Huvud- och halscancer

Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancersjukvården
Huvud- och halscancer
Nationellt vårdprogram
Läppcancer | Munhålecancer | Orofarynxcancer
Nasofarynxcancer | Hypofarynxcancer | Larynxcancer
Spottkörtelcancer | Näs- och bihålecancer
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör
Augusti 2015
Versionshantering
Datum
Beskrivning av förändring
2015-08-25
Version 1.0 fastställd av Regionala
cancercentrum i samverkan
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2015-08-25.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt Cancercentrum väst.
Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på
www.cancercentrum.se.
Nationellt vårdprogram Huvud- och Halscancer
ISBN: 978-91-87587-19-1
Augusti 2015
2
Innehållsförteckning
BEGREPPSFÖRKLARINGAR OCH FÖRKORTNINGAR ............................................. 5
SAMMANFATTNING ........................................................................................ 6
1.
INLEDNING ............................................................................................ 7
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde ............................................. 7
1.2
Vårdprogramgruppens sammansättning ....................................... 8
1.3
Evidensgradering ...................................................................... 9
1.4
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer
(SweHNCR) .............................................................................. 9
1.5
Standardiserat vårdförlopp ........................................................11
1.6
Vårdkedjan vid utredning och behandling av patienter med
huvud- och halscancer ..............................................................11
1.7
Nivåstrukturering .....................................................................16
1.8
Förändringar jämfört med dagens praxis .....................................16
ALLMÄN DEL
2.
MÅL MED VÅRDPROGRAMMET ..................................................................17
3.
EPIDEMIOLOGI ......................................................................................18
4.
5.
6.
3.1
Ålder och kön ..........................................................................19
3.2
Trender...................................................................................20
3.3
Prognos ..................................................................................21
ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH PREVENTION ...........................................23
4.1
Riskfaktorer.............................................................................23
4.2
Prevention...............................................................................26
SYMTOM OCH KLINISKA FYND VID HUVUD- OCH HALSCANCER ...................27
5.1
Symtom som bör föranleda misstanke om cancer .........................27
5.2
Symtom relaterade till respektive tumörlokal ...............................28
DIAGNOSTIK .........................................................................................29
6.1
Klinisk diagnostik .....................................................................29
6.2
Cytologisk och histologisk diagnostik ..........................................29
6.3
Radiologisk diagnostik ..............................................................32
7.
TUMÖRKLASSIFIKATION .........................................................................35
8.
BEHANDLING VID HUVUD- OCH HALSCANCER ...........................................36
9.
8.1
Kirurgisk behandling .................................................................36
8.2
Onkologisk behandling ..............................................................40
PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE .......................................................52
3
9.1
Kontaktsjuksköterska ...............................................................52
9.2
Information .............................................................................52
9.3
Dagbok ...................................................................................52
9.4
Individuell vårdplan ..................................................................52
10. Omvårdnad ...........................................................................................53
11. PALLIATIV VÅRD ....................................................................................57
TUMÖRSPECIFIK DEL
12. DIAGNOSGRUPPER .................................................................................58
12.1
Läppcancer ..............................................................................58
12.2
Munhålecancer.........................................................................64
12.3
Tungcancer .............................................................................72
12.4
Gingivalcancer i mandibel eller maxilla (Cancer i underkäkseller överkäkstandköttet) ..........................................................74
12.5
Munbottencancer .....................................................................78
12.6
Buccalcancer ...........................................................................80
12.7
Cancer i hårda gommen ............................................................82
12.8
Övrig cancer i munhålan ...........................................................84
12.9
Orofarynxcancer ......................................................................86
12.10
Nasofarynxcancer ....................................................................94
12.11
Hypofarynxcancer .................................................................. 100
12.12
Larynxcancer ......................................................................... 105
12.13
Spottkörtelcancer ................................................................... 117
12.14
Näs- och bihålecancer ............................................................. 127
12.15
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör, CUPHH (Cancer of Unknown Primary - Head and Neck) ................... 136
13. FÖRSLAG PÅ FÖRDJUPNINGSLITTERATUR ............................................... 140
14. RELEVANTA LÄNKAR ............................................................................. 141
15. REFERENSER ....................................................................................... 142
BILAGA 1: Definition Performance Status enligt WHO ...................................... 153
BILAGA 2: Tekniska rekommendationer vid radiologisk utredning ..................... 154
BILAGA 3: Kortfattad preparatöversikt vid medicinsk tumörbehandling ............. 156
BILAGA 4: Översikt över palliativa regimer vid skivepitelcancer samt
spottkörtelcancer ........................................................................................ 157
BILAGA 5: Behandlingar under utveckling ...................................................... 159
4
BEGREPPSFÖRKLARINGAR OCH FÖRKORTNINGAR
BEGREPPSFÖRKLARINGAR OCH
FÖRKORTNINGAR
5-Fu
= 5-fluorouracil
adjuvant
= onkologisk behandling som ges efter den primära behandlingen
BMI
= Body Mass Index (= Vikt i kg / längden i meter i kvadrat)
CBCT
= Cone Beam CT
CUP
= Cancer of Unknown Primary (cancer med okänd primärtumör)
CUP-HH
= lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör
DNA
= deoxiribonukleinsyra, det kemiska ämne som bär genetisk information
DT/CT
= datortomografi, Computed Tomography
EBV
= Epstein-Barr-virus
EGFR
= Epidermal Growth Factor Receptor
FDG
= fluordeoxyglukos
FFPE
= formalinfixerad parafininbäddad
FNAC/FNP = finnålsaspirationscytologi/finnålspunktion
Gy
= Gray
HH-cancer = huvud- och halscancer
HPV
= humant papillomvirus
i.v.
= intravenös
IMRT
= Intensity Modulated Radiation Therapy
INCA
= informationsnätverk för cancervården
KVAST
= Kvalitets- och standardiseringskommittén (diagnostiskt styrdokument för patologi)
MDK
= multidisciplinär konferens
MHCF
= Mun & Halscancerförbundet
metakrona tumörer = tumörer som uppkommer i tid efter varandra på olika lokalisationer
MR
= magnetisk resonanstomografi
NGT
= nasogastrisk sond (Nasogastric Tube)
neoadjuvant = onkologisk behandling som ges innan den primära behandlingen
NOS
= ospecificerad (Not Otherwise Specified)
NSF
= nefrogen systemisk fibros
PAD
= patologisk anatomisk diagnos
PAL
= patientansvarig läkare
panendoskopi = undersökning under narkos av näsa, mun, svalg, struphuvud, luftvägar och matstrupe
PCR
= Polymeras Chain Reaction (polymeraskedjereaktion)
PEG
= perkutan endoskopisk gastrostomi
PET-CT
= Positron Emission Tomography-Computed Tomography
PF
= cisplatin och 5-fluorouracil i kombination
PPI
= protonpumpshämmare
Px
= provexcision
RCC
= Regionalt cancercentrum
recidiv
= återfall
residual
= kvarvarande
salvage
= kirurgi som utförs då den primära behandlingen inte haft avsedd effekt eller vid återfall
SIB
= simultan integrerad boost (strålbehandlingsteknik)
SNUC
= sinonasal odifferentierad cancer
synkrona tumörer = samtidigt förekommande tumörer
UICC
= International Union against Cancer
WHO
= World Health Organization
ÖNH
= öron-, näs- och hals (t ex -mottagning/-klinik)
5
SAMMANFATTNING
SAMMANFATTNING
Detta är det första nationella vårdprogrammet för huvud- och halscancer
(HH-cancer) i Sverige och arbetet är genomfört på uppdrag av Regionala
cancercentrum i samverkan.
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och halscancer (SweHNCR) har varit en
viktig förutsättning för arbetet med vårdprogrammet, och vi har använt
utdata från registret när vi redovisat ledtider, incidens och prognos.
Effektivitet i vårdprocessen är viktig för att kunna förbättra våra resultat och
genom att registrera ledtider kan vi följa detta. I dag är medianvärdet 35 dagar
från remissankomst till behandlingsbeslut. Målsättningen är, att i första hand,
minska denna ledtid till 25 dagar, vilket bör vara möjligt att uppnå. För
huvud- hals cancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget gällande
från januari 2015. I det standardiserade vårdförloppet för huvud- och
halscancer är den maximala tiden från remissankomst till behandlingsbelut 23
dagar för alla patienter.
Behandlingen av HH-cancer är sedan lång tid nivåstrukturerad så att större
kirurgi sker på universitetssjukhusen. Strålbehandling ges i huvudsak på
universitetssjukhusen men även en del länssjukhus har kompetens och
resurser att strålbehandla HH-cancerpatienter.
Evidensgradering har vi inte kunnat genomföra då det saknas tillräckligt med
studier som underlag. I stället hänvisar vi i texten till de studier som är
underlag för våra ställningstaganden.
De förändringar vi föreslår för utredning och behandling är små och kommer
att ge endast mindre kostnadsökningar. Men för att förkorta väntetiderna från
behandlingsbeslut till start av behandling behövs större kirurgisk och
onkologisk kapacitet och kompetens, vilket innebär ökade kostnader.
Vårdprogrammet är uppdelat i en allmän del och en tumörspecifik del.
Den allmänna delen beskriver allmängiltiga principer vid HH-cancer. Den
innefattar bl.a. etiologi, riskfaktorer, symtom, allmänna principer för
diagnostik, behandling, omvårdnad och rehabilitering. I den tumörspecifika
delen beskriver vi mer detaljerat det som är viktigt för respektive
diagnosgrupp, t.ex. incidens, symtom, utredning, behandling och prognos.
Eftersom diagnosgrupperna är små är det extra viktigt att
tumörklassificeringen är optimal och därför redovisas klassifikationen för
varje diagnosgrupp enligt UICC 2009.
Trots regionala behandlingsskillnader har vi i gruppen kunnat enas om
grundläggande strategier för behandling inom varje diagnosgrupp.
Där det inte funnits vetenskapligt underlag för vilken behandlingsmetod som
skulle ge bäst resultat har vi angett alternativ.
Trollhättan 150604
Martin Beran, ordförande i vårdprogramgruppen
6
INLEDNING
1. INLEDNING
Huvud- och halscancer (HH-cancer) är ett samlingsbegrepp för tumörer i
läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor, spottkörtlar samt
lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör (CUP-HH). Inom
varje grupp finns det subgrupper som skiljer sig åt i växtsätt, risk för
spridning, prognos och behandling.
Cancer i munhålan indelas t.ex. i fem olika tumörlokaler (tunga, tandkött,
munbotten, hårda gommen, kindslemhinnan), var och en med en unik kod
enligt den svenska versionen av ICD-10 (1).
Tumörerna indelas i nio diagnosgrupper enligt ICD-10-klassifikationen och
samma indelning gäller för Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer (SweHNCR):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Läppcancer
Munhålecancer
Orofarynxcancer (cancer i mellansvalget)
Nasofarynxcancer (cancer i nässvalget)
Hypofarynxcancer (cancer i nedre svalget)
Larynxcancer (cancer i struphuvudet)
Spottkörtelcancer
Näs- och bihålecancer (inkluderar cancer i mellanörat)
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör, CUP-HH
Vårdprogrammet är uppdelat i en allmän del som gäller allmänt för HHcancer och en tumörspecifik del, som beskriver diagnosgrupperna i separata
kapitel. För varje diagnosgrupp beskrivs anatomi, epidemiologi, symtom,
utredning, behandling, uppföljning och prognos.
Detta är det första nationella vårdprogrammet för HH-cancer och
utgångspunkten har varit att i första hand beskriva praxis som följs i dag och
peka på skillnader i behandling. Där det finns anledning att ifrågasätta en
behandlingsmetod kommer utfallet för överlevnad att kunna följas specifikt
med hjälp av vårt kvalitetsregister (SweHNCR) som varit i funktion sedan
2008. Eventuella skillnader i överlevnad ska också värderas i relation till
behandlingarnas biverkningar.
I och med arbetet med vårdprogram och kvalitetsregister har ett starkt
professionellt nätverk skapats som successivt kommer analysera och förbättra
vården för patienter med huvud- och halscancer.
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde
Vårdprogramgruppen tillsammans med de adjungerade författarna har i fem
olika arbetsgrupper tagit fram förslag på innehåll och text till
vårdprogrammet. Avstämning och diskussion har skett vid våra möten som
genomförts i form av internat vid tio tillfällen.
7
INLEDNING
Materialet har bearbetats av vår redaktör Eva Munck-Wikland tillsammans
med en redaktionsgrupp bestående av Anders Högmo, Martin Beran och
Malin Samuelsson. Vårdprogrammet har presenterats på remiss till
professionen under hösten 2014 samt till linjeorganisationerna i respektive
region under våren 2015. Remissvarens synpunkter har beaktats.
1.2
Vårdprogramgruppens sammansättning
Initiativet för att utveckla ”Nationellt vårdprogram för huvud- och
halscancer” togs av styrgruppen för Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer (SweHNCR) i september 2011. Efter ansökan hos Regionala
cancercentrum i samverkan utsågs en arbetsgrupp för vårdprogrammet.
Styrgruppen för kvalitetsregistret har en bred förankring i professionen inom
alla sjukvårdsregioner i landet. De i styrgruppen som inte blev utsedda att
ingå i arbetsgruppen har adjungerats till gruppen. Det gäller också
patientföreträdarna. Utöver dessa har specialkompetens tillförts gruppen för
omvårdnad, patologi, radiologi och käkkirurgi. Regionalt cancercentrum väst
har varit stödjande enhet för arbetet.
1.2.1
Vårdprogramgruppen
Martin Beran, med.dr, överläkare (ordf.) ÖNH, NÄL Trollhättan/RCC väst
Eva Hammerlid, docent, överläkare
ÖNH, SU Göteborg
Jan Nyman, docent, överläkare
Onkologen, SU Göteborg
Magnus Wahlgren, överläkare (t o m 2014) ÖNH, NUS Umeå
Karin Söderström, överläkare
Onkologen, NUS Umeå
Johan Wennerberg, prof., överläkare
ÖNH, SUS Lund
Eva Brun, docent, överläkare
Onkologen, SUS Lund
Lovisa Farnebo, med.dr, överläkare
ÖNH, US Linköping
Freddi Lewin, docent, verksamhetschef Onkologen, Ryhov Jönköping
Anders Högmo, med.dr, överläkare
ÖNH, KS/Solna
Helena Sjödin, överläkare
Onkologen, KS/Solna
Tomas Ekberg, med.dr, överläkare
ÖNH, Akademiska sjh Uppsala
Johan Reizenstein, överläkare
Onkologen, Universitetssjh Örebro
Brith Granström, sjuksköterska (fr o m 2014)ÖNH, NUS Umeå
1.2.2
Adjungerade författare
Göran Laurell, prof., överläkare
Anders Westerborn, överläkare
Magnus Niklasson, med.dr, överläkare
Lena Cederblad, specialistläkare
Robert Cameron, överläkare
Christer Jensen, överläkare
Lennart Flygare, odont. dr, övertandläk
Bea Kovacsovics, överläkare
8
ÖNH, Akademiska sjh Uppsala
ÖNH, Universitetssjh Örebro
ÖNH, SU Göteborg
Onkologkliniken, Akademiska sjh
Uppsala
Patologen, SUS Lund
Neuroradiologi, SU Göteborg
Bild- och funktionsmedicin, NUS
Umeå
Röntgenkliniken, Universitetssjh
Linköping
INLEDNING
Margareta Lundin, med.dr, överläkare
Inger Nilsson, överläkare
Viveca Henriksson Rahm, överläkare
Olof Rudling, överläkare
Jan Nyberg, övertandläkare
Hedda Haugen Cange, med.dr, överläk.
1.2.3
Patientföreträdare
Ulf Jönson, socionom
Annika Axelsson, ekonom
1.2.4
Neuroradiologi, Universitetssjh
Örebro
Neuroradiologi, SU Göteborg
Röntgenkliniken, KS/Solna
Neuroradiologi, SUS Lund
Käkkirurgiska kliniken Örebro
Onkologen, SU Göteborg
Mun- och halscancerförbundet
Mun- och halscancerförbundet
Redaktionell grupp
Eva Munck-Wikland, prof., överläkare ÖNH, KS/Solna
Anders Högmo, med.dr, överläkare
ÖNH, KS/Solna
Martin Beran, med.dr, överläkare
ÖNH, NÄL Trollhättan/RCC väst
Malin Samuelsson, utvecklingsledare vård RCC väst
1.2.5
Stödjande funktioner RCC väst
Erik Holmberg, fil.dr, statistiker
RCC väst
Malin Samuelsson, utvecklingsledare vård RCC väst
1.2.6
Jäv och andra bindningar
Gruppen är fri från kopplingar till läkemedelsindustri och andra intressenter
som skulle kunna påverka arbetet.
1.3
Evidensgradering
Huvud- och halscancer omfattar nio diagnosgrupper som i sin tur är
uppdelade på många undergrupper med varierande biologi. Undergrupperna
är små och det är svårt att få tillräckligt stora grupper att studera. De flesta
studier baseras sig på sammanslagna grupper och är därför svåra att
utvärdera.
Vårdprogramgruppen har därför beslutat att göra litteraturhänvisningar med
referenser på sedvanligt sätt. När vi tar ställning till strategier för
handläggning eller behandling så är det grundat på våra ställningstaganden
som expertgrupp.
1.4
Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer (SweHNCR)
SweHNCR (Swedish Head and Neck Cancer Register) startades den 1 januari
2008. Det är ett officiellt register och stöds ekonomiskt av Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL). SweHNCR har under åren 2008–2012 en
9
INLEDNING
täckningsgrad mot Socialstyrelsens cancerregister på över 98 %.
Registreringen omfattar canceranmälan, ledtider, behandlingsbeslut,
behandling och uppföljning.
Målet är att öka kunskapen om huvud- och halscancer i Sverige och peka på
eventuella svagheter i utredning, behandling och uppföljning. Data ska också
generera hypoteser för forskning och ge möjlighet att jämföra utfall av olika
behandlingsmetoder nationellt och internationellt.
SweHNCR är ett samarbete mellan specialiteterna onkologi och
otorhinolaryngologi och leds av en nationell styrgrupp med representanter
från varje region samt representanter från de regionala cancercentrumen
(RCC). I styrgruppen ingår också patientföreträdare från Mun- och
halscancerförbundet.
Inom varje region finns en arbetsgrupp som ansvarar för registret regionalt,
och på varje klinik finns en registeransvarig läkare och sekreterare eller
sjuksköterska. Data samlas in via INCA-portalen som är RCC:s webbaserade
inrapporteringssystem. Registrets webbsida finns på
http://www.cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/kunskapsstyrning/kvalitetsregister/
För att kunna rapportera in data och se fasta rapporter online, krävs
behörighet och inloggning.
Ansökan för behörighet görs hos respektive RCC och ska godkännas av den
sökandes verksamhetschef. Formulär för registrering finns också på
webbsidan http://www.cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/kunskapsstyrning/kvalitetsregister/
1.4.1
Inklusionskriterier
Alla patienter med primär HH-cancer ska anmälas till registret. De
diagnoskoder (enligt ICD-10) som innefattas är C00-C14, C30-32 och C77.0.
Maligna slemhinnemelanom är en histologisk diagnosgrupp som redovisas
per lokalisation, men för utredning och åtgärder hänvisas till ”Nationellt
vårdprogram för malignt melanom” (2013)
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hud-ochogon/vardprogram/
Sköldkörtelcancer är en vanlig differentialdiagnos inom huvud- och
halsområdet och för denna diagnos hänvisas till vårdprogrammet ”Nationellt
vårdprogram för sköldkörtelcancer” (2012)
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/skoldkortel/
1.4.2
Exklusionskriterier
Tumörer inom huvud- och halsområdet med histologisk diagnos – sarkom,
lymfom och estesioneuroblastom – ska inte ingå i registret. Primära
hudmaligniteter – även cancer i ytteröra och hörselgång – ska inte heller ingå i
registret.
10
INLEDNING
1.4.3



1.5
Rekommenderad logistik för att rapportera in till registret
Utredande ÖNH-klinik ansvarar för att anmäla (formulär 1 Anmälan).
Majoriteten av patienterna får sitt behandlingsbeslut på en
multidisciplinär konferens (MDK). Konferensbeslutet bör innefatta
de data som behövs för en registeranmälan. Anmälan, inklusive
canceranmälan, färdigställs i INCA.
Behandlande klinik eller kliniker ansvarar för att redovisa genomförd
behandling i INCA (formulär 2a Kirurgisk behandling och formulär
2b Onkologisk behandling).
Uppföljande klinik/-er ansvarar för att redovisa tumörstatus vid
återbesök i INCA (formulär 3 Uppföljning).
Standardiserat vårdförlopp
För huvud- och halscancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget,
gällande från och med år 2015.
Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det
standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras
medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns
för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.
Maximala ledtider för den enskilda patienten finns angivna i det
standardiserade vårdförloppet och kommer att mätas på nationell nivå,
medan kvalitetsregistret sedan tidigare redovisar mediantider.
Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i
vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/huvud-ochhals/vardforlopp/
1.6
Vårdkedjan vid utredning och behandling av
patienter med huvud- och halscancer
Sedan kvalitetsregistret för HH-cancer startade, har tiden för utredning och
tiden till behandlingsstart kunnat följas på såväl nationell som regional nivå.
År 2010–2011 behövdes 35 dagar (median) för att utreda en patient som kom
på remiss med misstänkt cancersjukdom fram till behandlingsbeslutet. Sedan
tog det ytterligare 22 dagar (median) till behandlingen startade. Det är ur
patientens synvinkel men även av tumörbiologiska skäl önskvärt att förkorta
ledtiden, då det finns ett tydligt samband mellan tumörstadium och
överlevnad. En tumör kan fördubbla sin storlek på i genomsnitt 96–99 dagar
(2-4).
Tiden från diagnos till behandling är en tid av stark oro och ängslan hos
patienten. Det är därför angeläget att den är så kort som möjligt. Nationella
styrgruppen för SweHNCR har därför som första mål att förkorta tiden.
11
INLEDNING
Ledtiderna varierar påtagligt för de olika regionerna. Utvecklingen av
ledtiderna från remissankomst till behandlingsbeslut samt från remissankomst
till behandlingsstart för regionerna under 2009–2013 presenteras i figur 1:1
resp. 1:2.
Figur 1:1. Utveckling av ledtiden från remissankomst till behandlingsbeslut
per region under perioden 2009–2013, medianvärde och 80 % percentil
Figur 1:2. Utveckling av ledtiden från remissankomst till behandlingsstart per
region under perioden 2009–2013, medianvärde och 80 % percentil
12
INLEDNING
1.6.1
Utredning
Vid misstänkt malignitet inom huvud- och halsområdet ska patienten
omgående remitteras till en ÖNH-klinik för utredning.
Patienten bör bedömas av ÖNH-specialist inom 5 kalenderdagar efter
remissankomst. Vid den första bedömningen på ÖNH-klinik initieras en
utredning som bör följa vårdprogrammet och vara genomförd inom två
veckor (2).
Ofta bedrivs utredningen polikliniskt och en koordinator eller
kontaktssjuksköterska är viktig för att planerade undersökningar blir
genomförda inom den beslutade tidsramen. Det är ofta en fördel att den
radiologiska utredningen genomförs innan man tar vävnadsprov. Vid
komplicerade utredningar kan det vara effektivt att patienten utreds
inneliggande.
När utredningen är klar diskuteras patienten vid en MDK som hålls på
respektive universitetssjukhus minst en gång per vecka.
Kontaktsjuksköterskan står för kontinuitet och koordinerar så att vårdkedjan
fungerar samt ansvarar för aktiva överlämningar när vårdansvaret flyttas till
en annan klinik. Kontaktsjuksköterskan stödjer patienten och de närstående.
För information om kontaktsjuksköterskans roll och uppgifter, se kapitel 9.1
samt www.cancercentrum.se/sv/Projekt/Kontaktsjukskoterska
1.6.2
Multidisciplinär konferens (MDK)
Syftet med konferensen är att fastställa diagnos och tumörstadium samt
erbjuda patienten en optimal behandling. Konferensen är multidisciplinär och
utformningen kan variera. I konferensen deltar ÖNH-specialist med
tumörkirurgisk inriktning, onkolog med huvud- och halsinriktning, radiolog,
patolog, sjukhustandläkare, kontaktsjuksköterska samt vid behov andra
inbjudna specialister (t.ex., käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg,
käkprotetiker, logoped eller dietist). Detta innebär i praktiken att
konferenserna äger rum vid landets universitetssjukhus.
Under konferensen blir aktuella vävnadsprover och radiologiska
undersökningar demonstrerade. Tumören TNM-klassificeras, enligt UICC
(5), och patientens allmänna tillstånd bedöms enligt WHO performance
status, se bilaga 1.
Efter diskussion fattas beslut om vilken behandling som rekommenderas med
vårdprogrammet som underlag.
Behandlingen erbjuds patienten varefter en vårdplan upprättas tillsammans
med patienten och de närstående.
13
INLEDNING
1.6.3
Behandling
I normalfallet bör behandling starta inom 12 dagar efter MDK vid kirurgisk
behandling eller inom 20 dagar vid onkologisk behandling.
HH-cancer är en relativt ovanlig tumörform med olika lokalisationer som
kräver varierande behandlingstekniker. Den kirurgiska behandlingen är i
princip centraliserad till ÖNH-kliniker vid landets universitetssjukhus medan
den onkologiska behandlingen även sker på andra sjukhus.
Omvårdnaden efter avslutad behandling sker oftast på respektive
hemortssjukhus.
1.6.4
Kontroller efter behandlingen
Kontroller utförs av ÖNH-läkare eller onkolog regelbundet i 5 år efter
avslutad behandling. Majoriteten av patienterna får en
kombinationsbehandling vilken ofta medför behandlingskrävande
biverkningar under en längre tid.
Kontrollernas syfte är att:
 kartlägga och behandla biverkningar
 upptäcka återfall tidigt då det ännu kan finnas kurativt syftande
behandlingar (cirka 30 % av patienterna får lokala eller regionala
återfall inom 3 år)
 detektera ny primärtumör (second primary) inom området
(patientgruppen har en förhöjd risk)
14
INLEDNING
1.6.5
Vårdkedjan vid HH-cancer, schematisk bild
15
INLEDNING
1.7
Nivåstrukturering
Större delen av den kirurgiska och onkologiska behandlingen vid HH-cancer i
Sverige genomförs på universitetskliniker. 90 % av alla patienter med HHcancer får sina behandlingsbeslut på en multidisciplinär konferens (MDK)
och beslutet innefattar var behandlingen ska genomföras.
Kirurgisk behandling vid HH-cancer kräver kirurgisk kompetens inom hela
huvud- och halsområdet. Därför ser vi inte att det finns anledning att driva
nivåstruktureringen längre i dagsläget. För större kirurgi med mycket låg
frekvens kan det finnas anledning att öka det kirurgiska samarbetet mellan
universitetsklinikerna.
Att genomföra strålbehandling kräver hög medicinsk kompetens och dyr
utrustning, som ska uppdateras när ny teknik finns tillgänglig. I dag
strålbehandlas HH-cancer på flera länssjukhus utöver universitetsklinikerna
och dessa behövs för att klara av behandlingsvolymerna.
Medicinsk behandling, som en del av en kurativt syftande behandling, ska
alltid skötas av den behandlande onkologiska kliniken. När behandlingen är
en del i en palliativ behandling, bör den kunna skötas på en länsklinik. Om
detta är möjligt beror på vilken behandling som ska ges och den onkologiska
kompetens som finns tillgänglig.
1.8
Förändringar jämfört med dagens praxis
Vårdprogrammet beskriver hur utredning och behandling genomförs i dag.
Generellt är de förändringar vi föreslår små, där en del kan öka kostnaderna
och andra minska dem.
Inom följande områden medför vårdprogrammet förändringar:
Införande av funktionen kontaktsjuksköterska
Kan leda till en ökad kostnad, men också ge besparingar genom ett
bättre omhändertagande, tryggare patienter och närstående samt aktiva
överlämningar.
Kortare utredningstider
Förutsätter att det finns en koordinatorsfunktion och tillräcklig
kapacitet avseende patologi, röntgen, operation och vårdplatser. Detta
kommer att ge kostnadsökningar.
16
INLEDNING
Kortare tid till behandlingsstart
Kräver viss ökad tillgång på tumörkirurger, onkologer och
specialistsjuksköterskor samt ökad kapacitet för operation,
strålbehandling och medicinsk behandling. Kommer att ge ökade
kostnader men är i linje med den nationella cancerstrategin.
PET-CT
Ökad användning vid utredning av okänd primärtumör, lokoregionalt
avancerad sjukdom och i uppföljningsfasen.
PET-CT i dosplaneringssyfte kommer att öka.
Medicinsk tumörbehandling
Det finns ingen allmän rekommendation i vårdprogrammet att öka
användandet av medicinsk tumörbehandling, men många nya
läkemedel är på väg in på marknaden där några kan bli aktuella för vår
patientgrupp.
Högre ambitionsnivå för cancervården
Den nationella cancerstrategin ställer krav på utveckling och förbättring
av HH-cancersjukvården. För att klara detta behövs tydliga
klinikstrukturer med tillgång till vårdavdelning, mottagning och en del
övriga resurser. All personal som arbetar med patienter med HHcancer bör få speciell utbildning inom området.
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
Detta vårdprogram har sammanställts på uppdrag av Regionala
cancercentrum i samverkan för att sprida kunskapen om HH-cancer i Sverige,
bidra till bättre och mer enhetlig vård samt ge underlag för politiker och
andra beslutsfattare i planerings- och utvecklingsarbete.
Vårdprogrammet syftar till att ge riktlinjer för
 utredning
 behandling
 uppföljning
 rehabilitering.
17
ALLMÄN DEL
MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
Andra mål är att
 ge patienter och närstående en möjlighet till ökad information
 öka samarbetet mellan de discipliner som deltar i utredning,
behandling och rehabilitering
 ge stöd åt de personalkategorier som kommer i kontakt med dessa
patienter
 öka kunskapen och intresset för HH-cancer samt stimulera forskning
 ge underlag för förbättring i det preventiva arbetet.
Vårdprogrammet är kopplat till Svenskt kvalitetsregister för huvud- och
halscancer (SweHNCR) och behandlingsmetoderna ska successivt utvärderas.
Dessutom ska vårdkvaliteten följas med följande kvalitetsindikatorer från
kvalitetsregistret:
Ledtid från remissankomst till behandlingsbeslut.
Mål: medianvärde
25 dagar
Ledtid från behandlingsbeslut till behandlingsstart.
Mål: medianvärde
15 dagar
Ledtid från remissankomst till behandlingsstart.
Mål: medianvärde
40 dagar
Behandlingsbeslut tas på MDK
Mål: 90 %
Indikatorer för behandlingskvalitet
Följsamhet mot behandlingsbeslut
Mål: 80 %
Relativ 5-årsöverlevnad
Mål: 70 %
Ledtider kommer också att mätas nationellt utifrån de mål som anges i det
standardiserade vårdförloppet genom KVÅ-koder i landstingens
vårdadministrativa system.
3. EPIDEMIOLOGI
Den totala cancerincidensen ökar i Sverige. Detta gäller även HH-cancer som
ökade med 11 % år 2008–2012.
År 2010 rapporterades 1 270 nya fall till SweHNCR och täckningen gentemot
Socialstyrelsens cancerregister var 99 %. Samma år uppgick den totala
cancerincidensen i vårt land till 55 342 rapporterade fall och andelen nya HHcancerfall utgjorde 2,3 %, figur 3:1 (6, 7).
I Sverige liksom i övriga Norden är HH-cancer en relativt ovanlig cancerform
(1, 3, 4) men globalt sett är den en mycket betydande sjukdomsgrupp. I
västvärlden är HH-cancer den 5–6:e vanligaste cancertypen och i
utvecklingsländerna den 2–3:e vanligaste. Oral cancer är den näst vanligaste
cancerformen bland indiska män (8).
18
ALLMÄN DEL
EPIDEMIOLOGI
Figur 3:1. Antalet fall per lokalisation och kön, registrerade i SweHNCR
2008–2012 (n = 6308)
3.1
Ålder och kön
I Sverige domineras insjuknande i HH-cancer av män, i förhållandet 2:1 till
kvinnor. Denna kvot varierar dock kraftigt mellan olika tumörlokalisationer:
för larynxcancer är den 4:1, för orofarynxcancer 3:1 och oral cancer 1:1 (7).
Medianåldern vid diagnos för män är 65 och för kvinnor 68 år, men även
denna varierar mellan lokalisationerna (figur 3:2).
Spottkörtelcancer är lika vanligt för båda könen och drabbar även barn och
unga. Närmare 15 % är yngre än 40 år (7).
Tungcancer har ökat hos yngre individer (< 40 år) utan kända riskfaktorer,
vilket uppmärksammats även internationellt (9-12). Även orofarynxcancer har
ökat kraftigt de senaste decennierna. Den drabbar, liksom nasofarynxcancer
och cancer med okänd primärtumör (CUP), genomsnittligt yngre personer än
övriga tumörgrupper men även här dominerar män (7, 13, 14).
19
ALLMÄN DEL
EPIDEMIOLOGI
Figur 3:2. Medianålder vid diagnos per lokalisation och kön, SweHNCR
2008–2012
3.2
Trender
I Norden visar Danmark stigande incidenssiffror för oral och orofaryngeal
cancer. Orofaryngeal cancer ökar också i Sverige. Detta kan förklaras av en
kraftig ökning av cancer i tonsill och tungbas relaterad till HPV (humant
papillomvirus) (14, 15) samtidigt som tumörer som inte är relaterade till HPV
minskar (13). Rökning och i viss mån alkohol är andra enskilda och
synergistiskt verksamma riskfaktorer.
Den epidemiologiska ökningen av HPV-relaterade tumörer ses i hela
västvärlden (16) och förefaller kopplad till den del av orofarynx som bär
lymfatisk vävnad. HPV påvisas i 40–90 % av cancerfallen i tonsill och
tungbas, men i övrig orofarynx (mjuka gommen, uvula, svalgets bakvägg,
vallecula) bara i < 10 % av fallen (17). HPV typ 16 dominerar, men även
andra högrisktyper är vanliga.
Nasofarynxcancer är en annan tumörform som också ofta kan kopplas till
virus (Epstein-Barr-virus, EBV). Incidensen i väst ligger under 1 nytt fall per
100 000 invånare och år. Men i vissa delar av världen, t.ex. södra Kina, är
nasofarynxcancer en endemisk sjukdom med 25–50 nya fall per 100 000
invånare och år. Sydostasien, norra Afrika och inuiter är områden och
grupper med en incidens på cirka 5–15 per 100 000 och år (17).
Läppcancer minskar stadigt inom hela Norden (18, 19). Även larynxcancer
minskar men visar samtidigt stora skillnader i incidens; den är hög i Danmark
jämfört med övriga nordiska länder (19).
20
ALLMÄN DEL
3.3
EPIDEMIOLOGI
Prognos
Den relativa överlevnaden var 67 % för all huvud- och halscancer i Sverige
under perioden 2008–2012 (figur 3:3). Relativ överlevnad per lokalisation
visas i figur 3:4 och 3:5 (7). Kurvorna speglar väl hur prognosen påverkas av
tidig upptäckt (läppcancer), lokalisation, samsjuklighet (hypofarynxcancer),
observationstid och olika tumörbiologi (spottkörtelcancer där t.ex. adenoid
cystisk cancer ger sena fjärrmetastaser).
