Akademiska sjukhuset
Division:
Psykiatridivisionen
Verksamhetsområde: Barn- och
ungdomspsykiatri
Enhet:
ID.nr
Titel:
Dokumenttyp
Handlingsprogram - Psykos
Godkänt av:
Agneta Rosling, verksamhetschef /
Godkänt den:
Vårdprogram
2011-10-12
Kategori:
Skapat av:
Granskad av:
Reviderat av:
Organisation, Vård/medicinska riktlinjer,
Henrik Pelling, överläkare
Anne-Liis von Knorring, överläkare
Skapat den:
2011-07-28
Reviderat den:
Vårdprogram för psykotiska tillstånd med debut i tonåren
Psykos är en övergripande benämning på tillstånd med uttalade förvrängningar
av sinnesintryck, tanke-, vilje- och känsloliv. Psykoser kan indelas i schizofrena
syndrom, affektiva syndrom, organiska och toxiska psykossyndrom samt och
atypiska psykoser. Föreställningen att tonårsperioden är fylld av känslomässiga
svängningar, osäkerhet i identiteten, störd kroppsuppfattning och krisreaktioner,
och att det därför skulle vara svårt att avgränsa psykoser, har inte bekräftats om
man använder operationella kriterier. Redan en treåring kan normalt skilja
fantasi från verklighet och även i intensiv lek behålla kontakten med
verkligheten.
Diagnos
Symtomen i psykotiska tillstånd indelas i positiva och negativa sådana.
Positiva symtom:
• Hallucinationer och vanföreställningar, innebär förlust av kontakten med
verkligheten. Det vanligaste är att höra röster. Det kan också innefatta
alla sinnen som syn, smak, känsel och lukt.
• Vanföreställningarna är ofta paranoida, men kan vara olika typer av
bisarra föreställningar, inklusive att personen upplever sig vara en annan.
• Tankestörningar är ofta ett första symtom på psykos. Det innebär en
upplösning av logiken i tankarna. Ibland verkar tankar stoppas, tas bort
eller läggas till. Ibland försämras exekutiva funktioner, arbetsminne och
abstrakt tänkande.
Negativa symtom:
• Känslomässig avflackning
• Viljelöshet, håglöshet och förlust av lust.
• Motoriska avvikelser. Psykosinsjuknande medför ibland en rastlöshet och
agiterad motorik. I svåra fall utvecklas minskad mimik, stel
kroppshållning, stereotypier och i sällsynta fall utvecklas en katatoni.
För diagnostiska kriterierna se DSM-IV och ICD-10
1
Differentialdiagnos
Det har visat sig att många hör röster utan att det är en del av en
psykossjukdom. Frekvensen av positiva psykossymtom utan klinisk signifikans är
dåligt undersökt, men måste uteslutas innan man ställer diagnosen schizofreni.
Olika droger kan också framkalla psykotiska symtom. Cannabis är en drog som i
många undersökningar visat sig kunna utlösa schizofreni hos individer med en
sårbarhet för denna sjukdom. Bruk av cannabis gör att insjuknandet kommer
tidigare.
Mycket ovanliga orsaker till psykotiska symtom i tonåren är epilepsi, tumörer,
hjärninflammation, metaboliska eller degenerativa sjukdomar. Eftersom
psykossjukdom är ovanligt i tonåren är det berättigat att göra en utredning med
drogtest, blodprover, EEG, MRT och vissa fall lumbalpunktion för att utesluta
dessa orsaker. Om det visar sig handla om schizofreni är vidgade ventriklar en
faktor som talar för allvarlig prognos.
Barn och ungdomar med Aspergers syndrom och atypisk autism uppvisar ibland,
då de upplever sin tillvaro som extra stressande, psykotiska symtom. Effekten av
stödåtgärder, som ger en bättre struktur, och möjligheter för individen att förstå
sin omgivning, brukar göra att de psykotiska symtomen avklingar.
