Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
DEL 2
UROLOGISKA INFEKTIONER
Uro-genital infektion hos män
Kateter och infektioner
Riskerna med urologiska ingrepp
Antibiotika profylax strategi
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Our dilemma: Infections in all fields of urology
Therapy
TCC
Prostate
cancer
Stone
disease
Infections
Kidney
transpla
ntation
BPH
Paediatric
Pelvic
pain
Surgery
Antibiotic prophylaxis
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Manliga genitalia infektioner
• Prostatit
• Epididymit
• Orchit
2014-03-02
UGI MG 2011 12
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Vad är prostatit?
• Symptom
• Klinisk bild
• Patologi
• Akut och/eller kronisk inflammation
• Omfattning
• Grad av inflammation
• Närvaron av bakterier ej nödvändig
• Humorala inflammations parameterar
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Vad skapar
inflammation?
Bakterier
Virus?
Hinder vid BPH
Reflux
Ackumulering av
sekret i körtlarna
Andra orsaker?
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Klassifikation av prostatit (NIH)
I Akut bacteriell prostatit (ABP)
II Kronisk bacteriell prostatit (CBP)
III Kronisk prostatit (CP)
Chronic Pelvic Pain syndrom (CPPS)
A
B
Med Inflammation – leucocyter
Utan inflammation – inga leucocyter
IV Asymptomatisk inflammation av prostata
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
AKUT BAKTERIELL PROSTATIT
Type I
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Fall av akut bakteriell prostatit
• Man 66 år
• Aktiv övervakning för
lågrisk prostatacancer
• PSA i stigande
• Negative urinodling
• Negative sticka
• TRUL prostatabiopsi
• ABP: Ciprofloxacin (PM)
• Dag 1,5 efter biopsi
• Hematuri
• Dag 2
• Urosepsis med
circulationssvikt
• IVA
• Respirator vård
• I.V. antibiotika (2 olika)
• Känslig E.Coli
• 10 dagar: återställd
• Progress av Pca
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Vägen till svår urosepsis
Det viktiga är att upptäcka tidiga symptom innan det är för sent
Reagera på SIRS-tecken!
Bakteriuri
SIRS
KAD
Instrumentering
av urinvägarna
Annan risk faktor
Sepsis Svår sepsis Sepsis med organsvikt
Feber
Frossbrytningar
Feber
Frossbrytningar
Sjunkande vakenhet
Blodtryck sjunker
Svårt få kontakt
Blodtryck under 90
Svikt av fler
organfunktioner
(njurar, lungor, m fl)
Systemiskt Inflammatoriskt svar (se nästa bild)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Akut bakteriell prostatit
• Relativt ovanligt men stigande
• VRI efter biopsi (↑)
• Symptom
• Feber, sjukdomskänsla, frossa, illamående
• Lokal smärta, smärta vid miktion, svårare tömma blåsan
• PR: smärtsam och ödematös körtel: dolor, calor, rubor
• Abscess i prostata can utvecklas
• Lab prover
• CRP stegring, leukocytos, PSA stegring
• Prostatamassage förbjuden!
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Varför stiger PSA vid inflammation och cancer?
PSA
PSA
PSA
PSA
PSA
PSA
PSA
Normal prostate
Cancer, inflammation?
Rekommenderas inte vid febril UGI hos män
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Akut bakteriell prostatit
• Microbiologi
• Urin och blododling
• Oftast Gram negativ art
• Behandlingsbart
• Empirisk start
• F-kinoloner såsom ciprofloxacin eller levofloxacin I hög dos
• Beta-lactam antibiotika, t ex cefotaxim
• Aminoglycosid (amikacin i SMI rapport)
• Riktad terapi så fort odlingssvar tillgängligt
• Per oral 2 veckors behandling – ev 4v? (Ulleryd et al)
• Dränering
• Urinblåsan vid residual urin
• Dränage av abscess i prostata (sällsynt)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
KRONISK BAKTERIELL PROSTATIT
Type II
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Kronisk bakteriell prostatit
• Återkommande UGI
• Oftast asymptomatisk mellan skoven
• Microbiologisk diagnos med sk 4-glas test
• Förekomst av inflammation och bakterieart
• 10x fler bakterier cfu/ml efter prostata massage
• < 10% av patienterna med symptom har
kronisk bakteriell prostatit
Patogener
Påvisade
« Uropatogener »
Kontroversiella arter
E. coli
Coag.neg. Staphylococci
(CNS)
Streptococci
Corynebacterium spp
C. trachomatis
Genital Mycoplasma
Klebsiella spp.
