Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
DEL 1
URINVÄGSINFEKTIONER HOS
VUXNA
Magnus Grabe
Överläkare, Docent
Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
European Association of Urology
European Section of Infection in Urology (ESIU)
www.uroweb.org
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Classification of Urological infections
EAU guidelines
Female
reproductive
organs
infection
Urinary tract infection
(UTI)
Uro-Genital infections (UGI)
Male accessory gland
infection (MAGI)
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-4
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factors
Treatment
Medical
and
Surgical
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
Risk factors
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-4
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)
Uncomplicated UTI
Complicated UTI
Treatment
Medical
and
Surgical
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
ORENUC Risk Factors grouping
O
No
R
E
N
U
C
RF of Extra- Nephro Urologi Cathet
recurre genital pathic cal
er
nce
related
Bjerklund-Johansen et al. Urological infections.
EAU-ICDU, 2010
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Host Risk Factors in UTI (Suggested classification by EAU/ESIU)
Type Category of risk factor
Examples of risk factors
O
No known/associated RF
Healthy premenopausal women
R
RF of recurrent UTI, but no risk of
severe outcome
Sexual behaviour and contraceptive devices
Hormonal deficiency in post menopause
Secretory type of certain blood groups
Controlled diabetes mellitus
E
Extra-urogenital RF, with risk of more
severe outcome
Pregnancy
Male gender
Badly controlled diabetes mellitus
Relevant immunosuppression*
Connective tissue diseases*
Prematurity, new-born
N
Nephropathic disease, with risk of more
severe outcome
Relevant renal insufficiency*
Polycystic nephropathy
U
Urological RF, with risk of more severe
outcome, which can be resolved during
therapy
Ureteral obstruction (i.e. stone, stricture)
Transient short-term urinary tract catheter
Asymptomatic Bacteriuria**
Controlled neurogenic bladder dysfunction
Urological surgery
C
Permanent urinary Catheter and non
resolvable urological RF, with risk of
more severe outcome
Long-term urinary tract catheter treatment
Non resolvable urinary obstruction
Badly controlled neurogenic bladder dysfunction
Bjerklund-Johansen et al. Urological infections. EAU-ICDU, 2010
* Not well defined
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
Risk factors
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factor assessment according to ORENUC (Table 2.1)
Uncomplicated UTI
Treatment
Medical
and
Surgical
US-4
NO*
Empirical
3-5 days
Empirical + directed
7-14 days
Complicated UTI
Empirical + directed
10-14 days
Empirical + directed
7-14 days
Consider combine 2 antibiotics
Combine 2 antibiotics
Drainage/surgery as required
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Urinvägsinfektioner i praktiken
• Asymptomatisk bakteriuri (bakterier i urin utan
symptom, t ex vid KAD)
• Cystit (bakterier i urin med symptom från
urinblåsan men utan feber)
• Pyelonefrit och Febril UVI (bakterier med oftast
symptom från urinblåsan, med eller utan
flanksmärtor eller buksmärtor)
• Sepsis (eller urosepsis): bakterier i urin och/eller
blod med kliniska tecken på sepsis
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Manliga genitalia infektioner
• Prostatit
• Epididymit
• Orchit
2014-03-02
UGI MG 2011 12
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Specifika infektioner
Njur/genital tuberkulos
Schistosomiasis
Vanligaste urinvägspatogener
Gram negativa
Gram postiva
• Primära patogener
• Primära patogener
– Escherichia coli
• Sekundära patogener
–
–
–
–
Proteus
Klebsiella art
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aerogenosa
– Staphyloccus
saprophyticus
• Sekundära patogener
– Enterococcus faecalis
– Staphylococcus
epidermidis och aureus
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Uropatogen E. coli
med virulensfaktorer såsom
fimbrier på ytan,
toxin-produktion och
järnbindningsförmåga
ABU stam
som sällan uttrycker fimbrier,
och som har förlorat
hela eller delar av gener för
andra virulensfaktorer
Med tillstånd av C Svanborg, Lund
P fimbriae
papG+!
PapF"
papG-!