Autismspektrum innebär svårigheter att förstå socialt samspel samt svårigheter
att förstå det egna tanke- och känslolivet. Därför kan direkta frågor om
hallucinationer och vanföreställningar leda till en överdiagnostik av psykos.
Svårigheter att beskriva tankar och känslor gör att viljeakter kan uppfattas som
styrda av inre röster. Missuppfattningar leder då lätt till paranoida idéer.
Barn som upplevt svåra trauman utvecklar försvarsreaktioner med
misstänksamhet. Deras lätt utlösta ångest i samband med nya påfrestningar kan
leda till reaktioner som kan te sig som vanföreställningar. De flashbacks som är
en följd av traumatisering skall heller inte förväxlas med hallucinationer. Enbart
strukturerade frågor om hallucinationer och vanföreställningar kan leda fel. De
måste kompletteras med information om när och på vilket sätt symtomen
uppträder.
Ungdomar som har beskrivits vara instabilt personlighetsstörda med affektiva
svängningar, osäker identitet och utagerande med självdestruktivt beteende kan
stundtals te sig psykotiska. De är också lättsuggererade, rädda att förlora
förståndet och i stort behov av uppmärksamhet. Flyktiga psykotiska symtom är
inte ovanligt. Uppföljningar av den gruppen visar inte ökad förekomst av
schizofreni.
Vid utvecklingsstörning kan det vara svårt att ställa diagnosen schizofreni utifrån
frågor och svar, men hur symtomen yttrar sig ger en bra vägledning.
Prognos och prevalens
Schizofreni är en allvarlig sjukdom med ökad dödlighet i suicid och hjärtkärlsjukdom. Livslängden förkortas med 15 år. Schizofreni har, till skillnad från
många andra neuropsykiatriska störningar, minskat i förekomst. Prevalensen vid
en viss tidpunkt (punktprevalens) beräknas vara 0,5 %. För de flesta blir inte
diagnosen fastställd förrän i vuxen ålder.
2
Etiologi
Tvillingstudier talar för att ärftligheten är cirka 80 %. Adoptionsstudier stödjer
fynden från tvillingstudierna. Utöver genetik inverkar ogynnsamma
omständigheter som bl.a. prenatala infektioner och komplikationer i samband
med förlossningen.
Förebyggande åtgärder
Det norska TIPS-projektet och det australiska EPPIC har visat att det är
verkningsfullt att den psykiatriska organisationen lägger ner resurser på att
informera lärare och föräldrar om tidiga tecken på psykos. En rörlig och
utåtriktad psykiatri, som direkt tar sig an misstänkta fall, fångar in fall med ett
spektrum av neuropsykiatriska tillstånd. De som sedan utvecklar psykos får en
god hjälp redan i det tidigaste skedet. Genom att följa upp områden i Norge, där
sådan preventiv verksamhet genomförts, har visat att insatsen signifikant sänkt
suicidfrekvensen.
Både vid affektiv psykos och schizofreni är immunsystemet påverkat med ökad
oxidativ stress och proinflammatorisk förskjutning. Ungdomar, som debuterat
med lindriga symtom på psykos, som ställdes på tillskott av omega-3, utvecklade
i mindre utsträckning psykossjukdom. Även D-vitaminbrist kan bidra till en
psykosutveckling.
Behandling inom BUP
Patienter med symtom på psykos överförs snarast möjligt till neuropsykiatriska
behandlingsenheten. Bedömning, utredning och behandling bör i första hand ske
i öppenvård. För några kan slutenvård vara nödvändigt i den akuta fasen.
Sådana situationer är risk för suicid eller för att kunna genomföra en utredning.
Detta sker på akutavdelningen under en kort och avgränsad tid. De flesta har
under lång tid innan insjuknandet i psykos haft tecken på att
verklighetsuppfattningen har sviktat.
