Alkohol, livstil, hälsa
Fredrik Spak
Lektor, socialmedicin,
Sahlgrenska akademin
samt FoU Närhälsan Gbg
och Södra Bohuslän
www.socmed.gu.se
www.cera.gu.se
Disposition
Alkoholen i samhället
Alkohol och hälsa inklusive cancer
Skall det vara så här?
Lite historik, denna gång
med betoning på kvinnor
• Kvinnors roll i alkoholtillverkning
– mjödbrygd?
– Utskänkning kring 1800
• Alkohol associerat med den sociala eliten (vin) och
”fallna” kvinnor (öl, sprit) samt utskänkningsmadamer
– Afrika idag
• Alkohol som rengöringsmedel (1800-t)
• Alkohol som en del av lönesystemet (hög
konsumtion för båda könen 1830-t
Forts. historik
• Nykterhetsrörelsen, kvinnor drev på, fr.a. pga.
männens superi och därmed sammanhängande
negativa påverkan på familjelivet
Men: manlig dominans.
• Länkrörelsen
Kvinnor initialt kaffekokare, egna länkar från 50-t
• Motbok 1922-55. Mycket kraftig begränsning av
kvinnors inköpsrättigheter. Kvinnor drack mycket
mindre än idag
•
Sydeuropa: mycket färre
alkoholkonsumenter, särskilt bland kvinnor
•
Kvinnor i Portugal har inte druckit under
graviditet
Från 1955 kraftig ökning
av kvinnors konsumtion
• Ökade, liksom mäns konsumtion, till
1978. Minskade till 1984. Sedan svag
ökning till slutet 1990-t, sedan något
starkare ökning till förra året
• Flickors konsumtion nu möjligen lika
hög som för pojkar (nästan lika hög
på 70-t)
Konsumtion-problemberoende
• Ett kontinuum – oklart när ett stadium
glider över i ett annat
• Riskgränser (Sverige)
– Medelkonsumtion
Kv. 90-120gr/v
Män 120-180gr/v
- Intensivkonsumtion
Kv 4 glas (48 gr)
Män 5 glas (60 gr)
Skäl att dricka
• Socialt umgänge
• Festligt, avbrott från vardagen
- Social smörjmedel
- Underlätta kontakter
- Män
- Kvinnor
• Gott, framhäver smak
Kvinnors
alkoholkonsumtion: skäl
• Berusning?
• Dämpa oönskade obehag (smärta, ångest,
ensamhet). Avslappningsmedel.
• Understödja relationer: socialt
smörjmedel, alkohol acceptabelt i fler
situationer utan mäns närvaro
• Förbättra hälsan?
Socialt smörjmedel,
frågor
• Blir folk lyckligare av att dricka?
• Blir då (om man blir lyckligare)
hälsan bättre (effekt av utökat
socialt nätverk?)
• Stressar dessa nätverk?
Kvinnors
alkoholkonsumtion: skäl
• Underlätta sexuella kontakter?
• Frigörelse , exempel kvinnors ökande ouzodrickande i av feminister öppnade kaféer i Aten
på 80-t (symbol för friare livsstil) (Papagourafali
1992)
Prag: 80-t kvinnors ölstorlek 10cl och mäns 100cl
(kontroll?) (L Kubicka)
Sverige: Motbokens avskaffande 1955.
Kaféet ersatt av restaurang
(kontinentalt kafé)
Tidsbundna trender för vad som är inne –
nu te
Skäl att dricka,
Ungdomar
• Bli berusad
• Göra som de andra (peer-pressure)
• Göra förfesten roligare (Filip
Lalander)
• Underlätta sexuella kontakter (gäller
först efter förfesten)
• Generellt små könsskillnader
Alkoholkonsumtion
• Ledermannsambandet (1956)
Konsumtionsfördelningen i ett land:
konsumtionsförskjutning uppåt i ett
högkonsumerande land. En slags
nätverksteori. vidarestuderat av O-J Skog
90-t. Ofta ifrågasatt. Om
medelkonsumtion ökar från 5 till 10 l/år
ökar andelen som dricker mer än 5 cl per
dag från 4 till 13%
Alkohol-äktenskap
• Tidigare samband:
• Män som skilde sig ökade sin alkoholkonsumtion
Kvinnor som skilde sig minskade:
• Senare studier (Wilsnack 1992) kvinnor som skilde sig
från missbrukande man minskade, kv. som skilde sig
från icke missbrukande män ökade sin konsumtion
– Skäl:
1. kvinnor tar mer efter mannens konsumtion än
tvärtom
2.försök fr. kvinnan att kontrollera mannens kons.?
