Nuvarande uppföljning av nationella vaccinationsprogram

Nuvarande uppföljning
av nationella
vaccinationsprogram
Bilaga 7 till Regeringsuppdrag 2013 Vaccinuppföljning
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning .................................................................................................. 3
Förkortningar ............................................................................................................. 5
Bakgrund ................................................................................................................... 7
Historik vaccinuppföljningen ................................................................................ 7
Sjukdomsförekomst ........................................................................................ 7
Vaccinationstäckning ...................................................................................... 8
Seroepidemiologiska undersökningar............................................................. 8
Säkerhetsövervakning .................................................................................... 8
Mikrobiologisk epidemiologi ............................................................................ 9
Återrapportering av vaccinuppföljningen ........................................................ 9
Nuvarande nationella vaccinationsprogram ............................................................ 10
Allmänna vaccinationsprogrammet .................................................................... 10
Riktade vaccinationsprogrammet....................................................................... 11
Nuvarande uppföljning av nationella vaccinationsprogram .................................... 13
Utvecklingen av vaccinationsprogrammet ......................................................... 13
Dokumenterade effekter i uppföljningen av det allmänna
vaccinationsprogrammet .................................................................................... 14
Uppföljning av vaccination mot de sjukdomar som omfattas av det allmänna
programmet ........................................................................................................ 14
Difteri ............................................................................................................. 14
Stelkramp ...................................................................................................... 17
Kikhosta ........................................................................................................ 18
Polio .............................................................................................................. 22
Haemophilus influenzae typ b ....................................................................... 25
Pneumokocker .............................................................................................. 27
Mässling ........................................................................................................ 31
Röda hund .................................................................................................... 35
Påssjuka ....................................................................................................... 38
Humant papillomvirus ................................................................................... 41
Vaccinspecifik uppföljning av sjukdomarna i det riktade programmet ............... 45
Tuberkulos .................................................................................................... 45
Hepatit B ....................................................................................................... 48
Influensa ....................................................................................................... 51
Biverkningsuppföljning av vaccinationsprogrammen ......................................... 58
Biverkningsrapportering under tiden 2003 – 2012 för det allmänna
vaccinationsprogrammet samt för vacciner som ges till speciella riskgrupper58
Sammanfattande slutsatser .................................................................................... 62
Referenser............................................................................................................... 64
Förkortningar
BCG
Bacillus Calmette-Guérin , vaccin mot tuberkulos
D
Difteri
DT
Kombinationsvaccin mot difteri, och stelkramp
DTP
Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och
kikhosta (trippelvaccin)
dTp
Lågdoskombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och
kikhosta
DTP-IPV
Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta
och polio (tetravalent vaccin)
DTP-IPV-Hib
Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta,
polio och Haemophilus influenzae typ b (pentavalent
vaccin)
DTP-IPV-Hib-hep B
Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta,
polio, Haemophilus influenzae typ b och hepatit B
(sexvalent vaccin)
HHE-reaktion
Hypoton hyporesponsiv episod är en mycket sällsynt
allvarlig biverkning som tidigare rapporterades efter
vaccination med helcellskikhostevaccin men som kan
inträffa även efter andra vaccinationer. Det är en
övergående episod med kollaps eller
medvetandeförlust/kontaktlöshet.
Hib
Haemophilus influenzae typ b
Hep B
Hepatit B
HPV
Humant papillomvirus
IGRA
Interferon Gamma Release Assay, metod som mäter
det cellulära immunsvaret mot exempelvis tuberkulos
IPV
Inaktiverat poliovaccin, ett avdödat vaccin som ges i
injektion
MPR
Mässling, påssjuka och röda hund
NCV
Nationell verifieringskommitté för eliminering av
mässling och röda hund samt medfödd röda hund
OPV
Oralt poliovaccin, ett levande försvagat vaccin som
ges som droppar i munnen. OPV används i WHO:s
polioutrotningskampanj.
5
P
Pertussis (kikhosta)
PCR
Polymeraskedjereaktion, (engelska Polymerase Chain
Reaction (PCR)) är en molekylärbiologisk och
biokemisk metod, som används för att framställa
stora mängder av en viss DNA-sekvens
PT
Pertussistoxin
SSPE
Subakut skleroserande panencefalit är en extremt
sällsynt komplikation som uppstår flera år efter
mässling hos barn. Det är en kronisk progredierande
hjärninflammation som alltid har dödlig utgång.
Svevac
Webbaserat informationssystem för vaccinationer
som för närvarande ägs av SMI och övertas av SKL
år 2014
T
Tetanus (stelkramp)
TBC
Tuberkulos
WHO
World Health Organization,
världshälsoorganisationen
6
Bakgrund
Allmänna vaccinationer mot infektionssjukdomar har genom mänsklighetens
historia varit den mest effektiva medicinska interventionen, tillsammans med
förbättrad hygien och antibiotika, för att förebygga sjukdom och dödsfall. Genom
systematiska vaccinationskampanjer under ledning av WHO har smittkopporna
utrotats, vilket är en unik milstolpe och världens mest framgångsrika
vaccinationsinsats. Ingen annan metod än vaccination har visats kunna utrota
sjukdomar. Smittkoppsvaccination i organiserad form var också det första svenska
vaccinationsprogrammet. Som första land i världen lagstiftade Sverige år 1816 om
att alla barn under två år skulle vaccineras mot smittkoppor. Det är den enda
vaccinationen som har varit obligatorisk i Sverige, övriga vaccinationer i det
allmänna programmet erbjuds och är frivilliga för vårdtagaren.
Historik vaccinuppföljningen
För att ett vaccinationprogram ska vara framgångsrikt krävs en effektiv
vaccinuppföljning och utvärdering av insatta åtgärder för att det ska kunna
anpassas till de mål och behov som finns. Vaccinuppföljningen har i Sverige
utvecklats successivt under de senaste decennierna och utgått från övervakningen
av cirkulerande smittsamma sjukdomar samt anpassats till vacciner i programmen.
Sedan lång tid tillbaka har uppföljningen vilat på fyra grundpelare:
1) övervakning av sjukdomars epidemiologi
2) uppföljning av vaccinationstäckning
3) seroepidemiologiska undersökningar
4) biverkningsuppföljning
Den senare ligger inom Läkemedelverkets ansvarsområde.
En femte pelare har tillkommit under 2000-talet i och med introduktion av de nyare
vaccinerna i programmet och utvecklingen av moderna molekylärbiologiska
metoder:
5) mikrobiologisk epidemiologi
Därutöver har de två senaste införda vaccinationerna i det allmänna programmet,
pneumokocker och HPV, visat på ett behov av en samlad övervakningsplan för
varje vaccinationsprogram, inkluderande registerstudier och andra definierade
studier.
Sjukdomsförekomst
Svenska data över insjuknade är populationsbaserade och håller god kvalitet.
Övervakning av sjukdomsförekomst för smittsamma sjukdomar etablerades redan i
slutet på 1800-talet i form av en epidemiförordning med rapporteringsplikt för
vissa allvarliga sjukdomar, bland dem difteri, som kompletterades med polio år
7
1905. Från 1911 reglerade hälso- och sjukvårdslagen uppföljningen av ett stort
antal sjukdomar inkluderande mässling, påssjuka och kikhosta. En särskild
tubekulosförordning antogs 1939. År 1919 ändrades epidemiförordningen till en
epidemilag som år 1969 ersattes av den första smittskyddslagen. Den ersattes i sin
tur av den andra smittskyddslagen år 1989 och den tredje år 2004. Denna gäller
fortfarande med vissa tillägg (2004:168). Antalet anmälningspliktiga sjukdomar
har med viss variation under åren utökats från 52 (1969) till 63 i idag. I
anmälningsplikten innefattas allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar enligt
smittskyddslagen och andra anmälningspliktiga sjukdomar enligt
smittskyddsförordningen (2004:255). Anmälningarna görs sedan 1997 i ett
webbaserat system, SmiNet, som drivs av SMI i samarbete med landstingens
smittskyddsenheter.
Vaccinationstäckning
Uppföljningen av vaccinationstäckning startade 1982 och har sedan dess
sammanställts manuellt av barn- och skolhälsovården en gång per år. SMI har
årligen sammanställt vaccinationsstatistiken på nationell basis och återrapporterat
till hälso- och sjukvården, smittskyddsläkarna, Socialstyrelen och WHO. I början
av 2000-talet startade en försöksverksamhet på SMI med ett informationssystem
för vaccinationer (Svevac), som kommit att användas i uppföljningen av
pandemivaccination i vissa landsting och mer systematiskt i uppföljningen av
HPV-vaccination i hela landet (http://www.smittskyddsinstitutet.se/hem/mestefterfragat/svevac/).
Seroepidemiologiska undersökningar
Seroepidemiologiska tvärsnittsundersökningar har genomförts sedan 1960-talet
med ett intervall om cirka tio år. De senaste två studierna gjordes av SMI år 1997
och 2007. Dessa undersökningar ger information om immunitetsläget i
befolkningen, vilket reflekterar den sammanlagda nivån av immunitet som både
beror på vaccinationstäckning och vaccinets effektivitet (och om den avtar över tid)
samt förekomsten av naturlig infektion.
Säkerhetsövervakning
Liksom för sjukdomsövervakning utnyttjas ett redan etablerat system för
säkerhetsuppföljning av vacciner/vaccinationer. Läkemedelsverket, som övervakar
vaccinsäkerhet och gör risk/nyttavärderingar, bildades år 1990. Myndigheten tog
över den verksamhet som från 1971 fanns inom Socialstyrelsens
läkemedelsavdelning. Säkerhetsarbetet bedrivs i Sverige men också inom EU och
globalt genom att en god säkerhetsövervakning på läkemedelsområdet förutsätter
samverkan över nationsgränserna och att berörda företag uppfyller gällande krav.
Det nationella biverkningsrapporteringssystemet startades 1965 i samband med
thalidomidkatastrofen (neurosedyn). Under åren har säkerhetsuppföljningen av
läkemedel/vacciner successivt förbättrats bl.a. med etablering av svenska
biverkningsregistret, bildandet av regionala biverkningscentra, implementering av
elektronisk biverkningsrapportering, utökning med rapportering från
8
sjuksköterskor, farmaceuter och konsumenter samt ökad myndighetssamverkan.
Basen i det nationella arbetet är spontanrapportering av biverkningar från hälsooch sjukvården, bedömningar av periodiska säkerhetsrapporter från
läkemedelsindustrin och signalspaning efter allvarliga biverkningar.
Mikrobiologisk epidemiologi
Övervakning av mikrobiologisk epidemiologi har under de senaste decennierna
utvecklats som en viktig del i uppföljningen av smittsamma sjukdomar, t.ex. för
smittspårning och kartläggning av smittkedjor. Den mikrobiologiska uppföljningen
etablerades som en grundpelare i vaccinuppföljningen av sjukdomsagens på 2000talet i och med introduktion av nyare vacciner som inte täcker in alla bakterie/virustyper som orsakar sjukdomen såsom pneumokockvaccin och HPV-vaccin.
Det är viktigt att långsiktigt följa upp förändringar i distributionen av serotyper så
att inte typer som inte ingår i vaccinet framgent tar över och orsakar sjukdom.
Även förändringar av smittämnen i sig ingår i den mikrobiologiska kartläggningen.
Återrapportering av vaccinuppföljningen
SMI har årligen sedan slutet av 1980-talet redovisat resultat av uppföljningen av de
nationella vaccinationsprogrammen i form av olika rapporter. Förekomst av
smittsamma sjukdomar inkluderande vaccinsjukdomarna sammanställs i en
epidemiologisk årsrapport. Sedan 1998 sammanställs en mer detaljerad årsrapport
för kikhosteuppföljningen. Vaccinationstäckningen i barn- och skolhälsovården
redovisas sedan slutet av 1980-talet i form av en statistikrapport (aggregerade
data). Seroimmunitetsuppföljningarna redovisas som projektrapporter.
Säkerhetsuppföljningen redovisas inom ramen för Läkemedelsverkets
sammanställningar för alla läkemedel, dvs. utan att en separat sammanställning
gjorts för de vacciner som ingår i nationella program.
Baserat på resultaten från uppföljningen och eventuella kompletterande studier har
vaccinationsprogrammet anpassats och ändrats vad gäller intervall och antal
påfyllnadsdoser enligt utarbetade föreskrifter från Socialstyrelsen.
9
Nuvarande nationella vaccinationsprogram
Med ett vaccinationsprogram avses en organiserad vaccinationsverksamhet
avseende specifika sjukdomar och definierade målgrupper. Barnvaccinationerna
ges till alla barn i organiserad form och i ett samlat rikstäckande program.
De nationella vaccinationsprogrammen bestod tidigare av föreskrifter och allmänna
råd från Socialstyrelsen, men vilar från 2013 på bestämmelser i smittskyddslagen
(2004:168) och smittskyddsförordningen (2004:255). Det är regeringen som
bestämmer vilka sjukdomar som ska omfattas. Socialstyrelsen meddelar liksom
tidigare föreskrifter om åldersgrupper, antal doser, intervall samt de ytterligare
villkor som ska gälla. Enligt denna nya ordning från 1 januari 2013 delas de
nationella programmen in i allmänna vaccinationsprogram för hela befolkningen
och särskilda vaccinationsprogram för personer som ingår i riskgrupper.
Vårdgivarna är skyldiga att kostnadsfritt erbjuda vaccinationer enligt de allmänna
och särskilda program som regeringen har beslutat om.
Enligt smittskyddslagen är en förutsättning för att en smittsam sjukdom ska kunna
omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram att det finns ett vaccin som kan ges
utan föregående diagnos av sjukdomen och som ger mer än kortvarig immunitet i
hela eller delar av befolkningen.
I lagen står att en smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt program om
vaccinationen kan förväntas:
1) effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen
2) vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv
3) vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter
Det anges att de nationella vaccinationsprogrammen bör ändras om de i någon del
inte uppfyller de lagstadgade kriterierna.
Smittskyddslagen anger vidare att den som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen
ska av landstinget erbjudas vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i
nationella vaccinationsprogram. Den som omfattas av elevhälsa enligt skollagen
(SFS 2010:800) med undantag för elever i förskoleklass, ska istället erbjudas
vaccinationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna
vaccinationsprogram av huvudmannen för elevens utbildning. Särskilda program
ingår alltså inte i elevhälsans uppgifter utan det är landstinget som ansvarar för
dessa program, även när det gäller skolelever.
Allmänna vaccinationsprogrammet
Enligt Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2006:122) omfattar den allmänna delen
av det svenska vaccinationsprogrammet för barn idag vaccination mot tio
sjukdomar (Tabell 1). Dessa sjukdomar är polio, difteri, stelkramp, kikhosta,
allvarliga infektioner av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker,
10
mässling, påssjuka, röda hund (MPR) och infektion med humant papillomvirus
(HPV) (erbjuds flickor födda 1999 eller senare).
Programmet inleds med den första vaccinationen när barnet är tre månader och
fortsätter upp till skolans årskurs 8–9 när barnet är 14–16 år.
Tabell 1. Det allmänna vaccinationsprogrammet enligt Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2006:122) för barn födda 2002 eller senare, utom vad gäller vaccination
mot HPV som riktar sig till flickor födda 1999 eller senare.
Barnhälsovård
Ålder
Difteri
Skolhälsovård
3
mån
5
mån
12 mån
I
II
III
18 mån
5-6
år
6-8
år
10-12
år
IV
14-16
år
V
Stelkramp
Kikhosta
Polio
Hib
Pneumokocker
Mässling
I
II
Påssjuka
Röda hund
I+II+III
HPV
Riktade vaccinationsprogrammet
Den riktade delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn (och vuxna) i
definierade riskgrupper regleras idag genom rekommendationer utgivna av
Socialstyrelsen (SOSFS 1997:21, SOSFS 1994:26 (1, 2)). De nuvarande
rekommendationerna från Socialstyrelsen fortsätter att gälla under en
övergångsperiod på tre år (till och med 2015) och ska under tiden prövas enligt de
nya beslutskriterierna. Därefter beslutar regeringen vilka sjukdomar som ska
omfattas av särskilda program enligt den nya ordningen.
Det riktade programmet omfattar vaccination mot fyra sjukdomar: hepatit B,
tuberkulos, influensa och pneumokockinfektion i definierade riskgrupper. Vad
gäller BCG-vaccination mot tuberkulos görs en riskbedömning när barnet är nyfött.
Vaccination av nyfödda och barn upptill 6 månaders ålder ges om de ska vistas i en
miljö där det finns en särskild risk för smittspridning. I övriga fall ges vaccinet i en
11
dos från sex månaders ålder för att undvika risken att barn med en oupptäckt
immundefekt vaccineras. Hepatit B-vaccinet ska ges när det upptäcks att ett barn
tillhör en riskgrupp. Det innebär vanligen att vaccinationen görs vid tre tillfällen,
antingen tillsammans med övriga vacciner under spädbarnsåret eller enligt ett
separat tidsschema. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt särskild
rutin.
En årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla som löper risk att
drabbas av svår sjukdom, till exempel individer över 65 år, barn (och vuxna) med
kronisk hjärt- eller lungsjukdom, instabil diabetes, extrem fetma,
flerfunktionshinder eller har ett gravt nedsatt immunförsvar Från hösten 2013
rekommenderas även gravida kvinnor influensavaccination i andra och tredje
trimestern.
Grupper som löper en risk att drabbas av en allvarlig pneumokocksjukdom
rekommenderas vaccination mot pneumokocker, vilket innebär individer över 65 år
och barn och vuxna med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, diabetes, nedsatt
immunförsvar eller som saknar mjälte. Till vuxna ges vaccination mot
pneumokocker i nuläget med polysackaridvaccin (23-valent vaccin), medan barn
vaccineras med konjugatvaccin åtminstone upp till 5 års ålder, följt av
polysackaridvaccin.
Det riktade programmet baseras på rekommendationer och är i dagsläget inte
bindande. De enskilda landstingen och kommunerna beslutar hur vaccinationen ska
organiseras och genomföras, vilket innebär att det varierar över landet
12
Nuvarande uppföljning av nationella
vaccinationsprogram
För nationella vaccinationsprogrammen är uppföljningen och utvärderingen av
insatta åtgärder en hörnsten i ett framgångsrikt preventionsarbete.
Uppföljningsprogrammet startar till viss del redan innan introduktion av ett vaccin
i programmet eftersom data på sjukdomsbörda och eventuella riskgrupper måste
finnas för beslut om vaccinationsstrategi och som en baslinje för jämförelse efter
att vaccinationsprogrammet startat.
Det övergripande syftet med uppföljningen är på kort och lång sikt att verifiera att
vaccinationsprogrammet för alla vacciner uppfyller uppsatta mål och fungerar som
förväntat vad gäller effekt och säkerhet. Uppföljningen ger vidare en grund för
långsiktiga prognoser för programmet och kan påvisa behov av åtgärder med
anpassning/ändringar av vaccinationsprogrammet t.ex. vad gäller dosintervall,
förnyelsedoser eller riktade vaccinationer till grupper med bristande skydd. Frågan
om effektivare och mer fullständiga uppföljningssystem för vaccinationer har
diskuterats, framför allt vad gäller etablering av ett nationellt vaccinationsregister,
som nu är en realitet. I propositionen Ny ordning av nationella
vaccinationsprogram (2011/12:123) betonades att uppföljningen bör ges större vikt
och genomföras på ett mer strukturerat sätt än tidigare.
I det följande belyses hur vaccinationsprogrammet utvecklats och hur
vaccinuppföljningen av det nationella programmet bedrivits, vilka effekter som
dokumenterats och hur väl uppföljningsbehoven tillgodosetts.
Utvecklingen av vaccinationsprogrammet
Utvecklingen av det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige startade med
smittkoppsvaccination 1816 (-1976) och följdes sedan av vaccination mot
tuberkulos (BCG) på 1940-talet (-1975), difteri 1943, difteri+stelkramp 1950-talet,
difteri+stelkramp+kikhosta (DTP) 1953 (-1979), polio 1957, mässling 1971 (1982), röda hund 1974 (-1982) (endast flickor), mässling+påssjuka+röda hund
(MPR) 1982, Haemophilus influenzae typ b (Hib) 1992, DTP (med acellulärt
kikhostevaccin) 1996, pneumokocker 2009 och HPV 2010 (endast flickor). De
flesta enskilda vacciner har under åren ersatts med kombinationsvacciner förutom
de mot penumokocker och HPV som administreras separat.
Riskgruppsvaccination mot tuberkulos infördes 1975, mot pneumokocker 1994,
mot hepatit B 1996 och mot influensa 1997.
Uppföljningen av det allmänna programmet omfattar idag tio vaccinationer och
uppföljningen av det riktade programmet omfattar fyra vaccinationer. Effekterna av
programmet och de ändringar som gjorts med beaktande av resultaten från
vaccinuppföljningen beskrivs i det följande.
