Evidensbaserad behandling av psykoser hos barn och ungdomar

Evidensbaserad behandling av psykoser hos barn och ungdomar
Håkan Jarbin
BUP, Lund
2000-09-22
E-post: [email protected]
Frågor om psykosbehandling till barn o ungdomar








Psykosmedicinering
Traditionella psykosmedel?
Klozapin?
andra atypiska medel?
Psykosocial behandling
Familjeinriktad?
Individuell?
Behandling av bipolär sjukdom utelämnas
Nivåer av evidens i behandlingsstudier
I. Kontrollerade studier på barn o ungdomar (RCT=randomized controlled trials)
II. a/ öppna studier på barn o ungdomar
b/ RCT på vuxna
III. fallbeskrivningar, journalgenomgång etc vilket bortses ifrån här
Inklusionskriterier

Kvalitet
 Dubbel-blindstudier
 öppna studier med redovisade effektmått
 retrospektiva studier endast om mätningar gjorts "prospektivt", ej
enbart journalskattning
 psykospatienter
0-18 år alt 0-18 år redovisas separat
Metod för litteratursökning och resultat






Via Medlinesökning, "0-18" and "psychosis or schiz*" resp "child or
adolesc"and "open or double-blind" and "psychosis or schiz*"
dubbel-blind: 3 st medicin
öppna: 5 st medicin
Via Referenslistor, översiktsartiklar
dubbel-blind: 0 st
öppna: 7 st medicin, 1 st familjebehandling
Medicinering av psykotiska symtom
I/ RCT av psykosmedel på barn-ungdomar



Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo
Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo
Kumra et al 1996. Klozapin vs haloperidol
Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo.
Beskrivning/värdering
 Studerar 75 tonåringar (13-18 år) med schizofreni under 4
veckors behandling men haloperidol 9,8 mg alt loxitane 87,5 mg
alt placebo
(+) dubbel-blindstudie,
inklusions- och exklusionskriterier angivna
(-) bortfall räknas bort o redovisas ej,
tabeller redovisas ej,
skev könsfördelning i grupperna (38-62-72% m),
kort behandlingstid, för hög dos
Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo
resultat
 Global förbättring (CGI) - ingen skillnad




trend p=0,06) att de mest handikappade (severely+very sev ill) förbättras (87-7036%)
psykossymtom (BPRS) - lox > placebo, lox=hal, trend hal >placebo
biverkningar, extrapyramidala (EPS)
loxapin 73% = haldol 72% > placebo 4%
Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo
Beskrivning/värdering
 Studerar 16 barn (5-11 år) med schizofreni med haloperidol 1,8
(0,5-3,5) mg alt placebo i 10v
(+) dubbel-blind crossover design
inklusion+exklusionskriterier angivs
(-) standarddeviation alt spridning redovisas ej
statistik räknas "one-tailed"
kort behandlingstid i litet material
biverkningar redovisas ej i tabell
Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo
resultat
 Global förbättring, haloperidol>placebo=baseline



BPRS 36<47 (baseline=51)
CGI 3,10<4,34 (baseline=5,32)
de 4 som ej förbättrades på haloperidol hade lägre IQ, tidigare debut, lägre
funktionsnivå o färre pos symtom
biverkningar: anges att haldol gav mer trötthet
Kumra et al 1996.
Klozapin vs haloperidol
beskrivning/värdering
 Studerar 21 ungdomar 14 (+/-2,3) år med schizofreni som
debuterat <12 år och inte svarat på traditionella neuroleptika. De
behandlas med klozapin 176 (+/-149) mg vs haloperidol 16 (+/-8)
mg i 6 v.
(+) dubbel-blind design
inklusions- o exklusionskriterier anges
detaljerad redovisning av resultat o biverkn
Kumra et al 1996.
Klozapin vs haloperidol
resultat