PapG"
PapE"
PapK"
PapA"
Gustafsson, 2001!
pap gene cluster"
I!
B!
A!
2014-03-02
H!
C!
PapH"
D!
J!
K!
E!
F!
G!
Grabe 1 UGI
UroMG
Inf2011
2112
Feb 2014
PapC"
Samuelsson, 2001!
Med tillstånd av C Svanborg, Lund
Uroepitelial cell
infekteras
Värdsvaret startar
med bl.a. Toll-signallering
Värdens försvar
dödar bakterierna
chemokiner
PMN+IL-8
receptorer
blodkärl
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Tlr4
IL-8
GSL
Hotet MRSA ESBL ESBLcarba VRE FQRPs Sverige Europa Världen Salmonella Modified from Odenholt, 2010
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014 Pc resistant pneumococcus Mul?resista
nt tbc Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Globalisering av mikro-organismer
ESBL in travellers diahorrea
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Negativa
Positiva
40%
30%
20%
10%
0%
Egypten
Thailand
Indien
Europa
Övriga
Mellanöstern
Övriga
Sydostasien +
Australien
Afrika exkl Egypt
Amerika
+västindien Tham et al, 2010
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-4
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factors
Treatment
Medical
and
Surgical
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Förekomst av bakteriuri i relation till åldern
Kvinnor
BU
Före menopaus 5-10%
55-75 år
15-20%
Institutioner
25-50%
Diabetes
5-10%
Män
< 70
3-4%
> 70
5-10%
Institutioner
15-40%
2014-03-02
UGI MG 2011 12
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
VAD ÄR ASYMPTOMATISK
BAKTERIURI (ABU)?
0 symptom!
Men…
>108 cfu/L =
>105 cfu/mL
2 skilda odlingar
Förekomst i befolkningen: 3-4%
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Handläggning av ABU
• Ingen behandling
• Två säkra undantag:
• Graviditet
• Inför (urologisk) operation
• Andra undantag
• Patienter med njurtransplantation
• Inför annan kirurgi (t ex ortopedisk)
• Undvik behandling vid KAD/nefrostomi/JJ-stent
om inte symptogivande eller inför operation
• Inför urologisk kirurgi: 1-3 (?) dagar riktad
behandling efter odling
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Undvik behandling av ABU hos Q
• Cai et al. Clin Infect Dis 2012;55:771-7
• 673 kvinnjor med ABU och episoder med UVI
• A: Ingen behandling N=312
• B: AB behandling N=361
• Uppföljning 3, 6, 12 månader
• Återkommande UVI vid 6 och 12 månader:
• 6 månader:
A: 7,6%
vs
B: 29,7%
• 12 månader:
A: 13,1%
vs
B: 46,8%
• Tolkning
• Signifikant färre kliniska infektioner i obehandlade gruppen
• Det kan t o m vara till stor nakdel – rubbar balansen
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-4
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factors
Treatment
Medical
and
Surgical
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Akut cystit
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Epidemiologi av symptomgivande UVI
•
Nyfödda:
• Pojkar 3%
• Flickor 1%
Circumcision minskar UVI
• Skolåldern:
•
• Flickor: 1-2%
•
Unga kvinnor: 1-5%
• Toppar vid sexuell debut
•
Kvinnor >65y: 10-25%
•
•
På institutioner: 25-50%
30-40% VRI
•
10-12% urologiska patienter
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Okomplicerad UVI: placebo kontrollerade studier
Christiaens, 2002
Ferry, 2004
• Nitrofurantoin vs placebo
• 884 patienter
• 40/38
• 288 patienter placebo
• 3 d: 77% vs 54%
• 1/3 klinisk spontan läkning
• 7 d: 88% vs 52%
efter 2-3 veckor
• Pivmecilllinam
7d>3d>placebo
• 2 patienter i vardera
grupperna utvecklade PN
• 52% symptomfria (klinik)
efter 1 vecka (placebo)
• 1 patient i
placebogruppen
utvecklade en PN
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Sporadisk, nedre UVI = cystit (Q)
Svenska rekommendationer
(VISS)
European Association of Urology
(EAU)
• Första hand
• Nitrofurantoin 50mg x 3, 5d
• Pivmecillinam 400mg x 2, 3d
• Första hand
• Nitrofurantoin 100mg x 2, 5d
• Pivmecillinam 400mg x 2, 5d
• Fosfomycin 3g en dos
• Andra hand
• Trimetoprim 160mg x 2, 3d el
300mg x 1, 3 d
• Andra hand
• 2nd generation cefalosporin
• Trimetoprim (+/- SMX)
160mg x 2, 3d
• Undvik
• F-kinoloner!
