Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
Patienter med svårbehandlad astma
Hur gör vi?
2014‐10‐10
Riktlinjer för Astmabehandling
• Socialstyrelsen (2007)
– Nya 2015
• Läkemedelsverket (2009)
– Nya 2015-16
• GINA – Global INitiativ for Asthma
Kerstin Romberg
Näsets Läkargrupp Höllviken, AKC Lund
– 2014
2014-10-10
Astma - Ny definition
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Astma prevalens hos barn 13-14 år
Astma är en heterogen sjukdom som vanligtvis kännetecknas
av kronisk luftvägsinflammation
Astma kännetecknas av en anamnes på luftvägssymptom,
såsom väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och
hosta. Symptomen varierar både i intensitet och över tid och
förekommer i kombination med en varierande grad av
luftvägsobstruktion
NEW!
© Global
Initiative for Asthma
GINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by
R Beasley
GINA 2014
© Global Initiative for Asthma
Astma
• Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan
variera över såväl kort som lång tid
• Modern astmabehandling har lett till att
mycket få patienter behöver sjukhusvård
• Det stora flertalet patienter kan behandlas i
primärvården
• Inhalationsläkemedel utgör basbehandling.
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
Även om det inte finns något botemedel
mot astma, så kan behandling, som
innefattar ett gott samarbete mellan
läkaren och patienten/familj ofta
resultera i att uppnå kontroll
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
1
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
2014‐10‐10
The control-based asthma management cycle
Stepwise approach to control asthma symptoms
and reduce risk
NEW!
NEW!
GINA 2014, Box 3-2
© Global Initiative for Asthma
GINA 2014, Box 3-5
© Global Initiative for Asthma
Asthma Kontroll Test
AKT
Astmakontroll
Astma kan effektivt kontrolleras hos de
flesta patienter genom att behandla
inflammation och bronkkonstriktion
och därmed relaterade symptom
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Vid återbesök
Bedömning av astmapatienten
• Astmakontroll – två domäner
– Graden av symptomkontroll under de fyra
senaste veckorna
– Bedöm riskfaktorer för försämring
inkluderande försämrad lungfunktion
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
Astmakontroll enligt GINA
Baserat på symptom under de senaste 4 veckorna
A. Symptomkontroll
Full kontroll
Partiell kontroll
Ingen kontroll
Symtom dagtid
≤ 2/vecka
> 2/vecka
Begränsning av fysiska aktiviteter
Ingen
1-2 tillfällen
>2
karakteristika
för partiell
kontroll under
någon vecka
Symtom/uppvaknanden nattetid
Ingen
1-2 tillfällen
Behov av symtomatisk behandling
≤ 2/vecka
> 2/vecka
B. Riskfaktorer för astmaförsämring
(Ska bedömmas vid diagnos och därefter regelbundet)
1. Spirometri, FEV1 vid diagnos och efter 3-6 månader för att bestämma
”personbästa”. Därefter med regelbundna intervall för riskbedömning
2. Exacerbationer
3. Irreversibel luftvägsobstruktion
4. Medicinbeverkningar
2014-10-10
GINA 2014, Box 2-1
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
2014‐10‐10
Vid återbesök
Bedömning av astmapatienten
Andel patienter med optimal astmakontroll på
respektive behandlingssteg
Data från patientenkäten
• Astmakontroll – två domäner
– Graden av symptomkontroll under de fyra senaste veckorna
– Bedöm riskfaktorer för försämring inkluderande försämrad
lungfunktion
80
70
• Behandlingfrågor
Procent
60
–
–
–
–
–
Behandlingssteg 1
50
Behandlingssteg 2
40
Behandlingssteg 3
30
Kontrollera inhalationsteknik
Ställ öppna frågor om adherence
Fråga om biverkningar
Finns skriftligbehandlingsplan?
Vilken attityd har patienten till sin astma vilka mål har patienten
för sin behandling. Informera!
• Finns det tecken till samsjuklighet
20
– Rinosinusit, GERD, fetma, obstructiv sömn apnea, depression,
ångest
– Samsjukligheten bidrar ofta till både symptom och sämre
livskvalité
10
0
Primärvård
Sjukhus
GINA 2014, Box 2-1
Bedömning av astmans
svårighetsgrad?