13
Dokumenterade effekter i uppföljningen av det allmänna
vaccinationsprogrammet
Anslutningen till det allmänna vaccinationsprogrammet har varit god genom åren
och ligger bland de högsta i världen. Vaccinationstäckningen har genomgående
legat över 95 procent för alla vacciner i barnprogrammet de senaste tio åren med
tillfällig nedgång i täckningen för mässlinginnehållande vaccin kring
millennieskiftet i samband med falskt alarm om en koppling till autism. Enligt
statistiken för år 2012 var minst 98 procent av två-åringar vaccinerade mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Barn födda 2009 var den första årskullen som
omfattades av allmän vaccination mot pneumokockinfektion och 97,5 procent av
barnen hade fått tre doser av pneumokockvaccinet, vilket visar ett högt förtroende
för ett nytt vaccin i programmet. Över 97 procent av barn födda 2009 var
vaccinerade mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) vid två års ålder. Bland
elever i årskurs 6 under läsåret 2011/12 hade 96 procent fått alla fyra
rekommenderade vaccindoser mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio. Minst 95
procent av eleverna var vaccinerade med två doser av MPR-vaccinet.
Anslutningen till det riktade programmet har också varit hög, men täckningsgraden
är här mer osäker och baseras på skattningar eftersom nämnardata saknas. För
vaccination mot tuberkulos bedöms i genomsnitt 90 procent av barn med ökad risk
att utsättas för smitta vara vaccinerade. Totalt var 24,9 procent av barn födda 2010
vaccinerade mot tuberkulos år 2013. Andelen barn som vaccineras mot hepatit B
har ökat avsevärt de senaste åren på grund av att många landsting erbjudit
vaccination till alla barn och inte bara riskbarn. Av barn födda 2010 var 34,8
procent vaccinerade mot hepatit B år 2013. För riskgruppsvaccination av barn mot
influensa och pneumocker saknas data på vaccinationstäckning.
Som en följd av den höga vaccinationstäckningen har många av sjukdomarna som
omfattas av allmänna program så gott som försvunnit och smittspridningen i landet
upphört (difteri, stelkramp, polio, MPR), medan andra (kikhosta, Hib,
pneumokocker) minskat betydligt och kan kontrolleras på en låg nivå. I samband
med import av sjukdomsfall från andra länder uppstår i regel en begränsad
spridning till ovaccinerade i omgivningen, mer omfattande spridning förhindras av
den höga immuniteten i befolkningen.
Vaccinuppföljningen har fortlöpande utvecklats och modifierats efter effekten av
programmet, som framgår av texten nedan om de enskilda sjukdomarna.
Uppföljning av vaccination mot de sjukdomar som
omfattas av det allmänna programmet
Difteri
Difteri är en smittsam allvarlig halsinfektion (äkta krupp eller strypsjuka) som
orsakas av ett gift (toxin) som utsöndras av bakterien Corynebacterium diphteriae.
Sjukdomen sprids via kontakt- och droppsmitta. Difteri kan ge livshotande skador
och var vanlig i Sverige innan vaccinet introducerades på 1940-talet. Vaccination
14
infördes för att stoppa epidemin som utbröt 1942. Flera smärre utbrott av difteri
noterades i svenska storstäder i mitten av 1980-talet och en mycket stor epidemi
härjade i tidigare Sovejetunionen i fler års tid under 1990-talet. I Europa är
sjukdomen dock så gott som utrotad.
Vaccin mot difteri och vaccinationsschema
Vacciner mot difteri innehåller en avgiftad form av bakterietoxinet (toxoid) som
inducerar skyddande antikroppar mot sjukdomen (3). Initialt på 1940-talet gavs
separat difterivaccin, men senare som del i ett kombinationsvaccin med stelkramp
(DT-vaccin). I barnvaccinationsprogrammet, sedan 1953, ingår difteri i
kombinationsvacciner, som initialt innehöll skydd mot difteri, stelkramp och
kikhosta (DTP), men sedan slutet av 1990-talet innehåller ytterligare vacciner
anpassade till barnets ålder. I grundvaccinationen om tre doser till spädbarn (3, 5
och 12 månader) används fulldosvacciner innehållande difteri, stelkramp, kikhosta,
polio och Hib (till riskbarn också hepatit B). Till barn i förskolan ges fjärde dosen
som ett fulldosvaccin innehållande DTP och polio och till tonåringar ges femte
dosen som ett lågdosvaccin innehållande difteri, stelkramp och kikhosta (dTp).
Vaccinationsschemat för barn var från 1947 primärvaccination med två eller tre
doser följt av en påfyllnados inom ett år och en andra påfyllnadsdos vid skolstart.
Under perioden 1953 till 1986 gavs de tre första doserna i tät följd vid 3, 4 ½ och 6
månaders ålder utan påfyllandsdos inom ett år. Nuvarande schema med tre doser
under första levnadsåret vid 3, 5 och 12 månader har gällt sedan 1986.
Påfyllnadsdosen vid skolstart flyttades 1977 till tio års ålder för att år 2007 flyttas
tillbaka till skolstart och med tillägg av ytterligare en boosterdos i slutet av
skolperioden (se nedan).
15
Effekt av vaccinationsprogrammet
Vaccinationsprogrammet har haft en mycket god effekt, som framgår av figuren
ovan. Difteri finns fortfarande i stora delar av världen (4), men trots det har endast
åtta fall rapporterats i Sverige under perioden 2000-2012.
Uppföljning av difterivaccination och ändringar i programmet
Sjukdomsförekomst övervakas genom att difteri är en anmälningspliktig sjukdom
enligt smittskyddslagen. Alla misstänkta fall ska provtas och utredas. För
diagnosen difteri krävs att toxinproduktion påvisas hos isolerad bakteriestam. Även
bärarskap och icke respiratorisk infektion t.ex. huddifteri ska anmälas. Difteri är
sedan lång tid en eliminerad sjukdom i Sverige, vilket ställer särskilda krav på
övervakningen. Eftersom difterismitta inte längre finns i landet går det inte att
bedöma befolkningens immunitet mot sjukdomen enbart utifrån avsaknaden av fall.
Uppföljningen av vaccinationsprogrammet för difteri grundas därför till stor del på
studier av antikroppskoncentrationer.
Både uppföljningar av tidigare vaccinstudier och den nationella
seroepidemiologiska studien 1997 visade låga koncentrationer av difteriantikroppar
vid 9–10 års ålder, talande för att intervallet mellan den tredje difterivaccinationen
vid tolv månader och den fjärde vid tio år var för långt (5, 6). Dessa och andra
resultat från 1997 års undersökning föranledde Socialstyrelsen att initiera en
revision av barnvaccinationsprogrammet 2005 som resulterade i en ny föreskrift
(SOSFS 2006:122). Programmet ändrades därmed från 2007 med en
tidigareläggning av den fjärde vaccinationen mot difteri till 5-6 års ålder, och
ytterligare en förnyelsedos vid 14-16 års ålder för att förstärka skyddet upp i vuxen
ålder. Förnyelsedosen för tonåringar kommer att implementeras år 2016, då den
första barnkohorten som vaccinerats enligt det nya schemat uppnår åldern 14 år.
Difterivaccination av vuxna
Undersökningen 2007 liksom tidigare seroimmunitetsstudier visade förhållandevis
låga antikroppskoncentrationer mot difteri och stelkramp bland äldre och
medelålders vuxna och Socialstyrelsens profylaxrekommendationer mot difteri och
stelkramp uppdaterades 2009 (7). Ett kvarstående difteriskydd hos vuxna
förutsätter påfyllnadsdoser och dessa rekommenderas nu vart 20:e år.
I Socialstyrelsens rekommendationer definieras också grupper i samhället som
löper ökad risk att exponeras för difterismitta t.ex. asylsökande från områden med
låg vaccinationstäckning, personal inom viss sjukvård och personal inom tull och
lotsväsendet För dessa är det särskilt viktigt att vaccinationsrekommendationerna
efterföljs. En brist när det gäller vuxna är att det inte finns något organiserat
vaccinationsprogram i Sverige. Detta gör att grundskyddet alltid bör ses över inför
utlandsresa och hos definierade riskgrupper.
Ett påfyllnadsvaccin med reducerad antigenhalt, som skyddar mot difteri och
stelkramp, finns godkänt för vuxna. För grundvaccination av vuxna
rekommenderas däremot ett enkomponentsvaccin med full difteriantigenhalt (finns
16
bara på licens) i tre doser med 1-2 månaders intervall mellan dos ett och två och
med en tredje dos efter 6-12 månader.
Nuläge
En långsiktig övervakning av difteri bör fortsätta med tanke på risken för
importsmitta. Det finns behov av ett organiserat program för vuxna och definierade
riskgrupper för grundvaccination mot difteri följt av påfyllnadsdoser vart 20:e år.
Nästa seroimmunitetsstudie i vaccinuppföljningen är planerad till år 2015. Studien
kommer att mäta nivåerna av difteriantikroppar i olika åldersgrupper, vuxna som
barn, för att kontrollera att immuniteten fortsatt är tillfredsställande.
Stelkramp
Stelkramp (tetanus) orsakas av en sporbildande bakterie (Clostridium tetani) som
finns i jorden och kan infektera sår (8). Bakterien utsöndrar ett starkt gift som
orsakar svåra muskelkramper och andningsförlamning. Det är en allvarlig infektion
som obehandlad kan leda till döden. Sjukdomen smittar inte och överförs inte
mellan människor. Sjukdomen är därmed inte smittsam i egentlig mening, men är
anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och ingår enligt regeringsbeslut i det
allmänna nationella vaccinationsprogrammet.
Vaccin mot stelkramp och vaccinationsschema
Stelkrampsvaccin började tillverkas under 1940-talet och från 1948 som ett
kombinationsvaccin med difteri (DT) (9). Vacciner mot stelkramp innehåller en
avgiftad form av bakterietoxinet (toxoid) som inducerar skyddande antikroppar
mot sjukdomen. Vaccination mot stelkramp infördes i barnvaccinationsprogrammet
1953 tillsammans med kikhosta som trippelvaccination (difteri, stelkramp och
kikhosta, DTP). Vaccinationen ges sedan slutet av 1990-talet som del i
multivalenta kombinationsvacciner innehållande skydd mot stelkramp, difteri,
kikhosta, polio och Hib (och hepatit B) (DTP-IPV-Hib eller DTP-IPV-Hib-Hep B).
Vaccinationsschemat för barn har från 1953 följt det för difteri eftersom vaccinerna
sen dess alltid givits som kombinationsvaccin. Fram till 1986 gavs alltså tre doser i
tät följd under spädbarnsåret, men därefter och än idag ges vaccination vid 3, 5 och
12 månaders ålder. Fram till 2007 gavs en efterföljande påfyllnadsdos före eller
under skolperioden och numera ges två påfyllnadsdoser, en före skolstart och en i
slutet av grundskolan.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Stelkramp är idag en ovanlig diagnos i Sverige. Under de senaste tio åren har 0-3
fall per år rapporterats. I regel drabbas äldre ovaccinerade personer som är födda
före de allmänna vaccinationsprogrammen, med en överrepresentation av äldre
kvinnor. Ett obetydligt sår som kontaminerats med jord kan räcka för en
livshotande infektion.
17
Uppföljning av stelkrampsvaccination och ändringar i programmet
Uppföljningen av stelkrampsvaccination sker med regelbundna
seroimmunitetsundersökningar och med rapportering av misstänkta och
konfirmerade fall enligt smittskyddslagen. I immunitetsstudien 1997 konstaterades
att immuniteten mot stelkramp var acceptabel hos barn, men dålig bland
medelålders kvinnor och pensionärer (5). De förändringar av programmet som
gjordes 2007 för difteri gällde också stelkramp, med påfyllnadsdoser vid 5-6 års
ålder och 14-16 års ålder (SOSFS 2006:122).
Sårskadeprofylax mot stelkramp infördes i Socialstyrelsens författningssamling
1973. Författningen ersattes 2009 med uppdaterade rekommendationer (7).
Stelkrampsvaccination av vuxna
Vuxna rekommenderas påfyllnadsdoser vart 20:e år för att bibehålla skyddet mot
stelkramp.
Till vuxna finns boostervaccin tillgängliga innehållande lågdos difteri- och
stelkrampstoxoid. För grundimmunisering med tre doser till tidigare ovaccinerade
vuxna finns ett fulldosvaccin innehållande stelkrampstoxoid (licenspreparat).
Nuläge
Stelkramp är en mycket ovanlig sjukdom i Sverige och det är viktigt att
upprätthålla kunskapen hos sjukvårdspersonal om profylaktiska åtgärder vid
inträffad sårskada. Ett organiserat vaccinationsprogram för vuxna med
återkommande påfyllnadsdoser vart 20:e år behöver implementeras. En
seroimmunitetsstudie i vaccinuppföljningen är planerad till år 2015 varvid nivåerna
av stelkrampsantikroppar kommer att mätas i olika åldersgrupper, vuxna som barn,
för att kontrollera att skyddet fortsatt är tillfredsställande.
Kikhosta
Kikhosta (pertussis) är en långdragen och besvärlig luftvägsinfektion som orsakas
av bakterien Bordetella pertussis. Bakterien bildar ett specifikt pertussistoxin (PT).
Ovaccinerade småbarn får i regel den typiska bilden med attackvis hosta förenad
med kräkningar och kikningar, medan vuxna ofta får en lindrigare sjukdomsbild
med långvarig hosta (10). Kikhosta sprids via droppsmitta och är ytterst smittsam.
Hostan hos barn kan pågå länge, ibland flera månader och medföra komplikationer
som kraftig viktminskning, lunginflammation och hjärnpåverkan. Spädbarn som
drabbas kan få en mycket allvarlig, ibland livshotande sjukdom. Sedan 1996 har tio
barn avlidit till följd av kikhosta i Sverige. Fem av barnen var under fem månader
och fyra var för tidigt födda. Målet med det allmänna vaccinationsprogrammet är
att kontrollera förekomsten av kikhosta, dvs. begränsa den till vad som kan anses
vara en acceptabel nivå. Det är särskilt viktigt att skydda de allra yngsta barnen
som löper störst risk för allvarlig sjukdom.
Trots vaccinationsprogram har kikhosta under senare år fått epidemisk spridning i
länder utanför Sverige, t.ex. i USA och England där flera dödsfall hos spädbarn har
18
rapporterats. Kikhosta har framför allt setts hos äldre barn, ungdomar och vuxna
som i sin tur smittat de yngsta spädbarnen. I Europa rapporterades totalt 15 446
kikhostefall år 2010. Flera orsaksfaktorer till epidemierna har diskuterats såsom
avtagande vaccinimmunitet, bristande vaccinationstäckning, förändringar i
smittämnet och ökad diagnostik av kikhosta.
Vacciner mot kikhosta och vaccinationsschema
Ett allmänt barnvaccinationsprogram infördes i Sverige 1953 med trippelvaccinet
DTP. Det var ett helcellsvaccin innehållande hela avdödade kikhostebakterier.
Vaccinationen mot kikhosta var framgångsrik fram till slutet på 1970-talet då
skyddseffekten försämrades. Vaccinationen avbröts 1979 och återinfördes inte
förrän 1996, nu med nya acellulära (cellfria) kikhostevacciner som innhåller
delämnen av bakterien. Sedan slutet av 1990-talet ingår kikhostevaccin i
kombinationsvacciner som ger skydd mot flera sjukdomar (DTP-IPV-Hib (-hepB)).
I Sverige finns två olika kombinationsvacciner som skiljer sig avseende antal
kikhostekomponenter, antingen innehåller de två eller tre delämnen av
kikhostebakterien. Båda vaccinerna används sedan slutet av 1990-talet av
landstingen och ingen skillnad i effektivitet mellan vaccinerna mot kikhosta har
observerats i den svenska vaccinuppföljningen. Förnyelsedoserna ges med olika
kombinationsvacciner anpassat till åldern; till 5-6 åringar fulldosvaccin DTP-IPV
från 2007 och till 14–16-åringar lågdosvaccin, dTp från år 2016.
Vaccination med helcellsvaccin gavs 1953-1979 vid 3, 4 ½ och 6 månaders ålder,
utan efterföljande påfyllnadsdos. Efter åren 1979-1996 utan kikhostevaccination i
programmet ändrades spädbarnsschemat till nuvarande 3, 5 och 12 månader, vilket
därmed blev rekommenderad ålder när vaccination med acellulärt vaccin infördes.
Beslut om senare påfyllnadsdoser fattades först tio år senare. Barn födda 19962001 erhöll en påfyllnadsdos vid tio år, medan barn födda från 2002 erhåller två
förnyelsedoser, en före skolstart och en i slutet av grundskolan.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Vaccinationsprogrammet har varit framgångsrikt (se figur nedan). Efter
återinförandet av kikhostevaccination 1996 har den årliga incidensen av kikhosta i
befolkningen minskat kraftigt, från 120-150 fall per 100 000 invånare före
introduktionen av vaccinationen till 10-27 per 100 000 personår efter
introduktionen (1999-2001), med ytterligare reduktion till 1,8-3,0 per 100 000
personår under 2011-2012. År 2011 rapporterades den lägsta incidensen av
kikhosta någonsin med totalt 177 fall i landet. Den åldersspecifika incidensen av
kikhosta före 1996 var högst hos förskolebarn, över 1000 per 100 000. Den sjönk
till 20 per 100 000 år 2003 och kontroll av sjukdomen i denna åldersgrupp var
också programmets första mål. Den goda effekten bedöms bero bland annat på den
höga anslutningen till programmet och följsamheten till vaccinationsschemat.
Nästa målsättning är att begränsa förekomsten i den åldersgrupp som är ömtåligast
för kikhosta. Hos spädbarn som inte uppnått ålder för vaccination eller som bara
fått den första vaccindosen, har incidensen av kikhosta också minskat kraftigt, men
19
är fortfarande förhållandevis hög jämfört med andra åldersgrupper, 45 per 100 000
år 2012 (11). Det visar att kikhosta fortfarande cirkulerar även i Sverige.
Uppföljning av vaccination mot kikhosta
Kikhosta är en anmälningspliktig sjukdom sedan 1997 och smittspårningspliktig
sedan 2004. Statistiken från åren innan bygger på frivillig laboratorierapportering
och tjänsteläkarrapporter. Socialstyrelsens falldefinitioner för anmälan
uppdaterades 2012. Laboratoriekriterier för bekräftad diagnos av kikhosta
inkluderar isolering genom bakterieodling eller påvisande av bakterien med PCRmetoden eller påvisande av ett signifikant antikroppssvar (12).
En fördjupad och långsiktig övervakning av kikhosta initierades av SMI 1997. I
övervakningen ingår kontinuerlig uppföljning av alla rapporterade fall i relation till
individuell vaccinationshistorik. Utöver den obligatoriska uppföljningen kontaktas
alla familjer med barn som insjuknat i kikhosta för intervju om sjukdomsförlopp
och vaccinationsuppgifter inhämtas från barnets/elevens barnavårdscentral eller
skola. Diagnostiken bedöms och utvärdering görs av anamnestiska data såsom
svårighetsgraden av kikhostan, inklusive dess duration, andel sjukhusinläggningar,
antal givna vaccindoser, antibiotikainsättande etc. Resultaten av
kikhosteövervakningen har sammanställts av SMI årligen. Sammanställningen
innehåller kumulativa data från hela uppföljningsperioden, nu 15 år (11). Flera
vetenskapliga artiklar om den svenska kikhosteuppföljningen har publicerats i
internationella tidskrifter (13-16).
20
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Långtidsuppföljningen av kikhostevaccination i Sverige har givit många värdefulla
resultat och föranlett anpassningar av programmet till nuvarande schema från år
2007 (barn födda från 2002) med två boosterdoser, en vid 5-6 år och en vid 14-16
år. Som en catch-up till det nya programmet genomfördes i ett första steg tillägg av
kikhostevaccin vid ett tillfälle (10 år) för barn födda före 2001 (17). Uppföljningen
efter 2007 talar för att boosterdosen vid 5-6 års ålder haft effekt med en minskning
av kikhosta hos spädbarn. Detta indikerar flockimmunitet, dvs. att även ickevaccinerade spädbarn skyddas när omgivningens infektionstryck minskat.
SMI:s fördjupade uppföljning av kikhosta visar att majoriteten av de spädbarn som
insjuknat får en allvarlig sjukdom. Frekvensen av sjukhusvård var 86 procent för
de barn som drabbades av kikhosta under sin första levnadsmånad, 72 procent för
de som drabbades under andra levnadsmånaden och 61 procent för de som
drabbades i den tredje levnadsmånaden (16). Under åren 2009-2011 inträffade
endast cirka 40 fall av kikhosta per år i gruppen barn yngre än ett år i Sverige.
I den seroepidemiologiska undersökningen 2007 undersöktes immunitetsläget för
kikhosta genom mätning av antikroppar mot pertussistoxinet (anti-PT) i olika
åldersgrupper (18). Studien visade att cirkulationen av kikhosta har minskat i
befolkningen efter införandet av den allmänna vaccinationen av barn 1996.
Därmed har också den naturliga boostringen av immunsvaret minskat med följden
att det nu finns fler individer som är mottagliga för sjukdomen i befolkningen.
Statistiken på anti-PT nivåer talar för en betydande underrapportering av kikhosta
hos ungdomar och vuxna. Resultaten indikerar att immunitetens varaktighet efter
genomgången infektion är cirka 15 år, medan den efter vaccination endast är cirka
5-6 år.