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Handläggning av återkommande cystit
• Diagnos
• Urinodling
• Cystoskopi och kartläggning av övre urinvägarna vid “atypiska” fall
• Handläggning
• Rådgivning
• Beteende (Behavioural modification)
• Resturin? Korrect blåstömning?
• RIK?
• Icke-antibiotika alternativ att fundera över
• Östrogener hos kvinnor efter menopaus
• Immunoaktiv profylax (t ex: OM-89 – Urovaxom)
• Probiotics (t ex Lactobacillus sp)
• Tranbärs koncentrat
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Handläggning av återkommande cystit
• Antibiotika profylax: den sista utvägen
• Urinodling
• Utredning av urinvägarna nödvändig
• Hur i så fall
• Post-coital engångsdos (egen behandling) vid direkt relation
• Egen diagnos av UVI följt av 3-5 dagars kur
• Kontinuerlig antibiotikaprofylax
• Någon plats för metenamin hippurat (HiprexR)?
• Dokumentation bristfällig – värd att pröva?
• Tänk alltid på
• “Collateral damage”
• Risk för resistensutveckling
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
När utreda?
• Episoder med
• Gynekologisk
hemoragisk cystit?
• Sociala livet påverkas?
• Sten i familjen?
• Rökning?
• Misstanke blåscancer?
• Diabetes?
undersökning
• Övre urinvägar
• Ultraljud?
• DT urografi?
• Cystoskopi?
• Cytologi?
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
ABU – cystit under graviditet
Sverige
EAU
• Cefadroxil (2nd generation)
• OBS: odling vid symptom
500mg x 2, 5d
• Nitrofurantoin 50mg x 3,
5d
• Pivmecillinam 200mg x 3,
5d
• NB:
• Nitrofurantoin 100mg x 2,
• Nitrofurantoin ej till
ammande kvinnor
• G-6-PD (extremt sällsynt)
3-5d
• Amoxicillin 500mg x 3,
3-5d
• Alt med clavulanat
• Cephalexin 500mg x2-3,
5-5d
• Trimetoprim, Fosfomycin
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Severity
Gradient of severity
Symptoms
No
symp
toms
Local symptoms
General symptoms
Dysuria, frequency,
urgency, pain or
bladder tenderness
Fever, Flank pain
Nausea, vomiting
Clinical
diagnosis
ABU
Investigations
Dipstick
(MSU Culture + S
as required)
CY-1
+
PN-2
Systemic response SIRS
Organ failure
Fever, shivering
Circulatory failure
Single-, multipleOrgan failure
PN-3
Febrile UTI
Dipstick
MSU Culture + S
Renal US or I.V. Pyelogram /renal CT
US-4
US-5
US-6
Dipstick
MSU Culture + S and Blood culture
Renal US and/or Renal and abdominal CT
Risk factors
Treatment
Medical
and
Surgical
* Two exceptions: pregnancy and prior to urological procedure
Grabe et al. EAU guidelines 2013
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit (uppåtstigande, okomplicerad)
• Kan mycket fort
utvecklas till svår
infektion
• Diagnostik
• Alltid odling
• CRP, S-kreatinin
• Behov av utredning?