Över tid noteras skillnader i prognosen för olika tumörgrupper. I Sverige
uppvisar orofaryngeal cancer en förbättrad prognos, möjligen genom
kopplingen till ökningen av HPV-inducerad cancer (14-16).
I Tyskland och USA uppmärksammas en förbättrad 5-årsöverlevnad när vissa
tumörgrupper studeras per lokal och stadium (20, 21).
Figur 3:3. Relativ överlevnad för patienter med HH-cancer i Sverige 2008–
2012
21
ALLMÄN DEL
EPIDEMIOLOGI
Figur 3:4. Relativ överlevnad för patienter med HH-cancer per diagnosgrupp
i Sverige 2008–2012
Figur 3:5. Relativ överlevnad för patienter med HH-cancer per diagnosgrupp
i Sverige 2008–2012
22
ALLMÄN DEL
ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH PREVENTION
4. ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH
PREVENTION
Skivepitelcancer utgör 80–90 % av all HH-cancer i Sverige (SweHNCR:
84,5 %, 2008–2012) och är en ”livsstilscancer” som ofta är kopplad till tobak
och alkohol. De globala skillnaderna i cancerförekomst mellan olika områden,
incidensskillnader mellan könen, tumörernas lokalisation, typ etc. kan till stor
del förklaras av skillnader i användande av olika droger och intag av olika
födoämnen, miljöpåverkan inklusive yrkesmässig påverkan, UV-ljus samt
virus (HPV, EBV). I många fall finns ingen känd etiologisk faktor men
inverkan av miljö- och livsstilsfaktorer är stor och det finns stora möjligheter
till prevention.
4.1
Riskfaktorer
Vid HH-cancer finns ett flertal kända riskfaktorer:






tobak
alkohol
alkohol och rökning i kombination
dålig munhälsa
högrisk-HPV
andra riskfaktorer (damm från ädelträ, joniserande strålning)
 premaligna förändringar
4.1.1
4.1.1.1
Tobak
Rökning
De cancerframkallande ämnena i tobak är framför allt polyaromatiska
kolväten, t.ex. benzpyren och nitrosaminer, som finns i både röktobak och
rökfri tobak och har en dos-responseffekt. Röktobak kan delas upp i ljus och
mörk tobak, där den karcinogena effekten anses lägre för den ljusa än den
mörka.
Debutålder för rökning är av betydelse: tidig debut medför högre risk för
HH-cancer. I en svensk fall-kontrollstudie var riskökningen mer kopplad till
durationen än intensiteten. Risken för skivepitelcancer avtar efter rökstopp
och det föreligger ingen riskökning efter cirka 20 år (22, 23).
4.1.1.2
Passiv rökning
Passiv rökning har inte konklusivt kunnat bindas till cancerutveckling i
huvud- och halsregionen. En kritisk granskning av epidemiologiska data talar
ändå för att det finns ett samband mellan passiv rökning och risk för
sinonasal cancer, där riskökningen är dosberoende relaterad till expositionen
23
ALLMÄN DEL
ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH PREVENTION
och där riskökningen för de kraftigast exponerade uppgår till 2,5–5,7 gånger
(24).
4.1.1.3
Snus
Svenskt, vått snus har i tre svenska fall-kontrollstudier inte visats ge ökad risk
för HH-cancer. Begreppet snus täcker dock ett stort spektrum av produkter
från torrt snus för inhalation till olika typer av vått snus, och det är väl
dokumenterat att halterna av karcinogena nitrosaminer i snustobak varierar
kraftigt mellan olika länder beroende på tobakens olika berednings- och
lagringsförhållanden. International Agency for Research on Cancer (IARC)
har bedömt att snus är en riskfaktor för munhålecancer.
4.1.2
Alkohol
Alkohol är en oberoende etiologisk faktor för skivepitelcancer och ger en
synergistisk riskökning tillsammans med tobak (25, 26). Alkoholens
karcinogena effekt antas vara relaterad till:
 induktion av enzymer som aktiverar karcinogen
 hämning av DNA-reparation
 immunosuppression (hämning av immunsystemet)
 nutritionella bristtillstånd associerade med alkoholbruk
 slemhinneskada som ökar penetrationen av karcinogener.
4.1.3
Alkohol och rökning i kombination
Var för sig ger rökning och alkohol riskökningar (jämfört med ickeexponerade) med dosberoende, relativa risker (RR) upp till cirka x 3 för
alkohol och x 8–9 för rökning. Tillsammans verkar alkohol och röktobak
dock inte additivt utan synergistiskt (multiplikativt) och kan ge ökningar av
den relativa risken på x 15–24, beroende på tumörlokalisation.
4.1.4
Dålig munhälsa
Flera olika fall-kontrollstudier har visat att dålig munhälsa är en oberoende
riskfaktor för skivepitelcancer i munhåla och svalg (27).
4.1.5
Högrisk-HPV
Högrisk-HPV, framför allt typ 16 och 18, är sedan 2007 en erkänd riskfaktor
för orofaryngeal cancer enligt IARC (International Agency for Research on
Cancer). Prevalensen i Sverige av oralt förekommande HPV (företrädesvis
HPV 16), är 9,3 % hos ungdomar som sökt på ungdomsmottagning (28). Hos
en svensk normalbefolkning som är åldersmatchad mot patienter med oralorofaryngeal cancer är prevalensen högrisk-HPV < 1 % (29).
24
ALLMÄN DEL
4.1.6
ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH PREVENTION
Andra riskfaktorer
Damm vid industriell hantering av ädelträ är förknippad med en förhöjd risk
att utveckla adenokarcinom i sinus ethmoidale (silbenscellerna).
Joniserande strålning (> 15 Gy) ökar risken för spottkörtelcancer.
Epstein-Barr-virus (EBV) är associerat med odifferentierad nasofarynxcancer
men den exakta rollen som EBV spelar i cancerutvecklingen är inte känd.
Solexponering ökar risken för skivepitelcancer på läpp, och läppcancer ses
oftare hos utomhusarbetande yrkesgrupper.
Sett i perspektivet ”markör för risk för cancerutveckling” kan förekomsten av
HH-cancer i sig betraktas som en klar riskfaktor. Mellan 2 och 10 % av
patienterna med en nydiagnostiserad skivepitelcancer uppvisar en samtidig,
eller upptäckt inom 6 månader (synkron), skivepitelcancer på en annan plats
än indextumören, i munhåla, svalg, esofagus eller luftvägar. Risken att senare
utveckla en ny, oberoende skivepitelcancer (metakron) uppskattas till 3 % per
år (29-31).
4.1.7
Premaligna förändringar
De vanligaste premaligna lesionerna i munhålan är leukoplaki och erytroplaki.
Diagnostiken av dessa är klinisk. Leukoplaki definieras som en vitaktig
förändring i slemhinnan, och erytroplaki är motsvarande klarröda förändring.
Man skiljer mellan två olika typer av leukoplakier, homogena och ickehomogena. De icke-homogena, antingen med varierande tjocklek eller
utseende (nodulärt, verruciformt) eller med inslag av erytroplaki, har ökad
risk för malign transformation (32). Detsamma gäller homogena leukoplakier
större än 200 mm2. Prevalensen av leukoplaki i Sverige rapporteras vara 3,6 %
(33) och frekvensen malign transformation ligger mellan 3,6–8,9 %
(Skandinavien) (34, 35). Orsaker till leukoplaki anses vara rökning, alkohol,
kronisk inflammation och irritation från karierade bett, missanpassade
proteser och dålig munhygien. En del studier har emellertid visat högre risk
för malign transformering av leukoplakier hos icke-rökare och kvinnor.
Slemhinneförändringarnas lokalisation i munhålan spelar även en roll i det att
leukoplakier i munbotten och på tungranden eller läppen oftare utvecklas till
cancer.
Graden av dysplasi (lätt, måttlig, grav) i en leukoplaki eller annan
slemhinnelesion korrelerar dåligt till risken och tidsperspektivet för att
utveckla cancer. Även en lätt dysplastisk förändring kan utvecklas till invasiv
cancer, och en grav dysplasi kan gå i regress. En del av svårigheten ligger i
intra- och interobservatör-variation när man bedömer graden av dysplasi.
Förändringar med måttlig respektive grav dysplasi bör excideras och
kontrolleras.
Oral lichen planus (OLP) är en kroniskt inflammatorisk slemhinneförändring
som makroskopiskt karakteriseras av vitaktiga striae bilateralt framför allt i
buckala slemhinnan. Risken för cancerutveckling ur OLP är 0,5–2 % över
25
ALLMÄN DEL
ETIOLOGI, RISKFAKTORER OCH PREVENTION
5 års observation – oftare hos kvinnor och framför allt vid förändringar på
tungan. Det finns en ökad risk för en andra primärtumör (eller flera) efter
cancerutveckling ur OLP (36).
Inverterade papillom eller transitional cell-papillom är en relativt ovanlig
tumör som uppstår i näsans eller bihålornas respiratoriska epitel. Den kan ses
i alla åldrar, men är vanligast i 40- och 50-årsåldern. Den är vanligare hos män
än hos kvinnor (3:1). Etiologin är okänd men uppkomsten av inverterade
papillom har förknippats med HPV. Inverterade papillom övergår i 2–13 %
av fallen i cancer (37).
4.1.8
Kost
Minskad risk för cancer i munhåla och svalg är associerad med ett högt intag
av frukt och grönsaker, då framför allt vitaminerna C, A, E och fibrer (38,
39). I flera stora studier har man sett en sänkning av incidensen vid högt intag
av födoämnen rika på vitamin A och C. Kosttillskott med dessa substanser
har dock inte haft någon skyddande effekt hos riskgrupperna.
4.2
Prevention
Primär prevention är förebyggande åtgärder för att förhindra uppkomsten av
sjukdom, skada, psykiska eller sociala problem. Sekundär prevention är
åtgärder som ska förhindra ett latent sjukdomstillstånd att utvecklas till en
klinisk sjukdom, förhindra återinsjuknande i en tidigare sjukdom, eller i ett
tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala
problem.
Potentialen för prevention av HH-cancer är stor. Relaterat till antalet
livsstilsorsakade huvud- och halscancerfall är antalet yrkesorsakade tumörer
litet. Den huvudsakliga potentialen ligger i att påverka individuella,
livsstilsrelaterade faktorer, framför allt rökning och alkohol.
För att tobaksrökningen ska minska så måste många aktörer samverka såsom
skolan, patientorganisationer och olika hälsoinstanser. Tobaksprevention bör
bedrivas genom kampanjer, en aktiv tobakstillsyn och tobaksavvänjning inom
hälso- och sjukvården.
För den drabbade patientgruppen måste den behandlande läkaren och annan
personal bedriva intensiv information om rökstopp, stödja rökavvänjning
även med medicinska åtgärder, och följa upp rökavvänjningen efter
behandlingen, inte minst för att minska risken för återfall eller en ”andra
primärtumör”.
Unga kvinnor erbjuds i dag fri vaccination mot högrisk-HPV (HPV 16 och
18). Det diskuteras även vaccination av pojkar i syfte att förebygga
orofaryngeal cancer associerad med högrisk-HPV, framför allt tonsill- och
tungbascancer som är den snabbast ökande HH-cancern.
26
ALLMÄN DEL
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
5. SYMTOM OCH KLINISKA FYND VID
HUVUD- OCH HALSCANCER
Majoriteten (cirka 60 %) av alla nya fall av HH-cancer diagnostiseras med
avancerad tumörsjukdom, d.v.s. i stadium III eller IV. En av förklaringarna är
att sjukdomen initialt ofta ger vaga och banala symtom som till viss del kan
likna infektioner som ”halsont” eller ”förkylning med bihålebesvär”. En
annan förklaring är att sjukdomen i sig är relativt ovanlig och att dessa
patienter är svåra att undersöka adekvat på en vårdcentral. En viktig uppgift
för ÖNH-specialiteten är därför att medverka till att göra sjukdomarnas
symtom mer kända samt att utbilda allmänläkare i vår specifika
undersökningsteknik.
Några typiska symtom är heshet, ensidiga halssmärtor som strålar upp mot
örat eller smärta från själva tumörlokalen. Debutsymtom kan också vara
resistens på halsen utan andra symtom. Efterhand som tumören växer kan
den påverka vitala funktioner och ge svårigheter att svälja, andas och tala.
Viktnedgång och malnutrition hos dessa patienter är inte ovanligt.
En översikt av de vanligaste symtomen som bör föranleda cancermisstanke
anges nedan. Symtomen anges också i relation till diagnosgrupp. En mer
detaljerad beskrivning av symtomen för diagnosgrupperna ges i respektive
kapitel.
5.1
Symtom som bör föranleda misstanke om
cancer
Nedan beskrivna symtom gäller för vuxna. Observera dock att
spottkörtelcancer och nasofarynxcancer förekommer ibland hos yngre
personer.
 Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan infektion
eller annan förklaring.
 Ensidig nästäppa utan förklaring.
 Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring.
 Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel.
 Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring.
 Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen.
 Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker.
 Ensidiga obehag eller smärtor i halsen utan infektion eller annan
förklaring.
 Ensidig serös mediaotit (otosalpingit) hos vuxen utan infektion eller
annan förklaring.
 Resistens i öronspottkörtel, med eller utan facialispares
Om patienten har ett eller flera av ovanstående symtom ska remiss skickas till
ÖNH-klinik
27
ALLMÄN DEL
5.2
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
Symtom relaterade till respektive tumörlokal
Läppcancer
 Sår på det läppröda som inte läker som förväntat
Munhålecancer
 Sår i munslemhinnan som inte läker som förväntat
 Synlig eller palpabel tumör i munhåla eller svalg
 Ensidiga obehag eller smärtor
Orofaryngeal cancer
 Synlig eller palpabel tumör i svalget
 Ensidiga obehag eller smärtor
Nasofarynxcancer
 Serös mediaotit (otosalpingit) utan infektiös förklaring hos vuxen
 Ensidig nästäppa utan förklaring
 Blodig sekretion från näsan
Larynx- och hypofarynxcancer
 Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring
 Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen
 Stämbandspares utan annan förklaring
Näs- och bihålecancer
 Blodig sekretion från näsan
 Synlig tumör i näsan
 Ensidig nästäppa utan förklaring
Spottkörtelcancer
 Tumör i spottkörtel
 Tillväxt av känd spottkörteltumör
 Tumör i spottkörtel med facialispares
Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd primärtumör
 Förstorad lymfkörtel eller resistens på halsen utan infektion eller
annan förklaring
 Lateral halscysta hos vuxen
28
ALLMÄN DEL
DIAGNOSTIK
6. DIAGNOSTIK
6.1
Klinisk diagnostik
Det första mötet med patienten sker oftast i primärvården och det är då
viktigt att vårdcentralerna har utrustning för att göra en ordentlig öron-, näsoch halsundersökning. Om det finns symtom eller undersökningsfynd som
gör att man misstänker cancer ska patienten omgående remitteras till en
ÖNH-klinik för vidare utredning. På remissen ska det tydligt anges att det
finns misstanke om malignitet Vid tvekan bör den ansvariga läkaren inom
primärvården konsultera en specialist på en ÖNH-klinik.
Den första undersökningen på ÖNH-kliniken ska avgöra om patienten ska
utredas enligt standardiserat vårdförlopp (välgrundad misstanke) eller inte. På
ÖNH-kliniken görs sedan en utvidgad klinisk ÖNH-undersökning med
fiberskopi, cytologi, provexcision, vid behov i narkos. Ofta utförs
panendoskopi för att utesluta en synkron tumör.
6.2
Cytologisk och histologisk diagnostik
6.2.1
Cytologi
Alla resistenser eller vävnadsförändringar som är palpabla eller som kan
iakttas med ultraljud eller annan röntgenteknik är tillgängliga för
finnålsaspirationscytologisk diagnostik (FNAC). Den diagnostiska
sensitiviteten och specificiteten med metoden beror mycket på aspiratets och
utstrykets kvalitet. Punktionen bör utföras av en läkare som behärskar
tekniken. En ultraljudsledd undersökning ökar sannolikheten för ett
representativt utbyte, och säkerheten i den punktionscytologiska diagnostiken
ökar om cytologläkaren själv utför punktionen (UL-FNAC).
FNAC är som regel tillförlitlig vad avser förekomsten av tumör, och kan
skilja mellan lymfkörtel, spottkörtel och sköldkörtel och oftast mellan
benigna och maligna tillstånd. Vidare kan FNAC som regel differentiera
mellan lymfom, karcinom och sarkom.
I vissa fall kan differentialdiagnostiken mellan olika maligna tumörer vara svår
och kräva stor erfarenhet vid bedömningen av finnålsaspiratet. Materialet kan
även användas till annat än enbart morfologisk diagnos, t.ex. molekylär,
cytogenetik och cellfenotypning i flödescytometer.
Den rikliga floran av benigna och maligna spottkörteltumörer gör att den
cytologiska diagnostiken kan vara osäker. En cytologisk diagnos av pleomorft
adenom eller Warthins tumör kan ibland vara mycket säker men fall med
oklar cytologi är inte ovanliga. Kommunikationen mellan cytologen och
klinikerna, helst genom en multidisciplinär konferens, måste vara mycket
öppen för att undvika missförstånd. Det saknas ett standardiserat
rapporteringssystem för spottkörtelcytologi, likt det som nu finns för
sköldkörtelcytologi.
29
ALLMÄN DEL
6.2.2
DIAGNOSTIK
Histologi
Provexcisioner bör göras med kalla skärande instrument och fixeras i 10 %
formalin. Biopsierna hanteras försiktigt för att undvika klämartefakter.
Större operationspreparat ska skickas i formalin uppnålat på en korkplatta
med väsentliga kanter markerade, och en detaljritning ska göras på remissen
så att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer och marginaler.
Halslymfkörteldissektioner ska noggrant orienteras. Utklippta små preparat
t.ex. från larynx, bör orienteras på ett läskpapper för att säkerställa att
preparatets kanter inte rullas ihop.
För en optimal radikalitetsbedömning föreslår vi att operatören, om
marginalerna är små efter att preparatet skurits ut, skär bort en tunn randzon
från ett eller flera ställen där marginalerna makroskopiskt kan ifrågasättas.
Varje sådan ”postoperativ biopsi” läggs i en särskild burk med den enda
frågan: Finns tumör eller ej? Detta är speciellt viktigt när preparatet inkluderar
benvävnad då det ofta är svårt att skära ut bitar för en tillförlitlig
radikalitetsbedömning.
Vid utskärningen kan preparatet fotograferas. På bilden kan patologen
markera tumörens eller metastasens lokalisation och resektionsmarginaler
(och eventuell bristande radikalitet). Detta underlättar vid planeringen av en
utvidgad excision.
Laterala och djupa resektionsmarginaler kan tuschas med olika färger, och
markeras på preparatfoton. Tuschning används för att kunna bedöma
operationsytan vid mikroskopering. Utskärningsanvisningarna finns i
KVAST-dokumentet: www.svfp.se/node/3
6.2.3
Lymfkörteldiagnostik
Undvik i möjligaste mån öppen biopsi av en misstänkt metastatisk lymfkörtel.
När man behandlar en metastas med okänd primärtumör (CUP-HH) med
halslymfkörtelutrymning som primär behandling, kan PAD ge indikation om
primärtumörens lokalisation. Metastaser av cancer av ”tonsillkrypttyp” talar
för en primärtumör i tonsill, tungbas eller hypofarynx (40). Metastaser av
icke-keratiniserande skivepitelcancer bör immunfärgas för EBV-LMP
(Epstein Barr Virus-Latent Membrane Protein) för att utröna ursprung i
nasofarynx, och ett negativt utfall talar emot nasofarynx med 80 % säkerhet.
Positiv p16-färgning kan indikera HPV-genes (tonsill eller tungbas).
Om man misstänker lymfom skickar man lymfkörtlar färskt och sterilt i
koksaltlösning vid korta transportvägar (mellannålsbiopsi med
lymfommisstanke skickas i formalin). Vid långa transporter bör man kyla ner
preparatet på is, dock utan att frysa det. Färskheten är viktig för eventuell
flödescytometri och molekylära studier.
30
ALLMÄN DEL
6.2.4
DIAGNOSTIK
Utlåtandet
I patologens rapport bör följande uppgifter vara belysta:
 Tumörtyp.
 Differentieringsgrad.
 Storlek och utbredning av tumör.
 Djupväxt/inväxt i muskulatur eller ben/kärlinväxt/växt utmed
nerver.
 Radikalitet/marginaler uttryckt i millimeter.
 Antalet undersökta lymfkörtlar och antalet lymfkörtlar med
metastaser. Neka eller bejaka periglandulär växt.
 Resultatet av specialanalyser som kan vara av värde för behandling
och prognos.
 Eventuell malignitetsgradering.
Radikalitetsbedömningen är ofta svår eftersom preparatkanterna gärna
skrumpnar och rullas in vid fixeringen. Vid snittning finns det också risk för
att kantdelar av preparatet faller bort, vilket inte alltid kan uppmärksammas
vid mikroskoperingen. Därför kan storsnitt och tuschning underlätta
bedömningen av radikalitet. Anlaget att utveckla tumör finns inte sällan
utanför den synliga tumörens gränser eller multifokalt. Detta gäller speciellt
skivepitelcancer och är kanske den vanligaste orsaken till lokala tumöråterfall
där tidigare PAD angett radikalitet (41).
6.2.5
Cell- och molekyläranalyser
Molekylärpatologisk diagnostik har kommit att spela en allt viktigare roll i
diagnostiken av solida tumörer och för många tumörtyper krävs i dag en
omfattande immunologisk och molekylärgenetisk kartläggning. Ett flertal
typer av tumörer såsom spottkörteltumörer och sköldkörteltumörer, uppvisar
tumörspecifika genförändringar som är diagnostiska.
Den snabba utvecklingen inom molekylärgenetik har i dag gjort det möjligt
att utföra fler och fler molekylära analyser på formalinfixerad,
paraffininbäddad (FFPE) tumörvävnad. T.ex. är det i dag möjligt att utifrån
färsk eller FFPE-tumörvävnad isolera RNA, och med RT-PCR (reverse
transcriptase PCR) identifiera om det finns tumörspecifika, diagnostiska
fusionsgener i spottkörtel- och sköldkörteltumörer. Den känsliga PCRtekniken gör det även möjligt att utifrån mycket små tumörmängder
identifiera fusionsgener i finnålspunktion från dessa tumörtyper. Vidare kan
man med FISH (fluorescens in situ-hybridisering) på snitt från FFPE-material
identifiera amplifierade onkogener såsom t.ex. EGFR, CCND1, ERBB2
(HER2/NEU) och MYC i spottkörteltumörer och oral skivepitelcancer.
Mutationsanalyser av onkogener och tumörsuppressorgener såsom EGFR
och TP53 (tumörproteinet p53) kan utföras på DNA isolerat från FFPEmaterial. EBV (Epstein-Barr-virus) kan identifieras med PCR-teknik, som
visar störst tillförlitlighet på färskt material.
31
ALLMÄN DEL
6.2.6
DIAGNOSTIK
HPV-diagnostik
Olika metoder kan användas för HPV-diagnostik. Exempelvis utförs HPVPCR-analys (golden standard) på såväl färsk som formalinfixerad vävnad.
Vidare visar immunhistologisk färgning för p16 (tumörsuppressorprotein)
hyggligt god korrelation till HPV vid tumörer i tonsill och tungbas, men
sämre för övrig orofaryngeal cancer (42). Det finns vissa mikroskopiska fynd
som indikerar HPV-relaterade tumörer och som kan uppmärksammas i svaret
från patologen (43). HPV-diagnostik ska ingå i utredningar av primär cancer i
Waldeyerska ringen (tonsill, tungbas och epifarynx).
6.3
Radiologisk diagnostik
Vid i princip alla misstänkta maligna tumörer i öron-näsa-halsområdet görs en
radiologisk utredning för att
 detektera och kartlägga primärtumören och dess läge, utbredning och
infiltration i omgivningen, och avbilda förändringar som ligger under
en intakt slemhinna
 påvisa metastasering till regionala lymfkörtlar på hals och thorax
 påvisa fjärrmetastaser och synkrona tumörer.
Metoderna för detta är i första hand datortomografi (DT),
magnetresonanstomografi (MR), positronemissionstomografi med samtidig
DT (PET-CT) och ultraljud.
För tekniska rekommendationer vid radiologisk utredning, se bilaga 2.
6.3.1
Datortomografi (DT)
Datortomografi är en datoruträknad röntgenbild som med modern
multidetektorteknik ger bilder i valfria plan med valbar snittjocklek. Den görs
med intravenös kontrasttillförsel och är oftast förstahandsundersökning i en
radiologisk utredning av huvud- och halscancer (DT huvud-hals/thorax). En
bildtagning räcker (eller två vid omvinkling) som efteråt rekonstrueras till nya
bilder i tre vinkelräta plan med valfri (oftast 2–3 mm) snittjocklek.
Cone beam-DT av ansiktsskelettet kan någon gång övervägas för att bedöma
subtila skelettförändringar.
32
ALLMÄN DEL
DIAGNOSTIK
Fördelar:
 Metoden finns på alla sjukhus, och är oftast snabbt tillgänglig utan
långa köer och till ett relativt lågt pris.
 Huvud, hals och thorax kan avbildas vid samma undersökning.
 Bildtagningen går snabbt jämfört med MR vilket är en stor fördel för
att undvika rörelseoskärpa.
 DT-tunneln är mycket kortare och öppnare än vid MR med minimal
risk för klaustrofobi.
 Pacemaker och nervstimulatorer är ingen kontraindikation som vid
MR.
 Primärtumören kan i flertalet fall kartläggas väl; DT kan påvisa
patologiskt förstorade lymfkörtlar och är den bästa metoden för att
avbilda maligna lungförändringar.
 Destruktioner av ben och förkalkat larynxbrosk syns väl på DT.
Nackdelar:
 Patienten får joniserande strålning och intravenöst kontrastmedel.
 Tandfyllningar och annan metall i kroppen ger utbredda artefakter
som kan skymma t.ex. delar av munhålan.
 Vävnadskontrasten är ofta något sämre än på MR vilket delvis
försvårar bedömningen av tumörkarakteristik och inväxt i omgivande
organ som icke-förkalkat larynxbrosk och prevertebral fascia. Inväxt i
skallbasen syns framför allt som bendestruktion. Perineural eller
intrakraniell tumörväxt visualiseras dåligt.
6.3.2
Magnetisk resonanstomografi (MR)
Magnetisk resonanstomografi är en stor statisk elektromagnet och spolar som
genererar varierande, mindre fält. Bilden ges av hur väteatomkärnor rör på sig
i de starka magnetfälten när de stimuleras av radiovågor.
Fördelar:
 MR ger en mycket bra detaljupplösning av mjukdelarna, vilket är en
fördel i huvud- och halsområdet där anatomin är komplicerad.
 Tandlagningar ger mindre artefakter än på DT.
 Metoden ger ingen joniserande strålning.
 MR är den bästa metoden för att avbilda larynxbrosk, perineural
tumörväxt och tumörrelation till skallbas och dura (hjärnhinna).
 Diffusionsviktad MR är en lovande teknik som används alltmer, bl.a.
för att identifiera kvarvarande tumörer och tumöråterfall i
postterapeutiska förändringar. En sådan undersökning kan vara
konklusiv tidigare än PET-CT eftersom den inte störs av
inflammation i den behandlade vävnaden (44).
33
ALLMÄN DEL
DIAGNOSTIK
Nackdelar:
 Undersökningen tar längre tid än datortomografi; andningsrörelser
och pulsationer kan ge rörelseartefakter.
 På grund av rörliga organ kan det finnas tekniska svårigheter.
 Bedömningen av lymfkörtelmetastaser är inte lika enkel med MR som
med DT eller ultraljud.
 Metoden är inte lämplig för att detektera lungmetastaser.
 MR-tunneln är lång och trång; patienten kan få klaustrofobi.
 Pacemaker, cochleaimplantat och medicinpumpar kan utgöra
kontraindikation. För detaljer om MR-säkerhet och olika implantat
hänvisas till webbplatsen www.mrisafety.com av Frank Shellock.
6.3.3
PET-CT
Metoden kombinerar positronemissionstomografi med DT. En
positronemitterande radionuklid, vanligen 18-F (fluorid) med 110 minuters
halveringstid, kopplas till en biologisk markör vars metabolism man vill
studera. Vid nästan alla kliniska PET-CT-undersökningar används som
markör sockeranalogen FDG (fluordeoxyglukos). Vävnadsupptaget beror på
den metabola aktiviteten och upptaget är inte tumörspecifikt. PET avbildar
FDG-fördelningen i kroppen medan samtidig diagnostisk datortomografi
hjälper till att lokalisera och diagnostisera tumörvävnad.
De inflammatoriska förändringarna som uppstår efter strålbehandlingen kan
leda till ett falskt positivt eller falskt negativt fynd på PET-CT. Därför bör
undersökningen utföras tidigast 8–12 veckor efter avslutad behandling. PETCT utförd senare (efter 12 veckor) har ökad sensitivitet och specificitet
jämfört med tidigare undersökning (efter 8 veckor); dock har skillnaden
måttlig klinisk relevans (45, 46).
PET-CT är av värde:
 vid metastas på halsen, för staging och för att identifiera okänd
primärtumör
 för att stadieindela stora tumörer, stadium III–IV, framför allt om
omfattande kirurgi planeras
 för dosplanering av lokoregionalt avancerade tumörer
 för att identifiera en kvarvarande aktiv tumör och tidigt upptäcka
återfall om PET-CT utförs tidigast 8–12 veckor efter behandlingen.
Fördelar:
 PET-CT kombinerar anatomisk och funktionell information och kan
därför hjälpa till att identifiera tumörer, metastaser och kvarvarande
eller recidiverande tumörer även efter omfattande huvud- och
halskirurgi.
 DT hjälper till att skilja mellan fysiologiskt och patologiskt upptag på
halsen.
 PET-CT är en helkroppsundersökning och därför användbar för att
detektera synkrona tumörer och fjärrmetastaser.
34
ALLMÄN DEL
DIAGNOSTIK
Nackdelar:
 Utöver röntgenstrålning används även positronstrålande isotoper, och
patienten får en extra hög dos joniserande strålning.
 Man behöver oftast tillföra intravenöst kontrastmedel.
 Det är krävande att såväl utföra som tolka undersökningen.
 Tekniken är inte tillgänglig överallt och positronstrålande isotoper är
mycket kortlivade varför användningen kräver mycket logistik.
 PET-CT är inte användbart för att bedöma perineural växt,
tumörinvasion av dura (hjärnhinna), skallbas, brosk eller lymfangitis
carcinomatosa.
 Mindre än 10 mm stora förändringar eller nekrotiska metastaser är
svårvärderade och kan leda till ett falskt negativt fynd.
 Adenoidcystisk cancer och vissa sköldkörteltumörer tar inte upp
FDG.
6.3.4
Ultraljud
Ultraljud används för att detektera och finnålsbiopsera metastaser i halsens
lymfkörtlar. Undersökningen bör utföras efter att man granskat tidigare
DT/MR och bör vägledas av denna.
6.3.5








Viktigt att notera om kontrastmedel
Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel vid MR
kan påverka njurfunktionen negativt. Undvik därför flera
undersökningar med kontrast på samma dag.
Vid kraftigt nedsatt njurfunktion, undvik helt intravenöst
kontrastmedel.
Att tillföra gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan
leda till nefrogen systemisk fibros (NSF).
Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes
eller kontrastmedelsallergi.
Ange metforminbehandling.
Vid kontraindikation mot intravenöst kontrastmedel kan en MRundersökning utan intravenöst kontrastmedel ofta detektera en tumör
bättre än DT.
Ge inte DT-kontrastmedel vid misstänkt sköldkörtelcancer där
radiojodbehandling kan komma i fråga.
För detaljer kring användningen av kontrastmedel, se Svensk förening
för bild- och funktionsmedicins webbplats: www.sfbfm.se.
7. TUMÖRKLASSIFIKATION
TNM-klassifikation och stadieindelning görs enligt UICC (International
Union Against Cancer), TNM-classification of malignant tumours, 7th
edition. Edited by Leslie Sobin et al., 2009. (5)
Klassifikation för varje diagnosgrupp redovisas i den tumörspecifika delen.
35
BEHANDLING – KIRURGISK
ALLMÄN DEL
8. BEHANDLING VID HUVUD- OCH
HALSCANCER
Kirurgi och strålbehandling utgör basen för att behandla maligna tumörer i
huvud- och halsområdet. Kirurgi är vanligare vid läpp- och munhålecancer
medan strålning är vanligare vid cancer i svalget. Behandlingsvalet styrs av
flera faktorer, men vanligen behandlas patienter med mindre tumörer
(stadium I–II) med antingen kirurgi eller strålbehandling medan patienter
med mer avancerade tumörer (stadium III–IV) oftast får en
kombinationsbehandling. Avancerade tumörer som inte bedöms resektabla
behandlas med strålbehandling, eventuellt i kombination med medicinsk
tumörbehandling.
8.1
Kirurgisk behandling
Vid alla kirurgiska ingrepp måste man bedöma möjligheten att exstirpera
tumören radikalt och risken för funktionsbortfall med påverkan på
livskvaliteten, liksom om det behövs primär rekonstruktion.
Andra avgörande faktorer är om patienten bedöms som operabel med
avseende på hjärt-lungfunktion, annan sjuklighet, och förmåga att medverka
postoperativt under läkningsförlopp och rehabilitering.
Vid längre ingrepp eller hjärt-lungsjukdom bör man ge trombosprofylax, och
vid större ingrepp, speciellt i munhåla och svalg, antibiotikaprofylax.
8.1.1
Kirurgisk behandling av primärtumören
Vid operation av primärtumören bör man om möjligt eftersträva en
makroskopisk marginal på minst 10 mm. Detta kan innebära, t.ex. vid
operation av en gingivomandibulär cancer eller munbottencancer, att en del
av mandibeln inkluderas även om det inte finns tecken på erosion eller
destruktion av skelettet. Undantag från ovanstående princip gäller för
parotiskirurgi där man utför facialisbevarande kirurgi så länge nerven inte är
påverkad preoperativt. Även vid endoskopisk larynxkirurgi, särskilt med
CO2-laser, är kraven på marginal betydligt mindre.
Tumörreduktion med kirurgi (debulking surgery) där man på förhand vet att
det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören utförs inför annan
behandling endast i speciella fall. Ett exempel kan vara endoskopiskt utförd
reduktion av exofytisk larynxcancer för att undvika trakeotomi inför
laryngektomi eller strålbehandling.
8.1.2
Kirurgisk behandling av halsen (neck dissection)
Utrymning av halsens lymfkörtlar kan ske i diagnostiskt syfte eller som en del
i behandlingen. Diagnostisk, eller elektiv körtelutrymning är vanligast vid
36
BEHANDLING – KIRURGISK
ALLMÄN DEL
orala tumörer då man funnit 20–25 % risk för regional ockult metastasering
trots en adekvat preoperativ utredning (47, 48).
I litteraturen finns många olika benämningar på lymfkörtelutrymning på
halsen men helst bör man ange vilka nivåer på halsen som utrymts och vilka
strukturer som sparats (49).