Effekt, klozapin>haloperidol i alla avseende







BPRS 52,5 < 64,7 p=0,04
pos sy19,1 < 35,9 p=0,01
neg sy 46,0 < 72,2 p=0,002
GAF 44,9 > 27,9 p=0,01
biverkningar
kloz>hal: neutropeni, salivation, trötthet
hal>kloz: sömnstörning
Kumra et al 1996.
Klozapin vs haloperidol
resultat, forts
 Öppet fick samtliga klozapin efter 6 veckor-framåt
 Effekt






förbättring sågs fram till 6-9 månader
2/21 blev helt friska, 3/21 svarade inte alls
de flesta förbättrades och rehabilitering blev möjlig
Biverkningar
epileptiska kramper 3/21 och EEG-ep 6/21 varav utsättning 3/21
neutropeni 5/21 varav utsättning 2/21
Konklusion 1- psykosmedicinering




Hos vuxna med schiz
övertygande bevis för effekt av antipsykotika (AP) om än till priset av
biverkningar (trötthet, EPS)
övertygande bevis för att klozapin är effektivare än traditionella AP men anv
begränsas av biv. o främst neutropeni
stöd för att risperidon och olanzapin är effektivare än trad AP samt ger mindre
EPS men till priset av viktökning o högre kostnad
Konklusion 2- psykosmedicinering




Till barn o ungdomar med schizofreni
hyggliga bevis för effekt av psykosmedel
bevis för att klozapin är effektivare än haloperidol till neuroleptikaresistenta
VEOSchiz men till priset av relativt hög frekvens neutropeni o kramper
visst stöd för att risperidon, olanzapin o nu även quetiapin fungerar som AP, ger
färre EPS me n mer viktökning och då särskilt hos yngre
Konklusion 3- psykosmedicinering i praxis

Börja med atypiskt medel (ris, ola) /alt trad AP/ och försiktig
dosupptrappning.



(OBS att tioridazin (Mallorol) kommer att kräva upprepade EKG kontroller pga
QTförlängning och därför inte får vara förstahandsmedel)
Följ viktsutvecklingen och dyskinesier
Överväg klozapin vid terapiresistens och redan under det första året
Forskningsbehov psykosmedicin






Vuxna
RCT studier atypiska vs trad AP
RCT studier på behandling i prepsykotisk fas
barn o ungdomar
öppna studier på atypiska
RCT studier atypiska vs trad AP
Psykosocial behandling av barn o ungdomar med psykos
 RCT studier saknas
 1 öppen, kvasiexp studie, Rund et al 1994
12 ungdomar med schiz fick psykopedagogisk familjebeh under 2 år i sv+öv vs 12 st
"standardbeh" som vårdats tidigare med retrospektiva data
(+) färre behövde 2 återinl (8% vs 67%)
(-) ej sign minskad vårdtid (53 v vs 69v/ 2 år)
ej sign minskade återfall (58% vs 75%/ 2 år)
Konklusion psykosocial behandling av schizofreni hos vuxna






Tillräckligt stöd finns för att alla patienter bör erbjudas
specifik familjebehandling
Stöd finns för att erbjuda
KBT med inriktning mot kvarvarande symtom
färdighetsträning mot funktionsnedsättning
stöd saknas för samtalsbehandling på psykodynamisk grund
Konklusion psykosocial behandling av schizofreni hos vuxna, 2



Ett stort bekymmer och hinder för att använda dessa positiva
forskningsresultat är
bristen på specifik kompetens hos behandlare jmf med i studierna och
bristen på "marknadsföring" av nya kunskaper
Konklusion psykosocial behandling av psykos hos barn o ungdomar


Rimligt att anta att specifik familjebehandling ska ha en plats vid alla
ungdomspsykoser
Individuell KBT och kanske även färdighetsträning kan användas om man
har erfarenhet av arbete med ungdomar förutom specifik kompetens
Forskningsbehov psykosocial behandling av psykos


Hos vuxna behövs RCT ang generaliserbarhet till rutinbehandling av
familjebehandling, färdighetsträning o kbt.
Hos barn- o ungdomar behöver fynd från vuxenstudierna replikeras och
metodik anpassas?