3. skilja sig från alkoholen
4. för kvinnor samma stress att skilja sig från
man som tvärtom (leder till ökad konsumtion,
alternativt förändrade vanor (krogliv,
restaurangliv, partnersökande)
5. förändrad ekonomi
Alkohol-äktenskap, forts
• Idag: sambandet mellan äktenskap och
alkoholkonsumtion modifieras av andra faktorer
(Matzger 2004): I enkla modeller drack gifta sign.
mindre. Hypotesen är att äktenskapsstatus är
markör för andra social faktorer, t.ex. familjeoch andra social nätverk som påverkar
konsumtionsvanor. Så t.ex. medför högre andel
probl. Alkohol-/drogkonsumenter i nätverket
högre risk.
• Tidigare och aldrig gifta problemdrickare hade
oftare psykiatrisk störning
• Skilsmässa/separationer har (något) större
effekt på personer med beroende
• Ökad ålder förklarar mer av alkoholkons. hos
konsumenter än civilstatus.
•
Problemens svårighetsgrad förklarar mer
•
än civilstatus.
Metod, studiegrupp
Data ur WAG-studien (Kvinnor och
alkohol i Göteborg)
Stratifierat urval
Kvinnor, 20 och 25 år
Totalt 897 respondenter
Intervjudata från 1995 och 2000
Dryckeskontext variabler
2000 (n=420)
a
m
Pu
b
Fe
st
H
em vän
ne
m
r
a
en
sa
Pa m
rt
ne
En
A
rb
Vä r
sa
et
n
m
ut ska ner
an
m
fö
r
r h ate
em r
m
et
H
em
m
in
Lä dre
M
in
b
d r t ta
re lyg
e
se
s
x. om
M
n
h
in
dr äm a
e
m
ne
a
ds d
tä
m
d
St
ar
A
vs k a r
e
la
Li
nd pp
na
ra
sm d
är
N
ju
t
tb or
ar
Sä se
ga x
if
M
er rån
sk
B
ät är p
tr
t
e
A
i
d
rb
et eé
r
a
bä
ttr
e
R
ol
ig
Få ar
D
e
är
v
a n än
dr ne
r
a
dr
R
e s ac k
ta
ur
an
g
M
Medelvärde
klusteranalys
20- och 25-åriga kvinnor 2000 (n=420)
2
1,5
1
0,5
0
Effektdrickande (n=64) 15.2%
Socialt drickande (n=196) 46.7%
Måttlighetsdrickande (n=160) 38.1%
Sammanfattning
Upplevda
effekter OCH var och med vem man
dricker påverkar konsumtion
Nedstämdhet och ensamdrickande störst samband
med problematisk alkoholkonsumtion
Preventiva insatser: undersöka varför och var man
dricker
Klusteranalys är en god metod att undersöka
gruppskillnader i dryckeskontext
Sammanfattning
• Socialt nätverk har betydelse för
alkoholkonsumtionen. Flera bivariata
samband kan sannolikt bättre förklaras
med bl.a. de sociala aktiviteterna och de
konsumtionsvanor som ens omgivning har
• Religiöst betingade vanor sannolikt bättre
förklarade av socialiseringseffekter
• Lättare se hur sociala nätverk kan
påverkas i behandling än prevention
Drogutvecklingen i Sverige
2014
www.can.se
Drogutvecklingen i Sverige
www.can.se
1
Antal serveringstillstånd vid årets slut med tillstånd att servera
alkohol till allmänheten och slutna sällskap. 1977–2013.
Antal
15 000
Totalt
Servering till allmänheten
Servering till slutna sällskap
10 000
5 000
0
1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: Folkhälsomyndigheten
3
Alkoholförsäljningen i liter alkohol 100 % per invånare 15 år
och äldre, fördelad på dryckessorter. 1946–2013.
Liter
10
Sprit
Folköl (kl IIA)
Mellanöl (kl IIB)
Starköl
Vin
8
6
4
2
0
1946
1954
1962
Drogutvecklingen i Sverige
1970
1978
1986
1994
2002
2010
Källa: Folkhälsomyndigheten
Drogutvecklingen i Sverige
4
Alkoholkonsumtionens olika delmängder i Sverige i liter
alkohol 100 % per invånare 15 år och äldre. 2001–2013.
Liter
12
Registrerad
Oregistrerad
Totalt
10
8
6
4
2
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: CAN
5
Beräknad genomsnittlig årskonsumtion i liter alkohol 100 %
i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 efter kön. 1977–2014.