Figur 8:1. Nivåindelning av halsens lymfkörtlar I–VI.
Bild hämtad från artikel GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg
2012;11:Doc04.
Nivå IA
submentalt
Nivå IB
submandibulärt
Nivå IIA jugulodigastriskt
Nivå IIB
övre jugulärt
Nivå III
midjugulärt
Nivå IV
nedre jugulärt
Nivå VA övre posteriort
Nivå VB nedre posteriort
Nivå VI
8.1.2.1
pre- och paratrachealt
Utrymning av nivå I, II, III, IV och V
Radikal körtelutrymning utförs som en del i behandlingen vid påvisad
regional metastasering, vid regionala återfall samt då den primära onkologiska
behandlingen inte medfört total tumörregress. Operationen innebär att man
utrymmer ovanstående nivåer samt inkluderar musculus
sternocleidomastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius i
preparatet.
Numera utförs oftare en modifierad radikal körtelutrymning. Det innebär att
man sparar så många som möjligt av de nämnda strukturerna. Operationens
exakta utformning måste ofta justeras i förhållande till
lymfkörtelmetastasernas läge och relation till omgivande vävnad. Om
37
BEHANDLING – KIRURGISK
ALLMÄN DEL
tumörerna växer in i nerver ska dessa ingå i utrymningen. Om tumörerna
växer nära eller i huden måste man även inkludera den.
8.1.2.2
Utrymning av nivå I, II och III
Supraomohyoidal lymfkörtelutrymning utförs antingen i diagnostiskt syfte då
det inte finns några kända lymfkörtelmetastaser vid diagnos (N0), eller i
kurativt syfte vid begränsad regional spridning till nivå I–II. En ytterligare
indikation är vid rekonstruktion med fri vaskulär lambåteknik då nivå I–II
utryms för att frilägga kärl för anastomosering.
8.1.2.3
Salvagekirurgi
Salvagekirurgi tillämpas då den primära behandlingen inte gett tumörfrihet
och där kompletterande kirurgisk behandling är möjlig. Exempel på
salvagekirurgi är laryngektomi vid residualtumör eller återfall efter
strålbehandling av larynxcancer, svalgresektion vid residualtumör eller återfall
vid tonsillcancer.
8.1.2.4
Rekonstruktion
Rekonstruktion utförs vid vävnadsdefekt eller funktionsbortfall. Oftast görs
rekonstruktionen direkt i samband med primärkirurgin, men den kan även
göras senare. Om möjligheten att upptäcka återfall försämras vid en primär
rekonstruktion, kan det vara bättre att göra den senare.
Inför en rekonstruktion är det viktigt att bedöma möjligheten för inläkning av
lambån, vilken funktion som kan uppnås samt patientens möjlighet att
medverka.
För att ersätta hud eller annan mjukvävnad kan man använda en lokal
hudlambå, fullhuds- eller delhudstransplantat. Detta görs oftast av en ÖNHkirurg medan en mer avancerad rekonstruktion görs i samarbete med en
plastikkirurg. Vid en större defekt kan man använda en muskulokutan lambå
(t.ex. pectoralislambå) eller fri vaskulär lambå (t.ex. radialislambå). Vid en fri
vaskulär lambå kopplas transplantaten till befintliga kärl i närområdet, t.ex.
a. facialis, a. thyroidea superior eller direkt till a. carotis externa. Vener
anastomoseras oftast till v. facialis eller dess grenar. I de fall som
facialisnerven offras kan nervgraft (t.ex. n. suralis) användas för att om
möjligt återställa facialisfunktionen. Även andra kranialnerver kan bli föremål
för rekonstruktion.
Vid rekonstruktion av mandibeln används vaskulariserade bentransplantat
(t.ex. fibula) och dessa operationer görs oftast i samarbete med både plastikoch käkkirurg.
I de fall rekonstruktion inte är möjlig kan titanfixturer användas för att fästa
olika typer av epiteser eller gomplattor t.ex. vid öronkirurgi och
mellanansiktskirurgi.
38
BEHANDLING – KIRURGISK
ALLMÄN DEL
8.1.2.5
Kirurgisk behandling vid återfall
Vid återfall eller residualtumör ska patienten bedömas kliniskt med avseende
på såväl tumörutbredning som allmäntillstånd.
Röntgenutredningen ska kartlägga lokal och regional tumörförekomst samt
förekomst av eventuella fjärrmetastaser, varefter patienten åter diskuteras vid
en multidisciplinär konferens.
Vid regionala lymfkörtelåterfall bör man även utreda om det finns ett
synkront lokalt återfall eller en ny primärtumör.
8.1.2.6
Kurativ intention
Vid kirurgisk behandling av lokala återfall eller residualtumörer är det viktigt
att granska vilka marginaler man uppnått vid den primära kirurgin. Kan
tumören reseceras med större marginal med primärslutning eller krävs nu
rekonstruktiva åtgärder? Är annan onkologisk behandling ett alternativ?
Vid fortsatt kirurgisk behandling bör man även diskutera behovet av
postoperativ strålbehandling.
8.1.2.7
Palliativ intention
Kirurgi kan även vara ett alternativ vid palliativ behandling, t.ex. en
(begränsad) halslymfkörtelutrymning för att undvika hudgenombrott av
tumör hos en patient där onkologiska alternativ är uttömda.
Fjärrmetastaser behandlas sällan kirurgiskt. I utvalda fall med solitära
metastaser hos patienter i gott skick kan detta diskuteras och genomföras,
t.ex. solitär lungmetastas vid spottkörtelcancer.
39
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
8.2
Onkologisk behandling
8.2.1
Extern strålbehandling
Den dominerande tumörformen i huvud- och halsområdet är
skivepitelcancer. Den bedöms som måttligt strålkänslig vilket betyder att
strålbehandling måste ges i sådan omfattning att normalvävnadstoleransen
tangeras.
I Sverige används praktiskt taget uteslutande linjäracceleratorer för att
leverera fotonstrålning till patienter. Fotonstrålningen i detta sammanhang är
elektromagnetisk strålning med så hög energi att den verkar joniserande i
vävnadernas celler. Celldöden som följer beror framför allt på att irreparabla
skador i cellernas DNA omöjliggör fortsatt liv för de celler som skadas.
8.2.1.1
Dosnivåer
Enheten för dos inom strålbehandling är gray (Gy) som beskriver den
absorberade dosen i vävnaden. Det är en rent fysikalisk storhet och ger
endast begränsad uppfattning om vilken effekt som kan förväntas. Som
exempel kan nämnas att doser till tumörer i storleksordningen 70 Gy givet på
en dag i allmänhet skulle ge så omfattande vävnadsdöd att den inte skulle vara
förenlig med fortsatt liv. Men given med 2 Gy per dag under 7 veckor kan de
väsentligaste funktionerna behållas i många vävnader samtidigt som man
uppnår en god möjlighet att bota tumören.
I fortsättningen anges dosnivåer som den totala dosen given med ca
2 Gy/fraktion, en fraktion per dag, 5 dagar per vecka, om inte annat anges.
En radikalt syftande behandling innebär i allmänhet dosnivåer på 68–70 Gy.
Vid preoperativ strålbehandling används dosnivåer på 46–70 Gy. För
postoperativ behandling ges i allmänhet 60–70 Gy.
Den dosnivå som anses kunna vara botande i områden med förmodad
mikroskopisk sjukdom kallas profylaktisk behandling. Profylaktisk
strålbehandling ges ofta mot lymfkörtlar på halsen om risken för spridning
bedöms vara hög. Doserna som då används är i storleksordningen 46–50 Gy
och något högre i ett postoperativt område, ca 60 Gy.
Således används två dosnivåer i vårdprogrammet: ”kurativ dos” och
”profylaktisk dos”.
8.2.1.2
Fraktionering
Cancerceller är under vissa betingelser mer känsliga för strålning än celler i
normalvävnad, men detta är långt ifrån alltid fallet. Grunden till fraktionering,
det vill säga uppdelning av stråldosen i flera mindre doser, är att celler i
normalvävnad ofta har en effektivare reparation av subletala (skadande men
inte direkt dödande) cellskador än tumörceller, så skillnaden i antalet
överlevande celler mellan vävnadstyperna ökar efter varje fraktion.
40
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Tillväxt av celler (s.k. repopulation) under behandlingen minskar effekten av
behandlingen.
Denna proliferation (celltillväxt) skyddar alltså den vävnad som utsätts för
strålning. Tumörer har ofta stor förmåga att proliferera. Vissa
normalvävnader som slemhinnor, hud etc. har sannolikt en ännu större
förmåga att proliferera och kan därför utstå mycket höga stråldoser och ändå
återhämta sig. Vävnader med liten proliferation, t.ex. kärlendotel, nervvävnad
etc., har inte denna möjlighet och tolererar ofta lägre doser (både
dos/fraktion och total dos). Det är skador i dessa vävnader som ger upphov
till bestående senkomplikationer. Små fraktionsdoser sparar därför viss
normalvävnad men ger också ökad tid för proliferation i annan normalvävnad
och tyvärr också i de flesta tumörer.
Sedan mycket länge har man empiriskt, och senare även med experimentella
belägg, kommit fram till att en användbar och i allmänhet tolererbar
behandling består av 2 Gy/fraktion till en total dos av 68–70 Gy under
7 veckor. En förlängning av denna behandlingstid genom behandlingspauser
ger snabbt ogynnsamma resultat i fråga om tumörkontroll. Huvuddelen av
möjlig reparation i normalvävnad är klar efter 6–8 timmar. Den vanligaste
fraktioneringen, så kallad konventionell fraktionering, är 2 Gy dagligen
5 dagar per vecka. Det innebär att en behandling tar 5–7 veckor beroende på
vilken dos som planeras.
8.2.1.3
Hyperfraktionering
Minskad dos per fraktion till < 1,8 Gy kallas hyperfraktionering. Det innebär
att normalvävnaden skonas förhållandevis mer än tumörvävnaden, men att
fler behandlingar måste ges för att komma upp i en adekvat totaldos. En
daglig behandling ökar då den totala behandlingstiden, vilket är en negativ
prognostisk faktor. Därför ges ofta två dagliga behandlingar.
8.2.1.4
Hypofraktionering
Ökad dos per fraktion till > 2,2 Gy kallas hypofraktionering. Det ger en
principiellt större påverkan på normalvävnaden men en förkortad
behandlingstid, och tillämpas framför allt vid palliativ behandling då den
totala dosnivån inte är så hög.
8.2.1.5
Accelererad fraktionering
Accelererad fraktionering innebär att man ger en större dos per tidsenhet och
det kan teoretiskt åstadkommas genom 2–3 dagliga fraktioner, behandling 6–
7 dagar per vecka eller genom hypofraktionering. Det är relativt vanligt med
hyperfraktionerad accelererad behandling av huvud- och halstumörer.
41
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
8.2.1.6
Fraktioneringsscheman
Konventionell fraktionering
2 Gy ges 1 gång dagligen 5 dagar per vecka. Profylaktisk dos är 46–50 Gy och
i postoperativt område 60 Gy. Kurativ dos är 68–70 Gy. Total behandlingstid
är 6,5 veckor. Det är viktigt att behandlingstiden inte blir förlängd.
ARTSCAN-fraktionering
Accelererad hyperfraktionering med konkomitant boost: Behandling ges 2 ggr
dagligen med 2 Gy (eftermiddag) mot hela behandlingsvolymen och 1,1 Gy
(förmiddag) mot boostvolymen, dvs. primärtumören. Profylaktisk dos är
46 Gy och kurativ dos 68 Gy. Total behandlingstid är 4,5 veckor.
DAHANCA-fraktionering (Danish Head and Neck Cancer Group)
Måttligt accelererat fraktioneringsschema med 2 Gy som ges 1–2 ggr dagligen
med 6 behandlingar per vecka. Profylaktisk dos är 46 Gy. Kurativ dos är
68 Gy. Total behandlingstid är 5,5 veckor. Denna fraktionering är mycket
använd i Danmark och Norge.
Accelererad hyperfraktionering
Ett annat exempel på hyperfraktionerad accelererad behandling: 1,7 Gy ges
2 ggr dagligen 5 dagar per vecka till 40,8 Gy för profylaktisk dos och till
64,6 Gy för kurativ dos. Behandlingspaus i 7–9 dagar efter 34 Gy. Total
behandlingstid är 4,5 veckor.
Hypofraktionering
Ett exempel på hypofraktionering är 2,5 Gy 4–5 dagar per vecka. Ingen
profylaktisk dosnivå används och som kurativ dos betraktas dosnåivån 60–
62,5 Gy. Total behandlingstid är drygt 6 veckor. Denna fraktionering kan
användas till glottisk larynxcancer T1N0M0 och förutsätter små tumör- och
behandlingsvolymer.
Fraktionering vid palliativ behandling
Denna behandling syftar till att lindra symtom och samtidigt innebära så lite
påfrestningar för patienten som möjligt. Detta gäller både biverkningar och
intrång i patientens oberoende och tid. Det finns få studier som visar vilken
behandling som ger bäst effekt i olika situationer. Exempel på behandlingar
som används och erfarenhetsmässigt visats kunna ge god effekt är 4 Gy x 5,3
Gy x 10,3 Gy x 15–18 samt 7 Gy x 3.
8.2.1.7
Praktiskt genomförande
Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en fixationsmask vars syfte är att patienten ska ligga i samma läge, och stilla, vid varje
behandling. Patienten ska vara väl informerad och förberedd. En
datortomografi i behandlingsläge utförs och ibland även andra
undersökningar som MR eller PET-CT.
Efter dessa förberedelser definierar en läkare de områden som ska behandlas
och de riskorgan som man måste ta hänsyn till, så kallad targetinritning.
Härefter planeras hur behandlingen ska anpassas till de definierade områdena
med hjälp av datoriserade dosplaneringssystem. Slutligen beslutar läkaren
42
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
tillsammans med sjuksköterskor och sjukhusfysiker vilken av de planer som
framställts som ska användas. Den sammanlagda planeringstiden brukar vara
ungefär en vecka.
Själva stråltiden är bara några minuter men behandlingsbesöket tar ca 15–45
minuter. Patienten måste vara ensam i behandlingsrummet under strålningen,
men det finns möjlighet att kommunicera via kamera och mikrofon.
Patienten följs under behandlingen av läkare, sjuksköterska och vid behov
dietist och tandhygienist.
För att behandlingen ska kunna genomföras krävs att patienten kan
samarbeta och förstå vad som sker, vilket innebär att oroliga, förvirrade eller
dementa patienter ibland inte kan behandlas.
Målområdet för strålbehandlingen (target) definieras från DT-bilderna enligt
följande:
GTV
Gross Tumor Volume
Röntgenologiskt eller kliniskt definierad tumörvolym
CTV
Clinical Target Volume
GTV plus misstänkt mikroskopisk spridning
PTV
Planning Target Volume
CTV plus marginal för rörelse och teknisk osäkerhet
OR
Organ at Risk
Riskorgan. Kritiska organ som har fastställda mål för dosnivåer
PRV
Riskorgan inklusive marginal för osäkerheter
8.2.1.8
Riskorgan
Vid strålbehandling av HH-cancer ska alltid riskorganen ritas in. De
vanligaste riskorganen anges nedan och deras motsvarande maxdoser (hard
constraints) respektive målnivåer (objectives). Vid definitionen av dessa har vi
tagit stor hänsyn till resultaten i den s.k. QUANTEC-analysen som även finns
sammanfattad i tabellform (50).
Nivåerna nedan anger risknivåer för biverkan. Inte sällan måste dock en del
nivåer överskridas för att den önskade tumöreffekten ska kunna uppnås och i
varje enskilt fall måste därför en prioritering göras. Om patienten ingår i en
studie ska inritningen göras enligt studieprotokollet. Det är viktigt att ha en
enhetlig terminologi och i Sverige har en gemensam nomenklatur skapats.
Den är baserad på en internationell nomenklatur och finns i sin helhet på
Statens Strålsäkerhetsmyndighet (SSM)
www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Publikationer/Rapport/Stralskydd/2014
/201425/
43
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Riskorganen benämns där på engelska och skrivs enligt tabell 8:1.
Tabell 8:1. Risknivåer för biverkan
SpinalCord
(Ryggmärg)
Maxdos konventionell fraktionering
Artscanfraktionering
Kraniell begränsning – dens kraniella
del
50 Gy (ref 2)
48 Gy
BrainStem
(Hjärnstam)
Maxdos
Kaudal begränsning – dens kraniella
del
Kraniellt så långt man kan se
hjärnstammen
54 Gy (ref 3)
Parotid R/L
(Öronspottkörtel)
Målnivå medeldos
Om bara en parotis kan sparas
<25 Gy (ref 4)
<20 Gy
Submandibular R/L
(Underkäksspottkörtel )
Målnivå medeldos
<39 Gy (ref 5)
Larynx
(Struphuvud)
Målnivå medeldos
<40 Gy
OralCavity
(Munhåla)
Målnivå medeldos
<24 Gy
Pharynx
(Svalg). Constrictor- och
tungbasvolymerna ligger i
farynxvolymen.
Målnivå medeldos
<50 Gy
OpticNerve R/L
(Synnerv)
Maxdos
54 Gy (ref 6)
OpticChiasm
(Synnervskorsning)
Maxdos
54 Gy (ref 6)
Eye R/L
(Öga)
Maxdos bakre ögat
Maxdos främre ögat
45 Gy
30 Gy
Cochlea R/L
(Inneröra)
Målnivå maxdos
Om cisplatin konkomitant
<40 Gy (ref 7)
<10 Gy (ref 8)
8.2.1.9
Behandlingstekniker
All strålbehandling syftar till att leverera den avsedda dosen till tumören med
så låg dos som möjligt till den omgivande vävnaden. Av fysikaliska orsaker är
det sällan möjligt att helt undvika att en betydande dos också absorberas i
vävnad där den inte är önskvärd eller till och med skadlig. Detta innebär att
dosen i tumören alltid har en ”kostnad” för den friska vävnaden. Man måste
därför prioritera mellan olika mål. Det kan man göra antingen manuellt eller
med speciella dataprogram för automatisk optimering.
44
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
8.2.1.9.1
Tekniker som ofta används
Vanliga tekniker är 3DCRT (3Dimensional Conformal RadioTherapy) och
IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy). De olika typerna av IMRT som
förekommer i dag är i huvudsak ”step-and-shoot”, dynamisk IMRT (t.ex.
VMAT (VoluMetric Arc Therapy), Rapid-Arc och Tomoterapi). Dessa
beskriver vi inte närmare i vårdprogrammet.
8.2.1.9.2
SIB
Simultant integrerad boost förutsätter i allmänhet IMRT-teknik. Det innebär
att man vid varje behandling ger något olika stråldos till olika volymer: högst
dos till makroskopiska tumörer, något lägre dos till områden med stor risk för
mikroskopisk spridning samt ytterligare något lägre dos till områden med en
viss risk för mikroskopisk spridning i en ”lökskalsmodell”.
Den för närvarande vanligaste doseringen är profylaktisk dos 54,4 Gy
(1,6 Gy/fraktion) och kurativ dos 68 Gy (2 Gy/fraktion). Möjlighet finns
också att ge ytterligare högre dos mot ett litet område, t.ex. 73,1 Gy
(2,15 Gy/fraktion).
8.2.1.9.3
Protonbehandling
Högenergetisk protonstrålning används i dag mycket sparsamt då det endast
finns en anläggning i Uppsala med begränsad kapacitet och prestanda. Men
nu byggs en nationell anläggning i Uppsala med planerad behandlingsstart
2015. Protoner ger ytterligare möjlighet att minska dosen till normalvävnader
i vissa situationer och har därför en potential att förbättra strålbehandlingen i
vissa situationer. För huvud- och halscancer planeras studier för att identifiera
de patienter som kan ha tydlig nytta av protonbehandling i framtiden.
8.2.1.9.4
Brachyterapi
Brachyterapi innebär att en strålkälla appliceras i tumören (interstitiell
strålbehandling) eller intill den (intrakavitär eller intraluminal strålbehandling).
Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumörer (exempelvis läpp)
eller som tillägg till extern strålbehandling vid stora tumörer. Det kan också
ges efter en profylaktisk dos för att minska biverkningar i normalvävnaden.
Det är tekniskt tänkbart att behandla tumörer i läpp, tunga, munbotten,
kindslemhinna, tungbas, tonsill, näsa samt nasofarynx.
Behandlingen ges oftast med ”plaströrsteknik” i narkos eller med
ledningsanestesi. Med hjälp av en troakar placeras mjuka plastkatetrar i ett
särskilt mönster i tumörområdet. Behandlingen ges sedan med PDR (pulsad
dosrat) eller HDR (hög dosrat). En kulformad strålkälla av iridium på en
stålvajer förs in i behandlingsområdet. Behandling med PDR ges under cirka
10–20 minuter varje till varannan timme. Patienten vistas då i ett särskilt
strålskyddat patientrum, men är i övrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn,
vilket innebär att behandlingen kan ta 1–6 dygn beroende på indikation och
planerad dos. För att avlägsna katetrarna behövs sällan narkos. Vid HDR ges
högre doser vid ett fåtal tillfällen.
45
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Det finns inga randomiserade studier av effekten av brachyterapi, men
sammanställningar från enskilda centrum har visat god lokal kontroll, viss
ökad risk för mjukvävnadsnekros och bennekros jämfört med extern
strålbehandling men mindre slemhinnepåverkan och muntorrhet.
8.2.1.9.5
Rebestrålning
Om tumörutbredningen vid ett återfall är begränsad eller om det finns en ny
primärtumör i ett tidigare strålbehandlat område, kan rebestrålning vara en
kurativ eller palliativ möjlighet. Om det finns en kurativ intention bör man
kunna behandla till en dosnivå som motsvarar åtminstone 60 Gy. Ju längre
tid som gått sedan den tidigare strålbehandlingen, desto bättre förutsättningar
finns till en framgångsrik ny behandling. Det är önskvärt att det gått cirka
2 år. Man bör också ta hänsyn till hur påverkade vävnaderna i området verkar
vara, dvs. fibros, atrofi och funktionsstörning. Målområdet bör vara så litet
som möjligt och man måste respektera toleransdosen för medulla (förlängda
märgen) i återfallssituationen (51). Det finns ett nomogram för att beräkna
förutsättningarna för en lyckad rebestrålning (52).
Vid rebestrålning kan även brachyterapi användas.
8.2.1.10
Biverkningar
Biverkningar av strålbehandling indelas i akuta och sena. Akuta biverkningar
uppträder under eller omedelbart efter behandlingen och är ofta reversibla.
Sena biverkningar kommer månader till år efter behandlingen och är ofta
irreversibla.
8.2.1.10.1
Slemhinna
Akuta reaktioner uppkommer till följd av att epitelet i slemhinnorna skadas.
Detta ger en mukosit med alltifrån rodnad till en sammanhängande yta som
saknar normalt ytepitel och i stället är belagd med avstött epitel,
äggviteämnen och inflammatoriska celler. Symtomen debuterar efter cirka
2 veckor vid accelererad fraktionering, efter 3 veckor vid konventionell
fraktionering och kulminerar i slutet av strålbehandlingen. Mukositen ger
smärta, sväljningssvårigheter, nedsatt smak, risk för svampöverväxt och
behandlas i tre steg efter svårighetsgrad. Behandlingen inriktar sig mot smärta
samt att upprätthålla nutrition. Om larynx är inkluderat i behandlingsområdet
kan heshet uppkomma. Normal läkningstid är 4–6 veckor efter avslutad
behandling.
46
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Exempel på farmakologiskt behandlingsschema:
 Steg 1: Paracetamol 1 g x 4 plus lokalbedövningsmedel, t.ex. xylocain
viskös.
 Steg 2: Tillägg av antiflogistika (t.ex. diklofenak 50 mg x 3 eller
naproxen 500 mg x 2) (och eventuellt protonpumpshämmare,
omeprazol 20 mg x 1).
 Steg 3: Tillägg av morfinanalgetika. Initialt tablettmorfin 10 mg x 4–6
plus laxantia (t.ex. natriumpikosulfat) plus antiemetika (t.ex.
metoklopramid).
Det är kliniskt svårt att skilja ren mukosit från mukosit med candidos, och
därför kan fluconazol 50 mg x 1 ordineras samtidigt som mukositen
uppträder.
8.2.1.10.2
Hud
Hudreaktionen kommer några veckor senare än slemhinnereaktionen då
hudens cellomsättning är långsammare. Den består oftast av rodnad (erytem)
men en vätskande reaktion kan uppkomma. Ökad torrhet och något ökad
pigmentering är relativt vanliga sena reaktioner medan höggradig subkutan
fibros är ovanligt vid enbart strålbehandling.
8.2.1.10.3
Spottkörtlar
Risken för muntorrhet är starkt korrelerad till medeldosen till de stora
spottkörtlarna. Muntorrhet och ömhet i spottkörtlarna kan ses efter bara
någon behandling som en akut inflammation men vanligen märks besvär med
muntorrhet först när den akuta mukositen läkt, det vill säga någon månad
efter avslutad behandling. Muntorrheten kan sakta förbättras under flera års
tid, men blir för många patienter ett kvarstående problem.
8.2.1.10.4
Skelett
Behandlingskrävande osteoradionekros uppkommer vanligen tidigast efter
6 månader och drabbar framför allt corpus mandibulae, se kapitel 9.2.6
Osteoradionekros.
8.2.1.10.5
Sköldkörtel
Hypotyreos, underproduktion av sköldkörtelhormon, utvecklas hos cirka
10 % eller fler av de patienter vars sköldkörtel fått en signifikant stråldos och
uppkommer vanligen tidigast efter ett år, oftast smygande. Risken för
hypotyreos är livslång och vid uppföljning av dessa patienter ska
sköldkörtelfunktionen kontrolleras årligen. Vid upprepade mätningar med
förhöjd TSH (tyreoideastimulerande hormon) men utan sänkta T4-värden
(tyroxin, sköldkörtelhormon) ska man överväga substitutionsbehandling.
Efter strålbehandling av nasofarynxcancer bör man beakta risken för
hypofysinsufficiens, även lång tid efter behandlingen.
47
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
8.2.2
Medicinsk tumörbehandling
Medicinsk tumörbehandling vid HH-cancer omfattar cytostatika och andra
läkemedel. Av andra läkemedel är i dag enbart tyrosinkinashämmare i kliniskt
bruk, i första hand cetuximab och afatinib. Hämning av tyrosinkinasaktivitet
sker främst via antikroppar mot den extracellulära delen av Epidermal
Growth Factor-receptorn (EGFR).
Hos patienter i fertil ålder ska risken för infertilitet efter kemoterapi
diskuteras. Kontakt med reproduktionscentra kan tas för nedfrysning av
spermier och ägg.
Nedan beskrivs principerna och kunskapsläget för kurativt och palliativt
syftande behandlingar vid skivepitelcancer, och för palliativ behandling vid
spottkörtelcancer.
Se bilaga 3 Kortfattad preparatöversikt vid medicinsk tumörbehandling samt
bilaga 4 Översikt över palliativa regimer vid skivepitelcancer samt spottkörtelcancer.
8.2.2.1
Kurativt syftande behandling
Medicinsk tumörbehandling ges i samband med strålbehandling, med eller
utan kirurgi, vid lokoregionalt avancerad skivepitelcancer i stadium III–IV.
Behandling som föregår den huvudsakliga behandlingen kallas
induktionscytostatikabehandling eller neoadjuvant behandling. Konkomitant
cytostatika- och strålbehandling innebär medicinsk behandling under pågående
strålbehandling. Adjuvant medicinsk behandling ges vid komplett remission
efter den huvudsakliga behandlingen.
8.2.2.1.1
Induktionscytostatikabehandling
För induktionscytostatikabehandling är den totala överlevnadsvinsten inte
statistiskt signifikant (53). Nyare studier med tillägg av taxaner till cisplatin
och 5-Fu indikerar dock bättre tumörrespons (54), och i en metaanalys (55)
även bättre 5-årsöverlevnad från 35 % till 42 % (p < 0,001) för taxantillägget
jämfört med cisplatin + 5-Fu. Ett problem är att en relativt hög andel av
patienterna (kring 25 %) inte klarar av att få den efterföljande planerade
strålbehandlingen. Vid avancerad nasofarynxcancer (stadium III–IV) finns en
minskad fjärrmetastasrisk med induktionscytostatikabehandling (56), jämfört
med utan sådan.
Diskussionen om värdet av induktionscytostatikabehandling fortgår.
8.2.2.1.2
Konkomitant cytostatika- och strålbehandling
En metaanalys av patienter med lokoregionalt avancerad skivepitelcancer i
stadium III–IV som behandlades i randomiserade studier år 1965–2000
(drygt 9 500 patienter (53)) visade en överlevnadsvinst på 6,5 % (p < 0,0001)
för gruppen som fick konkomitant cytostatika- och strålbehandling jämfört
med gruppen som fick endast strålbehandling. 5-årsöverlevnaden ökade från
27 % till 34 %. Patienterna behandlades med olika fraktioneringar och
varierande cytostatika. Vid singelbehandling konkomitant med
strålbehandling var cisplatin mer effektivt än icke-platinapreparat. Hos
patienter över 70 år påvisades ingen överlevnadsvinst.
48
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
I en nyligen genomförd subanalys på huvudsakligen samma patientmaterial,
sågs olika grader av effekt för olika tumörlokalisationer, med en signifikant
överlevnadsvinst endast vid orofaryngeal och laryngeal cancer (57). I denna
analys var skillnaden mellan platinabaserade respektive andra preparat inte
längre tydlig.
Vid konkomitant cytostatika- och strålbehandling ses en ökning av akuta och
sena biverkningar, framför allt dysfagi med lång tids beroende av PEG (58,
59).
Det har ansetts att nasofarynxcancer är känsligare för
cytostatikabehandling än andra HH-lokalisationer. En metaanalys av Baujat
2006 (60) visar en absolut överlevnadsvinst på 6 % vid
kombinationsbehandling, också här med den tydligaste vinsten vid
konkomitant behandling. De flesta patientstudier är dock från Asien där i
princip alla nasofarynxtumörer är icke-keratiniserande och EBV-positiva, dvs.
övervägande WHO typ 2 och 3, medan patientgruppen i västvärlden oftare
har skivepitelcancer typ 1, EBV-negativ. Typ 1 anses oftast något mer känslig
för cytostatikabehandling.
8.2.2.1.3
Dosering av cisplatin
Dosen av cisplatin på 100 mg/m2 en gång var 3:e vecka under en
konventionellt fraktionerad kurativ strålbehandling har kritiserats på grund av
sin toxicitet. En stor andel patienter (cirka 40–50 %) har inte kunnat
genomföra den planerade behandlingen, vilket medfört avbrott i
strålbehandlingen. Oto- och nefrotoxicitet är vanlig, liksom neurotoxicitet
med perifera neuropatier.
En lägre dos cisplatin på 80 mg/m2 var 3:e vecka eller veckovis tillförd
cisplatin 40 mg/m2 ger mindre biverkningar och anses ha lika högt
behandlingsvärde förutsatt att den totala dosen ligger > 150-200 mg/m2:
6 veckodoser på 30–40 mg/m2 (61-66).
Behandlingen ges intravenöst, polikliniskt, med pre- och posthydrering under
en total behandlingstid på cirka 6 timmar. Innan behandlingen ska
njurfunktionen kontrolleras med S-kreatinin och vid behov njurclearance, och
hörselfunktionen ska kontrolleras med audiogram.
Sannolikt kan carboplatin ersätta cisplatin som radiosensiterare men det finns
ingen evidens för detta.
8.2.2.1.4
Strålbehandling med annan konkomitant medicinsk behandling
Med ”annan medicinsk behandling” menas tillväxthämmande läkemedel som
verkar på ett annat sätt än cytostatika, och har en annan biverkningsprofil.
Vid HH-cancer ses generellt ett överuttryck av den membranbundna EGFR
(Epidermal Growth Factor Receptor), medlem av familjen cellytereceptorer
som förmedlar tillväxtstimulering via tyrosinkinasaktivitet. Antikroppar
riktade mot dessa receptorer, liksom hämmare av intracellulär tyrosinkinasaktivitet, kan hämma tumörtillväxten vid många olika tumörtyper. Ett högt
överuttryck av EGFR vid HH-cancer är korrelerat till en sämre prognos (67).
49
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Konkomitant strålbehandling med EGFR-antikropp (cetuximab) har i en
multicenterstudie på drygt 400 patienter visat en överlevnadsvinst kring 9 %
jämfört med enbart strålbehandling (68). Vid en subanalys sågs en signifikant
effekt enbart för orofaryngeala tumörer.
Graden av överuttryck har inte något behandlingsprediktivt värde, inte heller
har någon prediktiv mutation konstaterats. Veckovis tillägg av EGFRantikropp till strålbehandling vid avancerad skivepitelcancer har framförts
som ett alternativ för patienter med kontraindikationer mot konkomitant
cisplatin. Senare studier har inte kunnat verifiera någon vinst gentemot
cisplatinbaserad cytostatika- och strålbehandling vad avser lindrigare
toxicitetsprofil (69); tvärtom noterades en ökad akut hud- och
slemhinnetoxicitet under strålbehandling, dock med full läkning i
efterförloppet.
I en prospektiv studie som jämförde strålbehandling och cisplatin med
strålbehandling, cisplatin och cetuximab sågs inte någon behandlingsvinst
med tillägget av cetuximab (70), inte heller i en retrospektiv översikt av Levy
2011 (71).
EGFR-antikropp ges intravenöst, med en initial uppladdningsdos följt av
veckodoser. Allergiska reaktioner förekommer och premedicinering krävs.
Biverkningarna är huvudsakligen kutana med akneliknande papler främst i
ansikte och på bålen samt nagelbäddsinfektioner. Antibiotikabehandling
(tetracyklinpreparat) ges vid besvärande aknebiverkningar.
I Sverige har startats en nationell prospektiv randomiserad studie mellan
antingen veckodos cisplatin eller EGFR-antikropp (cetuximab), bägge
konkomitant med strålbehandling vid lokoregionalt avancerad HH-cancer
(ARTSCAN III med start i november 2013).
8.2.2.1.5
Postoperativ cytostatika- och strålbehandling samt adjuvant
cytostatikabehandling
En ökad lokal kontroll vid postoperativ konkomitant cytostatika- och
strålbehandling med cisplatin jämfört med strålbehandling ses om det finns
negativa prognostiska faktorer som icke-radikal operation eller vid
periglandulär växt, och rekommenderas i dessa situationer (72). Ren adjuvant
cytostatikabehandling efter radikal kirurgi eller strålbehandling har inte visat
någon överlevnadsvinst.
8.2.2.2
Palliativ medicinsk tumörbehandling
8.2.2.2.1
Palliativ behandling vid skivepitelcancer
Medianöverlevnaden vid generaliserad skivepitelcancer i huvud- och
halsområdet är 6–9 månader. Någon förlängd överlevnad med palliativ
cytostatikabehandling är inte klart visad. Enskilda patienter kan dock svara väl
och överlever mer än 1 år. I en randomiserad studie mellan
cytostatikabehandling med 5-fluorouracil och cisplatin med eller utan EGFRantikropp, sågs en förlängd överlevnad med tillägget av antikropp (54).