Att komma in i ett tidigt skede med behandlingsinsatser, om möjligt inom 1-3
dygn, kan innebära att tonåringen kan fortsätta att fungera i sin vardagliga miljö.
För att skapa en allians i behandlingen kan den första kontakten gärna ske i
hemmet hos patienten och familjen. Om de så önskar kan den också ske på
mottagningen. Det är väsentligt att utgå från patientens och familjens
formulering av problemet och vilken hjälp de önskar. Eftersom alliansen är så
viktig för det fortsatta behandlingsarbetet, innebär ett flexibelt teamarbete att
det går att undvika åtgärder, som kan uppfattas som kränkande Tvångsvård och
bältesläggning kan vara sådana åtgärder.
Från början betonas kontinuiteten. Behandlingsteamet ska vara lätt tillgängligt
för patienten och familjen. Stödet i denna kris ges till hela familjen. Det innebär
både samtal med hela familjen, men också med patienten och föräldrarna
separat. Initialt är det viktigt att fokusera på att reducera stress i patientens
närmiljö och mobilisera resurser och stöd i familj och skola.
Parallellt med stödinsatserna genomförs utredning och diagnostisk bedömning.
Oftast är det nödvändigt att följa förloppet under längre tid för att kunna
säkerställa diagnosen.
Ibland behövs psykologiska tester för att belysa kognitiva och exekutiva brister.
Stöd och anpassade krav i skolan är ytterst viktigt. En pedagogisk utredning kan
behövas.
3
I den fortsatta behandlingen är den psykopedagogiska delen viktig och görs på
lång sikt. Kunskapen, som finns om schizofreni, dess orsaker och behandling
förmedlas. Utöver informationen till patienten är det ofta bäst att förmedla
kunskapen till föräldrarna i grupp. Då har de möjligheter att diskutera med andra
föräldrar. Det blir också gott om tid att ställa frågor, och återkomma till sina
frågeställningar under utbildningens träffar. De viktigaste momenten är:
• Stress - sårbarhetsmodellen
• Vad anhöriga kan göra för att reducera ”expressed emotion”
• Modeller för problemlösning
• Medicineringens för- och nackdelar
Behandling med farmaka
I evidensbaserad medicinering inom barnpsykiatrin finns inga indikationer för
bensodiazepiner utöver vid epilepsi. Enda undantaget är vid första akuta
allvarliga insjuknandet för att underlätta diagnostik så att behandling kan
startas.
Många olika transmittorer och deras system är inblandade i schizofreni. Centralt
är att rubbningar i aktiviteten av dopamin ger en bristfällig tolkning av
verkligheten. Positiva symtom hänger ihop med en för hög dopaminerg aktivitet i
djupare områden i hjärnan. Negativa och kognitiva symtom hänger istället
samman med en för låg dopaminerg aktivitet i mediala prefrontala cortex.
Antipsykotika, som blockerar dopamin-receptorer, ger därför ofta god effekt på
hallucinationer och vanföreställningar, men inte på negativa symtom.
Den första generationen antipsykotika (neuroleptika) blockerar D2 receptorer. Vid
PET-kamera undersökningar har man sett att en blockad på mellan 60-80 %
behövs för att få en bra antipsykotisk effekt. En högre blockad ger inte någon
bättre antipsykotisk effekt. Det som istället inträffar är att kognitiva och
extrapyramidala biverkningar ökar.
Klassiska lågdos-neuroleptika ger större risk för tardiva dyskinesier. Atypiska
antipsykotika ger högre risk för metabolt syndrom. Studier på vuxna har inte
kunnat visa någon övertygande skillnad i effektiviteten mellan olika
antipsykotika. Inom barnpsykiatrin börjar vi med försiktig insättning av atypiska
antipsykotika (Risperdal®, Seroquel®, Abilify®, Zyprexa® ges i andra hand). I
övrigt se farmakologisk lathund. Samtidigt övervakas riskfaktorerna för metabolt
syndrom. När försök med två antipsykotika inte har givit önskad effekt bör
klozapin (Leponex®) prövas. Klozapin påverkar fler typer av receptorer och ger
en bra antipsykotisk effekt redan vid en D2 blockad på ca 45 %. Klozapin har,
trots en rad biverkningar, de bästa effekterna och den största sänkningen av
mortaliteten. Det pågår studier med syfte att omvärdera preparatets roll vid
tidigt debuterande schizofreni.