P. mirabilis
P. aeruginosa
Other GNB
E. faecalis
Anaerobic bacteria
S. aureus
Yeasts / HSV 1 & 2
Now even with ESBL
Grabe 2 Uro T.vaginalis
Inf 21 Feb 2014
Naber & Weidner, 2000
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Behandling
• Antibiotikabehandling med “eradikation” som mål
• F-kinoloner:
60-75%
• Co-trimoxazol:
35% (bästa alternativet)
• Varför?
• pH stiger till 7.8 – 8.0
• F-kinoloner oberoende av pH
• Co-trimoxazol passerar sämre
• Behandlingslängd:
6 veckor eller mer?
• Kirurgi som komplement (“Eradication TURP”)
• Dåligt dokumenterat
• Tveksamt
• Enstaka fall lyckas
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
CP - CPPS
Typ IIIA och IIIB
Kronisk prostatit och/eller
Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Proposed aetiological pathway
Trauma
Infection
Reflux
Voiding dysfunction
Acute Event
Inflammation and
Tissue Damage
Chronic Events
Inflammation
Tissue Damage
Neurologic Alterations
Recurrent infection
Immunologic factors
Neurologic factors
Endocrine factors
Muscle factors
Psychological factors
CPPS
Neuropathic Pain – Voiding Dysfunction – Muscular Dysfunction – Psychosocial
dysfunction = Systemic Pain Syndromes
Nickel and Shoskes. BJUI 2010;106:1252-1263
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
25
-2.
-9.
25
*
-3.20
-2.70
-0.08
-0.58
-2.83
-0.
45
-2.75
(2 -1.3
stu 2
die
s)
Phytotherapy
n = 83
-3
.2
8
-7.
94
3
(1 -1.9
st 0
ud
y)
-12.5
Anti-inflammatory
-2n.7=532
-9.
67
15
-4. dy)
stu
(1
-5.24
*
.95
0
.5
-0
Pregabalin
n = 218
Placebo
n = 610
-12.5
3
*
60 )
-4. tudy
s
(1
-11
*
.95
-11
-1.40 dy)
stu
(1
-9.09
-9.59
*
-12.45*
(1 .85*
stu
dy
)
-9.
67
*
39
-6.
-13
*
44
-8.
52
-8.
*
99 s)
0. ie
-1 tud
s
(4
a-Blockers +
antibiotics
n = 84
-4.01ies)
tud
s
(2
-9
st (3.84
*
ud
ie
s)
-6.84
*
-9.70*
Glycosaminoglycan
n = 51
Antibiotics
n = 132
-1.15
(2 studies)
9
.6
-5
(2 2.8
st 6*
ud
ie
s)
a-Blockers
n = 298
Finasteride
n = 33
Nickel et al. 2011
eFigure 3. Network meta-analysis of total symptom scores
A line in the figure represents treatment comparisons, with arrows and tails referring to intervention and
comparators, respectively. Bold and dashed lines refer to direct and indirect comparisons , respectively. The number
above the line indicates treatment difference, in which a negative figure indicates lower scores, i.e., favors
intervention vs the comparator; the number under the line refers to the number of studies where direct comparison
data are available. Interventions to which the most arrows point are therefore the strongest .
Medical treatment options
Nickel et al 2004 – Queens University Research group
Treatment
% pts
Alpha receptor blockers
45
Antiinflammatory
35
Physical therapies including prostate massage
34
Phytotherapy (i.e. Quercetin; pollen extract)
28
Finasterid
20
Antibiotics
18
Pentosan polysulfate
9
Others (heat therapy, acupuncture)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
7
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Supportive Therapy
• Relaxation exercises
• Lifestyle changes (i.e. diet, no more bike riding!?)