Riskfaktorer för astmaförsämring
• Riskfaktorer för exacerbationer
–
–
–
–
–
–
Okontrollerad astma
Astmaexacerbation senaste året
Lågt FEV1 i procent av förväntat
Felaktig inhalationsteknik
Dålig följsamhet till behandling
Fetma graviditet blodeosinofili
• Riskfaktorer för irreversibel lungfunktionsnedsättning
• Hur?
– Astmans svårighetsgrad bedöms retrospektivt från
den behandlingsnivå som krävs för att kontrollera
symptom och förhindra exacerbationer
• När gör man bedömningen?
– Ingen behandling med inhalationssterod, rökning, skadlig exposition
I arbetet, ökad slemproduktion, blodeosinofili
– När patienter har behandlats med förbyggande
mediciner i flera månader
– Svårighetsgraden är inte statisk – den kan förändra
sig över månader och år eller om nya läkemedel blir
tillgängliga
• Riskfaktorer för läkemedelsbiverkningar
– Upprepade perorala steroidkurer, behandling med höga doser av
inhalationssteroider
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Bedömning av astmans
svårighetsgrad?
GINA 2014
Läkemedelsverkets
behandlingrekommendationer
• Gradering av astmasjukdomen
– Lindrig astma; välkontrollerad på steg 1 ellr 2, d.v.s.
vid behovsmedicinering eller lågdos inhalationssteroid
– Medelsvår astma; välkontrollerad på steg 3 ,d.v.s
lågdos kombinationsbehandling alternativ medelhög
inhalationssteroid
– Svår astma; kräver behandling på steg 4/5 d.v.s.
medelhög eller hög dos inhalationssteroid med
tilläggsmedicinering krävs för att behålla kontroll eller
att patienten förblir okontrollerad trots behandling
18
GINA 2014
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
3
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
2014‐10‐10
Att tänka på vid val av regelbunden
behanding till patienten
Uppföljning
• Ge kunskap och stöd för egenvård
– Inkluderande självmonitorering av symptom och eller
PEF, en skiven behandlingsplan och regelbunden
uppföljning
Diskutera med patient och/eller förälder
• Valet av rekommenderad regelbunden behandling
• Rökslutarstöd
• Patient karakteristika (Fenotyp)
– Ska ges vid varjebesök
– Rökning, täta exacerbationer
• Patientens behandlingsmål
• Praktiska frågor
OBS!!!
Avsluta behandling med inhalationssteroider
rekommenderas ej hos vuxna med astma
– Inhalationsteknik
– Följsamhet
– Ekonomi
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
*
GINA 2014, Box 3-8
Hur skiljer man
okontrollerad från svår astma?
Astma - Korrekt diagnos?
Vidare utredning
• Kontrollera inhalationstekniken
• Konfirmera astmadiagnosen
• Reducera riskfaktorer
–
–
–
–
Rökning
Läkemedel (betablockare, NSAID)
Allergen
Irritanter
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
Hur skiljer man
okontrollerad från svår astma?
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
United airways
• Bedöm och behandla komorbiditet
–
–
–
–
–
Rhinosinuit
GERD (gastrooesophageal reflux)
Fetma
Depression/Ångest
Andningsmönster
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
Rinit – Ofta astma samtidigt
Olika symptom – Ofta samma grundsjukdom
Dålig rinitkontroll – Ofta dålig astmakontroll
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
4
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
2014‐10‐10
Hur skiljer man
okontrollerad från svår astma?
Vad är målet för behandlingen
• Långsiktiga mål
• Bedöm och behandla komorbiditet
–
–
–
–
–
– Symptomkontroll; lite symptomen och att en normal
aktivitetsgrad behålls
– Riskreduktion; minimera risken för exacerbationer, remodullering
(kronisk luftvägsobstruktion) och medicinbiverkningar
Rhinosinuit
GERD (gastrooesophageal reflux)
Fetma
Depression/Ångest
Andningsmönster
• För att uppnå målen krävs ett samarbete (partnership)
mellan patienten och sjukvårdspersonalen
– Ta reda på patientens mål för astmabehandlingen
– En god patientkommunition är essentiell
– Glöm inte bort att ta hänsyn till eventuella kulturella skillnader
liksom skillnader kunskap avseende astmasjukdomen såväl som
personliga önskemål (ekonomi).
• Kan medicineringen ökas?
– Ta hänsyn till biverkningar
• Om astma fortfarande okontrollerade ta ställning till
vidare remittering
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
GINA 2014
Följsamhet
Orsaker till bristande astmakontroll
• Tar ej medicinen
100%
80%
56%
28%
Föreskrina
läkemedel
Uttagna
läkemedel
Läkemedel Läkemedel som
Som används används korrekt
Av 100 förskrivna läkemedel hämtas endast 80 läkemedel ut.