Sammantaget ger resultaten stöd åt det beslut om schemaändring som fattades
innan seroimmunitetsundersökningen genomfördes, dvs. nuvarande
vaccinationsprogrammet med två påfyllnadsdoser efter grundimmuniseringen och
med den femte dosen i åldern 14-16 år. Den kortare varaktigheten av skydd efter en
vaccination än efter naturlig infektion, riskerar dock att förskjuta den avtagande
immuniteten till barnafödande åldrar. Det finns därför anledning att undersöka
behovet av ytterligare påfyllnadsdoser i vuxen ålder. I avsaknad av naturlig
boostring av kikhosta kommer regelbundna boosterdoser troligen att behövas för
att bibehålla livslångt skydd.
Biverkningsuppföljningen har visat att de acellulära kikhostevaccinerna är säkrare
och medför mindre biverkningar i form av lokalreaktioner, feber, feberkramper och
den sällsynta övergående HHE-reaktionen (hypoton hyporesponsiv episod) än de
tidigare helcellsvaccinerna.
En fortsatt noggrann uppföljning av utvecklingen av kikhosta i Sverige är viktig av
följande skäl: i) kvarstående svår kikhosta hos spädbarn, framför allt hos dem som
ännu inte fått något kikhostevaccin, där även smittvägar kartläggs, ii) utvärdering
av effekten av vaccinationsschemat med förnyelsedoser som beslutats under de
21
senaste åren och iii) den ökade incidensen av kikhosta i flera andra länder trots
vaccination.
Nuläge
Kikhosta är en vaccinsjukdom som fortsätter att cirkulera i landet trots att
vaccinationsprogrammet har fungerat tillfredställande i vaccinerade åldersgrupper.
Sjukdomen finns fortfarande hos ungdomar och vuxna, som kan överföra smitta till
de allra yngsta spädbarnen. Det finns behov av förbättrade kikhostevaccin som ger
mer långvarigt skydd, men den utvecklingen kommer att ta många år. En fas1
studie av ett nasalt kikhostevaccin har nyligen genomförts i Sverige där SMI varit
ansvarig prövare. I mellantiden är det viktigt att anpassa programmet efter det
nuvarande vaccinets egenskaper.
Det är viktigt att öka medvetenheten om kikhosta hos föräldrar och
sjukvårdspersonal med liberalare provtagning för diagnostik av fall med atypisk
kikhosta och fall med långdragen hosta samt med förstärkta informationsinsatser
om risken för allvarlig kikhosta hos spädbarn. Tidig diagnos av kikhosta hos
spädbarn och deras kontakter är viktig för att snabbt sätta in antibiotika som
behandling eller postexpositionsprofylax.
Det kommer också att behövas ställningstagande till andra kompletterande
vaccinationsstrategier för att optimera skyddet mot kikhosta hos spädbarn yngre än
sex månader. Det kan vara vaccination av gravida kvinnor i sen graviditet, tidigare
vaccinationsstart vid två månaders ålder, kringvaccinering av personer i
spädbarnets omgivning och vuxenvaccination med återkommande påfyllnadsdoser.
SMI har därför påbörjat arbete med ett kunskapsunderlag i dessa frågor. För att få
mer kunskap om vuxenvaccination behövs också studier av incidensen av kikhosta
och sjukdomsbördan i äldre åldersgrupper.
Polio
Polio (förr kallad barnförlamning) är en virussjukdom som kan leda till
hjärninflammation och förlamningar, men som också kan ha ett lindrigt förlopp
(19). Det finns tre olika typer av poliovirus, typ 1, 2 och 3, som alla ger samma
kliniska symptom men som inte ger korsimmunitet. Virus sprids via avföring och
framför allt via förorenat vatten. Majoriteten av infekterade individer (95 procent)
får inga symtom, en del (4-5 procent) får lindriga symtom och en liten andel
(mindre än 1 procent) utvecklar förlamningssymtom (paralytisk polio).
Dödligheten i polio varierar mellan två och tio procent och ökar med åldern.
Återkommande polioepidemier inträffade under första hälften av 1900-talet såväl i
Sverige som i andra länder. Under dessa år hade Sverige den högsta incidensen av
paralytisk polio i världen. Det senaste stora polioutbrottet i Sverige inträffade
1953-1954, då fler än 5 000 fall registrerades varav drygt 3 000 med paralytisk
polio (polio med förlamningar).
WHO har sedan 1988 arbetat för att polio ska utrotas i världen. Antalet poliofall i
världen har minskat med över 99 procent från 350 000 fall 1988 till 223 fall år
22
2012: Europa förklarades poliofritt 2002. Polio typ 2 är utrotad i världen. Endast
tre länder har fortfarande endemisk polio (Afghanistan, Pakistan och Nigeria).
Målet för global polioutrotning har framflyttats till 2018. Aktuell information om
WHO:s polioprogram finns på www.polioeradication.org. I nuläget pågår ett
polioutbrott på Afrikas horn (Somalia, Kenya, Etiopien) med 203 fall av polio (20
november 2013). I Israel har sedan februari 2013 polio typ 1 påvisats i 96 prover
(25 september 2013) från avloppsvatten och även hos 27 friska vuxna och barn,
men inga fall av paralytisk polio har rapporterats. I oktober 2013 konstaterades ett
polioutbrott i det krigshärjade Syrien med totalt 13 fall av paralytisk sjukdom.
Omfattande vaccinationskampanjer har inletts i affekterade länder.
Vacciner mot polio och vaccinationsschema
Det finns internationellt två olika typer av poliovaccin, ett levande försvagat
poliovaccin som ges som droppar i munnen (oralt poliovaccin, OPV) och ett
inaktiverat avdödat poliovaccin (IPV) som ges i injektion. Båda vaccinerna
innehåller alla tre virustyperna. OPV har vidareutvecklats i takt med
utrotningsprocessen och idag finns vacciner som bara innehåller en typ (polio typ
1) eller två virustyper (virustyp 1 och 3). I Sverige har alltid IPV använts, medan
många andra länder i världen använt OPV med senare övergång till IPV, t.ex.
USA. I WHO:s polioutrotningskampanj används fortfarande OPV-vaccinet. Det
orala vaccinet kan i sällsynta fall ge upphov till paralytisk polio med ett
vaccinvirus som blivit virulent och som kan spridas mellan människor. När
sjukdomen har utrotats kommer IPV därför att vara det enda vaccin som används i
världen.
Poliovaccination med IPV infördes i Sverige 1957 med omfattande kampanjer för
alla åldrar, även barn. Då gavs tre doser mellan 9 och 18 månaders ålder och från
1965 en dos vid skolstart. Det nuvarande schemat (tre doser vid 3, 5 och 12
månaders ålder samt påfyllnadsdos vid skolstart) gäller sedan 1986. Från och med
1998-99 används kombinationsvacciner, DTP-IPV-Hib, för de tre första doserna
och DTP-IPV för fjärde dosen. Inga ytterligare påfyllnadsdoser av IPV
rekommenderas för närvarande i vaccinationsprogrammet.
Det finns separat vaccin mot polio som används vid vaccination av vuxna. Om man
inte har något skydd alls mot polio ges tre doser vaccin under ett halvår, och en
fjärde dos minst fyra år efter den tredje dosen.
En femte dos av IPV rekommenderas till personer som reser till länder där polio
cirkulerar om det gått mer än tio år efter den fjärde dosen.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Spridningen av polio i Sverige avbröts sedan massvaccination inletts 1957 och
sjukdomsfall med förlamningar försvann redan 1962 (se figur nedan). Något
inhemskt fall har inte rapporterats sedan 1977. Två importfall har rapporterats, ett
1979 och ett 1992.
23
Uppföljning av vaccination mot polio
Polio är sen decennier en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom.
Sjukdomen är sen början av 1960-talet eliminerad från Sverige, och på väg att
utrotas i världen, vilket ställer särskilda krav på övervakningen.
Uppföljningen av polio styrs idag huvudsakligen av de krav WHO ställer inom
ramen för det globala utrotningsarbetet. För att Sverige ska räknas ha en
dokumenterad eliminering krävs avsaknad av rapporterade sjukdomsfall, en fortsatt
hög vaccinationstäckning och upprepade immunitetsundersökningar som visar ett
tillfredställande immunitetsläge i befolkningen. Man vill också ha en
mikrobiologisk uppföljning som visar att virus inte cirkulerar i landet. Det sker i
Sverige genom enterovirusdiagnostik av fall med hjärnhinneinflammation.
Miljöprovtagning från avloppsvatten har tidigare ingått i övervakningen och kan
komma att återupptas. SMI är det enda laboratoriet i Sverige som är ett WHOackrediterat laboratorium för poliovirusdiagnostik och utför enterovirus/
poliovirustypning. Nationella certifieringskommittén (NCC) för ett poliofritt
Sverige granskar varje år övervakningsdata från SMI och rapporterar till WHO
tillsammans med en nationell handlingsplan som upprättades år 2002 och
fortlöpande uppdateras vid behov. Den innehåller också en aktionsplan om ett
importfall av polio skulle inträffa i landet.
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Vaccinationstäckningen för de första tre doserna i vaccinationsprogrammet, som
inkluderar polio, har legat över 95 procent och under de senaste åren över 98
24
procent. I SMI:s immunitetsundersökning 2007 var immuniteten mot alla tre
poliovirustyperna hög i alla åldersgrupper, varierande mellan 95 och 98 procent
(18). Detta visar att vaccinationsprogrammet ger en fullgod immunitet och några
ändringar har inte genomförts sen 1986 då tidpunkterna för vaccination av småbarn
ändrades.
Nuläge
Poliovaccineringen och den nationella övervakningen måste fortsätta ytterligare
några år efter att polio utrotats från världen. Det är viktigt att upprätthålla en hög
ambitionsnivå i Sverige med vaccinering av asylsökande som kommer från länder
med suboptimal vaccinationstäckning eller endemiska länder. För barn upp till 18
år ingår det i det allmänna vaccinationsprogrammet, men för vuxna, som är i
riskgrupp på grund av ofullständig tidigare vaccination, finns det idag inget särskilt
program. Importsmitta av vildtypvirus och av vaccinderiverad polio är ett hot som
gör att det är viktigt att upprätthålla nuvarande övervakning tills vi har uppnått en
poliofri värld.
Haemophilus influenzae typ b
Haemophilus influenzae typ b (Hib) är en bakterie som kan orsaka allvarliga
invasiva infektioner som hjärnhinneinflammation (meningit) och blodförgiftning
(sepsis), särskilt hos barn under fem år. Risken för dödlig utgång av allvarlig Hibinfektion är två procent. Av dem som överlever Hib-meningit får en hög andel (1545 procent) bestående skador i hjärnan och dövhet (20). Innan allmän vaccination
mot Hib infördes insjuknade årligen flera hundra barn under fem år i invasiva Hibinfektioner i Sverige varav 6-8 barn dog och 60-70 fick bestående men. Bakterien
kan också ge andra svåra infektioner i andra åldrar som struplocksinflammation
(epiglottit) och infektioner i luftvägar, leder, ben och mjukdelar.
Bakterien H. influenzae (Hi) omges av en polysackaridkapsel som barn under två
år har begränsad förmåga att producera ett immunsvar mot. Det finns flera
kapseltyper av bakterien (typ a-f), men det är endast typ b är som ingår i vaccinet.
Det finns också Hi-bakterier som saknar kapsel, så kallade icke-typbara (NTHi),
som är associerade med öron- och bihåleinfektioner och som ibland kan orsaka
allvarliga invasiva infektioner.
Vacciner mot Hib och vaccinationsschema
Vacciner mot Hib anpassade för spädbarn utvecklades under 1980-talet. Dessa så
kallade konjugatvacciner bygger på att man till polysackariden kopplar ett protein
som hjälper till att inducera ett skyddande antikroppsvar hos spädbarnet (21). Stora
kliniska prövningar i Finland visade en hög skyddseffekt av Hib-vaccinet på 90100 procent (22). Konjugatvaccinet visades också minska förekomsten av
bakteriebärarskap i de övre luftvägarna, vilket minskar smittspridningen. Från
slutet av 1990-talet ges Hib som en komponent i kombinationsvacciner (DTP-IPVHib).
25
Vaccination mot Hib infördes i Sverige 1992 med tre doser vid 3, 5 och 12
månader. Inga påfyllnadsdoser rekommenderas.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Vaccinationen hade en dramatisk effekt, som framgår av figuren nedan. Incidensen
av invasiva Hib infektioner hos barn under fem år minskade från i medeltal 34 till
3,5 fall per 100 000 barn på ett år och har sedan fortsatt sjunka och har legat mellan
0,8-2 fall per 100 000 barn under de senaste fem åren (23, 24). Under periooden
1997-2009 sjönk antalet anmälda fall av invasiv Hib infektion i hela befolkningen
från 0,5 till 0,08 per 100 000 invånare.
Statistiken ovan baseras på följande källor:
·
Antal positiva odlingar enligt frivillig lab-rapportering 1986–1995
·
Antal rapporterade fall av Hib enligt smittskyddslagen 1996 -2004
·
Antal invasiva infektioner orsakade av Haemophilus influenzae från mitten av 2004, typning är
sen dess frivillig
Uppföljning av vaccination mot Hib
Uppföljningen av Hib baseras på övervakning av sjukdomsförekomst,
vaccinationstäckning, regelbundna seroimmunitetsundersökningar och
mikrobiologisk typning av isolat. Allvarliga infektioner med Hib är
anmälningspliktiga sedan 1996. Från 1 juli 2004 blev alla invasiva infektioner
orsakade av Haemophilus influenzae (Hi) anmälningspliktiga.
26
Resultat av uppföljningen och ändringar av programmet
Vaccinationstäckningen har legat på drygt 98 procent genom åren. Uppföljning av
sjukdomsförekomst av Hib hos barn har visat på få fall av vaccingenombrott.
Under perioden 2007-2012 har sammanlagt sex fullvaccinerade barn rapporterats
insjuknat i typ b-infektioner. Incidensen av allvarliga invasiva Hi-infektioner
oavsett typ har ökat något i befolkningen sedan 2004 från 1,3 till 2,2 per 100 000
invånare, med en avplaning under de senaste två åren. Totalt anmäldes 203 fall av
invasiv Hi-infektion år 2011 och 214 fall år 2012. Ökningen av Hi har setts framför
allt hos äldre. Möjliga förklaringar kan vara ökad provtagning bland äldre med
lunginflammation samt förbättrad diagnostik.
Mikrobiologisk typning av Hi-bakterieisolat har gjorts sedan 2007. Under åren
2005-2012 har vissa förändringar observerats i typdistributionen av Hi. De flesta
fallen av invasiva Hi-infektioner orsakas av icke-typbara Hi-bakterier (70-80
procent) och Hi typ f (15-20 procent) och rapporteras framförallt hos vuxna och
äldre. Det är oklart om vaccinationsprogrammet haft en roll i den ändrade
distributionen av Hi-typer.
Immunitetsundersökningen 2007 visade att antikroppsdistributionen av Hib hos
barn 2-18 år och vuxna är likartad jämfört med 1997, dvs. några år efter att
vaccination hade införts (17). En förklaring till detta kan dels vara att det finns en
korsimmunitet mot andra bakterietyper såsom E.coli typ 100 och dels att naturlig
kontakt med Hib förstärker antikroppssvaret. En viss nedgång av immuniteten har
dock skett hos både vuxna och barn.
Nuläge
En slutsats av immunitetsstudien är att det för närvarande inte finns något behov av
en påfyllnadsdos med Hib-vaccin efter grundimmuniseringen i spädbarnsåldern.
Kompletterande vaccination av barn över ett år som inte vaccinerats enligt
programmet brukar enligt praxis bland barnläkare ske med en dos upp till fem års
ålder. Det finns behov av att ändra Socialstyrelsens föreskrift 2006:22, som
rekommenderar kompletterande vaccination mot Hib upp till 18 års ålder. Eftersom
det finns en svag trend av minskande immunitet mot Hib hos befolkningen är det
angeläget att följa immunitetsläget långsiktigt. Uppföljning av
serotypsfördelningen bland invasiva fall av Haemophilus influenzae-infektioner
hos barn under fem år är angelägen och bör fortsätta oförändrat. Den
populationsbaserade typningen av Hi-isolat kommer framledes att ske med
regelbundna intervall och återupptas på kontinuerlig basis vid förändringar av det
epidemiologiska läget
Pneumokocker
Bakterien Streptococcus pneumoniae eller pneumokocker är ett av de vanligaste
smittämnena som orsakar luftvägsinfektioner som öron-, bihåle- och
lunginflammation, men bakterien kan även ge allvarliga invasiva infektioner som
blodförgiftning eller hjärnhinneinflammation (meningit). Pneumokocker hör också
till normalfloran och är vanligt förekommande i näsan hos friska personer, särskilt
27
barn. Globalt är pneumokocker en av de vanligaste orsakerna till sjuklighet och
dödlighet. Cirka 1,6 miljoner människor, inkluderande 826 000 barn under fem år,
dör av pneumokockinfektioner varje år. Innan vaccinationsprogrammet infördes i
programmet i Sverige rapporterades årligen totalt 1 400-1 800 fall av allvarlig
invasiv pneumokocksjukdom, varav i genomsnitt 66 var barn yngre än fem år.
Antalet dödsfall hos svenska barn under fem års ålder uppskattades till 3-4 fall per
år.
Allvarliga pneumokockinfektioner är vanligast hos äldre över 65 år och hos barn
under de två första levnadsåren. Särskilda högriskgrupper med risk för allvarliga
pneumokockinfektioner som rekommenderas vaccination finns definierade i
Socialstyrelsens allmänna råd från 1994 (SOSFS 1994:26). Till dessa riskgrupper
hör t.ex. alla personer över 65 år och individer med nedsatt immunförsvar, vissa
blodsjukdomar eller med borttagen mjälte.
Vacciner mot pneumokocker och vaccinationsschema
Pneumokockvacciner för barn utvecklades under 1990-talet och det första vaccinet
blev godkänt i Europa år 2001. Samma princip som användes för Hib-vaccinet,
med koppling av ett bärarprotein till kapselpolysackariden, visades också
framgångsrik för vaccin mot pneumokocker. Det finns 93 olika kapseltyper hos
bakterien och förekomsten av olika typer varierar mellan åldersgrupper och
geografiska områden samt över tid. Tillgängliga vacciner till barn innehåller bara
ett begränsat antal kapseltyper, och är baserade på de typer som orsakar mest
invasiv sjukdom. Under 2010 ersattes det konjugerade pneumokockvaccinet
innehållande 7 serotyper (7-valent) med vacciner innehållande 10 eller 13 serotyper
(10-valent eller 13-valent vaccin). Vaccination mot allvarlig pneumokockinfektion
infördes i barnvaccinationsprogrammet år 2009 och ges som separat injektion vid
samma tidpunkter som övriga vaccinationer under spädbarnsåret, dvs. vid 3, 5 och
12 månader. I fem län påbörjades vaccination tidigare och i Stockholms län redan
2007.
Ett 23-valent polysackaridvaccin har sedan 1980-talet använts för att vaccinera
dem som tillhör riskgrupp och är äldre än två år (SOSFS 1994:26). Till riskbarn
ges numera vanligen först konjugatvaccin, och därefter polysackaridvaccin (23valent) för utökat skydd mot de typer som inte ingår i konjugatvaccinerna.
Effekt av vaccinationsprogrammet
År 2012, tre år efter införandet av barnvaccinationsprogrammet, anmäldes i alla
åldersgrupper 1 387 fall av invasiv pneumokockinfektion. Incidensen var 14,5 fall
per 100 000 invånare vilket inte skiljer sig från årsincidensen under 2006-2011,
som varierat från 14,4 till 19,5. Bland barn under två år har däremot incidensen av
allvarlig pneumokockinfektion sjunkit med 75 procent jämfört med den
genomsnittliga incidensen 2005-2007 (se figur nedan). Pneumokockmeningit hos
barn har också minskat från i genomsnitt 16 fall åren före vaccination till tre fall
under 2012. Få fall av vaccinationsgenombrott har inträffat.
28
Bland 2-4 åringar minskade incidensen av allvarlig pneumokocksjukdom med 57
procent jämfört med genomsnittet 2005-2007. Bland vuxna har inga större
förändringar i incidens observerats. Till skillnad från andra länder, t.ex. Norge, har
således ingen indirekt effekt (flockeffekt) av programmet ännu observerats i
ovaccinerade åldersgrupper i Sverige (25).
Uppföljning av vaccination mot pneumokocker
Allvarlig invasiv pneumokocksjukdom är en anmälningspliktig sjukdom i Sverige
sedan 2004. Tidigare, från 1988 till 2004, har det funnits en frivillig rapportering
till SMI av invasiva pneumokockisolat från landets mikrobiologiska laboratorier.
Utöver den kliniska anmälan enligt Smittskyddslagen inhämtas ytterligare klinisk
information om patienterna via smittskyddsenheterna med en standardiserad enkät.
Mikrobiologisk typning har sedan 2006 utförts på alla invasiva pneumokockisolat
som skickats in till SMI från de mikrobiologiska laboratorierna i landet. År 2012
inkom omkring 97 procent av alla invasiva isolat.
Uppföljningen av pneumokockinfektioner i Sverige påbörjades redan när
pneumokockvaccinet introducerades i Stockholm 2007 och har sedan allmän
vaccination startade anpassats till nationell övervakning.