50
BEHANDLING – ONKOLOGISK
ALLMÄN DEL
Det finns mycket få studier som jämför understödjande vård och palliativ
cytostatikabehandling. Således bör det finnas symtom att lindra och det är
viktigt att vidmakthålla en så god livskvalitet som möjligt.
8.2.2.2.2
Palliativ behandling vid spottkörtelcancer
Maligna spottkörteltumörer uppvisar generellt en lägre grad av
kemosensitivitet än skivepitelcancer. Det finns dock mycket få prospektiva
studier, och någon förlängd överlevnad vid recidiverande eller generaliserad
sjukdom med cytostatikabehandling finns inte rapporterad. Naturalförloppet
är ofta långsamt, särskilt vid enbart lungmetastasering, och överlevnaden är
betydligt längre än vid andra metastaserade tumörsjukdomar. Det finns
skillnader i respons på specifika läkemedel beroende av histologisk typ,
exempelvis ses effekt av singeldos paklitaxel vid adenokarcinom och
mukoepidermoid cancer men inte vid adenoidcystisk cancer.
8.2.2.2.3
Prognostiska faktorer och förväntad effekt vid palliativ
cytostatikabehandling (skivepitelcancer)
Gott allmäntillstånd (WHO 0–1) är en positiv prognostisk markör vid en
planerad cytostatikabehandling, medan WHO > 1, viktförlust, rökning och
uttalad samsjuklighet talar för en sämre prognos. Äldre patienter (> 70 år) i
gott allmäntillstånd kan tolerera behandlingen men man kan förvänta sig mer
biverkningar. Hos patienter som har fått cytostatika som en del av
primärbehandlingen och där återfallet uppträder kort tid härefter, är tumören
sannolikt refraktär, icke-känslig, för läkemedlen.
Kombinationsbehandling har visat bättre responsgrad jämfört med
singelbehandling, men det finns få randomiserade studier och någon skillnad i
överlevnad är inte påvisad. Mätbara behandlingssvar vid första linjens
palliativa behandling ses hos 30–50 % av patienterna, med enstaka kliniskt
kompletta remissioner.
8.2.2.2.4
Palliativ behandling med fotokemi och elektrokemoterapi
I speciella fall kan palliativ behandling med fotokemi o/e elektrokemoterapi
bli aktuell, se bilaga 5 Behandlingar under utveckling.
51
ALLMÄN DEL
PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE
9. PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE
Behandling och rehabilitering medför genomgripande förändringar i patientens
vardag och under lång tid. Fokus bör läggas på de behov patienten och de
närstående har utifrån hela livssituationen, ofta behövs hjälp av kurator eller
psykolog. En kurator kan bistå med samtalsstöd, rådgivning i frågor om
ekonomi, sociala försäkringar, fondmedel, rehabilitering och ge stöd i kontakten
med olika myndigheter. Kuratorn arbetar för patient och närstående såväl barn
som vuxna. Utöver detta avsnitt så hänvisar vi till det nationella vårdprogrammet
för cancerrehabilitering www.cancercentrum.se/sv/vardprogram/rehabilitering/
9.1
Kontaktsjuksköterska
En fast kontaktperson på den vårdande kliniken är en viktig kvalitetsfaktor
för cancerpatienterna. En kontaktsjuksköterska utses för att samordna olika
vårdinsatser och stödja patienten och de närstående. Kontaktsjuksköterskan
står för kontinuitet och koordinerar så att vårdkedjan fungerar samt ansvarar
för aktiva överlämningar när vårdansvaret flyttas till en annan klinik.
Patienten ska ha tillgång till kontaktsjuksköterska under hela vårdförloppet
och uppföljningsperioden. För information om kontaktsjuksköterskans roll
och uppgifter, se www.cancercentrum.se/sv/Projekt/Kontaktsjukskoterska
9.2
Information
Information ska ges fortlöpande muntligt och skriftligt och syftar till att
patienten och de närstående, om patienten så önskar, ska vara delaktiga i de
vårdbeslut som tas. Patienten måste också få kunskap och förståelse för de
livsstilsförändringar som sjukdomen och behandlingen kan innebära. Ibland
kan det vara av värde att patienten får träffa någon som genomgått
motsvarande behandling. Patientföreningen (Mun- och Halscancerförbundet)
har patientinformatörer som kan hjälpa till såväl före som efter behandlingen.
9.3
Dagbok
Patienterna möter många olika yrkeskategorier under behandlingsperioden
och det kan vara svårt att hantera all information på ett strukturerat sätt. En
dagbok med en kalender är ett hjälpmedel som kan bidra till att patienten och
de närstående känner sig bättre informerade och mer delaktiga i vården.
Används dagboken minskar risken för brister i informationen och
kommunikationen mellan patienten, personalen och de närstående.
9.4
Individuell vårdplan
I anslutning till den multidisciplinära konferensen upprättas en skriftlig
individuell vårdplan som kan läggas till dagboken. För mer information och
exempel på vårdplaner, se www.cancercentrum.se/sv/Projekt/Individuellavardplaner/
52
ALLMÄN DEL
OMVÅRDNAD
10. OMVÅRDNAD
Detta avsnitt omfattar de viktigaste processerna inom omvårdnad och
rehabilitering samt de symtom och biverkningar som patienter med HHcancer ofta drabbas av. Utöver detta kapitel hänvisar vi till det nationella
vårdprogrammet för cancerrehabilitering,
www.cancercentrum.se/sv/vardprogram/rehabilitering/
10.1.1
Tandvård
Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas ska alla patienter ha fått en
bedömning av tandstatus, information om behandlingens effekter samt vikten
av optimal munhygien.
Patienten ska följas av tandhygienist under och efter behandlingen.
Patienten och den ordinarie tandläkaren bör informeras om sena biverkningar
efter strålbehandling såsom osteoradionekros och att vid kirurgiska ingrepp i
ett strålbehandlat ben ska antibiotikaprofylax alltid övervägas.
Efter genomgången strålbehandling bör patienten förses med Socialstyrelsens
intyg för särskilt tandvårdsbidrag
www.socialstyrelsen.se/blanketter/Documents/blankett-lakarintyg-sarskilttandvardsbidrag.pdf
10.1.2
Nutrition
Patienter som ska genomgå onkologisk behandling ska nutritionsbedömas
och tidig dietistkontakt ska etableras. Nutritionsuppföljning bör därefter ske
varje vecka under behandling.
Efter avslutad behandling kulminerar ofta nutritionsproblemen, det är därför
viktigt med nutritionsuppföljning så länge nutritionsproblemen kvarstår.
Patienter som genomgått kirurgisk behandling av tumör i munhålan bör
också få dietistkontakt tidigt.
Behovet av NGT (nasogastrisk sond) alternativt PEG (perkutan endoskopisk
gastrostomi) ska bedömas tidigt i förloppet och den kan behöva anläggas
redan före behandlingen (73). För skötsel av NGT och PEG hänvisar vi till
Vårdhandboken, www.vardhandboken.se
10.1.3
Oral mukosit
Oral mukosit är en inflammatorisk process i munslemhinnan som drabbar ca
80 % av patienterna som strålbehandlas mot munhåla och svalg. Den drabbar
också patienter som behandlas med cytostatika, t.ex. 5-fluorouracil.
Tillståndet är smärtsamt och leder till dysfagi, som inte sällan kräver
sjukhusvård, se även kapitel 8.2.1.10 och avsnittet om slemhinna.
53
ALLMÄN DEL
10.1.4
OMVÅRDNAD
Smärta
Att behandla smärta är en viktig del i vården av patienter med HH-cancer.
Sekundärt till smärtan uppträder ofta tal- och sväljsvårigheter samt
viktnedgång. Smärtupplevelsen ska fortlöpande dokumenteras i patientens
journal genom exempelvis visuell analog skala (VAS) eller Numeric Rating
Scale (NRS).
Vid måttliga smärtor används paracetamol som grundmedicinering, eventuellt
med tillägg av NSAID (och PPI). Lokalanestesimedel till mun- och
svalgslemhinna kan också vara till hjälp. Vid svårare smärta adderas opioder.
Neurogen smärta förekommer och kan kräva specifik behandling.
Överväg tidigt att konsultera en smärtenhet. Andra specialiteter kan också
vara till hjälp, såsom medicinsk tandvård, sjukgymnastik och psykosociala
insatser.
10.1.5
Svampinfektion
Svampinfektion är vanlig i samband med och efter strålbehandling mot
munhåla och svalg. Typiska symtom är vita beläggningar och rodnad samt en
svidande, brännande känsla i slemhinnorna. Om man misstänker
svampinfektion kontaktas läkare eller tandläkare som bedömer tillståndet och
tar ställning till behandling. Vid lokal behandling med svampläkemedel krävs
att munhålan först är rengjord för bästa effekt. Patienter med tandproteser
bör i möjligaste mån undvika att bära dessa.
10.1.6
Dysfagi
Dysfagi (sväljsvårigheter) kan orsaka undernäring, uttorkning och
aspirationspneumoni (74). En tidig logopedkontakt ökar möjligheten att
återgå till ett oralt intag av mat och dryck efter avslutad behandling (75).
Patienterna bör uppmuntras att om möjligt svälja lite, åtminstone sin egen
saliv, under strålbehandling för att senare återgå till flytande och fast föda.
Patienter med profylaktisk PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) vid
avancerad HH-cancer och kurativt syftande behandling påvisade ingen
försämrad sväljförmåga vid kontroller 1 och 2 år efter behandlingen (76).
Trots preventiva insatser har många patienter sväljsvårigheter efter avslutad
behandling.
10.1.7
Muntorrhet
Salivproduktionen minskar av strålbehandling som omfattar spottkörtlarna.
Under de första behandlingsveckorna blir saliven rikligare och segare, för att
senare minska och i vissa fall helt upphöra. Muntorrhet är därmed en
besvärlig och ofta långvarig komplikation som kan bli bestående. Detta kan
påverka patienten genom t.ex dysfagi och ökad karies vilket kan få
54
ALLMÄN DEL
OMVÅRDNAD
psykosociala följder. Möjligheten att lindra är ofta begränsad till att använda
saliversättningsmedel, dricka vatten ofta och regelbunden kontroll av
tandläkare/tandhygienist.
10.1.8
Hudreaktioner vid onkologisk behandling
Mer än 80 % av patienterna får hudreaktioner i samband med
strålbehandling. Upp till en tredjedel får allvarligare besvär i form av torra
eller vätskande sår. Före behandlingen ska patienten informeras om
förväntade biverkningar och vikten av förebyggande åtgärder: att tvätta sig
dagligen med kranvatten, använda milda, oparfymerade hudvårdsprodukter
och undvika rakhyvel. Hudområdet ska inspekteras dagligen för att beakta
risken för infektion.
Antikroppsbehandling (cetuximab) ger akneliknande hudbiverkningar hos
80–90 % av patienterna. De utvecklas under de första behandlingsdagarna
och kulminerar vanligen efter 2–3 veckor. Symtomen är röda follikulära
papler som kan bli till pustler (varfyllda blåsor). Behandling med tetracyklin
300 mg x 2 kan rekommenderas. Sjukhusvård kan krävas vid svårare
hudreaktioner.
Paronyki (nagelbandsinfektion) uppträder vanligtvis efter 4–8 veckors
behandling med cetuximab och är vanligt på stortår och tummar (77).
Likaledes förekommer fissurer, xerosis (torr hud), eksem och klåda.
10.1.9
Trismus
Trismus innebär nedsatt gapförmåga till mindre än 35 mm mellan
framtänderna vilket bedöms vara ett funktionellt minsta mått (78). Trismus
medför försämrad livskvalitet på grund av svårigheter att äta, tala, sköta
munhygienen samt använda t.ex. proteser. Incidensen varierar i olika HHcancerstudier mellan 5 och 50 % (79).
Kirurgi i munslemhinnan, retromolart (bakom kindtänderna) eller i
tonsillområdet kan påverka tuggmuskulaturen med trismus som följd. Efter
mandibelrekonstruktion eller mandibeldelning ska patienten försiktigt påbörja
gapträning tidigt efter operationen, med hänsyn till benläkning i
osteotomierna och ev. mjukvävnadsrekonstruktion.
Trismus är också en komplikation av strålbehandling då mjukvävnaden
(käkmuskulaturen, mukosa) fibrotiseras. Den uppkommer 3–6 månader efter
en strålbehandling och riskerar att bli ett livslångt problem. Det är mindre
risk vid doser < 50 Gy. Strålning mot musculus pterygoideus medialis ökar
risken (80).
Patienter bör före strålstart mäta sin maximala gapförmåga för att senare
kunna jämföra. Gapträning kan minska trismus men måste startas tidigt (81).
Gapträningshjälpmedlet rekommenderas men resultaten av gapträning är
relativt begränsade (82). Som ett kirurgiskt komplement till gapträningen
beskrivs coronoidektomi (borttagande av temporalismuskelns fäste på
mandibeln) men prognosen är osäker (83).
55
ALLMÄN DEL
OMVÅRDNAD
10.1.10 Tal- och röstfunktion
Vid behandlingsorsakade röstproblem ska patienten erbjudas en logoped som
bedömer rösten och tar ställning till behandling. Patienter med
artikulationssvårigheter orsakade av fibros efter strålbehandling eller
vävnadsbrist efter operation, kan bli hjälpta av rörlighetsövningar.
Kommunikationshjälpmedel kan bli aktuella för patienter som har svårt att
göra sig förstådda i närkommunikation eller telefon.
Laryngektomerade patienter behöver speciell rehabilitering; se kapitel 12.12.5
Behandlingsutvärdering, röstfunktion och rehabilitering.
10.1.11 Trakeostomi
Trakeotomi är ett kirurgiskt ingrepp för att säkerställa fria luftvägar.
Utförliga PM för att vårda trakeostomerade patienter finns på flera sjukhus i
Sverige samt i Vårdhandboken. Flera sjukhus har också team med läkare,
sjuksköterskor och undersköterskor som finns till hjälp för utbildning och
stöd åt patienten och de närstående samt för andra vårdinrättningar och till
kommunen.
10.1.12 Lymfödem
Under läkningsfasen efter extern strålbehandling mot halsen bildas ofta ett
subcutant ödem som blir som mest uttalat cirka tre månader efter
behandlingsslut och oftast försvinner helt efter ytterligare några månader.
Detta kan bli ganska uttalat hos vissa patienter och är oftast lokaliserat under
hakan men ger inga symptom. Patienten bör informeras om detta då oro för
återfall av sjukdomen annars lätt uppkommer.
Lymfödem i ansikte och hals kan uppstå efter kirurgi. Efter extern
strålbehandling hos patienter som utvecklar en subcutan fibros kan också ett
lymfödem i ansiktet uppkomma. Dessa båda tillstånd är mer långvariga och
svårbehandlade. Bedömning och behandling av lymfödemterapeut kan
övervägas.
10.1.13 Skulderfunktionsstörning
Patienter som genomgått neckdissektion kan få postoperativt påverkan på
skulderfunktionen och ska erbjudas kontakt med sjukgymnast för
funktionsträning av skuldra och axel. Klinisk erfarenhet talar för att tidigt
insatt funktionsträning kan ge en förbättrad skulderfunktion.
10.1.14 Osteoradionekros
Osteoradionekros (ORN) definieras som ett devitaliserat, tidigare bestrålat
ben som exponeras genom skadad hud eller slemhinna under 3–6 månaders
tid utan tecken till tumöråterfall. Diagnosen ORN baseras på klinisk och
radiologisk undersökning. Symtomen är smärta, som ofta är svår, lokal
56
ALLMÄN DEL
OMVÅRDNAD
infektion, orokutan fistelbildning, trismus, nutritionsproblem och spontan
fraktur. Incidensen hos strålbehandlade HH-cancerpatienter är 3–15 % (84).
För att förhindra osteoradionekros är det viktigt att:
 sluta röka
 utföra tandsanering före behandlingen
 ha en god munhåle- och tandhygien
 minimera riskfaktorer (t.ex. avlägsna skarpa hörn på tänder)
 göra täta kontroller hos tandläkare/tandhygienist
Behandling av osteoradionekros omfattar bl.a. antibiotika vid infektion,
debridering och sequestrotomi (avlägsnande av dött ben) och i svårare fall
lådresektion, eventuellt med HBO-behandling som komplement. Patienter
med utbredda och symtomgivande förändringar behandlas med resektion och
rekonstruktion med fri lambå.
Observera att man vid alla kirurgiska ingrepp, t.ex. extraktioner eller invasiva
ingrepp i ett strålbehandlat ben, ska överväga antibiotikaprofylax. Läkningen
ska följas upp tills primär läkning erhållits efter ingreppet (85, 86).
10.1.15 Maligna tumörsår
Maligna tumörsår orsakas antingen av tumörgenombrott till huden eller
metastaser i huden och drabbar enstaka patienter med avancerad
cancersjukdom.
De flesta av dessa sår ger smärta och ofta finns en pågående inflammation.
Lokal smärtbehandling kan i många fall ge en bra smärtlindring. Det är viktigt
att uppmärksamma om smärtan i såret förändras eller om ett tidigare
smärtfritt sår börjar smärta, vilket kan bero på infektion eller ischemi. Vid
infektion ska denna behandlas.
Obehaglig lukt från dessa sår (anaerob bakterieflora) kan vara uttalat
besvärande för patienten och omgivning. Lokalbehandling med antibiotika
kan lindra.
Vid ett malignt tumörsår på halsen finns risk för en kraftig blödning eller
katastrofblödning. Av den anledningen bör en strategisk plan utformas för
vilka åtgärder som ska vidtas vid en blödning (87).
11. PALLIATIV VÅRD
Det nationella vårdprogrammet för palliativ vård finns på
www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Palliativ-vard/
57
TUMÖRSPECIFIK DEL
LÄPPCANCER
12. DIAGNOSGRUPPER
12.1 Läppcancer
12.1.1
Översikt
ICD-10






12.1.1.1
Överläpp
Underläpp
Kommissur (munvinkel)
Ospecificerad del av läpp
Övergripande läppcancer
Ospecificerad läppcancer
C00.0
C00.1
C00.6
C00.2
C00.8
C00.9
Anatomi
Läppcancer utgår från det läppröda som börjar vid övergången från
hudkanten och slutar där slemhinnan börjar på insidan av läppen.
58
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.1.1.2
LÄPPCANCER
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T- kategorier
T
Storlek, utbredning
1
≤ 2 cm
2
> 2 cm ≤ 4 cm
3
> 4 cm
4a
Växt genom kortikalt ben, i n. alveolaris inferior, munbotten
eller hud (haka eller näsa)
4b
Inväxt i masticator space, pterygoid-plattor eller skallbas,
eller växt runt arteria carotis interna
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
En ipsilateral körtel ≤ 3 cm
2a
En ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IV
IVB
T2
II
III
IV
IVB
T3
III
III
IV
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
T4b
IVB
IVB
IVB
IVB
M1 är alltid stadium IVC
59
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.1.1.3
LÄPPCANCER
Epidemiologi/incidens
Läppcancer utgör drygt 10 % av all HH-cancer.
Under perioden 2008-2012 diagnosticerades 144 fall per år. Jämfört med
början av 1970-talet är detta en minskning på cirka 20 %. Den stora
minskningen gäller män medan det skett en ökning för kvinnor. De senaste
10 åren har incidensen dock varit oförändrad.
Tumörformen är fortsatt vanligare bland män (60 %). Medianåldern vid
diagnos är 75 år för båda könen.
Cirka 90 % av all läppcancer är lokaliserad till underläppen, oftast centralt.
Cancer på överläppen förekommer i 9 % av fallen, och under 1 % finns i
kommissuren (munvinkeln). I SweHNCR har nästan 14 % angetts som
ospecificerad cancer eller med övergripande växt (figur 12:1).
Enligt SweHNCR diagnostiserades 85 % med T1-tumörer under perioden
2008–2012, 12 % med T2 och 2 % med T3–T4-tumörer. Drygt 2 procent
(2,2 %) hade metastas på halsen vid diagnos.
Figur 12:1. Fördelning av läge för läppcancer 2008–2012, andel fall
12.1.1.4
Etiologi
Kända etiologiska faktorer är solexponering och piprökning.
12.1.1.5
Patologi
Den vanligaste tumörformen är skivepitelcancer (99 %).
60
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.1.2
LÄPPCANCER
Symtom
Patienterna söker oftast vård för ett kvarstående sår eller tumör på läppen.
12.1.3
12.1.3.1
Utredning
Klinisk utredning
Cancermisstänkta förändringar på läppen utreds med stansbiopsi eller
provexcision. Utredningen omfattar klinisk palpation av halsens mjukdelar
och lymfkörtlar inklusive bimanuell palpation av nivå Ia och Ib.
Tumörer större än T1N0 ska diskuteras på MDK.
12.1.3.2
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
Klinisk T1-tumör:
 Överväg ultraljudsledd finnålspunktion (UL-FNAC) av halsens
lymfkörtlar.
Klinisk T2–T4-tumör:
 DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast alt. FDGPET/CT med diagnostisk DT-kvalitet.
 Komplettera eventuellt med MR av primärtumörområdet.
 UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
Radiologisk utredning av läppcancer är aktuell vid klinisk misstanke om
metastaser eller en primärtumör i kategori T2 och större.
DT av huvud, hals och thorax är förstahandsvalet. MR är ett alternativ till DT
om kontrastmedel inte kan ges eller om området störs av
tandfyllningsartefakter. Vid stora tumörer med uttalad misstanke om
metastasering kan man använda FDG-PET/CT av huvud, hals, thorax och
buk för att utesluta eller kartlägga fjärrmetastasering.
Läppcancer sprider sig i första hand till ytliga körtelstationer, submentalt och
submandibulärt, och de syns väl med ultraljud.
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
61
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.1.4
12.1.4.1
LÄPPCANCER
Behandling
Primärtumör
Enligt SweHNCR (2008–2012) behandlades 85 % av patienterna med kirurgi,
3 % med strålbehandling, 3 % med kirurgi kombinerat med strålbehandling
och 8 % med ”annan behandling”.
Kirurgi är förstahandsvalet vid läppcancer. Vid T1-tumörer utan tecken på
lymfkörtelengagemang excideras tumören och patienten behöver inte
presenteras på MDK. Excisionen bör göras med minst 8 mm marginal i form
av kilexcision, förskjuten kilexcision, W-excision eller trappstegsplastik.
Omkring 50 % av underläppen kan reseceras med bibehållen funktion. Om
en större resektion behövs går det att använda en rotationslambå från
överläppen (Abbé-Estlander) eller en fri vaskulariserad lambå. För
protesbärare är det viktigt att beakta munstorleken postoperativt.
En marginal på 5 mm i fixerat tillstånd betraktas som radikalt, och vid mindre
marginal bör patienten diskuteras på MDK.
Strålbehandling, extern eller brachyterapi, kan vara ett utmärkt alternativ vid
behandling av större tumörer där kirurgi förväntas ge dålig funktion och
kosmetiska problem.
12.1.4.2
Regionala lymfkörtlar
Läppcancer sprider sig i första hand till submentala eller submandibulära
lymfkörtlar (nivå I), men det är ovanligt vid tumörstorlek under 2 cm (T1).
Riskfaktorer för regional spridning är högre T-klassifikation och perineural
växt. Vid större tumörer (> T1) utan tecken på regional metastasering kan
man överväga en profylaktisk behandling av halsens lymfkörtlar, men
evidensen för denna åtgärd är otillräcklig.
Vid känd lymfkörtelmetastasering utförs en halslymfkörtelutrymning och
därefter postoperativ strålbehandling.
62
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.1.5
LÄPPCANCER
Uppföljning
Alla patienter med läppcancer ska följas upp i 5 år och registreras i
SweHNCR, oavsett var de behandlats.
12.1.5.1
År 1–2
Under de första 2 åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter kan följas växelvis med onkolog.
Kontrollen ska även omfatta bimanuell palpation av submentala och
submandibulära lymfkörtlar.
12.1.5.2
År 3–5
Under år 3–5 kontrolleras patienten en gång om året.
12.1.6
Prognos
De flesta tumörerna är små vid diagnosen och prognosen är mycket god. Den
relativa 5-årsöverlevnaden för all läppcancer är 92 % (SweHNCR) men
försämras vid mer avancerat tumörstadium (figur 12:2).
Figur 12:2. Relativ överlevnad för patienter med läppcancer, per stadium
63
TUMÖRSPECIFIK DEL
MUNHÅLECANCER
12.2 Munhålecancer
12.2.1
Översikt
ICD-10






Tunga
Gingiva
Munbotten
Bucca
Hårda gommen
Övrig munhåla
12.2.1.1
C02.0, C02.1, C02.2, C02.3, C02.8 C02.9
C03.0, C03.1, C03.9
C04.0, C04.1, C04.8, C04.9
C06.0, C00.3, C00.4
C05.0
C06.1, C06.2, C06.8, C06.9
Anatomi
Munhålan begränsas framåt av läpparnas insidor. Buccan är kindens insida
och sträcker sig bakåt till den främre gombågen, som utgör bakre begränsning
mot svalget. Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av
gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till tungbasen går mellan de
främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av
tungan ligger inom munhålan, medan tungbasen, gombågarna, mjuka
gommen och uvula tillhör orofarynx. Munbotten är området mellan
alveolarutskottet och tungan.
Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buccal- och gomcancer
(hårda gommen). Om tumören har växt över till flera anatomiska regioner i
munhålan klassificeras den efter det område där den har sin största
utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskottet i över- och underkäken
klassificeras som gingivalcancer.
64
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.1.2
MUNHÅLECANCER
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T- kategorier
Storlek, utbredning
1
≤ 2 cm
2
> 2 cm ≤ 4 cm
3
> 4 cm
4a
Tumör som invaderar genom kortikalt ben, ner i djupa/yttre
tungmuskulaturen (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus
och styloglossus), käkhåla eller ansiktshud
4b
Inväxt i masticator space, pterygoid-plattor eller skallbas, eller
växt runt arteria carotis interna
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
En ipsilateral körtel ≤ 3 cm
2a
En ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IV
IVB
T2
II
III
IV
IVB
T3
III
III
IV
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
T4b
IVB
IVB
M1 är alltid stadium IVC
IVB
IVB
65
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.1.3
MUNHÅLECANCER
Epidemiologi/incidens
Munhålecancer är den vanligaste cancerformen inom huvud- och
halsområdet. Under åren 2008–2012 insjuknade i Sverige i genomsnitt 355
personer per år med munhålecancer. Av dessa var 49 % kvinnor och 51 %
män. Medianålder vid insjuknandet var 66 år för män och 72 år för kvinnor
(SweHNCR). Tungcancer dominerar och utgör cirka 40 % av all
munhålecancer medan cancer i hårda gommen är förhållandevis ovanlig
(figur 12:3). Beroende på sublokalisation i munhålan upptäcks tumörerna i
olika stadier (figur 12:4). Vid diagnosen ses spridning till regionala lymfkörtlar
(N1–N3) i 23 % av fallen (SweHNCR 2008–2012).
Figur 12:3. Fördelning av läge för munhålecancer, andel fall 2008–2012
Figur 12:4. Fördelning av stadium per läge för munhålecancer, andel fall
2008–2012
66
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.1.4
MUNHÅLECANCER
Etiologi
Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för
munhålecancer, men studier inte har kunnat påvisa att svenskt snus ökar
risken. Dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor. Humant papillomvirus
(HPV) påvisas mindre ofta än vid orofaryngeal cancer och dess etiologiska
betydelse för cancer i munhålan är ännu oklar (88). I många fall identifieras
ingen klar etiologisk faktor.
12.2.1.5
Patologi
Cirka 90 % av all munhålecancer utgörs av skivepitelcancer. Maligna tumörer
i de små spottkörtlarna i munnen förekommer i cirka 7 % och är vanligast i
hårda gommen. Enstaka fall med malignt melanom (slemhinnemelanom)
förekommer liksom en del andra ovanliga tumörformer (SweHNCR).
12.2.2
Symtom
Det vanligaste symtomet är ett kvarstående sår i munnen. Om tumören
engagerar alveolarutskottet kan patienter med tandprotes uppleva att den inte
passar. Många patienter med gingivalcancer vänder sig först till sin tandläkare.
Värk och/eller svårighet att tugga är sena symtom, då tumören är stor eller
växer in i underliggande ben. Det är inte ovanligt att patienten har ringa
besvär, vilket gör att diagnosen fördröjs.
12.2.3
12.2.3.1
Utredning
Klinisk utredning
Vid det första besöket på en ÖNH-klinik är det lämpligt att göra en biopsi
eller finnålspunktion (FNAC) från tumören för en histopatologisk eller
cytologisk diagnos. Palpatoriskt misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen
ska finnålspunkteras. Mellannålsbiopsi kan vara ett alternativ men öppen
biopsi ska undvikas.
Tumörens utseende, lokalisation och utbredning ska beskrivas och helst
dokumenteras med foto eller beskrivas i en tumörschablon. Fortsatt
handläggning innebär radiologisk utredning och vid behov undersökning
under narkos med biopsi, palpation och eventuell tatuering av tumörgränser
samt bedömning av resektabilitet.
Man bör undvika en excisionsbiopsi eftersom tumörens ursprungliga
utbredning kan bli svår att lokalisera, vilket försvårar senare kirurgisk
behandling. I samband med undersökning under narkos utförs ibland
panendoskopi för att utesluta en synkron tumör.
67
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.3.2
MUNHÅLECANCER
Radiologisk utredning
Förslag på utredning





DT av huvud, hals och thorax med iv-kontrast.
Ev. MR.
Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
CBCT vid behov.
Vid T3–T4-tumörer kan det ev. vara aktuellt att utföra FDG
PET/CT.
Syftet med den radiologiska undersökningen är att kartlägga
tumörutbredningen, eventuell bendestruktion och perineural-, regional- eller
fjärrspridning.
DT av huvud, hals och thorax med kontrast är förstahandsvalet. MR
rekommenderas om primärtumörens utbredning är svår att definiera med
klinisk undersökning eller om tandfyllningsartefakter stör DT bilden. MR ger
ofta mer information om lokal utbredning och benengagemang (89, 90).
Cone Beam CT (CBCT) kan skärpa diagnostiken vid oklarheter och vid
misstanke om genomväxt av kortikalt ben.
En extra bildserie med DT och ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp
munhåla och svalg med luft mot stängda läppar) kan utlinjera den primära
tumörväxten i slemhinnan och ger en bättre bedömning av eventuell överväxt
på alveolarutskottet (91).
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
Vid återfall eller residualtumör kan en kombination av MR och PET-CT vara
av värde. MR ger en detaljerad bild av munhålan, och PET-CT gör det lättare
att diagnostisera lymfkörtlar och fjärrspridning samt att differentiera mellan
fibros och kvarvarande tumör.
12.2.4
Behandling
Munhålecancer är vanligt förekommande och det finns randomiserade
studier, men trots detta saknas tydlig evidens för valet av bästa behandling
(92-94) och behandlingstraditionerna varierar.
Under perioden 2008–2012 behandlades 43 % av patienter med oral cancer
(alla tumörlokaler och stadier) med enbart kirurgi och 34 % med kirurgi i
kombination med pre- eller postoperativ strålbehandling. Cytostatika gavs i
kombination med annan behandling i 8 % av fallen (SweHNCR).
Det vanligaste är att kirurgi rekommenderas för de mindre
munhåletumörerna och en kombinationsbehandling vid ett mer avancerat
stadium.
68
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.4.1
MUNHÅLECANCER
Primärtumör
Avgörande för beslutet om kirurgisk behandling är om primärtumören
bedöms vara möjlig att radikalt avlägsna med bevarad rimlig postoperativ
funktion, i vissa fall med rekonstruktion. Med radikalitet avses 5 mm marginal
i fixerat tillstånd, vilket motsvarar 8–10 mm vid operationstillfället (95). Vid
benengagemang eller misstanke om benengagemang, se kaptitel 12.4
Gingivalcancer i mandibel eller maxilla.
Vid tveksam eller bristfällig radikalitet måste man överväga en utvidgad
resektion alternativt postoperativ strålbehandling.
Om tumören inte är kirurgiskt resektabel rekommenderas kurativt syftande
strålbehandling, eventuellt med tillägg av medicinsk tumörbehandling.
12.2.4.2
Behandling av regionala lymfkörtlar
12.2.4.2.1
N0
Cirka 20–25 % av patienterna med T1–T2N0 tumörer har vid diagnos ockult
regional metastasering, dvs. regional spridning som inte diagnostiseras trots
adekvat klinisk och radiologisk utredning (96-98). Därför rekommenderas en
aktiv behandling av halsens lymfkörtlar med två alternativa metoder:
diagnostisk körtelutrymning respektive profylaktisk strålbehandling. En
genomgång av litteraturen visar ingen väsentlig skillnad mellan dessa två
behandlingsalternativ när det gäller tumöreffekten. Båda metoderna minskar
risken för regionala återfall men någon säker effekt på överlevnaden har inte
kunnat fastställas. Ett tredje alternativ är att avstå från att behandla halsen,
enligt ”vänta och se”-principen”.
Om en diagnostisk körtelutrymning påvisar regional metastasering
rekommenderas postoperativ strålbehandling. Om det finns tumörväxt i
resektionsränder eller periglandulär växt kan det vara indicerat med ett tillägg
av konkomitant cisplatin (92, 99).
12.2.4.2.2
N+
Regional spridning vid diagnos innebär en tumörsjukdom i stadium III eller
IV. I dag rekommenderas två behandlingsalternativ: kirurgi
(lymfkörtelutrymning) följt av strålbehandling alternativt strålbehandling följt
av kirurgi (93, 94).
Vid regional metastasering, där kirurgi inte är aktuell, ges en kurativ dos
strålbehandling mot engagerade körtelstationer, och en profylaktisk dos mot
övriga stationer bilateralt.
69
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.2.4.3
MUNHÅLECANCER
Medicinsk tumörbehandling
Konkomitant cisplatin kan ges veckovis som tillägg till den postoperativa
strålbehandlingen till patienter med WHO:s ”performance status” 0–1, om
radikalitet inte uppnåddes vid primäroperationen och/eller vid regional
metastasering med periglandulär växt. Cisplatin kan även ges i de fall där
tumören initialt bedöms vara icke-resektabel. Om det finns
kontraindikationer för cisplatin ger man i stället cetuximab (57).
12.2.5
Uppföljning
Kontrollerna efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala
återfall samt att behandla och stödja patienterna med de problem som
kvarstår, såsom nutritionssvårigheter, smärta, försämrat tal och försämrad
bettfunktion. Ett annat syfte är att bedöma behovet av psykosocialt stöd.
Vid varje kontroll ska uppföljningen registreras i SweHNCR.
12.2.5.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.2.5.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.2.6
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för all cancer i munhålan är 61 %. Prognosen
varierar beroende på tumörlokal, men överlevnaden är högst bland patienter
med cancer i hårda gommen och lägst för dem med munbottencancer
(SweHNCR 2008-2012), se figur 12:5. Spridningen är stor beroende på
tumörens stadium vid diagnosen, se figur 12:6.
70
TUMÖRSPECIFIK DEL
MUNHÅLECANCER
Figur 12:5. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer
Figur 12:6. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer, per stadium
71
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.3
12.3.1
TUNGCANCER
Tungcancer
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Tungrygg och tungrand
 Tungans undersida
 Tunga övergripande växt/
icke specificerad lokalisation
12.3.1.1
C02.0, C02.1
C02.2
C02.3, C02.8, C02.9
TNM-klassifikation och stadieindelning,
TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnittet, se kaptitel 12.2
Munhålecancer.