• Första hand
• Ciprofloxacin 500mg x 2,
7d
• Andra hand
• TrimetoprimSulfametoxazol Forte
(160/800mg) x 2, 10-14d
• Ceftibuten 400mg x 2,
14d
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit – EAU riktlinjer
Ciprofloxacin
500mg x 2
Cefotaxim 1g x 3
+
Genta/tobramycin
3-4mg/kg x 1
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit – EAU riktlinjer
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pyelonefrit kan förvärras
• Njurabscess
• Emfysematös pyelonefrit
• Xantogranulomatös
pyelonefrit
• Perinefritis abscess
• RF:
• Obstruktion
• Diabettes
• Immunosuppression, m fl
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Svamp i urinodling (candida sp)
• Förekommer
regelbundet
• RF:
• Diabetes mellitus
• Användning av
antibiotika
• Immunosuppresion
• Efter svårare urologiska
ingrepp
• Kateterbehandling
• M fl
• Behandling
• Ingen vid symptomfrihet
• Vid symptom (cystit)
• Fluconazole 50-100 (200)
mg x 1, 14d
• Vid resistens:
specialistfall
• Vid pyelonefrit
• Specialistvård
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
UVI hos män (SMI rapport, 2013)
• Finns det?
• Risk faktorer
• Ålder
• Godartad prostataförstoring/prostatacancer/infravesikalt hinder
• Blås dysfunktion
• Diabetes mellitus
• Tidigare historia av UGI
• I fall av ”bara” cystit
• Ingen feber, ingen CRP, ingen övertygande historia på prostatit
• Alltid urinodling
• Behandling
• Nitrofurantoin 50mg x 3, 7d
• Pivmecillinam 200mg x 3, 7 d
• Kommentar från urologerna
• Bristfälligt dokumenterat
• För klen behandling enlig urologer
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Trimetoprim (+/- SMX)
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Länge ansedd som
• Resistensutveckling upp
“golden standard” på
grund av hög effektivitet
(>90%)
• Tre dagars behandling
• Bra vävnadspenetration
med höga koncentrationer
till 20% på världsbasis
• Påverkar tarmfloran
(“tryck”) –
enterobacteriaceae
• Plasmid överförd
resistens
• Reversibel resistensnivå?
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Nitrofurantoin
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Behandlingseffekt nära
• Bakteriell resistens låg
TMP (omk 90%)
• Fem dagar accepterade
• Otillräcklig
vävnadspenatration
trots stor användning I
många länder
• Minimal påverkan på
tarmfloran
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Fosfomycin (ej tillgänglig - licens)
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Samma nivå som TMP
• Låg resistens (stabil)
och Nitrofurantoin
• En dos
• Dålig vävnadspenetration
• ESBL stammar känsliga
• Minimal påverkan på
tarmfloran (?) – dålig
studerat
• Sämmre vid nedsatt
njurfunktion
Ökad spridning
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Pivmecillinam
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Något lägre, runt 80-90%,
• Mycket låg resistensnivå
jmf med kinoloner
• 3 d < 7d men
• 5 dagar accepterat
• Vävnadskoncentration
tveksamma nivåer
(S > 90%)
• Ingen känd trend mot
resistensutveckling, men
används endast I liten
omfattning utanför Norden
• Begränsad påverkan på
tarmfloran
Ökad spridning
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
F-kinoloner
Effektivitet
• Mycket hög
• Kort behandling: 3d
• Höga
vävnadskoncentrationer
Resistens/”collateral damage”
• Ökar kraftigt över hela
världen
• Upp mot 10 eller mer I
primärvårdsisolat
• Toppar >70% R
• Direkt relation till missbruk
• Påverkar tarmfloran
• Deltar I ESBL
utvecklingen
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Cefalosporiner (t ex cefadroxil)
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Hög effektivitet, något
• Resistensutveckling
lägre än TMP och
kinoloner
• 3-5 d accepterat
• Tveksam
vävnadspenetration
• Påverkar tarmfloran
• Medverkar till ESBL
“driving force”
• Clostridium difficile växt
Grabe 1 Uro Inf 21 Feb 2014
Amoxicillin (+/- clavulanat)
Effektivitet
Resistens/”collateral damage”
• Måttligt hög effektivitet,
• Enterococcus art hög S
omk 80-90%, lägra än
kinoloner
• 7 d behandling
• Vävnadspenetration: ej så
tillfredställande
• Endast riktad behandling
• Påverkar tarmfloran