En särskild uppföljningsplan har utvecklats av SMI med tanke på komplexiteten av
övervakningen av pneumokockvaccination (26). Planen innehåller kliniska studier,
registerbaserade studier och populationsbaserad laboratorieövervakning. Målet är
att följa och analysera incidensen av allvarlig invasiv pneumokocksjukdom och
effekten på associerad morbiditet och mortalitet i alla åldersgrupper för att
utvärdera direkt, indirekt (flockimmunitet) och totaleffekt av
vaccinationsprogrammet. Eftersom vaccinerna inte täcker in alla serotyper som
29
orsakar pneumokocksjukdom finns det en risk att andra serotyper tar över och
därför är systematisk mikrobiologisk typning en central del i uppföljningen.
Även om huvudsyftet med allmän barnvaccination är att minska förekomsten av
allvarliga pneumokockinfektioner, så har vaccinet också effekt på andra betydligt
vanligare pneumokockrelaterade sjukdomar som lunginflammation (pneumoni),
bihåleinflammation (sinuit) och öroninflammation (otit). Dessa sjukdomar behöver
också utvärderas för att kunna estimera den totala nyttan av programmet på
folkhälsan.
Övervakning av säkerhet för vaccinet med kontinuerlig utvärdering av risk/nyttabalans är en vital del av uppföljningen som ligger inom Läkemedelsverkets
ansvarsområde.
Övervakningsplanen för pneumokocksjukdom i Sverige har utformats efter dessa
syften och inkluderar följande parametrar:
·
·
·
Sjukdomsförekomst
o
Incidens av invasiv pneumokocksjukdom i samtliga åldersgrupper
o
Incidens av pneumoni och akut sinuit (registerstudier)
o
Incidens av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
(PNSP)
o
Förekomst av pneumokocker och andra bakterier i näsan på barn i
förskola (lokal studie)
Morbiditet och mortalitet
o
Kliniska enkätdata för utvärdering av sjukdomsförloppet
o
Frekvens och längd på sjukhusvård till följd av pneumokocksjukdom
(registerstudie)
o
Dödlighet till följd av pneumokocksjukdom (registerstudie)
Mikrobiologisk typning
o
Invasiva pneumokockisolat från alla åldersgrupper
o
Pneumokocker i nasopharynx (lokal studie)
o
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP)
·
Vaccinationstäckning
·
Immunitetsuppföljning med jämförelse mellan 2007 och 2015
·
Biverkningsuppföljning (Läkemedelsverket)
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Enligt statistiken från barnhälsovården var vaccinationstäckningen 97,5 procent för
barn födda 2009, den första årskohorten som vaccinerades mot pneumokocker.
För resultat av uppföljningen av sjukdomsförekomst se ovan.
30
Många länder i världen har infört pneumokockvaccination av barn i sina nationella
program. USA var det första landet att introducera det 7-valenta vaccinet i
barnvaccinationsprogrammet år 2000. De effekter som rapporterats från tio års
uppföljning i USA innefattar en dramatisk minskning av antalet fall med allvarlig
invasiv pneumokocksjukdom hos barn orsakad av vaccintyperna, men även en
betydande flockeffekt hos ovaccinerade äldre barn och vuxna (27, 28). Även vad
gäller lunginflammation som krävt sjukhusvård har betydande direkta och
flockeffekter observerats (29). Det finns flera liknande rapporter om invasiv
infektion från andra länder och också om en minskning av bärarskap i näsan av
vaccintyper (30). Emellertid har man efter vaccinintroduktionen även noterat en
ökning av icke-vaccintyper orsakande invasiv pnemokocksjukdom, så kallad
´serotype replacement`, detta har varit mer uttalat i Europa än i USA (31, 32).
Effekten på pneumokocker med nedsatt känslighet för antibiotika såsom penicillin
har varierat mellan olika studier (33).
Den svenska uppföljningen med mikrobiologisk typning av invasiva
pneumokockisolat visar att serotyperna som ingår i det 7-valenta vaccinet har
minskat kraftigt även här sedan vaccinationsprogrammet infördes. Även serotyper
ingående i de 10- och 13-valenta vaccinet har minskat. Dock rapporteras en ökad
andel invasiv pneumokocksjukdom i alla åldrar orsakad av serotyper som inte ingår
i vaccinerna, vilket är ett observandum som kräver fortsatt noggrann uppföljning.
Incidensen av pneumokocker med nedsatt känslighet för antibiotika uppvisar en
sjunkande trend de senaste åren jämfört med perioden 2005-2007 före introduktion
av pneumokockvaccinet.
Nuläge
Långsiktig uppföljning av vaccineffekten på pneumokocksjukdom hos barn, men
också i alla åldrar, är angelägen för att möjliggöra bedömning av den direkta
effekten hos vaccinerade grupper, men också av den indirekta effekten
(flockeffekten) i ovaccinerade åldersgrupper.
Systematisk typning av invasiva isolat är essentiell för att tidigt upptäcka skiften i
serotyper med en ökning av sjukdom orsakad av icke-vaccintyper (’serotype
replacement’) och för att upptäcka eventuella skillnader i ekologisk effekt mellan
de 10-och 13-valenta vaccinerna som kan kräva modifiering av
vaccinationsprogrammet.
Data behövs också för att kunna ta ställning till framtida vacciner med ett bredare
spektrum. Uppföljning av morbiditet och mortalitet i pneumokocksjukdom kommet
att ge värdefulla data om faktiska hälsovinster av programmet ur ett
samhällsperspektiv.
Mässling
Mässling (morbilli) är en mycket smittsam virussjukdom med hög feber,
luftvägssymtom särkilt hosta och typiska hudutslag. Komplikationer förekommer
såsom virusorsakad hjärninflammation och sekundära bakteriella infektioner som
öron- och lunginflammation. I låginkomstländer är mässling en fruktad sjukdom
31
associerad med blindhet och dödsfall. Även i höginkomstländer förekommer ett
dödsfall per 1 000-3 000 fall. I extremt sällsynta fall kan en svår progredierande
hjärninflammation uppstå flera år efter mässling, så kallad subakut skleroserande
panencefalit (SSPE), som alltid har dödlig utgång.
Före 1971 var mässling en vanlig barnsjukdom i Sverige och tiotusentals barn
insjuknade årligen, se figur nedan. Varje år sjukhusvårdades cirka 900 barn och ett
antal fick bestående hjärnskador.
Världshälsoorganisationen (WHO) har satt som mål att mässling och röda hund
samt medfödd röda hund ska vara eliminerade från minst fem av de sex
världsregionerna till år 2020. Elimineringsmålet för Europa är satt till år 2015.
WHO har sedan år 2002 arbetat för att eliminera mässling och röda hund i EUregionen, ett arbete som dock inte ännu varit framgångsrikt. Smittspridning av
mässling har fortsatt i Europa och under åren 2010-2011 rapporterades över 30 000
fall per år. Majoriteten inträffade hos ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade
personer. För att uppnå målet krävs enligt WHO en vaccinationstäckning för två
doser på över 95 procent.
Vaccin mot mässling och vaccinationsschema
Det finns numera endast kombinationsvacciner mot mässling, påssjuka och röda
hund. Vaccinet innehåller levande försvagat virus mot de tre sjukdomarna och ges i
två doser. Första dosen ger ett bra skydd mot mässling hos barn (cirka 95 procent).
Andra dosen ges dels för att fånga upp dem som inte fick anslag på första dosen,
dels för att säkra ett långvarigt skydd. I Sverige ges första dosen vid 18 månaders
ålder. Från och med 2007 tidigarelades andra dosen från 12 år till 6-8 års ålder för
barn födda från 2002. Samtidigt infördes skyldighet för vårdgivarna att upp till 18
års ålder erbjuda kompletterande vaccination till barn som visar sig vara
ofullständigt vaccinerade.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Vaccination mot mässling inleddes i Sverige 1971, men med varierande
genomslag. Sverige och Finland var först i världen med att 1982 inleda ett
nationellt program med två doser av kombinationsvaccinet MPR (mässling,
påssjuka, röda hund). Bara några år senare slutade mässling att spridas i landet och
är sedan dess en eliminerad sjukdom i Sverige (se figur nedan) (34). WHO:s
definition på eliminering är mindre än ett fall av mässling per en miljon invånare,
samt avsaknad av endemisk transmission av mässling i ett definierat geografiskt
område under minst 12 månader.
Importfall från länder med cirkulerande mässling inträffar fortfarande i Sverige,
och har de senaste åren lett till flera utbrott, med spridning inom hälso- och
sjukvården till både personal och patienter. På grund av den höga immuniteten i
befolkningen förhindras dock omfattande smittspridning till omgivningen.
32
Uppföljning av mässlingsvaccination
Uppföljning av mässling har hittills innefattat övervakning av sjukdomförekomst,
vaccinationstäckning, immunitetsundersökningar och mikrobiologisk typning.
Mässling är anmälningspliktig sedan 1996. Varje fall som rapporteras betraktas
numera som ett utbrott och utreds snabbt med noggrann kontakt- och
smittspårning, kartläggning av immunstatus bland kontakter och profylax till ickeimmuna för att begränsa smittspridningen. Målet är att alla sjukdomsfall ska vara
laboratorieverifierade. SMI rekvirerar positiva prover från laboratoriet för
genotypning enligt internt utarbetade riktlinjer. SMI är ett WHO-ackrediterat
laboratorium för mässling och rubella.
WHO har 2012 utarbetat specifika krav på den nationella övervakningen av
sjukdomarna och på inrättande av nationella verifieringskommittéer (NVC) under
år 2013 (35, 36). Kommittéerna ska varje år sammanställa en rapport till WHO
innehållande en beskrivning av övervakningssystemet för mässling och röda hund
samt nationella data på sjukdomsförekomst, vaccinationstäckning och
mikrobiologisk typning. För utbrott önskas detaljerade data inkluderande
tidsuppgifter från första till sista fall, redovisning av insater, smittspårningsdata
inklusive bl.a. typningsuppgifter. Länderna ska vidare rapportera sjukdomsfall och
utbrott av mässling och röda hund till WHO och ECDC en gång per månad.
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Vaccinationstäckningen har legat över 90 procent bland två-åriga barn sedan 1985
och över 95 procent under perioden 2006-2012. Ett undantag är barn födda år 1999
som hade en vaccinationstäckning på 88 procent. Detta var en följd av en artikel i
tidskriften The Lancet 1998 om en misstänkt koppling mellan MPR-vaccinet och
autism, som sedan återtogs (37). Vaccinationstäckningen för två doser bland elever
33
i årskurs 6 är också över 95 procent. Sverige uppfyller därmed WHO:s krav på
täckningsgrad.
Under perioden 2001-2011 rapporterades totalt 111 fall bland individer i åldern
fem månader till 60 år. En tredjedel var födda före 1970, innan
vaccinationsprogrammet infördes. Under 2012 rapporterades 30 fall, vilket var det
högsta antalet sedan år 2000. Av de 30 fallen var 27 ovaccinerade. Två utbrott
inträffade, båda i samband med importfall. Det ena utbrottet involverade 16 fall i
Järna, en ort med låg vaccinationstäckning. I det andra utbrottet insjuknade fem
barn i åldern 9-21 månader, varav fyra var för unga för att vara vaccinerade. Totalt
sett har förekomsten av mässling hittills varit under 1 fall per 100 000 invånare
sedan 1989, och vid några tillfällen (år 2001, 2003, 2004, 2007 och 2009) har det
varit färre än 1 fall per miljon invånare. WHO använder denna gräns för
bedömning av eliminering men räknar då bort importerade och importrelaterade
fall, vilket gör att Sverige uppfyller WHO:s krav även i den frågan.
De genetiska varianterna av mässling grupperas i åtta olika grupper, vilka alla har
en viss geografisk utbredning. Genotyp D8 har en global spridning och var den
vanligast identifierade typen i Sverige under 2012. Genom genotypning kan troligt
smittland bestämmas och smittkedjor klarläggas.
Immunitetsundersökningen 2007 visade att 98,4 procent av hela studiepopulationen
hade skyddande antikroppsnivåer mot mässling (18). Antikroppskoncentrationerna
hos barn avtog från 6-7-årsåldern och en hög andel i åldrarna 8-11 år låg under
immunitetsgränsen, vilket gav stöd till den tidigareläggning av påfyllnadsdosen för
mässling, som förskrevs av Socialstyrelsen 2007. Stora skillnader påvisades i
antikroppsnivåer mellan vaccinerade åldersgrupper och grupper födda före 1960
med en tidigare naturlig infektion. Signifikant högre nivåer sågs bland dem med
naturlig immunitet, vilket väcker frågan om det finns behov av fler påfyllnadsdoser
i vaccinerade grupper. Det är dock för tidigt att säga om vaccinationsprogrammet
ger livslång immunitet i en miljö där viruset inte längre cirkulerar. I Sverige har
endast ett fåtal misstänkta genombrottsfall hos vaccinerade individer rapporterats.
Nuläge
En långsiktig övervakning av mässling bör fortsätta för att besvara frågorna om
duration av vaccinskydd, behov av förnyelsedoser och av eventuella
kompletterande vaccinationer. Särskilt när det gäller de åldersgrupper som är födda
1960 till 1970 finns det en viss osäkerhet om immuniteten.
För att bibehålla elimineringen av mässling och röda hund i Sverige är det viktigt
att nå fram med information och vaccinationserbjudande till grupper med låg
vaccinationstäckning. Mässling är mycket smittsam och sprids lätt ibland
ofullständigt vaccinerade individer och grupper, vilket illustreras av Järnautbrottet
2012. SMI har påbörjat ett projekt i samarbete med WHO och ECDC för att
klarlägga skälen till varför föräldrar i vissa områden/ grupper väljer att avstå från
vaccination av sina barn. Målet är att utveckla riktade interventionsstrategier för att
öka vaccinationstäckningen i dessa grupper.
34
Socialstyrelsen har 2013 fått ett regeringsuppdrag att upprätta en nationell och
samordnad handlingsplan som mot bakgrund av WHO-arbetet syftar till att hindra
spridning av mässling och röda hund i landet. Detta ska ske i samverkan med
myndigheter, inkluderande SMI, och andra organisationer. Utvärdering av
vaccinuppföljningen för mässling och röda hund ingår inte i det uppdraget, men
kommer däremot att beaktas inom ramen för ett annat regeringsuppdrag till
Socialstyrelsen, grundat på den genomlysning som SMI genomför inom sitt
regeringsuppdrag.
Röda hund
Röda hund (rubella) är vanligen en lindrig utslagssjukdom som i första hand
förekommer hos barn, men infektion under tidig graviditet innebär hög risk för
allvarliga skador på fostret (kongenitalt rubella syndrom som drabbar hjärna,
hjärta, ögon, öron). Även senare skador kan uppträda hos barn smittade i fosterlivet
som dövhet och beteendestörningar. Röda hund är mindre smittsam än mässling,
men kan få stor spridning i miljöer med nära kontakter t.ex. skolmiljö. Den sista
stora epidemin i Sverige var 1978-1980.
Målet för elimineringen av mässling och rubella i EU till år 2010, som nu har
framflyttats till 2015, innehåller också ett delmål att minska förekomsten av
kongenitalt rubellasyndrom till mindre än 1 fall per 100 000 födda. I dagsläget
beräknar man att det totalt i världen föds ungefär 100 000 barn per år med skador
orsakade av rubellainfektion tidigt under graviditeten.
I många länder i Asien och Afrika ingår inte vaccination mot röda hund i
organiserade program. Röda hund är också fortfarande en vanlig sjukdom i delar av
Europa. Under 2012 inträffade stora utbrott i Polen och Rumänien, och totalt
rapporterades 27 000 fall till ECDC.
Vaccin mot röda hund och vaccinationsschema
Se även avsnittet om vaccin mot mässling. Separat vaccin mot röda hund
avregistrerades år 2004, men har fram till 2012 funnits tillgängligt via generellt
licensförfarande. Numera finns endast kombinerat vaccin mot mässling, påssjuka
och röda hund (MPR) tillgängligt. MPR-vaccin används även vid vaccination av
nyförlösta kvinnor som under graviditeten visat sig sakna antikroppar mot röda
hund.
Liksom för mässling gäller att vårdgivarna sedan år 2007 är skyldiga att erbjuda
kompletterande vaccination upp till 18 års ålder till de barn som visar sig vara
ofullständigt vaccinerade. Det är särskilt viktigt för flickor som inte är vaccinerade
med två doser vaccin mot röda hund.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Vaccination mot röda hund har som huvudmål att förebygga fosterskador och
påbörjades i Sverige 1974 med rekommendationen att alla tolvåriga skolflickor
skulle vaccineras. År 1982 infördes allmän vaccination med MPR-vaccin i ett två-
35
dosschema vid 18 månaders ålder och vid 12 års ålder. Samtidigt rekommenderas i
ett allmänt råd från Socialstyrelsen att alla gravida bör provtas avseende
antikroppar mot röda hund, och att den kvinna som saknar immunitet bör erbjudas
vaccination efter förlossning, som skydd vid eventuell ytterligare graviditet och
även för högre immunitet i befolkningen (SOSFS 1982:13). I detta avseende gäller
de allmänna råden även idag. De arbetsmiljöåtgärder som nämns följer däremot
numera arbetsmiljölagstiftningen, t.ex. vaccination eller omplacering av kvinnor
om de riskerar smitta med röda hundvirus under tidig graviditet.
Det är värt att notera att röda hund är den enda sjukdom i hittillsvarande nationella
program där målsättningen angivits vara högre än eliminering inom landet,
nämligen individuellt skydd hos alla fertila kvinnor som skydd för foster mot
skador av röda hund.
Sjukdomen blev genom vaccinationerna sällsynt i Sverige redan i slutet av 1980talet (se figur nedan). Under 11-årsperioden 2001-2011 har endast 17 verifierade
fall av röda hund anmälts (0-3 fall per år), varav fem rörde kvinnor i åldrarna 25-36
år. Det sista inhemska fallet av medfödd röda hund inträffade år 1985. Ett fall av
kongenital rubella rapporterades år 2011 där modern, som immigrerade till Sverige
i tonåren, var ovaccinerad och smittades i tidig graviditet i samband med
utlandsresa. Moderna hade inte vaccinerats före 18 års ålder, men det är oklart om
det beror på att hon inte nåtts av erbjudandet om kompletterande vaccination eller
om hon tackat nej.
36
Uppföljning av vaccination mot röda hund
Uppföljningen av röda hund följer samma principer som ovan beskrivits för
mässling. Röda hund var en anmälningspliktig sjukdom enligt den första
smittskyddslagen 1969-1989 och är åter en anmälningspliktig sjukdom sedan 1996.
Däremellan rapporterades fall inom ramen för den frivilliga
laboratorierapporeringen.
Även fall av kongenitalt rubellasyndrom ska anmälas sedan 2008, men det har
hittills inte funnits något särskilt övervakningsprogram för detta. Det innebär att
svåra skador uppmärksammas och rapporteras, men däremot inte nödvändigtvis
lättare skador som hörselnedsättning.
Som för mässling är det viktigt att ha en fall-baserad rapportering med
laboratoriekonfirmering med snabb handläggning av utbrott för att förhindra
smittspridning. Specifikt bör immunstatus hos exponerade gravida kontrolleras i
utbrott. Uppföljning av icke-immuna kvinnor i utbrottsområden bör ske upp till
nio månader efter det sist upptäckta fallet.
För påvisning och mikrobiologisk typning av röda hundvirus anlitas externa
laboratorier som Statens Serum Institut (SSI) i Danmark och WHO:s
referenslaboratorium Robert Koch-institutet i Tyskland.
Vaccination mot röda hund postpartum före utskrivningen från
förlossningskliniken gjordes allmänt fram till 2004 (SOSFS 1982:13). Hur väl
denna rekommendation efterlevts i olika landsting under senare år är inte känt.
Någon nationell sammanställning av immunitetsuppföljningen i olika landsting har
inte genomförts.
I en svensk studie av ett stort antal gravida från Stockholm under perioden 20042006 (n = 41 637) hade 95,8 procent skydd mot röda hund, men vid en djupanalys
fann man att antikroppsnivåer under immunitetsgränsen var vanligare hos vissa
subgrupper: 8,2 procent hos svenska kvinnor födda efter att allmän vaccination
infördes, 7,7 procent hos kvinnor födda utanför de nordiska länderna och 10,2
procent hos nyanlända immigranter och asylsökande (38).
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Vaccinationstäckningen för såväl första som andra MPR-dosen har legat över 95
procent sedan mitten av 1990-talet (se under mässling). Liksom för mässling
bedömer WHO att det krävs en vaccinationstäckning för två doser på över 95
procent för att uppnå elimineringsmålet, även om man vet att vaccinanslaget är
något högre från en dos rubellavaccin än mässlingsvaccin. Det innebär att Sverige
uppfyller det målet.
Under 2012 rapporterades 50 fall av röda hund, alla kopplade till ett utbrott i Järna
och ett utlandssmittat indexfall. Järna är ett samhälle med låg vaccinationstäckning
och smittspridningen pågick i tre månader, involverande 41 barn och nio vuxna.