(1977–1989 avser skattade värden)
Liter
10
8
Pojkar, åk 9
Flickor, åk 9
Pojkar, gy 2
Flickor, gy 2
6
4
2
0
1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: CAN
Självrapporterad alkoholkonsumtion i liter alkohol 100 %
bland 16–75-åringar (1990–2002) samt bland 16–80-åringar
(2004–2012), fördelad på kön.
6
Liter
8
Män
6,6
Kvinnor
6,4
6,4
6,2
6,3
6,0
6,0
5,7
5,6
5,8
5,3
4,7
4,4
4,3
4
2,8
2,5
1,9
2,1
2,8
2,9
2,7
2,9
2,9
2,7
2,8
2,7
2,2
1,5
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Drogutvecklingen i Sverige
Källor: Leifman och Gustafsson (2003) och andtuppfoljning.se
8
Andelen 16–84-åringar med riskkonsumtion, efter kön
och ålder. 2013.
Procent
40
Män
Kvinnor
31
30
24
20
19
19
18
12
11
9
10
10
5
0
Totalt
Drogutvecklingen i Sverige
16–29
30–44
45–64
65–84
Källa: Folkhälsomyndigheten
Från konsumtion till hälsa
11
Antal slutenvårdstillfällen, antal vårdade personer och antal
vårdade personer för första gången sedan 1987 i slutenvård
med alkoholrelaterad bi- eller huvuddiagnos. 1987–2013.
Antal
60 000
Vårdtillfällen
Vårdade personer
Förstagångsvårdade sedan 1987
40 000
20 000
0
1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: Socialstyrelsen
12
Personer vårdade i slutenvård med alkoholrelaterad bi- eller
huvuddiagnos, efter ålder. 1987–2013.
Procent
40
–19
20–39
40–49
50–59
60–
30
20
10
0
1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: Socialstyrelsen
14
Antal alkoholrelaterade dödsfall (underliggande eller bidragande
dödsorsak) fördelat på kön. Åldersstandardiserade dödstal
per 100 000 invånare. 1969–2013.
Antal
50
Män
Kvinnor
40
30
20
10
0
1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013
Drogutvecklingen i Sverige
Källa: Socialstyrelsen
Alkohol och hälsa
SU uppmärksammar alkohol, om möjligt
på alla kliniker
Riksdagens arbete med hälsofrämjande
sjukvård
Alkohol som riskfaktor i sjukvård
Alkohol och hjärtkärlsjukdom, cancer och
diabetes
Alkohol som hälsoskyddande faktor?
Diskussion
SU- alkohol
Försöker nu stimulera till aktiv
anamnestagning avseende
alkohol, korta interventioner samt
längre behandling
Utbildningar
Etanol, C2 H5 OH
Liten molekyl
Fettlöslig
Vattenlöslig
Behöver ingen receptor för att verka
Passerar blod hjärnbarriären
Bryts till >90 ner i levern
Nedbrytningsprodukten acetaldehyd är troligen
den cancerogena substansen
Psykoaktivt
Socialmedicin
Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa
Hälsofrämjande
hälso- och sjukvård
Folkhälsomål nr 6, Riksdagen 2008
Livsstilsråd hellre än medikamenter
FYSS
Rökavvänjning
Uppmärksamma och ge råd vid hög
alkoholkonsumtion
Global burden of disease:
De tio främsta orsakerna till förlorade DALY:s
2002 västvärlden och rankning 2013
(Disability adjusted Life Years)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tobak
Blodtryck
Alkohol
Kolesterol
Övervikt
Lågt intag av frukt
och grönsaker
7. Fysisk inaktivitet
8. Narkotika
9. Oskyddat sex
10. Järnbrist
%
Rank 2013
12,2
1
10,9
2
9,2
6
7,6
8
7,4 Högt fasteblodsocker
5
3,9
7
3,3
4
1,8 Högt BMI
3
0,8 Lite nötter och frön 9
0,7 Högt natriumtintag 10
Alkoholens andel av sjukdomsbördan
EUROPA
VÄRLDEN
M
Låg födelsevikt
2
Cancer Mun o svalg
44
Cancer lever
40
Cancer bröst
Depression
6
Epilepsi
49
Hypertoni
36
Ischaemisk hjärtsjukdom -16
Diabetes
-6
Lever cirrhos
67
K
2
33
3
13
1
45
25
-13
-6
58
M
0
22
30
3
23
22
4
-1
39
K
0
9
13
7
1
12
10
-1
-1
18
Tot
0
19
25
7
2
18
16
2
-1
32
% alla sjukdomar
1,7
6,5
1,3
4,0
11,1
Tratten
Preventionsparadoxen
Riskbruk
1. Högkonsumtion; mer än 14
standardglas per vecka man, mer
än 9 standardglas per vecka
kvinna
2. Intensivkonsumtion; 4 std glas
vid ett tillfälle man, mer än 3
kvinna (Australien 4-4,
3. Alkoholkonsumtion vid vissa
situationer; trafik, arbete, grav
Risk för hjärt-kärlsjukdom
1.6
Relative risk
1.4
1.2
1.0
.8
.6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grammes alcohol per day
Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis
Addiction 94, 649-663.