Utan medicinering återinsjuknar 60-70 % av patienterna inom ett år och 90 %
inom fem år. Med en kontinuerlig medicinering minskar andelen återinsjuknade
psykospatienter till under 30 % per år. Detta gäller även de som insjuknar första
gången. Studier visar att 80 % av dessa kommer åter att insjukna i psykotiskt
tillstånd inom fem år om de inte tar antipsykotika kontinuerligt. Varje ny episod i
psykos ger försämring i funktion.
Antipsykotika har inga eller små effekter på negativa symtom. Därför är det
intressant att en studie med antipsykotika och acetylcystein givit lovande
resultat. Hypotesen är att den oxidativa stressen skadar nervsystemet och att
4
acetylcystein motverkar detta. Det är av vikt att se om verkan av att denna typ
av medicinering kan replikeras. Detta bör göras innan sådan behandling används
i klinisk praxis.
Problem med sömnen förvärrar ofta det psykotiska tillståndet. Det är viktigt att
normalisera dygnsrytmen. Sedvanlig sömnmedicin kan försämra den kognitiva
kontrollen och öka risken för missbruk och suicidförsök. Därför bör melatonin
användas i första hand vid schizofreni. Melatonin har antioxidativa egenskaper,
som visat sig motverka redan inträffade tardiva dyskinesier. Det är då logiskt att
i första hand använda melatonin även om en eventuellt preventiv effekt hittills
inte studerats.
Referenser
Avhandlingar från Uppsala:
• Bodén Robert. Prognostic Factors in First-Episode Schizophrenia Five-year
Outcome of Symptoms, Function and Obesity. 2010
• Wieselgren Ing-Marie. Prognosis and early prognostic factors in
schizophrenia. 1995
• Nilsson Björn. Physiological Aberrations in Patients with Schizophrenia.
2009
• Hultman Christina M. Obstetric complications, electrodermal activity and
psychosocial factors within a vulnerability-stress model of schizophrenia.
1996
Etiologi:
• Brown AS. The environment and susceptibility to schizophrenia. Progr
Neurobiol 2011; 93:23-58
Omega-3 prevention:
• Amminger GP et al. Long-chain omega-3 fatty acids for indicated
prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled trial.
Arch Gen Psychiatry 2010; 67:146-54
Acetylscystein:
• Berk M et al. N-acetyl cysteine as a glutathione precursor for schizophrenia
- a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Biol Psychiatry
2008; 64:361-8
Klozapin och mortalitet:
• Tiihonen J et al. 11-year follow-up of mortality in patients with
schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet
2009; 374:620-7.
Agneta Rosling
bitr verksamhetschef
5
Bilaga 1.
Behandling med Klozapin
Indikation
Schizofreni där två andra psykosmedel gett otillräcklig effekt mot psykossymtom.
Kan även övervägas vid svårbehandlade fall av bipolär sjukdom.
Biverkningar
Viktökning och metabolt syndrom inkl. lipidstörning och diabetes mellitus.
(Kostråd. Cave! läsk, metformin)
Neutropeni/agranulocytos hos 1 % bland vuxna men kanske uppåt 5 % bland
unga (tillägg av litium ger leukocytos om låga initiala vita hindrar
behandlingsförsök)
Enures (ge Minirin® om ihärdigt)
Epileptiska kramper (ge Gabapentin®)
Ökad salivation (Atropin, 1 ögondroppe under tungan till natten)
Från hjärtat: QT förlängning, ortostatiskt blodtrycksfall (dricka mycket),
pulsstegring (Inderal® 10 mg x 3) och sällsynt endokardit
Förstoppning (ge Laktulos®) kan bli livshotande
Illamående
Ackomodationsstörning
Extrapyramidala symtom som stelhet, tremor (ge Akineton®) och akatisi (ge
Inderal® eller Iktorivil®)
Försiktighet
Agranulocytos kan vara livshotande och preparatet får inte användas om inte
kontroller av blodbild kan genomföras varje vecka enligt anvisning.