Majoriteten av fallen var ovaccinerade (n=48). I ett land som Sverige med hög
vaccinationstäckning mot MPR är större spridning av sjukdomarna ovanlig på
37
grund av flockimmuniteten, men kommer smittan in i en oskyddad grupp kan
spridningen bli omfattande, som i utbrottet i Järna.
Den seroepidemiologiska undersökningen 2007 visade att immunitetsläget mot
röda hund är gott; 95,4 procent av hela studiepopulationen och 96,5 procent av
fertila kvinnor hade skyddande antikroppsnivåer (18). Liksom för mässling fanns
stora skillnader mellan vaccinerade åldersgrupper och grupper i åldern 35 år och
över som genomgått naturlig infektion, men i gengäld hade fler kvinnor i
vaccinerade åldersgrupper påvisbara antikroppar jämfört med kvinnor födda före
vaccinationsprogrammen. Samma skillnader sågs i navelsträngsblod, där
vaccinerade kvinnor hade lägre antikroppsnivåer. Bland barnen sågs de högsta
antikroppsnivåerna i åldern 2-5 år som därefter sjönk fram till andra dosen vid 12
år. Genom tidigareläggning av den andra dosen från 12 år till 6-8 år är det än mer
viktigt att följa upp immuniteten hos kvinnor i fertil ålder.
Nuläge
Den långsiktiga vaccinuppföljningen av röda hund är angelägen och anpassad till
WHO:s krav i elimineringsplanen för EU-regionen (35, 36).
Kunskapen om handläggning och provtagning av gravida kvinnor med hudutslag
som beskrivs i Socialstyrelsens allmänna råd behöver förstärkas (SOSFS 1982:13).
En plan för övervakning av medfödd röda hund behövs och kommer att utvecklas
av SMI i samarbete med flera berörda parter inom ramen för Socialstyrelsens
nationella handlingsplan.
Hur länge vaccinskyddet mot röda hund är fullvärdigt i en miljö där människor inte
utsätts för den naturliga smittan är ännu inte känt. Det är viktigt att långsiktigt följa
upp att skyddsnivåerna upprätthålls under hela fertilitetsperioden hos kvinnor.
Så länge röda hund inte eliminerats i världen är det extremt viktigt att varje fertil
kvinna erhåller eget (direkt) skydd. Det räcker inte med att den höga
vaccinationstäckningen upprätthålls i Sverige så att de flesta gravida kvinnor får
eget skydd och övriga visst skydd av flockimmuniteten. Ökad vaccinationstäckning
i grupper som är svåra att nå, såsom barn till asylsökande och anhöriginvandrare, är
en prioriterad fråga som kommer att adresseras i det tidigare nämnda projekt som
SMI startat i samarbete med ECDC och WHO.
Möjligheter till kompletterande vaccination av icke-gravida kvinnor i barnafödande
ålder även efter 18-årsdagen kommer att belysas inom ramen för den samordnade
nationella plan mot smittspridning av mässling och rubella som Socialstyrelsen
enligt regeringsuppdrag tar fram.
Påssjuka
Påssjuka (parotit) är en virusinfektion som framför allt drabbar spottkörtlarna, men
som också kan ge hjärnhinneinflammation och testikelinflammation hos män efter
puberteten. De senare tillstånden kan ge bestående men i form av dövhet respektive
sterilitet. Påssjuka smittar via luftvägarna. Påssjukevirus förekommer i flera olika
38
genetiska varianter (genotyp A-L). Vaccinstammarna är av genotyp A som inte
förefaller ge fullständig korsimmunitet mot alla genotyper.
Påssjuka är fortfarande endemisk i många länder. Påssjukeutbrott har rapporterats
från ett flertal länder i Europa och USA under de senaste åren.
Vaccin mot påssjuka och vaccinationsschema
Se avsnitt om vaccin mot mässling.
Effekt av vaccinationsprogrammet
Påssjuka var tidigare en vanlig sjukdom men den har minskat kraftigt efter
införandet av allmän vaccination med MPR år 1982 (se bild nedan). Den årliga
incidencensen av påssjuka har minskat från 435 fall per 100 000 invånare åren före
vaccinationen till 1 fall per 100 000 (1993-1995) efter införandet av
vaccinationsprogrammet, en reduktion på mer än 99 procent.
Uppföljning av vaccination mot påssjuka
Uppföljning av påssjukevaccinationen bedrivs som för mässling. Påssjuka blev
anmälningspliktig 1996. Tidigare, från 1970, fanns det en frivillig rapportering av
sjukdomen till SMI från landets mikrobiologiska laboratorier. Vid klinisk
misstanke om påssjuka är det viktigt att prover alltid tas för verifiering av
diagnosen eftersom det finns andra virus som kan orsaka sjukdom med liknande
symtom. Prover bör tas både för serologi och för PCR-diagnostik eftersom
sjukdomsfall kan förekomma hos vaccinerade och resultat från enbart serologisk
39
undersökning kan vara svårtolkade hos dessa patienter. Mikrobiologisk typning är
en viktig del av uppföljningen med tanke på att vissa genotyper av påssjukevirus
förefaller ge otillräcklig korsimmunitet med vaccinstammen.
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Under de senaste fem åren har 24-52 fall av påssjuka per år rapporterats i Sverige.
Tillfälliga ökningar av påssjukefall har observerats under senare år. År 2012
rapporterades 33 fall, varav nio uppgavs vara vaccinerade med en dos, tre med två
doser och tio hade okänd vaccinationsstatus. Flest fall sågs i åldern 20-24 år. Nio
personer hade smittats utomlands. Under 2012 karakteriserade SMI prover från 15
fall och med molekylär metodik påvisades att alla virusstammar var av genotyp G.
Den seroepidemiologiska undersökningen 2007 visade samma mönster för
påssjuka som för mässling och röda hund, om än mindre uttalat, med högre
antikroppsnivåer hos personer över 35 år som genomgått naturlig infektion jämfört
med vaccinerade åldersgrupper. Immunitetsläget är mer svårbedömt för påssjuka
eftersom det inte finns någon etablerad antikroppsnivå som korrelerar till skydd
och att det finns olika typer av påssjukevirus med oklar korsimmunitet.
Antikroppsnivåerna är med andra ord svårtolkade. Jämfört med 1997 års studie var
andelen med antikroppsnivå under nedre gränsen för mätintervallet år 2007
signifikant lägre hos 4-5-åringar, 17–18-åringar och 65-åringar. Det kan tyda på att
cirkulationen av påssjukevirus har ökat i landet.
Nuläge
Påssjuka är en komponent i MPR-vaccinet och arbetet mot sjukdomen kommer
därför att indirekt dra nytta av WHO:s elimineringsplan för mässling och röda hund
till år 2015.
Påssjuka är en vaccinsjukdom som betraktas som eliminerad i Sverige. Ett fåtal
begränsade utbrott i relation till importfall har inträffat under åren. Ett
observandum är de stora påssjukeutbrott som inträffat i Europa. Faktorer som
vikande immunitet med åldern och förekomsten av olika genotyper med oklar
korsimmunitet med vaccinstammen gör att fortsatt noggrann uppföljning är
angelägen.
I många internationella utbrott har visserligen den viktigaste orsaksfaktorn varit
inkomplett vaccinationstäckning, men utbrott har också observerats bland
populationer med hög två-dos täckning (39). Under år 2010 rapporterade EUländerna 14 568 fall av påssjuka, varav 16 procent var fall där den drabbade hade
fått två vaccindoser. Specifika typer t.ex. genotyp G har kopplats till utbrott bland
populationer som vaccinerats med två MPR-doser. Förutom bristande
korsimmunitet mellan andra genotyper av påssjukevirus och vaccinstammen har
avtagande immunitet efter vaccination diskuterats som en möjlig förklaring till
vaccinationsgenombrott. Antikroppsnivåerna har i många studier visats sjunka med
tiden efter vaccination och i vissa fall ner till icke-detekterbar nivå. En ökad
rapportering av påssjuka i äldre åldersgrupper har också noterats, t.ex. i 15-24
40
årsgruppen. En tredje dos MPR föreföll i en studie bidra till att kontrollera ett stort
skolutbrott av påssjuka i USA (40).
Behovet av en tredje MPR-dos i det svenska vaccinationsprogrammet är oklar, men
behöver utvärderas i studier om en situationen med ökad smittspridning av
påssjuka uppkommer.
Humant papillomvirus
Humant papillomvirus (HPV) är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i
Sverige och övriga världen. Uppskattningsvis får 70 procent av sexuellt aktiva
individer en HPV-infektion någon gång i livet. HPV-infektion ger i regel inga
symtom och läker i majoriteten av fall ut av sig själv. Cirka 10 procent får en
kvarstående infektion som kan orsaka olika cancerformer. Livmoderhalscancer,
som till nära 100 procent är associerad med HPV, är den vanligaste. Globalt är
livmoderhalscancer den näst vanligaste formen av cancer bland kvinnor och WHO
beräknar att 490 000 nya fall inträffar varje år och att 250 000 dör till följd av
sjukdomen.
I Sverige har vi sedan 1960-talet erbjudit kvinnor 23-60 år regelbunden
gynekologisk cellprovskontroll, ett program som mer än halverat incidensen av
livmoderhalscancer och nedbringat mortaliteten med 80 procent. Trots detta
framgångsrika screeningprogram rapporteras varje år 450 fall av
livmoderhalscancer och 150 dödsfall i Sverige. Till detta kommer fall av andra
HPV-relaterade cancerformer som cancer i vulva, vagina, anus, penis och i munoch halsregionen, t.ex. tonsillcancer.
Det finns mer än 100 olika HPV-typer, varav cirka 40 kan orsaka genitala
infektioner. Minst 13 HPV-typer klassificeras som högriskvirus och kan orsaka
cancer. HPV typ 16 och 18 är vanligast och orsakar 70 procent av all
livmoderhalscancer. Lågrisktyper av HPV orsakar ofarliga men besvärliga
könsvårtor (kondylom). HPV 6 och 11 är vanligast och orsakar 90 procent av alla
fall med kondylom.
Vacciner mot HPV och vaccinationsschema
Det finns två godkända HPV-vacciner som båda innehåller icke-levande viruslika
partiklar (VPL). Vaccinerna ges i tre doser över en sex-månaders period. Det ena
vaccinet skyddar mot två typer, HPV 16 och 18, och det andra mot fyra typer, HPV
6, 11, 16 och 18. Vaccinerna har i registreringsstudierna visats ge ett i det närmaste
100-procentigt skydd mot allvarliga cellförändringar orsakade av HPV 16 och 18.
Vaccinet som innehåller HPV 6 och 11 gav ett likartat skydd även mot kondylom
orsakad av HPV 6 och 11 hos unga kvinnor som inte tidigare varit infekterade med
HPV.
Vaccinationsprogram
Huvudsyftet med allmän HPV-vaccination är att minska förekomsten av
livmoderhalscancer. Vaccinationen är ett komplement till det organiserade
gynekologiska kontrollprogrammet av cellprover.
41
Socialstyrelsen beslutade att HPV-vaccin skulle införas i det svenska
vaccinationsprogrammet den 1 januari 2010 för flickor födda 1999 eller senare som
går i årskurs 5 och 6 och är 10-12 år gamla (SOSFS 2006:122). Landstingen
genomför samtidigt en kostnadsfri utvidgad vaccinering (catch-up) av äldre flickor
födda 1993 eller senare. På grund av en komplicerad upphandlingsprocess
försenades vaccinationsstarten i det nationella programmet till år 2012. Det 4valenta HPV-vaccinet som också skyddar mot kondylom upphandlades nationellt.
Uppföljning av vaccination mot HPV
Uppföljningen av HPV-vaccinationsprogrammet är komplex och involverar flera
nationella myndigheter och SKL. Till skillnad från övriga sjukdomar i
vaccinationsprogrammet omfattas inte HPV-infektion av smittskyddslagen och är
inte anmälningspliktig, varför andra övervakningssystem krävs.
SMI har därför i samarbete med externa experter utarbetat en strukturerad och
heltäckande uppföljningsplan (41). Planen innehåller såväl kliniska studier som
registerbaserade studier och systematisk laboratorieövervakning. Förutom de
traditionella grundpelarna innefattande sjukdomsförekomst, vaccinationstäckning,
mikrobiologisk epidemiologi, biverkningar och regelbundna kontroller av
immuniteten i befolkningen behövs en kartläggning av effekterna av det totala
preventiva arbetet med att förhindra HPV-orsakad cancer. I detta ingår bland annat
att följa hur dagens screeningprogram med gynekologisk cellprovskontroll fungerar
och dess täckningsgrad.
Dessutom krävs aktiviteter för att följa effekterna på vaccintyperna, eventuella
förändringar i distributionen av HPV-typer och vilka effekter som kan ses på
incidensen av olika cancerformer förutom livmoderhalscancer, som orsakas av
HPV. Eftersom vaccinet bara innehåller två av 13 cancerassocierade HPV-typer, är
kontinuerlig virustypning av HPV i cellförändringar och cancer nödvändig för att
kunna följa upp och analysera effekten av vaccinationen.
En viktig aspekt att beakta är att effekten av HPV-vaccination på förekomst av
livmoderhalscancer inte kommer att kunna mätas förrän efter 20-30 år, eftersom
det är ett långt intervall mellan HPV-infektion och uppkomst av cancer. För att
snabbare kunna utvärdera att vaccinationsprogrammet fungerar som förväntat är
det nödvändigt att övervaka andra effektmarkörer som manifesterar sig tidigare i
infektionsförloppet såsom förstadier till cancer i form av allvarliga
cellförändringar, prevalens av HPV bland ungdomar samt könsvårtor.
HPV-vaccinet är det första vaccinet i nationella vaccinationsprogrammet som
systematiskt registrerats i ett register (Svevac) för att utvärdera
vaccinationstäckning. Från 1 januari 2013 rapporteras vaccinationen av flickor
födda 1999 eller senare till det nya Vaccinationsregistret. Ett annat fundament i
HPV-uppföljningen är Nationella kvalitetsregistret för cervixcancerprevention dit
alla gynekologiska cellförändringar rapporteras. Att data på vaccinationerna och
alla cellförändringar finns i nationella register öppnar möjligheter för att
sambearbeta data mellan registren och med andra hälsodata-, kvalitets- och
vårdregister.
42
Uppföljningsplanen för HPV-vaccination i Sverige har utformats efter dessa syften
och inkluderar följande parametrar:
·
·
·
Sjukdomsförekomst (registerstudier)
o
Incidens av livmoderhalscancer
o
Incidens av andra HPV-relaterade cancerformer
o
Incidens av kondylom och andra HPV-relaterade sjukdomar
o
Prevalens av gynekologiska cellförändringar
Morbiditet (registerstudier)
o
Frekvens och duration av sjukhusvård till följd av livmoderhalscancer
och annan HPV-relaterad sjukdom
o
Frekvens av kirurgiska ingrepp för behandling av cellförändringar
Mortalitet (registerstudier)
o
·
Mortalitet i cervixcancer och annan HPV-relaterad sjukdom
Mikrobiologisk typning
o
HPV-typning av livmoderhalscancer och andra cancerformer
o
HPV-typning av höggradiga cellförändringar
o
HPV-prevalens i befolkningen (regionala kliniska studier)
·
Vaccinationstäckning (registrering i Vaccinationsregistret/Svevac)
·
Immunitetsuppföljning i befolkningen
·
Deltagande i cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor
(registerstudie)
·
Biverkningsuppföljning (Läkemedelsverket)
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Redan innan det allmänna HPV-vaccinationsprogrammet introducerades hade
120 000 flickor i åldern 13-17 år och unga kvinnor vaccinerats mot HPV med tre
doser i Sverige. HPV-vaccinet ingick från 2007 i läkemedelsförmånen. Detta
möjliggjorde en tidig utvärdering av vaccinets effekt och säkerhet. HPVvaccinationerna har alltsedan 2006 kontinuerligt rapporterats till SMI i ett frivilligt
registreringssystem (Svevac), som bygger på att den vaccinerade flickan eller
hennes föräldrar ger sitt samtycke. Uppskattningsvis har 85-90 procent av alla
genomförda HPV-vaccinationer rapporterats till SMI i detta frivilliga system.
Registerstudier som genomförts baserat på data från perioden 2006-2010 visar att
HPV-vaccinet är säkert och inte behäftat med allvarliga biverkningar och att det är
effektivt med hög skyddseffekt (94 procent) mot kondylom i de yngsta
åldersgrupperna (42-44).
Vaccinationstäckningen har sedan starten av det allmänna programmet successivt
ökat och ligger i juni 2013 på drygt 80 procent för skolvaccinationen hos flickor
43
födda 1999-2000 (se figur nedan) och nästan 60 procent i catch-up programmet hos
flickor födda 1993 eller senare. En orsak till variationen mellan landsting i
skolvaccinationen är olika tidpunkt för introduktion av HPV-vaccinet.
Många länder i Europa och övriga världen införde HPV-vaccination av flickor i
sina nationella vaccinationsprogram flera år före Sverige. Australien var år 2007 ett
av de första länderna att introducera det 4-valenta HPV-vaccinet i det nationella
programmet för flickor 12-13 år och unga kvinnor. Vaccinationstäckningen för tre
vaccindoser har varit 73 procent hos unga flickor, men lägre hos övriga
åldersgrupper upp till 26 år. De effekter som rapporterats efter fem års uppföljning
är att kondylom nästan försvunnit i de vaccinerade åldersgrupperna. Förekomsten
av kondylom minskade med 93 procent hos kvinnor under 21 år (45). Man fann
också en 80-procentig minskning av kondylom hos unga män tydande på en
betydande indirekt effekt (flockimmunitet) av vaccinationsprogrammet. En
minskad incidens av allvarliga cellförändringar hos unga kvinnor har också
observerats i Australien (46). Liknande resultat med minskning av kondylom har
rapporterats från andra länder såsom Danmark (47). Det är ännu för tidigt att påvisa
motsvarande förändringar i Sverige.
Nuläge
Uppföljningen av HPV-vaccination är ett systematiskt, långsiktigt och kostsamt
program som kräver stora resurser. Planen innefattar populationsbaserad
övervakning som bygger på registerbaserade studier. Fundamentet är nationell
registrering av HPV-vaccination, vilket är en förutsättning för att vi ska kunna följa
upp omfattningen och effekterna av vaccinationsprogrammet.
44
Erfarenheterna som hittills gjorts med den registerbaserade studierna av HPV
vaccination visar på möjligheterna att bredda uppföljningen av de övriga
sjukdomarna i nationella vaccinationsprogrammet med hjälp av det nya
Vaccinationsregistret.
HPV-planen innefattar en unik och bred samverkan på nationell, regional och lokal
nivå involverande myndigheter, SKL, sjukvården och forskningsinstitutioner. Detta
kan vara en modell för framtiden när nya vaccin introduceras och på sikt stärka de
nationella vaccinationsprogrammen. En kontinuerlig återrapportering av data och
resultat till alla berörda är en vital del av HPV-uppföljningen.
Vaccinspecifik uppföljning av sjukdomarna i det riktade
programmet
Tuberkulos
Tuberkulos (tbc) orsakas av en bakterie (Mycobakterium tuberculosis) och är en av
de mest spridda infektionssjukdomarna i världen. Man räknar med att en tredjedel
av jordens befolkning är bärare av tuberkulosbakterien. Varje år insjuknar minst
nio miljoner människor i aktiv tbc och cirka två miljoner dör. Flest sjukdomsfall
och dödsfall inträffar i Afrika, Asien och Latinamerika. Sjukdomen har fått förnyad
aktualitet genom kopplingen till hiv/aids-sjukdomen och spridningen av
bakteriestammar som är resistenta mot tuberkulosläkemedel. WHO har en strategi
för att stoppa tuberkulos i världen (”Stop TB strategy”) (48). Tbc är idag en
ovanlig sjukdom i Sverige och Sverige har en av de lägsta incidenserna av tbc i
världen. SMI är ett WHO-referenslaboratorium för tbc-diagnostik.
Bakterien sprids via luften från en person med lungtuberkulos och upphostningar.
Tbc lokaliseras främst i lungorna, men de flesta organ kan drabbas, t.ex.
lymfkörtlar, skelett och tarm. Två former av sjukdomen är särskilt allvarliga,
generaliserad tbc (miliar tbc) och hjärnhinneinflammation (meningit) (49, 50).
Viktiga riskfaktorer för att utveckla tuberkulossjukdom är nedsatt immunförsvar
och låg eller hög ålder. Av smittade vuxna personer med normalt immunförsvar
utvecklar endast cirka tio procent sjukdom. Infektionen kan finnas kvar i vilande
form (latent) under många år för att aktiveras senare i livet t.ex. hos gravida, vid
allvarlig annan sjukdom eller vid hög ålder. Tuberkulos behandlas med en
kombination av olika antibiotika under minst sex månader.
Vaccin mot tuberkulos och vaccinationsprogram
BCG-vaccinet utvecklades under 1900-talets första hälft och är det äldsta vaccinet
som idag används i världen (50). Det innehåller levande försvagade bakterier och
har fått sitt namn av de två forskare som utvecklade bakteriestammen (Bacille
Calmette Guérin). Vaccinet skyddar bäst hos barn och mot allvarliga former av tbc.