• Acupuncture
• Massage therapy
• Chiropractic therapy
• Meditation
• Warm ring cushions,
• Warm bath, etc...
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
UPOINT
U Urinary disturbances
P Psycho-social factors
O Organ specific (bladder, prostate)
I
Infection of the urogenital tract
N Neurological/systemic
T Tenderness
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
UPOINT domains: defining the main profile
(phenotype) of the each individual patient
• Urinary
U
• CPSI < 4; Complain of urgency; Residual urine >100 mL
• Psycho-social
P
• Clinical depression, helplessness (catastrophising)
• Organ specific
O
• Prostate and/or bladder tenderness; Leucocytes in prostate fluid; hematospermia;
extensive prostatic calcification
• Infection
I
• Result of culture (Gram-negative bacteria or Enterococcus in prostatic fluid)
• Neurological
N
• Pain beyond the pelvis and other pain syndrome; irritable bowel syndrome;
fibromyalgia; chronic fatigue syndrome
• Tenderness of skeletal muscles
T
• Palpable muscle spasm or trigger points in abdomen and pelvic floor
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
UPOINT: phenotypic approach
UPOINT Domain
Suggested therapies
U Urinary
Anti-muscarinics, α-receptor blockers
P Psychological
Counseling; Cognitive behavioural therapy; antidepressants, anti-anxiolitics
O Organ specific
α-receptor blockers, 5-ARIs, Phytotherapy
(quercetin, pollen extract), Prostate massage
I
Antibiotics (if proven!)
Infection
N Neurological/
systemic
Neuromodulators (tricyclic antidepressants,
Gabapentinoids)
T Tenderness
Skeletal muscle relaxants, focused pelvic
physiotherapy, general physiotherapy, exercises
Nickel and Shoskes, BJUI 2010;106:1252
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
ASYMPTOMATIC
INFLAMMATION
Type IV
Hög förekomst hos män
över 65 år (75-100%)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
UVI vid neurogen blåsrubbning
• Riskfaktorer för UVI
• Bristande blåstömning
• Högt intravesikalt tryck
• Överdistension av blåsan
• Vesico-ureteral reflux
• Obstruktion i urinvägarna
• Stenbildning (njurar, blåsa)
• Instrumentering
• Kateterbehandling
• Patogener
• E. coli
• Enterococcus faecalis
• Proteus
• Besvärligare R-mönster
• RIK väsentligt
• KAD/suprapubis undviks
• ABU – ingen behandling
• Alltid odling - riktad
• Kort behandlingstid: 5 d
Kateter och UVI
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Kateter-relaterad BU
• Kort behandlingstid (< 1 v):
• ABU
• Vanligtvis en bakterieart
• Lång behandlingstid (> 1 v):
• ABU eller symptomatisk UVI
• Ofta flera olika bakteriearter
• Tveksam skillnad mellan katetertyper
De#a är en kolonisering, inte en infek2on i sig själv – e# “naturligt” fenomen Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Vilken kateter är bäst?
Mest skonsamt materialet för vävnaderna är silikon
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
VAD ÄR EN BIOFILM?
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Patogenes av KAD-relaterad BU och UVI
• Tarmfloran är reservoaren
• Floran lever i ”symbios” med peri-anala, perineala,
vaginala och distala uretra miljöerna.
• Vid KAD: 20 % av alla patienter blir koloniserade direkt
• BU förekomsten ökar sedan med 5-7% per dag
• Bakterierna
• “Klättrar” genom lumen
• “Klättrar” längs kateterväggen, längs urotheliala väggen
• Biofilmer bildas
• Skapar inflammation, smärta, svårhanterade katetrar
• Ond cirkel med bakterietillväxt
Biofilm och kateter
• Bildning
• Bakterie adhesion + tillväxt
• Sekretion av extra-cellulära
polysackarider
• Proteiner från urin + salter
bildar ett komplex
• I koncentrerad urin sker en
pålagring av Ca och Mg
• Kanalen täpps till
Riedler, Int J An2microbial Agents, 2002 Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Komplikationer till kateter-relaterad BU
• Stor reservoar av antibiotika-resistenta
bakterier
• < 25% får UVI symptom
• Bakteriemi: 1-4%
• ”Catheter fever” (Sir Clark, 1888, The Lancet)
• Sepsis med dödlighet upp mot 10-15%
• Stor risk för Febril UVI (38% mot 5%)
• Biofilm
• Pålagringar med stopp i katetern
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Hur förebygger vi problem?
