Evidensbaserad behandling av psykoser hos barn och ungdomar Håkan Jarbin BUP, Lund 2000-09-22 E-post: [email protected] Frågor om psykosbehandling till barn o ungdomar Psykosmedicinering Traditionella psykosmedel? Klozapin? andra atypiska medel? Psykosocial behandling Familjeinriktad? Individuell? Behandling av bipolär sjukdom utelämnas Nivåer av evidens i behandlingsstudier I. Kontrollerade studier på barn o ungdomar (RCT=randomized controlled trials) II. a/ öppna studier på barn o ungdomar b/ RCT på vuxna III. fallbeskrivningar, journalgenomgång etc vilket bortses ifrån här Inklusionskriterier Kvalitet Dubbel-blindstudier öppna studier med redovisade effektmått retrospektiva studier endast om mätningar gjorts "prospektivt", ej enbart journalskattning psykospatienter 0-18 år alt 0-18 år redovisas separat Metod för litteratursökning och resultat Via Medlinesökning, "0-18" and "psychosis or schiz*" resp "child or adolesc"and "open or double-blind" and "psychosis or schiz*" dubbel-blind: 3 st medicin öppna: 5 st medicin Via Referenslistor, översiktsartiklar dubbel-blind: 0 st öppna: 7 st medicin, 1 st familjebehandling Medicinering av psykotiska symtom I/ RCT av psykosmedel på barn-ungdomar Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo Kumra et al 1996. Klozapin vs haloperidol Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo. Beskrivning/värdering Studerar 75 tonåringar (13-18 år) med schizofreni under 4 veckors behandling men haloperidol 9,8 mg alt loxitane 87,5 mg alt placebo (+) dubbel-blindstudie, inklusions- och exklusionskriterier angivna (-) bortfall räknas bort o redovisas ej, tabeller redovisas ej, skev könsfördelning i grupperna (38-62-72% m), kort behandlingstid, för hög dos Pool et al 1976. Loxapine vs haloperidol vs placebo resultat Global förbättring (CGI) - ingen skillnad trend p=0,06) att de mest handikappade (severely+very sev ill) förbättras (87-7036%) psykossymtom (BPRS) - lox > placebo, lox=hal, trend hal >placebo biverkningar, extrapyramidala (EPS) loxapin 73% = haldol 72% > placebo 4% Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo Beskrivning/värdering Studerar 16 barn (5-11 år) med schizofreni med haloperidol 1,8 (0,5-3,5) mg alt placebo i 10v (+) dubbel-blind crossover design inklusion+exklusionskriterier angivs (-) standarddeviation alt spridning redovisas ej statistik räknas "one-tailed" kort behandlingstid i litet material biverkningar redovisas ej i tabell Spencer&Campbell 1994. Haloperidol vs placebo resultat Global förbättring, haloperidol>placebo=baseline BPRS 36<47 (baseline=51) CGI 3,10<4,34 (baseline=5,32) de 4 som ej förbättrades på haloperidol hade lägre IQ, tidigare debut, lägre funktionsnivå o färre pos symtom biverkningar: anges att haldol gav mer trötthet Kumra et al 1996. Klozapin vs haloperidol beskrivning/värdering Studerar 21 ungdomar 14 (+/-2,3) år med schizofreni som debuterat <12 år och inte svarat på traditionella neuroleptika. De behandlas med klozapin 176 (+/-149) mg vs haloperidol 16 (+/-8) mg i 6 v. (+) dubbel-blind design inklusions- o exklusionskriterier anges detaljerad redovisning av resultat o biverkn Kumra et al 1996. Klozapin vs haloperidol resultat Effekt, klozapin>haloperidol i alla avseende BPRS 52,5 < 64,7 p=0,04 pos sy19,1 < 35,9 p=0,01 neg sy 46,0 < 72,2 p=0,002 GAF 44,9 > 27,9 p=0,01 biverkningar kloz>hal: neutropeni, salivation, trötthet hal>kloz: sömnstörning Kumra et al 1996. Klozapin vs haloperidol resultat, forts Öppet fick samtliga klozapin efter 6 veckor-framåt Effekt förbättring sågs fram till 6-9 månader 2/21 blev helt friska, 3/21 svarade inte alls de flesta förbättrades och rehabilitering blev möjlig Biverkningar epileptiska kramper 3/21 och EEG-ep 6/21 varav utsättning 3/21 neutropeni 5/21 varav utsättning 2/21 Konklusion 1- psykosmedicinering Hos vuxna med schiz övertygande bevis för effekt av antipsykotika (AP) om än till priset av biverkningar (trötthet, EPS) övertygande bevis för att klozapin är effektivare än traditionella AP men anv begränsas av biv. o främst neutropeni stöd för att risperidon och olanzapin är effektivare än trad AP samt ger mindre EPS men till priset av viktökning o högre kostnad Konklusion 2- psykosmedicinering Till barn o ungdomar med schizofreni hyggliga bevis för effekt av psykosmedel bevis för att klozapin är effektivare än haloperidol till neuroleptikaresistenta VEOSchiz men till priset av relativt hög frekvens neutropeni o kramper visst stöd för att risperidon, olanzapin o nu även quetiapin fungerar som AP, ger färre EPS me n mer viktökning och då särskilt hos yngre Konklusion 3- psykosmedicinering i praxis Börja med atypiskt medel (ris, ola) /alt trad AP/ och försiktig dosupptrappning. (OBS att tioridazin (Mallorol) kommer att kräva upprepade EKG kontroller pga QTförlängning och därför inte får vara förstahandsmedel) Följ viktsutvecklingen och dyskinesier Överväg klozapin vid terapiresistens och redan under det första året Forskningsbehov psykosmedicin Vuxna RCT studier atypiska vs trad AP RCT studier på behandling i prepsykotisk fas barn o ungdomar öppna studier på atypiska RCT studier atypiska vs trad AP Psykosocial behandling av barn o ungdomar med psykos RCT studier saknas 1 öppen, kvasiexp studie, Rund et al 1994 12 ungdomar med schiz fick psykopedagogisk familjebeh under 2 år i sv+öv vs 12 st "standardbeh" som vårdats tidigare med retrospektiva data (+) färre behövde 2 återinl (8% vs 67%) (-) ej sign minskad vårdtid (53 v vs 69v/ 2 år) ej sign minskade återfall (58% vs 75%/ 2 år) Konklusion psykosocial behandling av schizofreni hos vuxna Tillräckligt stöd finns för att alla patienter bör erbjudas specifik familjebehandling Stöd finns för att erbjuda KBT med inriktning mot kvarvarande symtom färdighetsträning mot funktionsnedsättning stöd saknas för samtalsbehandling på psykodynamisk grund Konklusion psykosocial behandling av schizofreni hos vuxna, 2 Ett stort bekymmer och hinder för att använda dessa positiva forskningsresultat är bristen på specifik kompetens hos behandlare jmf med i studierna och bristen på "marknadsföring" av nya kunskaper Konklusion psykosocial behandling av psykos hos barn o ungdomar Rimligt att anta att specifik familjebehandling ska ha en plats vid alla ungdomspsykoser Individuell KBT och kanske även färdighetsträning kan användas om man har erfarenhet av arbete med ungdomar förutom specifik kompetens Forskningsbehov psykosocial behandling av psykos Hos vuxna behövs RCT ang generaliserbarhet till rutinbehandling av familjebehandling, färdighetsträning o kbt. Hos barn- o ungdomar behöver fynd från vuxenstudierna replikeras och metodik anpassas?