Av dessa kvarvarande läkemedel används bara 70% och av dessa
är det slutligen bara 50% som används på rätt sätt.
Källa: Läkemedel ur ett patientperspektiv. Läkemedelsboken 2009-2010.
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
Varför dålig följsamhet?
Brist på uppföljning
Följsamhet – Adherence
Personlighet
• Nonintentional
Tycker inte att medicinen hjälper
Sjukdomsförnekelse
Rädsla för biverkningar
Ångest, oro
Patient
Svårt med inhalationsteknik
Dålig ekonomi
• Intentional
Komplex behandlingsregim
Attityd till sjukdomen
Sekundärvinst av att ha symtomen kvar
• Hur viktig medicineringen bedöms vara
liksom rädsla för biverkningar har stor
betydelse
Källa: Följsamhetspraktikan. Alf Tunsäter.
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
5
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
”The Big Five"
•
•
•
•
•
Känslomässigt instabil
Utåtriktad Optimistisk
Öppenhet Fantasifull
Vänlig Ärlig Osjälvisk
Målmedveten Noggrann
•
•
•
•
•
Avslappnad lugn
Ensamvarg Reserverad
Svårt med förändring
Egocentrisk, Antagonistisk
Spontan Nonchalant
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
2014‐10‐10
Hur ska vi behandla våra gravida
astmatiker?
• Astma ska behandlas lika aktivt som hos icke
gravida
• Samma läkemedel som hos icke gravida kan i
princip användas
• Risken med inadekvat behandling överväger
riskerna av läkemedelsbehandling
2014-10-10
Astma/Allergibehandling
av gravida
• Akut
– Alla rekommenderade läkemedel kan ges
• Underhållsbehandling
– Oförändrad med tidigare astmabehandling
– Antihistamin (loratidin och cetirizin mest
dokumentation)
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
2014-10-10
Airway remodelling
• Strukturella förändringar i luftvägarna
• Minskat lumen i luftvägarna
– Förändringar i den glatta muskulaturen
– Ökad kollageninlagring
• Ökat antal slemkörtlar med ökad slemproduktion
• Ökad vaskularisering med ökat blodflöde
2014-10-10
”Astma and COPD overlap syndrome”
Talar för astma
Talar för KOL
Ålder
Börjar för 20 års ålder
Börjar efter 40 års ålder
Luftvägssymptom
Symptomen är variabla
Symptomen värst på natt och tidig
morgon
Symptomen kan triggas igång av
ansträngning, skratt, allergen eller
irritanter
Symptomen kvarstår trots behandling
Bra och dåliga dagar, symptom varje dag,
ansträngningsutlösta besvär
Inga triggers
Lungfunktion
Varibel luftvägsobstruktion vid
spirometri
Lungfunktionen normal vid
besvärsfrihet
Spirometri aldrig normal.
Tidigare
diagnos/
hereditet
Tidigare astma diagnos
Hereditet för astma
Tidigare KOL eller diagnos kronisk bronkit
Anamnes på rökning o/e andra riskfaktorer
Sjukdomsförlopp
Ingen förändring över tid
Kan förbättras antingen spontant
eller vid behandling med ICS
Långsam försämring
Kortverkande luftrörsvidgare ger bara begränsad
effekt
Lungröntgen
Ingen
Hyperinflation
2014-10-10
Kronisk hosta och slemproduktion
Kronisk luftvägsobstruktion (FEV1/FVC<70%).
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Hur kan tabellen användas
• Om 3 eller fler påstående stämmer är den
diagnosen trolig.
• Om lika många påstående stämmer överväg
Astma and COPD overlap syndrome (ACOS)
2014-10-10
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
6
Svårbehandlad astma ‐ Kerstin Romberg, Allergikompetenscentrum syd
2014‐10‐10
Vägen till god astmakontroll
•
•
•
•
Bedöm astmakontroll
Identifiera riskfaktorer
Utbilda patienten
Kontrollera inhalationstekniken
regelbundet
• Gör en individualiserad behandlingsplan
tillsammans med patienten
2014-10-10
Patientutbildning!!!!!
Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp
Höllviken AKC Lund
Nätverksträff i Malmö och Helsingborg ‐
hösten 2014
7