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
“Dricka mycket i slutet system”
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Antibiotika vid långtids kateterbehandling
1. Urinodling
1. Vid UVI symptom
2. Inget skäl för regelbundna urinodlingar
2. Behandling vid UVI symptom
1. Ingen feber = cystit, riktad behandling 3-5d
2. Med feber och CRP (febril UVI): riktad behandling 5-7d eller
enligt klinisk utvärdering efter 3-5 dagar
3. Vid byte av kateter:
1. Som standard: ingen antibiotika behandling
2. Vid återkommande UVI efter byte: odling, behandling 3-5d med
start dagen innan byte (bristande evidens)
3. Vid återkommande urosepsis efter byte: odling, för-behandling
3d och upp till 5-7 dagar efter (bristande evidens)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
CLASSIFICATION OF
SURGICAL PROCEDURES
A necessity for systematic approach and
clinical research
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Surgical field contamination: Urology
Surgical
contamination
Description
Clean (I)
Urogenital tract not entered
No evidence of inflammation
No break in technique
Blunt trauma
Cleancontaminated
(UT) (IIA)
Urogenital tract entered with no or little
(controlled ) spillage. No break in
technique
Cleancontaminated
(bowel) (IIB)
Gastrointestinal tract entered with no or
little (controlled spillage. No break in
technique
Contaminated
(III)
UT or GI tracts entered, spillage of GI
content; inflammatory tissue; major break
in technique;
Open, fresh accidental wounds
Dirty (IV)
Pr-existing infection; viscera perforation
Old traumatic wound
Risk of BU/UTI
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Defining procedures’ level of contamination
Surgical
contamination
Diagnostic
procedures
Open or laparoscopic
surg
Endoscopic
urologic
instrumentation
Clean (I)
Cystoscopy
Urodynamic study
URS diagnostic
Simple nephrectomy
Planned scrotal surgery
Vasectomy, varicocele
Small TURB/fulguration
ESWL (stand)
Cleancontaminated (UT)
(IIA)
Prostate biopsy (TP)
PUJ repair, nephron-sparing
tumour resection
Total prostatectomy
Bladder, ureter repair
TURB large tumour
TURP (no RF)
ESWL (stand, obstruct)
Cleancontaminated
(bowel) (IIB)
Urine diversion (simple)
Contaminated
(III)
Prostate biopsy (TR)
Urine diversion (complex,
spillage)
TURB necrosis/BU
TURP + catheter
ESWL complex stones/
stent/nephrostomy
Dirty (IV)
Prostate biopsy (TR)
with catheter/BU
Clinically infected
Emergency
Clinically infected
Emergency
EAU Guidelines 2013: Urological infections
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
ANTIBIOTIKA PROFYLAX
Grundprinciper
Tre exempel:
Cystoskopi
Transrektal prostata biopsi
Njurstensbehandling (ESWL, URS, PCNL)
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Mål med antibiotika profylax
Att minska på bördan av
mikro-organismer i det
kirurgiska fältet i samband
med en kirurgisk åtgärd,
med syftet att minska på de
infektiösa komplikationerna
direkt relaterade till en
denna åtgärd
C W Röhrig, Bayer AG
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
The complexity of HAI in Urology
Community?
Antibiotics
Hospital?
The patient
The Procedure
The environment
Introduced into?
Harboured by?
Hidden?
SIR?