PHEPA- projektet
Mängd alkohol och typ 2 diabetes
U-formad kurva; Meta-analys 15 studier
Koppes L L et al. Dia Care 2005;28:719-725
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Odds ratio för olika sjukdomar i förhållande till
frekvens av riskdrickande av alkohol
(”Berusningsdrickande”)
Dawson et al. 2009
1-3 ggr/mån
Hypertension
1-2 ggr/vecka
3-4 ggr/vecka
1,01
1,04
1,43
0,99
0,96
0,85
Alkoholberoende
2,10
2,69
5,27
Leversjukdom
1,62
2,78
2,40
Sociala problem
1,30
1,34
1,94
(Högt blodtryck)
CHD
(Kardiovaskulär sjukdom)
Risk för bröstcancer hos kvinnor
Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag.
Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
Diabetes - risk för diabetes
1. Ju högre alkoholkonsumtion ju större risk för
kronisk inflammation, sekundär diabetes och
exokrin brist
2. Hög alkoholkonsumtion ger inflammation i i
bukspottkörteln vilket för män är en
oberoende riskfaktor för insjuknande i T2DM,
bukfetma och mindre fysisk aktivitet
3. Hög alkoholkonsumtion ger också
insulinresistens och T2DM
Diabetes – risker om man har
diabetes
Hög alkoholkonsumtion 45 g/dag
ger högre HbA1c
(långtidsblodsocker), mer och fler
diabeteskomplikationer
Svårt sköta sin diabetes, ta sina
mediciner, ta sitt blodsocker,
förnekar sin diabetes
Diabetes – risker om man har
diabetes i synnerhet
1. Alkohol-utlöst hypoglykemi pga i
levern nedsatt glykolys och
glukoneogenes, risk för koma
2. Alkohol-utlöst hypoglykemisk
unawareness, risk för koma
3. Alkohol-utlöst oförmåga att
snabbt normalisera blodsocker
Diabetes – risker om man har
diabetes
Alkohol under längre tid ger höga
triglycerider
Neuropati med nedsatt vibration, fotsår,
risk för amputation
Vid excessiv alkoholkonsumtion under
metformin-beh. vid T2DM risk för
laktacidos
Cancer
Mycket kraftig överrisk för cancer i munhåla, svalg
strupe. Eftersom dessa cancerformer är ovanliga har
fokus kommit att riktas mot andra cancrar, t.ex.
levercancer som dock inte heller är vanlig, men
särskilt mot cancer i bröst (kvinnor) och tjocktarm
(båda könen)
Som framgår av kurvan för bröstcancer (nästa bild) är
sambandet dosberoende: Obs – det finns ingen
skyddseffekt av måttlig förtäring vid
cancerutveckling, all konsumtion kan vara skadlig,
åtminstobe från några glas i veckan
Risk för bröstcancer hos kvinnor
Ackumulerad bröstcancerincidens per 1000 kvinnor vid 80 års ålder I förhållande till antal glas alkohol per dag.
Källa: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
Alkohol och cancer
3-6 glas i veckan ger 25% ökning av bröstcancer
(Chen m fl, JAMA Nov. 2011)
10% av alla nya cancerfall beräknas ha
alkoholorsak hos män och 3% hos kvinnor.
(2011 Schutze m fl)
Mekanismer: bristfälligt utredda, främsta
hypotesen är att det är etanolens (i vardagligt tal
alkoholens) nedbrytningsprodukt acetaldehyd
som är cancerogen
.
Vilka råd gäller för att dricka
måttligt?
• Osäkerheten om hälsonyttan gör att de
flesta myndigheter formulerar sina råd med
försiktighet
• American Heart Association kan inte
rekommendera alkohol i hälsoskyddande
syfte – ska diskuteras individuellt mellan
patienten-läkaren
• Vid hjärtinfarkt diskutera nytta av alkohol?
