ANSÖKAN OM INRÄTTANDE AV ETT AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD
Blankettnummer-utgåva
24372-1
Ett landsting får efter framställning av en kommun inom landstinget besluta att inrätta läkemedelsförråd vid
särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre i kommunen som avses i 5 kap. 5§ andra stycket
socialtjänstlagen. Läkemedel ur förråden skall vara kostnadsfria för de boende. Landstingen står för
kostnaderna för läkemedel i dessa förråd. Akutförrådets sammansättning inom ramen för bassortimentet,
fastställs i samverkan med Läkemedelskommittén.
Ansökan om inrättande av kommunalt akutläkemedelsförråd bereds av Läkemedelsenheten.
Uppgifter om det önskade förrådet
Kommun
Fullständig adress
Telefonnummer
Faxnummer
Närmaste akutförråd
finns idag vid
Avstånd
Ansökan
Jag ansöker om inrättande av kommunalt akutläkemedelsförråd vid ovanstående särskilda boende.
Datum: ……………………
Underskrift: ……………………………………………..................
MAS i ovanstående kommun
Namnförtydligande: …………………………………………………..
Beslut
Upprättande av kommunalt akutläkemedelsförråd medges
Upprättande av kommunalt akutläkemedelsförråd medges ej
Datum: ……………………
Underskrift: …………………………………………….........
Chef för Läkemedelsenheten, Landstinget Västmanland
Namnförtydligande: Karl-Johan Lindner
Ansökan sänds till:
Läkemedelsenheten (tel. 021-175697)
Landstingshuset
721 89 Västerås
