a toll for
evaluating patients with peripheral
vestibular disorders.
Författare: Mendel m.fl.
41
p
p
p
41 p
87%
Grad III
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Introduktion
Samtliga
Välskrive
n
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Medel
Skyddsfaktor benämnd
1 av 3
Bortfall
5-20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: 12-month outcome of patients with
bipolar disorder following hospitlaization
for a manicc or mixed episode
Författare: Keck m.fl.
42
p
p
p
42 p
89%
Grad I
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Introduktion
Samtliga
Välskrive
n
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig
Medel
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
Bortfall
2 av 3
Ej angivet
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Sad, blue, or depressed days,
helath behaviors and helat-relatedquality
of life, behavioral risk factor surveillance
system, 1995-2000
Författare: Kobau m.fl.
43
p
p
p
41 p
87%
Grad I
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Introduktion
Samtliga
Välskrive
n
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
God
Skyddsfaktor benämnd
2 av 3
Bortfall
5-20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Vulnerability and resiliency to
sucidal behaviours in young people
Författare: Fergusson m.fl.
44
p
p
p
44 p
90%
Grad I
Bilaga 5: Artikelgranskning
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Samtliga
Introduktion
Medel
Syfte
Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig
Utförlig
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Medel
Skyddsfaktor benämnd
2 av 3
Bortfall
<5%
Bortfall med betydelse för resultatet
Nej
Resultat
Frågeställningen besvarad
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning tabeller
etc.)
Statistisk analys(beräkningar, metoder,
signifikans)
Tydligt
Bra
Confounders
Kontrollerat
tolkning av resultatet
God
Diskussion
Problemanknytning
Tydligt
Diskussion av egenkritik och felkällor
God
Anknytning till tidigare forskning
Medel
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
God
Saknas
Totalpoäng (max 47)
p
Grad I: 80 %
Grad II: 70 %
Grad III: 60 %
Titel: Psychsocial correlates with
depressive symtoms six years after a
first episod a psychosis as compared
with findings from a general population
sample
Författare: Forsell m.fl.
45
p
p
p
42 p
89%
Grad I