Förberedelser inför behandling
• Vikt
• Längd
• Bukomfång
• Puls
• Blodtryck
• EKG
• Munrörelser, tremor i status
• Anamnes på förstoppning
•
•
•
•
•
•
•
Blodstatus
B-celler
fP- Glukos
fS- Insulin
P- GT
P- ALAT
S- Prolaktin
RoS finns paket ”Klozapin insättn/uppföljn BUP” att beställa. Finns inte ännu!!!
6
Forts. Behandling med Klozapin
Insättning
• Korstitrera mot pågående psykosmedel.
• Börja med klozapin 25 mg ½ t n dag1
• 1 t n dag 2-4
• 2 t n dag 5-7
• 3 t n dag 8-10 etc. mot måldos 300-(400-500) mg
Justera takten på ökning av dosen om effekt/biverkningar påkallar. Lämpligt är att börja
minskning av pågående psykosmedel då man nått dosen 50 mg klozapin. När dosen
överstiger 200 mg t.n. kan det vara lämpligt att ur biverkningssynpunkt (ortostatism)
förlägga upp emot 25-33 % av dygnsdosen på morgonen.
Kontroller
Varje vecka under de 18 första tas Blodstatus och B-celler. Därefter sker dessa
kontroller varje månad samt omgående vid hög feber/påverkat allmäntillstånd under
hela behandlingstiden.
Om neutrofila är 1,5 – 2,0 ska prov tas varje dag
Om neutrofila är < 1,5 ska klozapin sättas ut och prov tas fortsättningsvis varje dag
Om neutrofila är < 0,5 ska infektionskonsult dessutom skyndsamt kontaktas. Varje
vecka under insättning samt vid läkarbesök kontrolleras blodtryck och puls inkl frågor
om förstoppning.
Efter 6 veckor tas EKG och S-klozapin/norklozapin. I övrigt följs anvisningarna från
kontroller vid behandling med neuroleptika efter 3 + 6 + 12 mån och minst årligen
därefter.
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - Psykos
2011-10-12 11:17
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 7 av 11
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Bilaga 2.
Behandling med neuroleptika
Indikation
Psykos, mani, svår aggressivitet, svåra tics, SSRI- refraktära tvångssyndrom
Försiktighet
Tänk på att psykosmedel ofta medför biverkningar och att läkemedel och andra insatser
med lindrigare biverkningsbild först ska ha övervägts
Biverkningar
sedation
ökad aptit
minskad aptit
illamående
förstoppning
dyskinesi
akatisi
dystoni
tremor
rigiditet
mensstörning
anorgasmi/erektil dysfunktion
bröstförstoring/smärta
galaktoree
nedsatt libido
nedsatt kognitiv förmåga
hjärtpåverkan (förlängd QT-tid särskilt ziprasidon)
Förberedelser inför behandling
Längd
Vikt
Midjeomfång
Blodtryck och puls
EKG frekvensnormerad QT-tid (ziprasidon)
Blodstatus
S-TSH
S-prolaktin
fP-glukos
B-HbA1c
P-LDL kolesterol
P-HDL kolesterol
fP-triglycerider
P-GT
P-ASAT
P-ALAT
P-Vitamin D , 25 OH
I RoS finns paket ”Neuroleptika insättn/uppföljn 6 mån BUP” att beställa
Titel
Dokumentet senast sparat
Handlingsprogram - Psykos
2011-10-12 11:17
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 8 av 11
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Forts. Behandling med neuroleptika
Insättning
Börja lågt och trappa upp var 5: e dag. Ex vis risperidon 0,5 mg titreras upp till ca 2 mg
(tonåring) och sedan vänta på effekt några veckor eller månad om möjligt.