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Väsentliga riskfaktorer inom urologin: The “Big 5”
• Tidigare anamnes på UVI och/eller infektion av manliga genitalia
• Uro-genital infektion såsom bakteriell prostatit
• Infektion associerad med urologisk operation
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
• Kateterbehandling
• Komplicerade urologiska tillstånd
• Komplicerade stenar
• Tumörer med obstruktion
• Antibiotika användning (över…)
• AB-behandling de senaste 6-12 månaderna
• Användning av F-kinoloner
• Lång sjukhusvistelse och
• Kolonisering med Multi-resistenta stammar
• Resor till högrisk länder för MR stammar
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
General risk factors
• High age
• Nutritional status
• Low level of albumin
• Anaemia
• Deficiency of immune response
• Inborn
• Acquired
• Co-morbidity
• Diabetes mellitus – high glucose level (uncontrolled)
• Connective tissue disorder
• Smoking
• Obesity
• Bacterial colonisation
Infect Control Hosp Epidemiol
• Lack of control of risk factors
1999.20:250-78
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Optimering av den urologiska patienten
• Kontroll av hinder
• Kontroll av bakteriuri (inkl ABU)
• Anamnes på tidigare UGI?
• Kontroll av samtida sjukdomar:
• Diabetes mellitus
• Hjärt- och kärlsjukdom
• Immunosupressiv behandling inklusive modern behandling för RA
• Sluta röka
• Kort sjukhusvård (före)
• Risk för multi-resistenta bakterier?
• Resa till högrisk länder?
• Störningar av mag- och tarm funktionen?
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Surgical site contamination level
Surgical
contamination
Description
Clean (I)
Urogenital tract not entered
No evidence of inflammation
No break in technique
Blunt trauma
Cleancontaminated
(UT) (IIA)
Urogenital tract entered with no or little
(controlled ) spillage. No break in
technique
Cleancontaminated
(bowel) (IIB)
Gastrointestinal tract entered with no or
little (controlled spillage. No break in
technique
Contaminated
(III)
UT or GI tracts entered, spillage of GI
content; inflammatory tissue; major break
in technique;
Open, fresh accidental wounds
Dirty (IV)
Pr-existing infection; viscera perforation
Old traumatic wound
ABP principle
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Surgical site contamination level and ABP
Surgical
contamination
Description
ABP principle
Clean (I)
Urogenital tract not entered
No evidence of inflammation
No break in technique
Blunt trauma
No
Cleancontaminated
(UT) (IIA)
Urogenital tract entered with no or little
(controlled ) spillage. No break in
technique
Single dose
Cleancontaminated
(bowel) (IIB)
Gastrointestinal tract entered with no or
little (controlled spillage. No break in
technique
Single dose
Contaminated
(III)
UT or GI tracts entered, spillage of GI
content; inflammatory tissue; major break
in technique;
Open, fresh accidental wounds
Single dose or
consider
prolonged
Dirty (IV)
Pr-existing infection; viscera perforation
Old traumatic wound
Therapy
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Cystocopy
• Literature gives conflicting data
• Bacteriuria (BU) is reduced by antibiotic prophylaxis by < 5%
• The value of this bacteriuria is not known
• Could be corresponding to the epidemiological data of prevalence
of bacteriuria
• Herr et al (Eur Urol 2013)
• 2 010 patients cystoscopy for bladder cancer control
• 489 (24%) with bacteriuria and 1 521 (76%) sterile urine
• 39 (1.9%) developed febrile UTI
• 4.5% in those with BU and 1.1% in those with negative culture
• Consider the risk factors (i.e. “big five”)
• The present data does not motivate antibiotic prophylaxis
• EAU guidelines: NO routine Antibiotic prophylaxis
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Clinical suspicion, PSA, DRE finding
Prostate biopsy indicated?
Survival? Necessity for treatment?
Recommended?
No
No biopsy!
Yes
Patients own opinion on biopsy, risks of method
Risk factors? (ORENUC, “Big Five”)
No
Yes
Assessment of F-quinolone resistant bacteria?
History – Microbiology/rectal swab
Yes
Alternative antibiotics
TMP-SMZ; Cephalosporins;
Aminoglycosides
aminopenicillines/beta-lactam inhibitors
Not identified
F-quinolone
prophylaxis
TRPB Biopsy
Grabe 2 Uro Inf 21 Feb 2014
Antibiotic regimen
• Choice of antibiotic
• TMP-SMZ
• Dosage
• Aminoglycoside
• Administration
• Oral = parenteral
• Timing
• Duration
• Directed when known or
expected specie
• Different from treatment
• Avoid
Fluoroquinolones
• Cephalosporins
•