Skyddet mot lungtuberkulos hos vuxna är mer tveksamt. Skyddseffekten hos barn
har beräknats till 75-80 procent och avtar med åren (51). Effekt av påfyllnadsdoser
har inte kunnat säkerställas och WHO, liksom flertalet länder i Europa,
rekommenderar därför inte påfyllnadsdoser.
45
BCG-vaccination av nyfödda infördes i nationella programmet i Sverige på 1940talet. Samtidigt erbjöds skolbarn i åldern 13-14 år BCG-vaccination om de visat sig
vara negativa vid tuberkulinprov.
Den allmänna vaccinationen av barn i Sverige upphörde 1975 och istället
implementerades en riskgruppsbaserad vaccinationsstrategi. Socialstyrelsen
rekommenderar vaccinationen till friska barn som i sin nära omgivning har
föräldrar, släktingar eller andra personer med tuberkulos eller barn vars föräldrar
kommer från ett land där tuberkulos är vanligare än i Sverige (2). En
riskbedömning ska göras när barnet är nyfött. Vaccination av nyfödda och barn upp
till sex månaders ålder ges innan barnet har lämnat BB om det ska vistas i en miljö
där det finns särskild risk för smittspridning. Även i de fall då det finns risk att
barnet inte kan nås för vaccination vid sex månaders ålder bör vaccinationen
utföras innan de lämnar BB. Tuberkulintest behöver ej genomföras före
vaccination av barn yngre än sex månader. Om barnet redan kan vara smittat ska
vaccination skjutas upp tills dess att smitta har uteslutits. Postexpositionsprofylax
behandling blir då ofta aktuell under tiden för utredningen. Vaccinet ges i övriga
fall i en dos från sex månaders ålder för att undvika risken att vaccinera barn med
oupptäckt immundefekt. Kompletterande vaccination mot tbc ges upp till 18 års
ålder. Dessutom erbjuds vaccination till vissa yrkesgrupper med ökad risk att
utsättas för tuberkulossmitta, t.ex. inom hälso- och sjukvården. Detta förutsätter då
att man vid undersökning med tuberkulintest och eventuellt IGRA-test fått ett
negativt resultat.
Uppföljning av tuberkulos
Tuberkulos är en allmänfarlig, anmälningspliktig och smittspårningspliktig
sjukdom enligt Smittskyddslagen. Övervakningen av tbc innefattar
sjukdomsförekomst, mikrobiologisk epidemiologi och vaccinationstäckning.
Förutom anmälan om ett nytt fall av tbc från behandlade läkare och laboratorium
övervakas också att anmälan om fullföljd behandling och resultat av denna
kommer in.
Ingen annan systematisk uppföljning av BCG-vaccinationen görs än beräkning av
vaccinationstäckningen hos barn i riskgrupperna.
För tbc som smittsam sjukdom är övervakningen inriktad på att upptäcka nya fall,
smittspåra och behandla. Snabbt påvisande av sjukdom, inklusive de resistenta
formerna, är viktigt för korrekt handläggning och effektiv smittspårning.
För att upptäcka tidigare okänd inhemsk smitta typas de flesta isolat av tuberkulos i
Sverige och jämförs för gruppering (klustring). Resistensbestämning görs på alla
stammar. Vid påvisat fall av tuberkulos utförs alltid en så kallad
miljöundersökning. Detta innebär att patientens familj och i vissa fall även andra
kontakter kallas för undersökning, som ofta innebär tuberkulinprövning och
lungröntgen.
46
Resultat av uppföljningen och ändringar i vaccinationsprogrammet
Förekomsten av tuberkulos i Sverige har sjunkit dramatiskt från 1940-talet ner till
mycket låga nivåer. Det är oklart hur mycket den kraftiga nedgången av tbc i
Sverige som beror på införande av allmän BCG-vaccination (se figur ovan). I
Nederländerna, som har en närmast identisk incidenskurva för tbc, infördes aldrig
BCG-vaccination i stor skala.
Sedan 2003 har dock ett stadigt ökande antal fall rapporterats, vilket beror på ett
ökande antal invandrade från högincidensländer. Antal fall bland personer födda i
Sverige har sjunkit under samma tid. Under 2012 rapporterades totalt 645 fall
(incidens 6,8 fall/100 000 invånare). Få fall rapporteras av tbc hos barn och av de
svenska barnfallen har flertalet upptäckts via smittspårning kring en smittsam
vuxen och innan de utvecklat symtom. Under perioden 2005-2012 inträffade två
fall av meningit hos barn 0-4 år och inget av barnen var BCG-vaccinerat.
WHO:s måltal för andel botade är minst 85 procent av antal rapporterade fall och
Sverige har de senaste åren legat över detta.
Multiresistent tuberkulos konstaterades hos 14 fall, varav två med extremt resistent
tuberkulos (XDR-TB).
Andelen riskbarn av hela barnpopulationen som BCG-vaccinerats har legat på
drygt 20 procent sedan år 2005 och var 24,9 procent år 2013.
Vaccinationstäckningen har uppskattats till cirka 90 procent av populationen av
riskbarn.
Nuläge
Övervakningen av tbc har varit effektiv vad gäller utredning runt ett sjukdomsfall
och insättning av förebyggande åtgärder.
47
En förbättrad kartläggning av tbc behövs hos migranter från länder med hög
tuberkulosförekomst, som är den största riskgruppen i Sverige. En strategi är att
mer allmänt än vad som sker idag erbjuda hälsoundersökning, där screening för
tuberkulos ingår, till nyinflyttade och anhöriginvandrare från högincidensländer
och till papperslösa. För dem med latent tbc bör ställningstagande till profylaktisk
behandling göras och information ges om symtom på tuberkulos.
En fortsatt hög ambitionsnivå på övervakningen av tuberkulos är viktig, med tanke
på den ökande migrationen i världen.
Hepatit B
Hepatit B är en virusinfektion som orsakar inflammation i levern (hepatit).
Infektionen sprids via blod och genom sexuell kontakt. Globalt är den vanligaste
smittvägen via mor till barn i samband med förlossning, men i västvärlden är det
framför allt via injektionsmissbruk (52, 53). Den akuta infektionen förlöper hos
majoriteten av barn utan symtom, medan hälften av vuxna får kliniska symtom
med matleda, trötthet, och gulsot (ikterus). Inkubationstiden är lång, i regel två till
sex månader. En komplikation till hepatit B är att infektionen kan bli kronisk,
vilket på sikt, efter decennier, kan leda till allvarliga senkomplikationer i form av
skrumplever (cirrhos) och levercancer. Risken för kronisk infektion är större ju
yngre man är vid smittotillfället. Den är omkring 90 procent hos barn under ett år
och mindre än fem procent hos barn över sju år och vuxna.
Globalt ansvarar hepatit B för en stor sjukdomsbörda och är en av de största
orsakerna till levercancer i världen. WHO beräknar att två miljarder av jordens
befolkning kommit i kontakt med infektionen och att 350-400 miljoner människor
är kroniska bärare av hepatit B. Förekomsten av hepatit B är låg i Sverige och
prevalensen av kroniska bärare uppskattas till mindre än en procent.
Vaccin mot hepatit B och vaccinationsprogram
Vacciner mot hepatit B har vidareutvecklats från 1980-talets plasmaderiverade
vacciner till vacciner innehållande syntetiskt framställt ytprotein från virushöljet.
Hepatit B-vacciner är effektiva och 95-100 procent av vaccinerade barn utvecklar
ett skyddande antikroppssvar (53). Efter grundvaccination med tre doser beräknas
skyddet kvarstå i minst 15 år. För närvarande rekommenderas inga boosterdoser
(54).
Riktat vaccinationsprogram i Sverige
I det riktade vaccinationsprogrammet i Sverige rekommenderas hepatit Bvaccination för barn som tillhör någon riskgrupp, dels till nyfödda barn till mödrar
med hepatit B (enligt särskilt vaccinationsschema) och dels till barn som har en
familjemedlem med hepatit B eller barn till föräldrar från länder med medelhög till
hög förekomst av hepatit B (1, 55). Flera landsting har infört regionala program där
även barn utanför riskgrupperna vaccineras. Beslut om eventuell allmän
vaccination av barn mot hepatit B ligger för närvarande hos regeringen.
48
Vuxna som hör till riskgrupperna och rekommenderas vaccination är bland annat
personer med injektionsmissbruk, män som har sex med män (MSM) och interner
på fängelser samt vissa yrkesgrupper.
I preventionsstrategin mot hepatit B ingår infektionsscreening av gravida som
regelmässigt skett sedan 2005 (55). Alla nyfödda till hepatit B-positiva mödrar
vaccineras enligt speciellt schema med första dosen direkt efter förlossningen. En
uppföljning av utfallet av screeningen av gravida och vaccinationen har ännu inte
utförts.
Sprutbytesprojekt för missbrukare, som inkluderar hepatit B-testning och
erbjudande av vaccination, har etablerats i flera landsting.
Uppföljning av vaccination mot hepatit B
Hepatit B är en anmälningspliktig sjukdom sedan 1978 och smittspårningspliktig.
Antal rapporterade fall av akut och kronisk infektion har följts genom åren. Vid
varje fall av akut hepatit B har noggrann utredning med smittspårning och, om
möjligt, mikrobiell typning utförts för att med preventiva insatser snabbt begränsa
smittspridningen. Data från barnavårdscentraler på antalet vaccinerade av alla barn
som fyllt två år har insamlats och statistik sammanställts varje år.
Resultat av uppföljningen och ändringar i programmet
Antal rapporterade fall av akut hepatit B i Sverige har varierat under åren och det
har förekommit två större utbrott bland injektionsmissbrukare med kulmen 1995
och 2003. Sedan 2003 har en nedgång i antalet rapporterade personer med akut
hepatit B observerats. Under den senaste femårsperioden har mellan 100 och 200
fall per år rapporterats, det vill säga ca 1–2 fall per 100 000 invånare och år (se
figur nedan). Fyra barn i åldrarna 0–4 år anmäldes med akut hepatit B-infektion
under 2007–2011. Under 2012 rapporterades totalt 82 fall av akut hepatit Binfektion, vilket är det lägsta antalet någonsin. Minskningen beror framför allt på
att färre smittas genom injektionsmissbruk. Sexuell kontakt är idag den vanligaste
smittvägen.
Antalet personer som rapporterats med kronisk hepatit B har legat runt 1 200 per
år. Bland personer som rapporterats med kronisk infektion de senaste tio åren är
cirka 95 procent utlandsfödda. Antalet varierar beroende på migrationsströmmar
från länder där hepatit B-infektion är mer vanligt förekommande. Under 2012
rapporterades 1 476 fall av kronisk hepatit B-infektion (se figur nedan). Bland
utlandssmittade är mor-barnsmitta den vanligaste smittvägen. Under 2007–2011
har 59 fall av kronisk hepatit B bland barn i åldrarna 0–4 år rapporterats, tolv barn
uppgavs vara smittade i Sverige.
49
Andelen barn som vaccinerats mot hepatit B har ökat från 15,7 procent 2005 till
34,8 procent 2013. Ökningen under senare år beror på att flera landsting erbjuder
hepatit B-vaccin även till spädbarn utanför riskgruppen.
År 1991 genomfördes en seroimmunitetsstudie mot hepatit B-virus som visade att
endast två procent av svenska befolkningen hade genomgått hepatit B-infektion
(56).
Förutom insamling av data om sjukdomsförekomst och antal vaccinerade barn har
ingen systematisk uppföljning av riskgruppsvaccinationen mot hepatit B bland barn
och vuxna skett i Sverige.
WHO rekommenderar sedan 1991 universell hepatit B-vaccination av barn och i
vissa länder kompletterat med tonårsvaccination och vaccination av särskilda
riskgrupper. I Europa har de flesta länder implementerat nationella
vaccinationsprogram, men i de nordiska länderna och Storbritannien tillämpas en
riskgruppsbaserad vaccinationsstrategi mot hepatit B (57). Även Holland och
Irland hade tidigare riktad strategi men har de senaste åren ändrat till allmän
vaccination av barn. Socialstyrelsen har föreslagit regeringen att hepatit B ska
omfattas av det allmänna barnvaccinationsprogrammet, men något beslut är ännu
inte fattat.
Nuläge
Ett av problemen med uppföljningen av hepatit B-vaccination är oklarhet om
riskgruppspopulationens storlek och lokalisation, som gör att nämnardata saknas
för beräkning av vaccinationstäckningen.
För riskgruppsvaccination bland vuxna finns endast data från riktade studier som
tyder på att endast en liten andel blir vaccinerade mot hepatit B, som t.ex. 10
procent av personer med injektionsmissbruk, 50 procent i ett sprutbytesprogram
och 30 procent av MSM (58-60). Det finns lokala projekt utförda inom
50
kriminalvården som kartlagt hepatit B-prevalensen bland fängelseinterner efterföljt
av vaccination av mottagliga personer.
Det är angeläget att öka ambitionsnivån för övervakningen av det riktade
vaccinationsprogrammet mot hepatit B. I Socialstyrelsens utredning inför
ställningstagande till ett nationellt program ingår en övervakningsplan för hepatit
B-vaccination utarbetad av SMI i beslutsunderlaget till regeringen.
Influensa
Influensavirus av två typer, A och B, orsakar influensasjukdom. Virus har två
ytproteiner, hemagglutinin (H) och neuraminidas (N), som varierar och av
influensa A finns flera undertyper. Virus sprids främst genom luftburen dropp- och
aerosolsmitta och ger epidemier varje år under den kalla säsongen (61). Den totala
sjukligheten i influensa är svårbedömd, men baserat på internationella studier från
slutet på 1900-talet beräknas att mellan 2 och 15 procent (mellan 180 000 och 1,4
miljoner) av den svenska befolkningen drabbas av influensa varje säsong.
Infektionen orsakar ofta en hög sjukfrånvaro. Äldre och personer med svåra
grundsjukdomar drabbas ofta av komplicerade influensainfektioner. Modelleringar
visar att mellan 200 och 2 000 personer varje år avlider till följd av influensa. Mer
än 95 procent av de beräknat avlidna under 2000-talet var över 65 år.
Under en säsong cirkulerar i regel flera typer av virus i samhället, oftast två
subtyper av influensa A och en eller två linjetyper av influensa B. Influensa A
kommer ursprungligen från sjöfåglar och några gånger per århundrade kan nya
typer av detta virus överföras från fåglar till människor. Då uppstår pandemier, där
en stor del av världens befolkning smittas. Det hände 1918-1919 (Spanska sjukan,
H1N1), 1957 (Asiaten H2N2), 1968 (Hong Kong-influensan H3N2) och senast
2009 (svininfluensan A(H1N1)pdm09). Ett nytt pandemiskt virus konkurrerar ofta
ut tidigare säsongsinfluensavirus och etablerar sig efter några år som en variant av
säsongsinfluensa. Ytproteinerna på säsongsinfluensavirus ytproteiner förändras
kontinuerlig genom mutationer, och undkommer därmed den immunitet man har
mot tidigare varianter. Därför kan man insjukna i influensa många gånger under
livet.
WHO har en nyckelroll i den globala beredskapen för en influensapandemi och har
utvecklat övervakningsstrategier och riktlinjer för säsongsinfluensavaccination. En
Global Action Plan för influensavacciner
(http://www.who.int/influenza_vaccines_plan/en/) har också utarbetats, där det
bland annat anges att målet för vaccinationstäckningen i högriskgrupper bör vara
minst 75 procent. Europeiska länder rapporterar under influensasäsongen veckovis
antalet influensafall till WHO och ECDC.
Vacciner mot influensa och vaccinationsprogram
Influensavaccin har funnits och vidareutvecklats sedan 1940-talet. De vaccin vi
använder idag är inaktiverade (avdödade) så kallade trivalenta vaccin. De
innehåller ytproteiner från tre olika stammar (två influensa A subtyper och en
influensa B linjetyp) (61, 62). Fyrvalenta vacciner som innehåller två linjetyper av
51
influensa B har utvecklats under senare år men marknadsförs ännu inte i Sverige.
Vidare finns även ett levande försvagat influensavaccin godkänt för barn 2-18 år
som ges som spray i näsan (63).
Eftersom influensavirus förändras ständigt och flera virus ofta cirkulerar parallellt
måste vaccinerna modifieras inför varje säsong. Effekten av säsongsvaccin mot
influensa varar dessutom maximalt ett år varför vaccinationerna måste upprepas
årligen. WHO har sedan 1973 givit ut officiella rekommendationer om vilka
stammar som bör inkluderas i vaccinerna inför varje säsong.
Ett influensavaccins effekt mot insjuknande i sjukdomen beror på hur väl vaccinets
influensastammar överensstämmer med dem som kommer att cirkulera under den
aktuella säsongen, och vilken förmåga individen har att sätta ingång ett immunsvar
efter vaccinationen. Skyddet mot att insjukna i influensa är i bästa fall cirka 80
procent hos friska vuxna, men är betydligt lägre hos äldre (64, 65). Skyddet för
äldre mot död av alla influensarelaterade orsaker under en influensasäsong anges
vara cirka 40 procent (64), medan man vid kritisk granskning inte kunnat visa säker
effekt mot sjukhusvård p.g.a. lunginflammation.
Riktat vaccinationsprogram i Sverige
I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen årlig vaccination mot influensa för
personer i definierade grupper med ökad risk att få allvarlig sjukdom (66).
Huvudsyftet med vaccinationerna och andra åtgärder mot säsongsinfluensa i
Sverige är att skydda personer i de medicinska riskgrupperna mot svår
influensasjukdom. Därmed minskar också belastningen på sjukvården, som annars
kan bli mycket hög vid ett allvarligt utbrott. De aktuella riskgrupperna uppdateras
varje år av Socialstyrelsen och omfattar år 2013 följande:
·
personer över 65 års ålder
·
gravida kvinnor från och med graviditetsvecka 16
·
personer med kroniska sjukdomar
o
kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
o
instabil diabetes mellitus
o
kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering)
o
kronisk lever- eller njursvikt
o
astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med
funktionsnedsättning)
o
extrem fetma (BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som
påverkar andningen
o
flerfunktionshinder hos barn
Vid en pandemi med ett nytt influensavirus kan upp till 30 procent insjukna och
många i befolkningen riskerar allvarlig sjukdom. Risken för att sjukvården sviktar
52
och att viktiga samhällsfunktioner påverkas är stor. Vaccination av hela
befolkningen kan då vara motiverad.
Uppföljning av influensavaccinationsprogrammet
Uppföljningen av vaccinationsprogram för influensa är komplex där hänsyn måste
tas till sjukdomens särdrag. Influensa är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt
smittskyddslagen med undantag för den pandemiska influensan A(H1N1)pdm09
och fågelinfluensan H5N1. Förekomsten av laboratorieverifierad influensa
övervakas sedan 1993 genom en frivillig rapportering från landets laboratorier till
SMI. Övervakningen av influensa innefattar sjukdomsepidemiologi,
mikrobiologisk epidemiologi och vaccinationstäckning. Flera olika nationella
övervakningssystem har använts för uppföljning av influensa (se nedan).
Vaccinationstäckningen för influensa följs idag med olika metoder i olika län. De
flesta ger relativt osäkra, aggregerade data och endast för personer över 65 år. Sju
län har regionala vaccinationsregister för influensa, och rapporterar från och med
säsongen 2013-14 månadsvis uppnådd vaccinationstäckning till SMI.
Virusstammar karakteriseras fortlöpande vid SMI avseende molekylär vaccinlikhet.
Speciellt fokus ligger på att karakterisera stammar från patienter med misstänkt
vaccinsvikt. Seroepidemiologiska studier avseende förekomst av
hemagglutinerande antikroppar (HI-test) mot pandemiviruset A(H1N1)pdm i
befolkningen har utförts på serummaterial från åren närmast före och efter
pandemin (67). Då värdet av HI-test för immunitetsbedömning är tveksamt pågår
arbete med att utveckla en validerad neutralisationstest för bedömning av
influensaskydd i befolkningen. Sådan analys kan bli speciellt viktigt inför en
hotande pandemi.
Uppföljningsbehovet ökar vid en pandemi. Då behövs tidiga data kring
immunitetsläge i befolkningen, virus spridningspotential, sjukdomens
svårighetsgrad i olika åldrar, riskgrupper m.m. för att adekvata rekommendationer
ska kunna ges. Behoven av data för fördjupad uppföljning av pandemins effekter
och resultat av åtgärder blir omfattande.
Säkerheten hos inaktiverade säsongsvaccin för influensa är väldokumenterad, och
följs enligt Läkemedelsverkets sedvanliga rutiner för biverkningsrapportering. Nya
vacciner, och särskilt pandemivacciner som inte kan genomgå omfattande testning
i förväg innan influensastammen är identifierad, kräver förstärkt
säkerhetsövervakning. Fördjupad uppföljning behövs också för att man ska kunna
upprätthålla förtroendet för vaccinsäkerhet och myndigheternas rekommendationer.
Den ökning av narkolepsi som Pandemrix, pandemivaccinet 2009 (68), bidragit till
visar på vikten av att det finns uppföljningssystem på plats när vaccinationerna
startar, inkluderande ett nationellt register över givna influensavaccinationer.