Genomsnittliga dagsdoser av de vanligaste antipsykosläkemedlen vid behandling av
psykossjukdom:
Risperidon 3-6 mg
Haloperidol
3-6 mg
Aripiprazol 10 -15 mg
Olanzapin 6-20 mg
Perfenazin
Ziprasidon
Quetiapin
Klozapin
16 -24 mg
80 -160 mg
150-600 mg
> 400 mg
Insjuknade I första psykosepisod kräver I allmänhet signifikant lägre doser
Klozapin titreras upp långsammare och kontrolleras vad gäller blodbild enligt särskilt
schema.
Aripiprazol behöver pga. illamående långsam upptrappning hos unga från 2,5-5 mg/dag
och helst 2 v/dos samt sikta på 10-15 mg. Vid byte till aripiprazol ska först aripiprazol
trappas upp och sedan långsam reduktion av ev. risperidon, olanzapin el ziprasidon.
Kontroller
Efter 1 månad resp. 3 mån
Längd
Vikt
Blodtryck och puls
Midjeomfång
Biverkningsstatus
Blodstatus
S-TSH
S-prolaktin
fP-glukos
P-LDL kolesterol
P-HDLkolesterol
fP-triglycerider
P-GT
P-ASAT
P-ALAT
EKG frekvensnormerad QT-tid vid
behandling med Zeldox eller vid behov
I RoS finns paket ”Neuroleptika uppföljn 1 resp. 3 mån BUP” att beställa
Efter 6 mån samt därefter var 6: e månad
Längd
Vikt
Midjeomfång
Blodtryck och puls
EKG frekvensnormerad QT-tid (ziprasidon)
Titel
Dokumentet senast sparat
Blodstatus
S-TSH
S-prolaktin
fP-glukos
B-HbA1c
P-LDL kolesterol
P-HDL kolesterol
fP-triglycerider
P-GT
P-ASAT
P-ALAT
P-Vitamin D , 25 OH
Handlingsprogram - Psykos
2011-10-12 11:17
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 9 av 11
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Forts. Behandling med neuroleptika
Om viktökning > 7 %: kostråd, preparatbyte eller tillägg med Metformin 850 mg 0 +1 i
en vecka sedan 1 +1
I RoS finns paket ”Neuroleptika insättn/uppföljn 6 mån BUP” att beställa
Titel
Handlingsprogram - Psykos
Dokumentet senast sparat
2011-10-12 11:17
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 10 av
11
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Bilaga 3.
Rutiner för utredning av misstänkt psykossjukdom
Längd
Vikt
Midjeomfång
Blodtryck och puls
Neurologiskt status
MR hjärna
Pubertetsstatus
Blodstatus
fP- järn
P-ferritin
P-CRP
P-SR
fP-glukos
fS-insulin
B-HbA1c
S-TSH
S-tyroxin fritt (T4)
P-natrium
P-kalium
P-calcium
P-albumin
P-folat
P-kobalaminer (B12)
P-homocystein
S-prolaktin
P-kreatinin
P-glutamyltransferas
fP-triglycerider
P-LDL kolesterol
P-HDL kolesterol
P-kolesterol
P-ASAT
P-ALAT
P-alkalisk fosfataser
P-bilirubin
P-bilirubin konj
Ta ställning till
EEG eller EEG- sömndepriverat med provokationer
Psykologutredning
Narkotikascreening
Borreliaserologi
HIV
Hepatitblock
Kromosomanalys
I RoS finns paket ”psykosutredning BUP” att beställa
Titel
Handlingsprogram - Psykos
Dokumentet senast sparat
2011-10-12 11:17
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 11 av
11
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