Tungcancer är den vanligaste tumören i munhålan, med cirka 140 nya fall
diagnostiseras årligen. Tumören växer oftast längs tungranden. Enligt
SweHNCR är två tredjedelar av tungcancerfallen i stadium I–II vid
diagnosen, men ockult metastasering är vanligt förekommande.
12.3.2
12.3.2.1
Behandling
Primärtumör
Kirurgi, dvs. partiell tungresektion eller hemiglossektomi, utförs om tumören
bedöms vara resektabel med god marginal. I de fall rekonstruktion bedöms
indicerad kan man använda en fri vaskulariserad lambå.
Kirurgi brukar inte rekommenderas i de fall där operation i princip skulle
innebära en total glossektomi.
12.3.2.2
Halsens lymfkörtlar
Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom occult metastasering
är vanlig. Vid mycket ytliga och små tumörer kan man överväga att inte
behandla halsen. I övrigt, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
12.3.2.3
Stadium I och II
Rekommenderad behandling är kirurgi av primärtumören med diagnostisk
ipsilateral körtelutrymning (oftast nivå I + II + III) eller profylaktisk
strålbehandling av halsen.
Vid stadium II kan man överväga postoperativ strålbehandling.
72
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.3.2.4
TUNGCANCER
Stadium III och IV
Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan
innebära något av följande alternativ:

kirurgi av primärtumör och halslymfkörtelutrymning följd av
strålbehandling mot både primärtumörområde och hals; oftast ges
kurativ strålbehandling mot primärtumörområde samt ipsilateralt mot
halsen och profylaktisk dos mot kontralaterala halsen
 preoperativ strålbehandling följd av kirurgisk behandling enligt ovan
 kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika.
12.3.3
12.3.3.1
Uppföljning
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.3.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.3.4
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden vid tungcancer är 61 %, men det är stora
skillnader beroende på stadium (figur 12:7).
Figur 12:7. Relativ överlevnad för patienter med tungcancer, per stadium
73
TUMÖRSPECIFIK DEL
GINGIVALCANCER I MANDIBEL
ELLER MAXILLA
12.4 Gingivalcancer i mandibel eller maxilla
(Cancer i underkäks- eller
överkäkstandköttet)
12.4.1
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Gingivomaxillär cancer
 Gingivomandibulär cancer
 Gingivalcancer ospecificerad
12.4.1.1
C03.0
C03.1
C03.9
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning finns i kapitel 12.2 Munhålecancer.
Varje år diagnostiseras cirka 80 fall av gingivalcancer i Sverige, varav två
tredjedelar är gingivomandibulära och en tredjedel gingivomaxillära.
Tumörerna diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium då de har invaderat
underliggande ben i mandibel eller maxilla. Risken för benengagemang ökar
vid betandat alveolarutskott.
Benengagemang kan vara av erosiv typ (tryck från tumör utan invasiv växt)
eller invasiv. Bedömning av benengagemang baseras på klinisk och
röntgenologisk undersökning. Behandlingen modifieras med hänsyn till om
benengagemang misstänks eller är verifierat.
Det är också vanligt med utbredning till bucca och munbotten.
Vid diagnosen var fördelningen mellan stadierna enligt följande: stadium I:
18 %, stadium II: 14 %, stadium III: 6 % och stadium IV: 62 % (SweHNCR
2008-2012).
12.4.2
Behandling
12.4.2.1
Primärtumör
12.4.2.1.1
Benengagemang
Lådresektion (marginal resektion) rekommenderas om tumören är adherant
mot alveolarutskottet eller ligger an mot tänderna samt om det finns
röntgenologiska tecken på ytlig påverkan av alveolärt ben utan inväxt i
märgrummet.
Segmentell benresektion (kontinuitetsavbrott) rekommenderas vid inväxt i
märgrummet eller vid tumörväxt i atrofisk mandibel.
74
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.4.2.1.2
GINGIVALCANCER I MANDIBEL
ELLER MAXILLA
Resektionsgränser
Minst 10 mm från klinisk och röntgenologisk tumör. Vid inväxt i
märgrummet kan öar av tumörförband finnas inom hela mandibelhöjden och
bedömning ska tas med hänsyn till ev. perineural spridning.
12.4.2.1.3
Behandling
Mindre tumörer i stadium I–II behandlas med kirurgisk exstirpation, och vid
osäkerhet om benengagemang bör man göra en partiell resektion av det
underliggande benet, en så kallad lådresektion. Överväg att komplettera
behandlingen med strålbehandling.
Vid avancerad gingivalcancer är en kombinerad behandling med kirurgisk
resektion och strålbehandling vedertagen. Den kirurgiska behandlingen sker
oftast i samarbete med en käkkirurg.
12.4.2.2
Kirurgi vid avancerade tumörer
12.4.2.2.1
Gingivalcancer i mandibel
En rekonstruktion behöver göras efter kirurgi vid större defekter av
mjukvävnad samt efter kirurgisk resektion med ett kontinuitetsavbrott i
mandibel. Val av rekonstruktionsmetod ska anpassas till patientens status och
förutsättningar att klara en lång operation och efterföljande konvalescens. I
det ideala fallet återställer man mandibelns kontinuitet med en senare
installation av titanfixturer för tandersättningar i syfte att få ett fungerande
bett. Målsättningen är att optimera den postoperativa funktionen med
behållande av tumörkirurgisk radikalitet.
12.4.2.2.2
Gingivalcancer i maxilla
Vid tumörväxt i maxilla bör man göra en partiell resektion eller
hemimaxillektomi, och i litteraturen anges olika rekonstruktionsmetoder.
Titanfixturer för att senare anpassa en gomprotes är ett möjligt alternativ. Vid
avancerad primärtumör med omfattande resektion av maxilla och mjukdelar
måste man noggrant ta ställning till huruvida kirurgisk radikalitet kan uppnås
med bibehållen rimlig livskvalitet.
Den histopatologiska analysen av resektatet ska omfatta urkalkat ben för att
säkerställa kirurgiska resektionsränder.
12.4.2.3
Halsens lymfkörtlar
Risken för regional metastasering till halsen är mindre vid gingivomaxillär
cancer jämfört med gingivomandibulär cancer och övrig oral cancer. Vid
gingivomaxillär cancer T1–T2 och frånvaro av såväl klinisk som radiologisk
regional spridning, dvs. N0 hals, kan man överväga att inte behandla halsen.
För behandlingen av halsen i övrigt, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
75
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.4.3
GINGIVALCANCER I MANDIBEL
ELLER MAXILLA
Uppföljning
Dessa patienter följs även av käkkirurg/specialisttandvård för att kontrollera
bettfunktionen.
12.4.3.1
År 1–2
Under de första två åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.4.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6:e månad.
12.4.4
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden vid gingivomandibulär eller maxillär cancer är
56 %. Överlevnaden är något bättre för gingivomaxillär cancer (figur 12:8).
Tumörer i stadium I–II har god prognos (figur 12:9).
Figur 12:8. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per läge
76
TUMÖRSPECIFIK DEL
GINGIVALCANCER I MANDIBEL
ELLER MAXILLA
Figur 12:9. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per stadium
77
TUMÖRSPECIFIK DEL
MUNBOTTENCANCER
12.5 Munbottencancer
12.5.1
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Munbotten främre delen
 Munbotten lateral del
 Munbotten övergripande växt
/icke specificerad lokalisation
12.5.1.1
C04.0
C04.1
C04.8, C04.9
TNM-klassifikation och stadieindelning,
TNM-klassifikation och stadieindelning, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
Under åren 2008–2012 diagnostiserades cirka 50 fall per år av
munbottencancer med följande stadiefördelning: I: 33 %, II: 22 %, III: 15 %
och IV: 30 % (SweHNCR).
12.5.2
12.5.2.1
Behandling
Primärtumör
Kirurgi utförs då tumören bedöms vara resektabel och patienten kan få god
funktion postoperativt. Ibland behövs en partiell kirurgisk resektion av
intilliggande mandibel, en så kallad lådresektion, för att uppnå en tillräcklig
marginal, även om det inte finns några tecken på benengagemang eller
bendestruktion.
I de fall rekonstruktion bedöms indicerad kan man t.ex. använda en fri
vaskulariserad lambå.
I vissa fall kan det vara aktuellt med kurativt syftande strålbehandling, med
eller utan konkomitant cytostatika.
12.5.2.2
Halsens lymfkörtlar
Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom det är vanligt med
ockult metastasering. Det är enbart med mycket ytliga och små tumörer som
man kan överväga att inte behandla halsen, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
12.5.2.3
Stadium I och II
För tumörer i stadium I och II rekommenderas kirurgisk behandling av
primärtumören och diagnostisk lymfkörtelutrymning (nivå I + II + III samt
kontralaterala submentala logen vid tumörväxt i eller nära medellinjen).
78
TUMÖRSPECIFIK DEL
MUNBOTTENCANCER
Alternativ behandling är kirurgi av primärtumören och profylaktisk
strålbehandling av halsen.
12.5.2.4
Stadium III och IV
Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan
innebära något av följande alternativ:
 kirurgi av primärtumören med eventuell rekonstruktion och
körtelutrymning av halsen samt postoperativ strålbehandling mot
både primärtumörområde och hals
 preoperativ strålbehandling följt av kirurgi
 kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika.
12.5.3
12.5.3.1
Uppföljning
År 1-2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.5.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.5.4
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden är 50 % vid munbottencancer. Överlevnaden
varierar beroende på stadium (figur 12:10).
Figur 12:10 Relativ överlevnad för patienter med munbottencancer, per
stadium
79
TUMÖRSPECIFIK DEL
BUCCALCANCER
12.6 Buccalcancer
12.6.1
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Övre och nedre läppens insida, mucosa
 Kindens insida
12.6.1.1
C00.3, C00.4
C06.0
TNM-klassifikation och stadieindelning,
TNM-klassifikation och stadieindelning, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
Varje år diagnostiseras cirka 50 patienter med buccalcancer, varav omkring
70 % befinner sig i stadium I eller II (SweHNCR 2008–2012).
12.6.2
12.6.2.1
Behandling
Primärtumör
Primärtumörer behandlas med kirurgi i de fall tumören bedöms som
resektabel med god marginal och patienten kan få postoperativ funktion. I
vissa fall kan man behöva göra en partiell kirurgisk resektion av intilliggande
mandibel, en s.k. lådresektion, för att uppnå en tillräcklig marginal.
Rekonstruktion med lambå kan övervägas.
12.6.2.2
Stadium I och II
När det gäller tumörer i stadium I och II rekommenderas i första hand
kirurgisk behandling av primärtumören med diagnostisk körtelutrymning av
halsen (nivå I + II + III). Alternativet är kirurgi av primärtumören och
profylaktisk strålbehandling av halsen. Postoperativ strålbehandling kan
övervägas vid stadium II.
12.6.2.3
Stadium III och IV
Vid stadium III och IV rekommenderas en kombinationsbehandling som kan
innebära något av följande alternativ:
 resektion av primärtumören med eventuell rekonstruktion och
halslymfkörtelutrymning, med postoperativ strålbehandling mot både
primärtumör och halsen
 preoperativ strålbehandling samt kirurgi
 konkomitant cytostatika och strålbehandling i full dos vid icke
resektabla tumörer.
80
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.6.3
12.6.3.1
BUCCALCANCER
Uppföljning
År 1-2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.6.3.2
År 3-5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.6.4
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden är 79 % vid buccalcancer. Överlevnaden vid
tumörer i stadium I–II är mycket god (figur 12:11).
Figur 12:11. Relativ överlevnad för patienter med buccacancer per stadium
81
TUMÖRSPECIFIK DEL
CANCER I HÅRDA GOMMEN
12.7 Cancer i hårda gommen
12.7.1
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Hårda gommen
12.7.1.1
C05.0
TNM-klassifikation och stadieindelning,
TNM-klassifikation och stadieindelning, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
Cancer i hårda gommen är ovanlig. Varje år diagnostiseras cirka 12 nya fall,
varav cirka hälften i stadium I (SweHNCR 2008–2012). Till skillnad från
övriga lokaler i munhålan är spottkörtelcancer vanligare (65 %) än
skivepitelcancer (30 %).
12.7.2
12.7.2.1
Behandling
Primär tumör
Majoriteten av patienterna diagnostiseras med en T1- eller T2-tumör, dvs.
utan påvisade skelettdestruktioner. Trots det innebär radikal kirurgi ofta att
en del av benet måste inkluderas för att få en tillfredställande marginal. Den
kirurgiska behandlingen och rekonstruktionen sker oftast i samarbete med
käkkirurger. I litteraturen anges olika rekonstruktiva metoder: enklare
lambåer, gomplatta samt titanfixaturer för senare anpassning av en
gomprotes.
12.7.2.2
Halsens lymfkörtlar
Regional metastasering är ovanligt vid cancer i hårda gommen och det finns
få studier av huruvida profylaktisk behandling av N0 hals är nödvändig.
Hittills har man oftast avstått från profylaktisk behandling av halsen vid en
lägre T-kategori.
12.7.2.3
T1–T4 N0
Vid cancer i hårda gommen utan känd metastasering till halsen
rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören med eventuell
postoperativ strålbehandling, alternativt en kurativ dos mot primärtumören
kombinerat med profylaktisk strålbehandling av halsens lymfkörtlar, nivå I
och II.
82
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.7.2.4
CANCER I HÅRDA GOMMEN
T1–T4 N+
Vid cancer i hårda gommen med lymfkörtelmetastaser till halsen
rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören kombinerat med
körtelutrymning samt postoperativ strålbehandling. Alternativet är fulldos
strålbehandling av primärtumören och ipsilateralt mot halsen samt
profylaktisk strålbehandling mot kontralaterala sidan.
12.7.3
Uppföljning
Patienter med cancer i hårda gommen följs oftast även av en käkkirurg för att
prova ut en gomplatta och rekonstruera bettfunktionen.
12.7.3.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.7.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.7.4
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden är 85 % vid cancer i hårda gommen.
Överlevnaden för patienter i stadium I–II och II–IV visas i figur 12:12.
Figur 12:12. Relativ överlevnad för patienter med cancer i hårda gommen, per
stadium
83
TUMÖRSPECIFIK DEL
ÖVRIG CANCER I MUNHÅLAN
12.8 Övrig cancer i munhålan
12.8.1
Översikt
Bild: se kapitel 12.2, Munhålecancer
ICD-10
 Trigonum retromolare
 Sulcus bucco-alveolaris
 Övergripande växt/icke
specificerad malign tumör i munhålan
12.8.1.1
C06.2
C06.1
C06.8, C06.9
TNM-klassifikation och stadieindelning,
TNM-klassifikation och stadieindelning, se kaptitel 12.2 Munhålecancer.
Till gruppen ”övrig cancer i munhålan” räknas de tumörer i munhålan som
inte inkluderas i de övriga tumörlokalerna. Cirka 20 fall per år registreras
enligt SweHNCR, varav de största grupperna är tumörer retromolart,
tumörer med övergripande växt i munhålan där epicentrum inte kan
fastställas samt tumörer med ospecificerad tumörlokal. Drygt 40 %
diagnostiseras i stadium IV.
12.8.2
Behandling
Dessa tumörer bedöms och behandlas individuellt i enlighet med
behandlingsprinciperna för munhålecancer (se kapitel 12.2.4 Munhålecancer:
behandling).
12.8.3
12.8.3.1
Uppföljning
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.8.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
84
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.8.4
ÖVRIG CANCER I MUNHÅLAN
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med övrig munhålecancer var
59 % enligt SweHNCR 2008–2012, dvs. likvärdig med överlevnaden för hela
gruppen med munhålecancer. Relativ överlevnad för stadium I–II och III–IV
visas i figur 12:13.
Figur 12:13 Relativ överlevnad för patienter med cancer i övrig del av
munhålan, per stadium
85
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
12.9 Orofarynxcancer
12.9.1
Översikt
ICD-10
 Tonsill
 Tungbas
 Gombåge
 Mjuka gommens yta mot munhåla
 Uvula (gomspene)
 Bakre svalgväggen mellan mjuka gommens
projektion när den stänger mot nasofarynx
och nedåt till gränsen mot sinus piriformis
och postkrikoidala rummet
C09.0, C09.8, C09.9
C01.9
C09.1
C05.1, C05.8, C05.9
C05.2,
C10.0, C10.2, C10.3,
C10.8, C10.9.
Observera!
C02.4 malign tumör i tungtonsill ska inte användas utan registreras som
C01.9 malign tumör i tungbasen.
12.9.1.1
Anatomi
Orofarynx (mellansvalget) omfattar mjuka gommen och främre gombågarna,
och sträcker sig ner till tungbenet. Den övre begränsningen utgörs av mjuka
gommens projektion mot bakre svalgväggen vid sväljning.
86
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.9.1.2
OROFARYNXCANCER
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009
T-kategorier
T
Storlek, utbredning
1
≤ 2 cm
2
> 2 cm ≤ 4 cm
3
> 4 cm, eller inväxt i epiglottis linguala yta
4a
Inväxt i larynx, i djup tungmuskulatur, i mediala pterygoiden, i
hårda gommen eller i mandibeln
4b
Inväxt i laterala pterygoiden, i pterygoidplattan, i laterala
nasofarynx, i skallbasen eller växt runt arteria carotis
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
≤ 3 cm
2a
Ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IVA
IVB
T2
II
III
IVA
IVB
T3
III
III
IVA
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
T4b
IVB
IVB
IVB
IVB
M1 är alltid stadium IVC
12.9.1.3
Epidemiologi och incidens
I Sverige diagnostiseras cirka 325 fall av orofaryngeal cancer per år, vilket
motsvarar en incidens av 3,6 fall per 100 000 invånare. Under åren 2008–
2012 rapporterades 1 620 nya fall av orofaryngeal cancer till SweHNCR.
Orofaryngeal cancer är den näst största diagnosgruppen efter munhålecancer.
87
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
Incidensen ökar i Sverige, vilket anses vara relaterat till HPV-inducerad
skivepitelcancer (se Allmän del, kapitel 3 Epidemiologi).
Medianåldern vid diagnos är 62 år för båda könen. Andelen män är 71 % och
andelen kvinnor 29 % (SweHNCR).
Nästan 85 % av all orofaryngeal cancer är i tonsill eller tungbas med
dominans för tonsillregionen. Tre fjärdedelar av patienterna diagnostiseras i
stadium III–IV, se figur 12:14 och 12:15.
Figur 12:14 Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per
lokalisation
Figur 12:15 Förekomsten av orofarynxcancer 2008–2012, andel per stadium
88
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.9.1.4
OROFARYNXCANCER
Patologi
Skivepitelcancer dominerar inom orofarynx (90 %) men i mjuka gommen och
i tungbasen ses även spottkörtelcancer (7). Lymfom, framför allt nonHodgkin-lymfom (NHL) av B-cellstyp, förekommer i lymfoid vävnad i
tungbasen eller tonsillerna. 13 % av alla extra-nodala NHL ses i orofarynx
och då främst i tonsillerna (100). Primära mjukdelssarkom samt metastaser
från andra tumörer kan förekomma.
12.9.2
Symtom
Initiala symtom är ofta ensidiga, diffusa, med obehag från halsen,
”främmande kropp”-känsla, sväljningsbesvär och smärta, ibland med
utstrålning till örat.
Patienten kan söka för asymmetri i tonsill- eller tungbasregionen eller
ulceration. Vid mer avancerat stadium ses uttalade sväljningsbesvär med
viktnedgång, dålig andedräkt (foetor ex ore) och dysartri (svårighet att
artikulera). Många patienter söker vård för lymfkörtelförstoring på halsen
som enda symtom, och det är inte ovanligt att primärtumören upptäcks först
efter en tonsillektomi eller biopsi av tungbasen.
12.9.3
12.9.3.1
Utredning
Klinisk utredning
Den kliniska utredningen består av
 finnålsbiopsi, vid behov ultraljudsledd, från misstänkta lymfkörtelfynd
 biopsi från primärtumören
 undersökning under narkos med palpation, skopi och biopsi för PAD
med HPV-analys.
12.9.3.2
Radiologisk utredning
Förslag på utredning:
 DT av huvud, hals och thorax.
 Ev. MR av huvud och hals.
 Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
DT är ett bra sätt att kartlägga orofaryngeala tumörer. Vid störande
metallartefakter från tandlagningar kan man ta en omvinklad serie över
munhålan eller välja MR i stället (101).
Lymfkörtelmetastaser avbildas väl med såväl DT som MR och är ofta cystiska
eller nekrotiska.
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
89
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
Med MR går det att göra en anatomisk kartläggning vid återfall (102).
PET-CT har inga fördelar jämfört med MR vid kartläggning av
primärtumören, men kan användas för att detektera fjärrmetastaser och
kvarvarande tumör eller återfallstumör.
12.9.4
12.9.4.1
Behandling
Strålbehandling
Strålbehandling till kurativ dos är den huvudsakliga behandlingen. För att
minska den behandlingsrelaterade morbiditeten är det viktigt att begränsa de
bestrålade volymerna med moderna strålbehandlingstekniker såsom IMRT
och SIB (se Allmän del, kapitel 8.2.1 Strålbehandling); det är ett sätt att bevara
sväljfunktionen, spottkörtelfunktionen och gapförmågan. Vid lateraliserade
mindre tonsilltumörer med begränsad körtelmetastasering kan
strålbehandlingen ges ipsilateralt, men vid avancerade tumörstadier måste
man ta hänsyn till risken för subklinisk kontralateral
halslymfkörtelmetastasering. Vid tungbascancer finns tekniker för att med
brachyterapi leverera en hög stråldos till en mycket begränsad volym, som
tillägg till en extern strålbehandling, primärt eller vid återfall eller en residual
tumör. Brachyterapi kan även användas vid cancer i mjuka gommen och
tonsill.
Cancer i tonsillerna eller tungbasen har god prognos, och uppvisar en högre
radiosensitivitet jämfört med flera andra huvud- och halstumörer. De flesta
studier visar även en bättre prognos för patienter med HPV-positiva tumörer,
även de lokalt avancerade. Detta har lett till diskussioner kring möjligheten att
behålla en god tumörkontroll med sänkt behandlingsintensitet, men några
studieresultat finns ännu inte.
12.9.4.2
Cytostatikabehandling
Konkomitant cytostatikabehandling med veckodos cisplatin kan övervägas till
patienter med tumörstadium III–IV. För denna grupp finns en
överlevnadsvinst dokumenterad i metaanalyser (57), se Allmän del, kapitel 8.2.2
Medicinsk tumörbehandling. Om det finns kontraindikationer mot cisplatin kan
man överväga konkomitant behandling med EGFR-antikropp (cetuximab),
men dokumentationen när det gäller överlevnadsvinsten är svagare (68). I
november 2013 inleddes Artscan III, en svensk nationell studie med
randomisering mellan konkomitant veckodos cisplatin och konkomitant
EGFR-antikropp vid HH-cancer stadium III–IV.
Neoadjuvant cytostatikabehandling kan ha en tumörkrympande effekt inför
kurativt syftande strålbehandling, men det finns inga övertygande data för en
överlevnadsvinst. Någon effekt av adjuvant cytostatikabehandling är inte
visad se Allmän del, kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.
12.9.4.3
Kirurgisk behandling
Cancer i uvula och mjuka gommen (T1) behandlas med kirurgi om
förväntade röst- och sväljningsbesvär post op bedöms bli rimliga (103, 104).
90
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
Primär kirurgi mot tonsill- eller tungbascancer (T1–T2) kan övervägas, men
blir sällan aktuell då skivepitelcancer inom dessa lokalisationer oftast
diagnostiseras med metastaser på halsen (1). Kirurgi vid tungbascancer är
tekniskt svår och ger en betydande morbiditet även vid små tumörer.
Transoral robotkirurgi (TORS) kan vara ett alternativ i utvalda fall (105, 106),
se Bilaga 5 Behandlingar under utveckling.
Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd
strålbehandling, gör man en kompletterande halslymfkörtelutrymning,
förutsatt att komplett remission av primärtumören uppnåtts.
Salvagekirurgi av residual- eller återfallstumörer inom orofarynx kräver ofta
att man delar mandibeln och gör en lambårekonstruktion
12.9.4.4
Behandlingsutvärdering
Utvärderingen görs kliniskt, vid behov under narkos, och eventuellt med en
biopsi.
En röntgenologisk utvärdering sker med DT eller MR. PET-CT bör tidigast
göras 8–12 veckor efter avslutad behandling.
12.9.5
Uppföljning
De allra flesta återfall uppträder inom två år och då inom behandlat område,
lokoregionalt. Isolerad fjärrmetastasering är ovanlig.
12.9.5.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
12.9.5.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.9.6
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 69 %. Prognosen
för olika lokalisationer visas i figur 12:16 samt för olika stadier i figur 12:1719. För tungbascancer (figur 12:18) är antal fall i stadium I = 13 och stadium
II = 31 (SweHNCR).
91
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
Figur 12:16 Relativ överlevnad för patienter med orofarynxcancer, per
lokalisation
Figur 12:17. Relativ överlevnad för patienter med tonsillcancer, per stadium
92
TUMÖRSPECIFIK DEL
OROFARYNXCANCER
Figur 12:18. Relativ överlevnad för patienter med tungbascancer, per stadium
Figur 12:19. Relativ överlevnad för patienter med övrig orofarynxcancer, per
stadium
93
TUMÖRSPECIFIK DEL
NASOFARYNXCANCER
12.10 Nasofarynxcancer
12.10.1 Översikt
ICD-10
 Övre vägg
 Bakre vägg
 Lateral vägg inkl. fossa Rosenmüller
 Inferiora väggen, dvs. mjuka gommens
övre yta
 Övergripande växt eller icke specificerad
lokalisation
12.10.1.1
C11.0
C11.1
C11.2
C11.3
C11.8, C11.9
Anatomi
Nasofarynx begränsas uppåt och bakåt av sfenoid-clivusbasen, främre bågen
av atlas och axis. Framåt begränsas den av näsans koaner samt nedåt av den
övre ytan av mjuka gommen. De laterala väggarna består av tubarostierna och
fossa Rosenmüller. Nasofarynx täcks av cylinderepitel. Tumörer i nasofarynx
utgår oftast från slemhinnan i fossa Rosenmüller och kan via skallbasen
invadera kranialnerver och temporalloberna. I slemhinnan finns ett nätverk
av lymfkärl med korsat dränage till retrofaryngeala och cervikala lymfkörtlar.
94
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.10.1.2
NASOFARYNXCANCER
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T-kategorier
T
Storlek, utbredning
1
Tumör begränsad till nasofarynx, eller inväxt i orofaryx
och/eller näskaviteten
2
Tumör med parafaryngeal utbredning
3
Skelettengagemang i skallbasen och/eller paranasala sinus
4
Intrakraniell utbredning och/eller kranialnervsengagemang,
växt i hypofarynx orbita eller engagemang av fossa
infratemporalis/masticator space
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
Unilaterala cervikala (ovan fossa supraklav) eller unilaterala
och/eller bilaterala retrofaryngeala körtlar, ≤ 6 cm
2
Bilaterala cervikala körtlar (ovan fossa supraklav) ≤ 6 cm
3a
Körtel eller körtlar > 6 cm
3b
Körtel eller körtlar i fossa supraklav
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
II
III
IVB
T2
II
II
III
IVB
T3
III
III
III
IVB
IVA
IVB
T4
IVA
IVA
M1 är alltid stadium IVC
12.10.1.3
Epidemiologi och incidens
Incidensen i västvärlden är låg, under 1 per 100 000 invånare och år medan
incidensen är mycket högre inom t.ex. delar av Asien, se Allmän del, kapitel 3
Epidemiologi. I Sverige diagnostiseras drygt 30 nya fall av nasofarynxcancer per
år, vilket motsvarar 0,3–0,4 per 100 000 invånare. Under åren 2008–2012
rapporterades 160 nya fall till SweHNCR, varav 66 % män. Ålder vid diagnos
var 60 år i median och drygt 25 % av patienterna var yngre än 50 år.
95
TUMÖRSPECIFIK DEL
NASOFARYNXCANCER
Det är svårt att överföra resultat från internationella studier till våra
förhållanden eftersom nasofarynxcancer har en så låg incidens i Sverige och i
högre grad är keratiniserande karcinom (typ 1) än i de endemiska områdena
(typ 3).
12.10.1.4
Etiologi
Tobak och alkohol har betydelse för utvecklingen av keratiniserande
karcinom (typ 1) medan viktiga riskfaktorer för övrig nasofarynxcancer är
EBV-infektion (Epstein-Barr-virus), genetisk predisposition och diet samt en
kombination av dessa (17).
12.10.1.5
Patologi
WHO har indelat nasofarynxcancer i tre histopatologiska typer:
keratiniserande karcinom (typ 1), icke-keratiniserande karcinom (typ 2) och
odifferentierad karcinom (typ 3). Typ 2 och 3 kallas även för lymfoepiteliom
och är associerade med EBV-infektion. I sällsynta fall kan andra tumörtyper
såsom lymfom och slemhinnemelanom förekomma (100). I SweHNCR är
70 % av nasofarynxcancerfallen registrerade som skivepitelcancer.
12.10.2 Symtom
Det vanligaste symtomet är en förstorad körtel på halsen. Andra är otalgi
(öronsmärta), ensidig hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid
ensidig otosalpingit (serös mediaotit) ska nasofarynx undersökas för att
utesluta tumör, även hos yngre patienter. Kranialnervspåverkan är ett tecken
på tumörväxt mot skallbasen. Cirka 70 % av patienterna som insjuknade i
nasofarynxcancer år 2008–2012 hade vid diagnosen metastasering till halsens
lymfkörtlar (SweHNCR).
12.10.3 Utredning
12.10.3.1
Klinisk utredning
Den kliniska utredningen innebär FNAC från en förstorad lymfkörtel på
halsen samt biopsi från primärtumören.
Om det finns klinisk eller radiologisk misstanke men ingen synlig tumör ska
multipla biopsier tas från nasofarynx. Biopsimaterialet ska även undersökas
för EBV. Om tumören är EBV-positiv kan man överväga serologi för EBVDNA, som ett baslinjesvärde för behandlingsbedömning och uppföljning
(107).
96
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.10.3.2
NASOFARYNXCANCER
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud, hals och thorax samt MR av huvud och hals.
 PET-CT vid lokoregionalt avancerade tumörer.
 Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
Vid nasofarynxcancer baseras inte T-kategorin på tumörstorlek utan på lokal
utbredning och engagemang av närliggande strukturer. Därför krävs både DT
och MR för att bedöma såväl mjukdelar som skelettet och det intrakraniella
rummet (108-110).
Halsens lymfkörtlar ingår i utredningen med DT av hals och thorax (4). De
retrofaryngeala körtlarna är ofta involverade, men de avbildas bäst med MR
som också kan vara behjälplig för att differentiera mellan skivepitelcancer och
andra förändringar i nasofarynx (110).
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
Patienter med nasofarynxcancer har en signifikant högre risk för
fjärrmetastaser än de med andra typer av HH-cancer. Detta gäller särskilt om
det finns tumörer som involverar parafaryngeala spatiet och/eller har spridits
till lymfkörtlar i nedre delen av halsen. I de fallen är helkroppsutredning med
PET-CT aktuell (111, 112).
För återfall eller en residualtumör rekommenderas en kombination av MR
och PET-CT. MR är bra för att detaljavbilda nasofarynx. PET-CT bidrar till
att diagnostisera lymfkörtlar och fjärrspridning samt underlättar
differentiering mellan fibros och kvarvarande tumör (113).
12.10.4 Behandling
12.10.4.1
Strålbehandling
Extern strålbehandling är den huvudsakliga behandlingsmetoden.
Nasofarynxcancer anses också vara känsligare för strål- och
cytostatikabehandling jämfört med övriga tumörer i huvud- och halsregionen.
EBV-positiva tumörer är vidare känsligare för medicinsk tumörbehandling än
vad de EBV-negativa är.
Det är svårt att behandla lokalt avancerade tumörer på grund av närheten till
strålkänsliga strukturer såsom hjärnstam, ögon och synnerv samt
temporallober. Numera används tekniker som optimerar täckningen av
tumören men skonar omkringliggande frisk vävnad. Vid skallbasdestruktion
är det dock ibland svårt att med normalvävnadsbegränsningar ge kurativ dos
till tumörvolymen, och då kan det bli aktuellt att lägga till protonbehandling.
97
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.10.4.2
NASOFARYNXCANCER
Medicinsk behandling
I två separata metaanalyser har man påvisat att tillägg av
cytostatikabehandling ökar 5-årsöverlevnaden för patienter med lokoregionalt
avancerade tumörer (stadium III–IV), från 56 till 62 %.
Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken för lokoregionalt
återfall och fjärrmetastaser utan någon signifikant påverkan på överlevnaden
(60, 114). Vid tumörer i stadium III–IV rekommenderas konkomitant
cisplatin. Dessutom kan induktionscytostatikabehandling övervägas, se
Allmän del, kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling. (56).
12.10.4.3
Kirurgisk behandling
Kirurgi är inte förstahandsbehandling vid nasofarynxcancer. I mycket
selekterade fall kan man dock utföra radikal kirurgi mot primärtumören
genom s.k. ”maxillary swing approach” (115).
Halslymfkörtelutrymning kan bli aktuell om man misstänker en kvarvarande
metastas efter komplett remission av primärtumören genom strålbehandling.
12.10.4.4
Behandlingsutvärdering
Behandlingen utvärderas kliniskt med en endoskopisk undersökning och
eventuellt biopsi, samt röntgenologiskt med MR eller DT. PET-CT bör inte
göras förrän tidigast 8–12 veckor efter avslutad behandling.
12.10.4.5
Behandling av återfall
Vid ett lokalt återfall kan man överväga en kurativt syftande rebestrålning,
t.ex. med intrakavitär brakyterapi, protonbehandling eller extern
strålbehandling. I vissa fall kan dessa behandlingar föregås av
cytostatikabehandling. Avancerad kirurgi kan också bli aktuell.
Även vid residualtumörer finns klinisk evidens, med lång tids överlevnad, för
att välja en aktiv behandling.
Patienter med fjärrmetastasering behandlas med cytostatikabehandling, ofta
med god remissionsgrad under längre tid än vid metastasering av annan
HH-cancer. Se Allmän del, kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.
98
TUMÖRSPECIFIK DEL
NASOFARYNXCANCER
12.10.5 Uppföljning
12.10.5.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
12.10.5.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
Röntgenologisk uppföljning med MR, DT eller PET-CT är motiverad för att
upptäcka återfall samt när salvagebehandling kan erbjudas. Fjärrmetastasering
är inte ovanligt.
Vid en EBV-positiv tumör kan EBV-DNA i serum användas som
tumörmarkör för att detektera återfall (107).
Patienter med nasofarynxcancer behandlas ofta med stora strålvolymer, vilket
gör att många under en längre period besväras av strålinducerade
biverkningar, nedsatt allmäntillstånd och nedsatt nutritionsförmåga. Utöver
sedvanlig kontroll av sköldkörtelfunktionen kan man behöva kontrollera
hypofysfunktionen vid skallbasdestruerande eller skallbasnära tumörer där
hypofysen ingått i strålvolymen.