Nationella influensaövervakningssystem
Förutom frivillig laboratorierapportering av influensa har ett flertal olika nationella
övervakningssystem utvecklats genom åren inkluderande sentinelrapportering
(sedan 1999), sentinelprovtagning, webbaserade rapporteringssystem och
53
registerbaserade system (se nedan). Övervakning av sjukdomens allvarlighetsgrad
följs genom veckovis rapportering till SMI av intensivvårdade patienter
(avidentifierade data) med influensasjukdom. Rapporteringen görs manuellt av
intensivvårdsläkare. Mortalitet i den anmälningspliktiga influensan
A(H1N1)pdm09 följs genom samkörning av övervakningsdata med Döds- och
Dödsorsaksregistret (avidentifierade data).
Den virologiska övervakningen med molekylär typning av influensaisolat är en
integrerad del i influensaövervakningen vid SMI. Vaccinationsgenombrott,
vaccinstammarnas likhet med cirkulerande stammar och antiviral resistens följs
kontinuerligt.
Några av systemen som används idag för influensaövervakning i Sverige beskrivs
nedan.
·
Sentinelrapportering sker genom att självselekterade läkare på olika
vårdcentraler i landet veckovis rapporterar in antalet vårdsökande och
andel patienter med influensaliknande sjukdom. Sentinelprovtagning sker
genom att en del av dem även skickar näsprover till SMI för
laboratorieverifiering av influensasjukdom. Systemet är en indikator på
influensaaktivitet och ger en bild av belastningen i primärvården. Systemet
är dock inte geografiskt heltäckande och skulle kunna förbättras om antalet
rapporterande enheter ökas och om mer information om patienten
rapporteras in såsom riskgruppstillhörighet, vaccinationsstatus och
allvarlighetsgrad av infektionen.
·
Sjukrapport och Influensakoll är webbaserade rapporteringssystem som
använts för influensaövervakning. För Sjukrapport har ett slumpmässigt
urval av befolkningen (12 000-15 000 personer) tillfrågats att delta genom
webben eller automatiserad telefonkontakt. Deltagarna loggar in när de är
sjuka med feber och förkylning och symtomen loggas mot befintliga
falldefinitioner. Deltagarna har regelbundet fått besvara enkäter samt ett
mindre urval har skickat in labbprover. Influensakoll har engagerat
allmänheten att varje vecka rapportera om de har haft några symtom på
förkylning eller influensaliknande sjukdom eller inte. Fördelen med dessa
system är att man når personer som inte söker vård på mottagning utan
behandlar sig hemma. Båda dessa system har drivits av SMI under de
senaste årens influensasäsonger och är under utvärdering.
·
1177 Sjukvårdsrådgivningen
(http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2013/analys-av-1177samtal-kan-begransa-utbrott/) är en telefonrådgivningstjänst som drivs av
landstingen i landet. Vid samtal till 1177 förs journal och vissa parametrar
görs tillgängliga för avidentifierad statistik. Registrering av viktigaste
kontaktorsak (150 alternativ), personnummer om detta uppges, kön, ålder
och annan information från den aktuella folkbokföringen görs. Ett utdrag
med anonyma individdata för influensarelaterade kontaktorsaker för barn
och vuxna görs en gång i veckan och överförs till SMI via e-post. Detta
system kan redovisa information efter åldersklasser. Systemet ger en god
54
bild av influensa aktiviteten i samhället, men saknar i nuläget geografisk
upplösning.
·
Webbsök
(http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/veckorapporter/webbso
k/) är ett helautomatiskt system som använder anonyma sökdata från den
medicinska webbplatsen Vårdguiden (www.1177.se). Idag är systemet
utformat för sökningar om influensa och vinterkräksjuka. Data för
specifika sökord hämtas på webben och matas sedan in i en statistisk
modell. Modellen för influensa uppskattar andelen patienter med
influensaliknande symtom. Data redovisas dagligen vilket gör att webbsök
kan approximera uppfattningen om influensaaktiviteten tre dagar tidigare
än övrig rapportering. Det har också visat sig att signaler för epidemistart
och när influensatoppen passerats kommer upp till två veckor tidigare än i
sjukvårdsrapporteringen. Systemet har visats vara pålitligt och
kostnadseffektivt för identifiering och estimering av aggregerad
influensaaktivitet och vinterkräksjuka i samhället (69). Avsaknad av
geografiska data är just nu en brist, men utveckling av systemet med tillägg
av sådana data pågår.
·
SMI utvecklar tillsammans med dataföretaget Tieto systemet Swealert. I en
pilotstudie har anonymiserade diagnoskoder (ICD-10) för bl.a.
lunginflammation och influensa som registrerats av allmänläkare i Örebro
län, analyserats i relation till sentinelrapportering och
laboratorieprovtagning i länet. Materialet består av journaldata som
anonymiseras innan de samlas in i den nationella patientöversikten (NPÖ).
Avsikten är att systemet ska bli landsomfattande och på sikt ska ersätta
sentinelrapporteringen. Data kan fås i realtid och det finns möjlighet att
studera andra sjukdomar än luftvägsinfektioner, eftersom det är lätt att
ändra sökkoderna i systemet. Laboratoriedata och förskrivna läkemedel per
diagnostiserad patient kan kopplas till rapporten. Data från detta system
skulle kunna förutsäga vårdkrävande smittspridning, sjukdomsutbrott och
pandemier. I projektet kan man genom användande och analys av
anonymiserade statistiska data identifiera, förebygga och hantera utbrott av
olika symtom och sjukdomar. För att systemet ska bli nationellt användbart
krävs en total anslutning från vårdgivarna till NPÖ. Detta skulle vara klart
vid årsskiftet 2012/2013, men tar längre tid än beräknat.
Resultat av influensauppföljningen och ändringar i programmet
SMI följer kontinuerligt smittspridningen och sjukdomsbördan under säsongen och
rapporterar varje vecka epidemiologiska och virologiska data från övervakningen
på webbplatsen. En detaljerad årlig rapport sammanställs och publiceras efter varje
säsong på SMI:s webbplats
(http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/arsrapporter-ochverksamhetsberattelser/smis-arsrapporter-om-influensasasongen/).
Avsaknaden av ett nationellt vaccinationsregister har i hög grad försvårat
epidemiologiska studier. I samband med pandemin 2009 genomfördes dock flera
55
olika regionala/lokala studier av vaccineffektivitet och biverkningar baserat på
vaccinationsregistrering i olika regionala register inkluderande Svevac. En
effektstudie baserades på data i Stockholms läns register över vaccinerade (70-72).
SMI genomförde en studie av långtidseffekten av pandemivaccinet (73).
Läkemedelsverket har analyserat biverkningar av Pandemrix på nationell nivå, och
genomfört flera registerstudier för att belysa risken för narkolepsi (68, 70, 74-76)
och en för att fastställa säkerheten vid vaccination av gravida (77).
Under säsongen 2012-2013 deltog 71 vårdcentraler från 18 landsting i
sentinelövervakningen. Vidare deltog 15 barn- och infektionskliniker i
sentinelprovtagningen av patienter med influensaliknade symptom. Under
säsongen kom det in 1 355 sentinelrapporter och 2 047 sentinelprover varav 29
procent var positiva för influensa. Totalt under säsongen laboratorieverifierades
8193 fall av influensa, vilket är fler fall än under någon annan säsong, undantaget
pandemin 2009-2010. Säsongen var ovanligt lång med start vecka 44 och
kvarstående influensaaktivitet till slutet av april. Överdödligheten var också
ovanligt långvarig. Fler patienter intensivvårdades (över 200 patienter) än under
pandemin 2009-2011. Molekylär karakteristik av 114 influensa A- och B-stammar
under säsongen 2012-2013 visade på god överensstämmelse mellan respektive
vaccinstam i influensavaccinet. Vaccinationstäckningen hos personer över 65 år
har sjunkit sedan massvaccinationen mot pandemin 2009-2010 och den
efterföljande rapporteringen om narkolepsi. Hösten 2011 låg täckningsgraden
enligt smittskyddsläkarnas rapportering på 44 procent mot 56 procent under
säsongen 2010. Bland personer under 65 år och barn som tillhör medicinska
riskgrupper saknas data om vaccinationstäckning.
Socialstyrelsens nationella rekommendationer avseende influensavaccination av
riskgrupper anpassas och kompletteras efter kunskapsläget om influensans
svårighetsgrad i olika åldrar och riskgrupper. Rekommendationerna ändrades i
samband med pandemin 2009 till att inkludera överviktiga personer, barn med
multihandikapp och gravida baserat på observationer i internationella studier (78).
Eftersom A(H1N1)pdm postpandemiskt behållit sin förmåga att orsaka svår,
virusorsakad lunginflammation framför allt hos riskgrupperna har de ändrade
rekommendationerna behållits.
Seroepidemiologiska studier (67) vid SMI indikerade inför säsongerna 2011-12
och 2012-13 att unga vuxna hade god beståeende immunitet mot A(H1N1)pdm09,
varför gravida utan annan medicinsk risk som vaccinerats med pandemivaccinet
2009 inte ansågs behöva säsongsvaccin. Av 15 kvinnor mellan 15 och 45 år som
intensivvårdades 2012 var 6 (40 procent) gravida. Bl.a. detta föranledde
Socialstyrelsen att från hösten 2013 rekommendera alla gravida influensavaccin
från och med graviditetsvecka 16 som skydd mot A(H1N1)pdm.
Nuläge
SMI gör för närvarande en systematisk genomgång och utvärdering av alla
tillgängliga nationella system för att föreslå riktade satsningar på de som är mest
användbara för influensaövervakningen. Beslut om vilka system/verktyg som ska
56
användas kräver en kritisk granskning av vilken information som de kan ge och hur
den svarar mot myndigheters, smittskyddsläkarnas och vårdens behov för ett
effektivt smittskyddsarbete. Hur övervakningen kan bidra till vaccinuppföljningen
är också en viktig fråga.
Ett nytt system under utveckling är Hälsorapport som innefattar ett slumpmässigt
urval av befolkningen där deltagarna ombeds rapportera influensaliknande symtom
och gastrointestinala symtom en gång per vecka genom en webbportal. Systemet
baseras på två tidigare system utvecklade vid SMI, Sjukrapport och Influensakoll.
Systemet kommer även att kunna skicka ut specifika frågeformulär för olika
sjukdomar. Detta system började användas i influensaövervakningen under
säsongen 2013-14 med syfte att tidigt upptäcka smittspridning av influensa och
bättre mäta sjuklighet hos individer som inte söker sjukvård.
Årliga studier av vaccineffektivitet är önskvärt mot bakgrund av att influensavirus
ständigt förändras, vilket kan leda till låg skyddseffekt av vaccin och utökat behov
av antiviral behandling hos de medicinska riskgrupperna. I-MOVE (Influenza Monitoring Vaccine Effectiveness) är ett EU-nätverk som systematiskt följer
effektivitet av säsongsinfluensavacciner baserat på sentinelrapportering och
sentinelprovtagning (79). Utifrån generiska protokoll har i första hand fallkontrollstudier av vaccineffektivitet gjorts tidigt under influensasäsongerna i flera
europeiska länder. SMI ingår inte i detta nätverk, men det finns möjlighet att gå
med om data från vår sentinelrapportering når upp till de önskemål nätverket har.
De system som skulle bidra till en bättre övervakning är anmälningsplikt av
influensa enligt smittskyddslagen och obligatorisk rapportering av
influensavaccination till ett rikstäckande register. Ett vaccinationsregister skulle
möjliggöra sambearbetning av data för att identifiera vilka av sjukdomsfallen som
vaccinerats mot influensa. Utvärdering av vaccineffektiviteten skulle då kunna
göras. Vidare skulle registret kunna samköras med olika vårdregister och
dödsregistret för retrospektiv utvärdering av effektivitet mot allvarlig sjukdom och
död. Regelbunden samkörning med ett vaccinationsregister skulle också kunna ge
en tidig uppfattning om vaccinets skyddseffekt mot död genom modellering av
influensarelaterad överdödlighet hos vaccinerade jämfört med ovaccinerade.
Förutom för effektivitetsuppföljning behövs ett vaccinregister för att identifiera
biverkningar, inte minst i samband med pandemivaccinationer. För att kunna
övervaka vaccinationstäckningen behövs standardiserad registrering av
vaccinationerna med identitet och riktade studier/registerstudier för att estimera
riskgruppernas storlek (nämnardata).
En grundförutsättning för att förtroendet för influensavacciner ska kunna
öka och för att kunna genomföra en nationell vaccinationskampanj vid en ny
pandemi är att vi har en tillförlitlig uppföljning av vaccineffektivitet och
biverkningar. Detta kräver ett system för nationell registrering av
influensavaccinationer.
57
Biverkningsuppföljning av vaccinationsprogrammen
Biverkningsrapportering under tiden 2003 – 2012 för det allmänna
vaccinationsprogrammet samt för vacciner som ges till speciella
riskgrupper
Under 2012 började en ny europeisk lagstiftning för övervakning och uppföljning
av läkemedelssäkerheten att gälla. Definitionen av vad som är en biverkning
utökades. Idag omfattar begreppet även överdoseringar, användning utanför
rekommenderade indikationer, felanvändning och förfalskade läkemedel. Nya
grupper fick också formell behörighet som rapportörer, till exempel farmaceuter
och konsumenter.
Biverkningar av vacciner som rapporteras till Läkemedelsverket från sjukvården
och från farmaceuter och konsumenter blir bedömda och registreras i en central
databas. Information om allvarliga reaktioner vidarebefordras till den europeiska
biverkningsdatabasen EudraVigilance och till berörda företag. I det nya
Vaccinationsregistret från 1 januari 2013 finns inget utrymme för
biverkningsrapportering eller uppföljning. Detta kan medföra underrapportering
och viss begränsning när en säkerhetssignal identifierats för ett vaccin inom det
nationella programmet. De mer ovanliga biverkningarna upptäcks sällan i kliniska
prövningar, som är underlag för biverkningsprofilen vid godkännandet, och därför
är rapporteringen av misstänkta biverkningar en viktig informationskälla.
De flesta rapporterade biverkningarna av vaccinationer i det nationella programmet
avser milda och kortvariga händelser och finns i allmänhet listade i
produktresumén för respektive vaccin. Om en ökad frekvens av redan kända
biverkningar observeras utvärderas detta. För allvarliga och sällsynta händelser
görs en särskild validering och ingående bedömning. Förekomsten av liknande
händelser kontrolleras genom sökningar i globala databaser, periodiska
säkerhetsrapporter från företagen eller diskussioner i den europeiska
läkemedelsmyndighetens (EMA) kommitté för säkerhetsfrågor (PRAC). Nya,
okända och signifikanta händelser betraktas som säkerhetssignaler och utreds med
ingående analys av de aktuella fallrapporterna.
Det totala antalet vaccinerade individer (nämnaren)/år finns inte angivet i
Läkemedelsverkets rapport om biverkningar men varje vaccinerad årskohort
uppskattas omfatta cirka 100 000 barn. För grundimmunisering ges många av
barnvaccinerna i flera doser, vilket gör att vaccinationstillfällen/år i realiteten blir
fler. Det kan påverka antalet rapporter och antalet biverkningar. Oönskade
händelser efter vaccination av en individ kan ge upphov till flera rapporter och en
rapport kan innehålla flera reaktioner.
Flera vacciner ingår inte i det nationella vaccinationsprogrammet men ges till barn
i särskilda riskgrupper i det riktade vaccinationsprogrammet.
Rapporteringen speglar det nationella vaccinationsprogrammet och de förändringar
som gjorts i programmet under observationstiden. Rapportering om
influensavacciner ingår inte i den aktuella analysen.
58
Det totala antalet inkomna rapporter för de enskilda vaccinerna till
Läkemedelsverket under åren 2003 – 2012 visas i Tabell 2.
En biverkning klassificeras som allvarlig om händelsen har medfört
sjukhusvistelse, givit följdeffekter, varit livshotande eller fatal. Andra händelser
som är medicinskt viktiga kan också anses vara allvarliga, t.ex. kramper utan känd
orsak och allvarlighetsgraden bedöms oavsett om biverkningen har ett påvisat
samband med vaccinet. Vaccinerna i det nationella vaccinationsprogrammet ges i
åldrar då allvarliga tillstånd kan förekomma eller debuterar, t.ex. plötslig
spädbarnsdöd, kramptillstånd, eller autoimmun sjukdom.
Tabell 2. Totalt antal rapporter om misstänkta vaccinbiverkningar år 2003-2012
PRODUKTNAMN
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total
BCG VACCIN SSI1
-
-
9
8
5
4
3
10
17
21
77
2
INFANRIX POLIO
-
-
2
-
-
35
80
67
61
74
319
INFANRIX-POLIOHIB3
INFANRIX HEXA4
108
246
160
78
73
39
27
32
32
29
824
-
-
-
-
-
-
-
6
43
64
113
TETRAVAC
-
-
7
21
278
386
160
70
71
84
1077
PENTAVAC6
119
61
62
78
80
106
93
55
63
41
758
MMRVAXPRO7
-
-
-
-
-
-
17
15
30
21
83
PRIORIX7
46
79
62
45
53
39
36
27
24
24
435
PREVENAR8
-
-
-
-
25
84
112
60
28
9
318
9
SYNFLORIX
-
-
-
-
-
-
-
25
57
59
141
HBVAXPRO10
-
-
-
-
-
-
1
-
1
-
2
ENGERIX
4
4
6
6
10
13
1
7
2
2
55
GARDASIL11
-
-
-
-
18
45
33
10
14
291
411
5
10
Vaccin mot 1Tuberkulos; 2Difteri, stelkramp, kikhosta, polio; 3Difteri, stelkramp, kikhosta, polio,
Haemophilus influenzae typ B; 4Difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hemophilus influenzae typ B, hepatit
B; 5Difteri, stelkramp, kikhosta, polio; 6Difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ B;
7
Mässling, påssjuka, röda hund; 8Pneumokocker (7-valent och 13-valent vaccin); 9Pneumokocker (10valent vaccin); 10Hepatit B; 11HPV
Allvarliga biverkningar är förhållandevis få för samtliga vacciner i det nationella
vaccinationsprogrammet och de flesta ger inga följdeffekter. Antalet rapporter för
allvarliga biverkningar visas i Tabell 3.
BCG är ett levande vaccin mot tuberkulos. Det ges endast till barn i riskgrupper. I
allmänhet är biverkningarna lindriga, men inflammation/infektion kan uppkomma
vid administrationsstället och ibland med långvarigt förlopp.
För Infanrix-polio-Hib och Pentavac (difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib)
som ges i tre doser för grundimmunisering ses likartade biverkningsprofiler.
Allmänna symtom som feber, sjukdomskänsla, mag-tarmsymtom och lokala
reaktioner rapporteras. Mycket sällsynta allvarliga händelser kan inträffa såsom
feberkramper eller HHE (hypoton hyporesponsiv episod). Infanrix hexa innehåller
också hepatit B-komponent och har en likartad biverkningsprofil. Vaccinet
introducerades 2010, men ges endast i vissa landsting.
59
Tabell 3. Antal rapporter om allvarliga vaccinbiverkningar år 2003-2012
PRODUKTNAMN 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total
BCG VACCIN SSI
-
-
-
2
1
-
1
2
7
4
17
INFANRIX POLIO
-
-
-
-
-
1
4
1
2
5
13
INFANRIX-POLIOHIB
INFANRIX HEXA
9
17
12
8
7
3
3
6
4
6
75
-
-
-
-
-
-
-
1
5
15
21
TETRAVAC
-
-
-
-
6
3
2
5
2
2
20
PENTAVAC
14
8
4
8
9
7
12
10
11
8
91
MMRVAXPRO
-
-
-
-
-
-
1
3
3
5
12
PRIORIX
14
13
11
9
10
10
8
6
4
9
94
PREVENAR
-
-
-
-
8
17
17
9
5
3
59
SYNFLORIX
-
-
-
-
-
-
-
6
11
16
33
HBVAXPRO
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
1
ENGERIX
1
2
1
2
1
4
-
3
-
-
14
GARDASIL
-
-
-
-
1
9
5
2
4
29
50
Tetravac används vid boostervaccination efter grundimmunisering mot difteri,
stelkramp, kikhosta och polio och ger vanligen måttliga allmänna
biverkningssymtom. Det ger dock relativt ofta övergående kraftigare lokala
biverkningar.
Pneumokockvaccinerna Synflorix (mot 10 serotyper) och Prevenar 13 (mot 13
serotyper) godkändes 2009 och används båda i det nationella
barnvaccinationsprogrammet. Vaccinet ges samtidigt med grundimmunisering med
någon av Infanrixkombinationerna. Allmänna symtom med feber, sjukdomskänsla
och mag-tarmsymtom är vanliga, liksom svullnad och smärta vid
administrationsstället. Sällsynt kan feberkramper och HHE förekommer.
Priorix och MMRVAXPRO är levande försvagade virusvaccin och kan ge
biverkningar som vid en lindrig infektion med något av ingående virus (mässling,
röda hund och påssjuka). Allmänna symtom med feber, sjukdomskänsla, led och
muskelvärk samt mag-tarmsymtom rapporteras.
HBVAXPRO och Engerix ges som profylax mot hepatit B till särskilda
riskgrupper, men även som post-expositionsprofylax till nyfödda barn. Vanliga
biverkningar är trötthet, feber, sjukdomskänsla samt lokala reaktioner.