Inte göra
Kardiovaskulära till stånd
1. Högt Blodtryck alkohol ökar BT dosberoende
2. A. Stroke: alkohol ökar risken för hämorragisk
blödning dosberoende
B. Risken för ischemisk stroke är J-formad
Episodisk högkonsumtion (binge) ger risk för
både hemorragisk och ischemisk stroke, särskilt
hos unga människor.
Forts. olika tillstånd
• Kardiomyopati hög alkoholkonsumtion, ger på ett
dosberoende sätt risk för hjärtmuskel skada.
Relativt ovanlig sjukdom
• Hjärt-kärlsjukdom ökar risken mer än att vara
nykterist vid konsumtion över 80 gr/dag, man,
kvinna knappt 60
• Osäkert vilket dryckesmönster som ger dessa
skador – men tydligare tecken för tillfälliga
högintag
• Dryckesmönster: för den skyddande effekten
spelar sort det mindre roll. Lite svårvärderat
eftersom konsumtionssorten har samband med
när och hur man dricker (måltidsrelaterat
drickande dvs i första hand vin är bäst).
•
Skyddande effekter,
mekanismer
• Den mest vedertagna förklaringen till alkoholens
skyddande effekter är att det goda kolesterolet HDL
stiger med ökande alkoholintag och detta anses
kunna förklara ungefär hälften av den skyddande
effekten.
• Andra tänkbara mekanismer är lägre grad av inflammation vid högre alkoholintag, ökad insulinkänslighet
och minskad blodplättar att klumpa ihop. I en
metaanalys fann man ett starkt och samstämmigt
stöd för en koppling mellan måttligt alkoholintag och
högre koncentrationer av HDL-kolesterol och
samtidigt lägre koncentrationer av fibrinogen som är
ett viktigt led i koagulations-processen (Rimm EB, et
al. BMJ 1999)
Påverkas risken för framtida hjärtkärlsjukdom vid
förändrat konsumtionsmönster?
• Detta är en viktig fråga eftersom förhållandet att vissa
konsumtionsgrupper har större risk för en viss
sjukdom , INTE automatiskt innebär att en ändrad
konsumtion skulle leda till en lägre risk. För att dra en
sådan slutsats behövs interventionsstudier, helst med
lång uppföljningstid
• Både engelska och danska studier har inte visar
tillräckliga belägg för detta.
Min syn på detta
Talet om skyddande effekt är direkt
skadligt eftersom man vid samma nivå
som man kan uppnå vissa skyddande
effekter (men bara i lite högre åldrar)
samtidigt ökar en mängd andra risker
Man får vida många fler dödsfall (20 ggr
fler) än vad man sparar liv.
Störs intresse av detta har antagligen
alkoholproducenterna.
Folkhälsoinstitutet, sedan 2014
Folkhälsomyndigheten
• 1. Avråd alltid från
berusningsdrickande
• 2. Det finns inga säkra nivåer för
gravida
• 3. Avråd alltid deprimerade
patienter från att dricka
Folkhälsoinstitutet
• 4. För personer under 40 år finns
inga positiva hälsoeffekter
• 5. Eventuell hälsoeffekter uppnås
redan vid <1 standardglas för äldre
män, <1/2 för äldre kvinnor. Lägre
nivåer för yngre personer Över dessa
nivåer ökad risk
• I standardglas 12 g etanol (15 cl rödvin)
Folkhälsoinstitutet
• 6. Avvägningen mellan nytta och
risk är komplicerad. Man kan därför
inte generellt rekommendera alkohol
ur hälsosynpunkt.
• 7. Det finns å andra sidan inte skäl
att avråda från måttligt drickande om
hänsyn tas till kontraindikationer
Nästa bild visar det som
skiljer alkohol (och
narkotika) från andra
levnadsvanor.
Alkohol är inblandat i över
hälften av allt våld
TACK FÖR
UPPMÄRKSAMHETEN!
Info på nätet
http://ec.europa.eu/health-eu/doc/alcoholineu_content_en.pdf
www.who.int/whr/2002/en (Burden of disease) nu även 2012
www.can.se
Alkohol – en fråga för oss i vården. Studentlitteratur 2013. Sven Wåhlin
www.studentlitteratur.se/36179 webbresurs, formulär etc utan lösenord
www.niaaa.nih.gov/Publications/AlcoholResearch/
www.phepa.net/units/phepa/html/en/Du9/index.html
http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/andts/
http://drogportalen.se/
www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-alkohol-ochnarkotikaproblem/www.socialstyrelsen.se/AZ/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasbestall/missbruk
www.vgregion.se/sv/Ovriga-sidor/Alkohol-och-andra-droger---kunskapsstod/