12.10.6 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för diagnosgruppen är 70 %. Tre fjärdedelar
av fallen är i stadium III–IV vid diagnos. Relativ överlevnad per stadium visas
i figur 12:20.
Figur 12:20 Relativ överlevnad för patienter med nasofarynxcancer, per
stadium
99
TUMÖRSPECIFIK DEL
HYPOFARYNXCANCER
12.11 Hypofarynxcancer
12.11.1 Översikt
ICD-10
 Sinus piriformis
 Postkrikoidala rummet
 Aryepiglottiska vecket, hypofaryngeala delen
 Bakre hypofarynxväggen
 Övergripande växt
 Icke specificerad lokalisation (NOS)
12.11.1.1
C12.9
C13.0
C13.1
C13.2
C13.8
C13.9
Anatomi
Hypofarynx utgör den nedre delen av svalget. Området börjar i höjd med
tungbenet och sträcker sig ned till matstrupsingången. Hypofarynx ligger
bakom struphuvudet som det också delvis omsluter och omfattar tre
regioner: bakre hypofarynxväggen, sinus piriformis och det postkrikoidala
området. Bakre hypofarynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till
dorsala arybrosknivån, och det postkrikoidala området sträcker sig därifrån
ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns utgörs av plica
faryngoepiglottica och dess väggar bildas av en lateral vägg, en medial vägg
och en framvägg. Området sträcker sig till esofagusingången och det
begränsas lateralt av sköldbrosket och medialt av laterala ytan på plica
aryepiglottica samt av kannbrosk och krikoidbrosk.
100
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.11.1.2
HYPOFARYNXCANCER
TNM klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T-kategorier
T
Hypofarynx
1
Tumören är begränsad till en subsite i hypofarynx och/eller 2 cm
eller mindre i sin största utbredning.
2
Tumören växer in i mer än en subsite i hypofarynx eller in i en
intilliggande subsite alternativt mäter mer än 2 cm men inte mer än 4
cm i sin största utbredning, utan fixering av hemilarynx.
3
Tumören är större än 4 cm i sin största utbredning eller med fixering
av hemilarynx, eller har utbredning till esofagus.
4a
Tumören växer in i något av de följande: sköldbrosk, ringbrosk,
tungben, sköldkörteln, matstrupen eller halsens mjukdelar (inkluderar
raka halsmuskler och subkutant fett).
4b
Tumören växer in i prevertebrala rummet, växer runt arteria carotis
interna eller i mediastinala strukturer.
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
Ipsilateral körtel ≤ 3 cm
2a
Ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IVA
IVB
T2
II
III
IVA
IVB
T3
III
III
IVA
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
IVB
IVB
IVB
T4b
IVB
M1 är alltid stadium IVC
101
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.11.1.3
HYPOFARYNXCANCER
Incidens
Under perioden 2008–2012 diagnostiserades 317 fall av hypofarynxcancer i
Sverige, vilket motsvarar cirka 60 fall per år (SweHNCR). Två tredjedelar av
fallen var i stadium IV. Den vanligaste tumörlokalisationen är sinus
piriformis, men eftersom hypofarynxcancer ofta diagnostiseras i ett avancerat
stadium blir övergripande växt (C13.8) och icke specificerad lokalisation
(C13.9) de vanligaste angivna subgrupperna, se figur 12:21.
Figur 12:21. Lokalisation för hypofarynxcancer 2008–2012, andel i procent
12.11.1.4
Etiologi
Tobaksrökning och alkoholöverkonsumtion är de huvudsakliga
riskfaktorerna. Var för sig innebär de en riskökning, men tillsammans verkar
de synergistiskt.
12.11.1.5
Patologi
Skivepitelcancer är den dominerande tumörformen och det finns flera
malignitetsgraderingssystem, t.ex. enligt Brandwein et al. (116). Andra
histologiska varianter av skivepitelcancer är papillär, verrukös, spolcellig och
basaloid cancer (117). Spottkörtelderiverad cancer förekommer också.
12.11.2 Symtom
Hypofarynxcancer ger ofta ensidig halssmärta, obehag vid sväljning och
sväljningssvårigheter. Resistens på halsen kan vara debutsymtom, liksom
heshet vid diagnostillfället, och båda tyder på ett avancerat tumörstadium.
De initiala symtomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila
kliniska fynden eftersom området är relativt svårundersökt. Vid
diagnostillfället har symtomen vanligtvis funnits under en längre tid och de
flesta patienter har gått ner i vikt
102
TUMÖRSPECIFIK DEL
HYPOFARYNXCANCER
12.11.3 Utredning
12.11.3.1
Klinisk utredning
Vid misstanke om malignitet i hypofarynx ska anamnesen innehålla uppgifter
om viktnedgång och röstkvalitet. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och
adduktion ska anges och gärna videodokumenteras.
Patienten genomgår sedan en endoskopisk undersökning under narkos för att
kartlägga tumörutbredningen och få representativa biopsier för PAD. Skopin
omfattar hypofarynx, larynx, trakea och esofagus. Utbredningen kan
beskrivas i en schablon över området och gärna dokumenteras med foto eller
video. Man bör överväga PEG i samband med den diagnostiska skopin.
FNAC från metastasmisstänkta lymfkörtlar ska utföras.
12.11.3.2
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud, hals och thorax, och komplettera ev. med MR av
primärtumörområdet.
 Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
DT är en bra metod för att detektera och kartlägga primärtumör, regionala
lymfkörtlar, fjärrmetastasering till thorax och synkron cancer (118).
Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT. Vid små
primärtumörer kan undersökningen ev. kompletteras med en extra serie då
patienten blåser upp munhålan och svalget mot stängda läppar (”puffed
cheek”-teknik).
MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma
tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och
prevertebral fascia (119).
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
PET-CT kan användas för att stadieindela stora tumörer, och när man
planerar omfattande kirurgi. PET-CT kan dock inte användas för att bedöma
tumörinvasion i brosk.
12.11.4 Behandling
Extern strålbehandling till kurativ dos blir ofta förstahandsvalet. Risken för
occult lymfkörtelmetastasering är stor även vid klinisk N0-sjukdom, och
därför bör profylaktisk bestrålning av halsens lymfkörtlar också ges bilateralt.
Om patientens allmäntillstånd är tillräckligt gott kan man överväga medicinsk
tilläggsbehandling vid tumörer i stadium III–IV.
103
TUMÖRSPECIFIK DEL
HYPOFARYNXCANCER
Överväg att göra en halslymfkörtelutrymning om det finns en kvarvarande
palpabel lymfkörtel efter avslutad strålbehandling eller vid en röntgenologisk
kvarvarande körtel som bedöms vara patologisk.
Vid begränsade tumörer kan endoskopisk kirurgi komma ifråga. Om tumören
bedöms som resektabel och patientens allmäntillstånd tillåter kan primär
kirurgi med laryngo-hypofaryngektomi samt halslymfkörtelutrymning utföras.
Detta kan även vara aktuellt som salvagekirurgi i utvalda fall.
En stor andel av patienterna har ett nedsatt allmäntillstånd, vilket påverkar
behandlingsrekommendationerna.
12.11.5 Uppföljning
12.11.5.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
12.11.5.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera metabol aktivitet
i residualtumör och för att tidigt upptäcka återfall.
12.11.6 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med hypofarynxcancer är 29 %.
Vid diagnosen är 85 % av fallen i stadium III–IV. Den relativa överlevnaden
per stadium visas i figur 12:22.
Figur 12:22. Relativ överlevnad för patienter med hypofarynxcancer, per
stadium
104
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
12.12 Larynxcancer
12.12.1 Översikt
ICD-10
 Främre (linguala) ytan av struplock (epiglottis)
 Stämband (glottis)
 Supraglottis (inklusive laryngeala ytan av epiglottis)
 Subglottis *
 Larynxbrosk
 Övergripande växt
 Icke specificerad lokalisation
* Området från 5 mm nedom stämbandskanten till krioidbroskets nedre kant.
12.12.1.1
C10.1
C32.0
C32.1
C32.2
C32.3
C32.8
C32.9
Anatomi
Larynx indelas i tre regioner: glottis (stämbandsplanet), supraglottis (regionen
kraniellt om stämbandsplanet, med fickband och struplock) samt subglottis
(regionen fr.o.m. 5 mm kaudalt om stämbandens slutningsplan). Tumörer
som utgår från larynxbrosket har en egen ICD-10-kod; de är mycket ovanliga
och histologiskt är de i regel sarkom.
105
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.12.1.2
LARYNXCANCER
TNM klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt i UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T-kategorier Glottis
T
Glottis
1
Tumören är begränsad till stämband(en) med normal rörlighet (kan
involvera bakre eller främre kommissuren).
T1a: Tumören är begränsad till ena stämbandet.
T1b: Tumören involverar båda stämbanden.
2
Tumören breder ut sig till supraglottis och/eller subglottis och/eller
ger nedsatt stämbandsrörlighet.
3
Tumören är begränsad till larynx med fixering av stämband och/eller
med inväxt i paraglottiska rummet och/eller inre kortikalis av
cartilago tyreoidea.
4a
Tumören växer igenom yttre kortikalis av cartilago tyreoidea
och/eller växer in i vävnader utanför larynx, t.ex. trakea, halsens
mjukdelar inkluderande tungans djupa muskulatur (genioglossus,
hyoglossus, palatoglossus och styloglossus), de raka halsmusklerna,
gl. tyreoidea och esofagus.
4b
Tumören växer in i prevertebrala rummet, växer runt a. carotis
interna eller i mediastinala strukturer.
T-kategorier Supraglottis
T
Supraglottis
1
Tumören är begränsad till en subsite med normal
stämbandsrörlighet.
2
Tumören invaderar mer än en intilliggande subsite i supraglottis eller
glottis, eller en region utanför supraglottis (t.ex. mukosa i tungbas,
vallecula eller sinus piriformis medial vägg) utan fixering av
stämband.
3
Tumören är begränsad till larynx med fixering av stämband och/eller
är inväxt i något av följande: postkrikoidalt, pre-epiglottiska rummet,
paraglottiska rummet och/eller inre kortikalis av cartilago tyreoidea.
4a
Tumören växer igenom cartilago tyreoidea och/eller växer in i
vävnader utanför larynx, t.ex. trakea, halsens mjukdelar inkluderande
tungans djupa muskulatur (genioglossus, hyoglossus, palatoglossus
och styloglossus), de raka halsmusklerna, gl. tyreoidea och esofagus.
4b
Tumören växer in i prevertebrala rummet, växer runt a. carotis
interna eller i mediastinala strukturer.
106
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
T-kategorier Subglottis
T
Subglottis
1
Tumören är begränsad till subglottis.
2
Tumören breder ut sig till stämband(en), med eller utan nedsatt
stämbandsrörlighet.
3
Tumören är begränsad till larynx med fixering av stämband.
4a
Tumören växer in i krikoid eller cartilago tyreoidea och/eller växer in
i vävnader utanför larynx, t.ex. trakea, halsens mjukdelar
inkluderande tungans djupa muskulatur (genioglossus, hyoglossus,
palatoglossus och styloglossus), de raka halsmusklerna, gl. tyreoidea
och esofagus.
4b
Tumören växer in i prevertebrala rummet, växer runt a. carotis
interna eller i mediastinala strukturer.
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
Ipsilateral körtel ≤ 3 cm
2a
Ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IVA
IVB
T2
II
III
IVA
IVB
T3
III
III
IVA
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
T4b
IVB
IVB
IVB
IVB
M1 är alltid stadium IVC
12.12.1.3
Patologi
Skivepitelcancer är den dominerande tumörtypen inom larynx, med 97 % av
fallen enligt SweHNCR. Bland spottkörtelderiverade tumörer ses oftast
adenoid cystisk cancer och mukoepidermoid cancer. Neuroendokrina
tumörer förekommer liksom melanom och sarkom (117).
107
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.12.1.4
LARYNXCANCER
Etiologi och incidens
Larynx kan sägas ligga i korsvägen mellan luftväg, svalg och matstrupe, och
exponeras för karcinogener från både födan och inandningsluften. Var för sig
bidrar tobaksrökning och alkoholförtäring till en markant ökning av
incidensen och i kombination har de en synergistisk effekt. Det finns stora
variationer i incidensen av glottisk respektive supraglottisk cancer i olika
länder.
I Sverige fanns en stigande trend för män fram till och med 1980-talet, men
sedan vände kurvan nedåt. Kvinnor har en lägre absolut incidens men här ses
snarare en långsam ökning, figur 12:23.
Figur 12:23 Förekomst av larynxcancer 1958–2009, uppdelat på kön
Under perioden 2008–2012 diagnostiserades 902 nya larynxcancerfall i
Sverige enligt SweHNCR, vilket innebär 180 fall per år. Fördelningen mellan
könen var 82 % män och 18 % kvinnor. Medianåldern vid diagnos var 68 år.
Majoriteten av tumörerna är lokaliserade till stämbandsplanet, och därnäst
supraglottiskt. Subglottisk lokalisation är ovanlig. Det finns även en påtaglig
skillnad mellan könen på så sätt att bara en av tio patienter med glottisk
cancer är kvinna, men en tredjedel av patienterna med supraglottisk cancer är
kvinnor, se figur 12:24. Andelen fall per läge uppdelat efter kön visas i figur
12:25.
108
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
Figur 12:24 Antalet fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och kön
(n=894)
Figur 12:25 Andelen fall av larynxcancer 2008–2012, uppdelat på läge och
kön
Tumörutbredningen vid diagnostillfället skiljer sig påtagligt mellan glottisk
och supraglottisk cancer. Vi diagnos är hälften av de glottiska T1, medan mer
än hälften av de supraglottiska är T3–T4, se figur 12:26.
Likaledes skiljer sig glottisk och supraglottisk cancer åt vad gäller förekomst
av regional lymfkörtelmetastasering vid diagnostillfället; för glottisk cancer är
det betydligt ovanligare med metastaser även vid lokalt avancerade tumörer
om man jämför med supraglottisk cancer.
109
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
Figur 12:26 T-kategori per lokalisation för patienter med larynxcancer
12.12.2 Symtom
Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt
stadium. Smärta, värk mot örat och luftvägshinder är vanligtvis sena symtom.
Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta ett vanligt debutsymtom. Andra
är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder. Metastaser till
halslymfkörtlar är betydligt vanligare än vid glottisk cancer och utgör ofta
debutsymtom.
Subglottiska tumörer ger oftast heshet och stridorös andning.
12.12.3 Utredning
12.12.3.1
Klinisk utredning
ÖNH-status inklusive röstkvalitet samt indirekt laryngoskopi av larynx och
stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges
och gärna videodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser bör
finnålpunkteras. En logoped bör kopplas in redan på utredningsstadiet. Glöm
inte att ange rökvanor.
Till utredningen hör mikrolaryngoskopi med biopsi under narkos samt
inspektion av såväl det subglottiska som det supraglottiska rummet,
stämbanden samt främre och bakre kommissuren.
110
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.12.3.2
LARYNXCANCER
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud, hals och thorax och komplettera ev. med MR av
primärtumörområdet.
 Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
 Ev. PET-CT.
DT är en bra metod för att detektera och kartlägga cancer i larynx samt
regionala lymfkörtlar på halsen, fjärrmetastasering till thorax och synkron
cancer (120). Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT.
MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma
tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och
genom prevertebral fascia (121).
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. PET-CT kan rekommenderas
för att stadieindela stora tumörer när man planerar omfattande kirurgi. PETCT går dock inte att använda för att bedöma tumörinvasion i brosk.
12.12.4 Behandling
12.12.4.1
Glottisk larynxcancer
12.12.4.1.1 Glottisk Tis (carcinoma in situ)
Primärbehandlingen är vanligen kirurgisk med excision (endoskopiskt med
sax eller CO2-laser). Vid upprepade återfall eller lokalt extremt utbredd lesion
kan man överväga strålbehandling.
12.12.4.1.2 Glottisk T1 N0
Tumören kan behandlas kirurgiskt endoskopiskt (ev. med CO2-laser) eller
med extern strålbehandling. Internationell litteratur talar för att metoderna
ger likvärdig tumörkontroll (112).
Vid små tumörer är kirurgi sannolikt likvärdigt med strålbehandling när det
gäller röstfunktionen efter behandling (112). Ju större del av stämbandet som
måste tas bort, desto mer påverkas rösten. Vid radikalt utförd excision, även
vid små marginaler, ges inte någon postoperativ strålbehandling.
Strålbehandling ges mot primärtumör till kurativ dos utan någon profylaktisk
bestrålning av halsens lymfkörtlar.
12.12.4.1.3 Glottisk T2 N0
Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos, och med bestrålning
av halsens lymfkörtlar till profylaktisk dos mot nivå III bilateralt.
111
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
I selekterade fall kan det bli aktuellt att behandla med endoskopisk CO2laserkirurgi.
12.12.4.1.4 Glottisk T2 N1–3 och T3 N0–3
Primärbehandlingen är vanligen strålbehandling till kurativ dos mot de
engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IV
bilateralt.
Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.
Om man inte får komplett respons lokalt eller regionalt görs en laryngektomi
och/eller lymfkörtelutrymning.
12.12.4.1.5 Glottisk T4 N0–3
Förstahandsalternativet är laryngektomi och halslymfkörtelutrymning vid N+,
förutsatt att kirurgi inte är kontraindicerad (med tanke på resektabilitet och
operabilitet).
Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy. Om patienten har
histopatologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.)
kan man överväga en medicinsk tilläggsbehandling.
12.12.4.2
Supraglottisk larynxcancer
12.12.4.2.1 Supraglottisk T1–3 N0–3
Primärbehandlingen är vanligen strålbehandling till kurativ dos mot de
engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IV
bilateralt.
Vid T1 N0: ges en individualiserad behandling beroende på
primärtumörutbredning samt profylaktisk körtelbestrålning till relevanta
körtelnivåer.
Vid T1 kan man även överväga endoskopisk kirurgi i selekterade fall.
Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.
Om man inte får komplett respons lokalt eller regionalt görs en laryngektomi
och/eller lymfkörtelutrymning.
12.12.4.2.2 Supraglottisk T4 N0–3
Laryngektomi är förstahandsalternativ, kompletterat med
halslymfkörtelutrymning vid N+ om kirurgi inte är kontraindicerad (med
tanke på resektabilitet och operabilitet).
Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy, och vid histopatologiska
riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan man överväga
en medicinsk tilläggsbehandling.
112
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.12.4.3
LARYNXCANCER
Subglottisk larynxcancer
För primär subglottisk cancer finns det inga specifika riktlinjer eftersom fallen
är väldigt få. I princip är behandlingen densamma som vid supraglottisk
cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund
av risken för paratrakeal metastasering i nivå VI.
12.12.5 Behandlingsutvärdering, röstfunktion och rehabilitering
12.12.5.1
Behandlingsutvärdering
Efter genomgången primär strålbehandling bör patientens behandlingssvar
bedömas lokalt och regionalt för att ta ställning till ev. salvagekirurgi. Det är
en fördel om kirurgin kan ske inom cirka 10 veckor efter avslutad
strålbehandling.
Behandlingsresultatet för primärtumören värderas med laryngoskopi. Denna
kan behöva genomföras under narkos för biopsitagning om man misstänker
en residualtumör, och eventuellt kompletteras med bilddiagnostik.
Hos patienter med primär N+ kan halsens lymfkörtlar värderas med klinisk
undersökning vilken bör kompletteras med någon form av bilddiagnostik.
12.12.5.2
Röstfunktion och rehabilitering
Alla behandlande centra ska ha ett program för rehabilitering
12.12.5.2.1 Före behandling
Patienten ska få information om den planerade behandlingen och dess
konsekvenser. I förberedelsearbetet engageras en läkare, logoped och kurator
eller psykolog. Logopeden kan förklara hur röstfunktionen påverkas av
tumörbehandlingen och ev. göra en röstinspelning.
Före en laryngektomi bör patienten om möjligt träffa en laryngektomerad
person.
12.12.5.2.2 Efter genomgången behandling
En stor andel patienter som genomgått strålbehandling eller kirurgisk
behandling av larynxcancer får nedsatt röstfunktion efteråt. Hälften av
patienterna har i flera studier angett att de har så stora röstbesvär efter
genomgången strålbehandling eller laserkirurgi att det påverkar deras sociala
liv. Efter strålbehandling av larynxcancer kan patienten också få
sväljningsproblem.
Efter en laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera.
De möjligheter som finns är röstventil, vibratortal (röstgenerator) eller
matstrupstal. De flesta patienter förses med röstventil som placeras i en
kirurgiskt åstadkommen fistel mellan luftstrupen och matstrupen. Förutom
rösten och talet påverkas även andning, lukt, smak och sväljningsfunktion.
113
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
Stomat på halsen medför också att patienten måste anpassa sig vid vissa
aktiviteter, t.ex. dusch och bad. Perioden omedelbart efter operationen är för
många särskilt besvärlig och psykiskt ansträngande.
Kommunikationsrehabiliteringen ska leda till att patienten får en fungerande
kommunikation och kan meddela sig i alla vardagssituationer (fullt
kompenserat kommunikationshinder).
12.12.5.3
Observandum vid postoperativ radioterapi efter primär laryngektomi
Vid postoperativ strålbehandling efter primär laryngektomi bör man tänka på
följande: Hos laryngektomerade patienter kan klisterplattan till stomafiltret
inte användas under strålbehandlingstiden på grund av hudreaktioner. Dessa
patienter bör utrustas med en trakealtub, vilket dessvärre ger ett sämre
röstventiltal. Man bör också överväga att lägga bolusmaterial på huden vid
stomat vid varje strålbehandling för att ge full dostäckning i hudplanet och
minska risken för stomaåterfall. Detta ger också en ökad lokal strålreaktion i
huden.
12.12.6 Uppföljning
Det är en fördel om larynx kan undersökas med stroboskopi och
filmdokumenteras vid kontrollerna.
Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera en residual
tumör och/eller upptäcka återfall. En sådan undersökning bör utföras tidigast
8-12 veckor efter avslutad behandling.
12.12.6.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.
12.12.6.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.12.7 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för larynxcancer är 69 %. Överlevnaden
skiljer sig åt beroende på tumörlokal, se figur 12:27. Relativ överlevnad per
stadium för glottisk och supraglottisk cancer visas i figur 12:28-29. Patienter
med glottisk cancer har en bättre prognos vid ett tidigt tumörstadium (I–II).
114
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
Figur 12:27 Relativ överlevnad för patienter med larynxcancer
Figur 12:28 Relativ överlevnad för patienter med glottisk larynxcancer per
stadium
115
TUMÖRSPECIFIK DEL
LARYNXCANCER
Figur 12:29 Relativ överlevnad för supraglottisk larynxcancer per stadium
116
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
12.13 Spottkörtelcancer
12.13.1 Översikt
ICD-10
 Glandula parotis (öronspottkörtel)
 Glandula submandibularis (spottkörtel under käken)
 Glandula sublingualis (spottkörtel under tungan)
C07.9
C08.0
C08.1
Tumörer i de små spottkörtlarna klassificeras utifrån var de sitter och
ingår inte här.
12.13.1.1
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T-kategorier
T
Storlek, utbredning
1
≤ 2 cm, ingen extraparenkymatös utbredning
2
> 2 cm ≤ 4 cm, ingen extraparenkymatös utbredning
3
> 4 cm, och/eller extraparenkymatös utbredning
4a
Inväxt i hud, mandibel, hörselgång och/eller facialisnerv
4b
Inväxt i skallbas och/eller pterygoidplatta och/eller runt arteria
carotis
117
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
≤ 3 cm
2a
Ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
2b
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
2c
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6cm
3
Körtel > 6 cm
Stadieindelning
N0
N1
N2
N3
T1
I
III
IVA
IVB
T2
II
III
IVA
IVB
T3
III
III
IVA
IVB
T4a
IVA
IVA
IVA
IVB
T4b
IVA
IVA
M1 är alltid stadium IVC
IVB
IVB
12.13.1.2
Epidemiologi/etiologi/incidens
I Sverige diagnostiseras 100 nya fall av spottkörtelcancer per år, vilket utgör
cirka 8 % av all HH-cancer. Spottkörtelcancer förekommer lika ofta hos män
som hos kvinnor.
Medelåldern vid diagnos är 67 år, men förekommer även hos unga individer.
Tidigare strålbehandling mot området ökar risken för spottkörtelcancer.
Mobiltelefoni har inte visats öka risken för parotiscancer, www.cancer.org
Den vanligaste lokalisationen är parotis, därefter submandibularis och
sublingualis, se figur 12:30. Tumörer i parotis diagnostiseras i ett tidigare
stadium jämfört med i de andra stora spottkörtlarna, se figur 12:31.
Tumörer i parotis är oftare benigna än tumörer i submandibularis och
sublingualis. För samtliga spottkörteltumörer gäller att den cytologiska
diagnostiken är svår varför två punktioner kan vara av värde.
118
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Figur 12:30 Andel fall per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2012
Figur 12:31 Stadiefördelning per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–
2012
12.13.1.3
Patologi
WHO har identifierat 24 olika subtyper av spottkörtelcancer och indelat dem
i tre malignitetsgrader med utgångspunkt från varierande klinik och prognos
(122). Indelningen gäller låggradig, intermediär och höggradig cancer där
höggradig cancer är den mest aggressiva formen, se tabell 12:1.
119
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Tabell 12:1. Malignitetsgrad och subtyper vid spottkörtelcancer
Låggradig cancer
Intermediär cancer
Höggradig cancer










Låggradig (högt
differentierad)
mukoepidermoid cancer
Acinic cell-cancer
Basalcells-adenokarcinom
Polymorft låggradigt
adenokarcinom (PLGA)
Låggradig kribriform
cystadenokarcinom
Cystadenokarcinom
Klarcellscancer
Epitelial myoepitelial
cancer



Intermediär (medelhögt
diff) mukoepidermoid
cancer
Tubulär och kribriform
adenoidcystisk cancer
Myoepitelial cancer
Mucinöst adenokarcinom











Höggradig (lågt diff)
mukoepidermoid cancer
Odifferentierad, solid
adenoidcystisk cancer
Salivary duct-karcinom
Adenokarcinom NOS
Onkocytär cancer
Skivepitelcancer
Karcinosarkom
Småcellig cancer
Storcellig cancer
Sebaceous cancer
Lymfoepitelial cancer
Odifferentierad acinic
cell-cancer
De vanligaste histologiska typerna enligt SweHNCR:
 Adenokarcinom 22 %
Cancerformen inkluderar ett flertal varianter där patologen inte kan
ställa en mer specifik histopatologisk diagnos. Tumören är ofta
medelhögt differentierad.
 Mucoepidermoid cancer 16 %
Cancerformen består histologiskt av mucinproducerande celler,
skivepitelceller och intermediära celler. Tumörens malignitet varierar
beroende på differentieringsgraden, se tabell 12:1.
Histologisk malignitetsgradering är svår. De två mest använda
graderingssystemen i dag är AFIP (Armed Forces Institute of
Pathology) (123) och Brandwein score (123-125). Rekommendationen
är att gradera enligt bägge och diskutera fallet med en patolog, särskilt
när tveksamhet råder om malignitetsgraden.
 Acinic cell-cancer 15 %
Cancerformen finns oftast i glandula parotis och har generellt mycket
god prognos. Den histologiska bilden är mycket varierande.
Molekylära eller genetiska analyser kan vara av värde. En ovanlig, dedifferentierad variant förekommer och har sämre prognos.
 Adenoidcystisk cancer 14 %
Cancerformen har flera histologiska varianter med både duktala och
myoepiteliala komponenter. Den växer infiltrativt, uppvisar ofta
perineural växt och recidiverar gärna, ofta flera år efter
primärbehandlingen och inte sällan med lungmetastaser. Låg och hög
ålder samt avancerade stadier (III–IV) ökar risken för fjärrmetastaser.
120
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
 Skivepitelcancer 7 %

Skivepitelcancer förekommer oftare som metastas i de stora
spottkörtlarna men även som primär tumör. Lågt differentierad
(högmalign) mukoepidermoid cancer kan ha en framträdande
komponent av skivepitel.
Odifferentierad cancer 4 %
Odifferentierad cancer inkluderar tumörer som liknar lymfoepiteliom
i nasofarynx och betraktas ofta som mycket lågt differentierad
skivepitelcancer. Odifferentierad cancer av andra typer kan också
klassas som odifferentierad i avsaknad av en tydlig histologisk
komponent som definierar tumören.
Andra cancerformer 23 %
 Karcinom ex pleomorft adenom
Karcinomet uppstår i ett preexisterande pleomorft adenom.
Histologin varierar beroende av vilken komponent som malignifierat
och påverkar prognosen som kan vara 30–96 % 5-årsöverlevnad.
Histologisk gradering, invasivitet (en in situ-variant med god prognos
har beskrivits), lymfkörtelspridning och perineural växt är signifikant
relaterade till fjärrmetastasering som, tillsammans med T-stadium, är
oberoende prognostiska faktorer.
 Salivary duct-karcinom
Detta är en höggradigt malign tumör som histologiskt liknar duktal
bröstcancer. Den drabbar oftast äldre individer och återfinns oftast i
parotiskörteln. Tumören debuterar med regionala metastaser i 60 %
och 50 % har fjärrmetastaser (126). Prognosen är dålig. På senare år
finns även beskrivningar av varianter med andra histologiska drag och
bättre prognos. Terminologin när det gäller denna tumörgrupp är
ännu något kontroversiell. De flesta tumörerna är
androgenreceptorpositiva och 15 % uttrycker HER2, vilket kan
innebära potentiell utveckling av medicinsk behandling.
12.13.2 Symtom
Det vanligaste symtomet är en knuta eller tumör. Fixation mot hud eller
skelett, nervpåverkan (n facialis, hypoglossus eller lingualis) och värk är
prognostiskt ogynnsamma tecken.
12.13.3 Utredning
12.13.3.1
Klinisk utredning
Utöver sedvanlig ÖNH-undersökning ska man beskriva resistensen när det
gäller storlek och rörlighet eller fixation mot hud och underlag. Eventuell
nervpåverkan ska anges.
FNAC ska utföras och svaret får bedömas tillsammans med övrig
information.
121
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Vid stora tumörer eller misstanke om lymfom kan en mellannålbiopsi utföras.
En knuta i glandula submandibularis och glandula sublingualis ska betraktas
som malign tills det finns en PAD-analys eftersom risken för malignitet är 50
respektive 90 % (127).
Om man beslutat om operation ska väntetiden till kirurgisk åtgärd vara
begränsad även vid cytologiskt benign diagnos.
12.13.3.2
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud, hals och thorax, och/eller MR av spottkörtel och hals.
 Ev. UL-FNAC av halsens lymfkörtlar.
En radiologisk utredning med DT av huvud, hals och thorax och/eller MR är
nödvändig vid spottkörtelcancer. MR är speciellt värdefull om man
misstänker engagemang av djupa parotislogen eller vitala strukturer såsom
kärl och nerver.
UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på
halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
Vid återfall eller residualtumör rekommenderas MR. PET-CT kan i vissa fall
bidra till diagnostiken av lymfkörtlar och fjärrspridning men bör tolkas med
försiktighet då PET-CT är ospecifik. Adenoidcystisk cancer tar inte alltid upp
FDG, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa
fynd.
Vid ytliga parotisresistenser kan ultraljud av spottkörtel och hals genomföras
som en radiologisk utredning. Om ultraljudsfynd och upprepad cytologi talar
för benign genes kan den radiologiska utredningen begränsas till detta.
12.13.4 Behandling
12.13.4.1
Kirurgi
Den primära behandlingen vid spottkörtelcancer är kirurgi om tumören anses
resektabel.
12.13.4.1.1 Primärtumör i glandula parotis
Beroende på tumörens utbredning görs en superficiell eller total
parotidektomi med så nervsparande kirurgi som möjligt. Om tumören omger
nervus facialis eller om det finns nervinväxt reseceras nerven och ersätts med
nervgraft, liksom om patienten har preoperativ fascialispåverkan eller pares.
Om detta inte är möjligt gör man en ”passiv upphängning” av ansiktets
mjukvävnader.
122
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av närliggande
mjukvävnad och ben.
12.13.4.1.2 Primärtumör i glandula submandibularis
Tumören utryms med supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning. Vid T3–
T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av ytterligare mjukvävnad eller
ben.
12.13.4.1.3 Primärtumör i glandula sublingualis
Munbottenslemhinnan inkluderas med 1 cm marginal runt tumören, och
munbotten därunder utryms ned till mylohyoideusmuskeln. Därefter görs en
supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning.
12.13.4.2
Halsens lymfkörtlar
I en metaanalys som rör spottkörtelcancer återfanns metastaser i 23 % hos
patienterna med kliniskt eller radiologiskt N0 hals. Behandling av halsen med
kirurgi och/eller strålbehandling ger regionala återfall på endast 5 % (128).
Överväg att behandla halsen om patienten har någon av följande riskfaktorer
för regional spridning (129):
 höggradig tumör (histopatologi)
 facialispares preoperativt
 perilymfatisk spridning
 extraparenkymatös utbredning
 tumörstorlek T3–T4.
Efter primär kirurgi och inför ställningstagande till halskörtelutrymning och
postoperativ strålbehandling rekommenderas behandlingen i det
nedanstående schemat, se tabell 12:2.
123
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Tabell 12:2. Schema över rekommenderad behandling efter primär kirurgi.
Ingen ytterligare
behandling efter primär
kirurgi vid
Halslymfkörtelutrymning Postoperativ
vid
strålbehandlingmot
tumörområde och hals vid
T1–T3-tumörer
och
T3–T4-tumörer
och/eller
pT3 eller pT4 dvs större tumörer
än uppskattat preoperativt
eller
låggradig histologi
och
höggradig histologi
eller
höggradig histologi (p)
eller
radikalt opererade
och
preoperativ facialispares
eller
snäva eller positiva marginaler
eller
ingen vaskulär, lymfatisk
eller perineural spridning
klinisk N+
pN+
eller
lymfatisk, vaskulär eller
perineural spridning
12.13.4.3
Onkologisk behandling
Vid en histologiskt lågaggressiv tumör, t.ex. högt differentierad
mukoepidermoid cancer och acinic cell-cancer, anses i allmänhet patienten
vara färdigbehandlad efter kirurgi, om det finns goda resektionsmarginaler.
Tumörer i stadium I–II ges postoperativ strålbehandling vid högmalign
histologi och liten kirurgisk marginal. Tumörens närhet till facialisnerven kan
bara bedömas av operatören vid operation och ska vägas in i
radikalitetsbedömningen.
Stadium III–IV-tumörer ska alltid strålbehandlas postoperativt.
12.13.4.4
Strålbehandling
Postoperativ strålbehandling ges mot primärtumörområdet och eventuellt
mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen. Strålbehandling till kurativ dos bör
övervägas till icke operabla/resektabla fall.
12.13.4.5
Medicinsk tumörbehandling
Cytostatikabehandling används i begränsad omfattning och då i palliativt syfte
(130), se Allmän del, kapitel 8.2.2 Medicinsk tumörbehandling.
124
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
12.13.5 Uppföljning
12.13.5.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns
mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. Radiologisk uppföljning görs
endast vid specifika frågeställningar.