HPV-vaccinet Gardasil godkändes 2006 och infördes 2010, men det nationella
programmet kunde starta först 2012. Måttliga allmänna biverkningssymtom med
trötthet, feber, led och muskelvärk samt kortvariga svimningssymtom är vanligast.
Särskild och noggrann observation av sällsynta autoimmuna eller neurologiska
reaktioner ingår i den fortlöpande risk/nyttabedömningen.
Sammanfattning
Biverkningsprofilerna för de enskilda vaccinerna var likartade under
rapporteringsperioden 2003-2012. Gardasil introducerades i större skala under
60
2012 och därför kan ingen adekvat jämförelse göras med tidigare år. Introduktion
av HPV-vaccination i det nationella vaccinationsprogrammet har bidragit till att
exponeringen ökat vilket medfört att fler biverkningsrapporter har erhållits.
Generellt är biverkningsmönstret godartat för alla vacciner och de flesta
biverkningar är kända och övergående. Händelser som beskriver symtom av mer
allvarlig karaktär och med ett visat tidssamband med vaccinationen rapporteras
också. I många fall går det inte att avgöra om symtomen är orsakade av vaccinet
eller uppkommit på annat sätt.
61
Sammanfattande slutsatser
Genomgången av de existerande barnvaccinationsprogrammen och den
vaccinuppföljning som bedrivits genom åren visar att betydande hälsoeffekter
uppnåtts och dokumenterats i Sverige. Den höga anslutningen indikerar en stor
acceptans och tilltro till vaccinationsprogrammet hos föräldrar och allmänhet.
Vidare har biverkningsuppföljningen inte visat några allvarliga säkerhetsrisker med
de vaccin som ingår i programmet som ändrar risk/nyttabalansen. Vunna
erfarenheter visar att för att bibehålla ett välfungerande vaccinationsprogram är en
fortsatt kontinuerlig monitorering nödvändig. Vaccinuppföljningen har gett
värdefulla resultat och visar att det nationella vaccinationsprogrammet i Sverige är
mycket framgångsrikt och effektivt. Hög och stabil vaccinationstäckning på 95-98
procent har resulterat i en mycket låg incidens och god kontroll av
vaccinsjukdomarna.
Den låga sjukdomsförekomsten kan dock minska allmänhetens och hälso/sjukvårdspersonalens uppfattning om sjukdomarnas allvarlighetgrad och behovet
av vaccination. Fokus blir istället på vaccinets säkerhet med ökad oro för risker
med vaccination och eventuella biverkningar. Det är därför viktigt med
kontinuerlig information om nyttan av vaccinationsprogrammet. Information om
fall av vaccinsjukdom måste spridas så att kunskapen bibehålls i sjukvården och
smittspridningen snabbt kan kontrolleras. Regelbundna attitydundersökningar hos
allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal, som SMI planerar att införa i
vaccinuppföljningen under 2014, kan ge underlag för riktad information/utbildning
med syfte att upprätthålla kunskapsläget och en hög vaccinationstäckning.
Kikhosta är den vaccinsjukdom som i alla länder visats svårast att kontrollera trots
hög vaccinationstäckning i programmen. Vaccination minskar incidensen, men
eliminerar inte sjukdomen. I jämförelse med omvärlden har Sverige varit förskonat
från omfattande epidemisk spridning av kikhosta med dödsfall bland spädbarn.
Sjukdomen cirkulerar dock fortfarande i samhället, i äldre åldersgrupper och bland
tonåringar och vuxna, med potentiell smittspridning till de yngsta spädbarnen som
ännu inte uppnått åldern för vaccination. Det viktigaste målet med vaccination mot
kikhosta är att skydda spädbarnen som löper risk för allvarlig livshotande sjukdom.
De senaste fyra åren har vi haft cirka 40 fall per år av kikhosta bland spädbarn,
varav omkring hälften under de första 75 dagarna av barnens liv. Den troliga
smittkällan var i majoriteten av fallen den egna kärnfamiljen och i en tredjedel av
fallen modern. På SMI pågår ett arbete med att utveckla ett kunskapsunderlag som
avser att belysa möjliga framtida vaccinationsstrategier för att förstärka skyddet
hos spädbarn yngre än sex månader.
Resultaten av vaccinuppföljningen har under åren gett underlag för ändringar och
anpassningar av programmet vad gäller tidpunkt för och antal påfyllnadsdoser.
Vidare har övervakningsstrategin successivt anpassats för sjukdomar som
eliminerats genom förstärkt laboratorieövervakning, utbrottshantering och med
fokusering på seroimmunitetsundersökningar. Den utökade övervakningen av
62
polio, mässling och röda hund är anpassad efter de krav WHO ställer för att uppnå
eliminerings- och eradikeringsmålen. Begränsade utbrott av mässling och röda
hund har dock inträffat i samband med importsmitta, vilket belyser vikten av att
upprätthålla ett gott immunitetsläge i hela befolkningen och att inkludera MPRvaccination i grundskyddet vid resa utomlands. SMI kartlägger i pågående projekt
områden och grupper med låg vaccinationstäckning för att utarbeta riktade
informations- och interventionsstrategier.
För det två senast introducerade vaccinerna, de mot allvarlig pneumokockinfektion
och HPV, har uppföljningen blivit mer komplex och krävt alternativa
övervakningssystem. Därför har SMI utvecklat strukturerade övervakningsplaner
för dessa två vaccinsjukdomar. Tidiga resultat visar att båda vaccinerna är
effektiva och säkra, men att vaccinationstäckningen för HPV-vaccinet i
skolprogrammet (80 procent) och catch-up programmet (60 procent) ger utrymme
för förbättringar. För pneumokocker har, liksom i många andra länder, en viss
ökning av invasiv sjukdom orsakad av typer som inte ingår i vaccinerna
observerats. Detta fynd kräver noggrann uppföljning under de närmaste åren.
Uppföljningsstrategin har kompletterats med systematiska registerbaserade studier
av pneumokock- och HPV-infektion, vilka i framtiden kommer att kunna utökas i
och med implementeringen av det nya Vaccinationsregistret.
Vaccinationsregistret öppnar möjligheter till ny kunskap om vaccinsjukdomarna
genom fördjupade studier av vaccineffekter och vaccinsäkerhet vilket kan medföra
ytterligare optimering av vaccinationsprogrammet. I den övergripande rapporten
beskrivs hur existerande och nya verktyg som Vaccinationsregistret samt
tillgängliga övervakningssystem bäst kan utnyttjas och anpassas för en hållbar,
långsiktig och strukturerad vaccinuppföljning.
Uppföljningen av vaccinationerna i det riktade programmet behöver förstärkas och
struktureras. Planer för uppföljningen kommer att utarbetas inom ramen för
Socialstyrelsens uppdrag att utreda om riskgruppsvaccination mot hepatit B,
tuberkulos, pneumokocker och influensa ska ingå i nationella vaccinationsprogram.
Kvaliteten på vaccinationsprogrammet och vaccinuppföljningen är beroende av en
god och tät medverkan från smittskyddsläkare, personal inom barn/skolhälsovården och sjukvården. Regelbunden återrapportering av
uppföljningsdata från SMI och andra myndigheter är en viktig uppgift, liksom
regelbundna utbildningsdagar och möten. Förstärkt samverkan mellan myndigheter
och professionen behövs, liksom upprättande av olika typer av vaccinnätverk inom
landet.
63
Referenser
1.
Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax mot hepatit, Profylax med vaccin och
immunoglobulin - före och efter exposition. 2005.
2.
Socialstyrelsen. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – Hälsokontroll,
smittspårning och vaccination. 2013.
3.
Tiwari T, Wharton M. Diphtheria toxoid. In: Plotkin SA OW, Offit PA, editor. Vaccines. Sixth ed:
Elsevier, Saunders; 2013. p. 153-66.
4.
WHO. Diphtheria disease and toxin. The immunological basis for immunization series: Module
2: diphtheria - Update 2009. 2009.
5.
Smittskyddsinstitutet. Vaccinationsuppföljning Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 1997,
slutrapport. 2004.
6.
Trollfors B, Knutsson N, Taranger J, Mark A, Bergfors E, Sundh V, et al. Diphtheria, tetanus
and pertussis antibodies in 10-year-old children before and after a booster dose of three
toxoids: implications for the timing of a booster dose. European Journal of Pediatrics.
2006;165(1):14-8.
7.
Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp. 2009.
8.
WHO. Immunological basis for immunization - Module 3: Tetanus, Update 2006. 2007.
9.
Roper MH, Wassilak SG, Tiwari TS, Orenstein WA. Tetanus toxoid. In: Plotkin SA OW, Offit
PA, editor. Vaccines. Sixth ed: Elsevier, Saunders; 2013. p. 746-72.
10. McIntyre P, Wood N. Pertussis in early infancy: disease burden and preventive strategies.
Current Opinion in Infectious Diseases. 2009;22(3):215-23.
11. Smittskyddsinstitutet. Pertussis surveillance in Sweden-15 year report. 2013.
12. Socialstyrelsen. Falldefinitioner – vid anmälan enligt smittskyddslagen. 2012.
13. Olin P, Gustafsson L, Barreto L, Hessel L, Mast TC, Rie AV, et al. Declining pertussis
incidence in Sweden following the introduction of acellular pertussis vaccine. Vaccine.
2003;21(17-18):2015-21.
14. Gustafsson L, Hessel L, Storsaeter J, Olin P. Long-term follow-up of Swedish children
vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates the need
for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics. 2006;118(3):978-84.
15. Carlsson RM, Trollfors B. Control of pertussis--lessons learnt from a 10-year surveillance
programme in Sweden. Vaccine. 2009;27(42):5709-18.
16. Nilsson L, Lepp T, von Segebaden K, Hallander H, Gustafsson L. Pertussis vaccination in
infancy lowers the incidence of pertussis disease and the rate of hospitalisation after one and
two doses: analyses of 10 years of pertussis surveillance. Vaccine. 2012;30(21):3239-47.
17. Carlsson RM, Ekholm L, Gothefors L, Granstrom M, Trolin I, Tegnell A. [Time for booster
doses against whooping cough for 10-year-old children]. Lakartidningen. 2005;102(35):2394-8.
18. Smittskyddsinstitutet. Vaccinationsuppföljning Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 2007. 2012.
19. Nathanson N, Martin JR. The epidemiology of poliomyelitis: enigmas surrounding its
appearance, epidemicity, and disappearance. American Journal of Epidemiology.
1979;110(6):672-92.
20. Claesson BA. Epidemiology of invasive Haemophilus influenzae type b disease in
Scandinavia. Vaccine. 1993;11 Suppl 1:S30-3.
21. Decker MD, Edwards KM. Haemophilus influenzae type b vaccines: history, choice and
comparisons. The Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(9 Suppl):S113-6.
64
22. Eskola J, Kayhty H, Takala AK, Peltola H, Ronnberg PR, Kela E, et al. A randomized,
prospective field trial of a conjugate vaccine in the protection of infants and young children
against invasive Haemophilus influenzae type b disease. The New England Journal of
Medicine. 1990;323(20):1381-7.
23. Garpenholt O, Silfverdal SA, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Romanus V, et al. The impact
of Haemophilus influenzae type b vaccination in Sweden. Scandinavian Journal of Infectious
Diseases. 1996;28(2):165-9.
24. Farhoudi D, Lofdahl M, Giesecke J. Invasive Haemophilus influenzae type b disease in
Sweden 1997-2003: epidemiological trends and patterns in the post-vaccine era. Scandinavian
Journal of Infectious Diseases. 2005;37(10):717-22.
25. Vestrheim DF, Hoiby EA, Bergsaker MR, Ronning K, Aaberge IS, Caugant DA. Indirect effect
of conjugate pneumococcal vaccination in a 2+1 dose schedule. Vaccine. 2010;28(10):221421.
26. Smittskyddsinstitutet. Övervakning av barnvaccinationsprogrammet mot pneumokocker. 2013.
27. Pilishvili T, Lexau C, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, et al. Sustained
reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. The Journal of
Infectious Diseases. 2010;201(1):32-41.
28. Grijalva CG, Pelton SI. A second-generation pneumococcal conjugate vaccine for prevention
of pneumococcal diseases in children. Current Opinion in Pediatrics. 2011;23(1):98-104.
29. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CG. U.S. hospitalizations for pneumonia
after a decade of pneumococcal vaccination. The New England journal of medicine.
2013;369(2):155-63.
30. Tocheva AS, Jefferies JM, Rubery H, Bennett J, Afimeke G, Garland J, et al. Declining
serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of
Streptococcus pneumoniae in young children. Vaccine. 2011;29(26):4400-4.
31. Weinberger DM, Malley R, Lipsitch M. Serotype replacement in disease after pneumococcal
vaccination. Lancet. 2011;378(9807):1962-73.
32. Miller E, Andrews NJ, Waight PA, Slack MP, George RC. Herd immunity and serotype
replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and
Wales: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases. 2011;11(10):760-8.
33. McGee L. The coming of age of niche vaccines? Effect of vaccines on resistance profiles in
Streptococcus pneumoniae. Current Opinion in Microbiology. 2007;10(5):473-8.
34. Bottiger M, Christenson B, Romanus V, Taranger J, Strandell A. Swedish experience of two
dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps, and rubella. BMJ (Clinical
research ed). 1987;295(6608):1264-7.
35. WHO. Eliminating measles and rubella- framework for the verification process in the European
region. 2012.
36. WHO. Surveillance guidelines for measles, rubella and congenital rubella syndrome in the
WHO European Region. 2012.
37. Dyer C. Wakefield was dishonest and irresponsible over MMR research, says GMC. BMJ
(Clinical research ed). 2010;340:c593.
38. Kakoulidou M, Forsgren M, Lewensohn-Fuchs I, Johansen K. Serum levels of rubella-specific
antibodies in Swedish women following three decades of vaccination programmes. Vaccine.
2010;28(4):1002-7.
39. Dayan GH, Rubin S. Mumps outbreaks in vaccinated populations: are available mumps
vaccines effective enough to prevent outbreaks? Clinical Infectious Diseases.
2008;47(11):1458-67.
40. Ogbuanu IU, Kutty PK, Hudson JM, Blog D, Abedi GR, Goodell S, et al. Impact of a third dose
of measles-mumps-rubella vaccine on a mumps outbreak. Pediatrics. 2012;130(6):e1567-74.
65
41. Smittskyddsinstitutet. Övervakning av HPV vaccination i Sverige – arbetsplan. 2013.
42. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid AP. Occurrence of adverse
events after quadrivalent HPV vaccination in Denmark and Sweden. Eurogine; July 8-11, 2012;
Prague 2012. p. 135.
43. Leval A, Herweijer E, Arnheim-Dahlstrom L, Walum H, Frans E, Sparen P, et al. Incidence of
genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine
availability. The Journal of Infectious Diseases. 2012;206(6):860-6.
44. Leval A, Herweijer E, Ploner A, Eloranta S, Fridman Simard J, Dillner J, et al. Quadrivalent
human papillomavirus vaccine effectiveness: a Swedish national cohort study. Journal of the
National Cancer Institute. 2013;105(7):469-74.
45. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, et al. Genital warts in young
Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national
surveillance data. BMJ (Clinical research ed). 2013;346:f2032.
46. (CDC) CfDCaP. Progress in immunization information systems--United States, 2011. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(3):48-51.
47. Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Andersen KK, Kjaer SK. Significant
decrease in the incidence of genital warts in young Danish women after implementation of a
national human papillomavirus vaccination program. Sexually Transmitted Diseases.
2013;40(2):130-5.
48. WHO. The stop TB strategy. 2006.
49. WHO. WHO position paper, BCG vaccine. Weekly Epidemiol Rec. 2004;79:25-40.
50. Smith KC, Orme JA, Starke JR. Tuberculosis vaccines. In: Plotkin SA OW, Offit PA, editor.
Vaccines. Sixth ed: Elsevier, Saunders; 2013. p. 789-811.
51. Trunz BB, Fine P, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and
miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet.
2006;367(9517):1173-80.
52. WHO. WHO position paper, Hepatitis B vaccines. Weekly Epidemiol Rec. 2009;84:405-20.
53. Van Damme P, Ward J, Shouval D, Wiersma S, Zanetti A. Hepatitis B vaccines. In: Plotkin SA
OW, Offit PA, editor. Vaccines. Sixth ed: Elsevier, Saunders; 2013. p. 205-34.
54. Zanetti AR, Mariano A, Romano L, D'Amelio R, Chironna M, Coppola RC, et al. Long-term
immunogenicity of hepatitis B vaccination and policy for booster: an Italian multicentre study.
Lancet. 2005;366(9494):1379-84.
55. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om infektionsscreening av gravida. 2004.
56. Christenson B, Bottiger M, Grillner L. The prevalence of hepatitis B in Sweden; a statistical
serosurvey of 3381 Swedish inhabitants. Epidemiology and Infection. 1997;119(2):221-5.
57. Damme PV, Leuridan E, Hendrickx G, Vorsters A, Theeten H, Leino T, et al. Should Europe
have a universal hepatitis B vaccination programme? BMJ (Clinical research ed).
2013;347:f4057.
58. Mansson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C
viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users
participating in a syringe/needle exchange program. Scandinavian Journal of Infectious
Diseases. 2000;32(3):253-8.
59. Eitrem R. [Difficult to motivate intravenous addicts for vaccination against hepatitis. The
campaign in Blekinge was not successful: it reached only 10 percent of the group].
Lakartidningen. 2003;100(6):424-6.
60. Tikkanen R. MSM-enkäten. Riskhandlingar, hivtest och preventiva behov bland män som har
sex med män. FoU-rapport 2010:4. Hälsa och samhälle, Malmö Högskola, 2010.
61. WHO. WHO position paper, Influenza. Weekly Epidemiol Rec. 2012;87:461-76.
66
62. Fiore AE Bridges CB, Katz JM, Cox NJ. Inactivated influenza vaccines. In: Plotkin SA OW, Offit
PA, editor. Vaccines. Sixth ed: Elsevier, Saunders; 2013. p. 257-93.
63. Luke CJ, Lakdawala SS, Subbarao K. Influenza vaccine - live. In: Plotkin SA OW, Offit PA,
editor. Vaccines. Sixth ed: Elsevier, Saunder; 2013. p. 294-311.
64. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for
preventing influenza in the elderly. The Cochrane database of systematic reviews. 2010
(2):CD004876.
65. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for
preventing influenza in healthy adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2010
(7):CD001269.
66. Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. 2013.
67. Morner A, Brave A, Kling AM, Kuhlmann-Berenzon S, Krook K, Hedenskog M, et al. Pandemic
influenza A(H1N1)pdm09 seroprevalence in Sweden before and after the pandemic and the
vaccination campaign in 2009. PloS One. 2012;7(12):e53511.
68. Läkemedelsverket. Registerstudie bekräftar ökad risk för narkolepsi efter vaccination med
Pandemrix hos barn och ungdomar och visar även en riskökning hos unga vuxna. 2013.
69. Smittskyddsinstitutet. Datorstödd utbrottsdetektion på Smittskyddsinstitutet. 2012.
70. Bardage C, Persson I, Ortqvist A, Bergman U, Ludvigsson JF, Granath F. Neurological and
autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a
monovalent adjuvanted vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden. BMJ
(Clinical research ed). 2011;343:d5956.
71. Ortqvist A, Bennet R, Rinder MR, Lindblad H, Eriksson M. Effectiveness of the monovalent
AS03-adjuvanted influenza A(H1N1)pdm09 vaccine against hospitalization in children because
of influenza. Vaccine. 2012 Aug 24;30(39):5699-702.
72. Ortqvist A, Berggren I, Insulander M, de Jong B, Svenungsson B. Effectiveness of an
adjuvanted monovalent vaccine against the 2009 pandemic strain of influenza A(H1N1)v, in
Stockholm County, Sweden. Clinical Infectious Diseases. 2011 May;52(10):1203-11
73. Widgren K, Magnusson M, Hagstam P, Widerstrom M, Ortqvist A, Einemo IM, et al. Prevailing
effectiveness of the 2009 influenza A(H1N1)pdm09 vaccine during the 2010/11 season in
Sweden. Eurosurveillance. 2013;18(15):20447
74. Läkemedelsverket. Svensk registerstudie av narkolepsifall stärker misstänkt samband med
Pandemrix hos barn och ungdomar (2011-03-29). 2011.
75. Läkemedelsverket. Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi (2011-0630). 2011.
76. Läkemedelsverket. Registerstudie med fokus på neurologiska och immunrelaterade sjukdomar
efter vaccination med Pandemrix (2013-03-26). 2013.
77. Ludvigsson JF, Zugna D, Cnattingius S, Richiardi L, Ekbom A, Ortqvist A, et al. Influenza
H1N1 vaccination and adverse pregnancy outcome. European Journal of Epidemiology. 2013
Jul;28(7):579-88.
78. Bishop JF, Murnane MP, Owen R. Australia's winter with the 2009 pandemic influenza A
(H1N1) virus. The New England Journal of Medicine. 2009 Dec 31;361(27):2591-4.
79. Valenciano M, Ciancio B. I-MOVE: a European network to measure the effectiveness of
influenza vaccines. Eurosurveillance. 2012;17(39)
67