12.13.5.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.13.6 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för all spottkörtelcancer i Sverige är 76 %.
Överlevnaden är något sämre för tumörer i gl. submandibularis, se
figur 12:32. Det finns stora skillnader i överlevnad beroende på angivet
stadium vid diagnosen, se figur 12:33 (SweHNCR)
Hög ålder, stor tumör och nervpåverkan, t.ex. facialispares, försämrar
prognosen (131).
Figur 12:32. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer
125
TUMÖRSPECIFIK DEL
SPOTTKÖRTELCANCER
Figur 12:33. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer per
stadium
126
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
12.14 Näs- och bihålecancer
12.14.1 Översikt
ICD-10
 Näshåla
 Maxillarsinus
(käkhåla)
 Etmoidalsinus
(silbensceller)
 Näsa-bihåla övergripande växt
 Näsa-bihåla ospecificerad lokalisation
 Frontalsinus
(pannbihåla)
 Sfenoidalsinus
(kilbenshåla)
 Mellanöra
C30.0
C31.0
C31.1
C31.8
C31.9
C31.2 *
C31.3 *
C30.1 *
* Cancer i frontalsinus och sfenoidalsinus är ytterst ovanlig med knappt 1 fall
per år. Mellanörecancer är också ovanlig, knappt 2 fall per år. ICD-koder
finns för dessa men de saknar TNM-klassifikation och diskuteras inte
specifikt i detta kapitel.
12.14.1.1
Anatomi
Området för näs- och bihålecancer definieras av sinonasala benbegränsningar
och omfattar även mellanörat. Tumörer utgångna från septum, näsgolvet,
lateralväggen och vestibulum ingår i näshålan.
Slemhinnemelanom i näsa och bihålor ska ICD-10-kodas efter lokalisation
och registreras i SweHNCR. För dessa finns en speciell TNM-klassifikation,
och för utredning och behandling hänvisas till ”Nationellt vårdprogram för
malignt melanom” www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Maligntmelanom/
127
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.14.1.2
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
TNM-klassifikation och stadieindelning
TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of
malignant tumours, 7th edition, 2009.
T-kategorier
T
Maxillarsinus
1
Tumör begränsad till slemhinnan utan benpåverkan
2
Benerosion eller destruktion inkluderande utbredning till hårda
gommen och/eller mellersta näsgången, men ingen utbredning till
maxillarsinus bakre vägg eller pterygoidplattorna
3
Infiltration i något av följande: posteriora väggen, subkutan vävnad,
orbitagolv eller mediala orbitaväggen, fossa pterygoideus eller
etmoidalsinus
4a
Infiltration i något av följande: främre orbita, kind, pterygoidplattor,
fossa infraorbitalis, kribriformisplatta, sfenoid- eller etmoidalsinus
4b
Infiltration i något av följande: apex orbitalis, dura, hjärna, mellersta
skallgropen, kranialnerver andra än trigeminus andra gren,
nasofarynx eller clivus
T
Näshåla och etmoidalsinus
1
Tumör begränsad till en del av näshålan eller etmoidalsinus, utan
tecken på benpåverkan
2
Involverar mer än en subsite, med eller utan benpåverkan
3
Utbredning till orbitas mediala vägg eller golv, maxillarsinus, gommen
eller kribriformisplattan
4a
Utbredning till någon av följande: främre orbita, hud på näsa eller
hud på kind alternativt minimal utbredning till främre skallbas,
pterygoidplattor eller frontalsinus
4b
Utbredning till något av följande: apex orbita, dura, hjärna, mellersta
skallgropen, kranialnerver andra än trigeminus andra gren, nasofarynx
eller clivus
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
2a
2b
2c
3
Ipsilateral körtel ≤ 3 cm
Ipsilateral körtel > 3 cm ≤ 6 cm
Multipla ipsilaterala körtlar, ingen > 6 cm
Kontralateral eller bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
Körtel > 6 cm
128
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
Stadieindelning
N0
T1
I
T2
II
T3
III
T4a
IVA
T4b
IVB
M1 är alltid stadium IVC.
12.14.1.3
N1
N2
N3
III
III
III
IVA
IVB
IVA
IVA
IVA
IVA
IVB
IVB
IVB
IVB
IVB
IVB
Epidemiologi/incidens
Under perioden 2008–2012 diagnostiserades i Sverige cirka 64 nya fall per år
av maligna näs- och bihåletumörer. Incidensen har inte ökat under de senaste
20 åren. Könsfördelningen är 58 % män och 42 % kvinnor, och
medianåldern vid diagnos är lika för män och kvinnor, 68 år. Över hälften av
tumörerna utgår från näskaviteten, se figur 12:34.
Incidensen av slemhinnemelanom i näs- och bihålor har ökat enligt
Socialstyrelsens statistikdatabas (132) och diagnosen har sedan 2010 en egen
TNM-klassifikation. Slemhinnemelanom ska registreras i SweHNCR som
huvud- och halscancer, men ska också ingå i registreringen för maligna
melanom.
Figur 12:34 Andel fall per lokalisation för näs- och bihålecancer, 2008–2012
12.14.1.4
Etiologi
Rökning innebär en viss ökad risk. Lång tids exponering för trädamm innebär
också en ökad risk för adenokarcinom i näs- och bihåla liksom exponering
för nickelföreningar, metalliskt nickel, sexvärt krom och polyaromatiska
129
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
kolväten (PAH) (133). Av patienterna med inverterade papillom utvecklar
10 % skivepitelcancer (134). HPV kan vara involverat i utveckling av benigna
och maligna sinonasala tumörer (37).
12.14.1.5
Patologi
Näs- och bihåletumörer är en komplex grupp av tumörer med ursprung från
slemhinna, seromukösa körtlar, mesenkymal vävnad, neural eller
neuroektodermal vävnad, hematolymfoida celler och odontogena vävnader.
Den vanligaste tumörtypen är skivepitelcancer. Incidensen av
slemhinnemelanom har ökat och är nu den näst vanligaste tumörformen i
näsa och bihålor. Vidare förekommer adenokarcinom, lymfoepitelial cancer,
odifferentierad sinonasal cancer (SNUC) m.fl.
Fördelning av histologiska tumörtyper vid näs- och bihålecancer enligt
SweHNCR:
 Skivepitelcancer
51 %
 Sinonasalt mukosalt melanom (SNMM)
15 %
 Adenokarcinom (intestinal, icke-instestinal)
9%
 Karcinom av spottkörteltyp (vanligast adenoidcystisk)
7%
 Sinonasalt odiffierentierat karcinom (SNUC)
6%
 Andra cancerformer
12 %
Metastaser till halsens lymfkörtlar är ovanligt vid näs- och bihålecancer. I en
stor studie med > 700 patienter förekom lymfkörtelmetastaser i 1,6 % (sinus
ethmoidale, silbenshålor) till 8,3 % (sinus maxillare, käkbenshåla) av fallen
(135).
Metastasering till näsa och bihålor från annan primärtumör kan förekomma
men är synnerligen sällsynt.
12.14.2 Symtom
Vanliga symtom är långvarig ensidig snuva, nästäppa eller blödning.
Recidiverande sinuiter som inte läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas för
malignitet. Ensidig ansiktssmärta med svullnad av kinden kan tyda på
tumörengagemang av främre käkhåleväggen. Dubbelseende och exoftalmus
kan vara tecken på tumörgenombrott till orbita. Rodnad och svullnad i
gingiva i överkäken är ett observandum. Tänder som plötsligt blir lösa utan
andra kända orsaker kan vara tecken på malign sjukdom, liksom smärta vid
sammanbitning, inom ett mindre område i överkäken. Tumörutbredningen är
ofta omfattande vid diagnostillfället och cirka hälften av fallen är i stadium
IV, se figur 12:35.
130
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
Figur 12:35 Andel fall per stadium för näs- och bihålecancer, 2008–2012
12.14.3 Utredning
12.14.3.1
Klinisk utredning
Utredningen bör omfatta en anamnes av yrke och ev. tidigare bihålesjukdom.
Rhinoskopi med rak eller flexibel optik ska utföras och en biopsi tas om
möjligt direkt vid mottagningsbesöket. Om man misstänker tumör i sinus
görs en rhinosinoskopi med biopsi, vid behov under narkos. Om tumören
påverkar orbita eller alveolarben ska en ögonläkare respektive käkkirurg
konsulteras.
12.14.3.2
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast, ev. med
navigationsprotokoll. Bihåle-DT med låg dos utan kontrast är
otillräcklig.
 Vid behov kompletterande MR av tumörområdet.
 Ev. UL-FNAC.
Tumörer i näsa eller bihålor destruerar ofta benväggar och växer ut i
omgivningen. Benigna processer såsom infektion, mukocele eller
osteoradionekros kan också ge bendestruktion och mjukdelsökning.
Normaldos-DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast är
förstahandsmetod och räcker ofta för att kartlägga tumörutbredning och
metastaser samt bestämma TNM-klassifikation.
131
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
Kompletterande MR av tumörområdet rekommenderas vid utbredda
tumörer, särskilt om man misstänker tumörinväxt intrakraniellt, perineuralt, i
kärl eller i orbita, eller om man inte kan skilja tumörväxt i en utfylld bihåla
från avstängd vätska och inflammatoriska förändringar (136-138).
Det är en fördel om DT- och MR-protokollen redan från början är anpassade
för navigation. UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små
lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.
12.14.4 Behandling
12.14.4.1
Principer för behandling
De flesta patienter får en kombinationsbehandling med preoperativ
strålbehandling, eventuellt med cytostatika, och därefter operation.
Vid större tumörer ges preoperativ strålbehandling mot tumörområdet och
engagerade lymfkörtelstationer. Profylaktisk strålbehandling (N0) av regionala
lymfkörtlar ges endast vid skivepitelcancer och SNUC till nivå Ib–III, samt
till para- och retrofaryngeala körtelstationer. Behandlingen ges endast
ipsilateralt vid lateraliserad tumör. Till SNUC-tumörer kan man även
överväga kurativ strålbehandling som singelmodalitet.
Alternativt ges preoperativ kemostrålbehandling, en induktionsbehandling
med 1–2 kurer cisplatin eller fluorouracil (PF) följt av en konkomitant
behandling med ytterligare 1 PF-kur, alternativt enbart cisplatin veckovis och
strålbehandling (139).
Vid stora tumörer (T3–T4) som bedömts resektabla gör man en utvärdering
med MR och/eller DT i anslutning till att den preoperativa behandlingen
avslutas. Om tumören då inte bedöms som tillgänglig för kirurgi fullföljs den
onkologiska behandlingen med strålbehandling till fulldos, exempelvis vid en
icke resektabel tumör.
Vid postoperativ strålbehandling behövs tamponad i resektionshålan för att
uppnå optimal dosfördelning.
132
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.14.4.2
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
Kirurgi
Kirurgi som enda behandling kan vara aktuell vid små tumörer (T1) där
resektionen kan göras radikalt och där PAD visar tillfredsställande marginal.
Kirurgi bör genomföras 4–6 veckor efter avslutad preoperativ onkologisk
behandling.
 Tumörer som är begränsade till käkhålans botten och
överkäksgingivan kan opereras med partiell maxillektomi
(överkäksresektion). Destruerar tumören övriga väggar utförs en
radikal maxillektomi eller medial maxillektomi, inklusive
etmoidektomi.
 Om orbitas benvägg är engagerad reseceras benet och rekonstrueras
vid behov. Vid tumörutbredning med inväxt i periorbitalt fett,
muskulatur eller apex (synnervsutträdet) gör man en total utrymning
av ögonhålan.
 Är främre skallgropen involverad bör man överväga resektion av
skallbasen tillsammans med en neurokirurg.
 Modifierad eller radikal halslymfkörtelutrymning utförs endast om det
finns metastaser.
Operation med navigation och hybridteknik (endoskopi, mikroskopi eller
öppen kirurgi) kan vara av värde beroende på tumörens utbredning och
lokalisation.
12.14.4.3
Rekonstruktion
Det är viktigt att postoperativt få tätt mellan näsa och mun, för att både
sväljning och tal ska fungera bra.
Defekten i gommen efter en maxillektomi kan täckas med en obturatorprotes
eller gomplatta som är färdigställd av en käkprotetiker, eller med lambåplastik
med fri vaskulär lambå. Lambån kan vara med eller utan ben, men inkluderas
ben ska ambitionen vara att senare rehabilitera med tandimplantat. Delhud
används ofta för att täcka ögonhålan när ögat har tagits bort. Vid större
resektioner som involverar främre skallbasen används lokal periostal eller fri
vaskulariserad lambå. Titanfixturer ska om möjligt appliceras vid operationen
som fästpunkter för ögonepites.
En resektion av ytternäsan medför komplicerade rekonstruktionsproblem. En
pannlambå kan vara lämplig men ofta blir det bäst med en specialgjord epites.
133
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
12.14.5 Uppföljning
12.14.5.1
Klinisk och radiologisk uppföljning
Efter avslutad behandling är det viktigt att regelbundet följa upp patienten så
att han eller hon får hjälp med att sköta operationskaviteten och för att tidigt
upptäcka återfall. Undersökningen sker med skopi, och med DT eller MR om
tumörområdet inte kan inspekteras. MR kan vara av värde om man har svårt
att skilja postterapeutiska förändringar, ärrvävnad och inflammation eller
ödem från en kvarvarande tumör eller ett återfall.
12.14.5.2
År 1–2
Under de 2 första åren bör patienten kontrolleras var 3:e månad.
12.14.5.3
År 3–5
Under år 3–5 bör patienten gå på kontroller var 6.e månad.
12.14.6 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden är 55 %. Tumörer som utgår från näshålan
har bättre prognos än övriga lokaler, se figur 12:36. Tumörer i stadium I–III
har god prognos, se figur 12:37.
Inväxt i CNS, orbita, skallbasen eller nasofarynx är förenat med dålig
prognos. Den histologiska typen är av prognostisk betydelse, och framför allt
lågt differentierat adenokarcinom av icke intestinal typ och SNUC har sämre
prognos än andra typer (140). Lymfkörtelmetastaser till halsen är ett
prognostiskt dåligt tecken.
134
TUMÖRSPECIFIK DEL
NÄS- OCH BIHÅLECANCER
Figur 12:36 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer
Figur 12:37 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer, per
stadium
135
TUMÖRSPECIFIK DEL
CUP-HH
12.15 Lymfkörtelmetastas på halsen med okänd
primärtumör, CUP-HH
(Cancer of Unknown Primary - Head and Neck)
12.15.1 Översikt
ICD-10
 Lymfkörtelmetastas – huvud, hals, supraklavikulärt C 77.0
Många tumörer i huvud- och halsområdet debuterar med en regional
lymfkörtelmetastas. CUP-HH är en uteslutningsdiagnos när en extensiv
utredning inte har kunnat påvisa någon primärtumör.
Eftersom en primärtumör inte har påvisats klassificeras alltid CUP som T0.
N-klassificering sker enligt nedan. Vid fjärrmetastasering (M1) är patienten i
stadium IVC. Någon annan stadieindelning går inte att göra.
N-kategorier
N
Storlek, utbredning
1
2a
2b
2c
3
≤ 3 cm
Ensidig körtel, > 3 cm ≤ 6 cm
Multipla ensidiga körtlar, ingen > 6 cm
Bilaterala körtlar, ingen > 6 cm
Körtel > 6 cm
12.15.1.1
Epidemiologi/incidens
Under åren 2008–2012 registrerades 233 fall av CUP-HH i SweHNCR, eller
47 fall per år. Detta motsvarar en incidens av 0,49 fall per 100 000 invånare
och år. Medelåldern vid diagnos är 65 år, och något högre för kvinnor än för
män. CUP-HH är vanligast hos män, vilka utgör 73 % av fallen.
12.15.1.2
Patologi
När man utreder en malign körtel på halsen ger cytologi och/eller patologi
vägledning för att finna primärtumören. Vid cystiska förändringar kan det
krävas flera punktioner för att få ett representativt material för en cytologisk
diagnos.
136
TUMÖRSPECIFIK DEL
CUP-HH
Vanligast är skivepitelcancer med 86 % enligt SweHNCR. Vid metastaser i
nivå II–III är primärtumören ofta belägen i orofarynx. Nasofarynxcancer
som primärtumörlokal bör övervägas vid metastas retrofaryngealt alternativt i
den bakre triangeln, nivå V. Vid skivepitelcancermetastas längre ned på
halsen är det troligt med ett annat ursprung än HH-cancer, t.ex.
esofaguscancer eller lungcancer. Man bör också beakta att det kan vara en
metastas från hudcancer. Primär skivepitelcancer i de stora spottkörtlarna är
sällsynt och internationellt anges att den utgör < 1 % av alla
spottkörteltumörer. I SweHNCR anges skivepitelcancer i en spottkörtel i
7,4 % av fallen.
I dag anses det mindre sannolikt att skivepitelcancer har sin primära
uppkomst i en lateral halscysta (141, 142). HPV-positivitet har en stark
korrelation till en ursprungstumör i orofarynx, varför HPV-diagnostik
rekommenderas som ett led i utredningen. EBV-diagnostik kan göras vid lågt
differentierad icke-keratiniserande cancer för att indikera förekomsten av en
liten, submuköst växande nasofarynxcancer.
Adenokarcinom i en kranialt belägen lymfkörtel indikerar spottkörtlar som
möjlig primärlokal. Vid fynd av adenokarcinom längre ner på halsen och i
fossa supraclavicularis bör utredningen riktas mot en primärtumör utanför
huvud- och halsområdet, företrädelsevis i lunga eller i esofagus.
Om den cytologiska diagnosen är malignt melanom, sköldkörtelcancer,
lymfom eller annan organspecifik cancer hänvisas till därför avsett
vårdprogram www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Utredning
12.15.1.3


Klinisk utredning
Utredningen bör omfatta förnyad FNAC alternativt mellannålsbiopsi
från en körtel om cytologisvaret är oklart efter en första punktion.
Den radiologiska utredningen bör utföras före panendoskopi med
biopsi pga. risken för felaktig tolkning av såväl MR som PET-CT.
Om FNAC visar icke-skivepitelcancer, t.ex. adenokarcinom, föreslås
PET-CT då det sannolikt föreligger metastas från en primärtumör
belägen utanför huvud- och halsområdet.
Totalskopi (panendoskopi) under narkos med nasofaryngo-, oro-,
hypo-, faryngo-, laryngo-, bronko- och esofagoskopi, inklusive biopsi
av nasofarynx samt provexcision eller mellannålsbiopsi av tungbasen.
Samtidigt utförs en bilateral tonsillektomi för PAD med
seriesnittning.
137
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.15.1.4
CUP-HH
Radiologisk utredning
Förslag på utredning
 DT av huvud och hals och/eller MR av huvud och hals samt DT
thorax.
 PET-CT med huvud- och halsprotokoll.
Andelen upptäckta primärtumörer med PET-CT varierar i litteraturen och är
cirka 25–60 %. I de granskade studierna förekommer dock variationer i
undersökningskvalitet, vilket kan förklara skillnaderna (143). PET-CT med
diagnostisk kvalitet är att föredra när man utreder huvud- och halstumörer
(144). Lymfoid vävnad i dessa områden har fysiologiskt högt upptag av FDG,
vilket bidrar till många falskt positiva och många falskt negativa
undersökningar. PET-CT utförd efter skopi med biopsier har fler falskt
positiva resultat, varför riktade biopsier efter en radiologisk utredning är att
föredra (145).
PET-CT är i dag ändå den bästa metoden för att detektera primärtumörer,
tumörspridning och synkrona tumörer, och den bör utföras som första
metod eller när en utredning med DT eller MR inte identifierat någon
primärtumör. En undersökning med PET-CT ska inkludera en riktad DTundersökning av hals och thorax med kontrast. MR är ett komplement,
särskilt om det finns tandartefakter på DT-undersökningen.
12.15.2 Behandling
Behandlingstraditionen vid CUP-HH varierar över landet och det
saknas underlag för att fastslå vilken typ av behandling som är bäst. En
genomgång av SweHNCR under åren 2008–2012 visar att det finns två
huvudspår:
 extern strålbehandling med eller utan medicinsk tumörbehandling
 halslymfkörtelutrymning med postoperativ strålbehandling.
Vid mer avancerad metastasering till halsens lymfkörtlar ges behandling i
form av konkomitant cytostatika- och strålbehandling, oftast med cisplatin.
12.15.2.1
Strålbehandling – val av behandlingsvolym
Den förmodade lokalen för primärtumören, vanligen hela orofarynx,
behandlas med kurativt syftande strålbehandling (66-68 Gy), eller en lägre,
profylaktisk dos (50 Gy) eftersom det gäller en subklinisk, mikroskopisk
sjukdom.
Det engagerade området på halsen behandlas till kurativ dos, eller till
postoperativ dos efter en halslymfkörtelutrymning. Ofta ges också
profylaktisk strålbehandling mot den kontralaterala sidan, men den
kontralaterala parotiskörteln bör skyddas.
138
TUMÖRSPECIFIK DEL
12.15.2.2
CUP-HH
Kirurgi
Vid CUP-HH utförs modifierad radikal halslymfkörtelutrymning som primär
kirurgi följd av strålbehandling. Samma behandling ges i de fall då
strålbehandling getts som första behandling, om det finns en residual tumör.
12.15.3 Uppföljning
Syftet med kontrollerna efter behandling av CUP-HH är att identifiera
behandlingskrävande återfall och metakrona primärtumörer samt att hantera
biverkningar av den givna behandlingen. Riktade bilddiagnostiska
undersökningar görs vid behov.
12.15.3.1
År 1–2
Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.
12.15.3.2
År 3–5
Under år 3–5 görs kontroller var 6: e månad.
12.15.4 Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 60 %. Relativ
överlevnad per N-kategori för metastaser ≤ 6 cm (N1–N2) är 75 %,
se figur 12:38.
Figur 12:38. Relativ överlevnad för patienter med CUP per N-kategori
139
FÖRSLAG PÅ FÖRDJUPNINGSLITTERATUR
13. FÖRSLAG PÅ
FÖRDJUPNINGSLITTERATUR
Fördjupningslitteratur Radiologi
 Diagnostic imaging head and neck, R Harnsberger editor, Amirsys,
Salt Lake City 2010
 R Hermans et al Imaging Techniques in Hermans, editor Head and
Neck Cancer Imaging Springer - Verlag Berlin, Heidelberg 2012
 Lonneux M at al. PET with 18FDG improves staging and patient
management in patients with HNSCC: a multicenter prospective
study. J Clin Oncol. 2010;28(7):1190-1195
 Mancuso et al Head and Neck Radiology, Lippincott-Wilkins, 2011
Fördjupningslitteratur Nutrition
 Nutritional deterioration in cancer: the role of disease and diet.
Ravasco P -Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003.
 Changes in nutritional status and dietary intake during and after head
and neck cancer treatment, Hariette Jager-Wittenaar head and neck
2011
 A descriptive review of the factors contributing to nutritional
compromise in patient with head and neck cancer, Martin R. Chasen
et.al. Support Care Cancer 2009.
 Evidence based practice guidelines for the nutritional management of
patients receiving radiation therapy. Isenring E, Hill J, Davidson W,
Brown T, Baumgartner L, Kaegi K, et al.Nutrition and
Dietetics2010;65:1-20.
Fördjupningslitteratur Bilaga 4
 UpToDate www.uptodate.com “Treatment of metastatic and
recurrent head and neck cancer”
 UpToDate www.uptodate.com “Malignant salivary gland tumours
Treatment of recurrent and metastatic disease”
 Colevas D Chemotherapy Options for Patients with Metastatic or
Recurrent Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck Journal
of Clin Onc 24:2644-2652 2006
 Fury M, Pfister D Curent Recommendations for Systemic Therapy of
Recurrent and/or Metastastic Head and Neck Squamous Cell Cancer
JNCCN 2011;9:681-690
 Martinez-Trufero J, Isla D, Adansa JC, et al Phase II study of
capecitabine as palliative treatment for patients with recurrent and
metastatic squamous head and neck cancer after previous platinumbased treatment BJC 2010 102, 1687-1691
 Grau JJ, Caballero M, Verger E, Monzo M, Blanch JL Weekly
Paclitaxel for platinum-resistant stage IV head and neck cancer
patients Acta Oto Laryngologica 2009;129:1294-1299
140
RELEVANTA LÄNKAR
14. RELEVANTA LÄNKAR
www.cancercentrum.se/sv/Projekt/Kontaktsjukskoterska
www.cancercentrum.se/sv/Projekt/Individuella-vardplaner
www.cancercentrum.se/sv/vardprogram/rehabilitering
www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Malignt-melanom/
www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Tyroideacancer/
www.socialstyrelsen.se/blanketter/Documents/blankett-lakarintyg-sarskilttandvardsbidrag.pdf
www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/
www.vardhandboken.se
www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Palliativ-vard/
141
REFERENSER
15. REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade
hälsoproblem – Systematisk förteckning, svensk version 2011 (ICD10-SE) www.socialstyrelsen.se/klassifikationer.
Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in
waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiotherapy
and oncology : journal of the European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology. 2007;84(1):5-10.
Waaijer A, Terhaard CH, Dehnad H, Hordijk GJ, van Leeuwen MS,
Raaymakers CP, et al. Waiting times for radiotherapy: consequences
of volume increase for the TCP in oropharyngeal carcinoma.
Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for
Therapeutic Radiology and Oncology. 2003;66(3):271-6.
Chen Z, King W, Pearcey R, Kerba M, Mackillop WJ. The
relationship between waiting time for radiotherapy and clinical
outcomes: a systematic review of the literature. Radiotherapy and
oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology
and Oncology. 2008;87(1):3-16.
Leslie H. Sobin (Editor), Mary K. Gospodarowicz (Editor), Christian
Wittekind (Editor) TNM Classification of Malignant Tumours, 7th
Edition. November 2009, Wiley-Blackwell, ISBN 978-1-4443-3241-4.
ed.
www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas.
SweHNCR 2008-2012.
www.globocan.iarc.fr.
Annertz K, Anderson H, Biorklund A, Moller T, Kantola S, Mork J,
et al. Incidence and survival of squamous cell carcinoma of the
tongue in Scandinavia, with special reference to young adults.
International journal of cancer Journal international du cancer.
2002;101(1):95-9.
Schantz SP, Yu GP. Head and neck cancer incidence trends in young
Americans, 1973-1997, with a special analysis for tongue cancer.
Archives of otolaryngology--head & neck surgery. 2002;128(3):26874.
Bleyer A. Cancer of the oral cavity and pharynx in young females:
increasing incidence, role of human papilloma virus, and lack of
survival improvement. Seminars in oncology. 2009;36(5):451-9.
Brown LM, Check DP, Devesa SS. Oral cavity and pharynx cancer
incidence trends by subsite in the United States: changing gender
patterns. Journal of oncology. 2012;2012:649498.
Hammarstedt L, Dahlstrand H, Lindquist D, Onelov L, Ryott M, Luo
J, et al. The incidence of tonsillar cancer in Sweden is increasing. Acta
oto-laryngologica. 2007;127(9):988-92.
Attner P, Du J, Nasman A, Hammarstedt L, Ramqvist T, Lindholm J,
et al. The role of human papillomavirus in the increased incidence of
base of tongue cancer. International journal of cancer Journal
international du cancer. 2010;126(12):2879-84.
Hammarstedt L, Lindquist D, Dahlstrand H, Romanitan M, Dahlgren
LO, Joneberg J, et al. Human papillomavirus as a risk factor for the
142
REFERENSER
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
increase in incidence of tonsillar cancer. International journal of
cancer Journal international du cancer. 2006;119(11):2620-3.
Chaturvedi AK. Epidemiology and clinical aspects of HPV in head
and neck cancers. Head and neck pathology. 2012;6 Suppl 1:S16-24.
Jia WH, Qin HD. Non-viral environmental risk factors for
nasopharyngeal carcinoma: a systematic review. Seminars in cancer
biology. 2012;22(2):117-26.
Hakulinen T, Tryggvadottir L, Gislum M, Storm HH, Bray F, Klint A,
et al. Trends in the survival of patients diagnosed with cancers of the
lip, oral cavity, and pharynx in the Nordic countries 1964-2003
followed up to the end of 2006. Acta oncologica. 2010;49(5):561-77.
www-dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/frame.asp).
Carvalho AL, Nishimoto IN, Califano JA, Kowalski LP. Trends in
incidence and prognosis for head and neck cancer in the United
States: a site-specific analysis of the SEER database. International
journal of cancer Journal international du cancer. 2005;114(5):806-16.
Pulte D, Brenner H. Changes in survival in head and neck cancers in
the late 20th and early 21st century: a period analysis. The oncologist.
2010;15(9):994-1001.
Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, Berrino F, Benhamou E, Blanchet F,
et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol: IARC
international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragoza
and Navarra (Spain), Geneva (Switzerland) and Calvados (France).
International journal of cancer Journal international du cancer.
1988;41(4):483-91.
Lewin F, Norell SE, Johansson H, Gustavsson P, Wennerberg J,
Biorklund A, et al. Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the
etiology of squamous cell carcinoma of the head and neck: a
population-based case-referent study in Sweden. Cancer.
1998;82(7):1367-75.
Tredaniel J, Boffetta P, Saracci R, Hirsch A. Environmental tobacco
smoke and the risk of cancer in adults. European journal of cancer.
1993;29A(14):2058-68.
Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS,
Preston-Martin S, et al. Smoking and drinking in relation to oral and
pharyngeal cancer. Cancer research. 1988;48(11):3282-7.
Franceschi S, Talamini R, Barra S, Baron AE, Negri E, Bidoli E, et al.
Smoking and drinking in relation to cancers of the oral cavity,
pharynx, larynx, and esophagus in northern Italy. Cancer research.
1990;50(20):6502-7.
Rosenquist K, Wennerberg J, Schildt EB, Bladstrom A, Goran
Hansson B, Andersson G. Oral status, oral infections and some
lifestyle factors as risk factors for oral and oropharyngeal squamous
cell carcinoma. A population-based case-control study in southern
Sweden. Acta oto-laryngologica. 2005;125(12):1327-36.
Du J, Nordfors C, Ahrlund-Richter A, Sobkowiak M, Romanitan M,
Nasman A, et al. Prevalence of oral human papillomavirus infection
among youth, Sweden. Emerging infectious diseases. 2012;18(9):146871.
143
REFERENSER
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
de Vries N, Van der Waal I, Snow GB. Multiple primary tumours in
oral cancer. International journal of oral and maxillofacial surgery.
1986;15(1):85-7.
Terhaard CH, Hordijk GJ, van den Broek P, de Jong PC, Snow GB,
Hilgers FJ, et al. T3 laryngeal cancer: a retrospective study of the
Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group: study design
and general results. Clinical otolaryngology and allied sciences.
1992;17(5):393-402.
Morris LG, Sikora AG, Hayes RB, Patel SG, Ganly I. Anatomic sites
at elevated risk of second primary cancer after an index head and neck
cancer. Cancer causes & control : CCC. 2011;22(5):671-9.
Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerous lesions. CA: a
cancer journal for clinicians. 2002;52(4):195-215.
Axell T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult
Swedish population. Odontologisk revy Supplement. 1976;36:1-103.
Einhorn J, Wersall J. Incidence of oral carcinoma in patients with
leukoplakia of the oral mucosa. Cancer. 1967;20(12):2189-93.
Roed-Petersen B. Cancer development inoral laukoplakia: Follow-up
of 331 patients. J Dent Res. 1971;50:711.
Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JA. Oral lichen planus:
controversies surrounding malignant transformation. Oral diseases.
2008;14(3):229-43.
Govindaraj S, Wang H. Does human papilloma virus play a role in
sinonasal inverted papilloma? Current opinion in otolaryngology &
head and neck surgery. 2014;22(1):47-51.
McLaughlin JK, Gridley G, Block G, Winn DM, Preston-Martin S,
Schoenberg JB, et al. Dietary factors in oral and pharyngeal cancer.
Journal of the National Cancer Institute. 1988;80(15):1237-43.
La Vecchia C, Tavani A, Franceschi S, Levi F, Corrao G, Negri E.
Epidemiology and prevention of oral cancer. Oral oncology.
1997;33(5):302-12.
Chernok R. Chernok RD, Morphological features of conventional
squamous cell carcinoma of the orofarynx: “Keratinizing” and “Nonkeratinizing” histologic types as the basis for a consistent
classification system. Head and Neck Path. 2012;6:541-7.
Tabor MP, Brakenhoff RH, Ruijter-Schippers HJ, Kummer JA,
Leemans CR, Braakhuis BJ. Genetically altered fields as origin of
locally recurrent head and neck cancer: a retrospective study. Clinical
cancer research : an official journal of the American Association for
Cancer Research. 2004;10(11):3607-13.
Venuti A, Paolini F. HPV detection methods in head and neck
cancer. Head and neck pathology. 2012;6 Suppl 1:S63-74.
Westra WH. The morphologic profile of HPV-related head and neck
squamous carcinoma: implications for diagnosis, prognosis, and
clinical management. Head and neck pathology. 2012;6 Suppl 1:S4854.
Martinez Barbero JP et al Utility of MRI Diffusion Techniques in the
Evaluation of Tumours of the Head and Neck. Cancers 2013, 5, 857889.
Gupta T et al Diagnostic performance of post-treatment FDG PET
or FDG PET/CT imaging in head and neck cancer: a systematic
144
REFERENSER
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
review and metaanalysis. European Journal of Nuclear Medicine &
Molecular Imaging 2011, 8, (11) 2083-2095.
Escott EJ. Role of positron emission tomography/computed
tomography (PET/CT) in head and neck cancer. Radiologic clinics of
North America. 2013;51(5):881-93.
Liao LJ, Lo WC, Hsu WL, Wang CT, Lai MS. Detection of cervical
lymph node metastasis in head and neck cancer patients with clinically
N0 neck-a meta-analysis comparing different imaging modalities.
BMC cancer. 2012;12:236.
Broglie MA, Stoeckli SJ. Relevance of sentinel node procedures in
head and neck squamous cell carcinoma. The quarterly journal of
nuclear medicine and molecular imaging : official publication of the
Italian Association of Nuclear Medicine. 2011;55(5):509-20.
Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A,
et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the
American Head and Neck Society and the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Archives of otolaryngology-head & neck surgery. 2002;128(7):751-8.
Marks LB, Yorke ED, Jackson A, Ten Haken RK, Constine LS,
Eisbruch A, et al. Use of normal tissue complication probability
models in the clinic. International journal of radiation oncology,
biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S10-9.
Sher T, Miller KC, Lawrence D, Whitworth A, Hernandez-Ilizaliturri
F, Czuczman MS, et al. Efficacy of lenalidomide in patients with
chronic lymphocytic leukemia with high-risk cytogenetics. Leukemia
& lymphoma. 2010;51(1):85-8.
Tanvetyanon T, Padhya T, McCaffrey J, Zhu W, Boulware D,
Deconti R, et al. Prognostic factors for survival after salvage
reirradiation of head and neck cancer. Journal of clinical oncology :
official journal of the American Society of Clinical Oncology.
2009;27(12):1983-91.
Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J, Group M-NC. Metaanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an
update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiotherapy and
oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology
and Oncology. 2009;92(1):4-14.
Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, Remenar E, Kawecki A, Rottey S,
et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck
cancer. The New England journal of medicine. 2008;359(11):1116-27.
Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB,
Hernandez JJ, et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction
chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an
individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of
chemotherapy in head and neck cancer group. Journal of clinical
oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology. 2013;31(23):2854-60.
Lee AW, Lin JC, Ng WT. Current management of nasopharyngeal
cancer. Seminars in radiation oncology. 2012;22(3):233-44.
Blanchard P, Baujat B, Holostenco V, Bourredjem A, Baey C, Bourhis
J, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer
(MACH-NC): a comprehensive analysis by tumour site. Radiotherapy
145
REFERENSER
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
and oncology : journal of the European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology. 2011;100(1):33-40.
Machtay M, Moughan J, Trotti A, Garden AS, Weber RS, Cooper JS,
et al. Factors associated with severe late toxicity after concurrent
chemoradiation for locally advanced head and neck cancer: an RTOG
analysis. Journal of clinical oncology : official journal of the American
Society of Clinical Oncology. 2008;26(21):3582-9.
Corry J, Peters LJ, Rischin D. Optimising the therapeutic ratio in head
and neck cancer. The Lancet Oncology. 2010;11(3):287-91.
Baujat B, Audry H, Bourhis J, Chan AT, Onat H, Chua DT, et al.
Chemotherapy as an adjunct to radiotherapy in locally advanced
nasopharyngeal carcinoma. The Cochrane database of systematic
reviews. 2006(4):CD004329.
Rutten H, Pop LA, Janssens GO, Takes RP, Knuijt S, Rooijakkers
AF, et al. Long-term outcome and morbidity after treatment with
accelerated radiotherapy and weekly cisplatin for locally advanced
head-and-neck cancer: results of a multidisciplinary late morbidity
clinic. International journal of radiation oncology, biology, physics.
2011;81(4):923-9.
Watkins JM, Zauls AJ, Wahlquist AH, Shirai K, Garrett-Mayer E,
Gillespie MB, et al. Low-dose weekly platinum-based chemoradiation
for advanced head and neck cancer. The Laryngoscope.
2010;120(2):236-42.
Ho KF, Swindell R, Brammer CV. Dose intensity comparison
between weekly and 3-weekly Cisplatin delivered concurrently with
radical radiotherapy for head and neck cancer: a retrospective
comparison from New Cross Hospital, Wolverhampton, UK. Acta
oncologica. 2008;47(8):1513-8.
Gupta T, Agarwal JP, Ghosh-Laskar S, Parikh PM, D'Cruz AK,
Dinshaw KA. Radical radiotherapy with concurrent weekly cisplatin
in loco-regionally advanced squamous cell carcinoma of the head and
neck: a single-institution experience. Head & neck oncology.
2009;1:17.
Steinmann D, Cerny B, Karstens JH, Brenner M Chemotherapy with
Weekly Cisplatin 40mg/m2 in 103 Head-and-Neck Cancer patients. A
cumulative Dose –Effect Analysis Strahlentherapie und Onkologie
2009;185:682-8
Homma A, Inamura N, Oridate N, Suzuki S, Hatakeyama H,
Mizumachi T, et al. Concomitant weekly cisplatin and radiotherapy
for head and neck cancer. Japanese journal of clinical oncology.
2011;41(8):980-6.
Ang KK, Berkey BA, Tu X, Zhang HZ, Katz R, Hammond EH, et al.
Impact of epidermal growth factor receptor expression on survival
and pattern of relapse in patients with advanced head and neck
carcinoma. Cancer research. 2002;62(24):7350-6.
Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Cohen RB, Jones CU, Sur RK, et al.
Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and
neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and
relation between cetuximab-induced rash and survival. The Lancet
Oncology. 2010;11(1):21-8.
146
REFERENSER
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
Walsh L, Gillham C, Dunne M, Fraser I, Hollywood D, Armstrong J,
et al. Toxicity of cetuximab versus cisplatin concurrent with
radiotherapy in locally advanced head and neck squamous cell cancer
(LAHNSCC). Radiotherapy and oncology : journal of the European
Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2011;98(1):38-41.
Ang KK, Zhang Q, Rosenthal DI, Nguyen-Tan PF, Sherman EJ,
Weber RS, et al. Randomized Phase III Trial of Concurrent
Accelerated Radiation Plus Cisplatin With or Without Cetuximab for
Stage III to IV Head and Neck Carcinoma: RTOG 0522. Journal of
clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology. 2014.
Levy AR, Johnston KM, Sambrook J, Donato B, Penrod JR, Corral
M, et al. Indirect comparison of the efficacy of cetuximab and
cisplatin in squamous cell carcinoma of the head and neck. Current
medical research and opinion. 2011;27(12):2253-9.
Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, van Glabbeke M, Bourhis J,
Forastiere A, et al. Defining risk levels in locally advanced head and
neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative
radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and
RTOG (# 9501). Head & neck. 2005;27(10):843-50.
Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E.
The use of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy and
early enteral feeding in patients with advanced head and neck cancerA prospectivelongitudinal study. E-SPEN, the European e-journal of
Clincical Nutrition and metabolism 5 (2010) e166-e172.
Langendijk JA, Doornaert P, Verdonck-de Leeuw IM, Leemans CR,
Aaronson NK, Slotman BJ. Impact of late treatment-related toxicity
on quality of life among patients with head and neck cancer treated
with radiotherapy. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology. 2008;26(22):3770-6.
Denk DM, Swoboda H, Schima W, Eibenberger K. Prognostic
factors for swallowing rehabilitation following head and neck cancer
surgery. Acta oto-laryngologica. 1997;117(5):769-74.
Silander E, Nyman J, Bove M, Johansson L, Larsson S, Hammerlid E.
Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on
malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer:
a randomized study. Head & neck. 2012;34(1):1-9.
Curran D, Giralt J, Harari PM, Ang KK, Cohen RB, Kies MS, et al.
Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with
high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab.
Journal of clinical oncology : official journal of the American Society
of Clinical Oncology. 2007;25(16):2191-7.
Johnson J, van As-Brooks CJ, Fagerberg-Mohlin B, Finizia C.
Trismus in head and neck cancer patients in Sweden: incidence and
risk factors. Medical science monitor : international medical journal of
experimental and clinical research. 2010;16(6):CR278-82.
Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, Elting LS, Spijkervet FK,
Brennan MT, et al. A systematic review of trismus induced by cancer
therapies in head and neck cancer patients. Supportive care in cancer :
official journal of the Multinational Association of Supportive Care in
Cancer. 2010;18(8):1033-8.
147
REFERENSER
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
Ichimura K, Tanaka T. Trismus in patients with malignant tumours in
the head and neck. The Journal of laryngology and otology.
1993;107(11):1017-20.
Kamstra JI, Roodenburg JL, Beurskens CH, Reintsema H, Dijkstra
PU. TheraBite exercises to treat trismus secondary to head and neck
cancer. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational
Association of Supportive Care in Cancer. 2013;21(4):951-7.
Dijkstra PU, Sterken MW, Pater R, Spijkervet FK, Roodenburg JL.
Exercise therapy for trismus in head and neck cancer. Oral oncology.
2007;43(4):389-94.
Bak M, Jacobson AS, Buchbinder D, Urken ML. Contemporary
reconstruction of the mandible. Oral oncology. 2010;46(2):71-6.
Lambade PN, Lambade D, Goel M. Osteoradionecrosis of the
mandible: a review. Oral and maxillofacial surgery. 2013;17(4):243-9.
Wahl MJ. Osteoradionecrosis prevention myths. International journal
of radiation oncology, biology, physics. 2006;64(3):661-9.
Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis
after dental extraction in irradiated patients: a systematic review.
International journal of oral and maxillofacial surgery. 2011;40(3):22943.
Sjogren A, Lynoe N, Leijonhufvud M, Sigvant B. [Blow out
hemorrhage in the head and neck region in practice. Suggestions for
what we can, may and should do]. Lakartidningen. 2014;111(8):331-3.
Kansy K, Thiele O, Freier K. The role of human papillomavirus in
oral squamous cell carcinoma: myth and reality. Oral and maxillofacial
surgery. 2014;18(2):165-72.
Tshering Vogel DW, Zbaeren P, Thoeny HC. Cancer of the oral
cavity and oropharynx. Cancer imaging : the official publication of the
International Cancer Imaging Society. 2010;10:62-72.
Rumboldt Z, Day TA, Michel M. Imaging of oral cavity cancer. Oral
oncology. 2006;42(9):854-65.
Weissman JL, Carrau RL. "Puffed-cheek" CT improves evaluation of
the oral cavity. AJNR American journal of neuroradiology.
2001;22(4):741-4.
Furness S, Glenny AM, Worthington HV, Pavitt S, Oliver R,
Clarkson JE, et al. Interventions for the treatment of oral cavity and
oropharyngeal cancer: chemotherapy. The Cochrane database of
systematic reviews. 2011(4):CD006386.
Bessell A, Glenny AM, Furness S, Clarkson JE, Oliver R, Conway DI,
et al. Interventions for the treatment of oral and oropharyngeal
cancers: surgical treatment. The Cochrane database of systematic
reviews. 2011(9):CD006205.
Glenny AM, Furness S, Worthington HV, Conway DI, Oliver R,
Clarkson JE, et al. Interventions for the treatment of oral cavity and
oropharyngeal cancer: radiotherapy. The Cochrane database of
systematic reviews. 2010(12):CD006387.
Johnson RE, Sigman JD, Funk GF, Robinson RA, Hoffman HT.
Quantification of surgical margin shrinkage in the oral cavity. Head &
neck. 1997;19(4):281-6.
148
REFERENSER
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
Friedman M, Mafee MF, Pacella BL, Jr., Strorigl TL, Dew LL,
Toriumi DM. Rationale for elective neck dissection in 1990. The
Laryngoscope. 1990;100(1):54-9.
Ross GL, Soutar DS, MacDonald DG, Shoaib T, Camilleri IG,
Robertson AG. Improved staging of cervical metastases in clinically
node-negative patients with head and neck squamous cell carcinoma.
Annals of surgical oncology. 2004;11(2):213-8.
Stoeckli SJ, Alkureishi LW, Ross GL. Sentinel node biopsy for early
oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. European archives
of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation
of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2009;266(6):787-93.
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL,
Greiner RH, et al. Postoperative irradiation with or without
concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck
cancer. The New England journal of medicine. 2004;350(19):1945-52.
Pathology and Genetics Head and Neck Tumours WHO
Classification 2003 ISBN 9283224175.
Mancuso et al Head and Neck Radiology, Lippincott-Wilkins, 2011.
Trotta BM, Pease CS, Rasamny JJ, Raghavan P, Mukherjee S. Oral
cavity and oropharyngeal squamous cell cancer: key imaging findings
for staging and treatment planning. Radiographics : a review
publication of the Radiological Society of North America, Inc.
2011;31(2):339-54.
Iyer NG, Nixon IJ, Palmer F, Kim L, Whitcher M, Katabi N, et al.
Surgical management of squamous cell carcinoma of the soft palate:
factors predictive of outcome. Head & neck. 2012;34(8):1071-80.
Espinosa Restrepo F, Martinez Capoccioni G, Martin Martin C. T1T2 squamous cell carcinoma of the uvula: a little big enemy.
Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012;146(1):817.
de Almeida JR, Genden EM. Robotic surgery for oropharynx cancer:
promise, challenges, and future directions. Current oncology reports.
2012;14(2):148-57.
White H, Ford S, Bush B, Holsinger FC, Moore E, Ghanem T, et al.
Salvage surgery for recurrent cancers of the oropharynx: comparing
TORS with standard open surgical approaches. JAMA
otolaryngology-- head & neck surgery. 2013;139(8):773-8.
Wang WY, Twu CW, Chen HH, Jiang RS, Wu CT, Liang KL, et al.
Long-term survival analysis of nasopharyngeal carcinoma by plasma
Epstein-Barr virus DNA levels. Cancer. 2013;119(5):963-70.
Chong V et al; Neoplasms of the nasopharynx, (i Hermans; Head an
Neck Cancer Imaging, Springer 2008).
King AD, Bhatia KS. Magnetic resonance imaging staging of
nasopharyngeal carcinoma in the head and neck. World journal of
radiology. 2010;2(5):159-65.
Abdel Khalek Abdel Razek A, King A. MRI and CT of
nasopharyngeal carcinoma. AJR American journal of roentgenology.
2012;198(1):11-8.
King AD, Ma BB, Yau YY, Zee B, Leung SF, Wong JK, et al. The
impact of 18F-FDG PET/CT on assessment of nasopharyngeal
149
REFERENSER
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
carcinoma at diagnosis. The British journal of radiology.
2008;81(964):291-8.
Yoo J, Lacchetti C, Hammond JA, Gilbert RW, Head, Neck Cancer
Disease Site G. Role of endolaryngeal surgery (with or without laser)
versus radiotherapy in the management of early (T1) glottic cancer: A
systematic review. Head & neck. 2013.
Comoretto M, Balestreri L, Borsatti E, Cimitan M, Franchin G, Lise
M. Detection and restaging of residual and/or recurrent
nasopharyngeal carcinoma after chemotherapy and radiation therapy:
comparison of MR imaging and FDG PET/CT. Radiology.
2008;249(1):203-11.
Lee AW, Tung SY, Chua DT, Ngan RK, Chappell R, Tung R, et al.
Randomized trial of radiotherapy plus concurrent-adjuvant
chemotherapy vs radiotherapy alone for regionally advanced
nasopharyngeal carcinoma. Journal of the National Cancer Institute.
2010;102(15):1188-98.
Wei WI, Lam KH, Sham JS. New approach to the nasopharynx: the
maxillary swing approach. Head & neck. 1991;13(3):200-7.
Brandwein-Gensler M, Teixeira MS, Lewis CM, Lee B, Rolnitzky L,
Hille JJ, et al. Oral squamous cell carcinoma: histologic risk
assessment, but not margin status, is strongly predictive of local
disease-free and overall survival. The American journal of surgical
pathology. 2005;29(2):167-78.
Weing B. Atlas of head and neck pathology. 2nd ed: Saunders,
Elsevier; 2008.
Wycliffe ND, Grover RS, Kim PD, Simental A, Jr. Hypopharyngeal
cancer. Topics in magnetic resonance imaging : TMRI.
2007;18(4):243-58.
Becker M, Burkhardt K, Dulguerov P, Allal A. Imaging of the larynx
and hypopharynx. European journal of radiology. 2008;66(3):460-79.
Joshi VM, Wadhwa V, Mukherji SK. Imaging in laryngeal cancers.
The Indian journal of radiology & imaging. 2012;22(3):209-26.
Becker M, Zbaren P, Casselman JW, Kohler R, Dulguerov P, Becker
CD. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: reassessment of criteria
for diagnosis at MR imaging. Radiology. 2008;249(2):551-9.
Seifert G, Brocheriou C, Cardesa A, Eveson JW. WHO International
Histological Classification of Tumours. Tentative Histological
Classification of Salivary Gland Tumours. Pathology, research and
practice. 1990;186(5):555-81.
Seethala RR. An update on grading of salivary gland carcinomas.
Head and neck pathology. 2009;3(1):69-77.
Brandwein MS, Ivanov K, Wallace DI, Hille JJ, Wang B, Fahmy A, et
al. Mucoepidermoid carcinoma: a clinicopathologic study of 80
patients with special reference to histological grading. The American
journal of surgical pathology. 2001;25(7):835-45.
McHugh JB, Visscher DW, Barnes EL. Update on selected salivary
gland neoplasms. Archives of pathology & laboratory medicine.
2009;133(11):1763-74.
Ettl T, Schwarz-Furlan S, Gosau M, Reichert TE. Salivary gland
carcinomas. Oral and maxillofacial surgery. 2012;16(3):267-83.
150
REFERENSER
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
Bradley PJ. General Epidemiologyof Salivary Gland Tumours (benign
and malignant) In: McGurk MC, Cscarini L eds. Controversies in the
management of Salivary Gland Disease. Oxford University Press,
2012.
Valstar MH, van den Brekel MW, Smeele LE. Interpretation of
treatment outcome in the clinically node-negative neck in primary
parotid carcinoma: a systematic review of the literature. Head & neck.
2010;32(10):1402-11.
Bhattacharyya N, Fried MP. Nodal metastasis in major salivary gland
cancer: predictive factors and effects on survival. Archives of
otolaryngology--head & neck surgery. 2002;128(8):904-8.
Laurie SA, Licitra L. Systemic therapy in the palliative management of
advanced salivary gland cancers. Journal of clinical oncology : official
journal of the American Society of Clinical Oncology.
2006;24(17):2673-8.
Ali S, Palmer FL, Yu C, DiLorenzo M, Shah JP, Kattan MW, et al.
Postoperative nomograms predictive of survival after surgical
management of malignant tumors of the major salivary glands. Annals
of surgical oncology. 2014;21(2):637-42.
Jangard M, Hansson J, Ragnarsson-Olding B. Primary sinonasal
malignant melanoma: a nationwide study of the Swedish population,
1960-2000. Rhinology. 2013;51(1):22-30.
Acheson ED, Cowdell RH, Hadfield E, Macbeth RG. Nasal cancer in
woodworkers in the furniture industry. British medical journal.
1968;2(5605):587-96.
Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, Castelnuovo P, Beal T, Beham
A, et al. European position paper on endoscopic management of
tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base. Rhinology
Supplement. 2010(22):1-143.
Cantu G, Bimbi G, Miceli R, Mariani L, Colombo S, Riccio S, et al.
Lymph node metastases in malignant tumors of the paranasal sinuses:
prognostic value and treatment. Archives of otolaryngology--head &
neck surgery. 2008;134(2):170-7.
Singh N, Eskander A, Huang SH, Curtin H, Bartlett E, Vescan A, et
al. Imaging and resectability issues of sinonasal tumors. Expert review
of anticancer therapy. 2013;13(3):297-312.
Head and neck imaging. Som P, Curtin H, editors: Elsevier; 2011.
Diagnostic imaging head and neck, R Harnsberger editor, Amirsys,
Salt Lake City 2010.
Bjork-Eriksson T, Mercke C, Petruson B, Ekholm S. Potential impact
on tumor control and organ preservation with cisplatin and 5fluorouracil for patients with advanced tumors of the paranasal
sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Cancer.
1992;70(11):2615-20.
Xu CC, Dziegielewski PT, McGaw WT, Seikaly H. Sinonasal
undifferentiated carcinoma (SNUC): the Alberta experience and
literature review. Journal of otolaryngology - head & neck surgery =
Le Journal d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale.
2013;42:2.
151
REFERENSER
141.
142.
143.
144.
145.
Goldenberg D, Sciubba J, Koch WM. Cystic metastasis from head
and neck squamous cell cancer: a distinct disease variant? Head &
neck. 2006;28(7):633-8.
Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, Geertsen P, Andersen E, Jensen
BB. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours.
Results from a national survey by the Danish Society for Head and
Neck Oncology. Radiotherapy and oncology : journal of the
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology.
2000;55(2):121-9.
Johansen J, Petersen H, Godballe C, Loft A, Grau C. FDG-PET/CT
for detection of the unknown primary head and neck tumor. The
quarterly journal of nuclear medicine and molecular imaging : official
publication of the Italian Association of Nuclear Medicine.
2011;55(5):500-8.
Zollinger LV, Wiggins RH. A head and neck radiologist's perspective
on best practices for the usage of PET/CT scans for the diagnosis
and treatment of head and neck cancers. Archives of otolaryngology-head & neck surgery. 2012;138(8):754-8.
Wong WL, Sonoda LI, Gharpurhy A, Gollub F, Wellsted D,
Goodchild K, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission
tomography/computed tomography in the assessment of occult
primary head and neck cancers--an audit and review of published
studies. Clinical oncology. 2012;24(3):190-5.
152
BILAGA 1: DEFINITION PERFORMANCE STATUS ENLIGT WHO
BILAGA 1: DEFINITION PERFORMANCE
STATUS ENLIGT WHO
0 – Klarar all normal aktivitet utan begränsning.
1 – Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i rörelse mer än
50 % av dygnets vakna timmar.
2 – Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta. Är uppe och
i rörelse mer än 50 % av dygnets vakna timmar.
3 – Kan endast delvis sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol mer än 50 % av
dygnets vakna timmar.
4 – Klarar inte någonting. Kan inte sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol.
153
BILAGA 2: TEKNISKA REKOMMENDATIONER VID RADIOLOGISK UTREDNING
BILAGA 2: TEKNISKA REKOMMENDATIONER
VID RADIOLOGISK UTREDNING
Datortomografi av huvud/hals/thorax:
Standardiserade undersökningar för att få jämförbara bilder. Inför alla
radiologiska undersökningar v.g. avlägsna lösa tandproteser, obturator och
dylikt.
DT-undersökningen görs i ryggläge med lugn andning och intravenös
infusion av jodhaltigt kontrastmedel. Halsundersökning görs med armarna
neråt med tillräcklig fördröjning så att tumörområden hinner kontrastladda.
Använd minsta möjliga field of view (FOV) som täcker in båda ansikte och
nacke, som regel 25-30 cm. Bildtagningen ska omfatta området från
frontalsinus tom aortabågen för optimal visualisering av skallbas och körtlar i
nedre delen av halsen. Vid störande tandartefakter kan en omvinklad serie tas
över munhålan, vilket flyttar artefakterna. Bildtagning utan kontrastmedel
bidrar inte till diagnostiken och ger onödig strålbelastning. DT thorax görs
med armarna uppåt.
Undersökningen bör rekonstrueras i tre vinkelräta plan ofta med 2-3 mm
snitt vinklade längs stämbandsplanet (C2-3 disken). Vid behov kan
suprahyoidala halsen rekonstrueras parallellt med/i rät vinkel mot hårda
gommen. De tunna originalsnitten, rekonstruerade såväl med mjukdels- som
skelettalgoritm, skickas till PACS och kan därmed användas som
problemlösning t ex för tumörväxt i larynxbrosk, tumörinvasion i mandibeln
osv.
MR:
Undersökningen görs i ryggläge med vanlig andning. Patienten ska informeras
om när bildtagningen sker så han/hon kan undvika att svälja och röra på sig.
Kombinerad huvud-hals spole rekommenderas. Om sådan inte finns kan
huvudspolen täcka övre halsen och körtlarna kan avbildas med halsspolen.
Snitten ska vara parallella med hårda gommen respektive C2-3 disken på
suprahyoidala (övre) respektive infrahyoidala (nedre) halsen. I ett
standardprotokoll bör ingå T2 -serier utan och med fettundertryck och T1serier utan och med gadoliniumkontrastmedel i axiell och coronal plan.
Fettundertryck efter gadolinium kan underlätta att skilja mellan
kontrastladdning och fett ffa vid tumörer som ligger nära mandibeln eller
omgivna av fett. Snittjockleken bör vara 3-4 mm och hög matris
rekommenderas. Diffusionsviktad MR kan vara behjälpligt för bedömning av
tumören, lymfkörtelmetastaser och kvarvarande tumör/metastas efter
radioterapi.
PET-CT
Fulldos diagnostisk DT med jodkontrastmedel utförs och röntgenläkare
deltar i planering och tolkning av PET-CT undersökningen. Protokollet kan
154
BILAGA 2: TEKNISKA REKOMMENDATIONER VID RADIOLOGISK UTREDNING
med fördel optimeras för utredning av huvud-hals tumörer genom att
halsdelen körs med litet FOV och ev dubbel samplingstid av FDG.
Anledningen till att undersökningen bör vänta 6-8 veckor efter avslutad
behandling är att inflammation i behandlat område kan förväxlas med tumör.
Kontrastmedel:








Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel vid MR
kan påverka njurfunktionen negativt, och dessa undersökningar bör
därför ej göras samma dag.
Vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska intravenöst kontrastmedel helt
undvikas vid både DT och MR för att inte ytterligare skada njurarna.
Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan
leda till den sällsynta komplikationen nefrogen systemisk fibros
(NSF).
Det är viktigt att på remissen ange om patienten har nedsatt
njurfunktion, diabetes eller kontrastmedelsallergi.
Metforminbehandling ska anges. Instruktioner för detta?
Vid kontraindikation mot i.v. kontrastmedel på DT och MR kan en
MR-undersökning utan i.v kontrastmedel ofta detektera tumör bättre
än DT.
DT-kontrastmedel ska inte ges vid misstänkt tyreoidea-cancer där
radiojodbehandling kan komma i fråga.
För detaljer kring användning av kontrastmedel hänvisas till Svensk
Förening för Bild och Funktionsmedicins hemsida: www.sfbfm.
155
BILAGA 3: KORTFATTAD PREPARATÖVERSIKT
VID MEDICINSK TUMÖRBEHANDLING
BILAGA 3: KORTFATTAD PREPARATÖVERSIKT VID MEDICINSK TUMÖRBEHANDLING
Kortfattad preparatöversikt vid medicinsk tumörbehandling
Drog/
Specifika biverkningar
administrationsväg utöver generell
toxicitet
Oto-nefro och
Cisplatin
-parenteralt
neurotoxicitet
benmärgstoxicitet
Carboplatin
benmärgstoxicitet
parenteralt
5-Fluorouracil
-parenteralt
-peroralt
EGFr antikropp
-parenteralt
Paclitaxel
-parenteralt
Methotrexate
-parenteralt
-peroralt
Gemcitabine
Hjärttoxictet
(rytmrubbningar)
Slemhinnetoxicitet
ges
-Singel, konkomitant under
radioterapi
-I kombination med 5-Fluorouracil
och vid induktionskemoterapi
(nasofarynxcancer) eller vid palliativ
kemoterapi
-Som alternativ till Cisplatin, enligt
ovan, vid nedsatt njurfunktion eller
nedsatt hörsel
-I kombination med cisplatin enligt
ovan
-Singelbehandling i palliativt syfte, då
i peroral beredning
Peroral beredning: diarréer,
slemhinnetoxictet och
hand-fotsule rodnad och
smärta samt nagelbäddssår
Hudbiverkningar
-I kombination enligt ovan
Accentuerade
-konkomittant vid radioterapi
strålbiverkningar
Alopeci, neuropathi
-I kombination med Carboplatin
-som singelbehandling
Illamående, stomatit,
leverpåverkan
-I kombination med 5-FU
-som singelbehandling
myalgi
-som singelbehandling
parenteralt
156
BILAGA 4: ÖVERSIKT ÖVER PALLIATIVA REGIMER
VID SKIVEPITELCANCER SAMT SPOTTKÖRTELCANCER
BILAGA 4: ÖVERSIKT ÖVER PALLIATIVA
REGIMER VID SKIVEPITELCANCER SAMT
SPOTTKÖRTELCANCER
Dosering och premedicinering sker enligt lokala riktlinjer.
Skivepitelcancer
Kombinationsbehandlingar
 PF, cisplatin + 5-Fluorouracil
Vid nedsatt hörsel och eller nedsatt njurfunktion är carboplatin ett
alternativ till cisplatin, med jämförbar men sannolikt något lägre
effekt.
 5-Fluorouracil peroralt givet som capecitabine dag 1 tom 14 har
sannolikt samma effekt som intravenöst tillfört 5-FU. Kapslarna kan
slammas upp i vätska för att underlätta peroral tillförsel och tillförsel
via sond.
 Tillägg med EGFR hämmare, cetuximab, har i en randomiserad fas III
studie (1) visat förlängd överlevnad jämfört med enbart
platinapreparat + 5-Fluorouracil, med en medianöverlevnad på 10.1
jämfört med 7.4 månader.
En studie med tillägg av panitumumab till PF har visat liknande resultat, dock
utan signifikant förlängd överlevnad.
Tripletkombinationer (olika kombinationer av taxaner, platinapreparat, 5Fluorouracil, ifosfamid) har i små studier visat hög responsgrad kring 50 %
men med uttalad toxicitet, främst febrila neutropenier, och utan förlängd
överlevnad jämfört. med PF och kan därför inte rekommenderas vid palliativ
cytostatikabehandling.
 Carboplatin-paclitaxel kombinationen uppvisar sannolikt samma
tumöreffekt som PF i den palliativa situationen men detta är inte
vetenskapligt bevisat varför det är andrahandsvalet. CarboplatinPaclitaxel kan ges polikliniskt och är ett bra alternativ när en något
lindrigare behandling first-line önskas.
 Paclitaxel- capecitabine uppvisar i en dansk studie (2) en responsrat
(CR+PR) på 42 % med låg toxictet.
157
BILAGA 4: ÖVERSIKT ÖVER PALLIATIVA REGIMER
VID SKIVEPITELCANCER SAMT SPOTTKÖRTELCANCER
Monoterapier
 Taxaner, paclitaxel, docetaxel i veckodos är väl tolererat och ger
respons hos c:a 30% av patienterna, dock sannolikt inga kompletta
remissioner.
 Samma responsrat ses vid singelbehandling med capecitabine.
 Gemcitabine i veckodos har visat aktivitet vid nasofarynxcancer men
inte vid andra HH tumörer.
 Metotrexate i singelbehandling, givet som veckodos, alternativt i
kombination med 5-FU samt leukovorin, är välbeprövade palliativa
regimer med låg toxicitet och effekt i 10-30%.
 EGFR hämmare i singelbehandling har visat sig ha en knappt 10 %
effekt (3).
Spottkörtelcancer
 Kombinationen CAP, cyklofosfamid, doxorubicin, cisplatin;
uppvisar respons hos 40-50%.
 Ett alternativ är PAX; cisplatin, doxorubicin och capecitabine.
 För patienter i yngre ålder med gott allmäntillstånd är TIP; Ifosfamid
med mesna, paclitaxel och cisplatin ett alternativ, dock ofta med
hög toxicit.
 Cisplatin + gemcitabine visar effekt i drygt 20 % av fallen.
 Vinorelbine, paclitaxel (utom vid adenoidcystisk cancer) visar i
singeldrog behandling, i veckodoser, effekt hos 10-20 % av
patienterna.
Överuttryck av tillväxtstimulerande receptorer även vid spottkörtelcancer har
medfört försök med tyrosinkinashämning dock utan tillräcklig antitumoral
effekt för att ingå i behandlingsrekommendationer. Inte heller vid c-kit
uttryckande tumörer ses övertygande effekt av tyrosinkinashämmare.
Referenser Bilaga 4
1.
2.
3.
Vermorken JB, Specenier P Optimal treatment for recurrent/metastatic head and
neck cancer Ann Onc 21 supl 2010 vii 252-vii261
Bentzen JD1, Hansen HS. Phase II analysis of paclitaxel and capecitabine in the
treatment of recurrent or disseminated squamous cell carcinoma of the head and
neck region. Head Neck. 2007 Jan;29(1):47-51.
Fury MG, Sherman E, Lisa D, Agarwal N, Algazy K, Brockstein B, Langer C,
Lim D, Mehra R, Rajan SK, Korte S, Lipson B, Yunus F, Tanvetyanon T, SmithMarrone S, Ng K, Xiao H, Haque S, Pfister DG. A randomized phase II study of
cetuximab every 2 weeks at either 500 or 750 mg/m2 for patients with recurrent
or metastatic head and neck squamous cell cancer.J Natl Compr Canc Netw.
2012 Nov 1;10(11):1391-8.
158
BILAGA 5: BEHANDLINGAR UNDER UTVECKLING
BILAGA 5: BEHANDLINGAR UNDER UTVECKLING
Fotokemi (PDT: Photodynamic Therapy)
Metod
Applikation av läkemedel, på hud/slemhinna eller iv injektion av läkemedel som när det utsätts
för ljus bildar toxiska substanser som dödar tumörceller. Läkemedlet ansamlas i tumörceller i
högre grad än i normala celler och tumören belyses varigenom tumörcellerna skadas selektivt.
Man kan behandla från ytan eller interstitiellt med katetrar (1).
Indikationer
Behandling av återfall efter tidigare strålbehandling eller kirurgi. Primär behandling då kirurgi
bedöms bli för omfattande och strålbehandling förväntas ha dålig effekt, t.ex. sarkom i larynx (2,
3).
Begränsning
Tumören måste kunna nås av ljus, det vill säga att inväxt i ben är svårbehandlad.
Referenser:
1. von Beckerath M. Photodynamic therapy in the head and neck. [Thesis]. Örebro: Örebro
university; 2014. Örebro Studies in Medicine, 110.
2. von Beckerath M P, Reizenstein J A, Berner A L, Nordqvist K W, Landström F J,
Löfgren A L, et al. Outcome of primary treatment of early laryngeal malignancies using
photodynamic therapy. Acta Oto-Laryngologica. 2014;134(8):852-858.
3. von Beckerath M P, Reizenstein J A, Landström F J, Adamsson G, Möller C G.
Outcome of treatment of recurring laryngeal malignancies using photodynamic therapy.
Electrochemotherapy (ECT)
Metod
Intratumoral injektion av cytostatika, bleomycin eller cisplatin. Med hjälp av en elektroporator
och en applikator (elektroder som sticks in i tumören) åstadkoms ett elektriskt fält som öppnar
cellmembran för cytostatika. Bleomycinets effekt kan på så sätt ökas ca 700 ggr. ECT leder till
selektiv celldöd av prolifererande celler. Behandlingen har också antivaskulära effekter.
Indikationer
Hudcancer i organ- och funktionssparande syfte (1, 3). Recidiv efter tidigare behandling. Goda
resultat vid primär T1 och T2 tungcancer (2).
Hudmetastaser överallt, speciellt blödande metastaser.
Kontraindikationer
Benengagerande tumörer.
Överkänslighet mot bleomycin.
Biverkningar
Sårläkning tar lång tid.
Kraftig smärta vid behandling i munhålan.
159
BILAGA 5: BEHANDLINGAR UNDER UTVECKLING
Referenser
1. Landström FJ1, Nilsson CO, Crafoord S, Reizenstein JA, Adamsson GB, Löfgren LA
Electropration therapy of skin cancer in the head and neck area. Dermatol Surg.
2010 Aug;36(8):1245-50.
2.
Landström FJ1, Nilsson CO, Reizenstein JA, Nordqvist K, Adamsson GB, Löfgren AL.
Electroporation Therapy in T1 and T2 Oral Tongue Cancer, Acta Otolaryngol. 2011
Jun;131(6):660-4.
3. Campana LG1, Mali B2, Sersa G3, Valpione S4, Giorgi CA5, Strojan P6, Miklavcic D7,
Rossi CR8.
Electrochemotherapy in non-melanoma head and neck cancers: a retrospective
analysis of treated cases Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Sep 1. S0266-4356
Robotassisterad kirurgi (Transoral robotic surgery, TORS)
Metod
Med 3D optik och flexibla instrument erhålls tillgång till svalget och hypofarynx via munhålan
och möjliggör kirurgi utan behov av att dela läpp, underkäke eller tunga.
Indikationer
Studier pågår angående primär behandling av orofarynxcancer, såväl tonsillcancer som
tungbascancer (1). Tills vidare används tekniken vid residualtumör eller recidiv i orofarynx och
hypofarynx. Diagnostiskt till tungbasresektioner vid okänd primärtumör.
Fördel
Tillgång till operationsområde utan extensiv kirurgi.
Nackdel
Ny teknik vars plats i behandlingsarsenalen inte definierats.
Referens
1. O'Leary P1, Kjærgaard T, Transoral robotic surgery and oropharyngeal cancer: a
literature review. Ear Nose Throat J. 2014 Aug;93(8):E14-21.
160
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2015-08-25.
161